Kết cục thai kỳ của thai phụ có bmi ≥ 23 ở đầu thai kỳ tại bệnh viện nhân dân gia định

cho thấy phụ nữ thừa cân béo phì trước mang thai có liên quan làm giatăng đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, sinh con to, tăng nguy cơ sinh non,nhiễm trùng hậu phẫu,… ACOG 2015 chỉ r

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MAI LỘC

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA THAI PHỤ CÓ BMI ≥ 23

Ở ĐẦU THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: CK 62 72 01 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ TỪ VÂN

TP Hồ Chí Minh – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Mai Lộc

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục bảng

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Tình trạng dinh dưỡng 4

1.1.1 Phân loại cho người Châu Âu 4

1.1.2 Phân loại cho người Châu Á - Thái Bình Dương 5

1.2 Tình trạng thừa cân, béo phì ảnh hưởng lên phụ nữ mang thai 6

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của thai phụ và đái tháo đường thai kỳ 6

1.2.1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 6

1.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 6

1.2.1.3 Thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ 7

1.2.1.4 Tầm soát đái tháo đường tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định 8

1.2.1.5 Điều trị đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định 9

1.2.2 Mối liên hệ giữa tình trạng dinh dưỡng và đái tháo đường thai kỳ 14

1.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của thai phụ và rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ. 15

1.2.3.1 Tăng huyết áp trong thai kỳ 15

1.2.3.2 Dự phòng tiền sản giật trong thai kỳ 20

1.2.3.3 Tình trạng dinh dưỡng của mẹ trước mang thai và tăng huyết áp

trong thai kỳ 23

1.2.4 Tăng cân trong thai kỳ 25

1.2.5 Mối liên hệ giữa tình trạng dinh dưỡng của mẹ trước mang thai và nguy cơ mổ lấy thai, nhiễm trùng vết mổ của mẹ, sự tăng trưởng của thai nhi, nhập bệnh lý sơ sinh 27

1.3 Các khuyến cáo cho thai phụ thừa cân béo phì 28

1.4 Xử trí thai phụ có BMI ≥ 23 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định 31

1.5 Sơ nét về nơi thực hiện nghiên cứu 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2.1 Dân số mục tiêu 34

2.2.2 Dân số nghiên cứu 34

2.2.3 Dân số chọn mẫu 34

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 34

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào 34

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.4 Cỡ mẫu 35

2.5 Phương pháp chọn mẫu 36

2.6 Phương pháp tiến hành 36

2.6.1 Công tác chuẩn bị 36

2.6.2 Thời gian nghiên cứu 36

2.6.3 Địa điểm nghiên cứu 36

2.6.4 Công cụ thu thập số liệu 36

2.6.5 Cách tiến hành 37

2.6.5.1 Chọn đối tượng tham gia nghiên cứu 37

2.6.5.2 Thu thập số liệu 37

2.6.5.3 Qui trình nghiên cứu 37

2.7 Biến số trong nghiên cứu 39

2.8 Phương pháp thống kê 44

2.9 Nhân sự 44

2.10 Vấn đề y đức 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm dân số xã hội 46

3.2 Đặc điểm về sản khoa và bệnh lý của mẹ 47

3.3 Các kết quả lúc sinh 49

3.4 Phân phối của một số biến trong nghiên cứu 51

3.5 Mối liên hệ giữa đái tháo đường thai kì và một số biến số trong nghiên cứu 52

3.6 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp trong thai kì và một số biến số trong nghiên cứu 54

3.7 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dưỡng là thừa cân và béo phì độ I với một số yếu biến số trong nghiên cứu 56

3.8 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dưỡng là thừa cân và béo phì độ II với một số biến số trong nghiên cứu 58

3.9 Phân tích đơn biến giữa cân nặng trẻ khi sinh với bệnh lý mẹ, tăng cân 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Phương pháp nghiên cứu 61

4.1.1 Mục tiêu nghiên cứu 61

4.1.2 Thiết kế nghiên cứu 62

4.1.3 Đối tượng nghiên cứu 62

4.1.4 Công cụ nghiên cứu 63

4.2 Đặc điểm dịch tễ đối tượng tham gia nghiên cứu 63

4.3 Đặc điểm về sản khoa và bệnh lý của mẹ trong thai kỳ 64

4.3.1 Đái tháo đường thai kì 65

4.3.2 Tăng huyết áp, tiền sản giật 66

4.4 Các kết quả lúc sinh 67

4.5 Mối liên hệ giữa các biến số trong nghiên cứu 70

4.5.1 Có mối liên hệ giữa đái tháo đường thai kỳ và tình trạng dinh dưỡng của mẹ trước mang thai 70

4.5.2 Mối liên hệ giữa đái tháo đường thai kỳ và cân nặng của trẻ 71

4.5.3 Mối liên hệ giữa tình trạng dinh dưỡng và tăng huyết áp 72

4.5.4 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp trong thai kỳ và thời điểm sinh trẻ 72

4.5.5 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và cân nặng của trẻ 72

4.5.6 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và trẻ nhập bệnh lý sơ sinh trong thời gian hậu sản 73

4.5.7 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dưỡng là thừa cân và béo phì độ I với một số yếu biến số trong nghiên cứu 74

4.5.8 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dưỡng là thừa cân và béo phì độ II với một số biến số trong nghiên cứu 74

4.6 Điểm mạnh của đề tài 75

4.7 Điểm hạn chế của đề tài 76

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2 Quyết định công nhận người hướng dẫn

Phụ lục 3 Chấp thuận của Hội đồng y đức trong nghiên cứu y sinh học Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định

Phụ lục 4 Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ

DIP : Diabetes In Pregnancy

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

ADA : American Diabetes Association

BMI : Body Mass Index

BPD : Biparietal Diameter

DIP : Diabetes In Pregnancy

GDM : Gestational Diabetes Mellitus

EFW : Estimated Fetal Weight

FL : Femur Length

HIP : Hypergylcemia In Pregnancyl

HAPO : Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

LAG : Large-for-gestational-age

IOM : Institute of Medicine

IUGR : Intrauterine Growth Restriction

IADPSG : International Association of Diabetes and Pregnancy Study GroupsMICS : Multiple Indicator Cluster Survets

OR : Odds Ratio

SGA : Small for Gestational Gestational Age

UNICEF : United Nations Children’s Fund

WHO : World Health Organization

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Tiếng Anh Tiếng Việt

Abdominal Circumference Chu vi bụng

American Diabetes Association Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA)

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Biparietal Diameter Đường kính lưỡng đỉnh

Diabetes In Pregnancy Đái tháo đường tuýp 1 và 2

Estimated Fetal Weight Biểu đồ tăng trưởng thai nhi ước tính

Gestational Diabetes Mellitus Đái tháo đường thai kỳ

Femur Length Chiều dài xương đùi

Fetal macrosomia Thai to, con to

Hypergylcemia in pregnancy Rối loạn về biến dưỡng đường xảy ra

khi mang thaiHyperglycemia and Adverse

Pregnancy Outcome

Tăng đường huyết và nghiên cứutheo dõi kết quả có thai bất lợiInstitute of Medicin Viện Y học

Intrauterine Growth Restriction Chậm tăng trưởng trong tử cung

International Association and of

Diabetes Pregnancy Study Groups

Hiệp hội nghiên cứu bệnh tiểu đường

và thai kỳ quốc tếMultiple Indicator Cluster Survets Khảo sát điều tra đánh giá các mục

tiêu cụm

Tiếng Anh Tiếng Việt

Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists

Hội Sản phụ khoa Hoàng gia

Small for Gestational Age Thai nhi nhỏ hơn tuổi thaiUnited Nations Children’s Fund

World Health Organization

Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc

Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại dinh dưỡng của WHO dành cho người Châu Âu 4

Bảng 1.2 Bảng phân loại dinh dưỡng theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dành riêng cho người châu Á 5

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG 6

Bảng 1.4 Khuyến cáo tăng cân IOM 2009 25

Bảng 2.5 Các biến số dùng trong nghiên cứu 39

Bảng 3.6 Đặc điểm dân số - xã hội 46

Bảng 3.7 Đặc điểm vể sản khoa và bệnh lý của mẹ 47

Bảng 3.8 Các kết quả lúc sinh 49

Bảng 3.9 Phân phối của một số biến trong nghiên cứu 51

Bảng 3.10 Mối liên hệ giữa đái tháo đường thai kì và một số biến số trong nghiên cứu 52

Bảng 3.11 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp thai kì và một số biến số 54

trong nghiên cứu 54

Bảng 3.12 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dưỡng là thừa cân và béo phì độ I với một số biến số trong nghiên cứu 56

Bảng 3.13 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dưỡng là thừa cân và béo phì độ II với một số biến số trong nghiên cứu 58

Bảng 3.14 Phân tích đơn biến giữa cân nặng trẻ khi sinh với đái tháo đường thai kỳ và tăng cân 60

Bảng 4.15 So sánh độ tuổi của mẹ với các nghiên cứu trên thế giới 64

Bảng 4.16 So sánh tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ với các nghiên cứu khác 65

Bảng 4.17 So sánh tỉ lệ tăng huyết áp, tiền sản giật với các nghiên cứu khác 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 ĐM tử cung và dạng sóng bình thường ở thai 11-13 tuần 6 ngày 21

Hình 2.2 Sơ đồ thu thập số liệu 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1997, tại Hội nghị quốc tế béo phì tổ chức ở Geneva (Thụy Sĩ),béo phì lần đầu tiên được xem xét dưới góc độ là đại dịch toàn cầu (GlobalEpidemic) Thật vậy thừa cân, béo phì gây ra nhiều biến chứng làm tăng tỉ lệbệnh tật và tử vong Ngoài biến chứng tim mạch còn có những biến chứng nộitiết chuyển hóa nghiêm trọng [53], trong sản khoa béo phì trước mang thaigây ra các vấn đề về vô sinh, và trong thời kỳ đầu mang thai, nó gây ra mấtthai tự nhiên và dị tật bẩm sinh[64] Theo số liệu công bố của WHO (2008),toàn thế giới có khoảng 1,5 tỷ người từ 20 tuổi trở lên thừa cân, hơn 200 triệunam giới và 300 triệu phụ nữ bị béo phì Dự báo đến năm 2030 sẽ có khoáng1,9 tỷ người thừa cân, béo phì trên toàn thế giới [36], số người thừa cân, béophì hiện nay đã tăng gấp hơn hai lần so với năm 1980[2] Thống kê của ViệnDinh dưỡng Quốc gia 2016 ở Việt Nam tỷ lệ người trưởng thành bị thừa cân,béo phì cũng chiếm khoảng 25% dân và gần 10% phụ nữ VN trong độ tuổisinh đẻ bị béo phì và đang có xu hướng ngày càng phổ biến [2]

Trên thế giới có nghiều nghiên cứu về thừa cân, béo phì đầu thai kì

Nghiên cứu của Salah R Ahmed năm 2009, Yawen Shao nghiên cứu tại

Trung Quốc 2012, Machi và cộng sự nghiên cứu ở Indonesia 2013 [14, 45,62],… cho thấy phụ nữ thừa cân béo phì trước mang thai có liên quan làm giatăng đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, sinh con to, tăng nguy cơ sinh non,nhiễm trùng hậu phẫu,…

ACOG 2015 chỉ ra các bất lợi của béo phì trong thai kỳ và kết cục sausinh như: Béo phì có liên quan đến chậm có thai, trong thai kỳ béo phì làmtăng khả năng dị tật thai, tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ, tiền sảngiật, sinh non, sinh mổ, nhiễm trùng và xuất huyết sau sinh Quản lý y tế vàsản khoa của phụ nữ béo phì tập trung vào việc xác định, giải quyết và ngăn

ngừa một số biến chứng liên quan này Do đó đã đưa ra các hướng dẫn chothai phụ thừa cân, béo phì về các lưu ý trong thai kỳ, tăng cân và dinh dưỡnghợp lý [38].

Từ 2018 trong phác đồ theo dõi đánh giá thai kỳ nguy cơ cao tại phòngkhám thai bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã đưa BMI trước mang thai, phânloại nguy cơ cho thai phụ có BMI ≥ 23 vào qui trình khám thai, chú ý việc tưvấn các yếu tố bất lợi trong thai kỳ, và tư vấn tăng cân hợp lý cho thai phụthừa cân béo phì trong suốt quá trình khám thai Đối với các thai phụ đái tháođường thai kỳ tại phòng khám thai kỳ nguy cơ cao các sản phụ này còn được

tư vấn chế độ dinh dưỡng hợp lý cho thai phụ thừa cân béo phì có đái tháođường thai kỳ Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về thừa cân béo phìảnh hưởng lên kết cục thai kỳ như đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp, tiềnsản giật, sanh non, cần điều trị tại khoa bệnh lý sơ sinh, nhiễm trùng hậuphẫu… Với mối quan tâm đặc biệt đối với thai phụ thừa cân béo phì về ảnhhưởng của béo phì, tăng cân trong thai kỳ với các kết cục lên thai kỳ và đểbước đầu đánh giá sơ khởi các kết cục của thai phụ thừa cân béo phì tại bệnhviện, đánh giá ban đầu kết quả khám thai tại bệnh viện trên nhóm thai phụthừa cân, béo phì, nhằm có cái nhìn tổng quát cho các nghiên cứu tiếp theo.Chúng tôi làm nghiên cứu “Kết cục thai kỳ của thai phụ có BMI ≥ 23 đầu thai

kỳ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định” nhằm trả lời cho câu hỏi: kết cục thai

kỳ của thai phụ thừa cân béo phì trước mang thai như thế nào Xác định mốiliên quan giữa kết cục thai kỳ với tình trạng thừa cân béo phì đầu thai kỳ vàmột số yếu tố khác

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chỉ số này được mô tả năm 1832 do Adolphe Quetelet (1796 -1874) làmột nhà toán học, nhà thiên văn học và nhà thống kê người Bỉ [28] Con sốnày có thể tính theo công thức và kết quả được chiếu theo bảng tiêu chuẩn[53].

Công thức tính chỉ số BMI như sau:

1.1.1 Phân loại cho người Châu Âu

Theo WHO, người lớn có BMI trong phạm vi từ 18,50 đến 25,00 làngười bình thường Dưới 18,5 là gầy, từ 25 đến 30,00 là người béo và trên

30 là béo phì

Bảng 1.1 Phân loại dinh dưỡng của WHO dành cho người Châu Âu [53, 72]

Phân loại BMI (kg/m 2 )

Bình thường 18,5 - 24,99

Béo phì độ I 30,0 - 34,99Béo phì độ II 35,0 - 39,99

1.1.2 Phân loại cho người Châu Á - Thái Bình Dương

Việc đánh giá phân loại tình trạng dinh dưỡng ở người lớn theo chỉ sốkhối ở người Châu Á - Thái Bình Dương có hơi khác với Châu Âu để phùhợp với nhân chủng học Sau đây là bảng phân loại

Bảng 1.2 Bảng phân loại dinh dưỡng theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới

(WHO) dành riêng cho người châu Á [52]

Phân loại BMI (kg/m 2 )

Năm 2000 Tổ chức Y tế Thế giới Văn phòng khu vực Tây Thái BìnhDương tổ chức hội thảo tại Sydney “Quan điểm châu Á-Thái Bình Dương:xác định lại béo phì và điều trị” thảo luận có nên phân chia lại các phân loạithừa cân và béo phì ở người Châu Á lấy mốc BMI từ 23 kg/m2 so với mốc từ

25 kg/m2 của Châu Âu đã chỉ ra rằng dân số châu Á có mối liên hệ khácnhau giữa BMI, tỉ lệ mỡ cơ thể, rủi ro sức khỏe so với dân số châu Âu [52].Hội thảo kết luận rằng tỉ lệ người châu Á có nguy cơ mắc bệnh tiểu đườngloại 2 và bệnh tim mạch cao đáng kể ở mức BMI thấp hơn điểm giới hạnhiện tại của WHO đối với thừa cân là mức 25 kg/m2, các ảnh hưởng này đốivới từng chủng tộc người Châu Á khác nhau từ mức 22 kg/m2 đến 25 kg/m2.Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu để chỉ ra việc phân chia này có giá trị

ưu việt hơn phân loại chung của WHO, theo khuyến cáo từng quốc gia Châu

Á có thể áp dụng 1 trong 2 bảng phân loại trên cho dân số của mình [73]

Trong nghiên cứu này thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định,theo hướng dẫn của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia Việt Nam chúng tôi ápdụng bảng phân loại BMI dành cho người Châu Á.

1.2 Tình trạng thừa cân, béo phì ảnh hưởng lên phụ nữ mang thai

Trước đây béo phì được coi là vấn đề của các quốc gia có thu nhậpcao, hiện nay béo phì đã được quan tâm ở các nước có thu nhập trung bình

và thấp

Trong nghiên các nghiên cứu gần đây béo phì ở mẹ làm tăng nguy cơmắc bệnh tiểu đường thai kỳ, tăng huyết áp trong thai kỳ, tiền sản giật, sinh

mổ, nhiễm trùng hậu sản, thiếu máu…

Đối với thai nhi tình trạng thừa cân béo phì có thể ảnh hưởng đếnnguy cơ sanh non, sanh con to và gửi khoa sơ sinh sau sinh

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của thai phụ và đái tháo đường thai kỳ 1.2.1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa "đái tháo đường thai kỳ làtình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặcđược phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai” Định nghĩa này được ápdụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùnginsulin và cho dù sau sinh có còn tồn tại ĐTĐ hay không Nhưng đa sốtrường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh Định nghĩa này không loại trừtrường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưađược phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [16, 51]

1.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG

Thời điểm Lúc đói 1 giờ 2 giờ

Đường huyết ≥ 5,1 mmol/l ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,5 mmol/l

Kỹ thuật làm NPDNG: Thai phụ được hướng dẫn chế độ ăn không hạnchế carbohydrate, đảm bảo lượng carbohydrate ≥ 200g/24 giờ, không hoạtđộng thể lực nặng trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp Lấy máu tĩnhmạch vào buổi sáng, sau khi nhịn đói 8-12 giờ, định lượng glucose máu lúcđói Cho thai phụ uống 75g glucose pha trong 250ml nước lọc từ từ trong 5phút Lấy máu tĩnh mạch sau uống 1 giờ, 2 giờ định lượng glucose Giữa hailần lấy máu thai phụ nghỉ ngơi tại chỗ, không hoạt động thể lực, không ănhay uống nước đường Chỉ cần 1 tiêu chuẩn nên nếu chẩn đoán ĐTĐTK theohướng dẫn của IADPSG thì tỉ lệ ĐTĐTK tăng từ 5 - 6% lên đến 15 - 20%.Tuy nhiên việc áp dụng các tiêu chí của IADPSG thay cho các tiêu chí củaWHO làm giảm tỉ lệ đẻ thai to 0,32%, giảm tỷ lệ tiền sản giật 0,12% Mộtbằng chứng khác cũng cho thấy áp dụng tiêu chí của IADPSG mang lại hiệuquả kinh tế hơn [27].

1.2.1.3 Thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ

Theo HNQT lần thứ IV về ĐTĐTK, các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTKđược chia làm ba mức độ: nguy cơ cao, trung bình và thấp Dựa vào mức độnguy cơ mà áp dụng thời gian sàng lọc ĐTĐTK, có thể sàng lọc ngay từ lầnkhám thai đầu tiên hoặc ở tuổi thai 24-28 tuần, hoặc không cần sàng lọc [48]

Việc sàng lọc ĐTĐTK cho những thai phụ có yếu tố nguy cơ hay chotất cả thai phụ cũng có nhiều ý kiến Nếu chỉ sàng lọc cho thai phụ có yếu tốnguy cơ thì có thể bỏ sót đến 30% thai phụ mắc ĐTĐTK Ở những vùng có

tỷ lệ ĐTĐTK < 3% có thể chỉ cần sàng lọc cho những thai phụ có yếu tốnguy cơ Vùng có tỷ lệ ĐTĐTK > 3% thì nên sàng lọc cho tất cả thai phụ[27]

Năm 2005, HNQT về ĐTĐ tại Bỉ bổ sung khuyến cáo nếu nhóm nguy

cơ thấp không sàng lọc có thể bỏ sót khoảng 10% ĐTĐTK Những trường

hợp có nguy cơ nên sàng lọc ở lần khám thai đầu tiên, trường hợp khác sànglọc ở tuổi thai 24 - 28 tuần [21]

1.2.1.4 Tầm soát đái tháo đường tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Theo hướng dẫn quốc gia 2018 và phác đồ bệnh viện 2018 [1, 9]

 Yếu tố nguy cơ:

Thừa cân, béo phì: BMI ≥ 23Tiền sử gia đình: có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứnhất

Tiền sử sinh con ≥ 4000g

Tiền sử bất thường về dung nạp glucose bao gồm tiền sử ĐTĐTKtrước, glucose niệu dương tính

Tuổi ≥ 35 tuổi thì nguy cơ càng tăng,Tiền sử sản khoa bất thường: thai chết lưu không rõ nguyên nhân, sẩythai liên tiếp không rõ nguyên nhân, sinh non, thai dị tật

Hội chứng buồng trứng đa nang

 Đối tượng và thời điểm thực hiện: Xếp loại nguy cơ ngay lần khám thai

 Nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gram - 2 giờ (NPDNĐ)

Ba ngày trước khi tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán, không ăn chế độ

ăn có quá nhiều glucid cũng như không kiêng khem quá nhằm tránh ảnhhưởng nghiệm pháp

Nhịn đói 8 - 12 giờ trước khi làm nghiệm pháp

Lấy 2ml máu tĩnh mạch, định lượng glucose trong huyết tương lúc đóitrước khi làm nghiệm pháp.

Uống ly nước đường tại khoa sinh hoá huyết học, uống trong vòng 5phút

Lấy 2ml máu tĩnh mạch, định lượng glucose trong huyết tương ở 2thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau uống nước glucose

Trong thời gian làm nghiệm pháp thai phụ không ăn uống gì thêm,được ngồi nghỉ ngơi trong phòng làm nghiệm pháp hoặc đi lại nhẹ nhàngtrong khuôn viên bệnh viện trong thời gian làm nghiệm pháp

 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ:

Đái tháo đường thai kỳ được xác định nếu mức glucose huyết tươngtrong NPDNĐ đạt ít nhất 1 tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

Lúc đói: 5,1 - 6,9 mmol/l (92 – 125 mg)Sau 1 giờ: ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)

Sau 2 giờ: 8,5 - 11,0 mmol/l (153 -199 mg/dl)

Sàng lọc ĐTĐTK được khuyến cáo tiến hành vào tuần thứ 24 đến tuần

28 của kỳ thai Ngoài thời gian trên, nếu mức đường máu đạt các tiêu chuẩntrên thì cũng được xác định là ĐTT

1.2.1.5 Điều trị đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Song song với việc chẩn đoán phát hiện ĐTĐTK thì khâu theo dõi,điều trị là yếu tố góp phần quan trọng nhất để các bà mẹ ĐTĐTK mang thaithành công Điều trị ĐTĐTK gồm những can thiệp vào lối sống như chế độ

ăn, luyện tập, thuốc hạ đường máu, tự theo dõi đường máu; nhằm cải thiệnnhững hậu quả cho mẹ và trẻ sơ sinh

Mục tiêu chính của các can thiệp đối với ĐTĐTK là duy trì đườngmáu gần mức bình thường để giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong cho bà mẹ và trẻ

sơ sinh

 Chỉ định điều trị cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ:

Thai phụ ĐTĐTK có glucose máu lúc đói < 7 mmol/l và 2 giờ sau ăn

< 11 mmol/l được hướng dẫn chế độ ăn và luyện tập trong 2 tuần Nếu mứcglucose máu đạt mục tiêu điều trị thì tiếp tục theo chế độ ăn, nếu không đạtthì phối hợp insulin

Thai phụ ĐTĐTK có mức glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l hoặc sau ăn

2 giờ ≥ 11 mmol/l cần được phối hợp chế độ ăn, luyện tập và liệu phápinsulin ngay

 Mục tiêu điều trị: Mục tiêu kiểm soát glucose huyết tương:

Glucose đói : < 5,3 mmol/lGlucose sau ăn 1 giờ : < 7,8 mmol/lGlucose sau ăn 2 giờ : < 6,7 mmol/lHbA1c : < 6% (kiểm tra 1 tháng 1 lần)

Và không có biểu hiện hạ đường máu

 Theo dõi tiền sản:

Khuyến cáo phụ nữ bị ĐTĐTK kiểm soát glucose huyết tương đạtmục tiêu hoặc càng gần bình thường càng tốt, nhưng không có nguy cơ hoặckhông gây hạ glucose huyết tương

Khuyến cáo xử trí ban đầu ĐTĐTK nên bao gồm: điều chỉnh chế độ

ăn và tập luyện ở mức vừa phải trong 30 phút/ngày hoặc hơn

Khuyến cáo dùng các biện pháp làm hạ glucose huyết tương, nếu việcthay đổi lối sống không đủ để duy trì glucose huyết tương đạt mục tiêu ở cácphụ nữ bị ĐTĐTK

Phụ nữ bị đái tháo đường thai kì được theo dõi và kiểm soát đường máu bởi các bác sĩ Sản khoa và bác sỹ chuyên khoa Nội tiết - Đái tháo đường.

Thai phụ có:

 ĐTĐTK - điều trị tiết chế:

Dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK.Xét nghiệm glucose huyết tương khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi 3ngày (nếu chưa vào chuyển dạ)

Hướng dẫn sản phụ cách đếm và theo dõi cử động thai

Đánh giá sức khỏe thai bằng Non stress test (NST) mỗi tuần 2 lần nếu

Hướng dẫn thai phụ cách đếm và theo dõi cử động thai

Đánh giá sức khỏe thai bằng Non stress test (NST) mỗi 2 ngày nếuthai cử động đều, hoặc khi thai cử động yếu

Dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK(do bệnh viện hướng dẫn và cung cấp)

Nếu glucose huyết tương ổn định: CDTK ở tuổi thai 39 tuần hoặc khi

có chỉ định sản khoa

Nếu glucose huyết tương không ổn định: CDTK ở tuổi thai 38 tuần(sau khi chích corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa.

Lưu ý: corticoides giúp trưởng thành phổi có thể làm tăng glucosehuyết tương và do vậy cần chỉnh liều Insulin phù hợp

 ĐTĐTK (hoặc ĐTĐ và thai kỳ) phải điều trị Insulin và có biến chứng

Điều chỉnh liều Insulin sao cho đạt và duy trì ổn định glucose huyếttương mục tiêu

Hướng dẫn sản phụ cách đếm và theo dõi cử động thai

Đánh giá sức khỏe thai bằng Non stress test (NST) mỗi ngày nếu thai

cử động đều, hoặc khi sản phụ ghi nhận thai cử động yếu

Dinh dưỡng và vận động theo chế độ ĐTĐTK do BV cung cấp

CDTK ở tuổi thai 36 tuần (sau khi chích corticoides trưởng thànhphổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa

Lưu ý: corticoides giúp trưởng thành phổi có thể làm tăng glucosehuyết tương và do vậy cần chỉnh liều Insulin phù hợp

 Điều trị bằng thuốc:

Tại Việt Nam, các thuốc viên chưa được Bộ Y tế chấp thuận để điềutrị cho phụ nữ mang thai bị ĐTĐ; do đó insulin là thuốc duy nhất được chấpnhận sử dụng

Chỉ định điều trị insulin:

Glucose huyết tương không đạt mục tiêu điều trị sau 1 đến 2 tuần ápdụng chế độ dinh dưỡng và tập luyện hợp lí (trên 20% số mẫu xét nghiệmkhông đạt mục tiêu điều trị)

Glucose huyết tương cao Mức glucose huyết tương lúc đói 5,6mmol/L đến trên 5,8 mmol/l và/hoặc glucose huyết tương đỉnh sau ăn trên7,8 mmol/l cần xem xét điều trị ngay; hoặc thai to hơn so với tuổi thai

 Điều trị bằng chế độ ăn:

Dinh dưỡng điều trị là nền tảng và phải bắt đầu sớm sau khi xácđịnhchẩn đoán ĐTĐTK Tất cả các thai phụ ĐTĐTK cần được tư vấn vềdinh dưỡng để có chế độ ăn hợp lý, cung cấp đủ calo và các chất dinh dưỡngcho người mẹ và thai nhi, nhưng phải phù hợp với mục tiêu kiểm soát đườngmáu

Mục tiêu của điều trị chế độ ăn trong thai kỳ nhằm tối ưu hóa vấn đềkiểm soát đường máu đồng thời tránh nhiễm ceton và giảm nguy cơ hạđường máu ở thai phụ sử dụng insulin[23]

Ở thai phụ ĐTĐTK, hậu quả bất lợi liên quan đến tăng đường máu sau

ăn, do đó mục đích quan trọng của liệu pháp ăn kiêng là làm giảm mứcđường máu sau ăn [23]

 Luyện tập ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ:

Luyện tập vừa phải giúp cải thiện kiểm soát đường huyết ở thai phụĐTĐTK đã được ghi nhận Chưa có nghiên cứu xác định điều tương tự ởnhóm thai phụ mắc ĐTĐ từ trước ADA khuyến cáo nếu thai phụ không cóchống chỉ định về sản khoa và nội khoa thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tậpluyện ở mức vừa phải, làm tăng nhạy cảm với insulin của các tế bào, giảm đềkháng insulin, do đó làm giảm glucose máu ở người mẹ

Đi bộ sau bữa ăn mỗi ngày 20 - 30 phút là hoạt động nên thực hiện ởthai phụ, giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn Bơi cũng là một bài tập tốt chothai phụ Thai phụ ĐTĐTK cũng có thể tham gia các lớp tập thể dục, nhưngchỉ nên tập với cường độ thấp hơn so với mức đã từng tập trước đây, nêntránh các bài tập có sự va chạm, xoắn vặn, thay đổi tư thế đột ngột Trongkhi tập nên giữ cho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút và không để tìnhtrạng nhịp tim nhanh kéo dài quá 20 phút cho mỗi buổi tập Không nên tậpkhi có phù nhiều, huyết áp không kiểm soát được, đường máu quá cao hoặcquá thấp.

Nếu thai phụ đang được điều trị bằng insulin cần được hướng dẫn cácdấu hiệu hạ đường máu và cách xử trí hạ đường máu [25]

1.2.2 Mối liên hệ giữa tình trạng dinh dưỡng và đái tháo đường thai kỳ

Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, tỷ lệ mắc bệnhGDM là khoảng 14% trên toàn thế giới trong năm 2017 [71] Kết quả GDMlàm tăng nguy cơ dẫn đến kết cục thai kỳ bất lợi, bao gồm con to, sinh non,

hạ đường huyết khi sinh, vàng da sơ sinh và dị tật bẩm sinh [74] Hơn nữa,

nó có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2 cao hơn sau khi sinh[68]

Béo phì là một yếu tố rủi ro quan trọng của GDM [22] Phụ nữ cóBMI trước khi mang thai trên 30 đã được chứng minh là có nguy cơ mắcbệnh GDM tăng gấp 3 lần, so với những phụ nữ có cân nặng bình thườngtrước khi mang thai [69]

Một số cơ chế đã được đề xuất, bao gồm các cytokine gây viêm tăngcao trong tuần hoàn của mẹ và thai và viêm ở nhau thai [17, 56] Ngoài ra,cụm bất thường chuyển hóa ở phụ nữ béo phì khi mang thai sớm có thể làmột sinh lý bệnh khác cho mối liên hệ giữa béo phì và GDM Trong tìnhtrạng không mang thai, các bất thường về chuyển hóa như tăng huyết áp, béo

phì trung tâm, kháng insulin và rối loạn lipid máu do xơ vữa có xu hướng cocụm Nhóm các bất thường chuyển hóa này có liên quan đến sự phát triểncủa đái tháo đường týp 2 trong tương lai [63].

Trong thời kỳ đầu mang thai, việc tập hợp các yếu tố nguy cơ chuyểnhóa này đã được báo cáo có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh GDM [19].Tăng cân quá nhiều trong thai kỳ gây nhiều bất lợi cho thai nhi [24] Nghiêncứu của Lê Thanh Tùng cho thấy nếu tăng từ 18kg trở lên trong thai kỳ làmtăng nguy cơ mắc ĐTĐTK [5]

Tình trạng dinh dưỡng của mẹ trước mang thai và đái tháo đường thai

kỳ Béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập với một số các hậu quả bất lợitrong thai kỳ trong đó có rối loạn dung nạp đường máu Thừa cân, béo phìtrước khi mang thai có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin, dễ mắcĐTĐ [35] Doherty và cộng sự nghiên cứu cho thấy béo phì trước khi mangthai là yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐTK [22] Tạ Văn Bình và cộng sự thấy tỷ lệmắc bệnh ĐTĐTK giữa hai nhóm BMI < 23 và BMI ≥ 23 có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [10]

1.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của thai phụ và rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ.

1.2.3.1 Tăng huyết áp trong thai kỳ

Căn cứ trên đặc điểm sinh bệnh học, vào năm 2013, nhóm chuyêntrách về tăng huyết áp thai kỳ thuộc Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Hoa kỳ(American College of Obstetricians and Gynecologist) (ACOG 2013) đềnghị phân các bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ ra 4 loại[18, 41]:

Phân loại tăng huyết áp trong thai kỳ

1 Hội chứng tiền sản giật-sản giật

2 Tăng huyết áp thai kỳ

3 Tăng huyết áp mạn (do bất cứ nguyên nhân nào)

4 Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn.

 Tiền sản giật là một hội chứng bao gồm tăng huyết áp có kèm đạm niệu

xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ

Đạm niệu là một tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán tiền sản giật

vì đây là dấu ấn chủ yếu phản ánh tình trạng tổn thương nội mô hệ thống đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng tiền sản giật Tuy nhiên, cókhoảng 10% tăng huyết áp thai kỳ xuất hiện cơn co giật nhưng không có đạmniệu Đồng thời, các bằng chứng gần đây cho thấy số lượng đạm niệu không

-có mối liên quan đến kết cục xấu của thai kỳ Đây là cơ sở của thay đổi tiêuchuẩn chẩn đoán tiền sản giật, đề nghị bởi ACOG

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật, theo ACOG 2013 Tiêu chuẩn chẩnđoán tiền sản giật dựa vào huyết áp và đạm niệu Bên cạnh tiêu chuẩn này,ACOG khuyến cáo rằng không nhất thiết phải có đạm niệu để chẩn đoán tiềnsản giật Khi đạm niệu âm tính, tiền sản giật được chẩn đoán dựa vào huyết

áp và một trong những tổn thương đa cơ quan mới xuất hiện Các cơ quanđược đề cập đến gồm giảm tiểu cầu, suy thận, suy chức năng gan, phù phổi

1 Giảm tiểu cầu Tiểu cầu < 100.000 /µL.

2 Suy thận Creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dLhoặc gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường mà không cónguyên nhân do bệnh lý thận khác

3 Suy tế bào gan Men gan trong máu tăng gấp 2 lần bình thường

4 Phù phổi

5 Các triệu chứng của não và thị giác

Phân loại Tiền sản giật:

1 Tiền sản giật không có dấu hiệu nặng

2 Tiền sản giật có dấu hiệu nặngCác phân loại trước nay phân biệt tiền sản giật nhẹ và tiền sản giậtnặng Tuy nhiên, do tiền sản giật là một quá trình động, có thể tiến triển rấtnhanh, và hơn thế nữa thuật ngữ tiền sản giật nhẹ có thể làm lơ là việc theodõi bệnh, nên ACOG không còn dùng thuật ngữ tiền sản giật nhẹ nữa Thaycho các thuật ngữ cũ, người ta phân tiền sản giật thành tiền sản giật không códấu hiệu nặng và tiền sản giật có dấu hiệu nặng Tiền sản giật được xếp vàotiền sản giật có dấu hiệu nặng nặng khi tình trạng tiền sản giật có kèm bất cứmột dấu hiệu bất kỳ trong các dấu hiệu sau:

Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg qua 2 lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ khi bệnh nhân đã nghỉ ngơi (trừtrường hợp thuốc hạ áp đã được sử dụng trước đó)

Giảm tiểu cầu: tiểu cầu <100,000/µL

Suy giảm chức năng gan: men gan tăng (gấp đôi so với bình thường),đau nhiều ở hạ sườn phải hoặc đau thượng vị không đáp ứng với thuốc vàkhông có nguyên nhân khác

Suy thận tiến triển (creatinin huyết thanh > 1.1 mg/dL hoặc gấp đôinồng độ creatinin huyết thanh bình thường mà không do bệnh lý thận khác)

Phù phổi

Các triệu chứng của não và thị giác

Như vậy, theo quan điểm mới của ACOG (2013), đã có 2 tiêu chuẩn

cũ của chẩn đoán tiền sản giật nặng đã bị loại bỏ khỏi danh sách các tiêuchuẩn chẩn đoán mới là đạm niệu trên 5 gram trong 24 giờ và thai với tăngtrưởng giới hạn trong tử cung

Tiền sản giật có khởi phát sớm và tiền sản giật có khởi phát muộnThời điểm khởi phát tiền sản giật là một chỉ điểm quan trọng cho kết cục bấtlợi của tiền sản giật

Trong trường hợp một thai phụ bị lên cơn co giật chưa lý giải được vàcũng chưa có đủ yếu tố chẩn đoán tiền sản giật, thì phải tạm xem như là sảngiật cho đến khi có đủ bằng chứng để kết luận ngược lại Sản giật là mộttriệu chứng rất nặng của tiền sản giật, thể hiện tình trạng tổn thương nội mô

ở não Sản giật là hệ quả của các tổn thương nội mô ở não gây bởi tình trạngtiền sản giật

Tăng huyết áp thai kỳ là các trường hợp tăng huyết áp khởi phát sau

tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và không có đạm niệu Trong tăng huyết áp thai

kỳ, huyết áp thường sẽ trở về bình thường sau 12 tuần hậu sản

Tăng huyết áp mạn là các trường hợp tăng huyết áp xuất hiện trước

tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc tăng huyết áp đã có trước mang thai

Tiền sản giật ghép tăng huyết áp mạn: Tiền sản giật ghép trên tăng

huyết áp mạn là hình thái có tiên lượng xấu nhất trong các hình thái tănghuyết áp trong thai kỳ Tiền sản giật có thể ghép trên tăng huyết áp mạn dobất kì nguyên nhân nào Trên lâm sàng thường chẩn đoán tiền sản giật ghéptrên tăng huyết áp mạn trong các tình huống:

Tăng huyết áp mạn có đạm niệu mới xuất hiện sau tuần thứ 20 thaikỳ

Tăng HA mạn có đạm niệu xuất hiện trước 20 tuần nhưng huyết áptăng cao đột ngột hoặc cần phải tăng liều thuốc hạ áp, đặc biệt trên các bệnhnhân đang kiểm soát tốt huyết áp, hoặc mới xuất hiện các dấu hiệu hay triệuchứng khác: đạm niệu tăng đột ngột, tăng men gan, giảm tiểu cầu <100,000/µL, đau hạ sườn phải, phù phổi

Hội chứng HELLP: Hội chứng HELLP là một biến chứng nặng của

tiền sản giật và sản giật, thể hiện mọi đặc điểm của tổn thương nội mô đa cơquan Hội chứng HELLP đặc trưng bởi:

1 Tán huyết (Hemolysis)

2 Tăng men gan (Elevated Liver Enzyme)

3 Giảm tiểu cầu (Low Platelet Count) Triệu chứng đau thượng vị, đau

hạ sườn phải là các dấu hiệu lâm sàng của tổn thương chủ mô gan Huyết đồvới giảm mạnh của tiểu cầu < 100,000 /µL gây ra chảy máu niêm mạc, cácchấm xuất huyết dưới da, vết bầm, chảy máu

Các cận lâm sàng chủ yếu bao gồm:

1 LDH > 600 IU/L

2 Bilirubin toàn phần tăng > 1.2 mg%

3 AST > 70 IU/L

4 Giảm haptoglobinBệnh cảnh của hội chứng HELLP thường rất nặng, đe dọa nghiêmtrọng tính mạng người bệnh Không những nặng, chẩn đoán phải thực hiệntrong bối cảnh tổn thương đa cơ quan nên thường rất khó phân biệt với nhiềubệnh lý khác

Khi nghĩ đến hội chứng HELLP cần chẩn đoán phân biệt với: gannhiễm mỡ cấp trong thai kỳ (Acute Fatty Liver of Pregnancy), xuất huyếtgiảm tiểu cầu, hội chứng u-rê gây tán huyết (suy thận giai đoạn hậu sản)

1.2.3.2 Dự phòng tiền sản giật trong thai kỳ

Tầm soát tiền sản giật dựa trên bệnh sử-tiền căn

Theo kinh điển, việc tầm soát TSG được dựa trên tiền sử sản khoa(bản thân hay gia đình có TSG) và đặc tính của từng thai phụ như: chủng tộc,tuổi, chỉ số khối cơ thể BMI, con so hay con rạ, bệnh lý nội khoa mẹ đi kèm.Theo WHO, những yếu tố nguy cơ cao của TSG như: tiền căn thai kỳ trước

bị TSG, tiểu đường, cao huyết áp, bệnh thận, bệnh tự miễn và đa thai Nếuthai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao sẽ được điều trị dự phòng bằng aspirin liềuthấp từ tuổi thai sớm cho đến khi sinh Tuy nhiên, không có bằng chứngkhoa học nào cho thấy hiệu quả thật sự của các phương pháp sàng lọc nàycũng như việc điều trị aspirin liều thấp có tác dụng làm giảm tần suất củabệnh lý này [44]

Tầm soát tiền sản giật dựa trên các đặc tính sinh lý

 Huyết áp động mạch thai phụ

Ở thai kỳ TSG, triệu chứng cao huyết áp là hậu quả của sự mất cânbằng của các chất điều hòa mạch máu: tăng các chất co mạch và giảm cácchất làm mềm giãn mạch máu Dù triệu chứng cao huyết áp chỉ là triệuchứng thứ phát nhưng nó quan trọng vì chỉ điểm giai đoạn sớm của bệnh

Một số nghiên cứu trước đây cho thấy việc tầm soát TSG dựa trên việc

đo huyết áp động mạch thai phụ có hiệu quả tương đối, tỉ lệ phát hiện trungbình khoảng 43% (dao động 5-100%) với tỉ lệ dương tính giả khoảng 16%(dao động 0-66%)[49] [57]

 Doppler động mạch tử cung

Chúng ta đã biết cơ chế sinh bệnh học chính của TSG là do suy giảm

sự xâm nhập vào các nguyên bào nuôi của hệ động mạch xoắn và thất bạitrong việc tái cấu trúc thành các mạch máu tại giường trao đổi tử cung-nhaulàm tăng trở kháng trong các dòng chảy Sự bất thường này có thể đánh giábằng khảo sát Doppler màu động mạch tử cung

Nghiên cứu của Nguyễn Bích Vân 2012: Siêu âm Doppler ĐMTC ởthời điểm 11 – 13 tuần 6 ngày có giá trị tiên đoán tình trạng TSG với nhữngtrường hợp thai nghén nguy cơ cao Ngưỡng sàng lọc của chỉ số kháng RI>0,69 với ĐMTC phải, 0,70 với ĐMTC trái và chỉ số xung PI >= 1,39(ĐMTC phải), và 1,43 (ĐMTC trái)[7]

Hình 1.1 ĐM tử cung và dạng sóng bình thường ở thai 11-13 tuần 6 ngày

Tầm soát tiền sản giật dựa trên các dấu ấn sinh hoá

Có rất nhiều marker sinh hóa được dùng để tầm soát TSG Dựa trên cơchế sinh bệnh học của TSG là do giảm sự xâm nhập của các nguyên bào nuôivào hệ động mạch xoắn, bánh nhau bị tổn thương do thiếu máu nuôi sẽ tiết racác chất làm rối loạn nội mô mạch máu, các yếu tố gây viêm, các yếu tố gây

kích hoạt tiểu cầu và rối loạn chức năng gan thận của thai phụ Do vậy, việc

đo lường các chất này trong máu thai phụ có thể tiên đoán được nguy cơTSG của thai phụ

PAPP-A và PlGF là hai chất sinh hóa được nghiên cứu nhiều nhất vàđược nhiều nghiên cứu chứng minh là có giá trị cao trong việc tầm soát TSG

ở quí I thai kỳ

PlGF (Placental Growth Factor – yếu tố tăng trưởng bánh nhau) đượctổng hợp trong các nhung mao của các nguyên bào nuôi PlGF thuộc dòng họVEGF (Vascular Endothelial Growth Factor – yếu tố tăng trưởng nội mômạch máu) là một protein tiền sinh mạch máu (proangiogenic protein) cóliên quan trong việc điều hòa sự phát triển hệ thống mạch máu của bánhnhau và chức năng nội mô của mẹ trong suốt thai kỳ Trong TSG, do sự suygiảm xâm nhập của các nguyên bào nuôi vào hệ động mạch xoắn, bánh nhau

bị thiếu máu cục bộ sẽ tăng tiết các chất chống lại sự tạo thành mạch máu(antiangiogenic) như sFlt-1 (soluble Fms-like tyrosine kinase-1) và sEng(soluble Endoglin) sFlt1 là đối vận với PlGF vì sFlt sẽ gắn kết với PlGF,ngăn cản sự gắn kết bình thường của protein tiền sinh mạch máu này vớireceptor của mình Do vậy trong TSG, nồng độ PlGF sẽ giảm và sFlt sẽ tăng(Savvidou và cs., 2008)[61]

Phối hợp giữa siêu âm đo chỉ số trở kháng động mạch tử cung lúc thai11-13 tuần 6 ngày với yếu tố bệnh sử tiền căn, đo trị số huyết áp động mạchtrung bình của thai phụ và các chất sinh hóa (PAPP-A, beta-hCG và PlGF) làmột phương pháp sàng lọc có giá trị đối với TSG xuất hiện sớm trước 34tuần với tỉ lệ phát hiện lên đến 95% và tỉ lệ dương tính giả 10% Mục đíchcủa xét nghiệm tầm soát phối hợp này là nhằm nhận diện sớm các thai kỳ cónguy cơ TSG cao mà các thai kỳ này có thể có lợi ích nhờ việc điều trị dựphòng aspirin trước khi thai 16 tuần.[57]

Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG-2014) khuyến nghị sau[39]:

Dự phòng aspirin liều thấp (81 mg / ngày) được khuyến cáo ở phụ nữ

có nguy cơ cao bị tiền sản giật và nên bắt đầu từ 12 tuần đến 28 tuần tuổi thai(tối ưu là trước 16 tuần) và tiếp tục hàng ngày cho đến khi sinh

Điều trị dự phòng bằng aspirin liều thấp nên được xem xét cho nhữngphụ nữ có nhiều hơn một trong số các yếu tố nguy cơ tiền sản giật vừa phải

Các yếu tố nguy cơ tiền sản giật

Đa thaiTiền sản giật trong lần mang thai trướcTăng huyết áp mãn tính

Tiểu đường thai kỳBệnh máu khó đôngBệnh lupus ban đỏ hệ thốngChỉ số khối cơ thể trước khi mang ≥ 30Hội chứng kháng thể kháng phospholipidTuổi mẹ từ 35 tuổi trở lên

Bệnh thậnKhó thở khi ngủ

1.2.3.3 Tình trạng dinh dưỡng của mẹ trước mang thai và tăng huyết áp trong thai kỳ

Tiền sản giật là nguyên nhân hàng đầu gây sinh non và hạn chế tăngtrưởng của thai nhi [59, 75] Tỷ lệ tử vong ở những đứa trẻ sinh ra từ những

bà mẹ bị tiền sản giật cao gấp năm lần so với những đứa trẻ sinh ra từ những

bà mẹ khỏe mạnh [75] Tiền sản giật cũng là nguyên nhân hàng đầu thứ haicủa việc nhập viện đơn vị chăm sóc đặc biệt liên quan đến thai kỳ sau xuấthuyết sản khoa [58] Hơn nữa, tiền sản giật có liên quan đến nguy cơ mắcbệnh tim mạch cao sau này [31, 33]

Thừa cân béo phì trước mang thai được xem là yếu tố liên quan đếntiền sản giật [34] Thừa cân béo phì trước khi mang thai có thể làm tăng mức

độ oxy hóa, kích thích phản ứng viêm toàn thân và tăng tốc độ tổn thươngcho các tế bào nội mô mạch máu, dẫn đến tiền sản giật [54] Các nghiên cứu

từ các quần thể khác nhau đã liên tục báo cáo rằng BMI trước khi mang thaităng có liên quan đến tăng nguy cơ tiền sản giật [28, 71]

Nghiên cứu của Salah R Ahmed, 2009 nghiên cứu về ảnh hưởng củatình trạng béo phì trước khi sinh của mẹ đối với nhiều kết quả trước sinh,trong sinh và sơ sinh tại Bệnh viện Đại học Sohag trong khoảng thời gian từtháng 9 năm 2003 đến tháng 8 năm 2004 Nói lên sự liên hệ của béo phì vớităng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường trong thai kỳ, và kết cục của mẹ

và thai như nhiễm trùng hậu sản, hậu phẩu, trẻ dư cân[46]

Nghiên cứu Yawen Shao và cộng sự nghiên cứu đoàn hệ 9863 thaiphụ tại tỉnh Cam Túc, thành phố Lan Châu,Trung Quốc từ 2010 đến 2012tìm mối liên quan của BMI trước mang thai,tăng cân trong thai kỳ và nguy

cơ tiền sản giật cho thấy có mối liên quan giữa thừa cân béo phì và ngu cơtiền sản giật [76]

Xiujie He, Rui-xue Dai phân tích tổng hợp 19 nghiên cứu đoàn hệ tìmmối liên quan của thừa cân và béo phì có liên quan đến tiền sản giật haykhông và cho thấy rằng tình trạng thừa cân và béo phì của bà mẹ có liênquan đáng kể đến việc tăng nguy cơ tiền sản giật[40]

2018 nghiên cứu của Zongjian Yang tại Úc cho thấy thừa cân béo phìtăng nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ (GDM), tiền sản giật, sinh mổ, sinhnon, trẻ nhập sơ sinh [79]

Nghiên cứu của Yawen Shao tại Lan Châu - Trung Quốc thực hiệnnăm 2012 tại tỉnh Cam Túc thực hiện nghiên cứu đoàn hệ (kg/m2

)

1.2.4 Tăng cân trong thai kỳ

Bảng 1.4 Khuyến cáo tăng cân IOM 2009 [36]

BMI trước Mang thai

BMI (Kg/m²)

Tăng cân toàn thai kỳ

Tăng cân trong tam

cá nguyệt 2,3 (trọng lượng/tuần)

Thiếu cân 18,5 28-40 pounds

(12,5 -18kg)

1 pounds(1-1,31pounds)500g/tuần

Bình thường 18,5-24,9 25-35 pounds

(11,5 -16kg)

1 pounds(0,8-1pounds)400g/tuần

Thừa cân 25,0-29,9

15-25 pounds(7 -11,5kg)

0,6 pounds(0,5-0,7 pounds)

≤300g /tuần

(5-9kg)

0,5 pounds(0,4-0,6 pounds)

 300g /tuần

*1 pounds = 0,454kg

Theo Hướng dẫn quốc gia về dinh dưỡng cho phụ nữ có thai và bà mẹcho con bú – Bộ Y tế Việt Nam [26]

Tăng cân là biểu hiện tích cực cho thấy sự phát triển của thai nhi, chỉ

số tăng cân hợp lý của người mẹ lúc mang thai phụ thuộc vào từng giai đoạncủa thai kỳ và tình trạng dinh dưỡng trước khi mang thai Theo hướng dẩnquốc gia về dinh dưỡng 2019 mức tăng cân lý tưởng như sau: BMI từ 18,5-

24,9 tăng 12kg/toàn bộ thai kỳ, BMI ≥25 tăng 15% cân nặng trước mangthai.

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dung tăng cân trong thai kỳ theohướng dẫn của Bộ Y Tế 2019, tuy nhiên một số nghiên cứu chúng tôi sửdụng dùng tăng cân theo khuyến cáo của IOM Sở dĩ chúng tôi không chọnmức tăng cân theo IOM vì nghiên cứu của chúng tôi lấy mốc thừa cân là từ

23 Kg/m², IOM lấy mốc từ 25 Kg/m²

Trẻ sơ sinh có trọng lượng là > 90 phần trăm theo tuổi thai được phânloại là lớn đối với tuổi thai (LGA) Thai to là khi trọng lượng khi sinh >4000g ở trẻ đủ tháng

Đối với trẻ sơ sinh, cân nặng khi sinh hơn 4.500 g có liên quan đếnviệc tăng nguy cơ tử vong trẻ sơ sinh [65]và chấn thương trong khi sinh.Chấn thương khi sinh liên quan đến cân nặng khi sinh cao đặc biệt bao gồmgãy xương đòn hoặc xương bàn chân và liệt cánh tay hoặc liệt mặt[74]

Theo ACOG 2020 định nghĩa thai to" macrosomia thai nhi" được sửdụng để mô tả một đứa trẻ sơ sinh lớn hơn nhiều so với trung bình.Một em

bé được chẩn đoán mắc bệnh macrosomia thai nhi nặng hơn 8 pounds, 13ounces (4.000 gram), bất kể tuổi thai của em bé[43]

Theo phác đồ bệnh viện Từ Dũ 2019 và Hướng dẫn quốc gia về cácdịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016 định nghĩa Con to khi ước lượngcân thai >3,5 kg bất kể tuổi thai [8]

Trong nghiên cứu của chúng tôi định nghĩa thai to theo ướng dẫn quốcgia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016 vì sát với thực hành lâmsàng

1.2.5 Mối liên hệ giữa tình trạng dinh dưỡng của mẹ trước mang thai và nguy cơ mổ lấy thai, nhiễm trùng vết mổ của mẹ, sự tăng trưởng của thai nhi, nhập bệnh lý sơ sinh

Surkan và cộng sự nghiên cứu tìm lý do sanh trẻ lớn hơn so với tuổithai chỉ ra rằng so với những phụ nữ thừa cân (BMI 25,0, 29,9) và phụ nữbéo phì (BMI 30,0 trở lên) có tỷ lệ sinh con LGA tăng gấp 2-3 lần[68]

Một nghiên cứu của Salah được thực hiện tại Bệnh viện Đại họcSohag trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2003 đến tháng 8 năm 2004 có

122 thai phụ phân thành hai nhóm, bệnh nhân béo phì nhóm 1 BMI 30Kg/m² trở lên và nhóm 2 bệnh nhân không béo phì BMI trong khoảng 19,8Kg/m² - 24,9 Kg/m² Nói lên sự liên hệ của béo phì với tăng huyết áp, tiềnsản giật, đái tháo đường trong thai kỳ,nhiễm trùng hậu sản hậu phẩu, sanhcon to.Cụ thể tăng huyết áp tăng gấp 9 lần ở phụ nữ béo phì, tiểu đường thai

kỳ tăng gấp 6 lần,thiếu máu cũng gia tăng ở phụ nữ béo phì.Tăng nguy cơsinh mổ lên gấp 3 lần, nhiễm trùng vết mổ tăng 10 lần so với phụ nữ có cânnặng bình thường[15]

Per Ovesen và cộng sự nghiên cứu tại Đan Mạch từ 2004-2010 vớigồm 369.347 phụ nữ, 20,9% thừa cân (chỉ số khối cơ thể [BMI] 25 Kg/m², -29,9 Kg/m²,), béo phì 7,7% (BMI 30 Kg/m², -35 Kg/m²,) và 4% béo phìnghiêm trọng (BMI cao hơn 35 Kg/m²) cho kết quả phụ nữ thừa cân mắc đáitháo đường tăng 1,7 lần, phụ nữ béo phì mắc đái tháo đường tăng 4 lần sovới phụ nữ có cân nặng bình thường,nguy cơ mổ lấy thai từ 14,7% ở phụ nữ

có cân nặng bình thường tăng lên 22% ở phụ nữ béo phì.Béo phì cũng tăngnguy cơ sanh con to (>4000gr)[55]

Một nghiên cứu W Ricart và cộng sự 2005 đánh giá ảnh hưởng độclập của BMI trước khi mang thai và tình trạng dung nạp glucose cho thấy chỉ

số BMI của bà mẹ trước khi mang thai có ảnh hưởng đến tình trạng thai to,

mổ đẻ, cao huyết áp trong thai kỳ và thai già tháng[60]

Sung-Ling Yeh và cộng sự đã nghiên cứu tại Đài Loan 2007 tìm mốiliện quan giữa cân nặng trước mang thai, tăng cân trong thai kỳ vả kết quảcủa mẹ và thai nhi cho thấy BMI trước mang thai từ 24 Kg/m² trở lên tăngnguy cơ đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật và sinh non, mổ lấy thai và sinhcon to [70]

Nghiên cứu của Zongjian Yang, tại Úc Thừa cân và béo phì của mẹ

có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ (GDM), tiềnsản giật, sinh mổ, sinh non, con to và nhập viện chăm sóc đặc biệt hoặc chămsóc đặc biệt cho trẻ Tỷ lệ ước tính của kết quả thai kỳ bất lợi là do thừa cân

và béo phì trong thai kỳ là 29,3% đối với đái tháo đường thai kỳ, 36,2% đốivới tiền sản giật, 15,5% khi sinh mổ, 21,6% trong thời gian nằm viện lâu hơn(2 ngày), 16,3% sinh non, 25,2% cho con to và 6,5% nhập khoa bệnh lý sơsinh[79]

1.3 Các khuyến cáo cho thai phụ thừa cân béo phì

Béo phì là tình trạng y tế phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinhsản Béo phì khi mang thai có những hậu quả bất lợi ngắn hạn và dài hạn cho

cả mẹ và con Béo phì gây ra các vấn đề về vô sinh, và trong thời kỳ đầumang thai, nó gây ra mất thai tự nhiên và dị tật bẩm sinh Về mặt trao đổichất, phụ nữ béo phì đã tăng sức đề kháng insulin trong thai kỳ sớm, điềunày trở thành biểu hiện lâm sàng ở tuổi thai muộn là không dung nạp glucose

và thai nhi phát triển quá mức Ở kỳ hạn, nguy cơ sinh mổ và các biến chứngvết thương được tăng lên Sau sinh, phụ nữ béo phì có nguy cơ mắc bệnhhuyết khối tĩnh mạch, trầm cảm và khó khăn khi cho con bú Bởi vì 50-60%phụ nữ thừa cân hoặc béo phì tăng nhiều hơn so với khuyến cáo của Viện Yhọc, việc duy trì cân nặng sau sinh làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch