Khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện chợ rẫy

Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân COPD thường gặp do suy hô hấp, suytim, rối loạn nhịp tim, bệnh mạch vành, viêm phổi, ung thư phổi, tăng áp độngmạch phổi, đái tháo đường, hạ kalium máu, r

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Trương Thanh Tòng

Trang

2.6 Định nghĩa các biến số lâm sàng 26

điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AECOPD Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Đợt cấp

bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhATS American Thoracic Society: Hội lồng ngực Mỹ

BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể

CAT COPD Assessment Test: Phép kiểm để đánh giá độ nặng bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính

tính

ECG Electrocardiogram: Điện tâm đồ

FEV1(L/s) Forced expiratory volume during the first half second of the forced.FVC (L) Force vital capacity: Dung tích sống gắng sức

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Chiến lƣợc

toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

đồng nghiên cứu Y khoa

Vital capacity: Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu của dung tích sống gắngsức

NT-proBNP N-terminal pro B-type Natriuretic peptide

WHO World Health Organization: Tổ chức y tế Thế giới.

Bảng 1.2 Điểm CAT đánh giá tình trạng lâm sàng COPD 17

Bảng 1.3 Thang điểm mMRC 18

Bảng 1.4 Đánh giá chức năng hô hấp dựa vào hô hấp ký 18

Bảng 1.5 Đánh giá tần suất tử vong trong COPD 19

Bảng 1.6 Phân nhóm nguy cơ COPD 20

Bảng 2.1 Phân độ suy hô hấp cấp 27

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC7 29

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn Framingham 29

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 35 Bảng 3.2 Tương quan giữa điểm CAT và kết quả điều trị 36

CAT và mMRC

Bảng 3.17.Tỷ lệ tâm phế mạn và tương quan với kết quả điều trị 46

với kết quả điều trị

với kết quả điều trị

nguyên nhân và nguy cơ tim mạch

tăng tỷ lệ tử vong đợt cấp COPD

mức độ khó thở và tỷ lệ tử vong

Hình 1.1 Thay đổi bệnh học trong COPD (khí phế thũng) 7

Trang

MỞ ĐẦU

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến có thể phòng vàđiều trị được, đặc trưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết hợp vớităng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt và khí độc hại [8] Địnhnghĩa này theo GOLD 2017, đã được xem xét lại nhằm nhấn mạnh vai trò củađường dẫn khí và phế nang Tỷ lệ hiện mắc và mới mắc khác nhau tùy khu vực,quốc gia, vùng miền Theo dự đoán của GOLD, tỷ lệ mắc COPD sẽ còn tiếp tụcgia tăng trong vài thập niên tới do tình trạng hút thuốc lá, yếu tố ô nhiễm môitrường, sự già đi của dân số… Một điều đáng lưu ý là trước đây, tỷ lệ hút thuốc

lá ở nữ không cao, nhưng hiện nay tỷ lệ này đã gia tăng đáng kể [109] Theo báocáo của Tổ chức y tế Thế giới năm 2015,Việt Nam là quốc gia có số người hútthuốc lá cao đứng hàng thứ 15 trên Thế giới Tỷ lệ tử vong do COPD hàng năm

ở Việt Nam (hơn 40.000 người/ năm) và trên Thế giới rất cao, ở Mỹ trong năm

2005 số người tử vong vì COPD do mọi nguyên nhân chiếm khoảng 5%, trong

đó hút thuốc lá chịu trách nhiệm cho hơn 75% trường hợp [25] Tại Việt Nam,theo một nghiên cứu dịch tể học COPD trên toàn quốc năm 2007 [12], đượcđăng trong tạp chí thực hành năm 2010, tiến hành trên 25.000 người từ 15 tuổitrở lên, Nguyễn Thị Xuyên và Cs cho thấy tỷ lệ mắc chung vào khoảng 2,2%, ởnam là 3,4% và ở nữ là 1,1% Theo nghiên cứu này, tỷ lệ mắc COPD ở độ tuổi từ

40 trở lên vào khoảng 4,2% so với nhóm dưới 40 tuổi chỉ vào khoảng 0,4% và tỷ

lệ mắc ở nam là 7,1% so với nữ là 1,9% Tỷ lệ mắc ở các khu vực thành thị vànông thôn khác nhau không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên giữa các vùng miềnthì có sự khác biệt tương đối lớn: miền Bắc cao nhất 5,7%, kế là miền Trung4,6%, thấp nhất là miền Nam 1,9%

Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân COPD thường gặp do suy hô hấp, suytim, rối loạn nhịp tim, bệnh mạch vành, viêm phổi, ung thư phổi, tăng áp độngmạch phổi, đái tháo đường, hạ kalium máu, rối loạn chuyển hóa… Hiện nay, đa

số các trường hợp COPD chưa được chẩn đoán sớm, thường phát hiện và điều trịkhi bệnh nhân đã có những dấu hiệu nặng hoặc đợt cấp của COPD Việc điều trịcũng chưa được kiểm soát một cách thống nhất và thật sự đạt hiệu quả, dẫn đếntăng tỷ lệ tử vong Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ làm nặng thêm đợt cấp là

việc vô cùng quan trọng, góp phần rất lớn vào việc tăng hiệu quả điều trị và giảmthiểu nguy cơ tử vong Mức độ trầm trọng của các triệu chứng, mức độ tắcnghẽn, tần suất và độ nặng của các đợt cấp, các biến chứng, suy hô hấp, bệnhđồng mắc, tình trạng sức khỏe và thuốc điều trị đều là những yếu tố có ảnhhưởng đến mức độ nặng và tần suất tử vong ở bệnh nhân COPD Xác định cácyếu tố nguy cơ một mặt là để kiểm soát một cách có hiệu quả việc theo dõi vàđiều trị, một mặt góp phần vào việc dự đoán những khả năng xấu đi của đợt cấp

có thể xảy ra là điều cần thiết Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mụcđích xem xét các yếu tố nào là có ảnh hưởng đến mức độ nặng và tử vong củađợt cấp COPD, tỷ lệ và tương quan của các yếu tố nguy cơ tử vong đó với kếtquả điều trị như thế nào

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạntính trong nhóm bệnh nhân COPD nhập Bệnh viện Chợ rẫy từ 12/2017 đến6/2018

2 MỤC TIÊU CỤ THỂ

2.1 Xác định tỷ lệ của các yếu tố nguy cơ tử vong đợt cấp COPD như: tuổi,BMI, mức độ nặng của tắc nghẽn, mức độ nặng của đợt cấp, nhiễm trùng, sửdụng corticoid toàn thân kéo dài, kháng sinh điều trị ban đầu, bệnh đi kèm vớiCOPD và thở máy

2.2 Khảo sát sự tương quan giữa các yếu tố nguy cơ tử vong đợt cấp COPD

và kết quả điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD năm 2006)định nghĩa: "COPD là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượngthở không hồi phục hoàn toàn, tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường củaphổi với các hạt và khí độc hại Bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được có liênquan đến một số yếu tố ngoài phổi" Định nghĩa này nhấn mạnh đến cơ chế bệnhsinh và các yếu tố nguy cơ của COPD

Theo GOLD 2017: "COPD là một bệnh phổ biến có thể phòng và điều trịđược, được đặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí, thường tiến triển và kết hợp vớităng đáp ứng viêm của phổi và đường dẫn khí với các hạt và khí độc hại Nhữngđợt bùng phát và các bệnh đồng mắc góp phần làm bệnh nặng lên" [46] Địnhnghĩa này đã xem xét vấn đề đưa sự tác động của triệu chứng và vai trò của sựbất thường nhu mô phổi và đường dẫn khí vào việc hình thành bệnh lý COPD

1.2 Dịch tễ học COPD

- Theo tổ chức y tế Thế giới, tần suất COPD hiện nay chưa được đánh giáđúng mức, thường không được phát hiện sớm cho đến khi bệnh nhân có triệuchứng lâm sàng từ nhẹ đến trung bình Có nhiều số liệu về tần suất bệnh lưuhành của COPD rất khác nhau tùy theo phương pháp chẩn đoán, tùy theo cáchnghiên cứu và cách tiếp cận, tần suất thấp nhất là khi được chẩn đoán dựa vàotiền sử bệnh [51] Điều này gây ra bỏ sót bệnh hoặc chẩn đoán bệnh dưới mứcCOPD

- Một phân tích gộp từ 28 Quốc gia từ năm 1990-2004 dựa trên cơ sở dữliệu PubMed ước tính tỷ lệ lưu hành [51] cho thấy: tỷ lệ mắc COPD gộp là 7,6%(từ 37 nghiên cứu), riêng viêm phế quản mạn tính (38 nghiên cứu) là 6,4% và chỉriêng khí phế thũng (8 nghiên cứu) là 1,8% Tỷ lệ lưu hành gộp ước tính dựa vàophế dung ký là 8,9% Các định nghĩa đo phế dung phổ biến nhất được sử dụng lànhững định nghĩa theo GOLD Theo nghiên cứu này, tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc

Tần suất thay đổi tương đối rộng giữa các quốc gia, khu vực, vùng miền là do sựkhác biệt về tuổi nghiên cứu, tuổi dân số, sự phân bố của các yếu tố nguy cơchính, kể cả vấn đề định nghĩa COPD hoặc tùy thuộc vào kết quả của các nghiêncứu Nhưng nhìn chung thì tần suất dao động trong khoảng từ 4-20% đối vớinhững người từ 40 tuổi trở lên [108], kèm sự gia tăng theo tuổi và đặc biệt là tìnhtrạng hút thuốc lá COPD rất ít xảy ra ở độ tuổi 20-44 Tại Mỹ, tần suất COPDcũng thay đổi tùy theo từng tiểu bang, cao nhất là Alabama và Kentucky (>9%),thấp nhất là Puerto Rico, Whashington và Minnesota (<4%), nhưng nhìn chungvào khoảng 6,3% [74] Ước tính ở 12 quốc gia Đông nam á, có khoảng 56,6triệu người mắc COPD, chiếm khoảng 6,3% dân số Riêng các quốc gia nhưTrung Quốc, Hong Kong, Singapore tỷ lệ dao động khoảng 3,5%.

- Nghiên cứu PLATINO (2014) [67] (Latin American Project for theInvestigation of Obstructive Lung Disease) khảo sát tần suất bệnh lưu hành củaCOPD dựa vào hô hấp ký sau nghiệm pháp dãn phế quản ở người lớn trên 40tuổi ở 5 thành phố của 5 nước Châu Mỹ La-tin đều cho thấy COPD gia tăng theotuổi, cao nhất ở những người trên 60 tuổi, dao động từ 7,8% ở Thành phốMexico thuộc Mexico đến 19,7% ở thành phố Montevideo thuộc Uruguay.Nghiên cứu BOLD (2007) [22] khảo sát 12 nơi trên Thế giới cho thấy COPD từgiai đoạn II trở lên khoảng 10,1% Theo Hiệp hội Hô hấp Châu Á Thái BìnhDương, tỷ lệ mắc COPD ở 12 Quốc gia khu vực Châu Á Thái Bình Dương năm

2003 ở những người từ 30 tuổi trở lên [81] vào khoảng 6,3%, thấp nhất làHongkong và Singapore 3,5%, cao nhất là Việt Nam 6,7%

- Đối với Việt Nam, tỷ lệ COPD năm 2012 vào khoảng 4,2%, nhưng hiệnnay đã gia tăng xấp xỉ 6,7% và cũng là quốc gia có tỷ lệ người hút thuốc lá rấtcao đứng hàng thứ 15 trên Thế giới [108] Theo một cuộc khảo sát tình hình hútthuốc lá ở Việt Nam của WHO năm 2010 (GATS: Global Adult TobaccoSurvey), tính chung có 23,8% số người hút thuốc lá (hơn 15 triệu người lớn),nam 47,4%, nữ 1,4% và những người không hút thuốc lá, bị hút thuốc lá thụđộng cũng chiếm tỷ lệ rất cao: tại nhà là 67,6% (33 triệu người), tại công sở49,0% [4] Báo cáo về khuynh hướng hút thuốc lá trên toàn cầu của WHO năm

2015, dự đoán Việt Nam sẽ còn tiếp tục gia tăng số người hút thuốc lá cho đếnnăm 2025 Nếu so sánh với năm 2000 thì vào năm 2025, tỷ lệ hút thuốc lá gia

tăng xấp xỉ 40% (năm 2000 là 13.675.100 người, năm 2005 là 15.025.000, năm

2010 là 16.319.700, năm 2015 là 17.395.900, năm 2020 là 18.234.400 và 2025

sẽ là 18.918.700) [110] Tại Việt Nam, hiện chưa ghi nhận con số thống kê chínhxác vế tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do COPD Trong một nghiên cứu dịch tễ họcđược Đinh Ngọc Sỹ và Nguyễn Viết Nhung thực hiện năm 2011ở 48 tỉnh thành

ở Việt Nam [7] với 24.842 người trên 15 tuổi cho thấy: tỷ lệ mắc COPD từ 15tuổi trở lên là 2,2% và từ 40 tuổi trở lên là 4,2% Một nghiên cứu năm 2015 củaNguyễn Viết Nhung [72] cho thấy tần suất bệnh lưu hành là 8,1%, riêng ở thànhthị là 11,1% và ở nam cao hơn nữ tỷ lệ khoảng 3/1

1.3 Gánh nặng kinh tế và tử vong do COPD

Theo ước tính của Tổ chức y tế Thế giới, năm 2015 trên toàn cầu cókhoảng 3 triệu người tử vong vì COPD (chiếm 5% tổng số tử vong do mọinguyên nhân), trong đó hơn 90% tử vong là ở các quốc gia có thu nhập thấp vàtrung bình [107] Theo dự báo của WHO số người mắc COPD sẽ tăng 3-4 triệungười trong thập kỷ này, gây ra khoảng 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm

2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [42]

Gánh nặng kinh tế do COPD rất nặng nề Theo một thống kê ở Mỹ [79]trong năm 1993, chi phí cho COPD là 23,9 tỷ USD, trong đó chủ yếu là chi phí

về y tế và đến năm 2002 tổng chi phí cho COPD là 32,1 tỷ USD Cũng theothống kê này, các nước châu Âu chi phí trực tiếp cho các bệnh hô hấp chiếmkhoảng 6% ngân sách dành cho y tế, trong đó COPD chiếm 56%

1.4 Cơ chế bệnh sinh của COPD.

Vào năm 1952, Gough [47] lần đầu tiên đã chứng minh rằng không giankhí phế nang trung tâm dựa trên sự thay đổi kiến trúc, viêm và phá hủy các phếquản hô hấp Sau đó vào năm 1958, McLean [65] đã mô tả sự thay đổi mạch máutrong khí phế thũng Bộ ba về sự thay đổi bệnh lý trong COPD, cụ thể là khí phếthũng, viêm phế quản và sự thay đổi cấu trúc mạch máu

Mãi cho đến Thế kỷ 21, người ta vẫn chưa tìm thấy bất kỳ sự thay đổi lớnnào đối với việc mô tả bệnh lý của COPD, nhưng đã có một sự công nhận ngày

1.4.1 Khí phế thũng

Khí phế thũng là bệnh ở đường hô hấp dưới, cụ thể là bệnh của phế nang

và các tiểu phế quản, gây ra khó thở dai dẳng, kéo dài trên lâm sàng Bệnh gây ra

do sự mất chức năng của các túi phế nang và các tiểu phế quản do căng giãn quámức hoặc bị phá hủy do quá trình viêm mạn tính của các thành phần ở đường hô

nhóm nguyên nhân:

Nguyên phát: có 3 loại chính, tùy vị trí tổn thương.

+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ hoặc trung tâm tuyến nang (còn gọi làkhí phế thũng týp B, hoặc týp xanh hay phù tím: Blue Bloater) là một biến chứngthứ phát sau viêm phế quản mạn Viêm phế quản mạn lan từ trên xuống tới cáctiểu phế quản tận ở trung tâm tiểu thuỳ, các tiểu phế quản này vì không có sụn,nên nhanh chóng bị phá huỷ và giãn ra (do thường xuyên bị tăng áp lực ở thì thởra), tạo thành các bóng khí thũng ở trung tâm tiểu thuỳ Còn các phế nang ởngoại vi tiểu thuỳ vẫn bình thường, các mao mạch phổi không bị phá huỷ Chonên khi thiếu oxy, sẽ tạo nên các shunt giải phẫu (thông giữa động mạch và tĩnhmạch phổi, do tỷ lệ thông khí/tưới máu giảm) Hậu quả sẽ làm tăng áp tiểu tuần

hoàn, dẫn đến ứ huyết ở tim phải và trở thành tâm phế mạn Trên lâm sàngthường thấy bệnh nhân vừa có phù, vừa có tím.

+ Khí phế thũng toàn tiểu thùy hoặc đa tuyến nang (còn gọi là khí phếthũng týp A, hoặc týp hồng thổi: Pink Puffer) Do thiếu hụt α1 kháng Proteaza,α1-antitrypsin, bệnh nhân phải làm động tác thổi để chống lại xu hướng đó (hồngthổi)

+ Khí phế thũng tuyến nang xa (còn gọi là khí phế thũng cạnh vách) Tổnthương các ống phế nang và túi phế nang ở ngoại vi tuyến nang Thường ở ngoại

vi phổi, sát màng phổi, hoặc dọc theo các vách liên tiểu thuỳ Có thể có một hoặcnhiều bóng khí từ 1cm đến chiếm hết một bên lồng ngực

• Khí phế thũng thứ phát:

+ Khí phế thũng điểm (focal) hoặc khí phế thũng quanh tiểu phế quản: do

tiểu phế quản bị giãn và bị xơ hoá Thường ở người bị bệnh bụi phổi

+ Khí phế thũng cạnh tổ chức xơ:Thường phát sinh cạnh các tổn thương

xơ (thứ phát sau lao)

1.4.2 Sự thay đổi đường dẫn khí.

Việc hít phải các hạt va chất khí độc hại sẽ gây ra viêm ở phổi, nếu các cơchế bảo vệ phổi và quá trình sửa chữa bình thường bị vượt quá giới hạn, sẽ từ từhình thành COPD Sự mất cân bằng của hệ Proteinase-Antiproteinase vàOxidative stress-Antioxidants cũng góp phần làm thay đổi những đặc trưng xảy

ra ở đường dẫn khí trung tâm lẫn ngoại vi thường kèm theo sự biến đổi của nhu

mô và mạch máu phổi Trong COPD sự tắc nghẽn diễn ra chủ yếu ở các đườngdẫn khí ngoại vi Những thay đổi như hiện tượng viêm phù nề, sự tăng tiết đàmnhày càng góp phần làm cho tình trạng tắc nghẽn nặng thêm lên

Những thay đổi đường thở rất quan trọng đối với bệnh học COPD, bởi vìnhững thay đổi này là trung tâm của các triệu chứng lâm sàng Tăng sức cảnluồng không khí trong COPD có liên quan đến sự thay đổi, sửa chữa và xóa sạchcác tiểu phế quản (đường kính trong nhỏ hơn 2mm) Các mô tả bệnh lý ban đầu

về những thay đổi đường thở trong khí phế thũng đã nhấn mạnh tầm quan trọng

của hai đặc điểm: viêm như một cơ chế và các tiểu phế quản hô hấp là vị trí

chính tham gia vào quá trình viêm Viêm phế quản của người hút thuốc hoặcviêm phế quản đường hô hấp có sự tham gia chủ yếu của đại thực bào, trong đó

phế nang Các loại tế bào viêm khác, chẳng hạn như bạch cầu trung tính và bạchcầu ái toan, có thể gia tăng số lượng, nhưng số lượng không nhiều Các nanghoặc khối u lympho cũng thường thấy sự xâm nhập đường thở Một mức độ nhẹcủa xơ hóa phế nang thường liên quan đến viêm phế quản đường hô hấp vàkhông nên được hiểu là bằng chứng của viêm phế quản đường hô hấp do bệnhphổi kẽ, điều đó chỉ nên xem xét chi kết hợp với các thông tin trên lâm sàng [31].

Phân tích hình thái chi tiết người ta đã ghi nhận tình trạng hẹp đường thở

đi kèm với viêm, xơ hóa và mất các liên kết phế nang Những thay đổi này trongCOPD thường được xác định ở ngoại vi Với sự phát triển của các xét nghiệmsinh lý phức tạp hơn về rối loạn chức năng đường thở, các nghiên cứu cũng chothấy tình trạng viêm và xơ hóa là những thay đổi bệnh lý quan trọng nhất ở cáctiểu phế quản

Những thay đổi đặc trưng trong CODP là tăng tiết nhày, rối loạn chứcnăng lông mao, giới hạn luồng khí, ứ khí ở phổi, rối loạn trao đổi khí, tăng ápđộng mạch phổi và tâm phế mạn Sự giới hạn luồng khí không phục hồi chủ yếu

là do tái cấu trúc đường dẫn khí nhỏ và một phần là do sự phá hủy nhu mô phổi.Hiện tượng viêm trong COPD ở đường dẫn khí là nguyên nhân nhân gây ra cácđợt cấp Về bản chất, hiện tượng viêm trong COPD không chỉ là viêm ở phổi màcòn là gây viêm toàn thân và gây rối loạn chức năng cơ vân cũng góp phần làmsuy giảm khả năng gắng sức cũng như giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhânnói chung

1.4.3 Những thay đổi về mạch máu.

Thay đổi hệ thống mạch máu McLean [65] mô tả vào đầu năm 1958 với

sự dày lên cùng với sự tăng sinh của mạng lưới sợi đàn hồi bên trong và sự pháhủy của lóp trung mô các động mạch tiếp giáp với các tiểu phế quản Sự thay đổinày là thứ phát sau viêm phế quản và là do huyết khối do viêm gây ra McLeancũng cho rằng những thay đổi này sẽ không chỉ thu hẹp và xóa sổ các động mạchnhỏ, mà còn dẫn đến rối loạn chức năng nội mô mạch máu

Tăng áp phổi được coi là một biến chứng quan trọng của COPD vì nóđược chứng minh là một yếu tố tiên lượng tử vong đáng kể và là nguyên nhânchính gây bệnh tật ở bệnh nhân mắc COPD, trong đó tăng áp phổi là yếu tố tiênlượng mạnh nhất, không phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hạn chế luồng

không khí [100] Tầm quan trọng của tăng áp phổi trong COPD là rõ ràng khingười ta ước tính khoảng 8% người trên 40 tuổi mắc COPD là có tăng áp phổi.Nếu tăng áp phổi phát triển ở khoảng 6% những người này, thì nó có mặt ởkhoảng 40 % số bệnh nhân có FEV1dưới 1 Lít và sẽ có khoảng 16,8 triệu ngườitrên toàn Thế giới sẽ trãi qua tình trạng bệnh tật và tử vong có liên quan đến tăng

áp phổi [100]

Độ dày gia tăng của lớp nội mạc mạch máu của động mạch trong COPD

đã được chứng minh là do sự tăng sinh cơ trơn cùng với sự lắng đọng của elastin

và collagen [77] Các cơ chế sửa chữa và hậu quả sinh lý của chúng dẫn đến rốiloạn chức năng nội mạc Rối loạn chức năng nội mạc được định nghĩa là sự thayđổi sinh lý của các quá trình sinh hóa bình thường được thực hiện bởi nội mạc[21] Đặc điểm đặc trưng của rối loạn chức năng là không có khả năng giãn nởhoàn toàn khi đáp ứng với tập thể dục, acetylcholine hoặc tăng lưu lượng Rốiloạn chức năng này trong COPD có thể được giải thích bằng một số yếu tố gópphần, bao gồm tăng sản xuất chất co mạch và sự thiếu hụt mãn tính trong việcsản xuất các chất giãn mạch, do đó cho phép co thắt tiến triển hoặc duy trì Cácyếu tố khác liên quan đến hoạt động của các chất trung gian vận mạch, đặc biệt

là tổng hợp endothelin và nitric oxide (eNOS và iNOS), điều chỉnh sự phát triểncủa tế bào và sự co thắt mạch máu Hút thuốc trong thời gian dài dường như cóliên quan đến giảm đáp ứng oxit nitric và sự thư giãn phụ thuộc vào nội mô củađộng mạch phổi chính được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc COPD [61] Ngoài

ra, biểu hiện giảm hóa miễn dịch của nitric oxide synthase đã được tìm thấyTrong các mạch máu của bệnh nhân bị tăng áp phổi do nhiều nguyên nhân khácnhau Do đó, giai đoạn tăng sinh các tế bào cơ trơn mạch máu và nguyên bào sợilàm cho các mạch máu dày và có lòng bị hẹp, giảm khả năng co giãn

Kết hợp COPD và bệnh phổi kẽ ở những người hút thuốc lá không chỉ làmphát triển bệnh viêm đường hô hấp, bệnh phổi mà còn có tỷ lệ mắc bệnh viêmphổi kẽ / xơ hóa kẽ thông thường cao hơn Sự kết hợp của các bệnh này với khíphế thũng không phải là hiếm gặp Chụp cắt lớp vi tính thường cho thấy các pháthiện điển hình của COPD với khí phế thũng trung tâm hoặc ở thùy trên và cũngphát hiện được hình ảnh của viêm phổi kẽ với sự gia tăng dấu hiệu hình lưới, dãn

thũng được xác định và các khu vực của viêm phổi kẽ cũng được xác định kèmvới xơ hóa mô kẽ và các khối u xơ trong các khu vực xơ hóa hoạt động Chụp cắtlớp vi tính là rất cần thiết để xác định các khu vực của viêm phổi kẽ thôngthường.

1.5 Các yếu tố nguy cơ tử vong đợt cấp COPD.

- Tuổi già

bằng kilogram, chiều cao tính bằng mét

- Các bệnh phối hợp: bệnh tim, tăng huyết áp, suy gan, suy thận, đái tháo đường,rối loạn chuyển hóa, viêm phổi…

- Tình trạng lâm sàng nặng

- Giai đoạn GOLD nặng

- FEV1 < 50%

- Phải thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu

- Thở máy là nguy cơ cao đối với tử vong trong COPD [38]

1.6 Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ tử vong của đợt cấp COPD.

1.6.1- Trên Thế Giới.

Tỷ lệ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trên toàn cầu dự kiến sẽtăng và bệnh được dự đoán là nguyên nhân gây tử vong thứ ba vào năm 2020.Tình trạng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là rất phổ biến và có liên quanđến tỷ lệ tử vong trong chi nằm viện và sau khi xuất viện cao, được báo cáotrong các tài liệu thay đổi từ 2,5% đến 30% tùy theo đặc điểm của đối tượng vàbối cảnh điều tra nghiên cứu [23] Trong một tổng quan hệ thống gần đây và mộtphân tích gộp, một số đặc điểm của bệnh nhân COPD cũng như bệnh đi kèm cóliên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong tăng [88]

- Trong một phân tích gộp (The European COPD Audit) [92] từ 422 bệnhviện ở 13 quốc gia châu Âu năm 2016, nhằm đánh giá kết quả điều trị các đợtcấp của bệnh nhân COPD nằm viện và sau khi xuất viện 90 ngày Tổng số bệnhnhân tử vong do mọi nguyên nhân trong số bệnh nhân nhập viện là 1.727 (10,8%tổng số những người nhập viện vì đợt cấp COPD), trong số tử vong đó có 790

(45,7%) bệnh nhân COPD nhập viện đã tử vong trong khi vẫn còn nằm bệnhviện và 937 (54,3%) tử vong trong thời gian theo dõi sau xuất viện 90 ngày Các

tỷ lệ tử vong này đại diện cho tỷ lệ tử vong chung đối với số bệnh nhân nhậpviện vì đợt cấp COPD Trong một nghiên cứu tiến cứu ở Bắc Ấn Độ [75] năm

2017 trên 151 bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD nhận thấy chỉ có 5 thông số

có thể dùng để dự đoán khả năng tử vong trong đợt cấp đó là PaCO2, pH,Glutamic pyruvate transaminase (SGPT), Natri/máu và đường huyết được lấyngẫu nhiên ở thời điểm nhập viện Nếu 5 yếu tố này kết hợp thì độ nhạy là79,18%, độ đặc hiệu 96,55%, giá trị tiên đoán dương 82,61%, giá trị tiên đoán

âm 95,73% và phân loại chính xác tình trạng đợt cấp trong khoảng 93,57%trường hợp Khả năng sống sót cao có thể được dự kiến nếu các thông số nàytrong giới hạn bình thường Nói tóm lại, pH, PaCO2, SGPT, natri huyết thanh

và lượng đường trong máu ngẫu nhiên tại thời điểm nhập viện là những yếu tốtiên lượng độc lập cho tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc AECOPD

do tắc nghẽn động mạch phổi và các yếu tố nguy cơ tử vong trong đợt cấp COPDtrên một mẫu đại diện gồm 169.871 đàn ông và phụ nữ Trung Quốc từ 40 tuổitrở lên Kết quả cho thấy rằng tỷ lệ tử vong do từng yếu tố nguy cơ riêng rẽ daođộng từ 0,84-2,8% tùy mỗi yếu tố, chưa đưa ra tỷ lệ tử vong chung do các yếu tốnguy cơ tử vong trong đợt cấp COPD

- Tình trạng cấp tính của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) có tỷ

lệ tử vong cao và chi phí nhập viện cao hơn AIDS hoặc bệnh lao Các yếu tố gây

ra sự trầm trọng phần lớn là không rõ Một phân tích hồi cứu dữ liệu lâm sàng ở

4624 bệnh nhân mắc AECOPD [58] ở Trường đại học y Hà Bắc trong vòng 10năm từ 2005 đến năm 2014 Trong số đó, có 314 trường hợp (6,8% ) tử vong

trong thời gian nằm viện so với 4310 trường hợp (93,2%) còn sống sót Có nhiều

yếu tố khác nhau đã được đánh giá như PaCO2 tăng, biến chứng, thở máy, cầnchăm sóc hỗ trợ, tổn thương chức năng phổi, giảm PaO2, nhiễm trùng phổi, tầnsuất đợt cấp , thời gian mắc bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI), tuổi bệnh nhân

1.6.2- Tại Việt Nam.

Tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát các yếu tố nguy cơ

cứu tiến cứu trên 390 BN đợt cấp COPD nhập khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy từ1/2009 đến 11/2009, nhằm xác định các yếu tố nguy cơ tử vong của đợt cấpCOPD nhập viện Kết quả cho thấy: BMI < 18 nguy cơ tử vong tăng so với BMI

> 18 (13,1% so với 8,6%), tử vong trong nhóm có bệnh phối hợp 12,3% cao hơntrong nhóm không có bệnh phối hợp 8,2%, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân tiểuđường 22,7% Bệnh nhân rối loạn tri giác, nhịp thở > 30 lần/phút và rối loạn khímáu không điều chỉnh được sau 1giờ và 24 giờ có tỉ lệ tử vong cao hơn nhómkhông có các yếu tố này Thở máy: 48,8% trường hợp thành công và 51,2%trường hợp thất bại, cho thấy thở máy là nguy cơ cao của tử vong trong đợt cấpCOPD Theo kết quả của nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong do các yếu tố nguy cơđợt cấp COPD là 10%

1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp COPD.

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD.

● Đợt bùng phát biểu hiện bằng các triệu chứng ho và khó thở tăng, khạcđờm tăng và đờm trở thành mủ, hoặc các triệu chứng ho tăng, khó thở tăng, thởkhò khè hoặc tăng số lượng đờm kéo dài trên 3 ngày Các triệu chứng thực thểnhư co rút cơ hô hấp phụ, tím môi và đầu chi, có thể có phù chân, gan to tĩnhmạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính nếu là có tâm phế mạn [3],[44], [76]

Theo Barnes P.J, Hansel T.T (2002), Wedzicha G.C ( 2003 ), triệu chứnglâm sàng đợt bùng phát của COPD như sau:

- Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, giảm khả năng hoạt động thể lực

- Triệu chứng hô hấp: Ho, khó thở tăng, khạc đờm tăng, đờm nhầy mủ

- Triệu chứng tim mạch: Tăng nhịp tim, loạn nhịp tim, suy tim phải

● Đánh giá mức độ nặng đợt cấp

+ Anthonisen và Cs (2004) dựa vào 3 triệu chứng: Ho khạc đờm tăng,đờm nhầy mủ và khó thở tăng để chia ra 3 mức độ [15]:

- Nhẹ: Có 1 trong 3 triệu chứng trên

- Trung bình: Có 2 trong 3 triệu chứng trên

- Nặng: Có cả 3 triệu chứng trên

+ NHLBI (2006) [73], GOLD 2010:

- Nhẹ: Ho, viêm long đường hô hấp trong vòng 5 ngày, sốt nhẹ, mệt mỏi

- Vừa: Khó thở thường xuyên, nhịp thở ≤ 25 lần/phút, sốt, ho, khạc đờmnhiều.

- Nặng: Ho khạc đờm nhiều, đờm trở thành mủ, khó thở tăng, tái diễnnhiều đợt bùng phát, nhịp thở > 25 lần phút

- Rất nặng: Ho khạc đờm mủ, khó thở tím tái liên tục, co kéo các cơ hôhấp phụ, nhịp thở > 30 lần/phút, suy hô hấp

Anthonisen N.R (2004) khuyến cáo khi có các dấu hiệu sau thì đợt cấpCOPD là nặng: tiền sử có các bệnh phối hợp (suy tim, loạn nhịp tim, đột quỵ ),

nhân phải nhập viện

1.7.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính.

Đánh giá độ nặng của đợt cấp, thường dựa vào các xét nghiệm thăm dòchức năng phổi Trên thực tế, do tình trạng bệnh nhân nặng thường không chophép tiến hành một số thăm dò

Trên cận lâm sàng có thể ghi nhận được các kết quả sau:

• X quang ngực.

Chụp X quang phổi chuẩn là một thăm dò không thể thiếu trong chẩn đoánCOPD Trong giai đọan đầu hình ảnh X quang có thể bình thường, trong giaiđọan muộn hình ảnh X quang có thể thấy là hình ảnh khí phế thũng làm phổi rấtsáng, hai vòm hoành hạ thấp và dẹt, khoảng sáng sau xương ức rộng ra, đườngkính ngang và đường kính trước sau lồng ngực gần bằng nhau (lồng ngực hìnhthùng), có thể thấy các bóng khí, cung động mạch phổi phồng to, tim hình giọtnước hoặc có thể to nếu có kèm suy tim

• Đo chức năng hô hấp.

Thường không cho phép tiến hành trong đợt cấp

• Khí máu động mạch: được thực hiện ở những bệnh nhân có FEV1<

40% hoặc khi có xảy ra suy hô hấp hoặc suy tim phải Suy hô hấp cấp là khi hệthống hô hấp không còn đảm bảo được một trong hai chức năng cung cấp oxy và

◦ Tăng thán khí khi PaCO

◦ Giảm oxy máu khi PaO2 <60 mmHg hay SpO2 < 90%.

+ X Quang: Ít có giá trị chẩn đoán Khoảng 23% (Trần Hoàng Thành, 2006) có

thay đổi rõ sau điều trị

+ ECG: Nhằm phát hiện phì đại thất phải, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim hoặc thiếu

máu cơ tim

1.8 Các giai đoạn COPD theo GOLD.

Theo GOLD (2011) [23] chia các giai đoạn như sau:

- Giai đoạn II (trung bình): FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80%

- Giai đoạn III (bệnh nặng): FEV1/FVC < 70%; 30% SLT < FEV1 < 50%

- Giai đoạn IV (Rất nặng): FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% hoặc

30% < FEV1 < 50% kèm theo dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải

1.9 Đánh giá, phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [18], [36], [80] 1.9.1 Đánh giá tình trạng bệnh.

Mục đích đánh giá của bệnh nhân COPD là xác định mức độ nặng củabệnh, tác động của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ biến

cố thực sự trong tương lai (như: đợt cấp, nhập viện, hoặc tử vong), để hướng dẫnđiều trị

Để đạt được các mục tiêu đó, đánh giá COPD phải cân nhắc các khía cạnhsau đây của bệnh :

- Mức độ triệu chứng hiện tại của bệnh nhân

- Mức độ nặng của tắc nghẽn lưu lượng khí thở khi thăm dò dung tích phổi

- Nguy cơ xuất hiện các đợt cấp

- Các bệnh đồng mắc

1.9.2 Đánh giá triệu chứng.

Trong tiền sử, COPD được xem như là tình trạng đặc trưng chủ yếu bởitình trạng khó thở Công cụ đơn giản để đánh giá khó thở như bộ câu hỏi biếnđổi của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC) được cân nhắc để đánh giátriệu chứng, vì mMRC bao gồm nhiều đánh giá khác nhau về tình trạng sức khỏe[19] và dự đoán nguy cơ tử vong tương lai Hiện nay, có sự thay đổi rằng bệnhnhân COPD chịu sự tác động của nhiều triệu chứng [55], vì lý do đó, đánh giácác triệu chứng một cách toàn diện được khuyến cáo hơn là chỉ đánh giá triệuchứng khó thở

- Đánh giá chất lượng sống COPD (CAT): Gồm 8 nội dung về suy giảm

sức khỏe ở bệnh nhân COPD Bệnh nhân sẽ trả lời theo các câu hỏi có sẳn, saukhi cộng tổng điểm sẽ căn cứ vào đó để đánh giá Đánh giá này được phát triển

để áp dụng trên toàn Thế giới Tổng điểm CAT khoảng điểm từ 0 - 40 điểm,tương quan rất chặt chẽ với điểm SGRQ và được ghi nhận rộng rãi trong nhiều

ấn phẩm [56]

Bảng 1.2 Điểm CAT đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân COPD ( CAT: COPD assessment test ) [46].

số điểm

Tôi hoàn toàn

nào khi ra khỏi nhà vìtôi có bệnh phổi

giấc vì có bệnh phổiTôi cảm thấy rất

- Đánh giá mức độ khó thở:

Bảng 1.3 Thang điểm mMRC ( modified Medical Research Council ) [19].

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại

để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

+ Khác biệt có ý nghĩa lâm sàng là 1 điểm

+ Điểm cắt ≥ 2 là ranh giới phân biệt nhóm bệnh nhân khó thở ít hay nhiều.mMRC < 2 là khó thở ít; mMRC ≥ 2 là khó thở nhiều

Bảng 1.4 Đánh giá chức năng hô hấp dựa vào hô hấp ký [46]

GOLD 1: Nhẹ FEV1 ≥ 80% giá trị dự báo

GOLD 2: Trung bình 50%≤ FEV1< 80% giá trị dự báo

GOLD 3: Nặng 30%≤ FEV1< 50% giá trị dự báo

GOLD 4: Rất nặng FEV1< 30% giá trị dự báo

Bảng 1.5 Đánh giá tần suất tử vong trong COPD [38], [54]

Số lần nhập viện (trong một năm)

Tỷ lệ tử vong trong 3 năm

Bảng 1.6 Phân nhóm nguy cơ COPD [46].

phát/năm

ĐiểmmMRC

ĐiểmCAT

thấp,ít triệuchứng

FEV1<

50%

1.10 CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC Ở BỆNH NHÂN COPD.

- Bệnh tim mạch: rối loạn nhịp tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu

cơ tim, suy tim

- Đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua

- Bệnh hô hấp: viêm phổi, thuyên tắc động mạch phổi, ung thư phế quản

- Bệnh tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng, viêm thực quản trào ngược, hộichứng đại tràng kích thích

- Bệnh cơ xương: loãng xương, teo cơ, gãy xương bệnh lý Loãng xươngtrong COPD còn do các yếu tố nguy cơ như di truyền, hút thuốc lá, uống rượu,thiếu vitamin D, điều trị corticoid

- Bệnh mắt: hay gặp đục thủy tinh thể

- Nội tiết: đái tháo đường

- Hội chứng chuyển hóa khi có ≥ 3/5 tiêu chuẩn: béo bụng vòng bụng namhơn 102cm, nữ hơn 88cm, tăng huyết áp ≥ 130/80 mmHg, tăng triglyceride máu

≥ 1,69 mmol/L, đường huyết đói ≥ 6,1 mmol/L

- Bệnh huyết học: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào có ở khoảng 10-15% bệnhnhân COPD nặng

- Bệnh thần kinh: trầm cảm, lo âu, rối loạn cảm xúc, rối loạn giấc ngủ Tànphế về thể chất, điều trị Oxy lâu dài, BMI thấp, khó thở nặng, FEV1 dưới 50%,chất lượng cuộc sống thấp, các bệnh đồng mắc, sống cô đơn, nữ giới, hút thuốc

lá, địa vị xã hội thấp kém cũng là những yếu tố nguy cơ cho bệnh thần kinh ởbệnh nhân COPD

1.11 CHẨN ĐOÁN COPD.

1.11.1 Chẩn đoán COPD theo GOLD 2015 [109] dựa vào lâm sàng và đo

chức năng hô hấp Lâm sàng bệnh nhân có khó thở, ho, khạc đàm mạn tínhvà/hoặc tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của bệnh Đo chức năng hô hấpFEV1/FVC <70% giá trị dự đoán sau test dãn phế quản

1.11.2 Đợt cấp COPD

+ Định nghĩa.

Là một tình trạng biến đổi cấp tính của các triệu chứng hô hấp từ giai đoạn

ổn định của bệnh trở nên xấu đột ngột vượt quá những dao động hàng ngày đòihỏi phải thay đổi điều trị thường quy của bệnh nhân COPD

+ Nguyên nhân gây đợt cấp.

• Nhiễm trùng (70 - 80%): virus, vi khuẩn

• Không do nhiễm trùng (20 – 30%):

- Do dùng thuốc: an thần, chẹn beta giao cảm

- Sử dụng oxy không đúng cách, tắc mạch phổi,ô nhiễm môi trường: khóithuốc lá, thuốc lào

- Mệt cơ do: giảm kali, phospho, corticoids

- Các bệnh kèm theo: suy tim, tiểu đường

- Chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng

•1/3 không rõ nguyên nhân

Vai trò các dấu ấn sinh học

Dấu ấn sinh học trong khí thở ra: Oxit nitric trong khí thở ra (Fractionalexhale oxide nitric – FeNO) Bình thường FeNO được tổng hợp ít ở ngoại viphổi, trong đợt cấp được tăng tổng hợp cả ở đường thở trung tâm và ngoại vi

Các dấu ấn sinh học trong đờm: TNFα, IL8, IL6, Neutrophil elastase (NE) có liên quan tới tình trạng lâm sàng và nguyên nhân đợt cấp cũng như mức

độ nặng đợt cấp (NE ), liên quan tới vi sinh( TNFα, IL8 ), IL6 tăng gợi ý nguyênnhân là virus IL8, TNFα, LT-B4 tăng gợi ý căn nguyên vi khuẩn

Các dấu ấn sinh học dịch rửa phế quản - phế nang, mẫu sinh thiết phếquản Các dấu ấn sinh học trong máu: TNFα, IL6, IL8, CRP tăng trong huyếtthanh bệnh nhân COPD đợt cấp

Hiện tại chưa rõ giá trị dự báo đợt cấp của các dấu ấn sinh học này

1.11.3 Chẩn đoán đợt cấp COPD.

Dựa vào các tiêu chuẩn (Anthonisen N.R ,1987):

▪ Có cả 3 triệu chứng: khó thở tăng lên, lượng đàm tăng lên và đàm chuyểnmàu

▪ Có 2/3 triệu chứng trên

▪ Có 1/3 triệu chứng trên nhưng kèm ít nhất 1 trong các triệu chứng:

◦ Viêm đường hô hấp trên trong 5 ngày trước

◦ Sốt không do nguyên nhân khác

◦ Khò khè tăng, ho tăng, nhịp thở và nhịp tim tăng trên 20% so với trướckhi có đợt cấp hoặc khi nhập viện nhịp tim > 110 lần/phút, nhịp thở > 25lần/phút

1.11.4 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp.

Các yếu tố đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD bao gồm: có các đợtcấp > 1 lần/năm trong 3 năm cuối, có một trong các triệu chứng cơ năng

1- Giảm tri giác mới xuất hiện

2- Tần số thở >35 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ nặng

3- HA tâm thu < 90mmHg

4- Sau xử trí ban đầu 60 phút triệu chứng không giảm

5- Co kéo cơ hô hấp phụ trung bình

▪ Đợt cấp nhẹ: không có tiêu chuẩn nào.

▪ Đợt cấp trung bình: có 1 trong các tiêu chuẩn từ 4 – 6

▪ Đợt cấp nặng: có 1 trong các tiêu chuẩn 1- 3

1.12 ĐIỀU TRỊ COPD.

1.12.1 Điều trị chung bao gồm: cai thuốc lá, vaccine phòng cúm và phế cầu,

tập luyện và duy trì hoạt động Chƣa có thuốc nào cải thiện đƣợc tiến trình giảmdần chức năng phổi

1.12.2 Điều trị bằng thuốc [45]:

●Thuốc điều trị:

Tùy thuộc vào giai đoạn GOLD, có những phối hợp điều trị khác nhau.Các nhóm thuốc chính đƣợc sử dụng trong điều trị bao gồm:

- Corticosteroids dạng hít (Inhaled corticosteroid- ICS)

- Corticosteroid toàn thân

- Methylxanthines: Theophyllin, Aminophyllin

▪ Tác dụng ngắn (Short Acting Beta Agonist- SABA)

▪ Tác dụng dài (Long Acting Beta Agonist)

- Kháng cholinergic: cũng chia 2 loại:

▪ Tác dụng ngắn (Short Acting Muscarinic Antagonists- SAMA)

▪ Tác dụng dài (Long Acting Muscarinic Antagonists- LAMA)

- Chất ức chế Phosphodiesterase4- PDE4 inhibitor): Roflumilast

Ngoài ra, còn các dạng phối hợp sẳn trong cùng một ống hít: LABA+Corticosteroids, LABA+ Anticholinergic Thuốc dãn phế quản (SABA, LABA,SAMA, LAMA, Xanthines) là thuốc chủ lực trong điều trị COPD, các corticosteroids (hít, toànthân) nhằm cải thiện triệu chứng và giảm tỷ lệ đợt cấp Chỉ định PDE4 chỉ trongCOPD GOLD III và IV, không kiểm soát đƣợc với thuốc dãn phế quản tác dụngdài Các điều trị khác bao gồm: kháng sinh, thở oxy, thông khí hỗ trợ, phục hồichức năng hô hấp, phẩu thuật giảm thể tích phổi đối với bệnh nhân dãn phế quản

và ghép phổi đối với những bệnh nhân COPD rất nặng

● Điều trị COPD giai đoạn cấp [6]:

◦ Thuốc dãn phế quản: Có thể sử dụng thuốc phun khí dung hay bình xịt định

hoặc Anticholinergic: ipratropium kết hợp fenoterol hoặc salbutamol NhómXanthins tác dụng yếu và có nhiều tác dụng phụ lên tim mạch và liều dung nạpgiữa các bệnh nhân rất khác nhau

◦ Corticoid: được dùng trong đợt cấp nặng hoặc bệnh nhân đang dùngcorticoid trước đó, thường dùng đường toàn thân Có thể dùng dạng hít hay khídung để duy trì sau đó

◦ Kháng sinh: có thể dùng kháng sinh uống trong đợt cấp nhẹ nhưCephalosporin, Macrolid, Quinolone Đối với đợt cấp trung bình hoặc nặng ưutiên dùng Quinolone hô hấp (Levofloxacine, Moxifloxacine)

◦ Oxy: được dùng trong đa số các trường hợp đợt cấp, nhưng lưu ý liềulượng, tránh ngộ độc oxy

◦ Điều chỉnh rối loạn nước - điện giải: thường gặp tình trạng hạ kali máu cóthể kèm hạ magne và các điện giải khác ảnh hưởng lên nhịp tim Nhu cầu nướccũng có ảnh hưởng lên việc làm loãng đàm, dễ khạc

◦ Thở máy ở bệnh nhân nặng, suy hô hấp: nếu có thể được nên thở máykhông xâm lấn do thở máy xâm lấn cần phải đặt nội khí quản dễ gây nhiều biếnchứng và nhất là biến chứng nhiễm trùng, gây tăng tỷ lệ tử vong

Tóm lại, chẩn đoán đợt cấp CODP dựa vào tiêu chuẩn của Anthonisen(1987) bao gồm ít nhất 1/3 triệu chứng khó thở tăng, ho tăng và khạc đàm tăng.Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp dựa vào: giảm tri giác mới xuất hiện, tần sốthở > 35 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ nặng, HA tâm thu < 90mmHg, sau xử tríban đầu 60 phút triệu chứng không giảm, co kéo cơ hô hấp phụ trung bình, tần sốthở 30 – 35 lần /phút

Các yếu tố nguy cơ nặng và tử vong đợt cấp COPD theo GOLD bao gồm:bệnh phối hợp như suy tim, suy gan, suy thận, đái tháo đường đường type 2,COPD giai đoạn III, IV, có tiền sử đợt cấp nhập viện trong 3 năm cuối, các triệuchứng lâm sàng: giảm tri giác, tần số thở > 30 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ,

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chọn thiết kế hồi cứu, được thực hiện tại khoa Nội hô hấp bệnh viện Chợ Rẫytrong thời gian từ 12/2017 đến 6/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD nhập khoa Nội hô hấpbệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian thu thập số liệu

2.3 Tiêu chuẩn nhận bệnh

Chọn dân số nghiên cứu là tất cả bệnh nhân nhập viện được nằm tại khoa Nội

hô hấp bệnh viện Chợ rẫy từ 12/2017- 6/2018 Đưa vào mẫu nghiên cứu nếu nhưthỏa các điều kiện sau:

- Có tiền sử COPD

- Chẩn đoán lâm sàng đợt cấp COPD

- Có tiền căn ho, khạc đàm kéo dài và/hoặc khó thở, và/hoặc có tiếp xúc với cácyếu tố nguy cơ COPD

- Có 1 đến 3 tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD theo Anthonisen N.R (2004)bao gồm:

+ Có ba triệu chứng: khó thở tăng, lượng đàm tăng và đàm chuyển màu

+ Hoặc có 2/3 triệu chứng trên

+ Hoặc có 1/3 triệu chứng trên nhưng kèm theo ít nhất một trong các triệuchứng : viêm đường hô hấp trên trong 5 ngày trước, sốt không do nguyên nhânnào khác, khò khè tăng, ho tăng, nhịp thở và nhịp tim tăng trên 20% so với trướckhi có đợt cấp (hoặc khi nhập viện nhịp tim > 110 lần/phút, nhịp thở > 25lần/phút)

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tràn khí màng phổi.

- Bệnh nhân có tràn dịch màng phổi

- Bệnh nhân đang ho ra máu

- Bệnh nhân được ghi nhận có tổn thương nhu mô phổi trên phim X Quang ngựcthường qui

Theo Trần Văn Ngọc (2011) [5], trong một nghiên cứu 390 bệnh nhân đợtcấp COPD nhập viện Chợ Rẫy trong 11 tháng từ 1-2009 đến tháng 11-2009, ghinhận tỷ lệ tử vong là 10% [5] Thay giá trị này vào công thức trên ta có cỡ mẫucần thiết là:

2.6 Định nghĩa các biến số Lâm sàng

2.6.1 Thông tin nền:

- Tuổi: năm nhập viện trừ năm sinh, là biến định lượng.

- Giới tính: có 2 giá trị nam và nữ, là biến danh định

- Số ngày nhập viện: ngày xuất viện hoặc ngày tử vong trừ đi ngày nhậpviện, là biến định lượng

2.6.2 Các biến cần khảo sát.

- Hút thuốc lá, biến định tính có 3 giá trị:

◦ Đang hút

◦ Đã ngưng hút: ≥ 6 tháng trước

◦ Không bao giờ hút

- Số gói-năm: (số điếu hút/ngày x số năm hút)/20, là biến định lượng

- Ho, biến định tính có 3 giá trị:

1 Nhẹ: thỉnh thoảng mới ho

2 Vừa: ho mỗi ngày, nhưng không thường xuyên trong ngày

3 Nặng: Ho thường xuyên trong ngày

- Khạc đàm:

◦ Không

◦ Có

◦ Độ 0: Khó thở khi gắng sức nặng.

◦ Độ 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc thấp

◦ Độ 2: Khó thở hơn so với người cùng tuổi khi đi trên mặt bằng hoặc phảidừng lại để thở khi đi trên mặt bằng

◦ Độ 3: Khó thở khi đi bộ trên mặt bằng khoảng 100m

◦ Độ 4: Khó thở trong các hoạt động nhẹ (ăn, nói, tắm rửa, thay quần áo

…)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD (Anthonisen N.R ,2004) [6],[15]:

▪ Có cả 3 triệu chứng: khó thở tăng lên, lượng đàm tăng lên và đàmchuyển màu

▪ Hoặc có 2/3 triệu chứng trên

▪ Hoặc có 1/3 triệu chứng trên nhưng kèm ít nhất 1 trong các triệu chứng:

◦ Viêm đường hô hấp trên trong 5 ngày trước

◦ Sốt không do nguyên nhân khác

◦ Khò khè tăng, ho tăng, nhịp thở và nhịp tim tăng trên 20% so vớitrước khi có đợt cấp hoặc khi nhập viện nhịp tim > 110 lần/phút, nhịpthở > 25 lần/phút

- Suy hô hấp cấp:

Bảng 2.1 Phân độ suy hô hấp cấp [11]

PaO2 > 60 55-60 < 55

+ Mức độ nặng đợt cấp dựa vào [11]: COPD bậc III-IV, có các đợt cấp >

1 lần/năm trong 3 năm cuối và có một trong các triệu chứng:

1 Giảm tri giác mới xuất hiện

2 Nhịp thở >35 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ nặng

3 HAmax < 90 mmHg

4 Sau xử trí ban đầu 60 phút triệu chứng không giảm

5 Co kéo cơ hô hấp phụ trung bình

6 Nhịp thở: 30 – 35 lần /phút

Đánh giá đợt cấp:

◦ Nhẹ: không có tiêu chuẩn nào

◦ Trung bình: có 1 trong các tiêu chuẩn từ 4 –6

◦ Nặng: có 1 trong các tiêu chuẩn 1- 3

+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt cấp ổn định (Hướng dẫn quốc gia xử trí hen

và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính- 2015):

• Nhu cầu sử dụng thuốc kích thích Beta2 tác dụng ngắn dạng hít khôngquá 6 lần/ ngày

• Bệnh nhân có thể đi lại được trong phòng

• Khó thở không còn gây ảnh hưởng đến giấc ngủ hoặc ăn uống

• Ổn định lâm sàng đã kéo dài 12-24 giờ

• Khí máu động mạch cho kết quả ổn định đã qua 12-24 giờ

- Nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hô hấp):

Dựa vào triệu chứng lâm sàng ho, khạc đàm, khó thở và công thức máutổn thương trên X quang ngực, xét nghiệm PCR

+ Huyết áp:

◦ Hạ HA khi HA <90/60 mmHg hoặc HA giảm từ 30-40 mmHg so với HAtrước đó

◦ Không hạ HA khi HA≥ 90/60 mmHg

◦ Tăng huyết áp dựa vào bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ áp hoặc dựa vào