DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆTACOG Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kì AUC Diện tích dưới đường cong BMI Chỉ số khối cơ thể FMF Hiệp hội Y khoa Thai nhi FIGO Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế JNC Uỷ
TỔNG QUAN Y VĂN
RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KÌ
1.1.1 Phân loại các rối loạn THA trong thai kì
Rối loạn THA trong thai kì là một nhóm các bệnh lý và căn cứ trên các đặc điểm sinh bệnh học, vào năm 2013 nhóm chuyên trách về THA thai kì thuộc ACOG (ACOG task force) đề nghị phân chia các rối loạn THA trong thai kì thành 4 loại [13]:
- Tiền sản giật – sản giật
- Tăng huyết áp mạn (do bất cứ nguyên nhân nào)
- TSG ghép trên nền THA mạn
1.1.2 Định nghĩa các rối loạn THA trong thai kì
THA đƣợc định nghĩa là tình trạng huyết áp tăng tới một ngƣỡng nào đó làm tăng nguy cơ phá hủy các giường mạch máu của cơ quan đích bao gồm: võng mạc, não, tim, thận và các động mạch lớn [14] Báo cáo thứ 7 của Ủy ban liên hiệp quốc gia (JNC 7) đƣa ra tiêu chuẩn THA khi huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg [19].
ACOG 2013 đƣa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán của từng bệnh lý [13].
- THA mạn là các trường hợp THA xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kì hoặc tăng huyết áp đã có từ trước khi mang thai.
- THA thai kì đƣợc định nghĩa khi THA xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kì ở một người trước đó huyết áp bình thường Trong THA thai kì, huyết áp thường sẽ trở về bình thường sau 12 tuần đầu hậu sản.
- Tiền sản giật đƣợc chẩn đoán dựa vào THA thai kì và đạm niệu hoặc một trong những tổn thương đa cơ quan mới xuất hiện.
- Sản giật là tình trạng có cơn co giật mới khởi phát trên phụ nữ bị tiền sản giật mà không giải thích đƣợc bởi nguyên nhân nào khác.
TIỀN SẢN GIẬT
Tần suất TSG có sự thay đổi tùy thuộc các chủng tộc với các đặc điểm dân số khác nhau Trong một nghiên cứu đƣợc thực hiện bởi hệ thống Đơn vị y khoa thai và mẹ (MFMU) vào năm 2012, ti lệ TSG ở người da trắng là 5%, ở người Mỹ gốc Tây Ban Nha là 9% và 11% ơ phụ nữ Mỹ gốc Phi [49]. Trong một vài nghiên cứu thực hiện khảo sát trên thế giới bởi Staff và cộng sự vào năm 2015 ti lệ TSG ở người con so dao động từ 3 đến 10% [75] Ngoài ra, nghiên cứu của Hauth và cộng sự vào năm 2000 ghi nhận tỷ lệ TSG là khoảng 7,6% [32] Đặc biệt, nghiên cứu của một số tác giả và cộng sự trên các nhóm quốc gia khác nhau trên toàn thế giới xét riêng ở nhóm chủng tộc châu Á trong các quốc gia: Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Philipines, Thái Lan và Việt Nam nhận thấy tỷ lệ TSG dao động khá rộng từ 1,8 tới 13,4% [7], [41], [26], [8], [30], [68], [87], [60], [59], [31] Nghiên cứu của tác giả Cripe và cộng sự ghi nhận tỷ lệ TSG tại Việt Nam là khoảng 2.3% [23].
Cơ chế chính xác gây ra TSG còn chƣa rõ, hiện nay TSG đƣợc cho rằng do nhiều nguyên nhân phối hợp Nhiều giả thuyết đã đƣợc đề xuất nhƣng hầu hết đều bị bác bỏ theo thời gian.
Các cơ chế bệnh sinh TSG có thể là [69]:
(1) Làm tổ bánh nhau với sự xâm nhập bất thường của các nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung.
(2) Sự không tương hợp giữa mẹ, bố (bánh nhau) và mô thai Cơ thể mẹ thích nghi kém với những thay đổi về tim mạch và đáp ứng miễn dịch trong thai kì.
(3) Các yếu tố về di truyền.
Trong đó, giả thuyết đƣợc chấp nhận nhiều nhất hiện nay là làm tổ bánh nhau với sự xâm nhập bất toàn của các nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn với bệnh sinh xảy ra theo hai giai đoạn [63]:
1 Giai đoạn sớm với sự giảm tưới máu bánh nhau, không triệu chứng lâm sàng
Trong sự phát triển bánh nhau bình thường, các nguyên bào nuôi trải qua quá trình giả tạo mạch máu để có hình dạng giống nhƣ tế bào nội mô và khi các nguyên bào nuôi này xâm nhập vào hệ thống động mạch xoắn tử cung ở màng rụng và cơ tử cung sẽ làm cho các động mạch xoắn vốn có khẩu kính nhỏ, đề kháng thành mạch cao chuyển dạng thành khẩu kính lớn, đề kháng thành mạch thấp, điều này tạo ra cho bánh nhau một hệ thống có trở kháng thấp, giúp cho sự tưới máu bánh nhau được đầy đủ, cung cấp máu cho thai đƣợc dễ dàng.
Trong TSG, sự chuyển dạng này xảy ra không hoàn toàn, các đợt xâm nhập của nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn bị giới hạn, chỉ xảy ra ở phần nông (lớp màng rụng) trong khi đó đoạn trong của lớp cơ tử cung vẫn hẹp, hệ quả là bánh nhau vẫn có hệ thống mạch máu trở kháng cao với sự tưới máu không đầy đủ (Hình 1) Đây chính là cơ sở lý thuyết của sự thay đổi sóngDoppler trên siêu âm động mạch tử cung trong bệnh lý TSG, bao gồm: chỉ số trở kháng, chỉ số xung động mạch tử cung hoặc dấu hiệu khuyết thì tâm trương trên sóng Doppler [21],[44] [37], [81].
Hình 1.1 Xâm nhập bất toàn của nguyên bào nuôi vào hệ thống động mạch xoắn dẫn đến tái cấu trúc không trọn vẹn của động mạch xoắn
Nguồn: NK cells and trophoblasts: partners in pregnancy [53]
Giả thuyết về nguồn gốc của TSG chính là bánh nhau đã thấy đƣợc trong các trường hợp thực tế: thai trứng dù không có mô thai hiện diện vẫn có thể phát triển thành TSG hoặc trong các trường hợp TSG ở giai đoạn hậu sản, có thể liên quan đến các mảnh nhau còn sót và đƣợc cải thiện nhanh chóng sau khi nạo lòng tử cung lấy đi các mảnh này [2] hay cách duy nhất chấm dứt được TSG chính là chấm dứt thai kì, lấy bánh nhau ra khỏi cơ thể người mẹ
[62] Do đó, có thể nói bánh nhau đóng vai trò then chốt trong sự phát triển và thoái lui của TSG chứ không phải là thai.
2 Giai đoạn muộn liên quan đến hệ quả của hiện tượng giảm tưới máu bánh nhau với các biểu hiện lâm sàng và các biến chứng đa cơ quan
Hệ lụy của sự tưới máu bánh nhau không đầy đủ là tình trạng thiếu oxy của bánh nhau và để đáp ứng với tình trạng này, bánh nhau sản sinh ra nhiều yếu tố đi vào dòng máu mẹ gây ra tình trạng rối loạn chức năng của tế bào nội mô và các biểu hiện lâm sàng khác nhau của bệnh Trong đó, đƣợc quan tâm nhiều nhất là các yếu tố kháng tạo mạch : sFlt-1 (soluble fms-like tyrosin kinase 1) và sEng (soluble endoglin) Maynard và cộng sự đã chứng minh đƣợc sFlt-1 là một protein do nhau tiết ra, là chất đối vận với PlGF (placental growth factor) [45] PlGF là một protein tiền sinh mạch thuộc nhóm các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF –Vascular endothelial growth), có liên quan trong việc điều hòa sự phát triển hệ thống mạch máu của bánh nhau và chức năng nội mô của mẹ trong suốt thai kì sFlt-1 sẽ gắn lên PlGF ngăn cản sự gắn kết bình thường của protein tăng sinh mạch máu này, vì vậy trong TSG có sự mất cân bằng giữa quá trình tân tạo mạch và kháng tạo mạch mà biểu hiện là sự tăng của sFlt-1 ( yếu tố kháng tạo mạch ) và sự giảm PlGF ( tân tạo mạch ) Thai phụ bị TSG có nồng độ PlGF thấp hơn so với nhóm thai kì bình thường [40].
Nghiên cứu của Thadhani và cộng sự (2004) trên hai nhóm thai phụ từ
11 đến 13 tuần 6 ngày cho thấy nhóm diễn tiến thành TSG có nồng độ PlGF máu mẹ thấp hơn so với nhóm không diễn tiến thành TSG (23 24 pg/ml so với 63 145 pg/ml, P < 0,01) Tuy nhiên, lại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ sFlt-1 giữa hai nhóm [77] Đây chính là cơ sở của việc khảo sát PlGF trong tiên đoán bệnh lý TSG đƣợc thực hiện tam cá nguyệt 1 trong thai kì.
Có thể nguồn gốc xuất hiện TSG là bánh nhau những cơ quan đích lại chính là các tế bào nội mô của mẹ Hệ quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố kháng tạo mạch và tân tạo mạch gây viêm và hoạt hóa tế bào nội mô ở mẹ dẫn đến co mạch, thoát huyết tương, thiếu máu và hình thành các mảng huyết khối.
Sự tổn thương tế bào nội mô ở mẹ xảy ra ở đa cơ quan, nhất là gan, não và thận với tổn thương bệnh học là sự giảm tưới máu lan rộng với các hệ quả biểu hiện trên lâm sàng: tăng huyết áp, tổn thương đa cơ quan:
Hiện tƣợng co mạch làm tăng huyết áp, hiện tƣợng viêm tế bào nội mô gây thoát quản các thành phần huyết tương và huyết cầu ra khỏi lòng mạch, hệ quả là gây cô đặc máu và tiêu thụ tiểu cầu ngoài lòng mạch gây xuất huyết giảm tiểu cầu.
Thoát quản các thành phần huyết tương làm giảm protein máu gây giảm huyết áp keo lòng mạch gây phù, báng bụng, tràn dịch màng phổi, nặng có thể gây shock giảm thể tích làm hoại tử nhu mô tim.
Nhồi máu, hoại tử và xuất huyết trong nhu mô gan gây rối loạn chức năng tế bào gan và làm tiến triển thêm các rối loạn đông máu.
Tổn thương tế bào nội mô thận làm tổn hại nghiêm trọng chức năng lọc của vi cầu thận làm độ lọc cầu thận giảm gây tăng creatinin máu, tăng acid uric máu và xuất hiện đạm niệu Bệnh nhân TSG có độ lọc cầu thận giảm 25% so với thai kì bình thường [69].
Tổn thương nội mô ở não gây phù não và xuất huyết trong nhu mô não [2].
1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân độ, phân loại và hậu quả của TSG
Vào năm 2013 lần đầu tiên, ACOG đã đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý tiền sản giật (ACOG Task Force 2013) dựa vào tăng huyết áp thai kì và protein niệu hoặc các triệu chứng lâm sàng tổn thương cơ quan khác khi protein niệu âm tính Tiêu chuẩn này vẫn đƣợc giữ nguyên cho đến nay, chi tiết đƣợc mô tả trong Bảng 1.1 [13], [9].
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG
MÔ HÌNH SÀNG LỌC KẾT HỢP VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TSG Ở THỜI ĐIỂM SỚM THAI KÌ 11 – 13 TUẦN 6 NGÀY
Ở THỜI ĐIỂM SỚM THAI KÌ 11 – 13 TUẦN 6 NGÀY
1.3.1 Các mô hình sàng lọc TSG ở TCN 1 Ở thời điểm 11 đến 13 tuần 6 ngày, sàng lọc TSG mà chính yếu là TSG khởi phát sớm dựa trên các tiếp cận truyền thống chỉ đơn thuần dựa vào yếu tố nguy cơ ở mẹ hay bằng các mô hình phối hợp đã đƣợc khuyến cáo bởi nhiều tổ chức Trong đó, ACOG 2013, ACOG 2019, NICE 2019, WHO 2011, USPFTF 2014 với sàng lọc đơn thuần trên yếu tố nguy cơ ở mẹ, FIGO 2019 và tổ chức FMF với sàng lọc dựa trên mô hình phối hợp [13], [9], [82], [83],
Sàng lọc TSG ở quý I thai kì có hiệu quả tốt hơn so với các khuyến cáo của NICE hay ACOG Một nghiên cứu đa trung tâm (gồm 6 trung tâm tại Anh,
3 tại Tây Ban Nha, 1 tại Bỉ, 1 tại Hy Lạp và 1 tại Italia) đã chứng minh sàng lọc TSG tại TCN 1 thai kì bằng thuật toán Bayes phối hợp các đặc điểm mẹ, huyết áp trung bình, chỉ số xung động mạch tử cung và nồng độ PlGF huyết thanh cho thấy nếu khoảng 10% trường hợp nhóm nguy cơ cao được can thiệp dự phòng thì trong đó 75% trường hợp TSG được phát hiện bằng mô hình phối hợp, chỉ 39% được phát hiện bằng khuyến cáo NICE Trong trường hợp sử dụng khuyến cáo ACOG, chỉ 0,2% trường hợp được điều trị dự phòng và chỉ 5% trường hợp TSG sớm được điều trị dự phòng [50] Từ đó, đưa ra các mô hình dự báo TSG ơ TCN 1 (Bảng 1.3)
Bảng 1.3 Các mô hình sàng lọc TSG ở TCN 1
Tác giả Nhóm TSG AUC Se/Sp
TSG 34 tuần 0,779 90,0%/ 42,3% Herraiz và cộng sự, 2009
TSG 34 tuần 0,641 90,0%/ 23,1% Poon LC và cộng sự, 2010
TSG 34 tuần 0,812 90,0%/ 45,3% Ranjit Akolekar và cộng sự, 2013
Neil O’Gorman và cộng sự, 2016
Cao Ngọc Thành và cộng sự, 2016
Plasencia và cộng sự dựa trên chỉ số xung động mạch tử cung; Herraiz và cộng sự dựa trên chỉ số xung động mạch tử cung và yếu tố nguy cơ mẹ; Poon LC và cộng sự dựa trên sự kết hợp giữa chỉ số xung động mạch tử cung, huyết áp động mạch trung bình và nồng độ PAPP-A máu; Ranjit Akolekar và Neil O’Gorman dựa trên sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ mẹ, chỉ số xung động mạch tử cung, huyết áp động mạch trung bình, nồng độ PAPP-A và PlGF máu; Cao Ngọc Thành và cộng sự dựa trên sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ mẹ, chỉ số xung động mạch tử cung, huyết áp động mạch trung bình và nồng độ PlGF máu.
Tổ chức FMF đƣa ra một mô hình kết hợp để nhận biết các đối tƣợng có nguy cơ bị TSG dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng, bao gồm: các yếu tố nguy cơ của mẹ (tuổi, chiều cao, cân nặng, chủng tộc của mẹ, bệnh lý mẹ…) và các yếu tố cận lâm sàng ( huyết áp động mạch trung bình, chi số xung động mạch tử cung và PlGF) (Bảng 1.4).
Bảng 1.4 Các thông số trong sàng lọc TSG theo mô hình FMF
Thai kì lần này Đơn thai, Đa thai
Chủng tộc Da trắng, da đen, đông á, nam á, hỗn hợp
Tiền căn thai kì trước Năm
Tuổi thai lần mang thai trước Tuần
Khoảng thời gian giữa lần sanh trước và lần có thai này Đái tháo đường Không
Hút thuốc lá trong thai kì Không, có
Phương pháp thụ thai Tự nhiên, thuốc kích trứng, thụ tinh trong ống nghiệm
Mẹ của thai phụ có TSG Không
Lupus ban đỏ hệ thống Không, có
Hội chứng kháng phospholipid Không, có Đơn thai hoặc song thai Đơn thai, song thai 1 bánh nhau, song thai 2 bánh nhau Huyết áp động mạch trung bình mmHg
Chỉ số xung động mạch tử cung trung bình*
Ghi nhận bằng trung bình cộng UTPI hai bên qua siêu âm ngã bụng
Máy PlGF Delfia Xpress, Kryptor, Cobas
*Chỉ số xung động mạch tử cung được thực hiện qua siêu âm ngả bụng bởi các bác sĩ siêu âm có chứng chỉ FMF [58].
Mô hình dự báo nguy cơ hình thành TSG ở TCN 1 thai kì dựa vào ba nhóm yếu tố sau:
- Yếu tố tiền sử, bệnh lý: bao gồm các đặc điểm bệnh lý như tiểu đường, tiền sử THA mạn tính, bệnh lý lupus ban đỏ hệ thống, tiền sử gia đình có người TSG, mang thai con so, tiền sử mang thai TSG, sử dụng kĩ thuật hỗ trợ sinh sản Các yếu tố này đóng nguy cơ tiền định trong mô hình dự báo.
- Các đặc điểm sinh lý: huyết áp động mạch và chỉ số siêu âm Doppler động mạch tử cung Các đặc điểm sinh lý mẹ cần hiệu chỉnh theo các yếu tố liên quan như tuổi, BMI, chủng tộc trước khi kết hợp trong mô hình dự báo.
- Các chất chỉ điểm sinh hóa máu: PlGF, PAPP-A
Huyết áp động mạch trung bình
Theo Wright và cộng sự (2015), chỉ số huyết áp động mạch trung bình ở tuổi thai 11 đến 13 tuần 6 ngày dao động từ 86 – 90 mmHg [86] Sàng lọc TSG bằng phối hợp các đặc điểm mẹ và HATB cho ti lệ phát hiện TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai nghén khoảng 75,7%; 52.,3% và 49,7% với tỷ lệ dương tính giả là 10% [57] Trong đó, FIGO đưa ra phương pháp đo huyết áp:
- Khuyến cáo sử dụng máy đo HA tự động và có hiệu chỉnh để đánh giá huyết áp.
- Thai phụ nghỉ tại chỗ 5 phút, tƣ thế ngồi hai chân buông lỏng, đặt vị trí cánh tay sao cho băng quấn ngang mức tâm nhĩ phải.
- Sử dụng máy đo huyết áp tự động băng quấn cánh tay với kích cỡ băng quấn dành cho người lớn (nhỏ < 22cm, bình thường 22-32 cm, hoặc lớn33-42cm).
- Đo huyết áp hai tay, mỗi tay đo hai lần cách nhau 5 phút, xả hết khí trong dải băng quấn trước mỗi lần đo
- Ghi kết quả hiển thị huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình (HATB), chọn giá trị HATB cao nhất ở các lần đo trong sàng lọc TSG.
Siêu âm chỉ số xung động mạch tử cung
Tính kháng thành mạch của dòng chảy trong động mạch tử cung có liên quan đến sinh bệnh học và mức độ nặng cuả TSG (Mục 1.2.1) Tác giả Gómez và cộng sự (2008) đã đƣa ra ngƣỡng chỉ số xung đông mạch tử cung trung bình theo tuổi thai 11- 13 tuần 6 ngày với các bách phân vị tương ứng
5 th , 95 th lần lƣợt là 0,99 và 2,24 [28] Nhƣ đã nói về giá trị của chi số xung động mạch tử cung trong sàng lọc bệnh lý TSG ở TCN 1, UTPI trung bình >90 th có giá trị trong tiên đoán nguy cơ cao bệnh lý TSG Phân tích gộp lớn của Velauthar và cộng sự vào năm 2014 cho thấy UTPI bất thường ở TCN
1 (trên bách phân vị 90) có tỷ lệ phát hiện TSG khởi phát sớm là 48% với tỷ lệ dương giả là 8% và ti lệ phát hiện TSG khởi phát muộn là 26% khi chấp nhận tỷ lệ dương tính giả là 7% [70] Bất kể các chỉ số hoặc sự kết hợp các chỉ số đƣợc sử dụng, các nghiên cứu về Doppler động mạch tử cung đơn thuần có giá trị tiên đoán thấp đối với TSG khởi phát sớm và thậm chí còn thấp hơn đối với TSG khởi phát muộn [21].
Tại thời điểm 11-13 tuần 6 ngày, siêu âm đường bụng đo chiều dài đầu mông, tính tuổi thai theo siêu âm, đo độ mờ da gáy, xác định hiện diện xương mũi Thực hiện siêu âm Doppler động mạch tử cung, đo chỉ số xung động mạch tử cung theo khuyến cáo của Hiệp hội siêu âm Sản Phụ khoa thế giới(ISOUG) [72] theo các bước sau :
Kỹ thuật đo ngả bụng:
- Thực hiện trên mặt cắt dọc giữa của tử cung, xác định ống cổ tử cung và lỗ trong cổ tử cung.
- Nghiêng nhẹ đầu dò sang hai bên, sử dụng Doppler màu để định vị động mạch tử cung chạy dọc theo cạnh bên cổ tử cung và tử cung ở ngang mức lỗ trong.
- Dùng Doppler xung với cửa sổ chỉnh ở mức 2mm
- Đặt cửa sổ Doppler xung tại vị trí hoặc ở nhánh lên hoặc ở nhánh xuống của động mạch tử cung sao cho gần nhất với lỗ trong cổ tử cung, chú ý đảm bảo điều chỉnh góc của chùm tia siêu âm và hướng đi của dòng máu động mạch tử cung nhỏ hơn 30 độ.
- Giá trị của vận tốc đỉnh tâm thu > 60 cm/s để đảm bảo mạch máu khảo sát là động mạch tử cung.
- Khi thấy được ba sóng liên tiếp đều tương tự nhau thì xác định chỉ số xung động mạch tử cung.
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SÀNG LỌC NGUY CƠ TSG Ở TCN 1
Khoảng trên 50 nghiên cứu về các mô hình phối hợp đã đƣợc công bố trong khoảng thời gian 10 năm (2001 đến 2010) áp dụng dự báo chung cho TSG ở mọi thời điểm và kết quả tương đối hạn chế, diện tích dưới đường cong dự báo TSG trong khoảng 0,55 đến 0,75 [27], [15] Tuy nhiên, các mô hình về sau này đƣợc xây dựng dựa trên thuật toán Bayes kết hợp giữa nguy cơ tiền định mẹ dựa trên các yếu tố tiền căn đƣợc xác định bằng mô hình hồi quy logistic đa biến, kết hợp thêm với chỉ số sinh lý, sinh hóa mẹ đã đƣợc hiệu chỉnh theo yếu tố liên quan Với cách tiếp cận này, hiệu quả sàng lọc cho thấy nhiều triển vọng hơn, đặc biệt là nhóm TSG khởi phát sớm Việc làm này đã đƣợc chứng minh qua các mô hình sàng lọc TSG ở TCN 1.
Nghiên cứu của tác giả O’gorman và cộng sự (2017) đánh giá giá trị tiên đoán nguy cơ TSG ở TCN 1 ở tuổi thai từ 11 đến 13 tuần 6 ngày cho thấy tỷ lệ phát hiện TSG khởi phát sớm (