Đánh giá sự thay đổi hình thái lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hàm sai hình xương hạn

Tương quan giữa mức độ di chuyển xương hàm dưới và sự thay đổi hình thái lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hình sai hình xương hạng III 84 5.2.. Thay đổi hình thái lồi cầu và khớp thái dương

O V O T O T

Ọ Ư TP Ồ M N

Ỗ T N Ả

N SỰ T A Ổ LỒ ẦU SAU P ẪU T UẬT ỈN M

SA ÌN XƯƠN N

LUẬN VĂN U ÊN K OA ẤP

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

Ọ Ư TP Ồ M N

Ỗ T N Ả

N SỰ T A Ổ LỒ ẦU SAU P ẪU T UẬT ỈN M

SA ÌN XƯƠN N

CHUYÊN N N : RĂN M MẶT

MÃ SỐ: K 62 72 28 15

LUẬN VĂN U ÊN K OA ẤP

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS N Ô T Ị QUỲN LAN

LỜ AM OAN

Tôi là Đỗ Tiến Hải, học viên lớp chuyên khoa II khoá 2018-2020 Tôi xin cam đoanđây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án này làtrung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 10 năm 2020

Đỗ Tiến Hải

1.5 Phim cắt lớp điện toán trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt 211.6 Thay đổi lồi cầu sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao hai bên 221.7 Loạn năng khớp thái dương hàm và phẫu thuật chỉnh hình sai hình

3.3 Dấu chứng lâm sàng sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương hàm

3.4 Thay đổi vị trí, hình dạng lồi cầu và dấu chứng lâm sàng sau phẫu thuật

4.2 Đặc điểm khớp thái dương hàm ở bệnh nhân sai hình hạng III 644.3 Dấu chứng lâm sàng khớp thái dương hàm trước và sau phẫu thuật 704.4 Thay đổi lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hình sai hình xương hạng III 734.5 Tương quan giữa mức độ di chuyển xương hàm dưới và sự thay đổi

hình thái lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hình sai hình xương hạng III 84

5.2 Thay đổi hình thái lồi cầu sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương

5.3 Thay đổi hình thái lồi cầu và khớp thái dương hàm sau phẫu thuật cắt

chẻ dọc cành cao xương hàm dưới ở bệnh nhân sai hình xương hạng III 88

DANH M Ữ V T TẮT

Tiếng Việt

CCao.Giữa/mp.ĐD Chiều cao 1/3 giữa đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc

CCao.Ngoài/mp.ĐN Chiều cao 1/3 ngoài đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngangCCao.Sau/mp.ĐD Chiều cao 1/3 sau đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc

CCao.Trong/mp.ĐN Chiều cao 1/3 trong đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngangCCao.Trước/mp.ĐD Chiều cao 1/3 trước đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc

CCao.TT/mp.ĐN Chiều cao trung tâm đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang

KC.Ngoài/mp.N Khoảng cách 1/3 ngoài đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang

KC.Ngoài-Trong/mp.ĐN Khoảng cách ngoài trong đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngangKC.Ngoài-Trong/mp.N Khoảng cách ngoài trong đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngangKC.Trong/mp.N Khoảng cách 1/3 trong đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang

KC.Trước-Sau/mp.ĐD Khoảng cách trước sau đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọcKC.TT/mp.N Khoảng cách trung tâm đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang

Khoảng GK.Ngoài/mp.ĐN Khoảng gian khớp ngoài trên mặt phẳng đứng ngang

Khoảng GK.Sau/mp.ĐD Khoảng gian khớp sau trên mặt phẳng đứng dọc

Khoảng GK.Trên/mp.ĐD Khoảng gian khớp trung tâm trên mặt phẳng đứng dọc

Khoảng GK.Trong/mp.ĐN Khoảng gian khớp trong trên mặt phẳng đứng ngang

Khoảng GK.Trước/mp.ĐD Khoảng gian khớp trước trên mặt phẳng đứng dọc

Khoảng GK.TT/mp.ĐN Khoảng gian khớp trung tâm trên mặt phẳng đứng ngang

CCS Coronal central space

Khoảng gian khớp trung tâmtrên mặt phẳng đứng ngang

CLS Coronal lateral space

Khoảng gian khớp ngoài trênmặt phẳng đứng ngang

CMS Coronal medial space

Khoảng gian khớp trong trênmặt phẳng đứng ngang

PS Posterior joint space

Khoảng gian khớp sau trênmặt phẳng đứng dọc

SF Superior aspect of the glenoid fossa Điểm cao nhất của hõm khớp

SS Superior joint space

Khoảng gian khớp trên trênmặt phẳng đứng dọc

CT Scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính

AN M Ố U T UẬT N Ữ V ỆT – ANH

Điểm cao nhất hõm khớp trên mặt phẳng

Điểm cao nhất lồi cầu trên mặt phẳng đứng

Khoảng gian khớp ngoài trên mặt phẳng

Khoảng gian khớp trung tâm trên mặt phẳng

Khoảng gian khớp trong trên mặt phẳng

Khoảng gian khớp trước trên mặt phẳng

Khoảng gian khớp trên trên mặt phẳng đứng

Khoảng gian khớp sau trên mặt phẳng đứng

Phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương hàmdưới

Bilateral sagittal split ramus osteotomy(BSSRO)

Phẫu thuật cắt xương hàm trên theo đường

Phẫu thuật chỉnh hình Orthognathic

DANH M C BẢNG

Trang

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (theo WHO) 51Bảng 3.2: Hình thái lồi cầu trên bệnh nhân sai hình xương hạng III 52Bảng 3.3: Góc nghiêng ngoài trong đầu lồi cầu và kích thước khoảng gian khớp

Bảng 3.4: So sánh dấu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật chỉnh hình cắt

chẻ dọc cành cao xương hàm dưới trên bệnh nhân sai hình xương hạng III 55

Bảng 3.5: Thay đổi hình dạng lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang 56Bảng 3.6: Mức độ di chuyển hàm dưới và thay đổi góc nghiêng ngoài trong sau

Bảng 3.7: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng đứng dọc

Bảng 3.8: Thay đổi hình thái lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hình 62

Bảng 4.2: Góc nghiêng ngoài trong đầu lồi cầu theo một số nghiên cứu trên thế

Bảng 4.3: Kích thước lồi cầu theo một số nghiên cứu trên thế giới 66Bảng 4.4: Thay đổi góc nghiêng lồi cầu theo chiều ngoài trong 74

DANH M C BIỂU Ồ

Trang

Biểu đồ 3.2: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang 60Biểu đồ 3.3: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc 60

DANH M C HÌNH

Trang

Hình 1.3: Hình dạng lồi cầu theo chiều ngoài trong 5

Hình 1.5: Phương pháp lấy tương quan tâm theo Dawson 10Hình 1.6: Đường rạch và tách bóc bộc lộ cành ngang và cành cao xương

Hình 1.7: Bộc lộ cành cao và cành ngang xương hàm dưới 16Hình 1.8: Bộc lộ cành cao và cành ngang xương hàm dưới 16Hình 1.9: Đường cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới 17Hình 1.10: Định vị vị trí cung răng và cành cao xương hàm dưới 17Hình 1.11: Cố định cung hàm dưới và kết hợp xương 18Hình 1.12: Hình ảnh lồi cầu trước (xanh) và sau gây mê (xám) 21Hình 1.13: Mài xương chưa đủ khi đưa hàm dưới lùi sau gây ra lực xoắn

Hình 1.14: Các giai đoạn trong và sau phẫu thuật ảnh hưởng đến sự tái

Hình 2.1: Bộc lộ cành cao và cành ngang xương hàm dưới 29

Hình 2.4: Lấy bỏ mảnh xương và cắt xương theo chiều dọc 31Hình 2.5: Cắt xương mặt ngoài thân xương hàm dưới 31

Hình 2.6: Định vị lồi cầu xương hàm dưới 32Hình 2.7: Tách hai bản xương vùng cành cao và cành ngang xương hàm

Hình 2.8: Cố đinh mảnh xa và kết hợp xương xương hàm dưới 33

Hình 2.10: Phim sọ nghiêng và các yếu tố khảo sát 36

Hình 2.13: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang 39Hình 2.14: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc 40Hình 2.15: Hình thái lồi cầu trên mặt phẳng ngang 41Hình 2.16: Hình thái lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang 43Hình 2.17: Hình thái lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc 44

Hình 4.1: Vị trí lồi cầu bình thường so với vị trí lồi cầu ở bệnh nhân có

Hình 4.2: Giản đồ mô tả quá trình thay đổi gcos nghiêng đầu lồi cầu sau

Hình 4.3: Định vị lồi cầu bằng khối cắn trung tâm và hệ thống dây kim

MỞ ẦU

Trong những năm gần đây, hoà với sự phát triển chung của thế giới, ViệtNam dần chuyển mình lên một đất nước phát triển, năng động hơn, tích cực hơn.Song song với sự phát triển ấy, đời sống người dân có những thay đổi khá rõ nét.Mỗi một người dân hoạt động tích cực hơn, phát triển nhiều mối quan hệ xã hội hơn

và giao tiếp đóng vai trò quan trọng trong sự thành công Do đó, ngoại hình đặc biệt

là khuôn mặt bao gồm vùng hàm trên, hàm dưới và sự hài hoà của bộ răng là vùngđược quan tâm nhiều nhất ở cả hai giới và sự quan tâm này càng được chú trọnghơn nếu bệnh nhân có sai hình hàm mặt như sự bất cân xứng khuôn mặt vùng hàmtrên, hàm dưới; sự bất hài hoà răng, hàm; răng lệch lạc Trước đây, những sai hìnhhàm mặt chỉ được điều trị bằng chỉnh hàm hàm mặt với các khí cụ trong miệng vàngoài mặt Từ những năm 50 của thế kỷ trước, cùng với sự phát triển của y học, saihình hàm mặt trầm trọng được điều trị bằng phẫu thuật chỉnh hàm [1],[20], từ đóphẫu thuật chỉnh hàm đã có những bước phát triển mạnh mẽ, hỗ trợ đắc lực chochỉnh hàm răng mặt trong việc lập kế hoạch điều trị đối với bệnh nhân chỉnh hàmrăng mặt [1]

Phẫu thuật chỉnh hàm là một giai đoạn trong quá trình điều trị chỉnh hàm đốivới những trường hợp sai hình hàm mặt mà không thể điều trị bằng chỉnh hàm răngmặt đơn thuần Phẫu thuật chỉnh hàm nhằm sửa chữa lại cấu trúc, tương quan cácxương vùng hàm mặt, qua đó điều chỉnh hàm dạng khuôn mặt, mang lại nét hài hòa

và cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt Bên cạnh đó, kỹ thuật này còn góp phần tái lậptương quan đúng hai cung răng trên và dưới, xác lập lại tương quan khớp cắn, làmcho nụ cười hài hoà và cải thiện được chức năng ăn, nhai, nói, nuốt tối ưu chonhững bệnh nhân bị sai hình hàm mặt trầm trọng [1],[20],[66],[67] Phẫu thuậtchỉnh hàm được thực hiện có thể chỉ trên một hàm (hàm trên hoặc hàm dưới) hoặc

cả hai hàm nhằm đưa hàm trên và hàm dưới xác lập một vị trí mới, với tương quan

sọ mặt – hàm, tương quan xương hai hàm hài hòa hơn và tương quan khớp cắnthuận lợi cho chỉnh hàm răng mặt sau phẫu thuật [1],[48],[66] Tuy nhiên, vấn đề

(thường là phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao hai bên), tương quan cắn khớp thay đổi

sẽ dẫn đến vận động hàm thay đổi Thêm vào đó, rất khó để giữ đầu lồi cầu tronghõm khớp ở vị trí ban đầu trong quá trình cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới và

do đó, tương quan lồi cầu xương hàm dưới và hõm khớp xương thái dương có sựthay đổi sau phẫu thuật [62]

Vai trò của phẫu thuật chỉnh hàm trong điều trị sai hình hàm mặt hiện nay đãđược chấp nhận rộng rãi Tuy nhiên, ảnh hưởng của nó đối với khớp thái dươnghàm vẫn còn nhiều tranh cãi [39] Sau phẫu thuật chỉnh hàm, chức năng của khớpthái dương hàm có thể được cải thiện tốt hơn [45], có thể không thay đổi hoặc thậmchí theo hướng tiêu cực [38], [68] Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sau phẫu thuậtchỉnh hàm, hệ thống khớp thái dương hàm đã có những thay đổi như tăng tải lựctrên hệ thống khớp, tương quan vị trí lồi cầu hõm khớp đã có những thay đổi nhấtđịnh [38] Một trong những yếu tố có ảnh hưởng lớn nhất đến khớp thái dương hàm

là vị trí và hình dạng lồi cầu xương hàm dưới sau phẫu thuật Trong phẫu thuật cắtchẻ dọc xương hàm dưới, toàn bộ thân xương hàm dưới, hệ thống cơ bám được dichuyển đến vị trí mới và toàn bộ hệ thống này được kết hợp xương vững chắc vớicành cao, lồi cầu được xác lập ở vị trí ban đầu Chính sự thay đổi thân xương hàmdưới và hệ thống cơ bám sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới haibên dẫn đến hoạt động thích nghi của khớp thái dương hàm Khi hệ thống khớp tháidương hàm bị ảnh hưởng, vượt quá khả năng thích ứng tự nhiên sẽ dẫn đến sự thayđổi hình thái đầu lồi cầu nhằm đáp ứng tốt hơn chức năng của khớp thái dươnghàm [59] Sự thay đổi tiêu đầu lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hàm được ghi nhận thayđổi từ 1 – 3%, tuỳ thuộc nhiều yếu tố không thuộc phẫu thuật và phẫu thuật [33]

Chúng tôi thực hiện đề tài này với câu hỏi nghiên cứu như sau: thay đổi hìnhthái lồi cầu xương hàm dưới sau phẫu thuật chỉnh hàm đối với sai hình xương hạngIII như thế nào?

M C TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả hình thái khớp thái dương hàm ở bệnh nhân sai hình xương hạng III

2 Mô tả dấu chứng lâm sàng sau phẫu thuật chỉnh hàm cắt chẻ dọc cành caoxương hàm dưới ở bệnh nhân sai hình xương hạng III

3 So sánh sự thay đổi hình thái và tương quan khớp thái dương hàm trước vàsau phẫu thuật chỉnh hàm cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới ở bệnh nhân saihình xương hạng III

ƯƠN : TỔN QUAN T L ỆU1.1 GIẢI PHẪU HỌC

1.1.1 Xương hàm dưới

Xương hàm dưới là xương lớn và khỏe nhất trong hệ thống xương hàm mặt.Cấu trúc xương hàm dưới gồm có một thân xương hình móng ngựa với bờ trên cócác huyệt răng là nơi định vị các răng hàm dưới Thân xương hình móng ngựa nốivới cành cao hai bên và tận hết bởi hai mỏm: mỏm vẹt phía trước và lồi cầu phíasau Lồi cầu xương hàm dưới cùng với hõm khớp xương thái dương tạo nên khớpthái dương hàm [3]

Hình 1.1: Giải phẫu học xương hàm dưới

Nguồn: Jeffrey P Okeson (2020), “Management of temporomandibular

disorder and occlusion”, 8th edition, Elservier Inc, p5 [21].

1.1.2 Hình thái đầu lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành cao xương hàm dưới.Lồi cầu nằm ở phía sau, mỏm vẹt ở phía trước và ngăn cách nhau bởi khuyết sigma

Lồi cầu có dạng thuôn, theo chiều ngoài trong, lồi cầu xương hàm dưới giớihạn bởi hai cực: cực ngoài và cực trong Đường nối kéo dài hai cực này đi về phíatrong sau và gặp nhau tai lỗ chẩm tạo thành một góc 145-1600 [2] Một số nghiêncứu cho thấy có sự khác biệt về kích thước đầu lồi cầu thay đổi theo chủng tộc.Trên người châu Á, khoảng cách theo chiều ngoài trong dao động 17 – 19mm, theochiều trước sau 7,2 – 8,7mm [31], [36], [64]

Hình 1.2: Giải phẫu học đầu lồi cầu

Nguồn: Jeffrey P Okeson (2020), “Management of temporomandibular

disorder and occlusion”, 8th edition, Elservier Inc, p6 [21].

Hình 1.3: Hình dạng lồi cầu theo chiều ngoài trong

a: dạng lồi b: dạng tròn c: dạng phẳng d: dạng tam giác d: dạng khác

Nguồn: Shubhasini (2016), “Study of three dimensionals morphology of

mandibular condyle using cone beam computed tomography” Manipal

Journal of Dental Sciences, p9 [54].

e

Hình dạng đầu lồi cầu theo chiều ngoài trong thay đổi tuỳ theo chủng tộc,tuổi, bệnh lý khớp và mức độ sai hình Yale và cộng sự (1966) cho thấy, hình tháilồi cầu theo chiều ngoài trong được có 5 kiểu: dạng phẳng, dạng lồi, dạng tam giác,dạng tròn và dạng khác [70] Hình dạng lồi cầu trên một cá thể không có sự ổn định,nhiều nghiên cứu cho thấy hình dạng lồi cầu thay đổi tuỳ theo chủng tộc, lứa tuổi,

và tình trạng của khớp thái dương hàm [54],[70] Farias (2015) nghiên cứu trênngười Brazil cho thấy trên khớp bình thường không có bệnh lý, hình thái phẳng vàlồi chiếm tỉ lệ cao nhất 32%, dạng tam giác 29% và thấp nhất là dạng tròn 5% [16].Shubhasini (2016) nghiên cứu trên 32 người Ấn độ cho thấy hình thái lồi cầu tamgiác theo chiều ngoài trong chiếm tỉ lệ cao nhất với 37,5%, tiếp theo là dạng lồi31,3%, dạng tròn 15,6% và dạng phẳng 6,3% [54]

Hình 1.4: Hình dạng lồi cầu theo chiều trước sauA: dạng tròn b: dạng phẳng c: dạng ăn mòn d: loại không xác địnhNguồn: Shubhasini (2016), “Study of three dimensionals morphology of mandibular

condyle using cone beam computed tomography” Manipal Journal of Dental

Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau Một số trường hợp, diệnkhớp ở lồi cầu được phân chia bởi một gờ hoặc một rãnh cạn thành hai phần [2].Koyama J và cộng sự (2007) khảo sát khớp trên phim cắt lớp điện toán đối với loạnnăng khớp thái dương hàm cho thấy hình dạng lồi cầu theo chiều trước sau chiathành 5 dạng: dạng hình thái học điển hình, dạng phẳng, dạng ăn mòn có hay không

có bề mặt lồi cầu gồ ghề, dạng hình thái biến dạng và loại kết hợp biến dạng và ănmòn có hay không có bề mặt gồ ghề [30] Diện làm việc của lồi cầu về phía trước

và trên

Diện khớp lồi cầu và hõm khớp xương thái dương thường được phủ bởi mộtlớp mô sợi không mạch máu săn chắc, chứa một ít tế bào sụn và proteoglycan dạngsụn, các sợi chun và các sợi kháng axit Như vậy, khớp thái dương hàm không chỉ làmột cấu trúc nâng đỡ khối lượng tĩnh mà là một khớp biệt hoá cao để thích ứng vớinhững vectơ thay đổi về lực như trong hoạt động nhai

Trong hoạt động chức năng của mình, hình dáng của lồi cầu có diễn ranhững thay đổi trong đó có những thay đổi là để thích ứng với chức năng và tìnhtrạng khớp cắn [2]

1.1.3 Tương quan vị trí lồi cầu – hõm khớp

Vị trí lồi cầu trong hõm khớp phụ thuộc rất nhiều yếu tố như thay đổi do tăngtrưởng, tái tạo trong hoạt động chức năng và thay đổi chức năng ăn nhai Tải lực cơsinh học trong hệ thống khớp thái dương hàm là một vấn đề quan trọng cần phảiđược chú ý trong phẫu thuật chỉnh hàm cũng như trong phẫu thuật khớp [66]

Tương quan lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương cho đếnhiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi Ren (1995) nghiên cứu trên 34 khớp bình thường

ở người không có triệu chứng ghi nhận 41,2% khớp nằm ở vị trí trung tâm chiếm tỉ

lệ cao nhất [50]

Seren (1994) ghi nhận khoảng gian khớp trước ở bệnh nhân có sai khớp hạngIII nhỏ hơn so với người có khớp cắn hạng I bình thường [53] Al-koshab (2015)khảo sát trên người Trung Quốc và người Malays ghi nhận khoảng gian khớp phíasau luôn lớn hơn khoảng gian khớp phía trước [36]

Thật vậy, có nhiều tranh luận về vị trí lồi cầu tương đối trong hõm khớp Tuynhiên, hầu hết các tác giả ghi nhận có mối liên quan giữa lồi cầu di lệch về phía sautrong hõm khớp và tình trạng loạn năng khớp thái dương hàm.

Khớp thái dương là một khớp thay đổi theo thời gian tương thích với chứcnăng của hệ thống nhai cũng như có sự tái cấu trúc sau chỉnh nha hay phẫu thuậtchỉnh hàm [36] Sự thay đổi thân xương hàm và hệ thống cơ bám sau phẫu thuậtchỉnh hàm đặc biệt phẫu thuật xương hàm dưới sẽ dẫn đến hoạt động thích nghi củakhớp thái dương hàm Khi hệ thống khớp thái dương hàm bị ảnh hưởng, vượt quákhả năng thích ứng tự nhiên sẽ dẫn đến sự thay đổi hình thái đầu lồi cầu nhằm đápứng tốt hơn chức năng của khớp thái dương hàm [49] Sự thay đổi tiêu đầu lồi cầusau phẫu thuật chỉnh hàm được ghi nhận thay đổi từ 1 – 3%, tuỳ thuộc nhiều yếu tốkhông thuộc phẫu thuật và phẫu thuật [33]

Loạn năng khớp thái dương hàm thường xảy ra nếu lồi cầu trong quá trìnhphẫu thuật bị đặt sai vị trí Nếu cố định hai mảnh xương bằng chỉ thép và mức độ dilệch vài milimet, cơ nhai sẽ có tác dụng tái định vị lồi cầu trong thời gian cố địnhhàm Nếu kết hợp xương vững chắc thì cơ không thể điều chỉnh được [35]

Theo Verhelst (2019), trong phẫu thuật chỉnh hàm, các bước trong và sauphẫu thuật sẽ ảnh hưởng đến sự tái cấu trúc lồi cầu Việc hướng dẫn vận động hàmhay duy trì máng cố định hai hàm có tác động lớn đến sự tái cấu trúc vùng lồi cầu.Sai biệt trong định vị lồi cầu theo chiều trước sau có ảnh hưởng đến tương quankhớp cắn theo chiều trước sau Lỗi này có thể được sửa chữa bằng chỉnh nha Tuynhiên, lỗi sai trong định vị lồi cầu theo chiều ngang là lỗi nặng không sửa chữabằng chỉnh nha đơn thuần được [61]

1.1.4 Vị trí khớp ổn định tối ưu: vị trí tương quan trung tâm

a ịnh nghĩa

Thuật ngữ tương quan trung tâm được dùng trong thực hành nha khoatrong nhiều năm Trong giai đoạn đầu, vị trí tương quan trung tâm được xem như vịtrí khớp ổn định tối ưu nhất vì ở vị trí này lồi cầu xương hàm dưới là ổn định nhất

định tối ưu Một số tác giả cho rằng hệ thống cơ, dây chằng đóng vai trò rất quantrọng trong sự hình thành vị trí ổn định của các mô xương trong khớp nên hìnhthành thuật ngữ vị trí ổn định cơ xương Ở vị trí này, các bề mặt khớp và mô củakhớp nằm ở vị trí cân bằng sao cho các lực tác động không gây ra bất kỳ thiệt hạinào do đó rất khó thiết lập vị trí này Chính vì vậy, ngày nay, thuật ngữ tương quantrung tâm được tái sử dụng với một định nghĩa khác Tương quan trung tâm đượcxác lập khi lồi cầu nằm ở vị trí cao nhất và trước nhất trong hõm khớp và tựa vàosườn sau của lồi khớp, đĩa khớp nằm giữa lồi cầu và hõm khớp Vị trí này cũng đemđến vị trí ổn định cơ xương nên được chấp nhận rộng rãi [21].

Keith J Ferro trong thuật ngữ phục hình 2017 đã định nghĩa: “Tương quan trungtâm là tương quan hai hàm, trong đó lồi cầu tiếp xúc với sườn sau lồi khớp ở vị trícao nhất và trước nhất, độc lập với trạng thái tiếp xúc nhai Tại vị trí này hàm dướigiới hạn vận động quay thuần túy Từ tương quan vị trí hai hàm sinh lý, không căngnày, hàm dưới có thể vận động há, ngậm, sang bên và ra trước Đây là vị trí thamchiếu lâm sàng hữu ích, có thể tái lập được” [27]

Tuy có nhiều định nghĩa nhưng một cách tổng quát, vị trí tương quan trung tâm

 Không phụ thuộc răng

 Vị trí tham chiếu phục hồi khớp cắn [2]

Nói cách khác vị trí này là vị trí ổn định cơ khớp, là vị trí mà khớp tháidương hàm đạt ổn định tốt nhất về mặt sinh lý lẫn giải phẫu, không liên quanđến số răng và tình trạng răng còn lại trên cung hàm và là vị trí có thể tìm đạtlại Trong thực hành nha khoa, có nhiều phương pháp lấy tương quan trung tâm,trong đó phương pháp hai tay của Dawson được sử dụng khá phổ biến [46]

Hình 1.5: Phương pháp lấy tương quan tâm theo Dawson

Nguồn: Peter E Dawson, (2007), “Functional Occlusion: from TMJ to smile

design”, Mosby Inc, p79 [46].

b Tương quan trung tâm trong phẫu thuật chỉnh hàm

Trong phẫu thuật chỉnh hàm, tương quan trung tâm được lặp lại ở một sốbước như sau [20]:

 Quá trình ghi dấu chuyển tương quan hai hàm lên giá khớp bán điềuchỉnh, thực hiện máng hướng dẫn tiền phẫu thuật

 Quá trình kết hợp xương xương hàm trên (sau khi cắt Lefort I) thôngqua máng trung gian liên kết hàm trên và hàm dưới

 Quá trình tái định vị mảnh gần khi kết hợp xương xương hàm dưới,thực tế là định vị lồi cầu xương hàm dưới

Như vậy, tương quan trung tâm là vị trí tham chiếu quan trọng trong phẫuthuật chỉnh hàm và qua đó góp phần vào thành công của điều trị Trong quá trìnhxác lập vị trí hai hàm trước và trong phẫu thuật chỉnh hàm, phẫu thuật viên chỉ sửdụng một vị trí duy nhất: Vị trí tương quan trung tâm

1.1.5 Hệ thống cơ bám vùng hàm mặt

Cơ bám vùng hàm mặt có nguyên uỷ hoặc bám tận ở xương hàm dưới và gópphần vào vận động hàm dưới Mỗi một vận động của xương hàm dưới đều có sựtham gia tích cực của hệ thống cơ này

Trong vận động hàm dưới, các cơ được huy động để thực hiện chức năng Nhìn

- Nâng hàm

- Hạ hàm

- Đưa hàm tới trước

- Đưa hàm lui sau

- Đưa hàm sang bênĐộng tác chức năng của hàm dưới thường là những vận động phức hợp, gồmnhiều vận động đơn giản được tổ hợp lại

Các cơ nâng hàm bao gồm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong và hai cơ tháidương Cơ cắn và cơ chân bướm trong tạo thành một cơ cấu treo giữ góc hàm, cơcắn bám ở mặt ngoài, cơ chân bướm trong bám ở mặt trong góc hàm

Các cơ hạ hàm có tác động trong động tác há bao gồm hai cơ chân bướm ngoài,hai cơ nhị thân và các cơ trên móng khác

Ngoài các cơ chủ yếu trên, một số cơ trên móng khác cũng tham gia vào độngtác hạ hàm như cơ hàm móng và cơ cằm móng khi tựa vào xương móng [2]

1.2 SA ÌN XƯƠN NG III

Nhằm khảo sát tương quan xương hai hàm theo chiều ngang, Steiner sử dụnggóc ANB Ở tương quan hạng I, góc ANB từ 0-40 Nếu ANB < 00, ghi nhận có saihình xương hạng III

Có năm nguyên nhân sai khớp cắn hạng III khi khảo sát trên phim sọnghiêng:

- Hạng III do bất thường xương ổ răng

- Hạng III xương do nền xương hàm dưới kéo dài

- Hạng III xương với xương hàm trên kém phát triển

- Hạng III xương kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dướiquá triển (theo chiều đứng và chiều ngang)

- Hạng III xương kết hợp bù trừ xương ổ răng [1]

Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, chúng tôi tập trung nghiên cứu phânloại thứ hai và thứ tư: nguyên nhân sai hình có sự góp phần của xương hàm dưới và

việc điều trị có liên quan đến phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới haibên.

1.3 P ẪU T UẬT U TRỊ SA ÌN M MẶT 1.3.1 Lịch sử

Đối với những bệnh nhân có những lệch lạc khớp cắn quá trầm trọng màđiều trị theo hướng biến đổi sự tăng trưởng của bệnh nhân hoặc điều trị bù trừ hayngụy trang đều không thể giải quyết được thì phẫu thuật chỉnh hình nhằm sắp xếplại vị trí xương hàm trên và xương hàm dưới là lựa chọn duy nhất [1],[20],[67].Trong hầu hết các trường hợp sai hình trung bình và nặng, mục đích của phẫu thuậtchỉnh hình nhằm không chỉ đem lại một chức năng tốt, một khớp cắn ổn định chobệnh nhân mà còn đạt đến vẻ thẩm mỹ tối đa [10],[20],[66] Lịch sử của phẫu thuậtchỉnh hình không nằm ngoài lịch sử phát triển của điều trị sai hình hàm mặt

Lịch sử của phẫu thuật điều trị sai hình hàm mặt là một quá trình lâu dài tíchlũy kinh nghiệm, sự phát triển về mặt dụng cụ trang thiết bị và còn có cả sự canđảm Hầu hết những người đi tiên phong có những ý tưởng, phát triển những ýtưởng và thực hiện những thủ thuật nhằm đáp ứng yêu cầu với một bộ phận bệnhnhân đặc biệt Sự thành công trong lĩnh vực điều trị sai hình hàm mặt đi đôi với sựphát triển của nhiều chuyên ngành lân cận như chuyên khoa gây mê nội khí quảntrong việc làm giảm thiểu khả năng chảy máu trong mổ đem lại sự an toàn cho bệnhnhân, sự phát triển về phương diện chẩn đoán hình ảnh cũng như sự phát triển vềvật liệu tương hợp sinh học trong việc chẩn đoán và điều trị [1],[20],[66]

Năm 1849, Simon P Hullihan đã báo cáo trường hợp điều trị sai hình hàmmặt đầu tiên Đây là một bệnh nhân nữ 20 tuổi, dị dạng vùng phía trước xương hàmdưới do sẹo bỏng co kéo Simon P Hullihan đã thực hiện phẫu thuật giải phóng sẹoqua ba thì và sau đó can thiệp chính trên phần xương tại vùng cằm (tất cả đều khôngđược gây mê)

Năm 1896, Vilray P Blair đã cải tiến phương pháp Hullihan bằng cách canthiệp vào vùng cành ngang xương hàm dưới thay vì vùng cằm trong điều trị nhôhàm dưới.

Năm 1912, Harsha thực hiện thủ thuật cắt rời toàn toàn bộ xương hàm dướitại vị trí sau răng cối lớn thứ nhất để đẩy lùi xương hàm dưới

Những phương pháp trên có ưu điểm phẫu thuật nhanh, phù hợp với điềukiện thiếu trang thiết bị cần thiết cho việc phẫu thuật Tuy nhiên, nhược điểm lớnnhất của chúng là dễ gây tổn thương thần kinh răng dưới gây tình trạng dị cảm, mức

độ di chuyển xương hạn chế

Nhằm khắc phục những hạn chế trên nhóm tác giả Land (1905), Blair(1908), Babcock (1908) và Moose, Sloan (1945) đã nghiên cứu và phát triển kỹthuật cắt dọc cành cao nhằm đẩy lùi xương hàm dưới Phương pháp này chỉ tácđộng vào cành cao và đường cắt ở vị trí sau lỗ gai Spix do đó giảm thiểu việc tổnthương thần kinh xương ổ dưới Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật khó, thao tác phẫuthuật ở vị trí giới hạn về mặt không gian, sưng nề nhiều sau phẫu thuật do đó ítđược các phẫu thuật viên lựa chọn Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc về cácdụng cụ, trang thiết bị hỗ trợ, phương pháp này đang dần được quay lại và được ápdụng trong một số trường hợp đặc biệt nhằm hạn chế tới mức tối thiểu sự tổnthương thần kinh

Năm 1957, Trauner, Obwegeser và Kole dựa trên quan sát các hình thái gãyxương hàm dưới đã đưa ra kỹ thuật cắt chẻ dọc cành cao hai bên Hunsuck tiếp đó

dã hoàn thiện kỹ thuật này bằng việc thực hiện một đường cắt nằm ở phía trên sau

lỗ gai Spix, mở rộng ra đến bờ sau cành cao xương hàm dưới và dọc ra trước theocành ngang xương hàm dưới Kỹ thuật này cho phép dễ dàng trượt xương hàm dưới

ra trước và lui sau, có thể thực hiện kết hợp xương vững chắc các phần xương hàmdưới do đó cố định hai hàm sau mổ chỉ diễn ra trong thời gian ngắn

So với xương hàm dưới, lịch sử của phẫu thuật điều trị sai hình xương hàmtrên phát triển chậm hơn và có phần hạn chế hơn chủ yếu là do khó kiểm soát vấn

đề chảy máu trong lúc mổ Có thể chia phẫu thuật điều trị sai hình xương hàm trên

thành hai giai đoạn với điểm mốc là năm 1901, năm mà Rene Le Fort (1869-1951)đưa ra các hình thái gãy xương tầng mặt giữa với ba hình thái gãy: Le Fort I, LeFort II và Le ort III [48].

Hàng loạt các trường hợp phẫu thuật xương hàm trên đầu tiên chỉ dừng lại ởmức độ can thiệp vào xương ổ răng

Sau năm 1951, các phương pháp điều trị sai hình hàm mặt xương hàm trên

đã có những bước tiến bộ khá rõ nét Các tác giả Hugo Obwegeser (1953), Paul L.Tesseir (1967) đã đưa ra những kỹ thuật điều trị của mình và hầu hết đều dựa trêncác hình thái gãy Le Fort [20], [67]

Tuy nhiên, cũng cần nhắc lại là phẫu thuật không phải là hình thức thay thếhoàn toàn cho điều trị chỉnh hình Nó chỉ có tác dụng hỗ trợ và làm cho điều trịchỉnh hình đương đại mang tính cách toàn diện hơn [1] Trong phạm vi đề tàinghiên cứu, chúng tôi đề cập đến những bệnh nhân có điều trị phẫu thuật chỉnh hàmliên quan đến phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao hai bên

Phẫu thuật chỉnh hàm là một giai đoạn trong quá trình điều trị chỉnh hàm đốivới những trường hợp sai hình hàm mặt mà không thể điều trị bằng chỉnh hàm răngmặt đơn thuần Phẫu thuật chỉnh hàm nhằm sửa chữa lại cấu trúc, tương quan cácxương vùng hàm mặt, qua đó làm thay đổi hình dạng khuôn mặt, mang lại nét hàihòa và cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt Bên cạnh đó, kỹ thuật này còn điều chỉnh lạitương quan hai cung răng trên và dưới, cải thiện lại tương quan khớp cắn, làm cho

nụ cười thêm duyên dáng và cải thiện được chức năng ăn, nhai, nói, nuốt tối ưu chonhững bệnh nhân bị sai hình hàm mặt trầm trọng

a Phẫu thuật chỉnh hàm hàm trên

Phẫu thuật chỉnh hàm hàm trên được thực hiện nhằm thay đổi vị trí xươnghàm trên [20] Có nhiều loại hình phẫu thuật xương hàm trên như:

Phẫu thuật theo đường cắt Le Fort IPhẫu thuật khối tiền hàm hàm trênPhẫu thuật phân mảnh xương hàm trên

Tương tự như hàm trên, có nhiều loại hình phẫu thuật xương hàm dưới tuỳtừng bênh nhân cụ thể và tuỳ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên [20]:

Phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao hai bênPhẫu thuật cắt dọc cành cao xương hàm dướiPhẫu thuật cắt thân xương hàm dưới

Phẫu thuật cắt khối tiền hàm hàm dưới

1.3.2 Phẫu thuật chỉnh hàm xương hàm dưới

Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới theo phương pháp chẻ dọc cành caohai bên thực hiện với đường rạch kinh điển trong miệng dọc theo mặt trước cànhcao trên mặt nhai hàm dưới 1-2cm đến ngách lợi vùng răng cối nhỏ thứ nhất.Đường rạch này xuyên qua màng xương [48]

Hình 1.6: Đường rạch và tách bóc bộc lộ cành ngang và cành cao xương hàm dướiNguồn: Pravin K Patel (2007), “The Surgical Tools: The LeFort I, Bilateral Sagittal

Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty”, Clin Plast Surg,

34(3), p459 [48]

Tiến hành bóc tách bộc lộ mặt ngoài và bờ dưới cành ngang; mặt trước, mặtngoài và mặt trong cành cao xương hàm dưới Việc bộc lộ này rất quan trọng chophép phẫu thuật viên kiểm soát tất cả các cấu trúc trong khi mổ

Xác định lỗ gai Spix và bảo vệ bó mạch thần kinh răng dưới tại điểm xuấtphát lỗ gai Spix

Tiến hành cắt xương hàm dưới ở vị trí trên sau lỗ gai Spix Đường cắt này đi

từ bờ trước đến bờ sau xương hàm dưới và ra sau vào nửa độ dày cành cao xươnghàm dưới

Đường cắt xương tiếp tục đi chếch ra trước ngoài, gần song song với đườngchéo ngoài và tận hết tại vị trí giữa răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới.Đường cắt có độ sâu vừa qua hết bản ngoài của vỏ xương

Hình 1.7: Bộc lộ vùng cành cao và cành ngang xương hàm dướiNguồn: Pravin K Patel (2007), “The Surgical Tools: The LeFort I, Bilateral Sagittal

Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty”, Clin Plast Surg,

34(3), p460 [48]

Đường cắt dọc bản ngoài cành ngang xương hàm dưới vuông góc với đườngcắt trên và đi qua bờ dưới xương hàm dưới

Hình 1.8: Bộc lộ vùng cành cao và cành ngang xương hàm dướiNguồn: Pravin K Patel (2007), “The Surgical Tools: The LeFort I, Bilateral Sagittal

Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty”, Clin Plast Surg,

Theo đường cắt xương, tách xương hàm dưới vùng cành ngang và cành caothành hai bản ngoài và trong Trong quá trình tách bóc chú ý vị trí giải phẫu thầnkinh răng dưới Bản trong là bản mang bó mạch thần kinh răng dưới.

Định vị vị trí cung xương hàm dưới thông qua một máng trung gian đượcthực hiện trước phẫu thuật Định vị trí lồi cầu xương hàm dưới nằm trong hõm

khớp

Hình 1.10: Định vị vị trí cung răng và cành cao xương hàm dướiNguồn: Omura et al (2012), “An accurate maxillary superior repositioningtechnique without intraoperative measurement in bimaxillary orthognathic surgery”,

Int J Oral Maxillofac Surg, 4, p950 [43].

Kết hợp xương xương hàm dưới Khâu đóng

Trong trường hợp phẫu thuật chỉnh hình được thực hiện trên cả hai hàm,phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên được thực hiện trước, sau khi ổn định vị tríxương hàm trên (thông qua một máng trung gian), xương hàm dưới được thực hiệntiếp theo

Hình 1.11: Cố định cung hàm dưới và kết hợp xương

Nguồn: Pravin K Patel (2007), “The Surgical Tools: The LeFort I, Bilateral Sagittal

Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty”, Clin Plast Surg,

34(3), p463 [48]

1.4 P M SỌ N ÊN TRON ỈN ÌN M MẶT

Khoảng 100 năm qua, chỉnh hình răng mặt chỉ đi từ đơn giản là sắp xếp lạicác răng đến can thiệp sâu hơn vào phức hợp sọ mặt răng Nghiên cứu cấu trúc sọmặt và mối tương quan giữa các thành phần sọ mặt đã được phát triển từ rất lâu

Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu kỹ thuật đo sọtrên phim sọ nghiêng Từ đó các nhà nghiên cứu và lâm sàng đã sử dụng rộng rãi ởbệnh nhân chỉnh hình để phân tích những tương quan sọ mặt [1], [8]

ng dụng của phim sọ nghiêng luôn được dùng cho những nghiên cứu thểloại đo sọ Ngoài những yếu tố kỹ thuật cần tuân theo trong chụp phim sọ nghiêngchuẩn như chụp cùng kiểu máy, cùng một kích thước phim, những yếu tố sau cầnphải được tuân thủ nghiêm ngặt [1], [8], [20], [66]:

 Khoảng cách từ đầu đ n đến bệnh nhân là 1,52m, khoảng cách từ bệnh nhânđến phim là 15cm

 Bệnh nhân được chụp ở tư thế tự nhiên

 Hai hàm phải ở vị trí lồng múi tối đa

 Môi và mô mềm bệnh nhân ở vị trí thư giãn

Nhìn chung, phim sọ nghiệng có thể đánh giá được bốn lĩnh vực như sau:

 Tương quan về xương

 Tương quan răng

 Tương quan mô mềm

 Các kiểu mẫu tăng trưởng xương

1.4.1 ng d ng c a phim sọ nghi ng trong chỉnh h nh r ng mặt

Một phim sọ nghiêng chuẩn có một số công dụng như sau:

 Quan sát hệ thống sọ-mặt-răng

 Nghiên cứu sự phát triển của hệ thống sọ-mặt-răng

 Xác định các điểm chuẩn bình thường của dân số

 Phân tích, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và tiên đoán kết quả điều trị

 Phân tích quá trình điều trị

 Phân tích quá trình tăng trưởng

 Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị

1.4.2 nghĩa c a phim sọ nghi ng trong chỉnh h nh r ng mặt

Phim sọ nghiêng tốt sẽ hạn chế được phân loại khớp cắn dựa trện mẫu hàm.Mẫu hàm chỉ đánh giá tương quan hai hàm theo chiều trước sau một cách tương đốitheo phân loại khớp cắn Angle Theo đó, tương quan giữa các răng nanh và răng cốilớn ở hai hàm sẽ được gán cho tương quan giữa hai hàm Điều này sẽ đúng nếu cácrăng sắp xếp một cách đều đặn trên hai cung hàm Nếu các răng sắp xếp không hàihòa hay có sự mất răng, quá trình gán này sẽ hoàn toàn không có cơ sở Để đánh giáchính xác tương quan hai hàm, phim sọ nghiêng sẽ cho chúng ta kết quả đúng đắnhơn

Phim sọ nghiêng có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên nhân củasai khớp cắn hạng II hay hạng III là do xương hàm trên hay xương hàm dưới hay cảhai hàm để từ đó có hướng điều trị thích hợp [1]

1.4.3 Phân tích tr n phim sọ nghiêng

Có rất nhiều phương pháp phân tích sọ mặt dựa trên phim sọ nghiêng nhưphân tích Downs, phân tích Steiner, … nhưng nhìn chung mỗi nhà lâm sàng phảixác định được vị trí và tương quan của các thành phần sọ mặt [1], [20], [66] Hầuhết các chỉ số phân tích trên phim sọ nghiêng được chuẩn hóa theo từng chủng tộc.Các chỉ số phân tích trên phim sọ nghiêng kết hợp lâm sàng sẽ đưa ra một chẩnđoán đúng, đầy đủ về tình trạng hiện tại của bệnh nhân và cho phép tiên đoán kếtquả điều trị

1.5 PHIM CẮT LỚP ỆN TOÁN TRONG PHẪU THUẬT CHỈNH

HÀM HÀM MẶT

Chụp cắt lớp điện toán là kỹ thuật được phát minh bởi nhà vật lý người AnhGodfrey Hounsfield và bác sĩ Allan Cormack vào năm 1972 Vào năm 1979,

Hounsfied và Cormack được nhận giải Nobel vật lý nhờ những ứng dụng của CTtrong y học và khoa học.

Máy cắt lớp điện toán đầu tiên được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng vàonăm 1974-1976 Từ những năm 80 trở về sau, cắt lớp điện toán được ứng dụng rộngrãi hơn trong lâm sàng, được áp dụng cho tất cả các bộ phận trong cơ thể, thời gianchụp nhanh hơn và chất lượng hình ảnh cao hơn

Ngày nay, CT được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng để phát hiện bệnh lý từ

sọ não, đầu mặt cổ, tim, ngực, bụng, chậu, xương, mô mềm cho đến bệnh lý mạchmáu não, cổ, mạch máu chi và các mạch máu tạng khác CT còn được dùng đểhướng dẫn phẫu thuật, xạ trị, theo dõi sau phẫu thuật Kỹ thuật 3D-CT cho phépđánh giá chính xác vị trí tổn thương trong không gian 3 chiều, từ đó định hướng tốtcho phẫu thuật cũng như xạ trị Kỹ thuật này còn dùng để tái tạo 3D trong các bệnh

lý bất thường bẩm sinh, giúp cho các nhà phẫu thuật tạo hình chỉnh sửa tốt hơn các

dị tật bẩm sinh Một số chuyên khoa đã xem Cắt lớp điện toán như là một chuẩnvàng trong chẩn đoán hình ảnh

Trong phạm vi chỉnh hàm răng mặt, hình ảnh cắt lớp điện toán đã có những

ưu điểm [6], [32], [42], [57] như:

- Khảo sát các bất thường xương và mô mềm vùng hàm mặt

- Khảo sát tương quan giải phẫu của các cấu trúc giải phẫu

1.6 T A ỔI LỒI CẦU SAU PHẪU THUẬT CẮT CHẺ DỌC CÀNH

CAO HAI BÊN

Năm 1978, Phillips and Bell thực hiện nghiên cứu đầu tiên về sự tiêu xươnglồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hàm Đến nay, có rất nhiều nghiên cứu về sự thay đổihình thái lồi cầu sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao hai bên được thực hiện trên thếgiới Tuy nhiên, nguyên nhân của việc thay đổi lồi cầu vẫn chưa được rõ ràng[30],[38] Có nhiều giả thuyết về sự thay đổi hình thái đầu lồi cầu được ghi nhậnnhư tăng tải lực bất thường trên khớp, tình trạng bất thường khớp cắn, chấn thương,

hoại tử vô mạch [7], [33], [38] Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng được ghi nhậnnhư tuổi, bệnh lý toàn thân, yếu tố nội tiết [7], [38].

Thay đổi lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hàm rất đa dạng, có thể từ thay đổi vịtrí lồi cầu đến thay đổi hình thái thậm chí tiêu lồi cầu [33] Nhưng biến chứng nàythường rất khó điều trị sau phẫu thuật

a Thay đổi vị trí lồi cầu trong phẫu thuật

Thay đổi do tư thế: Theo nghiên cứu của Ellis (1994), khi gây mê thực hiện

phẫu thuật, đầu lồi cầu rời khỏi hõm khớp theo chiều trước sau [11] Điều này cóthể gây ra do tư thế bệnh nhân nằm ngửa không bị kiểm soát bởi trương lực cơ, lồicầu sẽ di chuyển đến vị trí tự do nhất, thoải mái nhất

Hình 1.12: Hình ảnh lồi cầu trước (xanh) và sau gây mê (xám)Nguồn: A Quast et al, (2020), “A new approach in three dimensions to define pre-and intraoperative condyle-fossa relationships in orthognathic surgery - is there an

effect of general anaesthesia on condylar position?”, Int J Oral Maxillofac Surg, 13;

di lệch lồi cầu trong phẫu thuật cũng không bị ảnh hưởng do gây mê [5] Tuy nhiên,

Thay đổi theo phương pháp phẫu thuật:

Hiện nay, phẫu thuật chỉnh hàm xương hàm dưới có nhiều phương pháp tuynhiên có hai phương pháp chính thường được áp dụng: cắt chẻ dọc cành cao xươnghàm dưới hai bên và cắt dọc cành cao xương hàm dưới hai bên

Hình 1.13: Mài xương chưa đủ khi đưa hàm dưới lùi sau gây ra lực xoắn ở lồi cầu

Nguồn: J Prein, Michael Ehrenfeld, and Paul N Manson, (2012), “Principles of

Internal Fixation of the Craniomaxillofacial Skeleton Trauma and Orthognathic

Surgery”, Thieme/AO, p338 [17].

Thay đổi do di chuyển xương hàm dưới: xương hàm dưới có dạng hình móng

ngựa với độ rộng lớn dần khi ra sau Khi phẫu thuật trượt xương hàm dưới ra trướchoặc lui sau sẽ dẫn đến thay đổi khoảng cách giữa hai cành cao theo chiều ngang.Điều này góp phần cho lồi cầu xương hàm dưới có sự thay đổi vị trí theo chiềungang Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật lùi xương hàm dưới có ảnh hưởng tích cựclên triệu chứng khớp thái dương hàm so với phẫu thuật đưa xương hàm dưới ratrước [12] Sự di chuyển xương hàm dưới còn chịu ảnh hưởng bởi kỹ thuật kết hợpxương trong phẫu thuật Kết hợp xương xương hàm dưới với 2 nẹp nhỏ có độ vững

ổn tốt hơn khi so sánh với kết hợp xương bằng một nẹp [41]

Thay đổi hướng lực và áp lực hệ thống cơ bám: khi di chuyển thân xương cũng

góp phần thay đổi vị trí lồi cầu trong phẫu thuật chỉnh hàm [22], [28]

b Thay đổi hình thái lồi cầu trong và sau phẫu thuật

Trong phẫu thuật, quá trình bóc tách cơ, chẻ đôi hai bản xương xương hàm dưới,kết hợp xương bằng các vật liệu khác nhau đều có khả năng ảnh hưởng trực tiếp lênkhớp và tạo nên sự tái cấu trúc lại hình thái khớp thái dương hàm [47].

Hình 1.14: Các giai đoạn trong và sau phẫu thuật ảnh hưởng đến sự tái cấu trúc lồi

cầuNguồn: Pieter Jan Verhelst et al (2019), “The Biomechanical Effect of the SagittalSplit Ramus Osteotomy on the Temporomandibular Joint: Current Perspectives on

the Remodeling Spectrum”, Front Physiol, 10:1021, p3 [47]

Sau phẫu thuật, quá trình tái định vị lồi cầu, tác động của hệ thống cơ (đặc biệt

hệ thống võng cơ cắn chân bướm) và hướng di chuyển do lực chỉnh nha có thể gây

ra tình trạng tái cấu trúc hình thái lồi cầu

Tuy nhiên, trong hai sự thay đổi trên, sự thay đổi hình thái lồi cầu chịu ảnhhưởng bởi rất nhiều yếu tố và có những yếu tố mà phẫu thuật viên không kiểm soátđược Do đó, nhằm hạn chế các biến chứng có thể xảy ra do thay đổi vị trí lồi cầu,mỗi một phẫu thuật viên hàm mặt phải tìm đạt đúng vị trí của lồi cầu trong quá trìnhphẫu thuật chỉnh hàm nhằm giảm thiểu các biến chứng liên quan đến khớp tháidương hàm

Năm 2013, Man Hee Ha và cộng sự nghiên cứu về sự thay đổi hình thái lồicầu sau phẫu thuật sai hình xương hạng III trên phim cắt lớp điện toán đã cho thấyvới độ lùi xương hàm dưới trung bình 6,8mm, trục ngoài trong của lồi cầu thay đổigiảm 50 Không ghi nhận có sự thay đổi đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang, tuy nhiên

có sự giảm chiều cao đầu lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứngdọc Không có sự khác biệt giữa bên phải và bên trái [32]

Năm 2012, Soo-Byung Park và cộng sự nghiên cứu trên 22 bệnh nhân phẫuthuật chỉnh hàm sai hình xương hạng III trên phim cắt lớp điện toán cho thấy chiềucao đầu lồi cầu giảm sau phẫu thuật trên mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứngngang Tuy nhiên có sự hình thành xương, tái tạo dạng đầu lồi cầu vị trí phía trướctrên mặt phẳng ngang [58]

1.7 LO N NĂN K ỚP T ƯƠN M V P ẪU THUẬT

CHỈNH HÀM SA ÌN XƯƠN NG III

Loan năng khớp thái dương hàm là thuật ngữ mô tả các dấu hiệu và triệuchứng giới hạn ở khớp thái dương hàm và/hoặc hệ thống cơ liên quan Loạn năngkhớp thái dương hàm bao gồm nhiều triệu chứng như đau mặt, đau đầu, đau vùngkhớp, há miệng hạn chế, lệch hàm khi vận động chức năng, tiếng kêu khớp…

Phẫu thuật chỉnh hàm điều chỉnh tương quan hai hàm và thông qua đó điềuchỉnh tương quan lồi cầu hõm khớp qua phức hợp đĩa khớp và do đó ảnh hưởngtrực tiếp lên hệ thống khớp thái dương hàm và các cấu trúc liên quan Tuy nhiêncho đến hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về tác dụng của phẫu thuật chỉnh hàm ảnhhưởng tích cực hay tiêu cực đối với tình trạng loạn năng khớp

Hiện nay, tại Việt Nam, chúng tôi chưa có nghiên cứu nào về sự thay đổi lồicầu và tình trạng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xươnghàm dưới hai bên sau phẫu thuật chỉnh hàm sai hình xương hạng III

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ hồ sơ bệnh án

Tiêu chuẩn chọn hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án phải khai thác đủ dữ liệu

lâm sàng, có đầy đủ phim sọ nghiêng và hình ảnh cắt lớp điện toán theo một

số tiêu chí sau:

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân bị sai hình xương hàm mặt hạng III với góc ANB < 00 và SNB

> 800 theo phân tích Steiner

- Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật chỉnh hàm cắt chẻ dọc cành caoxương hàm dưới hai bên có hoặc không kèm theo phẫu thuật cắt Lefort I ởxương hàm trên

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ, phim sọ nghiêng, hình ảnh cắt lớp điện toántrước và sau phẫu thuật

c ẩ bệnh nhân theo hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân phải phẫu thuật lại do thất bại ở lần đầu tiên

- Bệnh nhân bị những hội chứng di truyền kèm theo

Tiêu chuẩn chọn p m đ sọ nghiêng

- Hình ảnh rõ ràng, chi tiết, có thể xác định rõ các chi tiết trên phim

- Có hình ảnh thước xác định tỉ lệ xích để định được khoảng cách thật trênphim

Tiêu chuẩn chọn hình ảnh cắt lớp đ ện toán