Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt trong điều trị viêm xoang hàm từ 5 2019 đến 5 2020 tại bệnh viện chợ rẫy

Đối với viêm xoang hàm mạn đã có nhiều phương pháp phẫu thuậtđược thực hiện tuỳ theo bệnh tích trong xoang như: Caldwell - Luc, phẫu thuậtnội soi mũi xoang mở khe giữa, trocar khe dưới,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ TỐ TRINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHE DƯỚI CÓ TẠO VẠT TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG HÀM TỪ 5/2019 ĐẾN 5/2020

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG

MÃ SỐ: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS TRẦN MINH TRƯỜNG

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từngcông bố trong bất kì công trình nào

Ký tên

Nguyễn Thị Tố Trinh

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ, sơ đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng mũi xoang 4

1.2 Chức năng sinh lý xoang hàm 11

1.3 Cơ chế bệnh sinh của xoang hàm 13

1.4 Mô học 15

1.5 Giải phẫu bệnh 17

1.6 Chẩn đoán và điều trị viêm xoang hàm 19

1.7 Biến chứng phẫu thuật nội soi xoang hàm 28

1.8 Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật nội soi khe dưới 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu 32

2.2.3 Phương pháp tiến hành 33

2.2.4 Các thang điểm đánh giá 36

2.2.5 Thu thập số liệu 38

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 43

2.3 Vấn đề y đức 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm dịch tễ học 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật 47

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 47

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 53

3.3 Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật xoang hàm 56

3.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 57

3.4.1 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật NSMX theo SNOT - 22……… 57

3.4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 62

3.4.3 Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật 66

3.4.4 Đánh giá hài lòng sau phẫu thuật 67

3.4.5 Tương quan giữa các yếu tố và tỉ lệ cải thiện theo SNOT - 22 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm dịch tễ học 75

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật 78

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 78

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 81

4.3 Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật xoang hàm 82

4.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 83

4.4.1 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật NSMX theo SNOT - 22 83

4.4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 85

4.4.3 Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật 87

4.4.4 Đánh giá hài lòng sau phẫu thuật 88

4.4.5 Tương quan giữa các yếu tố và tỉ lệ cải thiện theo SNOT - 22 89

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 .

KTC Khoảng tin cậy

NSLĐ Năng suất lao động

NSMX Nội soi mũi xoang

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

AAO - HNS (American Academy of

Otolaryngology – Head and neck surgery)

Hiệp Hội Tai Mũi Họng vàPhẫu thuật Đầu cổ Hoa kỳ

CT Scan (Computed tomography scan) Chụp cắt lớp vi tính

SNOT - 22 (Sino Nasal Outcomes Test - 22) 22 câu hỏi kết quả xoang mũi

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Hệ thống điểm nội soi theo Lund – Kennedy 36

Bảng 2.2 Hệ thống điểm CT Scan theo Lund – Mackay 37

Bảng 3.3 Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.4 Phân bố đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân 45

Bảng 3.5 Phân bố thời gian mắc bệnh của bệnh nhân 46

Bảng 3.6 Phân bố tiền căn bệnh lý của bệnh nhân 46

Bảng 3.7 Phân bố tỉ lệ mức độ nghiêm trọng của 22 triệu chứng

Bảng 3.8 Trung bình tổng điểm chất lượng cuộc sống theo SNOT-22 53

Bảng 3.9 Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các xoang trên CT Scan (n=30) 54

Bảng 3.10 Trung bình tổng điểm CT Scan theo Lund - Mackay (n=30) 54

Bảng 3.11 Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các dấu hiệu trên nội soi (n=30) 55

Bảng 3.12 Điểm trung bình các dấu hiệu nội soi theo Lund

Bảng 3.13 Trung bình tổng điểm các dấu hiệu nội soi theo Lund

Bảng 3.14 Phân bố tỉ lệ kết hợp các phương pháp phẫu thuật của

Bảng 3.15 Phân bố tỉ lệ mức độ nghiêm trọng của 22 triệu chứng sau

Bảng 3.16 Điểm trung bình mức độ nghiêm trọng của 22 triệu chứng

Bảng 3.17 Điểm trung bình và phần trăm mức cải thiện điểm cho 22

triệu chứng sau phẫu thuật 1 tháng (n=30) theo SNOT - 22 60

Bảng 3.18 Trung bình tổng điểm chất lượng cuộc sống theo SNOT-22

Bảng 3.19 Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các dấu hiệu trên nội soi sau

Bảng 3.20 Điểm trung bình các dấu hiệu trên nội soi theo Lund

-Kennedy trước và sau phẫu thuật 1 tháng (n=30) 64

Bảng 3.21

Phần trăm hiệu quả cải thiện trên nội soi sau phẫu thuật

1 tháng

65

Bảng 3.22 Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các dấu hiệu trên nội soi xoang

Bảng 3.23 Phân bố tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật 66

Bảng 3.24 Phân bố tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 67

.

Bảng 3.25 Mức P ý nghĩa khác biệt giữa các yếu tố 67

Bảng 4.26 Phân bố tuổi trung bình trong các nghiên cứu 76

Bảng 4.27 Phân bố hệ số Cronbach alpha trong các nghiên cứu 78

Bảng 4.28 Phân bố tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng trong các nghiên cứu 79

Bảng 4.29 Phân bố phần trăm cải thiện trong các nghiên cứu 85

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính của bệnh nhân 44

Biểu đồ 3.2 Tiền căn phẫu thuật của bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.3 Lý do nhập viện của bệnh nhân 48

Biểu đồ 3.4 Phân bố triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 49

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỉ lệ các mức độ nghiêm trọng của 22 triệu

Biểu đồ 3.6 Điểm trung bình mức độ nghiêm trọng 22 của triệu

Biểu đồ 3.7 Các phương pháp phẫu thuật can thiệp (n=30) 56

Biểu đồ 3.8 Phân bố tỉ lệ mức độ nặng các dấu hiệu trên nội soi

Biểu đồ 3.9

Mô hình hồi quy đơn biến giữa điểm SNOT-22 trướcphẫu thuật so với phần trăm hiệu quả cải thiện theoSNOT-22 sau phẫu thuật 1 tháng

68

Biểu đồ 3.10

Mô hình hồi quy đơn biến giữa điểm nội soi trướcphẫu thuật so với phần trăm hiệu quả cải thiện theoSNOT- 22 sau phẫu thuật 1 tháng

69

.

Hình 1.4 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang 9

Hình 1.5 Xoang hàm, lỗ thông xoang hàm tự nhiên &các cấu trúc

Hình 1.6 Chiều lưu chuyển của niêm dịch trong xoang hàm 11

Hình 1.11 Một số hình ảnh bất thường qua nội soi mũi xoang 21

Hình 1.12 CT Scan tư thế Coronal; tư thế Axial 23

Hình 1.14 Các bước phẫu thuật nội soi cắt vách mũi xoang 26

Hình 1.15 Lỗ mở khe dưới có tạo vạt qua nội soi 27

Hình 2.18 Mở cửa sổ xương vách mũi xoang tạo lỗ mở khe dưới 34

Hình 2.19 Loại bỏ bệnh tích lòng xoang hàm qua lỗ mở khe dưới 35

Hình 2.20 Lót vạt niêm mạc vách mũi xoang hướng vào lòng

Hình 2.21 Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang 42

Hình 3.23 Hình ảnh khối mờ + khí xoang hàm (T) phá hủy xương

khẩu cái cứng, hẹp khe dưới, bít tắc lỗ thông xoang 70

Hình 3.24

Hình ảnh mờ hoàn toàn xoang hàm (T), có vùng đậm

độ vôi bên trong  nghĩ nấm, tắc lỗ thông xoang,concha bullosa cuốn giữa (T)

70

Hình 3.26 Hình ảnh mủ đục chảy từ lỗ thông xoang hàm ra khe

Hình 3.27 Hình ảnh nang + dịch xoang hàm (T) trước và sau phẫu

.

Hình 3.28 Hình ảnh phẫu thuật mở khe dưới có tạo vạt 72

Đối với viêm xoang hàm mạn đã có nhiều phương pháp phẫu thuậtđược thực hiện tuỳ theo bệnh tích trong xoang như: Caldwell - Luc, phẫu thuậtnội soi mũi xoang (mở khe giữa, trocar khe dưới, mở khe dưới, cắt vách mũixoang …) và đôi khi phải kết hợp nhiều phương pháp mới kiểm soát và lấysạch hết bệnh tích trong xoang hàm.

Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang đã hỗ trợ rất nhiềutrong việc phẫu thuật nội soi loại bỏ bệnh tích trong xoang mà bảo tồn đượcnhiều cấu trúc Với sự thành công được các tác giả Senior BA [48], Smith L.F[49], Sobol S.E [50] ghi nhận từ 80.5 - 98.4%, tuy nhiên vẫn còn tỉ lệ thất bạihoặc tái phát sau phẫu thuật từ 4.1 - 18% [48], [50] Trong các nguyên nhândẫn đến thất bại thì tắc lỗ thông xoang hàm được nhiều tác giả đề cập vàchiếm tỉ lệ cao như Ramadan HH 27% [45], Musy và Kountakis 39% [42],

GS Phạm Kiên Hữu 79.6% [7], ngoài ra việc bỏ sót bệnh tích như nấm thườngkhu trú ở thành trước xoang hàm cũng được các tác giả ghi nhận như

GS Phạm Kiên Hữu 3.7% [7], Nguyễn Mai Phương Trang 10.9% [17] Vì vậyviệc đánh giá toàn diện lòng xoang hàm trong và sau phẫu thuật là rất quan

.

trọng nhằm giải quyết tốt bệnh tích, phát hiện sớm tình trạng tái phát để xử tríkịp thời Nội soi khảo sát qua lỗ mở khe giữa thì khó quan sát được toàn diệnlòng xoang hàm Để theo dõi, đánh giá sau phẫu thuật một số tác giả phải dựavào CT Scan nhưng gây tốn kém, thường phát hiện muộn Và khi phát hiện táiphát thì rất khó chăm sóc và điều trị nội khoa nên phần lớn bệnh nhân phảiphẫu thuật lại [3], [23], [36], [47].

Phương pháp phẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt trong điều trị viêmxoang hàm đã khắc phục những vấn đề trên và mang lại kết quả tốt cho ngườibệnh như giúp kiểm soát tốt các góc mù của xoang hàm, lấy sạch bệnh tíchtrong xoang [23], [36], [47] giúp chăm sóc và theo dõi hậu phẫu tốt hơn, nếutái phát thì có thể nội soi kiểm tra và chăm sóc qua khe dưới dễ dàng hạn chếviệc chụp CT Scan hay phẫu thuật lại [44]

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quảphẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt trong điều trị viêm xoang hàm từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2020 tại Bệnh viện Chợ Rẫy”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt trong điều trịviêm xoang hàm

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm xoang hàm

2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi khe dưới có tạo vạt

.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng mũi xoang

1.1.1 Giải phẫu hốc mũi:[11], [14]

Hốc mũi là hai ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt Hai ốngngăn cách với nhau bởi vách ngăn Hốc mũi thông với bên ngoài qua tiền đìnhmũi và lỗ mũi trước, thông với vòm họng qua cửa mũi sau

Hốc mũi gồm có 4 thành: thành trên (trần hốc mũi), thành dưới (sànhốc mũi), thành trong (vách ngăn mũi), thành ngoài (vách mũi xoang)

1.1.1.1 Thành trên (trần hốc mũi): là một rãnh hẹp, cong xuống dưới

chia làm 3 đoạn từ trước ra sau, đoạn trán mũi: tạo bởi xương chính mũi vàgai mũi xương trán, đoạn sàng tạo bởi mảnh thủng của xương sàng và đoạnbướm tạo bởi phần trước của thân xương bướm Trong đó liên quan trực tiếpgiữa hốc mũi và hệ thống xoang là đoạn giữa, đoạn này gồm mảnh thủng củaxương sàng phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trầncác xoang sàng

1.1.1.2 Thành dưới (sàn hốc mũi): ở phía trước được tạo thành do các

mỏm xương hàm trên, còn phần sau do mảnh ngang xương khẩu cái

1.1.1.3 Thành trong (vách ngăn mũi): phía sau là phần xương gồm

mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía, phía trước là phần sụn gồm sụnvách ngăn mũi và trụ trong sụn cánh mũi lớn, phía trước dưới da và phầnmàng Giữa xương lá mía và sụn tứ giác có một đường khớp chạy từ trước rasau và từ dưới lên trên Đường khớp này hay bị biến dạng và gây ra vẹo, mào,gai vách ngăn mũi

1.1.1.4 Thành ngoài (vách mũi xoang): có cấu tạo phức tạp hơn bao

gồm mặt trong của xương hàm trên, mảnh đứng xương khẩu cái, cánh trongcủa chân bướm, phía trên có xương lệ và khối xương sàng

Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của ba cuốn mũinằm song song từ trước ra sau: cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa, cuốn mũi dưới.Mỗi cuốn mũi được cấu tạo bởi một xương cuốn mũi và lớp niêm mạc dày.Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới,xương cuốn giữa và xương cuốn trên Đôi khi có xương cuốn thứ tư gọi làcuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên

Khe mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũixoang, tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm khe mũi dưới, khe mũi giữa

và khe mũi trên

 Khe mũi dưới: là khoảng hẹp nằm giữa cuốn mũi dưới và vách mũixoang; có giới hạn dưới là sàn hốc mũi; phía trước - trên có lỗ đổ của ống lệmũi, nằm phía sau lỗ mũi trước 3cm; phía sau trên là nơi tiếp nối của mỏmhàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái

 Khe mũi giữa: là khoảng hẹp giữa cuốn mũi giữa và vách mũixoang Khe mũi giữa có các cấu trúc giải phẫu quan trọng đó là mỏm móc,thóp mũi, khe bán nguyệt, phễu sàng, bóng sàng, phức hợp lỗ thông xoang

 Mỏm móc:

Mỏm móc là một mảnh xương mỏng, hình liềm, có 2 phần là phầnđứng và phần ngang; phía trước bám vào thành bên mũi; phía trong tự do, cóhình lõm, song song với mặt trước bóng sàng; phía dưới bám vào cuốn mũidưới và xương khẩu cái; phía trên bám vào các cấu trúc sau: type A (bám vàoxương giấy: 52%, thành sau trong Agger nasi: 18,5%, xương giấy và chỗ tiếpnối cuốn giữa - mảnh sàng: 17,5%, chỗ tiếp nối cuốn giữa -mảnh sàng : 7%);type B1 ( bám vào sàn sọ: 3,6%); type B2 (bám vào cuốn giữa:1,4%)

.

Chân bám phía trên của mỏm móc quyết định hình thái của đường dẫnlưu xoang trán qua ngách trán hoặc đổ trực tiếp vào khe mũi giữa hoặc vàophễu sàng, ngoài mỏm móc.

 Thóp mũi (Fontanelle):

Thóp mũi là vùng trên vách mũi xoang, chỉ có niêm mạc, không cóxương Thóp mũi nằm trên thành trong của xoang hàm bao gồm thóp trước(trước dưới mỏm móc) và thóp sau (sau trên mỏm móc) Các lỗ xoang hàmphụ nếu có thường nằm ở các thóp, sẽ tạo hiện tượng dẫn lưu vòng

Hình 1.2: Lỗ thông xoang hàm phụ

 Khe bán nguyệt

Khe bán nguyệt dưới là một khe lõm giới hạn giữa bờ tự do của mỏm

móc đến mặt trước bóng sàng Khe bán nguyệt dưới là đường dẫn vào phễusàng và lỗ thông xoang hàm

Khe bán nguyệt trên là khe hẹp nằm giữa mặt ngoài của cuốn mũi

giữa và mặt trên của bóng sàng Khe bán nguyệt trên dẫn đến vùng ngách trán

ở phía trên

 Phễu sàng

Phễu sàng là khoang nằm giữa khe bán nguyệt dưới và phần trênthành xoang hàm, phía trong là mỏm móc và phía ngoài là xương giấy, phíatrên có dạng chữ V ngược với đầu phễu sàng bít kín, phía dưới tiếp xúc trựctiếp với mặt trước của bóng sàng và đổ trực tiếp vào khe bán nguyệt dưới

.

 Bóng sàng

Theo Kennedy, bóng sàng là một trong những tế bào sàng trước lớnnhất và thường hiện diện trong mê đạo sàng Nó nằm ở khe mũi giữa ngay saumỏm móc và trước mảnh nền cuốn mũi giữa Bóng sàng dựa trên xương giấy

và lồi vào khe mũi giữa, phía trên bóng sàng có thể phát triển đến sàn sọ vàtạo nên giới hạn sau của ngách trán Khoảng 8% bệnh nhân không có bóngsàng

* Phức hợp lỗ thông xoang

Phức hợp lỗ thông xoang là một vùng hẹp nằm trong khe mũi giữagồm cuốn mũi giữa nằm bên trong, các khe và ngách của lỗ thông xoang hàmnằm bên ngoài; là nơi tập trung các đường dẫn lưu và thông khí của các xoangtrước (xoang trán, xoang sàng trước, xoang hàm) Phức hợp lỗ thông xoang bịtắc nghẽn sẽ gây phù nề, sung huyết, ứ đọng dịch nhầy và nhiễm trùng; banđầu là viêm mũi xoang cấp nhưng nếu điều trị không triệt để sẽ dẫn đến viêmmũi xoang mạn tính

 Khe mũi trên: giới hạn bởi cuốn mũi giữa ở phía ngoài và cuốn mũitrên ở phía trong, trong khe này thường có 2 lỗ: lỗ đổ ra của xoang sàng saunằm ở phần trước, lỗ thông xoang bướm nằm ở phần sau.

Hình 1.4: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang

(Nguồn: Dĩa CD-ROM giải phẫu vách mũi xoang ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang – PGS TS Đặng Xuân Hùng)

1.1.2 Giải phẫu xoang hàm:[9], [11]

Xoang hàm còn được gọi là hang Highmore, phát triển bên trong thâncủa xương hàm trên Đây là xoang có kích thước lớn nhất (trung bình là 15ml)

và là xoang duy nhất hoàn chỉnh lúc trẻ chào đời

Xoang hàm phát triển từ tháng thứ 3 của thai kỳ, lúc đầu chỉ là mộtrãnh nhỏ thông với rãnh sàng Rãnh nhỏ này phát triển song song với hệthống răng, dần dần ăn sâu vào xương hàm trên Lúc mới sinh cấu trúc nàychứa đầy dịch, trước 4 - 5 tháng tuổi xoang hàm vẫn chưa thấy trên phimX-quang Sự tăng trưởng của xoang hàm qua hai giai đoạn: 0 - 3 tuổi và 7 - 13tuổi Ba năm đầu tiên sau sinh là giai đoạn mở rộng của xoang hàm, khi trẻ

.

4 tuổi bắt đầu thấy được hình ảnh của xoang trên phim X-quang Khi trẻ được

6 tuổi thì xoang hàm phát triển đầy đủ như xoang của người trưởng thành

Hình 1.5: Xoang hàm, lỗ thông xoang hàm tự nhiên, các cấu trúc liên quan [9]

Xoang hàm là một hốc rỗng hình tháp gồm một đáy, một đỉnh và

3 mặt:

- Đáy xoang hàm giáp ranh với hốc mũi tạo nên thành ngoài hốc mũi(vách mũi xoang) 3/4 trước liên quan đến khe mũi dưới, 1/4 sau liên quanđến khe mũi giữa và ở đây có lỗ thông xoang hàm tự nhiên vào hốc mũi quakhe mũi giữa Lỗ thông này nằm cao hơn đáy xoang khoảng 15mm nên vaitrò dẫn lưu tự nhiên cũng không thuận lợi lắm, đó cũng là điều kiện gây viêmxoang Ngoài ra có thể có lỗ thông xoang phụ thường nằm ở các thóp mũi

- Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài

- Ba mặt:

 Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, ở mặt này có rãnh dưới ổ mắtchứa thần kinh dưới ổ mắt Có thể làm tổn thương thần kinh này khi thao tác

1

phẫu thuật ở xoang hàm Khi vỡ mặt này có thể cơ và các mô trong ổ mắtthoát vị vào xoang hàm gây kẹt nhãn cầu và song thị

 Mặt trước: tương ứng với xương gò má, có 2 cấu trúc quan trọng là

hố nanh và lỗ dưới ổ mắt Hố nanh là nơi mở vào xoang hàm trong phẫuthuật Caldwell - Luc

 Mặt sau: là thành ngăn cách giữa xoang hàm và hố chân bướm hàm

1.2 Chức năng sinh lý xoang hàm:[8], [9], [10], [11], [14]

Chức năng sinh lý của xoang hàm bao gồm: chức năng thông khí vàchức năng dẫn lưu

- Chức năng thông khí: khi ta hít vào, không khí chủ yếu qua khe mũidưới và lọt vào các xoang tạo ra sự trao đổi khí giữa mũi và các xoang

- Chức năng dẫn lưu của xoang hàm: nhằm tống ra các chất tiết bìnhthường cũng như bệnh lý của lỗ thông xoang Do vị trí của lỗ thông xoang caohơn đáy xoang hàm nên cơ chế dẫn lưu không thể thuần túy là hiện tượng vật

lý mà chủ yếu do cơ chế sinh học đó là nhờ hoạt động các lông chuyển củaniêm mạc xoang

Hình 1.6: Chiều lưu chuyển của niêm dịch trong xoang hàm [2]

.

Sinh lý của niêm mạc xoang hàm: niêm mạc xoang hàm là loại biểu mô

trụ giả tầng có lông chuyển gồm các tế bào trụ có lông chuyển xen kẽ lànhững tế bào đáy và tế bào đài theo tỉ lệ một tế bào đài trên năm tế bào trụ cólông chuyển Tế bào đáy có vai trò sinh sản ra các tế bào của biểu mô, còn tếbào đài có vai trò tiết nhầy tạo nên lớp đặc (gel) và có số lượng thay đổi tùytình trạng viêm nhiễm tại biểu mô Phía dưới lớp biểu mô là lớp đệm thuộcloại mô liên kết thưa có chứa các tuyến nhầy có vai trò tiết ra lớp loãng (sol),

là môi trường hoạt động của các lông chuyển Độ dày của mỗi lớp là 5-6µ.Trong dịch nhầy sinh lý có Enzyme Lysozyme có thể phá hủy vi khuẩn, IgA,IgG Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi xoang luôn luôn chuyển động,đập khoảng 8-20 lần/giây, theo đó thảm nhầy được vận chuyển hướng về lỗthông tự nhiên với vận tốc 6mm/phút Lớp thảm nhầy trong xoang hàm đượcđổi mới sau 20-30 phút Hoạt động của lông chyển phụ thuộc rất nhiều yếu tốnhư nhiệt độ, độ ẩm, chất lượng dịch nhầy, thành phần ion, độ PH, thành phầnkhí thở vào Lông chuyển hoạt động nhịp nhàng nhờ 2 pha: đập nhanh và đậpchậm, làm cho lớp màng nhầy bao phủ trên lông chuyển nhịp nhàng theo mộthướng nhất định là ở mũi theo hướng từ trước ra sau, còn trong xoang thì theohướng đồng tâm với tâm của lỗ thông xoang Hoạt động thanh thải của hệnhầy - lông chuyển là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc đường hôhấp nói chung và của niêm mạc mũi xoang nói riêng

Vai trò của xoang hàm không được rõ rệt lắm, cũng như các xoang mặtkhác xoang hàm có các nhiệm vụ: là khoảng trống chứa khí nên giảm bớttrọng lượng của khối xương mặt, đóng vai trò đệm làm giảm áp lực khi bịchấn thương vùng mặt; là hòm cộng hưởng trong chức năng phát âm và điềuhòa chất lượng của không khí thông qua mũi

3

Hình 1.7: Cấu trúc niêm mạc mũi xoang [1]

1.3 Cơ chế bệnh sinh của xoang hàm

Ba yếu tố cơ bản để bảo đảm sinh lý bình thường của xoang là: sự thôngthoáng của lỗ thông xoang, chức năng hoạt động bình thường của lôngchuyển, sự hoạt động bình thường của các tuyến bài tiết Bất cứ nguyên nhânnào gây nên sự cản trở thông khí và thanh thải nhầy đều có thể dẫn đến viêmxoang [52]

Điểm quan trọng nhất của cơ chế bệnh sinh viêm xoang hàm là tắc lỗthông xoang Do lỗ thông xoang hàm cao hơn đáy xoang khoảng 15mm và cókích thước nhỏ 1-2 mm nên bản thân sự dẫn lưu bình thường của xoang cũng

đã kém, nếu có thêm quá trình viêm nhiễm ở mũi sẽ làm tăng chất xuất tiết,phù nề niêm mạc, gây tắc lỗ thông xoang, làm ứ đọng dịch trong xoang, làmkhởi phát và kéo dài quá trình bệnh lý trong xoang Sự bít tắc lỗ thông xoang

do nhiều yếu tố gây ra như bất thường vách ngăn mũi, concha bullosa cuốngiữa, sẹo dính, sự phù nề niêm mạc do viêm cấp, viêm mũi xoang dị ứng…

Lỗ thông xoang bị tắc gây giảm hấp thu oxygen trong xoang, khi đóchức năng lông chuyển bị rối loạn, những yếu tố đề kháng tại chổ bị suy giảm,lớp niêm mạc không hoạt động bình thường Sự bài tiết vẫn tiếp diễn trong khi

.

lỗ thông xoang bị tắc nên có sự tích tụ dịch tiết chung quanh lỗ thông rồi sau

đó bị rơi xuống đáy xoang do trọng lực, dịch tiết ứ đọng và cô đặc là môitrường sống và phát triển lý tưởng cho vi trùng Lúc đầu gia tăng áp suất tạmthời trong xoang, sau áp suất âm tính gây thiếu dưỡng khí trong lòng xoang.Khi hắt hơi, khịt mũi vi trùng có thể đi vào trong xoang qua lỗ thông xoang vàtăng tiết nhiều hơn, phù nề niêm mạc trầm trọng hơn và vòng xoắn bệnh lýkhông ngừng tiến triển [11] Để cắt đứt liên lạc vòng xoắn bệnh lý này thì phảikhôi phục lại sự thông thoáng của phức hợp lỗ thông xoang, đây cũng chính là

cơ sở lý luận của phẫu thuật nội soi chức năng

5

Ngoài ra, tình trạng của dịch mũi cũng góp phần vào cơ chế gây bệnh

như: tăng hoặc giảm tiết dịch mũi, sự bất thường trong vận chuyển nước và

điện giải của dịch mũi Theo Gustafson [27] quá trình kém thông khí xoang sẽ

gây nên dịch tồn lưu ứ đọng trong xoang ngày càng nhiều, tạo môi trường tốt

cho vi khuẩn phát triển, từ đó sẽ dẫn đến viêm xoang

Hiện tượng tái tuần hoàn dịch tiết trong xoang hàm phụ có thể đưa dịch

tiết nhiễm khuẩn ở mũi vào xoang qua lỗ thông xoang phụ, khối lượng dịch

tiết ở xoang tăng lên và không vận chuyển được ra ngoài mũi, tạo thuận lợi

cho vi khuẩn phát triển [37], [53]

Sơ đồ 1.1: Hậu quả tắc lỗ thông xoang [6]

1.4 Mô học

Vùng tiền đình mũi (1 - 2 cm đầu tiên của hố mũi) có biểu mô lát tầng

sừng hóa, nang lông, tuyến bả và tuyến mồ hôi

Ứ đọng chế tiết nhầy dầy

Giảm oxy

Giản mạch nhầy Rối loạn chức năng lông chuyển Rối loạn chức năng tuyến

uanhsHẬU QUẢ CỦA TẮC LỖ THÔNG XOANG

.

Tại ranh giới giữa da và niêm mạc của hốc mũi, các tổ chức đặc trưngcủa da sẽ không còn nữa, lớp biểu mô biến đổi thành dạng trụ giả tầng có lôngchuyển Biểu mô này bao phủ hầu hết hốc mũi xoang (ngoại trừ vùng niêmmạc khứu) Xen trong biểu mô là các tế bào đài, tế bào chuyển tiếp và tế bàođáy giữ vai trò trong tái tạo biểu mô Niêm mạc mũi liên tục với niêm mạcxoang, họng và hòm tai giữa Do vậy, bệnh từ mũi có thể lan qua xoang và taigiữa [8] Qua kính hiển vi điện tử, có thể nhìn thấy rõ cấu trúc của niêm mạcmũi xoang bao gồm: tấm thảm nhầy phủ lên trên, phía dưới là lớp biểu mô (tếbào trụ có lông chuyển và tế bào trụ không có lông chuyển, tế bào đài và tếbào đáy) Dưới niêm mạc là mô liên kết, có các tế bào đệm, tế bào viêm, thầnkinh, mao mạch, các tuyến thanh nhầy hỗn hợp Tế bào nuôi, bạch cầu áitoan, lympho, tương bào và hệ thống bạch huyết phong phú ở lớp hạ niêmmạc có thể đáp ứng tức thì đối với các tác nhân gây viêm Trên màng đáy cónhiều tế bào phía trên bị bong tróc.

Hình 1.9: Mô học niêm mạc mũi xoang [2]

7

1.5 Giải phẫu bệnh

1.5.1 Viêm mạn tính

Đại thể: Niêm mạc phù nề, ứ đọng mủ ở ngách mũi, sàn mũi Cuốn mũi

to nhợt, xù xì do niêm mạc phù nề Ngách mũi giữa bị bít tắc do niêm mạcphù dầy, niêm mạc có thể bị sa xuống thành gờ Kauffmann hoặc thành khốidạng polyp

Vi thể: Viêm mạn đặc trưng bởi những thay đổi về tuyến và sự phù nề.Qua những mẫu sinh thiết cho thấy có sự gia tăng quá mức bình thường củanang tuyến và phần chế tiết Niêm mạc dầy lên nhiều lần và đầy những nếptuyến có rất nhiều nang nhầy ứ đọng ở bên trong niêm mạc, chất dịch ứ đọngđôi khi bị vôi hóa Hệ thống mạch máu ở đây kém phát triển và có rất nhiềukhông bào xung quanh các tuyến Tương bào và bạch cầu ái toan sẽ tăng lêntrong viêm mũi xoag dị ứng

Hình 1.10: Vi thể niêm mạc xoang [18]

Khi phần ống chế tiết ở trong nang bị phình giãn thì biểu mô của ống sẽ

bị dát mỏng Dịch tiết ứ đọng cũng làm các tế bào đài mở căng, không phânbiệt được những hạt chế tiết nội bào với chất nhầy ứ đọng ở trung tâm của

.

nang Nhân tế bào vốn hình tròn hoặc bầu dục nhưng khi bị đẩy xuống đáy đãtrở nên phẳng dẹt, sự biển đổi này do ứ đọng dịch tiết gây ra, dẫn đến hậu quả

là sự biến đổi thành nang của phần chế tiết Lúc này chức năng chế tiết bị têliệt hoàn toàn, dịch tiết tăng độ quánh và không thoát ra khỏi ống tuyến được.Một hiện tượng thường thấy nữa là sự dị sản của tế bào đài trên bề mặt củaniêm mạc Tại những vùng này tế bào biểu mô thường lan rộng và phát triểnvào trong những nang chứa đầy chất tiết Hậu quả của sự tạo nang và ứ đọngnày là chất tiết ngấm ra tổ chức xung quanh gây ra phản ứng viêm, tạo tổchức hạt, tập trung nhiều đại thực bào Polyp sẽ hình thành ở những chỗ hai

bề mặt niêm mạc đối diện đè ép nhau Khối polyp này có rất ít mạch máu vànếp tuyến Qua kính hiển vi điện tử, ta có thể thấy những bất thường của lôngchuyển tại vùng bệnh lý như thiếu hụt, sai lệch vị trí của các sợi trong lôngchuyển, lông chuyển tụ lại thành đám (một vài lông chuyển bình thường đượcbao lại bởi một màng tương bào chung) và có sự rối loạn trong hướng quétcủa lông chuyển nhất là trong những trường hợp nhiễm nấm Trục của chiềuquét có thể lệch đi khoảng 60-70 độ (nếu trục lệch từ 6-25 độ thì lông chuyểnvẫn có thể hoạt động để vận chuyển nhầy theo hướng đã định)

Những biến đổi về mô học ở trên sẽ làm cho niêm mạc dày lên Sự tăng

số lượng tuyến, ứ đọng chất tiết, hình thành những nang và chất nhầy ngấm raxung quanh gây ra phản ứng mô hạt viêm là một đặc trưng quan trọng Nhữngbiến đổi này nằm ngay vùng hẹp thiết yếu phức hợp lỗ ngách, đặc biệt nếuvũng này còn hẹp hơn do những bất thường về giải phẫu thì chắc chắn sẽ gây

ra ảnh hưởng rất xấu đến xoang phụ thuộc [53]

1.5.2 Viêm tái phát:

- Đại thể: trong đợt viêm tái phát, hình ảnh đại thể giống như viêm cấp

9

- Vi thể:

Có sự thay đổi về tuyến (gia tăng nang tuyến, phần chế tiết và phìnhgiãn ống tuyến), phù nề nhưng không nhiều như viêm mạn tính Có nhữngnang nhầy ứ đọng, thâm nhập nhiều thông bào, hệ thống mạch máu kém pháttriển

1.6 Chẩn đoán và điều trị viêm xoang hàm

1.6.1 Chẩn đoán [6]

Viêm mũi xoang cấp là tình trạng viêm < 4 tuần với các triệu chứngxuất hiện đột ngột, thời gian nhiễm trùng có giới hạn, tự khỏi hoặc khỏi dođiều trị, các giai đoạn bệnh có thể tái phát nhưng giữa các giai đoạn niêm mạcbình thường, thường < 4 lần/ năm Chủ yếu là điều trị nội khoa

Viêm mũi xoang bán cấp là tình trạng viêm kéo dài từ 4 tuần đến 12tuần Trong giai đoạn này quá trình viêm thường còn có thể hồi phục Chủyếu là điều trị nội khoa, ngoại khoa hiếm khi cần thiết

Viêm mũi xoang cấp tái phát là > 1 lần bệnh/ năm với sự phục hồi hoàntoàn giữa các cơn, tối đa 4 cơn/ năm

Viêm mũi xoang mạn là tình trạng viêm kéo dài > 12 tuần do viêm mũixoang cấp được điều trị không thích hợp hoặc không đầy đủ Hậu quả làmniêm mạc xoang không phục hồi nên điều trị nội khoa ít hiệu quả mà cần canthiệp phẫu thuật nhằm giải quyết tốt thông khí và dẫn lưu xoang nhằm giảiquyết các triệu chứng của viêm mũi xoang mạn

Đợt cấp viêm mũi xoang mạn là đợt viêm cấp kéo dài < 4 tuần với triệuchứng xấu hơn và xuất hiện thêm các triệu chứng mới, các triệu chứng cấpmất đi sẽ để lại tình trạng viêm mạn làm nền

.

* Triệu chứng lâm sàng:

Theo tiêu chuẩn của AAO-HNS (Hiệp Hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuậtĐầu cổ Hoa kỳ) năm 2007 thì viêm mũi xoang được chẩn đoán gồm các triệuchứng sau:

@ Triệu chứng chính gồm cảm giác nặng mặt, nghẹt mũi, chảy mũi,

giảm khứu

@ Triệu chứng phụ gồm nhức đầu, sốt, hôi miệng, mệt mỏi, ho dai

dẳng, triệu chứng ở tai, đau răng

 Nếu có 2 triệu chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính và 2 triệuchứng phụ thì chẩn đoán viêm mũi xoang

@ Triệu chứng viêm mũi xoang mạn gồm nghẹt mũi; chảy mũi nhầy,

đục (mũi trước); khạc đàm ra sau họng; hôi miệng; ho khi nằm; nhức đầu;giảm khứu (khi có polyp)

Tuy nhiên, các triệu chứng trên không hoàn toàn đặc trưng cho bệnh lýviêm mũi xoang nên chẩn đoán viêm mũi xoang cần có sự kết hợp của cáccận lâm sàng như nội soi mũi xoang và hình ảnh CT Scan mũi xoang [50]

* Cận lâm sàng:

- Nội soi mũi xoang:

+ Giúp đánh giá các mốc giải phẫu và tình trạng hốc mũi như: tìnhtrạng niêm mạc mũi (viêm mũi xoang cấp là hiện tượng sung huyết, phù nề;viêm mũi xoang mạn là biến đổi niêm mạc, thoái hóa polyp ), đánh giá thànhbên hốc mũi như phức hợp lỗ thông xoang - là vùng chìa khóa phát sinh viêmxoang trước tiên cũng là vùng can thiệp trước tiên trong phẫu thuật nội soimũi xoang, phát hiện những trúc giải phẫu bất thường trong hốc mũi tiềm ẩn

nguy cơ gây viêm mũi xoang như vẹo vách ngăn, concha bullosa cuốn giữa,

lỗ thông xoang hàm phụ, quá phát cuốn mũi…

Hình 1.11: Một số hình ảnh cấu trúc bất thường trên nội soi: concha bullosa

cuốn giữa (A), lỗ thông xoang hàm phụ (B), quá phát cuốn dưới (C)

+ Nội soi còn cho phép lấy dịch nuôi cấy hoặc sinh thiết trực tiếp.Ngoài ra còn dùng để chăm sóc và điều trị trước và sau phẫu thuật, giúp cho

sự phục hồi niêm mạc, ngăn ngừa dính, đồng thời đánh giá hiệu quả điều trị

và phát hiện tái phát sớm

+ Một số tác giả khuyến cáo không cần thực hiện CT Scan thườngxuyên để xác nhận lại các kết quả của nội soi và đối với các bệnh nhân cótriệu chứng thỏa tiêu chí chẩn đoán kết hợp với các dấu hiệu trên nội soi mũixoang xác nhận viêm mũi xoang mạn thì có thể chẩn đoán viêm mũi xoangmạn mà không cần phải chụp CT Scan Tuy nhiên, có những trường hợp nộisoi không có độ nhạy cảm cao để loại trừ viêm mũi xoang mạn nên CT Scantrong những trường hợp này hỗ trợ chẩn đoán chính xác hơn

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Hình ảnh CT Scan mũi xoang:

Với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, CT Scan đã đóng góp nhiềuthông tin giúp chẩn đoán chính xác, nhanh chóng và điều trị viêm mũi xoangngày càng tốt hơn Chỉ định chụp CT Scan tốt nhất cho những bệnh nhânviêm mũi xoang sau khi đã điều trị nội khoa tích cực nhưng không mang lạikết quả hoặc viêm mũi xoang cấp có biến chứng như mắt, sọ não [8]

CT Scan không chỉ giúp xác định số lượng xoang viêm, tình trạng bệnh

lý của các xoang mà còn cung cấp một tấm “bản đồ” giúp phẫu thuật viênđịnh hướng cho cuộc mổ sắp tới cũng như xác định vị trí và mức độ thươngtổn trên niêm mạc [8]

Chụp CT Scan mũi xoang bao gồm ba tư thế: Coronal, Axial, Sagital vàngoài ra có thể áp dụng chụp CT Scan tối thiểu

+ CT coronal: chụp đứng ngang, gồm các lát đứng ngang theo mặtphẳng trán, đi từ trước ra sau, từ xoang hàm đến xoang bướm Là tư thế thôngdụng nhất cho trường hợp viêm xoang không biến chứng và cần thiết chophẫu thuật nội soi mũi xoang vì nó cung cấp hình ảnh mũi xoang từ trước rasau tương ứng với trình tự phẫu thuật

+ CT axial: chụp mặt phẳng ngang từ dưới lên trên, các lớp cắt songsong với khẩu cái cứng từ đáy xoang hàm đến đỉnh xoang trán

+ CT sigital: ở những cơ sở có kỹ thuật cao, máy CT xoắn ốc – đa lớpcắt và kỹ thuật dựng phim, có thể tái tạo hình ảnh toàn cảnh các xoang nhìnnghiêng từ trước ra sau (trán – sàng trước sau – bướm)

+ Chụp CT tối thiểu: tiết kiệm về tài chính cho trường hợp viêm xoangkhông có biến chứng CT tối thiểu thực chất là CT coronal với lát cắt dày, tốithiểu hai lát cắt cho mỗi xoang CT tối thiểu có lợi ích cho chẩn đoán và chỉdẫn phẫu thuật trong điều kiện tài chính eo hẹp [5]

• Kiểm soát nhiễm trùng.

• Giảm tình trạng dày niêm mạc

• Giúp dẫn lưu và thông khí

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Thuốc co mạch tại chổ có lợi và tạo sự thuận lợi cho sự oxy hóa vàdẫn lưu mủ trong xoang bằng cách giảm phù nề niêm mạc lỗ thông khe, sửdụng < 5 ngày.

- Kháng histamin làm khô và co lại tạm thời của niêm dịch, nên dùng ởbệnh nhân mà dị ứng được xem là yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm xoang

- Thuốc loãng đàm giúp làm giảm độ quánh của chất nhầy tạo thuận lợicho lông chuyển hoạt động tốt, giúp làm mỏng lớp nhầy tạo điều kiện dẫn lưutốt qua khe giữa

- Làm ẩm niêm mạc và rửa mũi bằng nước muối sinh lý giúp tăng hoạtđộng tế bào lông chuyển, dẫn lưu xoang tốt hơn

- Thuốc giảm đau giúp kiểm soát đau

 Phẫu thuật Caldwell - Luc được mô tả bởi George Caldwell (1893)

và Henry Luc (1897), là phẫu thuật tiệt căn, lấy bỏ toàn bộ niêm mạc củaxoang viêm

- Ưu điểm: giúp khảo sát tốt và lấy sạch bệnh tích trong xoang hàm;vẫn còn có giá trị trong các trường hợp bệnh tích xoang hàm nặng, thất bại vớiphương pháp mở khe giữa đơn thuần [24]

- Nhược điểm: bỏ sót những bệnh tích nhỏ trong vùng phức hợp lỗngách; làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và không bảo tồn được chức năng sinh

Phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang lần đầu xuất hiện sau báocáo của tác giả Messerklinger ở Áo năm 1978 Và kỹ thuật này ngày càngđược phổ biến và phát triển hơn với nhiều công trình nghiên cứu của các tácgiả như Stammberger 1980, Kennedy 1985 với mục đích thiết lập lại sự thôngkhí và dẫn lưu của các xoang, giúp cho niêm mạc trong xoang tự hồi phục vềcấu trúc lẫn chức năng Việc ứng dụng nội soi trong phẫu thuật xoang hàmđược thực hiện bởi nhiều phương pháp khác nhau như:

 Phẫu thuật nội soi trocar khe dưới:

- Ưu điểm: dễ thực hiện, giúp loại bỏ bệnh tích trong lòng xoanghàm khi phẫu thuật

- Nhược điểm: không đánh giá được lòng xoang, lỗ mở khe dưới bịbít lại sau phẫu thuật 3 tuần nên theo dõi sau phẫu thuật phải chụp CT Scan vàkhi tái phát phải phẫu thuật lại [3]

 Phẫu thuật nội soi khe giữa:

- Ưu điểm: đảm bảo chức năng sinh lý của mũi xoang, bảo tồn đượcniêm mạc lành, thời gian phẫu thuật ngắn, mất máu ít, có thể khảo sát và loại

bỏ được hầu hết bệnh tích trong xoang hàm

- Nhược điểm: khó đánh giá được toàn diện lòng xoang hàm qua lỗ

mở khe giữa, có thể bỏ sót bệnh tích khu trú ở thành trước và đáy xoang nên

dễ gây tái phát [23], [36]; sau phẫu thuật khó theo dõi và chăm sóc lòng xoang

hàm nên khi bệnh tái phát khó phát hiện sớm, cần chụp CT Scan để đánh giá[22], [24]; dễ tổn thương ống lệ tỵ nếu mở quá mức về phía trước

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Hình 1.13 : Lỗ mở khe giữa qua nội soi

 Phẫu thuật nội soi cắt vách mũi xoang:

- Ưu điểm: khảo sát, đánh giá toàn diện giúp giải quyết triệt để bệnhtích trong xoang hàm nhất là trường hợp có xâm lấn các cấu trúc lân cận, theodõi và chăm sóc sau phẫu thuật dễ dàng tránh tái phát [38], [43],[60].

- Nhược điểm: tổn thương nhiều cấu trúc, dễ tổn thương ống lệ tỵ, têvùng mặt [38]

Hình 1.14: Các bước phẫu thuật nội soi cắt vách mũi xoang [38]