Khảo sát chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư thanh quản đã xạ trị sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại bệnh viện ung bướu 2019 2020

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư thanh quản sau điều trị phẫu thuật .... Theo tổ chức y tế thế giới định nghĩa “chất lượng cuộc sống liên quanđến sức khỏe” là những ảnh hưởng d

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -TRẦN DUY HUÂN

KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN ĐÃ XẠ TRỊ SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN

TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU 2019 - 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -TRẦN DUY HUÂN

KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN ĐÃ XẠ TRỊ SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN

TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU 2019 - 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên Ngành: Tai Mũi Họng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Cancer

Hiệp hội phòng chốngung thư Hoa Kì

Research and Treatment ofCancer

Tổ chức nghiên cứu vàđiều trị ung thư Châu Âu

Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire, Core Module

Bộ câu hỏi chất lượngcuộc sống của Tổ chứcnghiên cứu và điều trị ungthư Châu Âu, modulechung

EORTCH&N35

European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire, Head and Neck Module

Bộ câu hỏi chất lượngcuộc sống của Tổ chứcnghiên cứu và điều trị ungthư Châu Âu, moduleĐầu và Cổ

Chronic Illnesses Therapy

Đánh giá chức năng củaliệu pháp trị liệu bệnhmãn tính

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý thanh quản: 3

1.2 Điều trị ung thư thanh quản 9

1.3 Khái niệm về “chất lượng cuộc sống” và “chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe” 22

1.4 Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư thanh quản 24

1.5 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư thanh quản sau điều trị phẫu thuật 26

1.6 Các thông tin cần thiết về chất lượng cuộc sống dành cho bệnh nhân ung thư thanh quản sau điều trị 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 49

3.1 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cắt thanh quản toàn phần sau xạ trị bổ túc 49

3.2 Biến đổi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cắt thanh quản toàn phần sau xạ trị bổ túc và một số yếu tố liên quan 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cắt thanh quản toàn phần sau xạ trị bổ túc 69

4.2 Biến đổi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cắt thanh quản toàn phầnsau xạ trị bổ túc và một số yếu tố liên quan 83KẾT LUẬN 96KIẾN NGHỊ 99TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân nhóm ung thư nguyên phát của thanh quản theo vị trí tổn thương

9

Bảng 2.1: Các chỉ số để đánh giá chất lượng cuộc sống 42

Bảng 2.2: Mô tả bố cục của Bộ câu hỏi EORTC-C30 43

Bảng 2.3: Mô tả bố cục của Bộ câu hỏi EORTC-H&N35 43

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 50

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 50

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 51

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo liều chiếu xạ 51

Bảng 3.6: Khía cạnh chức năng trong bộ câu hỏi EORTC-C30 52

Bảng 3.7: Khía cạnh triệu chứng trong bộ câu hỏi EORTC-C30 53

Bảng 3.8: Khía cạnh triệu chứng trong bộ câu hỏi EORTC-H&N35 53

Bảng 3.9: Sự liên quan giữa nhóm tuổi với khía cạnh chức năng trong bộ câu hỏi EORTC-C30 55

Bảng 3.10: Sự liên quan giữa nhóm tuổi với khía cạnh triệu chứng trong bộ câu hỏi EORTC-C30 56

Bảng 3.11: Sự liên quan giữa nhóm tuỏi với khía cạnh triệu chứng trong bộ câu hỏi EORTC-H&N35 57

Bảng 3.12: Sự liên quan giữa giới tính với khía cạnh chức năng trong bộ câu hỏi EORTC-C30 59

Bảng 3.13: Sự liên quan giữa giới tính với khía cạnh triệu chứng trong bộ câu hỏi EORTC-C30 61

Bảng 3.14: Sự liên quan giữa giới tính với khía cạnh triệu chứng trong bộ câu hỏi EORTC-H&N35 62

Bảng 3.15: Sự liên quan giữa liều xạ trị bổ túc với khía cạnh chức năng trong

bộ câu hỏi EORTC-C30 64Bảng 3.16: Sự liên quan giữa liều xạ trị bổ túc với khía cạnh triệu chứng trong

bộ câu hỏi EORTC-C30 65Bảng 3.17: Sự liên quan giữa liều xạ trị bổ túc với khía cạnh triệu chứng trong

bộ câu hỏi EORTC-H&N35 66

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Hình 1.1: Phân tầng thanh quản [9] 4

Hình 1.2: Các khoang cạnh thanh môn và khoang trước thượng thiệt 5

Hình 1.3: Phương tiện cố định BN [7] 15

Hình 1.4: Trường chiếu cổ bên 16

Hình 1.5: Trường chiếu cổ thấp 16

Hình 1.6: Trường chiếu cổ bên tránh tủy 16

Hình 1.7: Trường chiếu cổ bên bằng electron 16

Hình 1.8: Hạch bạch huyết vùng cổ 21

Hình 1.9: Minh họa các kiểu phục hồi giọng nói sau cắt thanh quản toàn phần [11] 29

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 50

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo liều chiếu xạ 51

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảtrong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trìnhnào khác

Tác giả

Trần Duy Huân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam hiện nay vấn đề chất lượng cuộc sống ngày càng được chútrọng, chính vì thế rất nhiều nghiên cứu khảo sát nhằm đưa ra cái nhìn tổngquan về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư tại nước ta, chất lượngcuộc sống được đề cập ngày càng phổ biến trong nhiều lĩnh vực, trong y khoa,khái niệm này được cụ thể hóa thành chất lượng cuộc sống liên quan đến sứckhỏe Theo tổ chức y tế thế giới định nghĩa “chất lượng cuộc sống liên quanđến sức khỏe” là những ảnh hưởng do một bệnh, tật hay rối loạn sức khỏe của

cá nhân đến sự thoải mái và khả năng hưởng thụ cuộc sống của cá nhân đó,trong đó chất lượng cuộc sống (CLCS) cũng là một kết cục của một kết quảđiều trị, Trong các bệnh lý ung thư việc điều trị ung thư tuy có thể loại bỏ khối

u nhưng đều ít nhiều đã gây ảnh hưởng lên CLCS của bệnh nhân (BN) Việcnghiên cứu về CLCS cung cấp thêm thông tin về tình trạng sức khỏe sau điềutrị, diễn tiến bệnh trọng và sau khi điều trị, qua đó giúp cho bệnh nhân có cáinhìn tổng quan để tự cân nhắc giữa các phương pháp điều trị và giúp BN cảithiện khả năng thích nghi và hòa nhập với đời sống sau khi điều trị, đồng thờicũng giúp nhân viên y tế lập kế hoạch tư vấn tâm lý và phục hồi chức năng cho

BN sau điều trị

Ung thư thanh quản (UTTQ) là một u ác tính xuất phát từ các tế bàothuộc cấu trúc thanh quản Điều trị UTTQ chủ yếu là phẫu thuật, việc sử dụnghóa xạ trị bổ trợ có thể được sử dụng cho phẫu thuật Các tiến bộ về phươngpháp điều trị giúp tăng tỷ lệ sống thêm cho BN, hiện nay tỷ lệ sống thêm toàn

bộ sau 5 năm của UTTQ đạt khoảng 60% Tuy nhiên sau phẫu thuật cắt thanhquản toàn phần từ đó chức năng của thanh quản cũng bị ảnh hưởng rất nhiều,bên cạnh đó cũng làm gây biến đổi vẻ bề ngoài của BN làm ảnh hưởng nhiều

về mặt thẩm mĩ Những biến đổi về cấu trúc giải phẫu, về chức năng cũng như

về thẩm mĩ có thể ảnh hưởng đến CLCS của BN UTTQ trong thời gian sau điều

trị ở các khía cạnh thể lực, tâm lý cảm xúc và giao tiếp xã hội (rối loạn giọngnói, rối loạn nuốt, ho, mất khả năng giao tiếp bằng lời nói, giảm khả năng ănuống, giảm khả năng cảm nhận khứu giác - vị giác, khó thở, giảm khả năng hòanhập xã hội, ảnh hưởng công việc hoặc phải thay đổi công việc, dễ bị sang chấntâm lý, tăng nguy cơ trầm cảm.

Nhận thấy việc điều trị cho bệnh nhân ung thư thanh quản có khả năng

để lại nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Câuhỏi đặt ra là những khía cạnh nào bị ảnh hưởng và mức độ ảnh hưởng ra sao

Với mong muốn được hiểu rõ tác động của việc điều trị bệnh nhân ungthư thanh quản với phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và xạ trị bổ túc sauphẫu thuật, để có định hướng chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Khảo sát chất lượng cuộc sốngở bệnh nhân ung thư thanh

quản đã xạ trị sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 - 2020”, Với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát các khía cạnh của chất lượng sống và mức độ bị ảnh hưởng

ở bệnh nhân ung thư thanh quản sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và xạtrị bổ túc sau phẫu thuật

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa những yếu tố liên quan bệnh lý và cáckhía cạnh bị ảnh hưởng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN:

1.1.1 Giải phẫu:

Thanh quản là một cấu trúc hình ống gồm bộ khung (thành ống) cấu tạochủ yếu bởi các sụn Các sụn này kết nối trực tiếp với nhau bởi các khớp hoặckết nối gián tiếp bởi các cơ, màng và dây chằng Niêm mạc bao phủ toàn bộkhung sụn - cơ - dây chằng và tạo thành lòng ống thanh quản

Khung sụn của thanh quản gồm ba sụn đơn (sụn giáp, sụn thượng thiệt

và sụn nhẫn) và ba đôi sụn (sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm, trong đó sụn sừng

và sụn chêm thường không hằng định) Sụn thượng thiệt, sụn sừng, sụn chêm

và nửa trên của sụn phễu được cấu tạo bởi mô sụn xơ đàn hồi, vì vậy không bịcốt hóa theo tuổi Sụn giáp, sụn nhẫn và nửa dưới của sụn phễu được cấu tạobởi mô hyaline, có độ cứng cao hơn và có thể cốt hóa theo tuổi

Khung sụn của thanh quản được kết nối với nhau và kết nối với xươngmóng bởi một hệ thống các màng, nếp, dây chằng và cơ: màng giáp móng,màng tứ giác, nón đàn hồi (màng nhẫn - thanh âm), màng và dây chằng giápnhẫn, dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, các dây chằng thượng thiệt,nếp phễu thượng thiệt, nếp tiền đình và nếp thanh âm

Các cơ của thanh quản được chia thành hai nhóm: nhóm cơ ngoại lai (nốithanh quản với các cấu trúc xung quanh, làm chuyển động toàn bộ thanh quản,

cụ thể là kéo thanh quản lên xuống trong quá trình phát âm và nuốt) và nhóm

cơ nội thanh quản (chỉ bám tận vào các sụn của thanh quản, khi cơ co sẽ tạomột số chuyển động đặc hiệu của các sụn và nếp thuộc thanh quản, làm đóng -

mở lỗ vào thanh quản, đóng – mở khe thanh môn hoặc thay đổi độ căng củadây thanh âm) [4]

Các nhà lâm sàng thường chia thanh quản thành 3 tầng: thượng thanhmôn, thanh môn và hạ thanh môn

- Thượng thanh môn: đi từ thượng thiệt đến hết thanh thất, gồm mặt thanhquản của thượng thiệt, hai nếp phễu thượng thiệt, hai nếp tiền đình, thanh thất

và hai sụn phễu

- Thanh môn: đi từ sàn buồng thanh thất xuống tới mặt phẳng ngang nằmdưới và cách bờ tự do của nếp thanh âm 1cm Thanh môn gồm hai nếp thanh

âm, mép trước và vùng liên phễu

- Hạ thanh môn: nối tiếp thanh môn đến hết bờ dưới sụn nhẫn

Hình 1.1: Phân tầng thanh quản [9].

Khoang trước thượng thiệt có liên quan mật thiết với tầng thượng thanhmôn Khoang này được giới hạn phía trên là niêm mạc hố lưỡi - thượng thiệt

và xương móng, phía dưới là điểm bám của sụn thượng thiệt vào sụn giáp (dâychằng giáp thượng thiệt), phía trước là sụn giáp và màng giáp móng, phía sau

là sụn thượng thiệt và màng tứ giác, hai phía bên là phần cao của khoang cạnh

thanh môn Khoang này chứa thể mỡ trước thượng thiệt và rất giàu mạch bạchhuyết, vì vậy khi ung thư thanh quản lan vào khoang này thì nguy cơ di cănhạch cổ tăng cao Ung thư tầng thượng thanh môn nếu xuất phát từ mặt thanhquản của thượng thiệt có thể lan qua các lỗ của thượng thiệt vào khoang trướcthượng thiệt.

Hình 1.2: Các khoang cạnh thanh môn và khoang trước thượng thiệt

Khoang cạnh thanh môn: có hai khoang cạnh thanh môn ở hai bên, liênquan với cả ba tầng thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn Khoangcạnh thanh môn có giới hạn trong là màng tứ giác (ở phía trên) và nón đàn hồi(ở phía dưới), giới hạn trước - ngoài là sụn giáp, giới hạn sau - ngoài là niêmmạc xoang lê Tương tự như màng tứ giác, nón đàn hồi cũng đóng vai trò láchắn ngăn sự lan tràn của ung thư thanh môn xuống hạ thanh môn và ra ngoàithanh quản Phần cao của khoang cạnh thanh môn liên quan đến thành bên củakhoang trước thượng thiệt, vì vậy ung thư thanh quản có thể lan qua khoangcạnh thanh môn vào khoang trước thượng thiệt Thành ngoài của khoang cạnh

thanh môn tiếp xúc với các mô cạnh thanh quản, vì vậy ung thư thanh quản saukhi lan đến khoang cạnh thanh môn cũng có thể vượt qua khoang này ra ngoàisụn giáp và lan dưới niêm mạc xoang lê Khoang cạnh thanh môn được coi làranh giới phân giai đoạn ung thư, nếu ung thư thanh quản đã lan vào khoangcạnh thanh môn thì thường gây cố định dây thanh sụn phễu (phân độ từ T3 trởlên) và không còn chỉ định cắt thanh quản bán phần.

Bạch huyết của thanh quản được dẫn lưu bởi các hệ thống mạch nông(trong niêm mạc) và hệ thống mạch sâu (dưới niêm mạc) Hệ thống mạch sâu

đổ vào hai chuỗi bên (chuỗi cảnh và hạch bạch huyết cạnh khí quản) và chuỗigiữa (các hạch trước thanh quản và hạch trước khí quản) Việc nắm vững cácđường dẫn lưu bạch huyết của thanh quản có ý nghĩa quan trọng để chẩn đoán

và điều trị hạch cổ di căn trong ung thư thanh quản

Một số hàng rào giải phẫu ngăn chặn sự lan tràn tại chỗ của ung thư thanhquản là: sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi

Một số điểm yếu qua đó ung thư thanh quản dễ lan tràn ra xung quanh:dây chằng mép trước, màng giáp nhẫn, sụn thượng thiệt, dây chằng giáp thượngthiệt, khoang trước thượng thiệt, khoang cạnh thanh môn

1.1.2 Sinh lý thanh quản

Thanh quản ở loài người có các chức năng chính là: chức năng nói, bảo

vệ đường hô hấp dưới và tham gia điều hòa hoạt động hô hấp[4]

dây thanh, khả năng rung của hai dây thanh, độ dài và độ căng của hai dâythanh.

Trường hợp hai dây thanh khép không kín khi phát âm: cơ thể cần đẩyluồng hơi đi từ phổi lên mạnh hơn để có thể tạo và duy trì được cường độ âm.Giọng tạo ra thường là giọng thở và thời gian phát âm tối đa thường bị rút ngắnlại

Trường hợp hai dây thanh khép không kín làm thanh môn hở quá rộngkhi phát âm: luồng hơi đi từ phổi lên không đủ mạnh để phát ra âm, giọng nói

sẽ không phát được thành tiếng mà chuyển thành giọng thì thầm Khả năngrung của hai dây thanh phụ thuộc vào lớp niêm mạc bờ tự do

Nếu lớp dưới niêm mạc dây thanh bị phù nề sẽ làm tăng trở kháng dẫntới giảm khả năng rung của lớp niêm mạc và gây khàn giọng

Các phẫu thuật ở dây thanh cũng có thể để lại sẹo làm dính lớp niêm mạcdây thanh với lớp cơ phía dưới dẫn tới làm giảm khả năng rung của lớp niêmmạc và ảnh hưởng đến chất lượng giọng

Những thay đổi về độ dài và độ căng của dây thanh cũng ảnh hưởng đếntần số cơ bản của giọng dẫn tới thay đổi cao độ của giọng

Thanh quản ở trẻ em có kích thước nhỏ hơn ở người trưởng thành, dâythanh ngắn và căng hơn nên trẻ em thường có cao độ giọng cao hơn ngườitrưởng thành Thanh niên nam thường có dây thanh dài và dày nên giọng củathanh niên nam thuộc loại giọng trầm nhất Ở thiếu niên nam tuổi dậy thì: tốc

độ phát triển kích thước thanh quản nhanh hơn so với tốc độ phát triển chungcủa cơ thể nên dây thanh bị dài và chùng hơn bình thường gây ra hiện tượng vỡgiọng ở thiếu niên nam tuổi dậy thì

Thanh quản cũng có vai trò trong cộng hưởng giọng: khi thanh quản đượcnâng lên hoặc hạ thấp xuống sẽ làm thay đổi thể tích buồng cộng hưởng ởđường hô hấp trên dẫn tới thay đổi cường độ và đặc điểm của giọng Vai trò

của thanh quản trong cấu âm thể hiện ở khả năng ngắt nghỉ luồng hơi làm thayđổi cấu trúc âm phát ra là âm ngắn (phụ âm) hay âm dài (nguyên âm).

1.1.2.2 Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới.

Thanh quản hoạt động giống như một van thắt ở cửa ngõ vào đường hôhấp dưới, ngăn không cho các vật lạ, thức ăn, nước bọt xâm nhập vào khí quản,phế quản và phổi Chức năng này được thực hiện bởi 4 cấu trúc: thượng thiệt,nếp phễu thượng thiệt, hai băng thanh thất và hai dây thanh, 4 cấu trúc này tạothành hàng rào bảo vệ 4 lớp[4]

Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới của thanh quản còn thể hiện ở phản

xạ ho Ho là phản xạ của cơ thể giúp tống đờm nhày và các vật lạ ra khỏi đường

hô hấp dưới (khí quản, phế quản, phổi) và đảm bảo sự thông thoáng của cácphế nang Động tác ho gồm 3 thì: ở thì đầu (thì hít vào) thanh quản mở rất rộng

để tạo luồng khí hít vào nhanh và sâu; ở thì tiếp theo (thì nén) thanh môn đóngthật chặt và các cơ thở ra được kích hoạt để nén khí trong đường hô hấp dưới;thì 3 (thì đẩy ra) thanh quản mở nhanh đột ngột để luồng khí thoát ra với lưulượng lớn (6 đến 10 lít/giây) có thể đẩy đờm nhày và các vật lạ ra khỏi đường

hô hấp dưới

1.1.2.3 Chức năng điều hòa hoạt động hô hấp.

Thanh quản là cửa ngõ vào đường hô hấp dưới, khi lòng thanh quảnthông thoáng thì dòng không khí có thể lưu thông dễ dàng vào phổi và ra môitrường ngoài Khi cơ thể cần tăng trao đổi khí, các thụ thể ở niêm mạc thanhquản sẽ nhận cảm tín hiệu và điều chỉnh để cơ nhẫn phễu sau co mạnh hơn làmthanh môn mở rộng hơn Thanh quản cũng cảm nhận và kiểm soát để ngừnghoạt động thở trong lúc thực hiện động tác nuốt Các tổn thương thanh quản doviêm phù nề, do khối u, chấn thương hoặc do sẹo dính đều có khả năng làm hẹplòng thanh quản và gây khó thở ở các mức độ khác nhau

Chức năng đóng kín thanh môn và tạo áp lực dương ở hạ thanh môn(nghiệm pháp Valsalva): luồng khí được hít vào phổi sau đó thở ra trong lúcthanh môn vẫn khép chặt tạo áp lực dương ở hạ thanh môn, áp lực này đượctruyền xuống khoang bụng giúp thực hiện động tác rặn Nghiệm pháp Valsalvacũng làm ổn định khung lồng ngực trong động tác nâng vật nặng.

1.2 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN

1.2.1 Phân độ và phân giai đoạn bệnh ung thư thanh quản

Hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kì AJCC đã phân nhóm ung thưnguyên phát của thanh quản theo giai đoạn (dựa vào khối u tại chỗ, tình trạng

di căn hạch vùng và di căn xa) như sau:

Bảng 1.1: Phân nhóm ung thư nguyên phát của thanh quản

theo vị trí tổn thương

T1

Khối ung thư giới hạn trongmột cấu trúc giải phẫu củavùng thượng thanh môn, haidây thanh di động bình thường

Khối ung thư nằm giớihạn ở dây thanh (có thểxâm lấn mép trướchoặc mép sau), hai dâythanh di động bìnhthường

Khối ung thư nằmtrong giới hạn củavùng hạ thanhmôn

T2

Khối ung thư lan rộng hơn mộtcấu trúc giải phẫu của thượngthanh môn, lan ra thanh mônhoặc lan ra các cấu trúc lân cậnvùng thượng thanh môn nhưngchưa làm cố định dây thanh

Khối ung thư lan vàovùng thượng thanhmôn và/hoặc hạ thanhmôn, và/hoặc hạn chế

di động dây thanh

Khối ung thư lanvào thanh môn, diđộng hai dây

thường hoặc giảm

Thượng thanh môn Thanh môn Hạ thanh môn

T3

Khối ung thư nằm trong giới hạn của thanh quản, gây cố định dây thanhvà/hoặc xâm lấn một trong các vùng sau: vùng sau nhẫn phễu, khoangnhẫn – móng – thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn và/hoặc xâm lấn tốithiểu vào sụn giáp (chỉ phá hủy màng sụn mặt trong)

T4a

Khối ung thư xâm lấn vào sụn giáp và/hoặc các cấu trúc giải phẫu ngoàithanh quản (khí quản, mô mềm vùng cổ, các cơ ngoại lai của lưỡi, các

cơ dưới móng, tuyến giáp hoặc thực quản)

quanh động mạch cảnh trong

Di căn hạch cổ được phân giai đoạn như sau:

- Nx: không đánh giá được di căn hạch cổ

- N0: không có di căn hạch cổ

- N1: 1 hạch cổ to cùng bên, đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặcbằng 3cm

- N2: 1 hạch cổ to cùng bên, đường kính lớn nhất từ 3cm đến 6cm,hoặc nhiều hạch cổ cùng bên với kích thước đều nhỏ hơn 6cm,hoặc hạch cổ đối bên/hai bên với kích thước nhỏ hơn 6cm

- N2a: 1 hạch cổ to cùng bên, đường kính lớn nhất từ 3cm đến 6cm

- N2b: nhiều hạch cổ cùng bên với kích thước đều nhỏ hơn 6cm

- N2c: hạch cổ đối bên/hai bên với kích thước nhỏ hơn 6cm

- N3: hạch cổ kích thước lớn nhất lớn hơn 6cm

Di căn xa được phân giai đoạn như sau:

- Mx: không đánh giá được di căn xa

- M0: không có di căn xa

- M1: có di căn xa

Phân giai đoạn bệnh (Stage = S) theo TNM

- Sử dụng cùng với tia xạ như biện pháp điều trị chủ yếu cho ung thư đãtiến triển của thanh quản

- Có thể được sử dụng sau phẫu thuật (Hóa trị hỗ trợ): được sử dụng nếuung thư được tìm thấy ở bờ rìa của mẫu bệnh phẩm đã được lấy đi hoặc nếuung thư có những tính chất khác dễ tái phát sau phẫu thuật

- Đôi khi được sử dụng để giảm các triệu chứng từ những ung thư quálớn hoặc đã lan xa để có thể lấy toàn bộ sau đó bằng phẫu thuật

- Hóa, xạ trị được thực hiện đồng thời giúp tăng hiệu quả điều trị

Hóa trị tân hỗ trợ (Neoadjuvant chemotherapy): Còn gọi là hóa trị

dẫn đầu Đây là phương pháp sử dụng hóa trị trước khi tiến hành xạ trị, được

sử dụng trên lâm sàng từ những năm 1980 tại Hongkong Có nhiều phác đồ hóatrị tân hỗ trợ khác nhau, thường dựa trên Cisplatin làm căn bản như phối hợp

Epirubicin, hoặc Cisplatine (60mg/m2) phối hợp với 5-FU, Leucovorin,Epirubicin và Mitomycin.

Hiện nay, phác đồ tỏ ra có nhiều hiệu quả nhất là phác đồ DCX phối hợp

uống từ ngày 1 đến ngày 14) Lập lại chu kỳ mỗi 3 tuần

Tác dụng phụ của hóa trị:

Thuốc hóa trị tấn công những tế bào có sự phân chia nhanh, một số loại

tế bào khác trong cơ thể như: tế bào tủy xương, niêm mạc miệng, niêm mạcruột, nang tóc cũng phân chia nhanh do đó các tế bào này có thể bị ảnh hưởngbởi hóa trị và dẫn đến tác dụng phụ Tác dụng phụ phụ thuộc vào tính chất củathuốc được sử dụng liều và thời gian điều trị.[6]

Ngoài những nguy cơ trên một số thuốc có thể gây nên các tác dụng khác

Ví dụ: Cisplatin, Docetaxen có thể gây nên hủy thần kinh dẫn đến tê tay, cocứng, đau bàn tay và chân Cisplatin có thể cũng gây ra điếc, việc này được cảithiện một khi điều trị chấm dứt nhưng cũng có thể trở nên lâu dài thường xuyên.Cần giải thích về thuốc được sử dụng với bệnh nhân, thông báo các triệu chứngtác dụng phụ và phương pháp phòng ngừa

1.2.2.2 Xạ trị

Việc xạ trị dường như không có tác dụng về khả năng sống còn Xạ trịsau phẫu thuật được chỉ định cho bệnh nhân có diện cắt còn dương tính với ungthư.[6]

Xạ trị sau phẫu thuật:

Nhằm vào 2 trường chiếu là 2 bên hạch cổ và vị trí của nền u Khi tínhtoán liều cần chú ý đến bản chất của tế bào u và phẫu trường khi mổ, theo YCachin liều 50 Gy trong 5 tuần nếu u đã được cắt hết và còn hạch nhưng chưa

có dấu hiệu hạch vỡ Nếu cắt còn hạn chế liều có thể tăng lên 65 Gy trong 6tuần Nếu hạch còn sót và có dấu hiệu vỡ vỏ bao hạch hay xâm lấn vào thầnkinh, mạch máu hạch thì liều thêm là 15 Gy vào vùng có hạch

- Tư vấn nha khoa trước điều trị:Nhằm giảm thiểu tác hại của xạ trị lên

tình trạng răng miệng, bao gồm việc loại bỏ các răng sâu và ngậm dung dịchfluor hàng ngày

- Đánh giá dinh dưỡng trước điều trị:đối với các BN có tình trạng dinh

dưỡng kém, cần xem xét để đặt ống thông dạ dày nuôi ăn khi chiếu xạ, nhằmđảm bảo dinh dưỡng tối ưu trong thời gian điều trị

- Đánh giá thông tin xạ trị:bao gồm xác định kích thước khối bướu và

mức độ xâm lấn, điều này rất quan trọng cho việc lập kế hoạch xạ trị

- Chỉ định xạ trị: bướu T3 – T4, xâm lấn sụn giáp, diện cắt dương tính,

hạch vùng cổ xâm lấn vỏ bao, xâm lấn mạch máu …

- Liều xạ trị:tổng liều xạ trị sau mổ là 60 Gy chia làm 30 phân liều Nếu

bướu hoặc hạch còn tồn lưu đại thể thì tổng liều xạ sẽ nâng lên 66-70 Gy

Xạ được tiến hành thông thường là 5 ngày trong 1 tuần, trong 7 tuần Cómột số các phác đồ khác cũng còn đang được nghiên cứu:

- Đa phân liều: là cung cấp liều tổng lớn hơn liều thông thường (dùng 2liều nhỏ hơn – 1 ngày) thay vì 1 liều lớn hơn Phải có đủ máy xạ cho bệnh nhân

- Liều tích lũy: là liều điều trị đạt được nhanh hơn (ví dụ: chỉ xạ trong 6tuần thay vì 7 tuần) việc dùng đa phân liều hay tích lũy có thể giảm nguy cơung thư tái phát tại chỗ cả giúp bệnh nhân sống lâu hơn, tuy nhiên những phác

đồ này cũng có xu hướng có nhiều tác dụng phụ hơn

Các kỹ thuật hiện đại sẽ giúp bác sĩ sử dụng tia xạ tốt hơn

- 3D-CRT: sử dụng hình ảnh ví dụ như MRI và máy hệ thống máy tínhđặc biệt để xác định chính xác vị trí của u Nhiều tia xạ sau đó được chiếu nhắmvào u từ những hướng khác nhau Mỗi tia đơn độc thì yếu, ít làm tổn thương

mô lành, nhưng toàn bộ số lượng tia chiếu nhắm vào u cho 1 liều cao hơn

- IMRT: là một tiến bộ hơn của điều trị 3D Sử dụng hệ thống máy tínhquay vòng xung quanh bệnh nhân, sau đó liều tia có thể thay đổi nhắm vào khối

u sao cho liều xạ đạt được ở mức cao nhất nhưng các mô bình thường bên cạnh

ít bị ảnh hưởng Biện pháp này sẽ giúp cho thầy thuốc sử dụng liều cao hơn đốivới khối u và rất thường được sử dụng trong ung thư hạ họng thanh quản

- Làm mặt nạ cố định, chụp CT Scan mô phỏng:

- Cố định BN, BNnằm trong tư thế ngửa cổ với phương tiện cố định để

mô phỏng và điều trị Cổ nên được ngửa tối đa trên một cái “gối” phù hợp với

BN, cằm ở vị trí cao Vị trí này có lợi cho việc di chuyển tối đa khoang miệng

và xoang hàm ra khỏi các trường chiếu dự kiến Vai nên được di dời thấp càngnhiều càng tốt để tối đa hóa khả năng của trường cổ bên trong điều trị bằngcách cho BN kéo hai đầu của sợi dây quấn quanh bục để chân Việc cố định tối

ưu nên được thực hiện qua việc sử dụng các mặt nạ hằng ngày làm bằng vậtliệu nhựa dẻo

Hình 1.3: Phương tiện cố định BN [7]

Kỹ thuật mô phỏng 2D:

Theo kinh điển, kỹ thuật 2D được sử dụng để điều trị ung thư thanh quản

hạ họng gồm 03 trường chiếu bao gồm 02 trường chiếu đối bên bằng photon vàmột trường chiếu cổ thấp trước sau bằng photon Các đặc điểm giải phẫu tạichỗ như hạch có thể sờ thấy hay lỗ mở khí quản nên được đánh dấu (như bằngdây chì) để có thể thấy rõ trên phim mô phỏng

+ Thiết kế trường chiếu xạ trị

 Trường chiếu cổ bên:

- Giới hạn trên: 1,5cm ở bên trên C1 để bao gồm hạch sau hầu

- Giới hạn dưới: càng thấp càng tốt, giới hạn này nên thấp ít nhất là 2cmdưới sụn nhẫn để bao gồm luôn đỉnh của xoang lê

- Giới hạn trước: 1-1,5cm vượt ra ngoài bề mặt da để bao gồm luôn toàn

bộ sụn tuyến giáp và các mô mềm trước cổ (nếu là bướu thành sau hầu, thì giớihạn này có thể ngay sau bề mặt da để chừa một dải nhỏ của da trước cổ)

- Giới hạn sau: chỉ cần vượt ra ngoài gai sống C2 để bao gồm các hạchbạch huyết nhóm V

 Trường chiếu cổ thấp trước sau

- Giới hạn trên: khớp với giới hạn dưới của trường cổ bên, tủy tại khuvực nối thì được che lại

- Giới hạn dưới: với nguy cơ thấp của việc di căn trung thất thì giới hạndưới là ở dưới đầu trong xương đòn, còn với nguy cơ cao của việc di căn trungthất thì giới hạn dưới là ở 5cm dưới đầu trong xương đòn.

- Giới hạn bên: là ở vị trí 1/3 ngoài xương đòn

Hình 1.4: Trường chiếu cổ bên Hình 1.5: Trường chiếu cổ thấp

Hình 1.6: Trường chiếu cổ bên tránh tủy

Hình 1.7: Trường chiếu cổ bên bằng electron

Xác định thể tích xạ trị theo kỹ thuật 3D / IMRT

* Thể tích bướu đại thể (GTV): Thương tổn có thể nhìn, sờ thấy hoặc có

bằng chứng là khối u nguyên phát hay hạch di căn

* Thể tích bướu lâm sàng (CTV): GTV và khu vực của bệnh có thể xâm

lấn vi thể (bao gồm các hạch cảnh cao, giữa, dưới, hạch sau hầu, khoang cạnhhầu, sụn giáp và sụn nhẫn, khoảng trước nắp thanh môn, các hạch cạnh khí

quản, lỗ mở khí quản, các hạch thượng đòn và các hạch trung thất trên (nếunguy cơ di căn cao).

* Thể tích lập kế hoạch (PTV): CTV cộng với biên độ để bù lại các sai

số cho sự di chuyển và đặt tư thế BN

+ Biến chứng muộn bao gồm:

- Viêm sụn thanh quản kéo dài

- Viêm loét niêm mạc kéo dài

- Khó nuốt kéo dài

- Phù nề niêm mạc họng kéo dài

*Khám lâm sàng và chọn lựa bệnh nhân:

- Hỏi và ghi nhận tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân

- Các bác sĩ khám lâm sàng, đánh giá ung thư

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của BN trước phẫu thuật

*Cận lâm sàng

- Nội soi họng thanh quản bằng ống nội soi thanh quản cứng (optic

đến các cơ quan lân cận của khối u

- Sinh thiết u làm chuẩn đoán xác định tế bào học

- Nội soi thực quản dạ dày, soi phế quản: phát hiện những ổ di căn do tếbào ung thư rơi vào đường ăn, đường thở hay những tổn thương khác

- Các xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật+ Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu,Hematocrit, Hemoglobin, nhóm máu

+ Đông máu: PT, APTT, Fibrinogen, INR+ Điện giải đồ: Na, K, Ca, Cl

+ Xét nghiệm nước tiểu: Đường, Bilirubin, Ceton, Tỷ trọng, pH, Protein,hồng cầu, bạch cầu, urobilinogen, nitrit

+ Các xét nghiệm sinh hóa: Glycemie, Bun, Creatinin, AST, ALT,Albumin, Prealbumin, Protid

+ Đo điện tim+ XQ phổi thẳng+ Chụp XQ thực quản dạ dày có uống baryt+ Chụp CT scan và MRI vùng cổ: đánh giá tổn thương và mức độ xâmlấn ra xung quanh, đây là xét nghiệm thường qui, được thực hiện bằng máy CT

Scan 64 hoặc 128 lát cắt, hiệu Siemens hoặc GE đang có tại khoa chẩn đoánhình ảnh của bệnh viện Việc khảo sát thực hiện tuỳ theo chỉ định, yêu cầu củabác sĩ lâm sàng mà bác sĩ và kỹ thuật viên hình ảnh đặt thông số kỹ thuật tươngứng, liều tia phụ thuộc vào số lần chụp, bộ phận chụp và có cản quang haykhông Lát cắt thường có độ dày là 1 mm sau đó tùy theo nhu cầu có thể tái tạolại lát cắt mỏng hơn.

+ Chụp PET/CT : Thực hiện trong một số các trường hợp nếu có nghingờ các khối u di căn xa ở phổi, đường tiêu hoá vv

+ Siêu âm bụng

BN được chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Ung Bướu

*.Giải thích với bệnh nhân và thân nhân

- Tình trạng bệnh hiện tại và việc cần thiết phải phẫu thuật

- Các phẫu thuật sẽ thực hiện, các tai biến và biến chứng có thể xảy ratrong khi phẫu thuật và sau phẫu thuật

- Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân về việc mất khả năng phát âm và phảithở lâu dài qua lỗ mở khí quản vĩnh viễn ra da

- Người bệnh ký phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

*.Chuẩn bị BN trước mổ

- Người bệnh nhịn ăn, uống trước khi mổ 8 giờ

- Vệ sinh tắm rửa bằng xà phòng, cạo râu

- Uống thuốc sổ fleet phospho soda 45 ml của hãng C.B Fleed (USA),hoặc thụt tháo bằng dung dịch Fleedenema 133ml vào buổi chiều ngày trướcphẫu thuật

*.Tiến hành phẫu thuật

+ Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được gây mê toàn thân có đặt ống nội khí quản hoặc mởkhí quản trong trường hợp khối u quá lớn gây khó khăn cho việc đặt nội khíquản.

- Tư thế bệnh nhân : Tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai, cổ ngửa tối đa

- Sát khuẫn phẫu trường: rửa da bằng xà phòng phẫu thuật sau đó sáttrùng rộng da vùng cằm-cổ-ngực-bụng bằng dung dịch Betadine sát khuẩn dacủa hãng B.Braun

+ Bước 2: Rạch da và cơ bám da cổ

- Rạch da và cơ bám da cổ theo hình chữ U: đường rạch da đi từ phíamỏm chũm một bên đi vòng xuống dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm tới trênhõm ức khoảng 3cm sau đó đi vòng lên hướng về mỏm chũm bên đối diện

- Vạt da cơ cổ được bóc tách và vén kéo lên trên đến tầm trên của xươngmóng

+ Bước 3: Cắt cơ vai móng 2 bên, có thể dùng kéo hoặc dao điện, nên

buộc hai đầu cơ đã cắt, tránh chảy máu sau mổ

+ Bước 4: Nạo vét hạch cổ tùy theo mức độ tổn thương lan rộng và hạch

đánh giá trên lâm sàng và hình ảnh học

Nạo vét hạch cổchọn lọc (selective neckdissection): nạo vét hạch nhóm

II đến nhóm IV bảo tồn thần kinh gai (XI), cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnhtrong

Hoặc nạo vét hạch tận gốc (radical neck dissection) lấy đi toàn bộ cơ ứcđòn chũm, tĩnh mạch cảnh, dây thần kinh XI

Hình 1.8: Hạch bạch huyết vùng cổ

+ Bước 5: Cắt các cơ dưới móng + Bước 6: Cắt và khâu, cột eo tuyến giáp bằng chỉ Vicryl 3.0 + Bước 7: Tìm và cắt, cột bó mạch thần kinh thanh quản trên bằng chỉ

soie 3.0

+ Bước 8: Cắt cơ siết họng, không cần phẫu tích bảo tồn xoang lê.

+ Bước 9: Cắt cơ trên móng + Bước 10: Cắt thanh quản hạ họng toàn phần theo kỹ thuật từ trên xuống

hoặc từ dưới lên

- Diện cắt phía trên(hạ họng) cách rìa khối u 1,5cm

thiết tức thì tiếp cho đến khi có rìa không có tế bào ung thư hay chỉ còn nghịchsản

+ Bước 11: Làm lỗ mở thông khí quản vĩnh viễn ra da.

+ Bước 12: Đặt ống nuôi ăn mũi dạ dày + Bước 13: Đặt ống dẫn lưu cổ và khâu da

+ Bước 14: Khâu cằm-ngực, băng ép vùng cổ bằng băng thun [6]

1.3 KHÁI NIỆM VỀ “CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG” VÀ “CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE”

Từ năm 1998, Tổ chức y tế thế giới đã chính thức đưa ra khái niệm về

“chất lượng cuộc sống” (quality of life) Theo Tổ chức y tế thế giới, chất lượng

cuộc sống được định nghĩa là nhận thức chủ quan của một cá nhân về vị trí của

họ trong cuộc sống, trong bối cảnh của hệ thống văn hóa và các giá trị mà họđang sống và liên quan đến những mục tiêu, kỳ vọng và tiêu chuẩn và mối quantâm của họ Chất lượng cuộc sống chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhaunhư thu nhập, nhà ở, tình trạng sức khỏe v.v Trong đó tình trạng sức khỏe làmột trong các yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp và quan trọng nhất Khái niệm vềchất lượng cuộc sống tương đối rộng và bao quát, được sử dụng không chỉ tronglĩnh vực y học mà còn trong nhiều chuyên ngành khác như kinh tế học, xã hộihọc Chính vì sức khỏe là một trong các yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp và quantrọng đến chất lượng cuộc sống nên khi xét riêng trong y học, Tổ chức y tế thếgiới đề cập đến khái niệm “chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe”

(health-related quality of life) Nó bao gồm tất cả các khía cạnh về sức khỏe

của mỗi cá nhân (sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần) có liên quan và ảnhhưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của cá nhân đó [10], [11]

Dựa vào định nghĩa trên, kết hợp với khái niệm về sức khỏe do Tổ chức

tế thế giới đưa ra và áp dụng từ năm 1948 đến nay, có thể cụ thể hóa “chất

lượng cuộc sống” là những ảnh hưởng do một bệnh, tật hoặc một rối loạn sức

khỏe của một cá nhân đến sự thoải mái và khả năng hưởng thụ cuộc sống của

cá nhân đó Nó được coi là thước đo mức độ hài lòng của bệnh nhân đối vớitình trạng sức khỏe hiện tại trong sự so sánh với những kỳ vọng về sức khỏecủa cá nhân họ Nói một cách khác, chất lượng cuộc sống chính là khoảng cáchgiữa tình trạng sức khỏe thật của bệnh nhân và những kỳ vọng về sức khỏe của

cá nhân họ Những kỳ vọng này có thể thay đổi theo thời gian và thay đổi theocác tác động bên ngoài như: thời gian kéo dài và mức độ trầm trọng của bệnhtật, mức độ hỗ trợ của người thân và gia đình bệnh nhân.

Chất lượng cuộc sống có những đặc điểm sau: do bệnh nhân tự đánh giá,mang tính chất chủ quan, đa chiều và thay đổi theo thời gian Nó có thể đượcđánh giá một cách tổng quát hoặc theo từng cấu phần, trong đó những cấu phầnquan trọng nhất là: hoạt động thể chất, trạng thái tâm lý và tương tác xã hội[10], [11], [12]

Trong y học nói chung và trong chuyên ngành Ung thư học nói riêng,nghiên cứu đo lường chất lượng cuộc sống đóng vai trò ngày càng quan trọng.Trước đây, khi nghiên cứu một bệnh tật hoặc đánh giá kết quả một phươngpháp điều trị, người ta chỉ quan tâm nhiều đến các chỉ số về thời gian sốngthêm, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ sống sau 5 năm, tỷ lệ khỏi, tỷ lệ sống không bệnh.Tuy nhiên một số bệnh nhân mặc dù được chữa khỏi bệnh, thời gian sống sauđiều trị kéo dài hơn nhưng chất lượng cuộc sống sau điều trị không cao (do dichứng của bệnh hoặc hậu quả/ tác dụng phụ của các phương pháp điều trị đãđược áp dụng) và họ không cảm thấy hạnh phúc, thậm chí họ sẵn sàng hoán đổinhững năm sống trong tình trạng chất lượng cuộc sống kém như vậy lấy số nămsống ít hơn nhưng mức độ di chứng/ hậu quả/ tác dụng phụ của điều trị cũng íthơn (đồng nghĩa với chất lượng cuộc sống cao hơn) Chính vì vậy, trong khoảng

3 thập kỷ trở lại đây, các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống có vai trò ngàycàng quan trọng, nó cũng được tính là một chỉ số để đánh giá về tiến triển củabệnh tật hoặc đánh giá kết quả một phương pháp điều trị với độ quan trọngtương đương các chỉ số về thời gian sống thêm, tỷ lệ tái phát bệnh, tỷ lệ sốngsau 5 năm, tỷ lệ sống không bệnh Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống cungcấp những thông tin đa chiều về tình trạng của bệnh nhân, những tác dụngkhông mong muốn có thể gặp phải trong quá trình điều trị và theo dõi sau điều

trị, cung cấp thông tin về kết quả điều trị chung, cho phép đánh giá các quanđiểm và sự hài lòng của bệnh nhân với phương pháp điều trị được áp dụng, giúpnhân viên y tế lập kế hoạch hỗ trợ nhằm khắc phục các tác dụng không mongmuốn của quá trình điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân tốt hơn Nhờkết quả các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống mà các nhà lâm sàng có thểcung cấp cho bệnh nhân những thông tin đầy đủ và chất lượng hơn về quá trìnhtiến triển và tiên lượng bệnh (bên cạnh các chỉ số kinh điển như tỷ lệ tái phátbệnh, tỷ lệ sống sau 5 năm, tỷ lệ khỏi, tỷ lệ sống không bệnh) Các thông tinnày góp phần giúp bệnh nhân cân nhắc các hướng điều trị, hỗ trợ cho bệnh nhântrong quá trình ra quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất vớihoàn cảnh cá nhân của họ Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống cũng giúp sosánh các phương pháp điều trị hiện hành và đánh giá các phương pháp điều trịmới.

1.4 CÁC CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN

Chất lượng cuộc sống là khái niệm mang tính chất chủ quan, do mỗingười tự đánh giá nên việc đo lường chất lượng cuộc sống cũng sử dụng nhữngphương pháp chủ quan, cụ thể là các bộ câu hỏi cho bệnh nhân tự trả lời Các

bộ câu hỏi được xây dựng theo những quy trình chặt chẽ, được nghiên cứu kiểmđịnh giá trị và độ tin cậy trước khi đưa vào áp dụng trong thực tế lâm sàng Mỗi

bộ câu hỏi được sử dụng với những mục tiêu khác nhau, ví dụ:

- Các bộ câu hỏi đánh giá nhiều mặt của chất lượng cuộc sống: bộ câu hỏiEORTC H&N35 của Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu, bộ câuhỏi FACT H&N của tổ chức FACIT (Hoa Kỳ) và bộ câu hỏi UWQOL của Đạihọc Washington - Hoa Kỳ

- Các bộ câu hỏi chỉ đánh giá ảnh hưởng của một triệu chứng lên chất lượngcuộc sống: Voice Handicap Index (VHI) đánh giá rối loạn giọng nói; MDAnderson Dysphagia Inventory (MDADI) đánh giá rối loạn nuốt.

- Các bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống sau một phương pháp điềutrị cụ thể: Neck Dissection Impairment Index (NDII) đánh giá chất lượng cuộcsống của người bệnh ung thư sau phẫu thuật nạo vét hạch cổ

Để đánh giá tổng hợp nhiều mặt chất lượng cuộc sống của bệnh nhânung thư thanh quản nói riêng và bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ nói chung, thống

kê trong y văn với ba bộ câu hỏi thông dụng (EORTC-H&N35, FACT-H&N

và UWQOL) cho thấyEORTC-H&N35 là bộ câu hỏi đã được sử dụng phổ biếnnhất [13] Nó có thể được sử dụng riêng rẽ hoặc phối hợp với bộ câu hỏiEORTC-C30 Cả hai bộ câu hỏi này được Tổ chức nghiên cứu và điều trị ungthư châu Âu EORTC nghiên cứu phát triển và giữ bản quyền Phiên bản gốc(tiếng Anh) của cả hai bộ câu hỏi C30 và H&N35 đã được kiểm định giá trị và

độ tin cậy theo các phương pháp thống kê y học và đánh giá xã hội học bởi rấtnhiều nghiên cứu đa trung tâm trên thế giới [13], [10] EORTC cũng đã xuất

bản sách hướng dẫn “Quy trình chuyển ngữ các bộ câu hỏi” với mục đích để bản chuyển ngữ có thể thích nghi với các nền văn hóa khác nhau trên thế giới

nhưng vẫn giữ nguyên giá trị và độ tin cậy (cho đến nay EORTC cũng là tổchức duy nhất cung cấp miễn phí tài liệu hướng dẫn quy trình chuyển ngữ các

bộ câu hỏi, đồng thời có một đơn vị chuyên hướng dẫn chuyển ngữ để hỗ trợcác nhóm nghiên cứu đến từ các quốc gia khác nhau khi tiến hành dịch từ bảngốc tiếng Anh sang các ngôn ngữ khác) Tính đến tháng 9/2016, bộ câu hỏiEORTC-C30 đã được chuyển ngữ thành công sang 95 ngôn ngữ khác nhau, bộcâu hỏi EORTC-H&N35 đã được chuyển ngữ thành công sang 70 ngôn ngữkhác nhau Phiên bản chuyển ngữ của các bộ câu hỏi này đều đã được nghiêncứu kiểm định cho thấy giá trị và độ tin cậy tương đương phiên bản gốc Ở Việt

Nam, cả hai bộ câu hỏi C30 và H&N35 đều đã được chuyển ngữ sang tiếngViệt theo đúng quy trình do EORTC hướng dẫn Phiên bản tiếng Việt của cảhai bộ câu hỏi EORTC-C30 và EORTC-H&N35 cũng đã được nghiên cứu kiểmđịnh giá trị và độ tin cậy trên đối tượng bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ của ViệtNam Vì các lý do nêu trên, chúng tôi đã lựa chọn hai bộ câu hỏi EORTC-C30

và EORTC-H&N35 làm phương tiện đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnhnhân ung thư thanh quản trong nghiên cứu này

1.5 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Quá trình điều trị bệnh ung thư thanh quản nói riêng cũng như điều trịung thư vùng đầu mặt cổ nói chung thường ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân rõ rệt hơn nhiều so với bệnh ung thư ở các vùng khác Điều này

có thể giải thích do cấu tạo giải phẫu vùng đầu mặt cổ tập trung nhiều cơ quanquan trọng về mặt chức năng cũng như thẩm mỹ Khi áp dụng các phương phápđiều trị như phẫu thuật (với các kĩ thuật khác nhau: từ nội soi laser, cắt thanhquản bán phần đến cắt thanh quản toàn phần), hóa trị liệu hoặc xạ trị liệu, cảthanh quản và các cấu trúc giải phẫu lân cận (da và cơ vùng cổ, răng, miệng,lưỡi, cơ hàm dưới và khớp thái dương hàm, các tuyến nước bọt, thực quản…)đều bị biến đổi hoặc chịu ảnh hưởng ở các mức độ khác nhau tùy theo phươngpháp điều trị cụ thể được áp dụng Các ảnh hưởng và khiếm khuyết được mô tảtrong y văn bao gồm: rối loạn giọng nói, rối loạn nuốt, rối loạn thở, khô miệng,giảm khả năng cảm nhận mùi và vị, tổn thương răng, đau miệng, há miệng hạnchế, ho, biến dạng vùng cổ (do sự xuất hiện của sẹo mổ, lỗ thở hoặc phù bạchhuyết vùng cổ…) Các rối loạn và khiếm khuyết này có thể gây ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống của bệnh nhân ở nhiều khía cạnh khác nhau về hoạt độngthể chất, tình trạng tâm lý và giao tiếp hòa nhập xã hội Cho đến nay, trên thếgiới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra các ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống của

bệnh nhân ung thư thanh quản sau điều trị phẫu thuật (cắt dây thanh laser, cắtthanh quản bán phần hoặc cắt thanh quản toàn phần, có hoặc không kèm theonạo vét hạch cổ và xạ trị bổ trợ).

1.5.1 Biến đổi chất lượng cuộc sống sau vi phẫu thuật qua đường miệng cắt ung thư thanh quản sử dụng laser

Sau vi phẫu thuật qua đường miệng cắt ung thư thanh quản sử dụng laserbệnh nhân vẫn giữ được giọng nói tự nhiên, tuy vậy họ thường phàn nàn vềviệc phải gắng sức khi phát âm, phải lấy hơi nhiều lần, khó kiểm soát cường độ

và cao độ của giọng

Sau vi phẫu thuật qua đường miệng có sử dụng laser, một số bệnh nhân

bị hiện tượng thức ăn đi sai đường, lạc vào đường thở gây ho trong khi ănvà/hoặc nuốt sặc Hiện tượng này nếu kéo dài có thể gây biến chứng viêm phổi

do hít vào

1.5.2 Biến đổi chất lượng cuộc sống sau cắt thanh quản bán phần

Với nhóm bệnh nhân ung thư thanh quản được điều trị phẫu thuật cắtthanh quản bán phần, giọng nói cũng bị thay đổi ở các mức độ khác nhau vàảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Khả năng nuốt của bệnh nhân sau cắt thanh quản bán phần cũng bị rốiloạn, mức độ rối loạn nuốt càng nghiêm trọng nếu các hàng rào bảo vệ đườngthở của thanh quản (bao gồm: nắp thanh quản, nẹp phễu thượng thiệt, băngthanh thất, dây thanh, sụn phễu) bị lấy bỏ càng nhiều trong phẫu thuật

Sau cắt thanh quản bán phần ngang trên thanh môn, bệnh nhân sẽ ăn quasonde mũi dạ dày, sonde thường được rút trong tháng hậu phẫu đầu tiên, saukhi rút sonde bệnh nhân có thể ăn một số loại thức ăn qua đường miệng tuynhiên họ thường phải tập khoảng 3 tháng để trở lại chế độ ăn như bình thường.Trong trường hợp bệnh tích cắt thanh quản bán phần ngang trên thanh môn có

mở rộng về phía đáy lưỡi hoặc bệnh nhân có xạ trị bổ trợ hậu phẫu, hiện tượng

nuốt sặc sẽ gặp nhiều và nặng hơn, bệnh nhân có thể phải tập phục hồi chứcnăng đến 6 tháng để khôi phục lại chế độ ăn như bình thường Nếu hiện tượngnuốt sặc quá trầm trọng và không thể khắc phục được, bệnh nhân không ănuống được qua đường miệng một cách an toàn sẽ phải mở thông dạ dày kéo dàihoặc cắt thanh quản toàn phần để loại bỏ phần thanh quản đã bị mất chức năng.

Trong nhóm cắt thanh quản bán phần ngang trên nhẫn, triệu chứng rốiloạn nuốt rất phổ biến và bệnh nhân thường phải ăn qua sonde mũi dạ dày ítnhất 2 tuần sau mổ rồi mới bắt đầu tập ăn trở lại qua đường miệng Biểu hiệncủa rối loạn nuốt trong cắt thanh quản bán phần ngang trên nhẫn thường là nuốtsặc, thức ăn đi sai đường và vào đường thở gây ho trong và/hoặc sau bữa ăn.Sau quá trình phục hồi chức năng nuốt, một số bệnh nhân chỉ có thể quay lạichế độ ăn bình thường kể từ năm thứ hai sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật cắt thanh quản bán phần ngang (trên thanh môn hoặc trênnhẫn), bệnh nhân có thể bị phù nề ở diện cắt và đáy lưỡi gây khó thở, hiệntượng này được phòng tránh bằng cách mở khí quản chủ động ngay trong phẫuthuật cắt thanh quản bán phần, và cannula mở khí quản có thể được lưu đến 2 -

3 tuần Khi thở qua cannula thì chức năng làm ấm, làm ẩm và làm sạch luồngkhí thở của mũi bị vô hiệu hóa, không khí lạnh và khô đi trực tiếp vào phổi làmtăng tiết đờm, tăng nguy cơ viêm phế quản phổi và ảnh hưởng đến chức năng

hô hấp Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần ngang cũng lấy bỏ bớt các hàng ràobảo vệ đường thở của thanh quản (như đáy lưỡi, nắp thanh quản, nẹp phễuthượng thiệt, băng thanh thất, dây thanh) cùng với khối u, vì vậy sau phẫu thuậtngười bệnh thường có rối loạn nuốt, thức ăn và nước bọt đi lạc vào đường thởlàm tăng tiết đờm, viêm phổi hít vào và khó thở Ngoài ra, trong phẫu thuật cắtthanh quản bán phần ngang trên nhẫn, có thể gặp hiện tượng vạt niêm mạc phủsụn phễu bị lỏng lẻo và đổ vào lòng thanh quản làm hẹp thanh môn gây khó

thở, đặc biệt là ở thì thở vào Đây cũng là một nguyên nhân gây khó rút ống thởsau cắt thanh quản bán phần ngang trên nhẫn.

1.5.3 Biến đổi chất lượng cuộc sống sau cắt thanh quản toàn phần

Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần lấy bỏ khối u cùng với toàn bộ cấutrúc thanh quản, làm mất bộ phận phát âm tự nhiên đồng thời thay đổi các cấutrúc cộng hưởng của miệng - họng và hạ họng

Vì vậy sau phẫu thuật người bệnh mất hoàn toàn giọng nói tự nhiên

Để có thể phục hồi giọng nói, bệnh nhân có thể sử dụng một trong cácphương pháp:

- Tập nói giọng thực quản,

- Sử dụng thanh quản điện

- Nói bằng giọng khí - thực quản (sau khi đặt van phát âm) [5]

Hình 1.9: Minh họa các kiểu phục hồi giọng nói sau cắt thanh quản

toàn phần [11]

(A) Giọng thực quản; (B): Giọng khí - thực quản; (C): Thanh quản điện

Trong kiểu nói bằng giọng thực quản, luồng không khí sẽ đi từ thực quảnqua vùng ống họng, làm rung niêm mạc phủ ống họng và các mô cơ vùng cổ

và phát ra âm Người bệnh phải tập cách nuốt hơi vào thực quản và cách cấu

âm để có thể nói được câu dài một cách rõ ràng Với phương pháp sử dụngthanh quản điện, người bệnh có thể đặt phần màng rung của dụng cụ vào phầnmềm vùng cổ, vào má hoặc vào niêm mạc má mặt trong miệng Máy đóng vaitrò nguồn tạo rung, làm rung phần niêm mạc của ống họng hoặc niêm mạc má,sau đó bệnh nhân sử dụng môi, lưỡi, răng và màn hầu để cấu âm như thôngthường Trường hợp người bệnh đặt van phát âm và nói bằng giọng khí - thựcquản: luồng khí từ khí quản được đẩy qua van khí - thực quản, sau đó qua phầnống họng - thực quản để tạo âm (xem hình 1.3)

Mỗi phương pháp phục hồi giọng nói nêu trên đều có những ưu nhượcđiểm nhất định Cụ thể: giọng thực quản khó tập, thường chỉ áp dụng được ởbệnh nhân trẻ, đủ sức khỏe, thời gian tập có thể kéo dài và tỷ lệ thành côngthấp Ngoài ra giọng thực quản thường có âm lượng không đủ lớn, khó nghetrong môi trường ồn, bệnh nhân khó nói sau khi ăn và bị đau/ cứng cổ khi nóinhiều Sử dụng thanh quản điện dễ tập nhưng thanh quản điện cũng có nhượcđiểm là máy nhanh hết pin, âm lượng giọng không đủ lớn, khó nghe trong môitrường ồn, bệnh nhân không nói nhanh được, không hát được, khó nói chuyệnvới người nghe kém, luôn cần một tay cầm thiết bị khi nói Nhược điểm củagiọng khí - thực quản là van phát âm phải thay định kì, chi phí mua thiết bị tốnkém, có thể gặp một số biến chứng khi đặt van như: rò khí thực quản, bội nhiễmnấm quanh van [6] Vì vậy trên thực tế chỉ một số bệnh nhân có thể áp dụngcác phương pháp phục hồi giọng này, nhóm bệnh nhân còn lại không sử dụnggiọng nói mà sử dụng phương pháp giao tiếp khác (viết, cử chỉ…) nên chấtlượng cuộc sống của họ bị ảnh hưởng rõ rệt

Sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân cũng bị ảnh hưởng ở khía cạnh nuốt và ăn uống Bệnh nhân thường phànnàn về triệu chứng khó nuốt, phải gắng sức khi nuốt, thời gian ăn bị kéo dài,luôn có cảm giác thức ăn mắc lại ở vùng họng, hay bị ợ, nghẹn, ho khi ăn, gâytiếng động khi nuốt.

Lỗ thở ở vùng cổ trước thường gây trở ngại cho bệnh nhân khi tắm, ngoài

ra bệnh nhân khó tham gia bơi lội hoặc các hoạt động thể thao nước Các dị vậtnhỏ cũng có thể bị rơi vào lỗ thở làm bệnh nhân khó thở phải cấp cứu Khikhông còn thanh quản, bệnh nhân không thể khép kín thanh môn để tạo áp lựcdương ở hạ thanh môn và trong đường thở, sẽ không rặn được (làm trầm trọngthêm triệu chứng táo bón) và không lấy hơi được khi cần nâng vật nặng

Sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, nhiều bệnh nhân phàn nàn bịgiảm hoặc mất khả năng ngửi

Sau phẫu thuật điều trị ung thư thanh quản, bệnh nhân có thể được chỉđịnh thêm một số biện pháp điều trị hỗ trợ như xạ trị và /hoặc hóa trị Các biệnpháp điều trị này cũng có thể làm xuất hiện và trầm trọng thêm một số triệuchứng cơ năng và thực thể như đau, mệt mỏi, mất ngủ, rối loạn tiêu hóa (chán

ăn, buồn nôn và nôn, tiêu chảy) Các triệu chứng này cũng gây ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư thanh quản sau điều trị [7]

Giống như các nhóm bệnh nhân ung thư khác, bệnh nhân ung thư thanhquản cũng thường lo lắng về khả năng tái phát bệnh sau điều trị và về cái chết.Ngoài ra, các rối loạn về nói, nuốt, thở, vị giác, khứu giác, vẻ bề ngoài… xuấthiện trong và sau quá trình điều trị bệnh có thể gây ra nhiều biểu hiện khác vềmặt tâm lý và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Các rối loạn về thể chất và tâm lý xuất hiện trong và sau quá trình điềutrị ung thư thanh quản có thể ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp và hòa nhập xãhội của bệnh nhân Bệnh nhân sau cắt thanh quản toàn phần thường có xu hướngthu mình lại, giảm giao tiếp xã hội, tự cô lập khỏi các hoạt động xã hội, không