Đặc điểm lâm sàng và các dấu ấn vi rút viêm gan b ở bệnh nhân có đồng hiện diện hbsag và antihbs

Đã có một số nghiên cứu về tình trạng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs ở nhiều nước khác nhau ghi nhận có liên quan với đột biến trên gen S, liên quanvới diễn biến bất lợi cho quá trình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM THỊ HẢI MẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC DẤU ẤN VI RÚT VIÊM GAN B Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐỒNG HIỆN DIỆN

HBsAg VÀ antiHBs

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ YTẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM THỊ HẢI MẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC DẤU ẤN VI RÚT VIÊM GAN B Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐỒNG HIỆN

DIỆN HBsAg VÀ antiHBs

CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI

MÃ SỐ: 62.72.38.01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS PHẠM THỊ LỆ HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kếtquả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, kháchquan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả

Phạm Thị Hải Mến

Mở đầu……… 1

Mục tiêu nghiên cứu……… 4

Chương 1: tổng quan tài liệu……… 5

1.1 Dịch tễ học nhiễm HBV trên thế giới và Việt Nam……… 5

1.1.1 Tình hình nhiễm HBV của thế giới……… 5

1.1.2 Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam……… 5

1.2 Cấu trúc, chu trình sao chép của vi rút viêm gan B và diễn tiến tự nhiên sau nhiễm HBV………

6 1.2.1 Cấu trúc của vi rút viêm gan B……… 6

1.2.2 Chu trình sao chép của HBV……… 9

1.2.3 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn……… 11

1.3.1 Tần suất của sự tồn tại cùng lúc HBsAg và antiHBs……… 15

1.3.2 Gỉả thuyết của hiện tượng đồng hiện diện HBsAg và antiHBs………

16 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng và dấu ấn huyết thanh của bệnh nhân có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs………

21 1.3.4 Liên quan giữa hiện tượng đồng hiện diện HBsAg- antiHBs và dự hậu………

23 1.4 Một số xét nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi bệnh viêm gan vi rút B………

27 1.4.1 Dấu ấn HBsAg……… 27

1.4.2 AntiHBs……… 30

1.4.3 HBeAg và anti-HBe……… 30

1.4.4 Xét nghiệm HBV DNA……… 31

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu……… 33

2.1 Dân số nghiên cứu……… 33

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu……… 33

2.3 Thiết kế nghiên cứu……… 33

2.4 Cỡ mẫu……… 33

2.5 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ……… 34

2.7 Kỹ thuật đo lường biến số……… 37

2.8 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu……… 39

2.9 Xử lý và phân tích số liệu……… 40

2.10 Vấn đề y đức……… 40

Chương 3: Kết quả nghiên cứu……… 42

3.1 Đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng, vi rút của mẫu nghiên cứu……… 42

3.1.1 Đặc điểm dân số xã hội……… 42

3.1.2 Đặc điểm tiền căn gia đình, bản thân và tiền sử bệnh gan…… 43

3.1.3 Đặc điểm bệnh lý gan ban đầu……… 44

3.1.4 Đặc điểm các dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút……… 45

3.1.5 Kết cục sau 6 tháng theo dõi……… 46

3.2 So sánh đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng và dấu ấn vi rút ở nhóm đồng hiện diện HBsAg và nhóm mất HBsAg………

47 3.2.1 So sánh đặc điểm dân số xã hội ……… 47

3.2.2 So sánh đặc điểm tiền sử gia đình và bản thân……… 47

3.2.3 So sánh đặc điểm bệnh lý gan ban đầu……… 48

3.2.4 So sánh đặc điểm dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút…… 50

3.3 Tương quan giữa các dấu ấn vi rút……… 52

3.4 Một vài đặc điểm của nhóm bệnh nhân trẻ em……… 56

4.1 Về thiết kế nghiên cứu……… 57

4.2 Về đặc điểm kết cục nhiễm HBV sau 6 tháng……… 57

4.3 Về đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng, dấu ấn vi rút ……… 58

4.3.1 Đặc điểm về dân số xã hội ……… 58

4.3.2 Đặc điểm tổn thương gan và tiền căn liên quan ……… 60

4.2.3 Đặc điểm các dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút………… 64

4.4 Về phân bố của các dấu ấn vi rút viêm gan B……… 68

4.5 Một số trường hợp đồng hiện diện ở trẻ em……… 72

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI……… 74

KẾT LUẬN……… 75

KIẾN NGHỊ……… 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

1 Viết tắt tiếng Việt

2 Viết tắt tiếng Anh

bề mặt)

gan B)

IQR Interquartile range (khoảng tứ phân vị)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.6: Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm đồng hiện diện và nhóm mất

HBsAg ………

47Bảng 3.7: Đặc điểm tiền sử gia đình và bản thân của hai nhóm đồng hiện

diện và mất HBsAg………

47

Bảng 3.8: Đặc điểm ALT và tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng của 2 nhóm

đồng hiện diện và mất HBsAg ………

48Bảng 3.9: Mức độ dương tính của HBsAg và tình trạng HBeAg ở nhóm

đồng hiện diện và nhóm mất HBsAg………

50

TrangBiểu đồ 3.1: Đặc điểm tổn thương gan ở nhóm đồng hiện diện (n=84) và

nhóm mất HBsAg (n=32)………

49Biểu đồ 3.2: Giá trị của anti-HBs ở nhóm đồng hiện diện (n=84) và nhóm

(n=32)………

52Biểu đồ 3.5: Phân bố HBV DNA theo anti-HBs ở nhóm bệnh nhân đồng

hiện diện (n=84) và mất HBsAg (n=32)………

53Biểu đồ 3.6: Phân bố HBsAg định lượng theo anti-HBs ở nhóm đồng hiện

diện (n=50) và nhóm mất HBsAg (n= 17)………

54Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa HBV DNA và HBsAg ở bệnh nhân đồng

hiện diện theo 2 nhóm HBeAg âm (n = 28) và HBeAg dương (n = 22)

Biểu đồ 3.8: Phân bố HBV DNA và HBsAg ở bệnh nhân đồng hiện diện

theo 2 nhóm anti-HBs ≥100 mIU/mL (n=10) và nhóm anti-HBs <100

Hình 1.1 : Cấu trúc của vi rút viêm gan B……… 7

Hình 1.2: Cấu trúc bộ gen của vi rút viêm gan B……… 8

Hình 1.3: Chu trình của vi rút viêm gan B trong tế bào gan……… 10

Hình 1.4: Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính……… 12

Hình 1.5: Lưu đồ xác định kiểu phụ vi rút viêm gan B từ cấu trúc ban đầu của gen S………

16 Hình 1.6: Vùng MHR trên gen S và các đột biến thường gặp………… 18

MỞ ĐẦU

Nhiễm vi rút viêm gan B mạn hiện vẫn còn là vấn đề sức khoẻ toàn cầu, lànguyên nhân quan trọng gây viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư tế bào gannguyên phát Mặc dù hiện nay có nhiều loại thuốc được phép sử dụng điều trịviêm gan vi rút B (VGVR B) mạn tính, có tác dụng ức chế sự nhân đôi của virút, cải thiện mô học gan, một số trường hợp hiếm hoi có thải trừ được vi rútnhưng chưa có loại thuốc nào thực sự có khả năng chữa khỏi bệnh triệt để [49]

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2015, vi rút viêm gan B gâynhiễm mạn tính cho khoảng 257 triệu người và là nguyên nhân gây tử vong chokhoảng 887.00 người, chủ yếu là xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát(HCC) (WHO-2019) [76] Việt Nam là một nước nằm trong vùng có tỉ lệ lưuhành vi rút viêm gan B (HBV) cao Năm 2017 ước tính Việt Nam có khoảng 8triệu người nhiễm HBV mạn tính, hơn 90.000 người xơ gan mất bù, khoảng66.000 HCC và hơn 33.000 người tử vong liên quan đến nhiễm vi rút viêm gan

B [70]

Diễn tiến tự nhiên của quá trình nhiễm vi rút viêm gan B là quá trìnhtương tác động học qua lại giữa một bên là sự nhân lên của vi rút và một bên làđáp ứng miễn dịch của ký chủ HBsAg (Hepatitis B surface antigen) là thànhphần cấu tạo nên lớp vỏ của vi rút, còn được gọi là kháng nguyên bề mặt, làkháng nguyên được phát hiện sớm nhất ở bệnh nhân có nhiễm vi rút viêm gan B

và là dấu ấn thể hiện sự tồn tại của HBV Sau khi nhiễm HBV, đáp ứng miễndịch của ký chủ nhằm trung hòa và thải trừ vi rút, biểu hiện là HBsAg sẽ khôngcòn phát hiện được và được gọi là khỏi bệnh Kháng thể anti-HBs (Hepatitis Bsurface antibody - kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt) sẽ xuất hiện tronghuyết thanh sau đó và được xem là dấu ấn thể hiện ký chủ có miễn dịch với sự

tái nhiễm Vì vậy, dấu ấn huyết thanh anti-HBs là dấu ấn phủ định của HBsAg.Chính vì thế, hai dấu ấn này phần lớn các trường hợp không tồn tại cùng lúctrong huyết thanh.

Sự tồn tại cùng lúc hai dấu ấn HBsAg và anti-HBs (đồng hiện diện HBsAg

và anti-HBs) là một tình huống đặc biệt ở người nhiễm vi rút viêm gan B Hiệntượng đồng hiện diện này đã được ghi nhận từ rất lâu Tần suất được báo cáothay đổi từ 2,43% - 8,9% tùy nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu [42] Tỉ lệđồng hiện diện trong nhóm bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính vàokhoảng 8,9% [36], cao hơn nhiều so với nhóm dân số tầm soát nhiễm HBV(2,8% đến 3,3%) [14],[42] Có ý kiến còn cho rằng tỉ lệ đồng hiện diện HBsAg

và anti-HBs tỷ lệ thuận với mức độ nặng của nhiễm vi rút viêm gan B mạn [60]

Tình trạng mang đồng thời nhiều phân týp vi rút viêm gan B khác nhau[57] hoặc sự hiện diện của dòng HBV đột biến là các lý giải cho nguyên nhâncủa đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs [36],[42] Các nhà nghiên cứu cho rằngđột biến trên vùng MHR (major hydrophilic region) thuộc gen S, nhất là trênvùng quyết định kháng nguyên „a”, dẫn đến thay đổi cấu trúc kháng nguyênHBsAg làm giảm khả năng gắn kết với kháng thể anti-HBs Chủng HBV độtbiến HBsAg này có thể nhiễm cho người đã có kháng thể anti-HBs do chủngngừa, làm giảm hiệu quả của chương trình chủng ngừa viêm gan vi rút B [11],[23], [37], [58]

Đã có một số nghiên cứu về tình trạng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs

ở nhiều nước khác nhau ghi nhận có liên quan với đột biến trên gen S, liên quanvới diễn biến bất lợi cho quá trình nhiễm HBV mạn tính như tái hoạt vi rút,kháng thuốc, trốn thoát vắc xin và cả ung thư gan [8], [10], [57], [16], [35] Ởngười nhiễm HBV genotype C (kiểu gen C) có đồng hiện diện HBsAg và anti-

HBs, tỷ lệ ung thư gan cũng được ghi nhận cao hơn nhóm không có đồng hiệndiện [29] Các nghiên cứu có khảo sát HBV DNA, HBeAg, ALT ở bệnh nhân cóđồng hiện diện HBsAg và anti-HBs cho thấy kết quả khác nhau Có nghiên cứucho rằng tải lượng vi rút (HBV DNA) ở nhóm bệnh nhân có đồng hiện diệnHBsAg và anti-HBs thấp hơn so với nhóm chỉ có HBsAg dương [42] Nhưng cónghiên cứu lại thấy rằng ở nhóm có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs, tỉ lệ có

[14]

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về đồng hiện diện HBsAg và HBs trên bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B mặc dù tình huống này khá dễ gặptrong thực hành lâm sàng và gây bối rối cho thấy thuốc cũng như bệnh nhân Câuhỏi đặt ra là đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs có mức độ phổ biến như thế nào

anti-và cần được khảo sát anti-và quản lý ra sao? Nghiên cứu này được thực hiện nhằmkhảo sát về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm về vi rút của người

có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs mới được phát hiện tại phòng khám ganbệnh viện Bệnh nhiệt đới

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý gan và các dấu ấn vi rútHBV ở bệnh nhân có đồng hiện diện HBsAg và anti HBs

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỷ lệ có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs ở bệnh nhân mới được pháthiện có hai xét nghiệm HBsAg và anti-HBs cùng dương tính

2 Mô tả đặc điểm bệnh gan, đặc điểm dấu ấn vi rút ở bệnh nhân có đồng hiện diệnHBsAg và anti-HBs

3 Phân tích liên quan giữa các dấu ấn vi rút để phân biệt bệnh nhân có đồng hiệndiện HBsAg và anti-HBs với người nhiễm HBV có anti-HBs dương đang diễnbiến tự khỏi

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1.Tình hình nhiễm HBV của thế giới

Trên thế giới ước tính có trên 2 tỉ người từng nhiễm HBV (xác định bằngxét nghiệm anti-HBc dương tính), 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính (xácđịnh bằng HBsAg dương tính) Ước tính rằng chỉ có khoảng 10% những ngườinhiễm HBV mạn tính được chẩn đoán và chỉ khoảng 5% được tiếp cận với điềutrị Khoảng 15-25% số người nhiễm HBV mạn tính sẽ tử vong do xơ gan hoặcung thư gan Những con số trên cho thấy nhiễm HBV mạn tính hiện nay vẫn làvấn đề sức khỏe toàn cầu Tần suất nhiễm HBV phân bố khác nhau tùy theovùng dịch tễ, vùng lưu hành cao (Châu Phi, Châu Á, Trung đông, Amazone) có tỉ

lệ nhiễm HBV trên 8%, Vùng lưu hành thấp (Mỹ, Tây Âu và Úc) có dưới 2%dân số nhiễm mạn tính Phần còn lại của thế giới là vùng lưu hành mức độ trungbình có tỉ lệ nhiễm HBV trong dân số là 2-7% [43], [48], [76]

1.1.2 Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam

Việt Nam là nước nằm trong vùng lưu hành cao của nhiễm HBV Mộttổng kết các nghiên cứu về dịch tễ HBV tại Việt Nam năm 2011, cho thấy tỉ lệnhiễm HBV (HBsAg dương) trong dân số dao động trong khoảng 5-25%, nhưng

đa số các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ HBsAg dương từ 10-20% Trong dân số hiến

máu tình nguyện, tỉ lệ HBsAg dương tính vào khoảng 11,5% - 12,8% [53], [21],[70] Van Nguyen và cs ước tính tới năm 2017, Việt Nam có khoảng hơn 7 triệungười nhiễm HBV mạn tính và 33 ngàn người chết liên quan đến nhiễm HBV[70] Nhiễm HBV mạn tính là nguyên nhân quan trọng của các bệnh lý gan tạiViệt Nam Khoảng 50% các trường hợp viêm gan cấp, 30-50% các trường hợp

xơ gan và 35-63% các trường hợp ung thư gan có HBsAg dương tính [53] Kiểugen B và C (genotype B và genotype C) là 2 kiểu gen thường gặp nhất ở ViệtNam, Genotype C đã được biết có liên quan mạnh tới ung thư gan [51], [68]

1.2 CẤU TRÚC, CHU TRÌNH SAO CHÉP CỦA VI RÚT VIÊM GAN B

VÀ DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN SAU NHIỄM HBV

1.2.1 Cấu trúc vi rút viêm gan B

HBV là vi rút thuộc họ Hepadnaviridae, Trong mẫu huyết thanh ngườibệnh, người ta tìm thấy dưới kính hiển vi 3 dạng cấu trúc của HBV đó là hạt tửvirion hoàn chỉnh (còn gọi là hạt tử Dane) có dạng hình cầu, đường kính 42-45

nm, cấu trúc hình cầu có đường kính 20 nm và cấu trúc hình ống có chiều dài 22

nm [38], [71]

Hạt tử virion hoàn chỉnh bao gồm: lớp vỏ bọc bên ngoài lipoprotein chứa

3 loại kháng nguyên bề mặt (HBsAg) là pre-S1, Pre-S2 và S Phần lõi bên trong

là cấu trúc nucleocapsid được tạo thành bởi kháng nguyên lõi HBcAg (proteinlõi) bao bọc xung quanh chuỗi DNA kép và men sao chép ngược (DNApolymerase) [38], [71] (hình 1.1)

Hạt tử virion chứa chất liệu di truyền gồm chuỗi DNA kép và men saochép ngược và chính là dạng lây nhiễm của HBV Cấu trúc hình cầu và hình ốngchỉ được cấu tạo bởi kháng nguyên bề mặt HBsAg và lipid có nguồn gốc từ kýchủ, không chứa chất liệu di truyền nên không có khả năng lây nhiễm [44]

Bộ gen của vi rút viêm gan B gồm 2 chuỗi DNA dạng vòng tròn hở Sợibên ngoài là sợi DNA âm chứa 3.200 đôi base, chứa toàn bộ thông tin di truyền.Sợi bên trong là sợi DNA dương chưa hoàn chỉnh, ngắn hơn sợi bên ngoài, có độdài thay đổi, tiếp tục được tổng hợp thêm ở phía đầu 3‟ Thông tin di truyền trênsợi âm mã hóa cho 4 khung đọc mã mở (ORF-opening reading frame) là S, C, P,

X nằm chồng lên nhau một phần [38], [44]

Khung đọc mở P (ORF-P) hay gen P là khung đọc mở lớn nhất, mã hóa

cho protein DNA polymerase Enzyme này tham gia vào quá trình tổng hợpDNA từ RNA tiền gen (pregenomic RNA-pg RNA) Ngoài ra DNA polymerasecòn tham gia tạo nên cấu trúc capsid bao bọc bên ngoài sợi pgRNA RNA tiềngen được tạo ra từ khuôn DNA của ccc DNA trong nhân tế bào gan dưới tácdụng của RNA polymerase của tế bào gan [38], [71]

Khung đọc mở C (ORF-C) có một phần chồng lấp lên gen P, mã hóa cho

kháng nguyên lõi HBcAg (Hepatitis B core antigen) và HBeAg (Hepatitis B e

Hình 1.1: Cấu trúc của vi rút viêm gan B

HBeAg Kháng nguyên tiết Pol Men polymerase HBx Protein X (không tiết)

Hình 1.2: Cấu trúc bộ gen của vi rút viêm gan B

Nguồn: Neuveut C.,(2010) [52]

antigen) Trên khung đọc này chứa gen precore (pre-C) bắt đầu từ nucleotide vịtrí 1814 và gen C bắt đầu từ nucleotide vị trí 1901 Nếu quá trình đọc mã bắt đầu

từ codon thứ nhất ở vị trí 1814 và đọc hết chiều dài của đoạn gen pre-C và gen C

sẽ tạo nên HBeAg Nếu quá trình đọc mã bắt đầu ở codon vị trí 1901 tới hết gen

C sẽ tạo nên HBcAg Sau khi được tổng hợp, HBeAg sẽ được gắn vào hệ thốnglưới nội bào tương trong tế bào gan thông qua một peptid tín hiệu có 19 acidamin dể bài tiết vào hệ thống tuần hoàn Peptid tín hiệu cũng được mã hóa từnhững nucleotide đầu của đoạn gen pre-C HBcAg là protein cấu trúc chính củanucleocapsid, do không có đoạn peptid tín hiệu nên không được bài tiết ra ngoài

tế bào gan, mà chỉ hiện diện ở trong tế gan [38], [71]

Khung đọc mở S (ORF-S) có đoạn dài nằm chồng lên gen P, mã hóa cho

kháng nguyên bề mặt HBsAg (Hepatitis B surface antigen), trên kháng nguyên

bề mặt HBsAg có các vị trí để HBV gắn lên các thụ thể trên bề mặt tế bào gantrong quá trình vi rút xâm nhập vào tế bào gan Khung đọc mở S này chia làm 3vùng pre S1, pre S2, và S Vùng S tạo nên protein S với 226 acid amin, mang cácquyết định kháng nguyên a, d, y, w và r Dựa vào sự tổ hợp các quyết định khángnguyên này mà người ta chia HBV thành các phân týp khác nhau như adw, ayw,adr, ayr Các phân týp này đều có chung quyết định kháng nguyên „a‟ là quyếtđịnh kháng nguyên quan trọng vì nó liên quan đến tính sinh miễn dịch (liên quanđến sản xuất anti-HBs) Vùng pre-S2 cùng với vùng S tổng hợp ra protein M,tương ứng với 281 acid amin Vùng pre-S1 cùng với vùng pre-S2 và vùng S tổnghợp protein L tương ứng với 409 acid amin Vùng pre-S có vai trò trong sự kếtdính và xâm nhập của vi rút vào tế bào gan và cũng là nơi chứa nhiều thụ thể gắnvới tế bào lympho B và T [38], [44], [71].

Khung đọc mở X (ORF-X), mã hóa tổng hợp protein X, (HBx) cần thiết

để bắt đầu và duy trì phiên mã HBV RNA từ cccDNA hạt nhân và do đó là yếu

tố điều chỉnh chính của vòng đời của virus và có thể có vai trò trong cơ chế sinh

u của HBV [38], [44], [50]

HBV được chia thành 10 kiểu gen (genotype), được xếp theo thứ tự từ Atới J, các kiểu gen khác nhau trên 8% trình tự bộ gen, ngoài ra còn được phânthành các dưới kiểu gen (subgenotype) nếu có khác nhau từ 4-8% trình tự gen[82] Các kiểu gen phân bố khác nhau tùy vào vùng địa lý Người ta thấy rằngdiễn tiến tự nhiên sau nhiễm HBV, ung thư tế bào gan nguyên phát, chuyểnhuyết thanh HBeAg, đáp ứng với thuốc kháng vi rút và các dự hậu lâm sàngkhác nhau giữa các kiểu gen và các dưới kiểu gen Bệnh nhân nhiễm HBVgenotype C, D có tỉ lệ diễn tiến tới bệnh gan diến triển hay HCC nhiều hơn

genotype A, B Genotype C, D cũng đáp ứng kém với interferon hơn genotypekhác [49], [80].

1.2.2 Chu trình sao chép của HBV

Đầu tiên vi rút viêm gan B gắn vào heparan sulfate proteoglycan trên bềmặt tế bào gan (đây là gắn kết có thể đảo ngược được), sau đó tại đoạn pre-s1trên protein vỏ, HBV sẽ gắn tiếp vào thụ thể NTCP (sodium taurocolatecotransporting polypeptide) cũng ở trên bề mặt tế bào gan (đây là gắn kết khôngthể đảo ngược) giúp vi rút đi vào trong tế bào gan Sau khi hòa màng và đi vàotrong tế bào chất của tế bào gan, vi rút sẽ bỏ lớp vỏ nucleocapside, phần lõi của

vi rút bao gồm DNA và men DNA polymerases đi vào trong nhân của tế bàogan Tại đây chuỗi DNA dạng vòng hở (rcDNA- relaxed circular DNA) của virút được sửa chữa thành chuỗi DNA vòng đồng hóa trị (ccc DNA- covalentlyclosed circular DNA), cccDNA sẽ trở thành khuôn mẫu để sao chép mRNA của

vi rút HBV sau đó [44], [20], [49], [62] (hình 1.3)

Các gen S, C, P, X trên mRNA sẽ được dịch mã tạo thành các protein nhưHBcAg, HBeAg, HBsAg, DNA polymerase, protein X mRNA sao chép ngượctrở thành DNA Từ các chất liệu này virion hoàn chỉnh được tạo thành và đượcphóng thích vào máu và tiếp tục chu trình sao chép Ngoài virion hoàn chỉnh cókhả năng lây nhiễm được phóng thích vào máu còn có các protein không gâynhiễm khác cũng hiện diện trong máu đó là HBsAg và HBeAg [49], [62].

1.2.3 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn

Vi rút viêm gan B không gây bệnh trực tiếp cho tế bào gan, tổn thương tếbào gan được cho là do hậu quả của đáp ứng miễn dịch của ký chủ đối với tế bào

Hình 1.3: Chu trình của vi rút viêm gan B trong tế bào gan

Nguồn: Morikawa K.,(2016) [47]

gan bị nhiễm vi rút [67] Tình trạng mang vi rút viêm gan B kéo dài quá 6 thánggọi là nhiễm HBV mạn tính Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút viêm gan B mạntính là kết quả tác động qua lại giữa hai yếu tố: thứ nhất là yếu tố vi rút(genotype, tải lượng vi rút, các đột biến), thứ hai là yếu tố đáp ứng miễn dịch của

ký chủ (đồng nhiễm các vi rút viêm gan khác, thói quen uống bia rượu, mức độsuy giảm miễn dịch, giới tính ) [31] Việc nhiễm vi rút viêm gan B kéo dài cộngvới thanh thải vi rút thông qua trung gian miễn dịch không hiệu quả dẫn đếnnhững biến chứng như xơ gan, ung thư gan Một người nhiễm vi rút B mạn tính

có thể trải qua nhiều giai đoạn lâm sàng khác nhau, trong đó nồng độ ALT, HBVDNA trong máu và mức độ xơ hóa gan là những yếu tố quan trọng trong tiênlượng dự hậu lâu dài

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính thường được chia thành 4giai đoạn dựa vào tình trạng HBeAg, mức HBV DNA và ALT [43], [54] (hình

1.4) Giai đoạn đầu tiên là giai đoạn dung nạp miễn dịch, gần đây người ta còn

gọi là giai đoạn phản ứng viêm thấp (“low inflammatory” phase), giai đoạn này

cơ thể hầu như không tạo ra phản ứng miễn dịch chống lại vi rút, bệnh nhânkhông có triệu chứng, men gan không cao, mô học gan thì thay đổi rất ít hoặckhông thay đổi Tuy vậy hoạt động sao chép vẫn diễn ra ở mức cao HBV DNAtrên 20000 IU/mL (thường trên 1 triệu IU/mL) HBeAg dương, tỉ lệ mất HBeAgvào khoảng 15% trong 20 năm, HBsAg cũng ở mức cao, có thể > 50.000 IU/ml

và thay đổi ít, tương tự như HBV DNA[52] Những người lây nhiễm chu sinh,giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài tới 30 năm (giai đoạn này tươngđương với giai đoạn ủ bệnh từ 2 đến 4 tuần của nhiễm HBV cấp trên ngườinhiễm HBV ở tuổi trưởng thành) [15], [43]

Giai đoạn thứ 2 là giai đoạn miễn dịch thải trừ vi rút hay còn gọi là

viêm gan vi rút B mạn có HBeAg dương Giai đoạn này cơ thể gia tăng đáp ứngmiễn dịch đối với vi rút viêm gan B làm tổn thương tế bào gan, bệnh nhân có thể

có triệu chứng hoặc không Men gan tăng thành từng đợt với mức cao trên 2-5lần ngưỡng trên của giá trị bình thường Mô học gan có hình ảnh viêm trung bìnhhoặc nặng Nồng độ HBV DNA có thể dao động và thấp hơn giai đoạn dung nạpmiễn dịch (nhưng thường >20000 IU/mL) [54] Trong giai đoạn thải trừ miễndịch, HBeAg và HBsAg giảm dần và chậm theo thời gian sau các đợt viêm gan

do miễn dịch Tuy vậy HBeAg còn dương và HBsAg thường > 1000 IU/mL

Trốn thoát MD

VG, HBeAg (-)

Năm

Hình 1.4: Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính

Nguồn: Lok A.S., (2019 [43]

dịch kiểm soát được sự sao chép của vi rút ở mức thấp (còn gọi là giai đoạn kiểmsoát miễn dịch) báo hiệu bằng sự chuyển đổi huyết thanh: HBeAg chuyển sang

âm và xuất hiện anti-HBe Những người mang HBeAg dương kéo dài thể hiệntình trạng kiểm soát kém hiệu quả với vi rút, HBV DNA luôn ở mức >20000IU/mL Ở những người này, hoạt động sao chép diễn ra liên tục, khả năng phátsinh chủng đột biến cao, vì vậy nguy cơ diễn biến tới biến chứng ung thư[15].[43]

Giai đoạn mang HBV không hoạt tính hay còn gọi là giai đoạn kiểm

soát miễn dịch (immune control): giai đoạn này bắt đầu khi mất HBeAg và dầnxuất hiện anti-HBe (còn gọi là chuyển đổi huyết thanh HBeAg), men gan trở vềbình thường, tổn thương gan trên mô học không tăng thêm, ổn định hoặc cảithiện dần HBV DNA ở mức thấp (thường dưới 2000 IU/mL), HBeAg trong giaiđoạn này được duy trì âm tính liên tục dù không điều trị HBsAg thường ở mứcthấp < 3 log IU/ml và thay đổi chậm nhưng giảm dần và tương ứng với lượngcccDNA trong tế bào gan [3], [7]

Ở đa số bệnh nhân duy trì được giai đoạn này với thời gian không xácđịnh và tiên lượng cho nhóm bệnh nhân này thường tốt nếu không có diễn ra suygiảm miễn dịch mắc phải hay đi kèm bệnh lý mạn tính.Tỉ lệ mất HBsAg dưới1% mỗi năm [15] [43]

Giai đoạn viêm gan tái hoạt còn được gọi là giai đoạn viêm gan vi rút B

mạn HBeAg âm hoặc giai đoạn trốn thoát miễn dịch Chỉ một số bệnh nhân diễnqua giai đoạn viêm gan tái hoạt này Các bệnh nhân này thưởng có suy giảm khảnăng kiểm soát miễn dịch với HBV Thường giai đoạn này diễn ra sau giai đoạnHBV không hoạt tính HBeAg âm ở trên hoặc 10-20% bệnh nhân ở vùng lưuhành cao có thể chuyển thẳng từ giai đoạn thải trừ miễn dịch với HBeAg dương

sang viêm gan tái hoạt, thậm chí một số ít có viêm gan hoạt tính với HBeAgdương trở lại gọi là chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược Giai đoạn này đượccác nhà khoa học thừa nhận sự biến đổi trên bộ gen (đột biến precore và hoặcbasal core promoter) gây thay đổi các kháng nguyên là đích nhắm của miễn dịch(trước đây được biết là HBeAg) giúp chủng vi rút mới này trốn thoát được sựkiểm soát miễn dịch trước đó Giai đoạn này thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổihơn Men gan tăng nhiều đợt, diễn biến bệnh gan và mô học gan xấu trở lại,HBV DNA tăng trở lại trên 2000 IU/mL HBsAg tăng trở lại (thường > 3 logIU/mL) nhưng vẫn thấp hơn giai đoạn thải trừ miễn dịch [15] [43]

Trong suốt các giai đoạn diễn biến này, bệnh nhân còn mang HBV mạntính, HBsAg luôn hiện diện và anti-HBs không được phát hiện bằng các xétnghiệm kháng thể hiện nay Khi HBsAg trở nên âm tính với các xét nghiệmkháng nguyên hiện có, kéo dài nhiều năm sau, anti-HBs vẫn có thể không xuấthiện, người bệnh chưa được xem là hồi phục hoàn toàn và vẫn còn nguy cơ táihoạt vi rút nếu được sử dụng ức chế miễn dịch Nguyên nhân không tìm thấyanti-HBs được cho là do kháng nguyên HBsAg vẫn còn hiện diện dưới mức pháthiện và được trung hòa bởi anti-HBs (luôn được sản xuất ra), cho nên anti-HBskhông còn khả năng gắn kết với kháng nguyên khi xét nghiệm Tình trạng đồngthời hiện diện kháng nguyên và kháng thể (HBsAg và anti-HBs) vì vậy thôngthường không diễn ra

1.3 HIỆN TƢỢNG ĐỒNG HIỆN DIỆN HBsAg và anti-HBs

1.3.1 Tần suất của sự tồn tại cùng lúc HBsAg và anti-HBs

HBsAg là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán nhiễm HBV (bao gồm cả cấptính và mãn tính) HBsAg lưu hành trong máu dưới dạng hạt tử Dane hoặc cácphần tử hình ống hay hình cầu không gây nhiễm Sau nhiễm HBV, mất HBsAg

cùng với sự xuất hiện của anti-HBs thường là dấu hiệu thải trừ vi rút triệt để vàphản ứng miễn dịch hiệu quả chống tái nhiễm Tuy nhiên, nhiều trường hợp anti-HBs vẫn được ghi nhận khi còn tồn tại HBsAg và vẫn có sự sao chép vi rút Tỷ

lệ đồng hiện diện này đã được báo cáo ở nhiều nghiên cứu, thông thường từ2,8% đến hơn hơn 8,9 % tùy đối tượng nghiên cứu khác nhau [14], [34], [41],

[42]

Trong báo cáo năm 2019 của Hou Wei và cộng sự khảo sát đột biến trênvùng quyết định kháng nguyên “a” của gen S, thực hiện ở Trung Quốc trên nhómbệnh nhân viêm gan B mạn tính, tìm thấy tỉ lệ đồng hiện diện là 5,81% [24].Cũng tại Trung Quốc, trong nghiên cứu của Liu Yong và cộng sự năm 2016, trên

13080 bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, tìm thấy tỉ lệ có đồng hiện diện HBs là 3,33% [42], tuy vậy tỉ lệ này chỉ có 0,3% trong nghiên cứu của Xiang Y.năm 2017 [78] Tại Hàn Quốc, nghiên cứu về tiên lượng của bệnh nhân nhiễmHBV mạn tính có đồng hiện diện anti-HBs của Kwak Min-Sun và cộng sự năm

anti-2019 trên 2341 bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, tỉ lệ có đồng hiện diện là 7,1%[35] Tương tự, nghiên cứu của tác giả Jang JS (năm 2009) trên bệnh nhân HànQuốc, tỉ lệ đồng hiện diện là 6,4 % [29] Theo công bố của Colson P và củaLada O thực hiện tại Pháp, tỉ lệ bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có anti-HBsdương lần lượt là 2,8% và 8,9% [14], [36] Một nghiên cứu tại Nhật của tác giảKohno H và cộng sự năm 1996 ghi nhận tỉ lệ đồng hiện diện lên tới 21% [34].Đặc biệt trong một nghiên cứu của tác giả RA Heijtink được báo cáo năm 1982cho thấy tỉ lệ đồng hiện diện tăng theo mức độ tiến triển của bệnh gan, tỉ lệ đồnghiện diện là 13% ở bệnh nhân nhiễm HBV không triệu chứng, 20% ở bệnh nhânviêm gan B mạn tính, và lên tới gần 50% ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính hoạtđộng [60]

sau khi chích vắc xin ngừa viêm gan vi rút B) Các kiểu huyết thanh phân bốkhác nhau tùy theo vùng địa lý [12], [58].

Sự tồn tại cùng lúc kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng thể chống lại

nó là một hiện tượng huyết thanh đặc biệt Cơ chế chính xác của hiện tượng nàycho đến nay cũng chưa thực sự được biết rõ Ban đầu có giả thuyết cho rằng hiệntượng tồn tại cùng lúc HBsAg và anti-HBs là do nhiễm hai kiểu phụ (subtype)khác nhau hay do sự tái hoạt của chủng HBV nhiễm tiềm ẩn Một nghiên cứu từnăm 1979, tác giả Couroucé Pauty tìm thấy rằng trong huyết thanh bệnh nhân cótình trạng đồng hiện diện, có sự tồn tại HBsAg và anti-HBs thuộc 2 subtype khácnhau [57] Tuy nhiên, trong nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân đồng hiện diệnHBsAg và anti-HBs về mặt huyết thanh (1982), tác giả RA Heijtink lại thấy chưa

có đủ bằng chứng khi cho rằng tình trạng đồng hiện diện là kết quả của nhiễmliên tiếp 2 kiểu huyết thanh khác nhau [60], [25]

Đột biến trên gen S và đồng hiện diện HBsAg-anti-HBs

Như chúng ta đã biết, HBV có tốc độ sao chép lớn nhưng men reversetranscriptase lại không có khả năng sửa chữa sai sót của quá trình sao chép,khiếm khuyết này làm cho khả năng xảy ra đột biến trên bộ gen cao, trung bình

khác Đột biến gen S và các gen khác có thể xảy ra trong quá trình diễn tiến tựnhiên của nhiễm HBV Đa số những lỗi trong quá trình sao chép sẽ bị thoái triển,tuy nhiên những đột biến có lợi cho vi rút sẽ được tích lũy và chọn lọc để tồn tại(đột biến trốn thoát vác xin, đột biến kháng thuốc ) [23], [36],[74]

Ngoài ra, các chiến lược dự phòng và kiểm soát nhiễm HBV như vắc xin,kháng huyết thanh HBIg, interferon, thuốc kháng vi rút đường uống cũng là cácyếu tố góp phần chọn lọc, tích lũy đột biến trên bộ gen HBV Những đột biếntrên bộ gen HBV có vai trò quan trọng với sức khỏe cộng đồng và ngày càngđược quan tâm do có liên quan với viêm gan B tái hoạt, tình trạng nhiễm HBVtiềm ẩn, làm giảm hiệu quả của những chương trình tiêm chủng mở rộng NhiễmHBV tiềm ẩn gây khó khăn khi phát hiện bằng những xét nghiệm sàng lọc thôngthường, dẫn đến những đột biến này tiếp tục được lan truyền cả theo chiều dọccũng như chiều ngang [36], [58].

Vùng quyết định kháng nguyên “a” có vị trí từ acid amin 120-160, nằmtrên đoạn ưa nước (MHR từ acid amin 103-173) trên đoạn gen S Vùng quyếtđịnh kháng nguyên a có hai cấu trúc vòng tạo nên bởi các cầu nối disulfide giữacác cysteine C124 - C137 và C139 - C 147 hoặc kiểu khác là C107 - C138 vàC139 - C147 Đột biến chính liên quan đến trốn thoát vắc xin là đột biến ở vị tríacid amin 145 trong đó glycin thay bằng arginine (G145R) [58] Đột biến tại

vùng quyết định kháng nguyên “a” làm thay đổi tính kháng nguyên của protein

S, do đó kháng nguyên không hoặc kém bị trung hòa bởi kháng thể anti-HBs.Trong tình huống có đột biến trên vùng quyết định kháng nguyên “a”, anti-HBsđược cơ thể tạo ra sẽ tồn tại ở dạng tự do đồng thời với kháng nguyên HBsAgtrong máu người bệnh, tạo nên hiện tượng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs.Ngoài ra, những đột biến khác trong vùng MHR và ngoài vùng quyết định khángnguyên a, hay gần vùng MHR cũng được ghi nhận làm giảm tính chất khángnguyên của HBsAg tạo ra hiện tượng trốn thoát [58], [80]

Năm 1988 đột biến gen S được quan sát thấy ở một trẻ em người Ý Trẻnày sinh ra được chủng ngừa chủ động và thụ động đúng cách Trẻ đã bị lâybệnh từ người mẹ và xét nghiệm có cả HBsAg và anti-HBs cùng dương tính.Giải trình tự gen người ta thấy tại vị trí acid amin 145 Glycin được thay thế bằngArginin [9], [25] Sau đó, ngày càng có nhiều nghiên cứu báo cáo về các đột biếntrên gen S và ngày nay đột biến gen S được xem như là nguyên nhân của hiệntượng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs Nghiên cứu của Hou Wei (năm 2019)trên 131 bệnh nhân nhiễm HBV mạn có tình trạng đồng hiện diện HBsAg vàanti-HBs và 150 bệnh nhân nhiễm HBV mạn có anti-HBs âm tính (nhóm chứng),kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs tỉ lệ cóđột biến thay thế acid amin cao hơn so với nhóm chứng (30,5% so với 12,7%, p

< 0,001), đặc biệt ở cấu trúc vòng thứ nhất của vùng xác định kháng nguyên “a”,thường gặp nhất ở vị trí 126 (sI126T) trên gen S [24] Tỉ lệ acid amin có liên kếtN-glycosyl hóa trong nhóm đồng hiện diện cũng cao hơn trong nhóm chứng(3,8% so với 0,6%) Có thể sự đa dạng và tích lũy về các biến thể acid amintrong vùng xác định kháng nguyên “a” góp phần vào nguyên nhân của hiệntượng huyết thanh này [24] (hình 1.5) Trong nghiên cứu của tác giả Liu Yong

năm 2016, nhóm bệnh nhân đồng hiện diện và kiểu gen C có tỉ lệ thay thế a.amin trên vùng xác định kháng nguyên “a” nhiều hơn so với nhóm chứng, nhưngkhông thấy có sự khác biệt về tỉ lệ này giữa nhóm đồng hiện diện có kiểu gen B

và nhóm chứng [42] Tác giả Colson P và cộng sự cũng thấy trong nghiên cứucủa mình, tỉ lệ có đột biến trong vùng MHR, đặc biệt ở vùng xác định khángnguyên “a” ở nhóm bệnh nhân có HBsAg và anti-HBs dương tính cùng lúc caohơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có HBsAg dương và anti-HBs âm [14].Tuy nhiên cũng có những nghiên cứu không thấy liên quan giữa đột biến trêngen S và tình trạng đồng hiện diện Trong nghiên cứu của mình, tác giả Zhang

JM và cộng sự kết luận rằng sự hiện diện của anti-HBs không liên quan đến độtbiến của HBV, và cũng không dẫn tới chọn lọc dòng đột biến trốn thoát vắc xin

ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính [81]

Ngoài đột biến trốn thoát vắc xin, một số nghiên cứu còn nhận thấy độtbiến mất đoạn vùng pre S hay đột biến kép ở vùng basal core promotor(A1762T/G1764A) cũng có thể liên quan với hiện tượng đồng hiện diện HBsAg

và anti-HBs [11], [26] [29]

Theo tác giả Suntur Bedia Mutay, đột biến gen của HBV cũng không phải

là nguyên nhân duy nhất của hiện tượng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs vì

có những trường hợp không có đột biến trên gen S nhưng vẫn có tình trạng đồnghiện diện và ngược lại có những trường hợp có đột biến nhưng lại không có anti-HBs [65] Enzym OAS (oligoadenylates synthetase) là một thụ thể nhận dạng virút ở người, sau khi nhận dạng cơ thể người sẽ kích hoạt con đường ức chế pháttriển của vi rút dẫn đến thải trừ vi rút Có 4 gen OAS đánh số thứ tự từ 1 đến 4,

sự thay đổi của gen OAS có thể ảnh hưởng đến độ nặng, dự hậu của một sốtrường hợp nhiễm vi rút Nghiên cứu của Wang Sa và cộng sự tìm hiểu về vai trò

của yếu tố di truyền ký chủ trong hiện tượng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs.Kết quả ban đầu cho thấy biến thể của gen OAS3 ở người có liên quan đến tìnhtrạng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs [73].

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng và dấu ấn huyết thanh ở bệnh nhân có đồng hiện diện

HBsAg và anti-HBs

Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới về hiệntượng đồng hiện diện của hai dấu ấn vi rút HBsAg và anti-HBs nhưng chưa cócác công bố liên quan đến vấn đề này ở Việt Nam Các nghiên cứu đã được thựchiện thường theo hướng phân tích nguyên nhân của tình trạng đồng hiện diện và

dự hậu của những trường hợp này Các công bố cũng có ghi nhận một số đặcđiểm lâm sàng và vi rút nhưng thường không được mô tả chi tiết

Đặc điểm lâm sàng cũng như dấu ấn huyết thanh của những bệnh nhânđồng hiện diện HBsAg và anti-HBs được mô tả khác nhau giữa các nghiên cứu.Nhưng nhìn chung có tỉ lệ xơ hóa hay xơ gan cao và nồng độ HBV DNA cao.Dưới đây là một số đặc điểm lâm sàng và vi rút ghi nhận được từ một số nghiêncứu

Nghiên cứu của Kwak M-S và cộng sự trên 166 bệnh nhân nhiễm HBVmạn tính, có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs và không có HCC: Tuổi trungbình của nhóm bệnh nhân này là 46,7 ± 10, nam giới chiếm 60,2%, mức tăngALT là 38,2 ± 44,8, 62% bệnh nhân có HBsAg định lượng > 250 IU/mL, 27%bệnh nhân có tình trạng gan xơ hóa (FIB4 > 1,45), 1,2% bệnh nhân được chẩnđoán là xơ gan Tỉ lệ mất HBsAg tăng dần theo thời gian là 1,24% sau 1 năm,5,75% sau 3 năm, và 10,7% sau 5 năm [35]

Theo báo cáo của Jin Z-Z (n=206, trên 18 tuổi, có đồng hiện diện HBsAg

và anti-HBs trên 6 tháng): Tuổi trung vị của dân số này là 54 (45-62), nam chiếm73,3%, 30,1% có xơ gan, 47,6% HBeAg dương, 38,3% có HBsAg định lượng >

3 log IU/mL và HBV DNA trung vị là 4,7 (2,5- 6,1) log IU/mL [30]

Trong dân số nghiên cứu của Liu Y (n= 94 bệnh nhân, từ 21-84 tuổi (trungbình là 56.8 ± 15.9): Nam giới chiếm 61,7%, trung vị ALT là 23 (15,9 - 47,9)U/L, HBeAg dương chiếm (31,9%) ít hơn so với dân số của Jin Z-Z Có lẽ dodân số nghiên cứu của Liu Y có tỷ lệ HBeAg âm nhiều hơn nên tỷ lệ có HBsAgđịnh lượng > 250 IU/mL không cao (26,6%) và nồng độ trung bình HBV DNAthấp hơn (3,36 ± 1,69 log IU/mL) [42]

Tương tự dân số có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs (n= 13) của ColsonPhilippe tuổi trung vị là 58 (25 - 86) và tỉ lệ nam (62%), có đến 42% có tăngALT, 38% bệnh nhân có xơ hóa F3-4 và 54% bệnh nhân có HBV DNA > 5 logcopies, tuy nhiên số ca trong công bố khá ít [14]

Lada O đã mô tả trên 14 bệnh nhân nhiễm HBV mạn có đồng hiện diện chobiết giá trị trung vị của anti-HBs là 81 mIU/mL, nhưng có phân bố rất thay đổi từ43-512 mIU/mL, tỉ lệ bệnh nhân có HBeAg dương tính chiếm ưu thế (57%) vàHBV DNA trên 6 log copies/mL chiếm đến 71% bệnh nhân [36]

Trong mô tả của Zhang J-M năm 2007 trên 21 bệnh nhân viêm gan vi rút Bmạn HBeAg dương có tình trạng đồng hiện diện anti-HBs, cũng nhận thấy 2/3bệnh nhân là nam, tuổi trung vị là 38 (21-52), ALT tăng ít nhất 2 lần giới hạntrên của giá trị bình thường, hiệu giá HBsAg trung bình là 322.6 ± 20 IU/mL vàHBV DNA trung bình cũng ở mức trung bình cao (6,3 ± 0,21 log copies/mL)[81]

1.3.4 Liên quan giữa đồng hiện diện HBsAg-anti-HBs và dự hậu

1.3.4.1.Liên quan giữa đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs với ung thư tế bàogan nguyên phát

Người ta thấy rằng hiện tượng đồng hiện diện của HBsAg và anti-HBs cóliên quan đến đột biến trên vùng preS của gen S, mặt khác người ta lại thấy rằngđột biến preS cũng liên quan đến ung thư tế bào gan Nhiều nghiên cứu đượcthực hiện để tìm hiểu về mối liên hệ giữa hiện tượng huyết thanh này và ung thư

tế bào gan, đặc biệt trên nhóm nhiễm HBV mạn genotype C [26], [29]

Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Kim H.S và cộng sự tại Hàn Quốc trên

643 bệnh nhân nhiễm HBV mạn (trên 6 tháng), genotype C, có 39 bệnh nhân cóanti-HBs dương tính (>10 mIU, ít nhất 2 lần), Nhóm nghiên cứu nhận thấy rằng

tỉ lệ bệnh nhân có HCC ở nhóm có đồng hiện diện anti-HBs (21%) cao hơnnhóm có anti-HBs âm tính (8%, p = 0.010), phân tích đa biến cũng tìm thấy cácyếu tố liên quan độc lập với HCC gồm tuổi > 40, xơ gan mất bù, đồng hiện diệnHBsAg và anti-HBs Đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs có nguy cơ (OR) ungthư gan gấp 3,3 lần (khoảng tin cậy 95%, từ 1.356−8.034, p = 0.008) [33].Tương tự, trong nghiên cứu theo dõi dọc của Kwak Min-Sun về diễn tiến HCCtrên 166 bệnh nhân nhiễm HBV có đồng hiện diện anti-HBs, ghi nhận tỉ lệ diễntiến sang HCC là 3,6% so với 1,7% ở nhóm chứng (nhiễm HBV mạn có anti-HBs âm) Tình trạng đồng hiện diện làm tăng nguy cơ HCC cao gấp 3,1 lần sovới nhóm có anti-HBs âm tính Các yếu tố liên quan độc lập với HCC khác còn

có giới nam, xơ gan, xơ hóa gan với FIB4 > 1,45 và HBsAg > 250 IU/mL [35]

Tương tự như các tác giả trên đây, Nghiên cứu cắt ngang của Jang JS vàcộng sự, thực hiện năm 2009 về mối liên quan giữa tình trạng đồng hiện diệnHBsAg và anti-HBs với ung thư biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân nhiễm HBV

mạn tính Kết quả được công bố cũng cho thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân bị HCC trênnhóm có anti-HBs cao hơn nhóm không có anti-HBs (22,9% (11/48) so với 7,9%(56/707), p = 0,002) Tỉ lệ đột biến mất đoạn pre-S ở nhóm có anti-HBs và ởnhóm HCC cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chỉ có HBsAg dương không kèmHCC (42.3% và 32.5% so với 11.3%; p = 0.002 and 0.012) Nhóm nghiên cứucho rằng đồng hiện diện có thể liên quan đến đột biến mất đoạn trên preS, vàđồng hiện diện có thể là một trong những yếu tố nguy cơ của HCC [29].

Ngoài đột biến mất đoạn preS, trên nhóm bệnh nhân đồng hiện diệnHBsAg và anti-HBs đột biến thêm liên kết N-glycosyl ở vùng MHR của gen S

thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên 778 bệnh nhân viêm gan B mạn ở TrungQuốc (288 bệnh nhân có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs và 490 bệnh nhânchỉ có HBsAg dương) Tỉ lệ có đột biến thêm liên kết N-glycosyl ở nhóm bệnhnhân có HCC (n=193), nhóm suy gan cấp trên nền mạn (n=152) và nhóm viêmgan B mạn tính (n=433) lần lượt là 12,37%, 2,63% và 4,39 Tỷ lệ đột biến nàytrong các tầng dân số lần lượt là: 1,61% ở nhóm HBsAg dương/anti-HBs âm vàkhông HCC, 5,98% ở nhóm HBsAg dương/anti-HBs âm có HCC), 8,01% ởnhóm đồng hiện diện HBsAg dương/anti-HBs dương không HCC), 22,36% ởnhóm đồng hiện diện HBsAg dương/anti-HBs dương có HCC Kết quả nghiêncứu cho thấy tỉ lệ đột biến thêm liên kết N-glycosyl ở nhóm bệnh nhân viêm gan

B mạn có HCC (12,37%) cao hơn các nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn còn lại,

và đặc biệt tỉ lệ này tăng gấp đôi trên nhóm bệnh nhân đồng hiện diện HBsAg vàanti-HBs kèm HCC (22,36%) Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố: tuổi trên

40, alpha-fetoprotein trên 10 ng/mL, xơ gan, HBeAg âm, đột biến thêm liên kết

N-glycosyl độc lập với nhau, và là những yếu tố nguy cơ ung thư gan trên bệnhnhân có đồng hiện diện HBsAg-anti-HBs [59].

Trong nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, tác giả Seo SI, thực hiện trên 1042 bệnhnhân mang HBV mạn tính (trong đó có 73 bệnh nhân (7%) có đồng hiện diệnHBsAg và anti-HBs), bệnh nhân được theo dõi từ 1-22 năm Phân tích đơn biến

tỉ lệ bệnh nhân tích lũy HCC sau 5, 10, 15 năm ở nhóm đồng hiện diện HBsAg

và anti-HBs cao hơn nhóm chỉ có HBsAg dương tính (12.7%, 23.4%, 69.4% vs.4.9%, 13%, 20.6% với p = 0.008) Phân tích đa biến cũng tìm thấy yếu tố đồnghiện diện HBsAg và anti-HBs cùng với các yếu tố tuổi, giới và tình trạng xơ gan

là các yếu tố liên quan độc lập với HCC [64]

Đặc biệt hơn, nghiên cứu của tác giả Jin Z-Z và cs (được báo cáo năm2019), với thiết kế cắt ngang phân tích mô tả đặc điểm của 206 bệnh nhân viêmgan B mạn có đồng hiện diện anti-HBs và 206 bệnh nhân viêm gan B mạn cóanti-HBs âm (nhóm chứng) Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được thực hiện cùnglúc trên 260 bệnh nhân bị viêm gan B mạn (trong đó 130 bệnh nhân có đồnghiện diện anti-HBs và 130 bệnh nhân có anti-HBs âm), không kèm HCC, đượctheo dõi 9-92 tháng nhằm đánh giá tỉ lệ xuất hiện HCC Kết quả nghiên cứu cắtngang cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có HCC, HBV DNA trung vị ở nhóm 106 bệnhnhân có anti-HBs dương cao hơn nhóm chứng (51% và 4,7 log IU/mL so với37,8% và 4.0 log IU/mL, với p = 0,011), ngược lại tỉ lệ bệnh nhân có nồng độHBsAg cao (trên 1000 IU/mL) trong nhóm đồng hiện diện (38,3%) lại thấp hơnnhóm chứng (54,9%) Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cho thấy: Nhóm bệnh nhânđồng hiện diện có HBV DNA trên 2000 IU/mL có tỉ lệ mắc mới HCC cộng dồncao hơn nhóm chứng với HBV DNA tương tự (15,4% so với 7,7% với p =0,018) Kiểu đồng hiện diện với nồng độ HBsAg thấp (< 100 IU/mL) và nồng độ

anti-HBs cao (> 100 mIU/mL) kèm theo HBV DNA cao có tỉ lệ mắc mới HCCcộng dồn cao hơn 3 kiểu đồng hiện diện còn lại Tác giả cho rằng đặc điểm trên

có thể phản ánh thời gian dài tương tác giữa ký chủ và vi rút (HBsAg thấp).Nồng độ anti-HBs cao, HBsAg định lượng thấp có thể khiến lầm tưởng bệnh ởvào giai đoạn hồi phục Những bệnh nhân này cần thiết phải làm HBV DNA vàxác định đột biến liên quan HCC để giúp tiên lượng bệnh nhân và có biện phápcan thiệp sớm [30]

1.3.4.2 Liên quan giữa đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs với kháng thuốc vàtái hoạt vi rút

Do đặc điểm của bộ gen HBV có 4 khung đọc mở chồng lên nhau, trong

đó phần lớn gen S chồng lấp lên phần lớn gen P, do đó chỉ cần thay đổi mộtnucleotide trên khung đọc mở có thể tạo nên các thay đổi acid amin trên cả haiprotein là HBsAg và men sao chép ngược polymerase Do đó, người ta cho rằngđột biến trên gen S tạo nên hiện tượng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs có thểliên quan đến đột biến trên gen P gây tình trạng kháng thuốc nhóm ức chếNucleos(t)ide [4], [16] Có báo cáo cho thấy ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạntính có anti-HBs dương tính không đáp ứng tốt với phác đồ điều trị thông thường[18] Người ta thấy rằng, một số đột biến thay thế acid amin trên HBsAg nhưGlu164Asp, Trp196Ser và Ile195Met (làm giảm khả năng gắn kết của HBsAgvới anti-HBs) tương ứng với một số đột biến thay thế acid amin trên polymerasenhư Val173Leu, Met204Ile và Leu180Met (những đột biến này liên quan vớikháng lamivudine [23], [69]

Tái hoạt vi rút là tình trạng có thể diễn ra ở bệnh nhân nhiễm vi rút viêmgan B mạn tính đang trong giai đoạn không hoạt tính (hay kiểm soát miễn dịch),

liên quan với một hay nhiều yếu tố thúc đẩy dẫn đến mất cân bằng giữa khả năngkiểm soát HBV bởi miễn dịch ký chủ và hoạt tính sao chép của vi rút.Tái hoạt virút có thể dẫn đến những kết cục không tốt như viêm gan, suy gan cấp trên nềnmạn, xơ gan mất bù [11] [37] Tỉ lệ tái hoạt đặc biệt cao ở những bệnh nhânung thư sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, tỉ lệ này có thể lên đến 50% ở bệnhnhân bạch cầu cấp nhiễm HBV [10] Một nghiên cứu trên 97 bệnh nhân viêmkhớp có mang HBV, trong đó 2 người có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs(2%), cả 2 bệnh nhân này đều tái hoạt vi rút, đều tìm thấy có mang các đột biến

ở vị trí nucleotide 1753, 1762, và 1764 trên vùng basal core promotor Vì vậygiả thuyết liên quan giữa đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs và tái hoạt vi rútđược đưa ra rằng các đột biến tìm thấy ở bệnh nhân đồng hiện diện HBsAg vàanti-HBs làm gia tăng khả năng sao chép của vi rút [10]

1.4 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI BỆNH VIÊM GAN VI RÚT B

Có nhiều dấu ấn huyết thanh được sử dụng trong trong chẩn đoán vàquản lý bệnh nhân nhiễm HBV như: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM và anti-HBc total Xét nghiệm dấu ấn huyết thanh sử dụng kết hợp vớixét nghiệm sinh học phân tử (định lượng HBV DNA) giúp xác định giai đoạnnhiễm HBV và theo dõi đáp ứng điều trị Thêm vào đó, các xét nghiệm chứcnăng gan và đánh giá độ xơ hóa gan cũng cần thiết trong quá trình quản lý bệnhnhân nhiễm HBV mạn và chỉ định điều trị Trong phần tổng quan này chỉ đề cậpđến các xét nghiệm liên quan với vấn đề nghiên cứu

1.3.5 Dấu ấn HBsAg

Hiện tại có 2 loại xét nghiệm đánh giá HBsAg là xét nghiệm định tính vàxét nghiệm định lượng tùy vào mục đích chẩn đoán hay đánh giá diễn tiến bệnh