Khảo sát đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nang ống giáp lưỡi ở trẻ em bằng phẫu thuật sistrunk

Trước năm 1920, nang ống giáp lưỡi được điều trị bằng nhiều phươngpháp khác nhau như thoát dịch-mủ, cắt nang, cắt nang kèm khoét một phầnxương móng nơi nang dính vào, cắt nang kèm một đo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -ĐINH VIỆT HƯNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG GIÁP LƯỠI

Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT SISTRUNK

Chuyên ngành: Ngoại - Nhi

Mã số: CK 62 72 07 35

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc

ai khác công bố trong bất kỳ một công trình nào

Tác giả

Đinh Việt Hƣng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quát 4

1.2 Dịch tễ học 8

1.3 Giải phẫu học 8

1.4 Sinh bệnh học 15

1.5 Chẩn đoán 16

1.6 Điều trị 21

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

2.3 Đối tượng nghiên cứu 31

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.5 Công cụ thu thập số liệu 34

2.6 Liệt kê và định nghĩa biến số 34

2.7 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 38

2.8 Y đức 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm nang ống giáp lưỡi ở trẻ em 39

3.2 Đặc điểm phẫu thuật điều trị nang ống giáp lưỡi ở trẻ em 49

3.3 Kết quả điều trị 64

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm nang ống giáp lưỡi ở trẻ em 65

4.2 Đặc điểm phẫu thuật điều trị nang ống giáp lưỡi ở trẻ em 79

4.3 Kết quả điều trị 95

KẾT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Accessory thyroid tissue : Mô tuyến giáp phụ

Computer tomography : Chụp cắt lớp điện toán

Laryngocele : Phình thanh quản

Lingual thyroglossal duct cyst : Nang ống giáp lưỡi thể lưỡi

Magnetic Resonance Imaging : Chụp cộng hưởng từ

Marsupialization : Phẫu thuật khoét chỏm nang

No-Scar transoral thyroglossal duct cyst excision : phẫu thuật cắt ống giáplưỡi không sẹo qua đường miệng

Pyramidal lobe of thyroid gland : Thùy tháp tuyến giáp

Shallow core-out : Khoét lõi nông

Thyroglossal duct : Ống giáp lưỡi

Thyroglossal duct sinus : Rò giáp lưỡi

Thyroglossal duct cyst : Nang ống giáp lưỡi

Thyroid stimulating hormone : Hoóc-môn kích thích tuyến giáp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Sang thương dạng nang vùng cổ theo tuổi và tần suất 21

Bảng 3.1 Bệnh và dị tật đi kèm 39

Bảng 3.2 Vị trí nang ống giáp lưỡi theo trục dọc 46

Bảng 3.3 Vị trí nang ống giáp lưỡi so với đường giữa 47

Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuât Sistrunk 47

Bảng 3.5 Liên quan giữa dấu hiệu bội nhiễm và tỉ lệ thủng nang trong mổ 53

Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật theo đường rạch da 56

Bảng 3.7 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và đường rạch da 56

Bảng 3.8 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và tiền sử bội nhiễm nang 57

Bảng 3.9 Liên quan giữa tiền sử bội nhiễm và biến chứng phẫu thuật Sistrunk 60

Bảng 3.10 Các loại biểu mô lót lòng nang ống giáp lưỡi 61

Bảng 3.11 Đặc điểm vi thể lõi khoét vùng đáy lưỡi 62

Bảng 3.12 Đặc điểm biểu mô của lõi khoét 62

Bảng 3.13 Đặc điểm vi thể ống giáp lưỡi đoạn dưới xương móng 63

Bảng 4.1 Đặc điểm dân số trong một số nghiên cứu 65

Bảng 4.2 Triệu chứng cơ năng của nang ống giáp lưỡi trong một số nghiên cứu 69

Bảng 4.3 Triệu chứng thực thể của nang ống giáp lưỡi trong một số nghiên cứu 70

Bảng 4.4 Phân bố nang ống giáp lưỡi theo trục dọc trong một số nghiên cứu 72

Bảng 4.5 Phân bố nang ống giáp lưỡi theo đường giữa cổ trong một số nghiên cứu 73

Bảng 4.6 Đặc điểm phẫu thuật Sistrunk trong một số báo cáo 80

Bảng 4.7 So sánh vị trí nang theo trục dọc và vị trí hình thành 82

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.2 Hoàn cảnh phát hiện nang ống giáp lưỡi 41

Biểu đồ 3.3 Thời gian mang bệnh 42

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi kích thước nang trong thời gian mang bệnh 43

Biểu đồ 3.5 Bội nhiễm nang trước phẫu thuật 44

Biểu đồ 3.6 Các phương pháp điều trị bội nhiễm 44

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng cơ năng 45

Biểu đồ 3.8 Triệu chứng thực thể 46

Biểu đồ 3.9 Vị trí hình thành nang ống giáp lưỡi 51

Biểu đồ 3.10 Phân bố nang hình thành từ đoạn ống giáp lưỡi trước thân xương móng 52

Biểu đồ 3.11 Chiều dài đoạn xương móng cần cắt 53

Biểu đồ 3.12 Số lượng nang trên ống giáp lưỡi 55

Biểu đồ 3.13 Lượng máu mất trong phẫu thuật 58

Biểu đồ 3.14 Thời gian dẫn lưu vết mổ 59

Biểu đồ 3.15 Kết quả điều trị nang ống giáp lưỡi ở trẻ em 64

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đường di chuyển của tuyến giáp và vị trí của nang giáp lưỡi 6

Hình 1.2 Hình trường hợp nang ống giáp lưỡi có đường kính 7,5cm 16

Hình 1.3 Sơ đồ kiểu mẫu đường đi phổ biến của ống giáp lưỡi trên tái cấu trúc giải phẫu 23

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhi và hướng phẫu tích theo Sistrunk 24

Hình 1.5 Cắt thân xương móng và ống giáp lưỡi hướng về lỗ tịt kiểu khoét lõi 26

Hình 1.6 Phẫu tích kết hợp thăm dò vùng đáy lưỡi 27

Hình 1.7 Khâu lại vết mổ 28

Hình 4.1 Nang ống giáp lưỡi bội nhiễm 68

Hình 4.2 Rò giáp lưỡi 71

Hình 4.3 Nang ống giáp lưỡi trên đường giữa 73

Hình 4.4 Nang ống giáp lưỡi đã chích xơ với Bleomycin 74

Hình 4.5 Nang ống giáp lưỡi tái phát trên phim MRI 75

Hình 4.6 Nang ống giáp lưỡi tái phát 76

Hình 4.7 Rò giáp lưỡi bị chẩn đoán lầm với nang bì bội nhiễm 77

Hình 4.8 Rò giáp lưỡi trên phim chụp cắt lớp điện toán 78

Hình 4.9 Vết mổ cắt nang ống giáp lưỡi nhỏ nhất 81

Hình 4.10 Phẫu tích ống giáp lưỡi 81

Hình 4.11 Tái tạo giải phẫu ống giáp lưỡi 85

Hình 4.12 Đo đạc kích thước lõi cơ trong quá trình phẫu thuật 86

Hình 4.13 Nang trên ống giáp lưỡi dưới xương móng 86

Hình 4.14 Phẫu tích ống giáp lưỡi đoạn dưới xương móng 87

Hình 4.15 Một trường hợp ống giáp lưỡi có hai nang 87

Hình 4.16 Một trường hợp ống giáp lưỡi có ba nang 88

Hình 4.17 Biến chứng thủng vô khoang miệng 89

Hình 4.18 Biến chứng hậu phẫu 91

Hình 4.19 Hình ảnh vi thể nang ống giáp lưỡi 92

Hình 4.20 Hình ảnh vi thể di tích ống giáp lưỡi trong lõi cơ 93

Hình 4.21 Hình ảnh vi thể di tích ống giáp lưỡi đoạn dưới xương móng tới đỉnh thùy tháp tuyến giáp 94

Hình 4.22 Sẹo phì đại vết mổ 95

Hình 4.23 Sẹo mổ sau phẫu thuật 03 tháng 96

Trước năm 1920, nang ống giáp lưỡi được điều trị bằng nhiều phươngpháp khác nhau như thoát dịch-mủ, cắt nang, cắt nang kèm khoét một phầnxương móng nơi nang dính vào, cắt nang kèm một đoạn thân xương móng.Các phương pháp trên thường có tỉ lệ tái phát khá cao, từ 20-50% kèm nguy

cơ hóa ác tính về sau [21] Năm 1920, Walter Ellis Sistrunk, bác sĩ phẫu thuậtcủa bệnh viện Mayo Clinic, giới thiệu kỹ thuật mổ mang tên ông để điều trịNang giáp lưỡi Kỹ thuật này ban đầu bao gồm đường mổ ngang cổ tươngứng với xương móng, cắt nang kèm một đoạn trung tâm xương móng nơinang dính vào và đường rò trên xương móng tới lỗ tịt kiểu khoét lõi [37],[55] Kể từ khi phương pháp của Sistrunk được áp dụng, tỷ lệ tái phát ở thờiđiểm đó giảm từ 50% xuống còn khoảng 4% [10], [33]

Ngày nay, một số kỹ thuật mới được giới thiệu như đường mổ không

để sẹo (cắt nang ống giáp lưỡi qua đường mổ trong khoang miệng) [25], khoétchỏm nang với nang giáp lưỡi thể trong lưỡi, phẫu thuật rô bốt [28], phẫuthuật khoét lõi nông[40] Tuy nhiên, phẫu thuật Sistrunk vẫn là phương phápđược chấp nhận rộng rãi nhất trong điều trị nang ống giáp lưỡi [10], [18],[19], [23]

Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Nhi Đồng 1 nói riêng, hiệnchúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu trên trẻ em mô tả đặc điểm lâm sàng cũng

nhƣ đánh giá kết quả của phẫu thuật Sistrunk trong điều trị bệnh nang ốnggiáp lƣỡi Từ thực tế này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ―Khảo sát đặc điểmlâm sàng và kết quả điều trị nang ống giáp lƣỡi ở trẻ em bằng phẫu thuậtSistrunk‖ nhằm trả lời câu hỏi: ―Đặc điểm lâm sàng và điều trị nang ống giáplƣỡi ở trẻ em bằng phẫu thuật Sistrunk tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 nhƣ thế nào,

có khác biệt so với các kết quả nghiên cứu trên thế giới không?‖

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 TỔNG QUÁT

1.1.1 Định nghĩa

Nang giáp lưỡi là các nang được hình thành từ những phần sót lại củaống giáp lưỡi từ lỗ tịt ở đáy lưỡi tới thùy tháp của tuyến giáp, có tần suất gấpđôi nang khe mang [35] Do sự di chuyển của mầm giáp theo đường giữa cổ ởphía trước, phía sau hoặc xuyên qua xương móng nên nang ống giáp lưỡi cóthể được hình thành từ bất kỳ vị trí nào dọc theo đường di chuyển này

Nang ống giáp lưỡi có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng thường gặpnhất ở trẻ nhỏ Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là một nang nằm trênđường giữa cổ lớn dần, không đau Tuy nhiên cũng có trường hợp có hơn mộtnang trên đường đi của ống giáp lưỡi [48] Nang thường có đường kính từ 2 4

cm nhưng cũng có trường hợp nang có đường kính tới trên 9 cm [9], [33],[35], [60]

Đôi khi lỗ rò ống giáp lưỡi là triệu chứng đưa bệnh nhi tới khám Lỗ ròthường là hậu quả của nang giáp lưỡi bội nhiễm được thoát mủ hoặc tự vỡ Lỗ

rò thường nằm trên đường giữa, có thể ở phía trên, phía trước hoặc phía dướixương móng Lỗ rò có thể mở ra rất thấp, thậm chí ở ngay vùng hõm ức

Biểu hiện điển hình trên thăm khám lâm sàng là một khối nằm trênđường giữa cổ và di chuyển lên theo cử động của lưỡi do nang có liên kết với

lỗ tịt [6]

Vì nang thường nằm ở phía trước ngang mức xương móng nên nókhông gây hội chứng chèn ép nào mặc dù có tăng kích thước Chỉ những nangphát triển trong cơ lưỡi mới gây nên triệu chứng vướng trong cổ họng, khónuốt và đôi khi có cảm giác thắt nghẹn Đè lưỡi xuống để quan sát có thể thấyđược nang, khi đè mạnh lưỡi xuống đôi khi có thể thấy rỉ vài giọt dịch nhầy

từ lỗ tịt vào khoang miệng [4], [6], [33]

Khi lỗ rò được hình thành nó liên tục rỉ dịch vàng Nếu được điều trịkháng sinh lỗ rò có thể tạm khô một thời gian nhưng sau đó sẽ tái phát Rất ítkhi lỗ rò ống giáp lưỡi lệch sang một bên như một lỗ rò của khe mang II ở bờtrước cơ ức đòn chũm [56].

Rất khó để phân biệt một nang giáp lưỡi và một tuyến giáp lạc chỗ vìhình dạng ngoài rất giống nhau Đã có những trường hợp phẫu thuật cắt nhầmmột tuyến giáp lạc chỗ với nang giáp lưỡi dẫn tới suy giáp và suy cận giáp[4], [6]

Thực tế lâm sàng cho thấy đa số nang giáp lưỡi sẽ bị bội nhiễm dù sớmhay muộn Nang bội nhiễm sẽ hình thành áp xe và dù cho được điều trị vớikháng sinh cũng sẽ dẫn tới hình thành lỗ rò rỉ dịch hay mủ kéo dài Mặt khác,khả năng hóa ác từ nang giáp lưỡi đã được đề cập đến trong nhiều báo cáo[4], [11], [35], [55]

Tóm lại, vấn đề thẩm mỹ, nhiễm trùng và ác tính hóa là ba lý do để coichỉ định phẫu thuật cắt bỏ trọn vẹn là nguyên tắc điều trị Nang ống giáp lưỡimột khi đã có chẩn đoán dù chưa xảy ra biến chứng [4]

Ngoài phẫu thuật, một số phương pháp khác đã từng được áp dụng nhưchiếu xạ, chích xơ (với ethanol, OK 432), nhưng đều không đem lại kết quảlâu bền mà có khi còn để lại những sẹo co rút không thể chấp nhận được vềthẩm mỹ [4], [38]

1.1.2 Phôi thai học

1.1.2.1 Nguồn gốc tuyến giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết xuất hiện đầu tiên (ngày thứ 24) Tuyếngiáp phát sinh từ biểu mô nội bì sàn miệng và ở phía sau phình lưỡi giữa

Trong khi phôi tăng trưởng dài ra dây mô tuyến giáp di chuyển xuốngvùng cổ, ra phía trước xương móng và sụn thanh quản Trong khi hình thành,

tuyến giáp còn dính với nội bì lưỡi (nguồn sinh ra tuyến giáp) bởi một ốngnhỏ gọi là ống giáp lưỡi Chỗ ống giáp lưỡi mở vào lưỡi gọi là lỗ tịt của lưỡi[2], [3].

Hình 1.1 Đường di chuyển của tuyến giáp và vị trí của nang giáp lưỡi

“Nguồn: Lillehei, 2013”[33].

Một điều cần lưu ý là xương móng được hình thành sau, vào tuần thứ 7,các mầm bên dính với nhau tạo thân xương móng cắt ngang đường đi của ốnggiáp lưỡi Sự chuyển động này có thể khiến một phần hoặc toàn bộ ống giáplưỡi bị bao bọc trong thân xương móng [12], [18], [36], [37], [39] Như vậy lộtrình của ống giáp lưỡi có liên quan chặt chẽ với xương móng bao gồm phầntrước, phần trong và phần sau xương móng Điều này giải thích sự tái phát sauphẫu thuật cắt nang đơn thuần và sự lựa chọn phẫu thuật Sistrunk cho điều trịnang ống giáp lưỡi [11], [18], [20], [42]

1.1.2.2 Sự tạo nhu mô tuyến giáp

Tuyến giáp khởi đầu là một khối tế bào nội bì đặc, sau đó phân ra thànhcác dây tế bào tiến vào trung mô xung quanh Khoảng tuần lễ thứ 10, các dây

tế bào nội mô biến thành các khúm tế bào nhỏ sắp xếp thành các nang có mộtlớp tế bào bao quanh Sang tuần lễ thứ 11, dịch keo tuyến giáp bắt đầu xuấthiện và khi đó các nang này được gọi là các nang tuyến giáp có chứaThyroxine [2], [3].

1.1.2.3 Các dị tật của tuyến giáp

- Thùy tháp (pyramidal lobe): khoảng 50% tuyến giáp của ngườitrưởng thành có thùy tháp Thùy tháp tuyến giáp hình thành ở phíatrên eo giáp, hướng lên phía trên (phía nguồn sinh ra nó) Thùynày có thể dính vào xương móng bằng dây xơ hay bằng mô cơ.Thùy tháp là di tích đoạn ống giáp lưỡi nối tiếp xương móng tớituyến giáp

- Nang ống giáp lưỡi: thông thường ống giáp lưỡi sẽ tiêu đi vào tuầnthứ 4, cắt đứt liên lạc giữa tuyến giáp và đáy lưỡi Nang giáp lưỡi

là những nang được hình thành từ di tích của ống giáp lưỡi và có

vị trí bất kỳ trên đường đi của tuyến giáp Nang thường nằm ởgiữa cổ, phía trước xương móng Các nang giáp lưỡi thường ít diđộng, không đau trừ khi xuất huyết hoặc bội nhiễm và ngày càng

to ra Nếu nang bị vỡ một cách tự nhiên hoặc do bội nhiễm, lỗ rò

sẽ được hình thành Vị trí lỗ rò thường gặp trên đường giữa trướcsụn thanh quản, đôi khi lỗ rò ở vị trí thấp ngay trên hõm ức

- Tuyến giáp lạc chỗ (ectopic thyroid gland): hiếm gặp, tuyến giápkhông di chuyển xuống mà lưu lại ở lưỡi Cũng có khi tuyến giápxuống không hết, mà nằm ở các vị trí ngay phía trên, phía trướchay phía dưới xương móng

- Mô tuyến giáp phụ (accessory thyroid tissue): mô tuyến giáp phụ

có thể ở bên trong lưỡi hay ở vùng phía trên tuyến giáp Mô tuyếngiáp phụ có thể hoạt động nhưng do quá nhỏ nên chức năng không

đáng kể Do có nguồn gốc từ ống giáp lưỡi nên mô tuyến giáp phụ

có vị trí ở trên đường đi từ lưỡi đến tuyến giáp chính

1.2 DỊCH TỄ HỌC

Nang ống giáp lưỡi có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy vậy hầu nhưkhông gặp ngay sau sinh và chỉ biểu hiện lâm sàng trễ sau vài tháng, thậm chísau nhiều năm Theo Erich [19], nang giáp lưỡi chiếm khoảng 75% các khốidạng nang vùng cổ ở trẻ em

Sistrunk [55] ghi nhận có 31 trường hợp nang giáp lưỡi được chẩnđoán trên tổng số 86.000 trường hợp đến khám tại Bệnh viện Mayo Clinic với

độ tuổi từ 53 tuổi trở xuống thường gặp nhất trong nhóm từ 20-25 tuổi Tỉ lệnam - nữ là 1,38/1 trong khi nghiên cứu của Tung [59] tỉ lệ này là 1/1,12.Nhìn chung chưa có sự khác biệt rõ rệt về giới dù rằng tỉ lệ bệnh tuyến giápcao hơn ở giới nữ

Tuy tỉ lệ mắc phải thay đổi giữa các trung tâm nhi khoa nhưng tồn tạiống giáp lưỡi vẫn là bệnh đặc trưng phổ biến của nang và rò vùng cổ bẩmsinh, sau đó là tồn tại khe mang Theo Luna [35], nang giáp lưỡi có tần suấtnhiều gấp đôi nang khe mang Trong một tổng kết 1.534 trường hợp trong yvăn, Allard ghi nhận tại thời điểm chẩn đoán có 67% là dạng nang và 33% có

lỗ rò [6]

1.3 GIẢI PHẪU HỌC

1.3.1 Các tam giác cổ

1.3.1.1 Tam giác cổ trước

Giới hạn bởi cơ ức đòn chũm (cạnh ngoài), xương hàm dưới (cạnhtrên) và đường giữa cổ (cạnh trong) Tam giác này được chia thành các tamgiác nhỏ hơn bởi cơ hai thân ở trên và bụng dưới cơ vai móng ở dưới [1], [7],[8]

- Tam giác dưới hàm: giới hạn phía trên là xương hàm dưới và đườngnối ra sau với mỏm chũm, phía sau là cơ trâm móng và bụng sau cơhai thân, phía trước là bụng trước cơ hai thân Trong tam giác này

có tuyến dưới hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt

- Tam giác dưới cảnh: giới hạn bởi phía trên là bụng sau cơ hai thân,phía dưới là cơ vai móng và phía sau là cơ ức đòn chũm Trong tamgiác này có những thành phần quan trọng như các động mạch cảnh,tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh lang thang và thân giao cảm cổ

- Tam giác dưới cơ: giới hạn phía trên bởi bụng trên cơ vai móng,phía sau là cơ ức đòn chũm, phía trước là đường giữa cổ Trong tamgiác này có các mạch máu giáp dưới, thần kinh thanh quản dưới, khíquản, tuyến giáp và thực quản

- Vùng dưới cằm: Vùng dưới cằm nằm ngay dưới cằm, trên xươngmóng Sàn vùng dưới cằm là mạc cổ nông trên các cơ trên móng,trần vùng dưới cằm là cơ hàm móng, bao phủ bởi mạc bao và giớihạn ngoài là bụng trước cơ nhị thân Vùng dưới cằm chứa các hạchdưới cằm và phần nguyên ủy tĩnh mạch cảnh trước Vùng dưới cằmthông thương với vùng dưới hàm và vùng dưới lưỡi Đây là vùnggiải phẫu liên quan trực tiếp đến phẫu thuật Sistrunk

1.3.1.2 Tam giác cổ sau

Giới hạn ở phía trước là cơ ức đòn chũm, phía sau là cơ thang, phíadưới là xương đòn Bụng dưới cơ vai móng chia tam giác này thành hai vùngnhỏ là tam giác chẩm và tam giác vai đòn [1], [7], [8]

- Tam giác chẩm nằm phía trên, chứa thần kinh phụ, đám rối cổ vàđám rối cánh tay, các hạch bạch huyết cổ sâu Ở đỉnh có động mạchchẩm đi qua

- Tam giác vai đòn nằm phía dưới, tương ứng với hố trên đòn

1.3.2 Xương móng

Thân xương móng có hình móng ngựa, ở vùng cổ và nằm phía trênthanh quản Bao gồm thân, sừng lớn và sừng nhỏ Mặt trước thân xươngmóng có gờ ngang chia làm hai phần, một phần có một gờ dọc chia làm haidiện bên để các cơ hai thân, cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơlưỡi móng bám vào Mặt sau liên quan với màng giáp móng Bờ trên và bờdưới không có gì đặc biệt, hai đầu liên tiếp với các sừng [8]

Sừng lớn hướng ngang ra ngoài và sau

Sừng nhỏ hướng lên trên, ra ngoài và hơi ra trước

1.3.3 Các cơ trên móng và dưới móng

1.3.3.1 Các cơ trên móng

Bao gồm các cơ: hai thân, trâm móng, hàm móng, cằm móng

Trong đó hai cơ hàm móng và cằm móng có liên quan đến đường tiếpcận của phẫu thuật Sistrunk, một số nhánh của ống giáp lưỡi có thể nằm lẫntrong phần dính vô xương móng của hai cơ này [7]

1.3.3.2 Các cơ dưới móng

Các cơ dưới móng bao gồm: ức móng, ức giáp, giáp móng, vai móng.Thường chỉ có hai cơ ức móng và giáp móng có liên quan tới đườngtiếp cận của phẫu thuật Sistrunk Phần bám của hai cơ này vào thân xươngmóng được tách ra một phần để cắt xương móng Chỗ bám của cơ hai bên dọcđường giữa cổ được tách ra từ dưới xương móng để bộc lộ di tích ống giáplưỡi phần dưới xương móng tới thùy tháp tuyến giáp [7]

1.3.4 Mạc cổ

Theo Nguyễn Quang Quyền [1], [7], [8], mạc cổ rất quan trọng vì cổ làmột cấu trúc nối tiếp giữa đầu và thân Mạc cổ có cấu tạo phức tạp, tạo nênnhiều ngăn và khe, ngoài ra còn có nhiều ứng dụng phẫu thuật

Mạc cổ được chia làm ba lá gồm lá nông mạc cổ, lá trước khí quản và

lá trước cột sống Ngoài ra còn có bao cảnh bao lấy bó mạch thần kinh cổ

Lá nông mạc cổ nằm sâu dưới cơ bám da cổ và mô dưới da Phía trên lánày phủ lên tuyến mang tai gắn vào xương gò má Ở phía sau cổ, lá nông tách

ra làm hai, bao lấy cơ thang, sau đó lại chập lại làm một đi từ bờ trước cơthang phủ tam giác cổ sau đến cơ ức đòn chũm Phía dưới, lá nông gắn vàoxương đòn Lá này lại tách đôi bao lấy cơ ức đòn chũm và tiếp tục phủ tamgiác cổ trước, đến tận đường giữa để nối với lá bên đối diện Trong vùng tamgiác này, do sự hiện diện của xương móng, lá nông được chia làm hai phầndưới móng và trên móng

- Phần dưới móng tách ra làm hai gắn vào bờ trước và bờ sau của cán

ức, giữa hai lớp có hạch bạch huyết, phần dưới của tĩnh mạch cảnhtrước và đầu ức của cơ ức đòn chũm

- Phần trên móng đi từ xương móng đến bờ dưới xương hàm dưới Lánông bọc lấy bụng trước cơ hai thân, đi qua đường giữa cổ Phíangoài, lá này tách đôi bọc tuyến dưới hàm Lá bao mặt sâu củatuyến nằm phủ lên cơ trâm móng và gân trung gian cơ hai thân hòalẫn vào mạc cơ này tạo nên một dải mạc bám vào mỏm trâm Các láphủ mặt nông và sâu của tuyến gặp nhau ở gần góc hàm rồi lại táchđôi để bọc tuyến mang tai

1.3.4.1 Mạc tuyến mang tai

Tuyến mang tai nằm giữa hai lớp của lá nông mạc cổ Ở bờ trước củatuyến, hai lá này liên tục với mạc cơ cắn Lá ngoài phủ mặt nông của tuyến,dày và chắc, phía trên gắn vào sụn ống tai và xương gò má Lá trong gắn vàomặt dưới xương thái dương

1.3.4.3 Lá trước cột sống

Là một phần của mạc trước cột sống nằm từ sọ đến xương cụt Ở cổ, lánày đi ra hai bên phủ mặt trước cơ dài đầu, cơ dài cổ, các cơ thẳng đầu trước

và thẳng đầu bên rồi bám vào đỉnh mỏm ngang các đốt sống cổ Từ đó liêntục ra ngoài với mạc phủ cơ nâng vai, cơ gối và phủ hoàn toàn phía trước cộtsống, phía sau đến bám vào mỏm gai các đốt sống cổ

Phía dưới, lá phủ lên mặt nông các cơ bậc thang và liên tục với mạc củanền cổ tạo thành bao nách Lá phủ mặt sau cơ bậc thang tạo nên một vòm xơhình thành nón, gọi là màng trên màng phổi

1.3.4.4 Bao cảnh

Là một bao hình ống chứa các động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong

và thần kinh lang thang Phía trong, bao cảnh bám vào bao tạng (bọc quanhcác tạng ở cổ) bằng một lá gọi là mạc cảnh, mạc này dính vào lá trước khíquản ở đường giữa sau của hầu từ đường giữa sọ đến ngang mức đốt sống cổC7 Phía sau, bao cảnh bám vào lá trước cột sống dọc theo đỉnh các mỏmngang Phía ngoài bao cảnh bám vào lá nông ở mặt sau cơ ức đòn chũm và ởphía trước dính vào lá trước khí quản dọc theo bờ ngoài cơ ức giáp Ở phầntrên cổ, bao cảnh hòa lẫn với mạc cơ trâm móng và bụng sau cơ hai thân khibao cảnh đi qua mặt sâu của chúng và cuối cùng gắn vào nền sọ Ở nền cổ,

bao cảnh gắn vào xương ức, xương sườn 4, hòa lẫn với các cơ bậc thang, liêntục với màng tim.

1.3.5 Lưỡi

1.3.5.1 Mô tả

Lưỡi là cơ quan có nhiều cơ, được bao phủ bởi niêm mạc lưỡi, nằm ởnền miệng và ở phía trước hầu, có nhiệm vụ quan trọng trong việc nhai, nuốtnói và nếm Lưỡi bao gồm các phần sau đây [1], [7], [8]

- Mặt lưng lưỡi nằm ở phía sau có một rãnh hình chữ V quay ra phíasau gọi là rãnh tận cùng Phía trước rãnh là thân lưỡi và phía saurãnh là rễ lưỡi Trên mặt lưng, ở đỉnh rãnh có lỗ tịt Niêm mạc lưnglưỡi lởm chởm, nhiều nhú Có 5 – 6 loại nhú gồm nhú dạng chỉ, nhúdạng nón, nhú dạng nấm, nhú dạng đài, nhú dạng lá

- Mặt dưới lưỡi liên quan với nền miệng Niêm mạc ở đây mỏng, trơn

và không có gai Ở giữa có hãm lưỡi, hai bên hãm có cục dưới lưỡi,tại đây có ống tiết của tuyến nước bọt dưới hàm

- Rễ lưỡi dính vào mặt trên nắp thanh môn bởi ba nếp, một nếp giữa

và hai nếp bên gọi là các nếp lưỡi - nắp thanh môn Giữa các nếp cóhai hố con gọi là thung lũng nắp thanh môn Khi ăn bị hóc, xươnghay bị mắc vào đó Ở lớp dưới niêm mạc của mặt lưng rễ lưỡi saurãnh chữ V có nhiều nang bạch huyết còn gọi là hạnh nhân lưỡi

1.3.5.2 Cấu tạo

Gồm có khung của lưỡi và các cơ

- Khung của lưỡi bao gồm xương móng và các cân Các cân gồm cânlưỡi và vách lưỡi

o Cân lưỡi nằm theo mặt phẳng nằm theo mặt phẳng đứngngang, cao 1cm, phía dưới bám vào bờ trên xương móng, từ

đó đi thẳng lên trên và lẫn vào bề dày của lưỡi

o Vách lưỡi nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm dính vàogiữa mặt trước cân lưỡi Vách lưỡi ngăn cách các cơ lưỡi làmhai nhóm phải và trái.

- Cơ của lưỡi (15 cơ) gồm hai loại:

o Các cơ ở ngay trong lưỡi thường bám vào khung lưỡi và tậnhết trong lưỡi Các cơ này bao gồm các cơ dọc lưỡi trên vàdưới, cơ ngang lưỡi và cơ thẳng lưỡi Riêng cơ dọc lưỡi trên

là một cơ lẻ, các cơ khác đều là chẵn

o Các cơ ngoại lai đi từ các bộ phận lân cận đến lưỡi, gồm có

cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi và cơ sụn lưỡi

1.3.5.3 Động mạch lưỡi

Tách từ động mạch cảnh ngoài ở khoảng 1cm phía trên động mạch giáptrên, chạy ra trước vào khu trên móng Lúc đầu nằm áp vào cơ khít hầu giữa,sau đó nằm giữa cơ này và cơ móng lưỡi Muốn tìm động mạch phải rạch cơmóng lưỡi trong tam giác giới hạn bởi: bụng sau cơ hai thân, bờ sau cơ mónglưỡi và xương móng

Động mạch lưỡi cho hai nhánh bên là nhánh trên móng và các nhánhlưng lưỡi, và cho hai nhánh tận là động mạch dưới lưỡi cấp máu cho tuyếnnước bọt dưới lưỡi, hãm lưỡi, tận hết ở cằm và động mạch lưỡi sâu chạyngoằn ngoèo dưới niêm mạc và tận hết ở đỉnh lưỡi, cấp máu cho phần di độngcủa lưỡi

thừng nhĩ là nhánh của dây thần kinh trung gian làm nhiệm vụ cảm giác vịgiác.

Một phần ba sau của lưỡi là do nhánh lưỡi của dây thần kinh thiệt hầu,nhánh lưỡi dây thần kinh mặt (có thể có hoặc không) và nhánh thanh quảntrong của dây thần kinh lang thang

Dây thần kinh hạ thiệt vận động tất cả các cơ lưỡi

1.4 SINH BỆNH HỌC

Nang ống giáp lưỡi là bất thường bẩm sinh thường gặp nhất ở đườnggiữa vùng cổ Nang được tạo thành từ di tích ống giáp lưỡi, nằm dọc theođường đi xuống của tuyến giáp từ lỗ tịt Di tích ống giáp lưỡi thường nằm rấtsát với xương móng Dựa vào mối liên quan đó có thể hiểu được tại sao nangthường di chuyển về phía đầu khi nuốt hoặc khi thè lưỡi Mặc dù mô tả kinhđiển là ở đường giữa, nhưng đến 40% nang ống giáp lưỡi có thể nằm ngaycạnh đường giữa Tỉ lệ rò ra da của nang ống giáp lưỡi có thể lên tới 25% Vìống giáp lưỡi không nối kết với ngoại bì trong suốt quá trình phát triển nên rò

là hậu quả của thủng nang tự nhiên, nhiễm trùng hoặc thủ thuật dẫn lưu trước

đó [47] Khoảng 60% nang ống giáp lưỡi kề sát xương móng, 24% nằm ở trênxương móng và 13% nằm bên dưới, 8% các nang còn lại là trong lưỡi Cácnang ống giáp lưỡi nằm trong khối cơ lưỡi có thể đưa đến nguy cơ tắc nghẽnđường thở cấp tính, đặc biệt là trẻ sơ sinh [6]

Hầu hết nang ống giáp lưỡi xuất hiện trong 5 năm đầu đời

Do có khả năng thông thương với khoang miệng nên nang có thể thayđổi kích thước và khoảng 1/3 bệnh nhi có biểu hiện nhiễm trùng nang hoặc cótiền sử nhiễm trùng trước đó Một số bệnh nhi cảm thấy vị hôi trong miệng

Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis [6].

Di tích ống giáp lưỡi được lót bằng biểu mô dạng ống và có thể chứa

mô đặc tuyến giáp Thực tế, khoảng 1- 2% bệnh nhi được cho là có nang ốnggiáp lưỡi nhưng thương tổn thực chất lại là tuyến giáp lạc chỗ ở đường giữa

Có thể đó là mô tuyến giáp có chức năng nên trong trường hợp cắt bỏ đi sẽgây ra vấn đề sức khỏe Theo dõi về sau với xét nghiệm nồng độ hoóc-mônkích thích tuyến giáp (TSH) trong máu và siêu âm vùng cổ

1.5 CHẨN ĐOÁN

1.5.1 Lâm sàng

Nang giáp lưỡi thường được phát hiện trong khoảng 10 năm đầu đời,dấu hiệu điển hình là một khối dạng nang, tròn, chắc, giới hạn rõ, di độngkém nằm ở vùng trước cổ, quanh xương móng Nang có thể nằm ở trên đườnggiữa nhưng thường lệch sang một bên, có thể nằm phía trước, trên hoặc dướixương móng Khi bệnh nhi có các cử động như nuốt hay thè lưỡi thì nang cókhuynh hướng di động theo Nang thường tăng kích thước theo thời gian,đường kính có thể tới trên 9 cm [60] Tuy nhiên, hiếm khi có các triệu chứng

do nang chèn ép như khó nuốt hay khó thở trừ trường hợp nang nằm tronglưỡi (xuất phát từ ống giáp lưỡi đoạn từ sau xương móng tới lỗ tịt)

H nh 1.2 Hình trường hợp nang ống giáp lưỡi có đường kính 7,5cm.

“Nguồn: Mortaja, 2020”[43].

Đa số nang giáp lưỡi không được điều trị sẽ bị bội nhiễm, lúc này khámthấy vùng trước cổ sẽ thấy một khối sưng nề, đỏ da, có thể đau khi ấn, viêmdính vào da và mô xung quanh Nang giáp lưỡi bội nhiễm khi được rạch thoát

mủ hoặc tự vỡ có thể dẫn tới hình thành đường rò ra da Đôi khi đường rò ốnggiáp lưỡi xuống thấp ở ngay hõm ức

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

a Siêu âmNếu không bị nhiễm trùng, nang giáp lưỡi thường không đau Có cấutrúc dạng nang di động tựa trên hệ cơ bẫy với bóng lưng Dịch trong nangthường có echo trống, dạng giảm âm, vách mỏng, không có mạch máu đixuyên qua nang

Trong một số trường hợp, nang có hình ảnh phức tạp Nang có vách,lòng nang chứa những mảnh vụn, vật chất protein cản âm Những hình ảnhphức tạp này có thể gặp ở cả những bệnh nhi không có tình trạng nhiễm trùng.Đặc biệt ở người lớn, nang giáp lưỡi có thể biểu hiện một khối hỗn hợp khôngthuần nhất

Nếu có tình trạng nhiễm trùng, vách nang có thể dày lên, tăng tưới máu

và có các thay đổi dạng viêm xung quanh

Sang thương dạng mô đặc xuất hiện cùng với nang có thể là mô giáplạc chỗ hoặc ung thư

Vai trò của siêu âm trong bệnh nang ống giáp lưỡi ngày càng được coitrọng Không chỉ vì đây là một cận lâm sàng được sử dụng rộng rãi, có khảnăng chẩn đoán chính xác cao, ít gây hại mà còn vì siêu âm giúp phân biệt vớicác trường hợp tuyến giáp lạc chỗ toàn bộ nhờ khảo sát xác định tuyến giáptại vị trí bình thường trước phẫu thuật

b X quang đường ròThuốc cản quang được bơm qua đường rò Hiện nay ít được sử dụng.

c Chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từTrên phim chụp cắt lớp điện toán nang giáp lưỡi thường là một sangthương chứa dịch đồng nhất, giới hạn rõ, trơn láng, vách mỏng nằm trênđường giữa hoặc cạnh đường giữa nhưng không quá 2 cm từ đường giữa Cóthể có hình ảnh tăng bắt thuốc cản quang nhẹ ở vùng vỏ bao

Cơ ức đòn chũm có thể bị đẩy nhẹ ra sau bên Một số trường hợp nang

bị vùi trong các cơ trên móng Ngoài ra CT và MRI còn giúp phát hiện nhữngnang nằm trong khối cơ lưỡi, còn gọi là nang giáp lưỡi thể trong Dạng này cóthể gây khó thở đặc biệt ở trẻ nhỏ

CT và MRI nên được chỉ định cho những trường hợp nang ống giáplưỡi có bội nhiễm hoặc tái phát nhằm khảo sát sự liên quan của các cấu trúcgiải phẫu xung quanh như xương móng [44]

d Xạ hình tuyến giáp: chủ yếu để xác định mô giáp chính Thườngđược chỉ định trong trường hợp siêu âm không tìm thấy tuyến giáp ở vị tríbình thường

1.5.2.2 Giải phẫu bệnh

Biểu mô lót lòng nang rất khác biệt giữa các trường hợp và ngay cảtrong cùng một mẫu bệnh phẩm Biểu mô trụ đơn hoặc biểu mô vuông láttầng có lông chuyển là dạng thường gặp nhất của nang giáp lưỡi, gặp trong50-60% các trường hợp Các nốt lymphô được tìm thấy trên vách nang trong15-20% các trường hợp trong khi đó chúng hiện diện ở 75% các trường hợpnang khe mang Một nang giáp lưỡi có biểu mô vảy và nốt lymphô sẽ rất khóphân biệt với nang khe mang Nhuộm hóa mô miễn dịch tìm Thyroglobulin cóthể giúp phân biệt Mô giáp lạc chỗ hiện diện trong 3-20% các trường hợp

nang giáp lưỡi và con số này phụ thuộc số lát cắt của giải phẫu bệnh cũng nhưhiện tượng viêm và phản ứng của mô xung quanh [33].

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt

Có nhiều sang thương dạng nang tương tự nang giáp lưỡi, do đó cầnnắm rõ các đặc điểm lâm sàng đặc trưng Chú ý tới thời điểm xuất hiện, vị trísang thương, liên quan với các cấu trúc xung quanh và cấu trúc bên trong giúpđưa ra chẩn đoán chính xác [57]

1.5.3.1 Nang khe mang

Nang khe mang là những sang thương bẩm sinh, đa số tạo thành từ khemang số 2 Vị trí điển hình là hai bên cổ trước, cạnh bờ trước cơ ức đònchũm, bên cạnh khoang cảnh và phía sau tuyến dưới hàm Thường có đường

rò và lỗ rò ra da

1.5.3.2 Nang bì và nang thượng bì

Nang bì và nang thượng bì là những nang bẩm sinh hoặc mắc phải cóđặc điểm chung là lòng nang được lót bởi biểu mô tế bào vảy Chúng bắtnguồn từ các thành phần của lớp bì thuộc cung mang thứ nhất và thứ 2, dovậy chúng nằm nông tại đáy lưỡi trong lớp mô dưới da vùng cổ trước Ngượclại nang giáp lưỡi nằm sâu hơn, vùi trong lớp cơ bẫy và gần với xương móng

Tuy nhiên đã có báo cáo về những trường hợp nang bì bắt nguồn từống giáp lưỡi Những nang bì này được xem là bằng chứng cho sự tồn tại củaống giáp lưỡi [37]

1.5.3.3 Phình thanh quản (laryngocele)

Là sự dãn bẩm sinh của túi thanh thất tại thanh quản trên thanh môn.Phình thanh quản được chia thành thể trong, ngoài, thể phối hợp dựa trên vịtrí của túi thanh thất với màng giáp móng Cả phình thanh quản và nang giáplưỡi đều có thể xuyên qua màng giáp móng nhưng nang giáp lưỡi biệt lập với

thanh thất Thêm vào đó, phình thanh quản có thể chứa đầy dịch và mức khídịch do thông nối với đường thở.

1.5.3.4 Nang tuyến ức

Nang tuyến ức là sang thương hiếm gặp phát sinh từ sự tồn tại của ống

ức hầu, từ xoang lê tới trung thất trước Nang tuyến ức nằm phía bên vùng cổdưới xương móng, thường ở bên trái Có thể nhận diện dựa vào: thường liênquan tới bao cảnh, đôi khi đi giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh; hình ảnh quả

tạ hoặc hai thùy với một phần nằm trong trung thất trước

1.5.3.7 Tuyến giáp lạc chỗ

Tuyến giáp lạc chỗ có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên ống giáplưỡi, hiếm khi nằm lệch qua hai bên so với đường giữa và khoảng 90% cáctrường hợp nằm ở đáy lưỡi

Tuyến giáp lạc chỗ hiếm khi có triệu chứng, thường được phát hiệnmột cách tình cờ Ở trẻ em, tuyến giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi có thể gây các triệuchứng như khó nuốt, khò khè.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp lạc chỗ sẽ dẫn tới suy giáp Do đó, cầnphải chú ý khảo sát vị trí của tuyến giáp trước khi chỉ định phẫu thuật Xạhình tuyến giáp giúp xác định chẩn đoán

1.5.3.8 Nang sinh phế quản

Mặc dù hiếm gặp, nang sinh phế quản trên đường giữa cũng nên đượccoi là một chẩn đoán phân biệt [20]

Bảng 1.1 Sang thương dạng nang vùng cổ theo tuổi và tần suất

Nang giáp lưỡi

Nang khe mang

Bướu bạch huyết

Bướu máu

Nang bì và bướu quái

Nang sinh phế quản

Nang tuyến ức

Phình thanh quản

Nang giáp lưỡiNang khe mangNang sinh phế quảnNang tuyến ứcNang bì và bướu quáiCarcinôm tuyến giáp dicăn

Carcinôm tuyến giáp dicăn

Nang giáp lưỡiNang nhái vùng cổNang khe mangPhình thanh quảnNang cận giápNang tuyến ức

“Nguồn: M A Luna, K.Pineda-Daboin, 2006” [35].

- Nhiễm trùng tái đi tái lại.

- Hóa ác

Do vậy, nang giáp lưỡi thường được chỉ định phẫu thuật khi được pháthiện trừ trường hợp nang bị bội nhiễm hoặc bệnh đi kèm khiến việc phẫuthuật trở nên nguy hiểm

1.6.2 Nang giáp lưỡi bội nhiễm

Nang giáp lưỡi bội nhiễm thường được điều trị với kháng sinh đườnguống, có thể cần rạch thoát mủ Nang bội nhiễm cũng có thể tự vỡ và tạo lỗ rò

ra da

Phẫu thuật điều trị triệt để thường được thực hiện khi tình trạng nhiễmtrùng ổn định

1.6.3 Các phương pháp phẫu thuật

Trong lịch sử, nang ống giáp lưỡi được điều trị bằng phẫu thuật vớinhiều phương pháp khác nhau như thoát dịch nang, cắt nang, cắt nang kèmkhoét một phần xương móng nơi nang dính vào

Lần lượt năm 1893 Shlange và 1894 Durham giới thiệu phương phápphẫu thuật cắt nang kèm một đoạn thân xương móng Phương pháp này giúpgiảm tỉ lệ tái phát từ 50% xuống còn khoảng 20% [8], [12], [50]

Năm 1920, Walter Ellis Sistrunk, bác sĩ phẫu thuật của Bệnh việnMayo Clinic, giới thiệu kỹ thuật mổ mang tên ông để điều trị nang giáp lưỡi

Kỹ thuật này bao gồm đường mổ ngang cổ tương ứng với xương móng, cắtnang kèm một đoạn trung tâm xương móng nơi nang dính vào và ống giáplưỡi trên xương móng tới lỗ tịt theo kiểu khoét lõi và cắt luôn lỗ tịt, về sauchỉ cắt tới sát lỗ tịt [55] So với Shlange và Durham, kỹ thuật do Sistrunk đềxuất giúp cắt bỏ di tích ống giáp lưỡi một cách triệt để hơn Kể từ khi phươngpháp của Sistrunk đề nghị được áp dụng, tỷ lệ tái phát chỉ còn khoảng 4%[10], [24]

Hình 1.3 Sơ đồ kiểu mẫu đường đi phổ biến của ống giáp lưỡi trên tái

cấu trúc giải phẫu

“Nguồn: Lillehei, 2013” [33].

Ngày nay, kỹ thuật mổ điều trị nang ống giáp lưỡi ngày càng đượchoàn thiện hơn Một số kỹ thuật mới được giới thiệu như đường mổ không đểsẹo (cắt nang – xương móng- ống giáp lưỡi qua đường mổ trong khoangmiệng), khoét chỏm nang với thể trong lưỡi Tuy nhiên phẫu thuật Sistrunkvẫn được xem là phẫu thuật điều trị triệt để và được chấp nhận rộng rãi nhấttrong điều trị bệnh nang ống giáp lưỡi [6], [11], [14], [23], [35] Rohof [49](2014) báo cáo tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật Sistrunk là 5,3%, thấp hơn hẳn sovới 46% của nhóm phẫu thuật cắt nang đơn thuần

1.6.4 Phẫu thuật Sistrunk

1.6.4.1 Tư thế và phương pháp vô cảm

Theo Sistrunk [37], [55] gây mê nội khí quản là phương pháp được ưachuộng và sử dụng phổ biến nhất khi phẫu thuật điều trị nang ống giáp lưỡi

Sau khi gây mê, bệnh nhi được đặt nằm ngửa, kê gối dưới vai để đầungửa ra sau, cổ ưỡn lên giúp nang và xương móng lộ rõ hơn lên trên và ratrước Kê vùng chẩm bệnh nhi bằng gối vòng để đầu được cố định và khôngngửa ra thêm, tránh đau cổ hậu phẫu do ngửa quá mức Phần đầu phải thẳng

với thân vì bất kỳ di lệch nào đều có thể làm ảnh hưởng tới đường rạch da vàhướng phẫu tích.

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhi và hướng phẫu tích theo Sistrunk

cổ được lựa chọn Vết mổ cân xứng qua đường giữa cổ Sau khi xẻ qua lớp cơbám da cổ, vạt da được phẫu tích lên trên và xuống dưới giữa lớp cơ bám da

cổ và cân cổ để tạo khoang phẫu thuật Cần phẫu tích tỉ mỉ lớp cơ bám trướcnang Có thể cố định hai vạt da trên và dưới để bộc lộ tốt phẫu trường

Trong trường hợp nang có biến chứng viêm dính vô da hoặc có lỗ rò ra

da thì cần rạch vết mổ hình ê-lip lấy trọn lỗ rò hoặc phần da dính vô nang.Đôi khi có lỗ rò xuống thấp hơn, một số trường hợp tới hõm ức, thì cần chọnđường mổ theo kiểu ―bậc thang‖ [16] với hai đường rạch da: một đường rạch

da hình ê-lip lấy trọn lỗ rò và một đường rạch da dọc theo nếp cổ ngang mứcxương móng

b Cắt nangNhìn chung nang giáp lưỡi thường lệch qua một bên, bên trái nhiều hơnbên phải nhưng sau phẫu tích thì thường dính vào 1/3 giữa thân xương móng.Ngoài ra, nang có thể lệch lên trên và được bao phủ bởi các cơ hàm móng-cằm móng hoặc quặt xuống dưới và nằm giữa các cơ ức móng, giáp móng.

Một số trường hợp nang giáp móng xuất hiện trên phần ống giáp lưỡitrên xương móng tới lỗ tịt (thể trong lưỡi) [53] hoặc trong phần ống giáp lưỡidưới xương móng tới thùy tháp tuyến giáp vốn ít được đề cập tới

Cần phẫu tích nang tỉ mỉ, tránh làm thủng nang Có thể có hơn mộtnang và cần phải phẫu tích lấy trọn các nang nhằm tránh tái phát

Trong trường hợp nang đã mở lỗ rò ra da, Sistrunk (1920) khuyên nênbơm xanh methylene vào đường rò để thuận lợi cho việc phẫu tích [55] Tuynhiên, Marshall (1949) cho rằng việc bơm xanh methylene vào đường rò cóthể dẫn tới những bất tiện như phẫu trường bị nhuộm màu nếu xanhmethylene bị thoát khỏi đường rò Marshall cũng cho rằng thao tác này khôngthực sự cần thiết và ít được sử dụng [37]

c Cắt thân xương móngTheo Sistrunk, một đoạn thân xương móng khoảng 6,4 mm (3,2 mm vềhai phía chỗ bám của nang vô xương móng) cần phải cắt bỏ Tuy nhiên hiệnnay đa số một đoạn thân xương móng khoảng 1cm được cắt bỏ hoặc có thểhơn tùy vào mức độ bám dính của nang vô thân xương móng nhằm tránh bỏsót ống giáp lưỡi [41]

Do xương móng ở trẻ em mềm nên có thể cắt bằng kềm cắt xương hoặckéo Mayo sau khi đã tách khỏi các cơ bám vào

Hình 1.5 Cắt thân xương móng và ống giáp lưỡi hướng về lỗ tịt kiểu

khoét lõi

“Nguồn: Sistrunk, 1920” [55]

d Cắt ống giáp lưỡiỐng giáp lưỡi phía trên xương móng hướng về lỗ tịt được cắt theo kiểukhoét lõi với độ mở rộng 3,2 mm về các hướng so với ống giáp lưỡi Lưu ý làkhông cần cố gắng xác định có thấy ống giáp lưỡi hay không, cắt ống giáplưỡi theo kiểu khoét lõi cho mọi trường hợp Lõi được khâu cột và cắt ở sát lỗtịt Trong quá trình phẫu tích phải chú ý giữ hướng phẫu tích theo góc 45 độ

so với mặt phẳng ngang và hướng về lỗ tịt Có thể kết hợp thăm dò vùng đáylưỡi để xác định hướng và khoảng cách cần phẫu tích

Hình 1.6 Phẫu tích kết hợp thăm dò vùng đáy lưỡi

“Nguồn: Marshall , 1949”[37].

Ống giáp lưỡi dưới xương móng tới thùy tháp tuyến giáp thường bị bỏquên hoặc thoái hóa nhưng vẫn có thể tìm thấy nằm giữa hai cơ ức móng vàdính vô đỉnh thùy tháp tuyến giáp Để tránh tái phát, phần ống giáp lưỡi nàycũng cần được cắt bỏ

e May vết mổVết mổ được rửa, tìm các điểm chảy máu và cầm máu cẩn thận

Các lớp cơ được may lại theo giải phẫu để hạn chế chảy máu và tránh

tụ dịch sau mổ Có thể dẫn lưu bằng penrose hoặc ống drain được rút sau

24-48 giờ sau mổ

Vết mổ được may trong da bằng chỉ tiêu hoặc mũi rời bằng chỉ khôngtiêu nếu vết mổ căng hoặc nguy cơ nhiễm trùng cao

Hình 1.7 Khâu lại vết mổ.

“Nguồn: Marshall , 1949” [37].

1.6.4.3 Biến chứng và cách xử lý

a Chảy máuChảy máu sau mổ có thể tạo khối máu tụ gây chèn ép đường thở, dovậy cần phải kiểm tra cầm máu kỹ Đặt dẫn lưu khi thấy có nguy cơ chảy máusau mổ

Nếu thấy có dấu hiệu tạo khối máu tụ gây chèn ép đường thở cần phảicắt bỏ chỉ khâu ngay để thoát máu tụ, giảm chèn ép trước khi mổ lại để cầmmáu

b Phẫu tích vô khoang miệngTrong quá trình phẫu tích cắt ống giáp lưỡi tới lỗ tịt, đôi khi có thể cắtthủng vô khoang miệng tại lỗ tịt hoặc trước khi tới lỗ tịt do diện phẫu tích chỉcách khoang miệng lớp niêm và lớp dưới niêm, đặc biệt khi có hiện tượngviêm dính hoặc nang tái phát

c Nhiễm trùng vết mổNhiễm trùng nang là yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ Nhiễmtrùng vết mổ thường nhẹ, có thể điều trị ổn với kháng sinh uống phổ rộng

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Năm 1925, Ashurst phát hiện ra trường hợp ung thư từ ống giáp lưỡiđầu tiên [11]

Năm 1949, Marshall [37] báo cáo 310 trường hợp nang ống giáp lưỡi ở

cả người lớn và trẻ em được phẫu thuật theo phương pháp của Sistrunk vớichỉ 4 trường hợp tái phát, thấp hơn so với báo cáo ban đầu của chính Sistrunk

Năm 1982, Allard [11] đã tổng kết 1.747 trường hợp nang ống giáp lưỡiđược báo cáo trước đó Tác giả cũng tổng kết 91 trường hợp carcinôm xuấtphát từ di tích ống giáp lưỡi có độ tuổi từ 6 81, với tuổi trung bình là 39,2, chủyếu là carcinôm dạng nhú Tác giả khẳng định phẫu thuật Sistrunk là phươngpháp điều trị phù hợp nhất cho bệnh nang ống giáp lưỡi (bao gồm nang và rò)

Năm 1991, Minoru và cộng sự [42] đã tái lập cấu trúc giải phẫu ốnggiáp lưỡi của 10 trường hợp Qua công trình này, tác giả đã cho thấy hình ảnhống giáp lưỡi phân nhánh ở đoạn trước thân xương móng và trong khối cơtiếp nối thân xương móng tới lỗ tịt cũng như lý giải tại sao phẫu thuậtSistrunk đã đem lại sự cải thiện tỉ lệ tái phát một cách đáng kể Năm 1998,ông đã báo cáo một trường hợp ống giáp lưỡi đi xuyên qua thân xương móng

[39] Năm 1999, tác giả này báo cáo kết quả 34 trường hợp nang ống giáplưỡi được phẫu thuật theo phương pháp ―khoét lõi nông‖ (Shallow core-out)

mổ không sẹo qua đường miệng và 21 trường hợp được phẫu thuật theophương pháp Sistrunk của tác giả cho thấy sự ưu thế về tính thẩm mỹ củaphương pháp mới

1.7.2 Trong nước

Năm 1984, Nguyễn Văn Đức [4] đã mô tả rất chi tiết về sinh bệnh học,lâm sàng cũng như phương pháp điều trị bệnh nang ống giáp lưỡi trong ―Phẫuthuật nhi khoa, tập III, quyển 5‖

Một số công trình nghiên cứu về nang ống giáp lưỡi trên người lớnhoặc cả người lớn và trẻ em đã được công bố:

- Năm 2012, Nghiêm Đức Thuận [10] báo cáo kết quả điều trị cho 25trường hợp gồm cả người lớn và trẻ em trong đề tài ―Đánh giá kết quả củaphẫu thuật Sistrunk trong điều trị nang giáp móng‖

- Năm 2013, Phùng Tiến Hiệu [5] đã thực hiện luận văn thạc sĩ y họcvới đề tài ―Nghiên cứu hình thái lâm sàng, mô bệnh học và đối chiếu với phẫuthuật của u nang và rò giáp lưỡi tại bệnh viện Tai mũi họng trung ương từ09/2011 đến 09/2013‖