Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện phục hồi chức năng – điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---LÊ THỊ THU HÒA ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ THU HÒA

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

GIAI ĐOẠN 2019 - 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ THU HÒA

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

GIAI ĐOẠN 2019 - 2020

Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số: CK 62 73 20 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ QUAN NGHIỆM

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu khảo sát

và kết quả phân tích nêu trong đề tài là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Tác giả

Lê Thị Thu Hòa

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN I MỤC LỤC II DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT V DANH SÁCH CÁC BẢNG VII DANH SÁCH CÁC HÌNH IX

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM……… 3

1.1.1 Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh 3

1.1.2 Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới 4

1.1.3 Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam 5

1.2 CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN……… 7

1.2.1 Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện 7

1.2.2 Các chiến lược của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện 7

1.2.3 Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 9

1.3 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM……… 10

1.4 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT……… 12

1.4.1 Khái niệm mô hình bệnh tật 12

1.4.2 Phân loại mô hình bệnh tật 13

1.4.3 Sơ lược mô hình bệnh tật tại Việt Nam 13

1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật 14

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KHÁNG SINH……… 15

1.5.1 Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose - DDD) 15

1.5.2 Ngày điều trị (Days of Therapy – DOT) 19

1.5.3 Thời gian điều trị (Length of Therapy – LOT) 20

1.5.4 Phương pháp ABC/VEN 22

1.6 GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH

NGHỀ NGHIỆP……… 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU……… 28

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……… 28

2.2.1 Đối tượng 28

2.2.2 Đối tượng tham khảo ý kiến 28

2.3 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 28

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp trong năm 2019 28

2.3.2 Đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm quản lí và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 34

2.3.3 Triển khai thực hiện và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất 34

2.4 THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU……… 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 36

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP TRONG NĂM 2019……… 36

3.1.1 Phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện 36

3.1.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phương pháp DDD 38

3.1.3 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phương pháp ABC/VEN 46

3.1.4 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 theo một số tiêu chí của Bộ Y tế quy định 50 3.2 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NHẰM QUẢN LÍ VÀ NÂNG

3.2.1 Đề xuất giải pháp can thiệp bằng phân tích SWOT 58

3.2.2 Lựa chọn các giải pháp can thiệp bằng phỏng vấn sâu 59

3.2.3 Cải thiện danh mục thuốc kháng sinh bệnh viện 60

3.2.4 Xây dựng quy trình chuyển đổi đường dùng kháng sinh (từ đường tiêm/truyền sang đường uống) 60

3.2.5 Xây dựng quy trình phê duyệt kháng sinh 64

3.2.6 Tập huấn 66

3.3 TRIỂN KHAI THỰC HIỆN VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC GIẢI PHÁP ĐỀ XUẤT……….67

3.3.1 Triển khai thực hiện các giải pháp đề xuất 67

3.3.2 Đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất 68

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 73

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt

ASP/ AMS Antimicrobial stewardship Chương trình quản lý kháng sinh

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừadịch bệnh Hoa Kỳ

Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH SÁCH CÁC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh hai thuốc qua những năm 19

Bảng 1.2 So sánh 3 tử số DDD, DOT, LOT 21

Bảng 1.3 Các nhóm ma trận ABC/VEN 26

Bảng 2.1 Các biến số của phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện 30

Bảng 2.2 Các biến số của phân tích DU90% 31

Bảng 2.3 Biến số của phân tích ABC 31

Bảng 2.4 Biến số của phân tích VEN 32

Bảng 2.5 Biến số của phân tích ma trận ABC/VEN 32

Bảng 2.6 Tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 33

Bảng 3.1 Số lượng hoạt chất và tên thương mại được khảo sát tại bệnh viện PHCN-ĐTBNN năm 2019 36

Bảng 3.2 Phân tích DDD theo DU90% 39

Bảng 3.3 Bảng phân tích DDD theo DDD/1000 người/ngày 42

Bảng 3.4 Bảng phân tích liều xác định DDD/100 giường/ngày giữa các nhóm thuốc 44

Bảng 3.5 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo ABC 47

Bảng 3.6 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh nhóm A theo Biệt dược gốc và Generic 47

Bảng 3.7 Phân tích chi tiết tiêu thụ của hoạt chất trong KS nhóm A 48

Bảng 3.8 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo VEN 49

Bảng 3.9 Số lượng mặt hàng và giá trị chi phí của kháng sinh theo ABC/VEN 49

Bảng 3.1 Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh…….………….50

Bảng 3.11 Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng 51

Bảng 3.12 Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh đơn trị, kháng sinh phối hợp trong liệu trình điều trị 52

Bảng 3.13 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo đường dùng năm 2019 53

Bảng 3.15 Sử dụng kháng sinh và tiêu thụ kháng sinh theo DOT/1000PD 55

Bảng 3.16 Phân tích SWOT 58

Bảng 3.17 Kháng sinh điều trị xuống thang 61

Bảng 3.18 Quy trình chuyển đổi đường dùng kháng sinh 62

Bảng 3.19 Quy trình phê duyệt kháng sinh 64

DANH SÁCH CÁC HÌNH

Hình 1.1 Ứng dụng của DDD trong đánh giá sử dụng thuốc 18

Hình 1.2 Các kiểu nghiên cứu liên quan đến DDD 19

Hình 1.3 Các bước phân tích ABC 22

Hình 1.4 Điểm cắt của các nhóm A, B, C 23

Hình 1.5 Các bước thực hiện phân tích VEN 25

Hình 3.1 Tỷ lệ biệt dược trong mỗi nhóm kháng sinh 37

Hình 3.2 Tỉ lệ biệt dược đường uống so với đường tiêm của các nhóm kháng sinh 38

Hình 3.3 Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất……….41

Hình 3.4 Biểu đồ phân tích DDD theo DU90% 41

Hình 3.5 Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo chi phí 45

Hình 3.6 Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo DDD/100 giường/ngày 46

Hình 3.7 Biểu đồ thể hiện số lượng và tỷ lệ (%) người bệnh sử dụng KS phối hợp……….53

Hình 3.8 Sơ đồ triển khai các giải pháp đề xuất 67

Hình 3.9 Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 1 69

Hình 3.10 Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 2 và 3 70

Hình 3.11 Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 4 71

Hình 3.12 Mức độ hiệu quả của 4 giải pháp 72

MỞ ĐẦU

Ngày nay việc sử dụng kháng sinh (KS) rộng rãi, kéo dài và có xu hướnglạm dụng, chưa hợp lý, an toàn làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, vì vậygây khó khăn nhất định cho việc điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng Theo thống kêcủa WHO, Việt Nam là nước có tình trạng kháng kháng sinh cao nhất thế giới Từnăm 2009 đến nay, số lượng kháng sinh bán ra ngoài thị trường tăng gấp 2 lần,trong đó, tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn của bác sĩ ở thành thị là 88% và nôngthôn là 91%[12 Bản đồ sử dụng kháng sinh năm 2015 của Tổ chức IMS Health

cũng cho thấy Việt Nam thuộc nhóm nước sử dụng nhiều kháng sinh Trong khinhiều quốc gia phát triển sử dụng kháng sinh thế hệ 1 vẫn hiệu quả thì Việt Nam đãphải dùng tới kháng sinh thế hệ 3 và 4

Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh

ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh vàkháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy năm 2009, 30 - 70% vi khuẩngram âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40 - 60% kháng với

aminosid và fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy

cảm với imipenem[3

Trước tình hình kháng kháng sinh đang ngày trầm trọng tại Việt Nam cũngnhư trên thế giới, với tinh thần “không hành động hôm nay, ngày mai không cóthuốc chữa”, làm tiền đề trong việc chung tay đẩy lùi kháng kháng sinh, Bộ Y tế đãxây dựng và ban hành kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốcgiai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 thông qua Quyết định số 2174/QĐ-BYT của

Bộ Y tế ngày 21/6/2013 với mục tiêu nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ

y tế về kháng thuốc; tăng cường, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụngkháng sinh và kháng thuốc; bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lượng đápứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân; tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợplý; tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn Bên cạnh đó, Bộ Y tế còn ban hành các tàiliệu chuyên môn như “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, “Hướng dẫn thực hiện quản

lý kháng sinh trong bệnh viện” cùng với dự thảo tiêu chí C9.7 của Bộ tiêu chí đánh

giá chất lượng bệnh viện về quản lý sử dụng kháng sinh cũng như Quyết định772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinhtrong bệnh viện 7, 8, 9.

Tuy nhiên bất chấp những nổ lực của cơ quan quản lý, thực trạng đề khángkháng sinh vẫn còn tồn tại và ngày càng phổ biến vì vậy nhu cầu thực hiện cácnghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải phápquản lý kháng sinh, can thiệp quản lý kháng sinh hợp lý là cần thiết Nghiên cứu vềquản lý sử dụng kháng sinh đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện khác nhau tại ViệtNam như tại bệnh viện Nhân dân Gia Định23 Tuy nhiên chưa có nghiên cứutương tự được thực hiện tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghềnghiệp,vì vậy đề tài “Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp quản lý sử dụng khángsinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 -2020” được thực hiện với các mục tiêu sau đây:

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp canthiệp nhằm thúc đẩy quản lý sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả tại bệnhviện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 - 2020

Mục tiêu cụ thể:

1 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng –Điều trị bệnh nghề nghiệp (PHCN – ĐTBNN) trong năm 2019;

2 Đề xuất các giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện;

3 Thực hiện đề xuất và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM

1.1.1 Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Định nghĩa kháng sinh

KS (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đượctạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế

sự phát triển của các vi sinh vật khác”

KS là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởngđến người bệnh (NB) mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Kháng sinh là một nhómthuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu

cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng KS làvấn đề cấp bách nhất hiện nay Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hưởngđến hiệu quả điều trị và sức khỏe NB Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng

KS là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhómthuốc này

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn Chỉ có thầy thuốc điềutrị dựa vào kinh nghiệm chữa bệnh, dựa vào xét nghiệm, làm kháng sinh đồ mớixác định được có nhiễm khuẩn hay không;

- Phải chọn đúng loại kháng sinh nếu chọn dùng kháng sinh không đúng loại bệnhthuốc sẽ không có hiệu quả;

- Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh Ðặc biệt đối với các phụ nữ có thai,người già, người bị suy gan, suy thận, chỉ có thầy thuốc điều trị mới có đủ thẩmquyền cho sử dụng kháng sinh;

- Phải dùng kháng sinh đúng liều đúng cách;

- Phải dùng kháng sinh đủ thời gian Tùy theo loại bệnh và tình trạng bệnh thờigian dùng kháng sinh dài hay ngắn nhưng thông thường là không dưới 5 ngày;

- Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết;

- Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý Chỉ có những trường hợpđặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa Ví dụ,dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm khuẩn hậuphẫu Hoặc người bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng kháng sinh

để ngừa tái nhiễm

1.1.2 Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới

Công bố đầu tiên của WHO về dữ liệu giám sát sự đề kháng kháng sinh cho thấymức độ đề kháng cao đối với một số bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng ở cả các nước

có thu nhập cao và thu nhập thấp Hệ thống giám sát kháng khuẩn toàn cầu(GLASS) mới của WHO cho thấy sự xuất hiện kháng kháng sinh rộng rãi trong số500.000 người bị nghi ngờ nhiễm khuẩn ở 22 quốc gia

Các vi khuẩn kháng thuốc được báo cáo phổ biến nhất là Escherichia

coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcusaureus, và Streptococcus pneumoniae,

tiếp theo là Salmonella spp Hệ thống này không bao gồm dữ liệu về tính kháng của Mycobacterium tuberculosis, gây bệnh lao, vì WHO đã theo dõi nó từ năm

1994 và cập nhật hàng năm trong báo cáo Lao toàn cầu

Trong số những người bệnh nghi ngờ nhiễm trùng máu, tỷ lệ vi khuẩn kháng với

ít nhất một trong những kháng sinh thường được sử dụng nhất là rất lớn giữa cácquốc gia khác nhau (từ 0 đến 82%) Đề kháng với penicillin – thuốc được sử dụngtrong nhiều thập kỷ trên thế giới để điều trị viêm phổi - dao động từ 0 đến 51% Và

từ 8 đến 65% E.coli liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu đã đề kháng với

ciprofloxacin, một kháng sinh thường được sử dụng để điều trị tình trạng này

Đến nay, 52 quốc gia (25 quốc gia có thu nhập cao, 20 quốc gia thu nhập trungbình và 7 quốc gia thu nhập thấp) đã được ghi nhận vào hệ thống giám sát khángkhuẩn toàn cầu của WHO Đối với báo cáo đầu tiên, 40 quốc gia cung cấp thông tin

về hệ thống giám sát quốc gia của họ và 22 quốc gia cũng cung cấp dữ liệu về mức

độ kháng kháng sinh

Tuy nhiên, WHO đang hỗ trợ nhiều quốc gia hơn để thiết lập các hệ thống giám

nghĩa GLASS đang giúp chuẩn hóa cách thức các quốc gia thu thập dữ liệu và cho

ra một bức tranh hoàn chỉnh hơn về các mô hình và xu hướng kháng khángsinh51

1.1.3 Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam

1.1.3.1 Sử dụng kháng sinh trong cộng đồng

Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nôngthôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và khángkháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp, đặc biệt ở vùng nông thôn.Trong tổng số 2.953 nhà thuốc được điều tra có 499/2.083 hiệu thuốc ở thành thị(chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bánđơn thuốc kê kháng sinh Kháng sinh đóng góp 13,4% ở thành thị và 18,7% ở nôngthôn trong tổng doanh thu của hiệu thuốc Phần lớn kháng sinh được bán không cóđơn với tỷ lệ 88% ở thành thị và 91% ở nông thôn Mua kháng sinh để điều trị ho31,6% ở thành thị và sốt 21,7% ở nông thôn Ba loại kháng sinh được bán nhiềunhất là ampicillin/amoxicillin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azithromycin (7,3%).Người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh mà không có đơn với 49,7% ởthành thị và 28,2% ở nông thôn[12]

1.1.3.2 Sử dụng kháng sinh và tình hình đề kháng kháng sinh trong bệnh viện

Điểm lại kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã được tiến hành từ

năm 2003-2006 cho thấy tỉ lệ đề kháng của Klebsiella spp đối với các kháng sinh

cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminosid đã tăng nhanh từ trên

30% trong năm 2003 lên trên 40% trong năm 2006; đối với Pseudomonas spp từ trên 40% trong năm 2004 lên trên 50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter

spp từ trên 50% trong năm 2004 lên trên 60% trong năm 2006 Trong khi

imipenem/cilastatin, carbapenem được đưa vào thị trường Việt Nam mới gần được

10 năm, cũng đã giảm nhạy cảm đối với các trực khuẩn gram âm không sinh men

Tỷ lệ đề kháng imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp tăng dần qua các năm

với 12,5% (2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006)[12

Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở

Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và

kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy năm 2009, 30-70% vi khuẩn gram

âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với

aminosid và fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy

cảm với imipenem Sử dụng kháng sinh trung bình có giá trị 274,7 DDD/100 giường Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của Hà Lan cùng kỳ với 58,1DDD/100 ngày-giường và báo cáo từ 139 bệnh viện của 30 nước châu Âu năm

ngày-2001 với 49,6 DDD/100 ngày-giường Sự tương quan giữa việc dùng kháng sinh vàkháng kháng sinh thể hiện rõ khi tỷ lệ kháng của vi khuẩn gram âm đối vớicephalosporin thế hệ 4 cao ở những nơi việc tiêu thụ kháng sinh lớn [3

Theo báo cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam theo tác giả Đoàn MaiPhương trình bày tại hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chốngđộc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước

Căn nguyên chính phân lập được là E.coli, K.pneumoniae, A.baumannii và

P.aeruginosa Vi khuẩn A.baumannii và P.aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất,

có những nơi đề kháng đến trên 90%[22] Tại bệnh viện Bạch Mai, khảo sát của

Phạm Hồng Nhung và cộng sự cũng chỉ ra A.baumannii, P.aeruginosa,

K.pneumoniae là tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Khoa hồi sức tích cực trong giai

đoạn 2011-2015 Tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn này năm 2015 lần lượt là 38,0%;16,2% và 15,2% [20] Đồng thời, các vi khuẩn này đề kháng với kháng sinhcarbapenem khá cao, tỷ lệ nhạy cảm chỉ còn dưới 40%

Theo kết quả ”Tìm hiểu thực trạng sử dụng KS trong nhiễm khuẩn BV tại cácđơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh” cho thấy 04 chủng vi

khuẩn phân lập được nhiều nhất là Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, E.coli,

Klebsiella spp Tần xuất nhiễm Acinetobacter spp hay Pseudomonasspp chiếm tỷ

lệ ưu thế (>50%) trong viêm phổi bệnh viện (thở máy hay không thở máy) Sựkháng thuốc cao đặc biệt ở nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 (khoảng từ 66-83%) tiếptheo là nhóm aminosid và fluoroquinolon tỷ lệ kháng xấp xỉ trên 60%[16

Sự kháng thuốc cao còn được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinhnghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [16

1.2 CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

1.2.1 Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tàichính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe người bệnh Chương trình quản lý tốt cóthể giúp làm giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22-36% và tiết kiệm chi phí hàngnăm từ 200.000-900.000$ cho các bệnh viện Tuy nhiên có nhiều yếu tố tham giaquyết định việc thực hiện có hiệu quả Các yếu tố này bao gồm xây dựng được mộtđội ngũ cốt lõi gồm các Bác sĩ và Dược sĩ lâm sàng được đào tạo bài bản về bệnh lýnhiễm khuẩn; đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốc và Điềutrị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị tương đương; xâydựng được cơ chế phối hợp giữa lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liênquan tại địa phương để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra[30]

1.2.2 Các chiến lược của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

1.2.2.1 Các chiến lược chính

Chương trình có hai chiến lược chính: [30]

 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinhViệc đánh giá sử dụng kháng sinh cần được thực hiện qua những tương tác trựctiếp và phản hồi từ người kê đơn Phản hồi này có thể được thu thập từ các Bác sĩchuyên khoa hoặc từ các Dược sĩ lâm sàng được đào tạo về bệnh nhiễm khuẩn

 Xây dựng danh mục hạn chế sử dụng kháng sinhChiến lược này sẽ làm giảm đáng kể việc dùng kháng sinh và giúp tiết kiệm chiphí sử dụng thuốc Tuy nhiên, đối với việc kiểm soát kháng kháng sinh, yêu cầu kêđơn có điều kiện có ý nghĩa ít rõ ràng hơn, bởi vì lợi ích lâu dài tác động lên khángkháng sinh chưa được chứng minh, chủ yếu để giới hạn việc sử dụng kháng sinh vàkiểm soát tổng thể xu hướng dùng kháng sinh trong bệnh viện

1.2.2.2 Các chiến lược hỗ trợ

Các chiến lược hỗ trợ của chương trình bao gồm [30]:

 Đào tạo

Chiến lược đào tạo được xem như là nhân tố cần thiết cho tất cả các chươngtrình quản lý sử dụng thuốc vì chiến lược này có ảnh hưởng nhất định đến hành vi

kê đơn Bên cạnh đó, chiến lược đào tạo sẽ cung cấp nền tảng kiến thức cho nhânviên y tế, qua đó đảm bảo hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh Tuy nhiên,nếu chỉ có đào tạo mà không kết hợp với các biện pháp can thiệp thì hiệu quả thuđược sẽ bị hạn chế, không tạo ra được các thay đổi sớm trong thực hành kê đơnkháng sinh của các thầy thuốc

 Xây dựng phác đồ điều trị chuẩnViệc triển khai chiến lược này cần được thực hiện trên cơ sở đào tạo nhân viên y

tế và thu thập các phản hồi về tình hình sử dụng kháng sinh thực tế tại cơ sở điều trị

từ các Bác sĩ chuyên khoa và Dược sĩ lâm sàng

 Sử dụng kháng sinh theo chu kỳThay thế một kháng sinh bởi kháng sinh khác có thể giảm nhẹ áp lực hoặc giảm

sự kháng thuốc lên kháng sinh đó

 Sử dụng mẫu kê đơn kháng sinhMẫu kê đơn có thể có hiệu quả trong chương trình quản lý kháng sinh và có thểtạo điều kiện thuận lợi cho việc triển khai hướng dẫn thực hành

 Phối hợp kháng sinhPhối hợp kháng sinh nhằm: tạo ra tác dụng hiệp đồng, hỗ trợ lẫn nhau; mở rộngphổ tác dụng của kháng sinhvà ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc Ví dụ trong

điều trị Enterococcus endocarditis, hiệu quả điều trị tăng lên rõ rệt khi phối hợp

một thuốc tác động trên thành tế bào vi khuẩn với nhóm Aminosid

 Sử dụng liệu pháp điều trị xuống thangDựa trên kết quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ, loại bỏ liệu phápđiều trị phối hợp không cần thiết sẽ làm giảm số lượng kháng sinh sử dụng, qua đólàm giảm chi phí điều trị

 Tối ưu hóa chế độ liềuTối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm nhiễm khuẩn (vi sinh vật gây bệnh, vịtrí nhiễm khuẩn, đặc tính dược động học và dược lực học của kháng sinh sử dụng)

 Đổi từ dạng tiêm sang dạng uốngĐổi từ dạng tiêm sang dạng uống trong điều kiện cho phép có thể làm giảmthời gian nằm viện và chi phí khám chữa bệnh.

1.2.3 Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế

1.2.3.1 Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện

 Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số NB nằm viện

 Tỷ lệ % ca phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ trên tổng số ca phẫu thuật

 Tỷ lệ % NB mắc viêm phổi do thở máy trên tổng số NB thở máy

 Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt đường truyền trungtâm (catheter) trên tổng số NB đặt đường truyền trung tâm

 Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn tiết niệu trên tổng số NB được đặt thông tiểu

 Tỷ lệ % dung dịch vệ sinh tay sử dụng trên tổng số giường bệnh

 Tỷ lệ % các trường hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng (trong đó có carbapenem)được cách ly[8], [9]

1.2.3.2 Tiêu chí về sử dụng kháng sinh

 Số lượng, tỷ lệ % NB được kê đơn kháng sinh

 Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

 Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

 Số lượng, tỷ lệ % NB được kê đơn 01 kháng sinh

 Số lượng, tỷ lệ % NB được kê kháng sinh phối hợp

 Số lượng, tỷ lệ % NB kê đơn kháng sinh đường tiêm

 Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

 Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh

 Số lượng, tỷ lệ % vi khuẩn kháng thuốc đối với từng loại kháng sinh/từngloại bệnh phẩm/khoa hoặc khối lâm sàng.

 Số lượng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn sinh (β-lactamase phổ rộng (Extendedspectrum beta-lactamase - ESBL)

 Số lượng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng kháng

methicillin(Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus - MRSA).

 Số lượng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng giảm tính nhạy cảm với vancomycin (ở

mức I - Intermediate) (vancomycin-resistant Staphylococcus Aureu - VRSA).

 Số lượng, tỷ lệ % chủng cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin

(vancomycin-Resistant Enterococcus - VRE).

1.3 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM

Theo Báo cáo sử dụng KS và kháng KS tại 15 bệnh viện Việt Nam năm2008-2009 (Báo cáo của Bộ Y tế-Việt Nam phối hợp với Dự án hợp tác toàn cầu vềkháng KS của GARP-Việt Nam và đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại Học Oxford)đây là báo cáo kết quả của một nghiên cứu mô tả cắt ngang được triển khai nhằmthu thập số liệu kháng KS và số liệu mua KS từ 15 bệnh viện vào năm 2009, mức

độ sử dụng KS được đánh giá dựa trên số liệu mua KS của các khoa dược bệnh viện

và số liệu về quy mô giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh, từ đó tính tácdụng trung bình ngày trên 100 ngày giường (DDD/100 ngày giường)[6] Kết quảnghiên cứu cho thấy mức độ tiêu thụ KS trung bình là 274,7 DDD trên 100 ngàygiường Nhóm nghiên cứu cũng đã đưa ra bình luận rằng mức độ tiêu thụ KS nàycao hơn đáng kể so với số liệu sử dụng KS tại Hà Lan trong cùng năm với chỉ 58,1

DDD trên 100 ngày giường và so với tổng KS sử dụng trung bình được báo cáo từ

139 bệnh viện thuộc 30 nước khu vực Châu Âu với 49,6 DDD trên 100 ngày giườngnăm 2001 Nhóm nghiên cứu cũng đã phân tích chi tiết số DDD/100 ngày giườngcủa từng nhóm KS tại 15 bệnh viện

Hình 1.1 DDD/100ngày/giường của từng nhóm kháng sinh tại 15 bệnh viện

Theo kết quả nghiên cứu này, số DDD/100 ngày giường của nhómcephalosporin là lớn nhất; có những bệnh viện, số DDD/100 ngày giường chỉ củariêng nhóm cephalosporin đã lên đến gần 300 Về chi phí, chi phí trung bình mua

KS trên mỗi bệnh viện trong năm 2008 là 1,75 triệu Đô la Mỹ Chi phí cao nhất về

KS (6,74 triệu Đô la Mỹ) được ghi nhận tại bệnh viện Chợ Rẫy – là bệnh viện lớnnhất khu vực phía nam với quy mô 1500 giường, tiếp theo đó là bệnh viện có cùngquy mô tại khu vực phía bắc- Bệnh viện Bạch Mai với chi phí 5,5 triệu Đô la Mỹ.Tương ứng với tỷ lệ sử dụng, tại tất cả các bệnh viện, KS cephalosporin thế hệ 3chiếm một phần đáng kể trong tổng chi phí về thuốc KS (39,5%) Con số này phảnánh thực trạng chi phí cho việc dùng thuốc KS trong điều trị là một gánh nặng kinh

tế đối với ngân sách quốc gia dành cho y tế Tình trạng kháng KS gia tăng dẫn đếntăng mức độ sử dụng các KS đắt tiền như imipenem Kết quả phân tích cho thấy vớimức độ sử dụng KS nhóm carbapenem còn tương đối thấp, nhưng chi phí đã tăng

đáng kể do nguyên nhân nói trên Kiểm soát kháng KS cũng đồng nghĩa với việchạn chế gia tăng sử dụng các thuốc KS đắt tiền [6].

Một nghiên cứu khác của Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược HàNội năm 2014 được thực hiện tại 10 bệnh viện lớn đều là các bệnh viện hạng đặcbiệt và hạng 1 bao gồm 7 bệnh viện tuyến trung ương và 3 bệnh viện tuyến tỉnh trảidọc Việt Nam (3 ở Hà Nội, 2 ở Thành phố Hồ Chí Minh, 1 ở Thái Nguyên, QuảngNinh, Cần Thơ, Huế và Đà Nẵng) đã nêu lên thực trạng kê đơn chung của các KStại 10 bệnh viện như sau: Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn KS trong tổng số bệnh nhânnội trú tại 10 bệnh viện nghiên cứu là 47,5% Trong số 2000 trường hợp sử dụng

KS, bệnh nhân nội khoa chiếm tỷ lệ cao nhất (36,7%), tiếp đó là ngoại khoa(27,4%), Sản (21,3%), Nhi (6,6%), tỷ lệ bệnh nhân điều trị tích cực (ICU) chỉ 0,8%.Thời gian nằm viện trung bình là 9,2 ± 6,2 ngày; trong đó thời gian sử dụng KStrung bình là 6,6 ± 4,7 ngày; tỷ lệ thời gian sử dụng KS so với thời gian nằm việntrung bình là 76,5 ± 21,4% Trong tổng mẫu, 49,9% bệnh nhân được sử dụng KSvới mục đích dự phòng trong ngoại khoa, 35,2% bệnh nhân dùng KS để điều trịbệnh lý nhiễm khuẩn và có đến 14,9% các trường hợp không rõ mục đích sử dụng

KS Nhóm KS sử dụng với tỷ lệ cao nhất là cephalosporin thế hệ 3(62,25% trêntổng số bệnh nhân và 43,24% trên tổng số lượt kê đơn KS), tiếp đó làfluoroquinolon (16,75% trên tổng số bệnh nhân và 11,43% trên tổng số lượt kê đơnKS) và aminoglycosid (15,60% trên tổng số bệnh nhân và 9,71% trên tổng số lượt

kê đơn KS) [14] Mặc dù do thời gian và nguồn lực không cho phép, nghiên cứunày không tính số DDD KS/100 ngày giường, nhưng với các kết quả thu được về tỷ

lệ sử dụng KS cao và thời gian sử dụng KS kéo dài như trên, có thể dự đoán sốDDD/100 ngày giường tại các bệnh viện trong nghiên cứu vẫn cao và chưa được cảithiện so với kết quả trong “Báo cáo sử dụng KS và kháng KS tại 15 bệnh viện ViệtNam năm 2008-2009” của GARP[1], [14]

1.4 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT

1.4.1 Khái niệm mô hình bệnh tật

Là cơ cấu phần trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh

thể xác định được các nhóm bệnh phổ biến nhất, các nhóm bệnh có tỷ lệ tử vongcao nhất để có cơ sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt và lâu dàicho cộng đồng đó[2].

Vai trò của MHBT trong xây dựng kế hoạch y tế và quản lý bệnh viện:

Trong hoạch định chính sách y tế thường quan tâm tập trung đến các vấn đềsức khỏe chính của cộng đồng dựa vào gánh nặng bệnh tật, tử vong theo cách tínhDALY (Disability Adjusted Life Years) dựa vào tỷ lệ mới mắc, tử vong của mộtbệnh trong cộng đồng.Trong bệnh viện để thực hiện tốt công tác khám bệnh, chuẩnđoán, kê đơn, điều trị và chăm sóc người bệnh với chất lượng cao nhất là dựa trênmọi nguồn lực của bệnh viện đó Do vậy xây dựng kế hoạch và quản lý bệnh việncăn cứ vào MHBT phục vụ cho cộng đồng là quan trọng nhất

1.4.2 Phân loại mô hình bệnh tật

1.4.3 Sơ lược mô hình bệnh tật tại Việt Nam

Theo thống kê về bệnh tật của Bộ Y tế thì MHBT hiện nay đã hoàn hoànthay đổi và có chiều hướng gia tăng chiếm 62% các bệnh lây nhiễm do siêu vitrùng, còn bệnh do vi trùng gây nên chiếm tỷ lệ thấp khoảng 27%[2

Hiện nay, MHBT ở nước ta đan xen giữa bệnh nhiễm trùng và bệnh khôngnhiễm trùng, bệnh cấp tính và bệnh mạn tính, trong đó xu hướng bệnh không nhiễmtrùng và bệnh mạn tính chiếm tỷ lệ ngày càng cao

Một trong những nguyên nhân của sự biến đổi là xu thế xã hội phát triển theohướng công nghiệp hóa – hiện đại hóa nên đa số công việc được xử lý trên máytính, trên điện thoại thông minh tạo ra nhiều áp lực trong công việc gây căng thẳngstress, ảnh hưởng của nhiều hóa chất độc hại, …

Theo thống kê của WHO, tuổi thọ trung bình của người Việt nam tăng nhiều,mức sống của người dân càng cao thì các bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh tănghuyết áp, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp cũng gia tăng theo[2].

1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật

MHBT của bệnh viện phụ thuộc vào tình trạng bệnh của người bệnh đếnkhám và điều trị tại bệnh viện

Do vậy, MHBT chịu tác động bởi các yếu tố:

 Yếu tố về người bệnh: tuổi, giới tính, dân tộc, gia đình, nghề nghiệp, văn hóa,…Yếu tố này phụ thuộc vào điều kiện tự nhiên, xã hội của khu vực

 Môi trường sống: môi trường tự nhiên (khí hậu, ô nhiễm môi trường, nguồnnước sinh hoạt,…) và môi trường xã hội (nơi học tập, làm việc,…) là những yếu

tố bên ngoài cơ thể mà con người khó kiểm soát hay thậm chí không kiểm soátđược, ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe con người và góp phần hình thành nênMHBT trong khu vực Trong đó, chế độ dinh dưỡng và lối sống chiếm vai tròquyết định đến sức khỏe mỗi người, nhất là trong giai đoạn hiện nay khi vấn đềthực phẩm bẩn cũng như ý thức bảo vệ sức khỏe của người dân vẫn đang cònthấp ở các nước đang phát triển nói chung và Việt nam hiện nay nói riêng Chế

độ dinh dưỡng hợp lý, an toàn, thói quen sinh hoạt điều độ, vận động phù hợpgiúp cơ thể hoạt động tốt, tăng sức đề kháng chống lại nguy cơ bệnh tật, hạn chế

và đẩy lùi các bệnh nguy hiểm trong xã hội Hiện nay, có rất nhiều bệnh đượcxác định có nguyên nhân chủ yếu do ăn uống, lối sống, tính chất công việc nhưbéo phì, tiểu đường, tim mạch, ung thư,… đã và đang xảy ra ở các nước đangphát triển trong thời kỳ đổi mới công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước

 Yếu tố tổ chức y tế: số lượng, chất lượng, nguồn lực, cách tổ chức của ngành y

tế trong việc cung ứng những dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm các cơ sở y

tế, dịch vụ khám chữa bệnh, dược phẩm, dịch vụ y tế công cộng và sức khỏecộng đồng,…đóng vai trò vô cùng quan trọng, quyết định sức khỏe và tính mạngcủa người bệnh, làm giảm bớt gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng, góp phầntrong sự nghiệp xây dựng và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KHÁNG SINH

1.5.1 Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose - DDD)

Là phương pháp được thông qua bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ nhữngnăm 1970 với mục đích chuẩn hóa những nghiêm cứu về sử dụng thuốc giữa cácquốc gia khác nhau DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duytrì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [34]

Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trongđiều trị nhiều hơn là trong dự phòng Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ địnhkhác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định Tính DDD chỉ được dành chonhững thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại[34]

DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa cáckhoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau Ngoài ra,còn giúp chuyển đổi chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp,viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị

DDD có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ mộtkhoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như:liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không cómột liều DDD nào được xác định cho người bệnh có suy giảm chức năng thận [34]

Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn cómột số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việcđánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh

Ví dụ:

Rx: Levofloxacin 750mg po q48h x 7 ngàyDDD = (0.75g*24/48)/0.5g DDD) x 7d = (0.75) x 7d = 5.25 DDD

 Ưu và nhược điểm của phương pháp tính DDD [52]

Dễ đánh giá, chi phí thấp và ít tốn thời gian.

Ví dụ: Một ngày điều trị nhận xấp xỉ theo cân nặng từng thuốc: 0,24g

Gentamycin = 4g Cefotaxim = 14g Piperacillin/Tazobactam

 Nhược điểm:

Chỉ áp dụng cho những thuốc có mã ATC

Không tương thích với liều sử dụng trên lâm sàng (liều của đối tượng nghiêncứu theo tuổi, cân nặng và dược động học)

Không cho phép loại suy số người bệnh phơi nhiễm và cho trẻ em, trẻ sơsinh

Chia tổng lượng đã tính cho DDD của thuốc

Chia tổng lượng đã tính cho số lượng NB (nếu xác định được) hoặc số dânnếu có

 Công thức tính DDD

Phân tích DDD/1000 người/ngày (cho 1 nhóm đối tượng dân số) [52]

Phân tích DDD/100 giường/ngày (cho một khu vực khảo sát) [52]

Thực tế công suất sử dụng giường bệnh không phải lúc nào cũng là 100% vàcũng có thể khảo sát trong khoảng thời gian nhất định nào đó Vì thế ta có thể ápdụng công thức tính DDD sau:

 Cách áp dụng các công thức tính DDD

 Số lượng thuốc sử dụng đối với 90% đơn thuốc – DU 90%:

DU 90% là số lượng thuốc sử dụng đối với 90% đơn thuốc, đây là mộtphương pháp không tốn kém, linh hoạt và đơn giản để đánh giá chất lượng củathuốc quy định trong chăm sóc sức khỏe định kỳ Hay nói cách khác là đánh giáchất lượng chung của việc kê đơn thuốc[52

Số lượng sản phẩm trong phân khúc DU 90% và tuân thủ các hướng dẫn theođơn có thể là chỉ số chất lượng nói chung Điều này có nghĩa là số lượng thuốc sửdụng chiếm 90% tổng số lượng sử dụng có thể bổ sung làm chỉ số về chất lượng kêđơn thuốc[52

 DDD/1000 người/ngày (áp dụng cho 1 nhóm đối tượng dân số):

Là dữ liệu về việc buôn bán hoặc kê đơn dựa trên số DDD/1000 dân cư mỗingày có thể cung cấp một cái nhìn ước tính về tỉ lệ dân số nghiên cứu được điều trịmỗi ngày với một thuốc hoặc một nhóm thuốc [52] Ví dụ: 10 DDD/1000 dân nghĩa

là trong một nhóm đại diện dân số là 1000 dân thì có 10 DDD của thuốc (10/1000 =1%), tức là 1% dân số được nhận liều thuốc này mỗi ngày trong năm đó Chỉ số nàyrất hữu ích đối với những loại thuốc điều trị bệnh mạn tính và khi có sự tương đồnggiữa liều DDD với liều kê đơn PDD [52]

Inhabitant- days (per 1000 inh - day): tính lượng tiêu thụ kháng sinh tại trungtâm chăm sóc sức khỏe ban đầu không áp dụng tính lượng tiêu thụ kháng sinh ởbệnh viện[52

Ví dụ: 5 DDD/dân/năm, chỉ rằng lượng thuốc được tính toán điều trị cho mỗi

người với 5 ngày suốt một năm [52

 DDD/100 giường/ngày (áp dụng cho một khu vực khảo sát)Dùng đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho nhóm người bệnh nội trú Mộtngày giường được hiểu là người đó bị giới hạn hoạt động tại giường và trải qua đêmtại bệnh viện Những trường hợp người bệnh làm thủ tục và phẫu thuật buổi sáng,sau đó cho xuất viện buổi chiều đôi khi được đưa vào một ngày hoặc loại trừ [52

Ví dụ: 70 DDD/100 giường/ngày thì ước khoảng 70% người bệnh nội trú

được dùng một liều DDD chuẩn giả định mỗi ngày

Là ngày nằm viện thường áp dụng để tính lượng tiêu thụ kháng sinh tại bệnhviện [52]

Giả thuyết: ngày nhập + ngày xuất = 1 ngày [52]

Thực hành: chỉ số ngày giường [52]

Xấp xỉ khi tính toán: số giường x cơ số ngày giường x số ngày (thời giankhảo sát)

Hình 1.2 Ứng dụng của DDD trong đánh giá sử dụng thuốc

 Ý nghĩa của phân tích DDD

DDD có tác dụng theo dõi, giám sát, đánh giá thô tình hình tiêu thụ và sửdụng thuốc, không phải là bức tranh thực về dùng thuốc [52

DDD giúp so sánh, sử dụng thuốc không bị phụ thuộc vào giá cả và cách phachế thuốc [23]

Giá trị của DDD quan trọng trong đánh giá các vụ kiện về kê đơn [52]

Ví dụ:

Bảng 1.1 So sánh hai thuốc qua những năm

Trước năm 1992 1992-2000 Sau năm 2000

Hình 1.3 Các kiểu nghiên cứu liên quan đến DDD

Hầu hết các bệnh viện và tổ chức quốc gia, bao gồm mạng lưới an toàn y tếquốc gia (National Healthcare Safety Network – NHSN) của Trung tâm kiểm soát

và phòng ngừa dịch bệnh Hoa kỳ (Centers for Disease Control and Prevention –

 Các thuốc kháng sinh trong một nhóm

 Giữa KS và ĐTĐ, KS và Tim mạch, ĐTĐ và Tim mạch

 So sánh giữa các bệnh viện:

 Thuốc sử dụngNội trú

CDC), đo lường việc sử dụng kháng sinh bằng DOT DOT là số lượng các tác nhânkháng khuẩn riêng lẻ được cung cấp cho người bệnh vào mỗi ngày dương lịch.DOT rất hữu ích để đánh giá tổng gánh nặng của việc sử dụng kháng khuẩn vì nódựa trên số lượng tác nhân được đưa ra cũng như số ngày phơi nhiễm kháng sinh.DOT được tính theo ngày dương lịch bất kể số lượng liều đã cho [46.

Ví dụ:

Rx: Levofloxacin 500mg po od x 7 ngày DOT = 1 DOT x 7d = 7 DOTRx: Levofloxacin 750mg po od x 7 ngày DOT = 1 DOT x 7d = 7 DOTRx: Levofloxacin 750mg po od x 7 ngày +Vancomycin 1g iv q12h x 7 ngàyDOT = 1 DOT x 7d + 1 DOT x 7d = 14 DOT

 Ý nghĩa của DOT

Là công cụ đo lường việc sử dụng kháng sinh chính xác và được ưa sử dụngnhất hiện nay[49]

Giúp đánh giá tiêu thụ thuốc không bị phụ thuộc vào sự thay đổi liều dùng,

do đó khắc phục những hạn chế trong đo lường bằng phương pháp DDD vì liềuDDD không chính xác trong một số quần thể nhất định (suy giảm chức năng thận,trẻ em)[50

Đánh giá tổng gánh nặng của việc sử dụng kháng sinh vì dựa trên số lượngtác nhân được đưa ra cũng như số ngày phơi nhiễm kháng sinh[46

1.5.3 Thời gian điều trị (Length of Therapy – LOT)

LOT có thể được coi là ngày tiếp xúc kháng sinh LOT được tính theo thờigian điều trị của ngày dương lịch bất kể số lượng tác nhân được sử dụng LOT làhữu ích để đánh giá thời gian (trong ngày) của điều trị kháng khuẩn[46]

Ví dụ:

Rx: Levofloxacin 500mg po od x 7dLOT = 1 LOT x 7d = 7 LOTRx: Levofloxacin 750mg po q48h x 7d LOT = 1 LOT x 7d = 7 LOTRx: Levofloxacin 750mg po od x 7d + Vancomycin 1g iv q12h x 7dLOT = 1 LOT x 7d = 7 LOT

Bảng 1.2 So sánh 3 tử số DDD, DOT, LOT [49]

Định nghĩa

Liều duy trì trungbình mỗi ngày đối vớimột loại thuốc được

sử dụng cho chỉ địnhchính ở người lớntheo quy định của Tổchức Y tế Thế giới(WHO)

DDD là một nỗ lực đểhoàn thiện đánh giáDOT

Bất kỳ liều thuốc KSnào nhận được trongkhoảng thời gian 24 giờđại diện cho 1 DOT Sốngày mà NB nhận đượcmột tác nhân khángkhuẩn (bất kể liều)

DOT cho một NB nhấtđịnh về nhiều loại thuốc

KS sẽ là tổng DOT chomỗi loại KS mà NBđang nhận

Số ngày mà NBnhận được các tácnhân kháng khuẩntoàn thân, bất kể sốlượng các loạithuốc khác nhau

Do đó, LOT sẽthấp hơn hoặc bằngDOT vì mỗi loại

KS đều có DOTriêng

Ưu điểm

Cung cấp một phươngpháp đo lường đểđánh giá giữa các tổchức và quốc gia

Có thể được tính toántrong trường hợpkhông có hồ sơ dượcphẩm trên máy vi tínhbằng cách sử dụng dữliệu mua hàng

Cho phép số lượng NBđược so sánh chính xác

KHÔNG bị ảnh hưởngbởi sự thay đổi liềudùng

Hiện tại là công cụ đolường việc sử dụng KSchính xác, được ưachuộng nhất và được sửdụng bởi CDC vàNHSN

Cung cấp sự đánhgiá chính xác hơn

về thời gian điều trị

so với DOT

Tỷ lệ DOT / LOTgiúp xác định tầnsuất điều trị KS kếthợp so với đơn trịliệu

 DOT/LOT = 1,

xác định đơn trị liệu

 DOT/LOT > 1,

xác định liệu pháp kết hợp.

1.5.4 Phương pháp ABC/VEN

1.5.4.1 Phương pháp phân tích ABC

 Khái niệm: Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng

thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ

lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện[9]

 Mục đích [23],[18]

- Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấptrong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được sử dụng để:

 Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn

 Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế

 Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn

- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe củacộng đồng và từ đó phát hiện những chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằngcách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật

- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong DMT thiết yếu của BV

 Tóm tắt các bước của phân tích ABC[9]

Hình 1.4 Các bước phân tích ABC

 Xác định điểm phân tách các nhóm thuốc trong phân tích ABC

Phân tích ABC được biết như “luôn luôn kiểm soát tốt hơn”, là phương pháptiếp cận hiệu quả đểquản lý thuốc dựa trên nguyên lý Pareto “số ít sống còn và sốnhiều ít có ý nghĩa” Theo lý thuyết Pareto: 10-20% theo chủng loại của thuốc sửdụng 70-80% ngânsách thuốc (nhóm A) Nhóm tiếp theo: 10-20% theo chủng loại

sử dụng 15-20% ngân sách (nhóm B), nhóm còn lại (nhóm C): 60-80% theo chủngloại nhưng chỉ sử dụng 5-10% ngân sách [27], [29] Phân tích ABC cũng có thểđược sử dụng để đánh giá một phác đồ điều trị khi tất cả các thuốc sử dụng có hiệuquả tương đương, có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ trên 1 nămhoặc ngắn hơn và phương pháp này cũng có thể ứng dụng cho một đợt đấu thầuhoặc nhiều đợt đấu thầu

Hình 1.5 Điểm cắt của các nhóm A, B, C [18]

Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt là thuốc trong nhóm Acần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng những thuốc không có trongdanh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệulực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn

1.5.4.2 Phương pháp phân tích VEN

 Khái niệm[9]

Phân tích VEN (VED) là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt độngmua sắm và tồn trữ thuốc trong BV khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộcác loại thuốc như mong muốn Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chiathành 3 hạng mục cụ thể như sau:

- Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc cácthuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnhcủa BV

- Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêmtrọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của BV

- Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ,bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưađược khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâmsàng của thuốc

 Ý nghĩa của phương pháp phân tích VEN

- Giúp người quản lý thiết lập ưu tiên cho việc lựa chọn, mua sắm, và sử dụngthuốc

- Ưu tiên cho thuốc thiết yếu hơn là thuốc đắt tiền, không cần thiết

- Đặt hàng thuốc và theo dõi kho phải được hướng vào các loại thuốc quan trọng

 Các bước thực hiện phân tích VEN

Hình 1.6 Các bước thực hiện phân tích VEN [9]

 Nhóm I: Các thuốc đắt tiền (nhóm A) hoặc tối cần thiết (nhóm V): cần ưu tiên

để giữ ổn định ngân sách hằng năm và luôn sẵn có

 Nhóm II: Các thuốc thiết yếu hoặc có giá trị trung bình

 Nhóm III: Các thuốc có giá trị thấp và không thiết yếu

 Vai trò[24]

- Xây dựng DMT phù hợp với yêu cầu điều trị và kế hoạch mua thuốc hợp lý:Mua thuốc có độ ưu tiên cao nhiều hơn độ ưu tiên thấp; chỉ nên mua sau khinhu cầu cho tất cả các thuốc V hoặc E được thỏa mãn

- Quản lý giá thuốc: đấu thàu hình thức mua thuốc, tìm kiếm các nguồn giá rẻhơn

- Kê đơn thuốc: khuyến khích sử dụng thuốc generic, giá hợp lý; hạn chế thuốcbiệt dược, đắt tiền; cân nhắc việc sử dụng thuốc nhóm N

- Quản lý thuốc: đặc biệt lưu ý thuốc nhóm A

- So sánh việc mua sắm theo kế hoạch và thực tế sử dụng

Một nghiên cứu sử dụng phân tích ABC và VEN để phân tích danh mục thuốctại một BV nhằm xác định các nhóm cần kiểm soát nghiêm ngặt trong số 421 thuốctrong danh mục Phân tích ABC chỉ ra rằng 13,8%; 21,9%; 64,4% chủng loại thuốctheo A, B, C đã sử dụng 70%; 20%; 10,1% toàn bộ ngân sách thuốc Phân tích VENchỉ ra 12,1%; 59,4%; 28,5% chủng loại theo V, E, N đã sử dụng 17,1%; 72,4%;

ưu nguồn lực và loại trừ tình trạng hết hàng tại khoa dược BV trong nghiên cứutrên[29].

1.6 GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Bệnh viện được thành lập theo Quyết định số 417/QĐ-UB ngày 22/07/1977với tên gọi Viện Điều Dưỡng Thành phố trực thuộc Sở Y Tế Thành phố Hồ ChíMinh Ngày 10/03/1998 được đổi tên Bệnh viện Điều Dưỡng – Phục hồi chức năng– Điều trị bệnh nghề nghiệp theo Quyết định số 1231/QĐ-UB-NC Ngày25/12/2014 được đổi tên thành Bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghềnghiệp theo Quyết định số 6373/QĐ-UBND

Ngày đầu tiên thành lập được giao 90 biệt thự lầu song lập thuộc lô 2 và lô 4khu cư xá Rạch Ông làm khu điều dưỡng cán bộ Thành phố Đến nay, với cơ chếhoạt động mới, bệnh viện đã cải tạo lại các khu nhà cũ thành các khu điều trị liênhoàn Với quá trình phát triển không ngừng về nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiếtbị… bệnh viện đã luôn đáp ứng tốt cho nhu cầu phục vụ bệnh nhân ngày càng caocủa người dân thành phố và người dân các vùng lân cận

Bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp là là bệnh viện đakhoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh với quy mô 500 giườngbệnh nội trú, khám - chữa bệnh, Phục hồi chức năng, Điều trị bệnh nghề nghiệp và

tổ chức an dưỡng cho người bệnh và các đối tượng khác có nhu cầu

Bệnh viện chịu sự quản lý toàn diện của Sở Y tế về chuyên môn, kỹ thuật,nghiệp vụ nhằm bảo đảm sự thống nhất quản lý của ngành y tế thành phố

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm: Bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề Nghiệp

- Địa chỉ: 313 Âu Dương Lân, Phường 2, Quận 8, TP Hồ Chí Minh

- Thời gian nghiên cứu: 01/2020 – 06/2020

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp trong năm 2019

2.3.1.1 Nội dung nghiên cứu

Phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện

- Phân tích hoạt chất và tên thương mại trong danh mục thuốc kháng sinh tại bệnhviện

- Phân tích đường dùng trong danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện theo DDD

- Phân tích DDD theo DU90%;

- Phân tích tổng liều xác định DDD/1000 người/ngày giữa các nhóm thuốc khángsinh;

- Phân tích tổng liều xác định DDD/100 giường/ngày giữa các nhóm thuốc khángsinh

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện theo phương pháp ABC/VEN

- Xác định mức tiêu thụ kháng sinh theo ABC, VEN;

- Xem xét các kháng sinh thuộc nhóm AV, AE, AN;

- Xác định mức tiêu thụ kháng sinh theo nhóm kỹ thuật: thuốc generic, thuốc biệtdược gốc;

- Xem xét kháng sinh thuộc nhóm A trong ABC

Tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

- Số lượng, tỷ lệ % NB được kê đơn Kháng sinh;

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định Kháng sinh dự phòng;

- Số lượng, tỷ lệ % NB được kê đơn 01 Kháng sinh;

- Số lượng, tỷ lệ % NB được kê Kháng sinh phối hợp;

- Số lượng, tỷ lệ % NB kê đơn Kháng sinh đường tiêm;

- Ngày điều trị Kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình;

2.3.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp: sử dụng phương pháp hồi cứu, dựa trên việc hồi cứu số liệu về

sử dụng kháng sinh trên người bệnh nội trú tại bệnh viện từ 01/01/2019 đến31/12/2019

Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: chọn mẫu toàn bộ, tất cả các bệnh án có sử dụng kháng sinh trong năm

2019 thỏa tiêu chí nghiên cứu (tiêu chí lựa chọn và tiêu chí ngoại trừ) đều được thuthập dữ liệu và đưa vào phân tích

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Dữ liệu thuốc kháng sinh bao gồm: Mã người bệnh, năm sinh, ngày vào viện,ngày ra viện, tên thuốc thành phẩm - tên hoạt chất có mã ATC, nồng độ/hàm