Kết cục thai kỳ của mổ lấy thai chủ động tại bệnh viện đa khoa thống nhất tỉnh đồng nai

Phẫuthuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừngcủa ngành Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức,các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ THU HÀ

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA MỔ LẤY THAI CHỦ ĐỘNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT

TỈNH ĐỒNG NAI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ THU HÀ

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA MỔ LẤY THAI CHỦ ĐỘNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT

TỈNH ĐỒNG NAI

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN LỆ THỦY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, cáckết quảtrong đề tài nghiên cứu chưa từng được công bố trước đây

Tác giả

Nguyễn Thị Thu Hà

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Định nghĩa mổ lấy thai 4

1.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai 4

1.3 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai 6

1.4.Phương pháp mổ lấythai 11

1.5.Mổ lấy thai chủ động 13

1.6.Định nghĩa thai kỳ đủ tháng và thời điểm chấm dứt thai kỳ theo từng chỉ định 18

1.7.Tình hình nghiên cứu về mổ lấy thai chủ động tại Việt Nam và trên thế giới 23

1.8.Một số thông tin về địa điểm thực hiện nghiên cứu 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1.Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.Thời gian nghiên cứu 29

2.3.Địa điểm nghiên cứu 29

2.4.Dân số nghiên cứu 29

2.5.Cỡ mẫu 29

2.6.Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.7.Phương pháp tiến hành 30

2.8.Các biến số 33

2.9.Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 41

2.10.Vấn đề y đức 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 42

3.2.Tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh 58

3.3.Kết cục mẹ, con trong mổ lấy thai chủ động 58

3.4.Phân tích các yếu tố liên quan đến bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 63

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 67

4.1.Phương pháp nghiên cứu 67

4.2.Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu 68

4.3.Đặc điểm trẻ sơ sinh 72

4.4.Đặc điểm của mổ lấy thai chủ động 75

4.5.Kết cục của mẹ khi mổ lấy thai chủ động 85

4.6.Kết cục con khi mổ lấy thai chủ động 86

4.7.Bệnh lý suy hô hấp và các yếu tố liên quan 87

4.8.Hạn chế của đề tài 88

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACOGARDS

ÂĐÂHCTCIUGRKSMLTNNNTSSNXTCOVNOVSPTSPKSGTMTSTSGUNBT

The American College Of Obstetricians And Gynecologist(Acute Respiratory Distress Syndrome)

Hội chứng suy hô hấp

Âm đạo

Âm hộ

Cổ tử cungThai chậm tăng trưởng trong tử cungKháng sinh

Mổ lấy thaiNguyên nhânNhiễm trùng sơ sinhNhân xơ tử cung

Ối vỡ non

Ối vỡ sớmPhẫu thuậtSản phụ khoaSản giậtThiếu máu thiếu sắtTiền sản giật

U nang buồng trứng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Đặc điểm huyết học của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.4 Tỷ lệ sản phụ thiếu máu trước mổ lấy thai chủ động 45

Bảng 3.5 Tỷ lệ sử dụng Corticosteroids trước mổ lấy thai chủ động 45

Bảng 3.6 Đặc điểm cuộc mổ lấy thai chủ động 46

Bảng 3.7 Tỷ lệ mổ lấy thai chủ động theo nhóm tuổi thai 47

Bảng 3.8 Nhóm nguyên nhân mổ lấy thai chủ động 47

Bảng 3.9 Phân bố chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục theo nhóm tuổi thai 49

Bảng 3.10 Phân bố chỉ định mổ lấy thai do thai theo nhóm tuổi thai 51

Bảng 3.11 Phân bố chỉ định mổ lấy thai do phần phụ theo nhóm tuổi thai 52

Bảng 3.12 Phân bố chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý mẹ theo nhóm tuổi thai 54 Bảng 3.13 Phân bố chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân khác theo nhóm tuổi thai 56

Bảng 3.14 Đặc điểm của trẻ sơ sinh 57

Bảng 3.15 Trọng lượng sơ sinh ở các nhóm tuổi thai 58

Bảng 3.16 Kết cục mẹ khi mổ lấy thai chủ động 59

Bảng 3.17 Kết cục mẹ theo thời điểm mổ lấy thai chủ động 60

Bảng 3.18 Kết cục con khi mổ lấy thai chủ động 61

Bảng 3.19 Kết cục con theo thời điểm mổ lấy thai chủ động 62

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh với nhóm tuổi thai 63

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa bệnh lý suy hô hấp và cân nặng của trẻ sơ sinh 64

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa bệnh lý suy hô hấp với việc sử dụng

Corticosteroids 64Bảng 3.23 Mối liên quan giữa bệnh lý suy hô hấp với màu sắc ối 65

Bảng 4.1 Tỷ lệ mổ lấy thai con so lớn tuổi của một số tác giả 84

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Các bước thực hiện luận văn 32

Biểu đồ 3.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động do đường sinh dục 48

Biểu đồ 3.2 Chỉ định mổ lấy thai do thai 50

Biểu đồ 3.3 Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ 52

Biểu đồ 3.4 Chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ 53

Biểu đồ 3.5 Chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân khác 55

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng

tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung Mổ lấythai đã có một lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên Phẫuthuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừngcủa ngành Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức,các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã cứu sống biết bao bà mẹ và trẻ sơ sinh

MLT chủ động là sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, được lên kế hoạchphù hợp với bệnh cảnh lâm sàng của sản phụ Thời điểm chấm dứt thai kỳtrong MLT chủ động phụ thuộc hoàn toàn vào bác sĩ điều trị vì vậy lựa chọnthời điểm chấm dứt thai kỳ phù hợp là vấn đề đang được quan tâm trong sảnkhoa

Những y văn trước đây cho rằng sinh sau 37 tuần được cho là thai đủtháng và có thể chấm dứt thai kỳ mà không ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ

và con [97] Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây lại chứng minh dù thai đã

đủ tháng (>37 tuần) nhưng vẫn có nguy cơ mắc bệnh lý cao hơn so với nhữngtrẻ sinh >39 tuần trở đi Chấm dứt thai kỳ sau 39 tuần đem lại nhiều lợi íchcho con hơn là cho mẹ ngoại trừ mẹ có bệnh lý phải can thiệp sớm hoặc môitrường bên trong tử cung không còn thuận lợi hơn môi trường bên ngoài chosức khỏe của thai

Theo nghiên cứu của tác giả Spong năm 2013, tỷ lệ các biến chứng trên

mẹ và trẻ sơ sinh không giống nhau trong khoảng 6 tuần thai đủ tháng từ 37tuần cho đến 42 tuần, tỷ lệ các biến chứng theo biểu đồ hình chữ U, với điểmthấp nhất nằm tại thời điểm 39 tuần 0 ngày đến 40 tuần 6 ngày và tỷ lệ biếnchứng tăng ở 2 đầu của 37 và 42 tuần[88] Một nghiên cứu khác củaHU.Yong năm 2017 về kết cục mẹ con trong MLT chủ động tại Trung Quốc

cũng cho thấy kết quả tương tự tỷ lệ biến chứng trẻ sơ sinh giảm rõ rệt ởnhóm 39 tuần so với nhóm 37, 38 tuần và 40, 41 tuần [63] Có sự gia tăng tỷ

lệ tử vong sơ sinh và nhũ nhi khi sinh giai đoạn đủ tháng sớm (37 - 38 tuần)

so với sinh đủ tháng hoàn toàn Khi so sánh với sinh lúc 39 tuần, nguy cơ bịcác biến chứng sơ sinh khi sinh trước 39 tuần như hội chứng suy hô hấp, rốiloạn thân nhiệt, khó khăn trong ăn uống, tăng bilirubin, vấn đề về thị giác vàthính giác nhiều hơn so với nhóm sau 39 tuần, vì vậy những trường hợp MLTchủ động thì nên lựa chọn thời điểm phù hợp với từng chỉ định y khoa

Tại Đồng Nai hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết cục của

mẹ và trẻ sau sinh mổ chủ động, do đó chúng tôi muốn tiến hành đề tài nghiên

cứu: “Kết cục thai kỳ của mổ lấy thai chủ động tại bệnh viện đa khoa

Thống Nhất tỉnh Đồng Nai” với mong muốn giúp các bác sĩ có thông tin đầy

đủ hơn về mổ lấy thai chủ động nhằm chọn lựa thời điểm chấm dứt thai kỳđồng thời chuẩn bị sản phụ để mang lại lợi ích tốt nhất cho mẹ và con

Câu hỏi nghiên cứu: “Những kết cục nào thường gặp ở mẹ và con khi

mổ lấy thai chủ động”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kết cục mẹ và con của mổ lấy thai chủ động tại bệnh viện đa khoaThống Nhất tỉnh Đồng Nai

2 Các yếu tố liên quan đến bệnh lý suy hô hấp sơ sinh khi mổ lấy thai chủđộng tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Định nghĩa mổ lấy thai

Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng

tử cung qua đường rạch ở thành tử cung và đường rạch ở thành bụng Địnhnghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai trong ổbụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng [7]

1.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai

MLT là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàng trăm nămtrước Công Nguyên Khoảng những năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế

La Mã Numa Popilius đã ban hành một đạo luật: Tất cả các bà mẹ đang mangthai khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được phẫu thuật lấy ra khỏibụng mẹ, điều này chứng tỏ MLT lúc đầu chỉ áp dụng cho người mới chếthoặc đang chết Suốt một thời gian dài MLT cũng không có gì tiến bộ Nhàsản khoa Hermes là một trong những thầy thuốc đầu tiên được ghi vào lịch sửphẫu thuật lấy thai Sách ghi chép đầu tiên vào thế kỷ thứ 14 Năm 1363, Guy

de Cauliac xuất bản cuốn sách nói về phẫu thuật lấy thai đầu tiên là cuốn phẫuthuật mô tả phương pháp kéo thai ra trên người mẹ đã chết Mãi về sau, hàngtrăm năm sau Công Nguyên nổi lên nhưng tranh luận về việc lấy thai trênngười sống, điển hình là một số điều khoản nêu ra trong đạo luật Jewish Dựavào đạo luật này Maimonides đã giải thích việc ủng hộ việc phẫu thuật lấythai trên người mẹ còn sống Những người mẹ không thể đẻ tự nhiên được, sẽđược mở một đường cạnh bụng để đẻ thai ra Đến thế kỷ thứ 16, phẫu thuậtnày mới được thực hiện trên người mẹ cònsống Năm 1500 Jacop Nufer mộtngười làm nghề thiến lợn ở Thụy sĩ đã thực hiện cuộc phẫu thuật cho vợ ông

ta và được coi là trường hợp phẫu thuật lấy thai đầu tiên.Năm 1610 JeremiahTrautmann ở Saxony ủng hộ việc phẫu thuật lấy thai và đã báo cáo 15 trường

hợp thành công Ông đã sử dụng đường rạch bên trái cạnh bụng, rạch đườnggiữa thân TC để lấy thai ra và cũng không khâu cơ TC, trong thời đóAmbrose Pare lại chống lại phẫu thuật này trên người sống Năm 1956Scipione Mercurico xuất bản cuốn sách hướng dẫn cho các nhà sản khoaở Ý

“La Comare O Riciglitice” đã được nhiều người hâm mộ nên trong 200 năm

đã tái bản 40 lần Cuốn sách đã ghi lại hình ảnh phẫu thuật lấy thai khôngkhâu TC và khuyến khích phẫu thuật lấy thai trên người mẹ có khung chậuhẹp không lấy thai ra được Ở Pháp, Jean Louis Baudeloque, người ủng hộphẫu thuật lấy thai vào năm1790 Tuy nhiên những biến chứng phẫu thuậtnhư chảy máu nhiễm trùng gây tử vong khá cao Suốt trên 200 năm từ năm

1500 đến 1769 chỉ có 76 trường hợp cứu sống được người mẹ bằng phẫuthuật này được ghi lại trong y văn.Thất bại của phẫu thuật làm cho làn sóngphản đối ngày càng lan rộng Một số tổ chức hình thành “Hội chống lại phẫuthuật lấy thai” do Francois Sacombelàm chủ tịch đã buộc tội Jean LouisBaudeloque người ủng hộ phẫu thuật là kẻ giết người mà Baudeloque phảitrốn khỏi Pháp.Ở Anh, Pugh cho những người ủng hộ phẫu thuật lấy thai là “Đùa cợt với sự sống” Simmons cũng khẳng định ý kiến “Phẫu thuật lấy thaikhông bao giờ được chứng minh là đúng, trong cuộc sống của bệnh nhân”Năm 1794 trường hợp MLT đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và con tạibang Virginia của Hoa Kỳ Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phươngpháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung hai lớp vàđược gọi là MLT theo phương pháp cổ điển Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao

do viêm phúc mạc và ông đã xuất bản một cuốn sách “Kỹ thuật mổ lấy thai”gọi là kỹ thuật Sanger.Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuậtrạch dọc đoạn đưới TC để lấy thai ra nhưng không được chú ý đến Năm

1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và khâu phủphúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC Kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi

và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng MLT vẫn còn hạn chế donhiễm khuẩn và sự yếu kém trong gây mê hồi sức [7].Năm 1940, Flemmingphát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Sau đó vào nhữngnăm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc áp dụng cácphương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê thì phẫu thuật MLT mớiđược thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.

Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa cókháng sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế Chỉsau khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi.Năm 1956 phẫuthuật mổ dọc đoạn đưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnhviện Bạch Mai (Hà Nội) Sau đó Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạndưới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này đangđược áp dụng rộng rãi trong toàn quốc [7]

Tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới không ngừng gia tăng ở các quốc giaphát triển, trong đó Mexico là nước có tỷ lệ MLT cao nhất trong số 22 quốcgia được khảo sát năm 2007, 2008 (43,9%) tiếp theo là Ý (39,8 %), Hàn Quốc(35.3%), Mỹ (31,8%), các quốc gia có tỷ lệ thấp là Hà Lan, Iceland, Phần Lankhoảng 16% [80]

1.3 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai

1.3.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai

1.3.1.1 Hình thể ngoài

Tử cung gồm 3 phần : thân, eo và cổ tử cung Thân tử cung hình thangđáy lớn ở trên có hai sừng ở hai bên Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tửcung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng

Thân tử cung dài 4cm, rộng 4,5cm Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tửcung dài 2,5cm, rộng 2,5 cm

Hướng : Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc

120 độ và với âm đạo một góc 90 độ

Liên quan của tử cung : có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằmtrong âm đạo

+Phần trên âm đạo : gồm phần thân tử cung, eo tử cung và một phần cổ

tử cung gồm 2 phần

Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quang xuốnglật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung, phúcmạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạo thànhtúi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt trước vàmặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng

Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lá phúc mạclách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tửcung có một phần nằm ngoài phúc mạc

+ Phần nằm trong âm đạo : có một phần của cổ tử cung, xung quanh cócác túi cùng âm đạo

1.3.1.2.Hình thể trong

Tử cung là một khối cơ trơn , rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi

là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo Lớp cơ ở thân tử cung và cổ

tử cung khác nhau Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớptrong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dày nhất

và phát triển mạnh nhất Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạothành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại Eo tử cung chỉ cóhai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong

Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cmlúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tử

cung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và cónhững nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng

Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn :

- Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cungđược hai lá thành phúc mạc phủ phía trong

- Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nềndây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch

tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung 1,5cm

Động mạch tử cung có các nhánh bên như sau :+Nhánh niệu quản

+ Nhánh bàng quang – âm đạo+ Nhánh cổ tử cung – âm đạo+ Nhánh thân tử cung

Động mạch tử cung có 4 nhánh cùng :+ Nhánh lên dáy

+ Nhánh vòi trong nối với nhánh vòi ngoài của động mạch buồng trứng+ Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của độngmạch buồng trứng

+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạchbuồng trứng

1.3.1.3 Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ

Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn , đoạngấp của trực tràng, nút thớ trung tâm giữ chắc tại chỗ

Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tửcung – cùng và dây chằng ngang cổ tử cung

Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc giữ

tử cung tại chỗ

1.3.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai [14]

Thay đổi ở thân tử cung

Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và trongkhi chuyển dạ Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trởthành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh nhau, màng nhau, buồng ối đểchứa thai nhi ở trong Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thànhống đẻ cho thai nhi ra Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kíchthước, vị trí và tính chất

Trọng lượng:

Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 – 60 g Sau khi có thai vànhau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 – 1200 g Tăng trọng lượng

tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén Bình thường khi chưa

có thai cơ tử cung dày khoảng 1cm, khi có thai vào tháng thứ 4 – 5 lớp cơ tửcung dày nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung phát triển theo chiều rộnggấp 3 – 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần Trong những tuần đầu của thai nghén

tử cung to lên là do tác dụng của estrogen va progesteron Nhưng sau 12 tuầnthì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lênlàm cho tử cung phải tăng lên theo

Dung tích:

Khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 – 4 ml khi có thai dungtích buồng tử cung tăng lên tới 4000ml – 5000ml, trong các trường hợp đathai hay đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa.Buồng tử cung khi chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thainghén cao tới 32cm

Hình thể:

Trong 3 tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kínhngang nên tử cung có hình tròn Phần dưới phình to lên có thể nắn thấy qua

túi cùng âm đạo Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tửcung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới Trong 3 tháng cuối hìnhthể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung.Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tửcung lớn lên tiến vào trong ổ bụng Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dâychằng rộng và dây chằng tròn Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ

2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ4cm

Cấu tạo:

Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung Khi có thaiphúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc

có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng

là đường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tửcung với đoạn dưới tử cung Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tửcung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung

Cơ ở thân TC gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ đọc, lớp này vòng qua đáytửcung và kéo dài tới các dây chẳng của tử cung Lớp trong là lớp cơ vòng, nócócác sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗtrongCTC Lớp giữa gồm các chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dàynhất và phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu Sau khi sốnhau, lớpcơ này co chặt lại để tạo thành khối cầu an toàn của tử cung, thítchặt các mạch máu lại, đó là sự cầm máu sinh lý Niêm mạc tử cung khi cóthai biến đổi thành ngoại sản mạc

Khả năng co bóp và co rút:

Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ tử cung tăng lên rấtlớn.Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể cochắc lại Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đã

tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên

ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại

Thay đổi ở eo tử cung:

Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5-1 cm,nằm giữa thân và cổ tử cung Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách rakhỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày.Khi

có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập, phúc mạc cũng giãn dần ra.Lớp

cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ vòng ở trong, không

có lớp cơ đan ở giữa Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, mỏng ra tạo thànhđoạn dưới tử cung Đến cuối cuộc chuyên dạ đoạn đưới tử cung dài khoảng l0

cm Đối với sản phụ con so đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu thángthứ chín Còn ở người con rạ đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầucủa cuộc chuyển dạ Đoạn đưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển

dạ và dễ chảy máu khi có nhau tiền đạo

Thay đổi ở cổ tử cung:

Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngoài vào trung tâm Vị trí và hướngCTC không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC thường quay

về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơnmặt sau.Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở

1.4 Phương pháp mổ lấythai [7]

Các phương pháp mổ lấy thai hiện đang được sử dụng chủ yếu là mổngang đoạn dưới tử cung lấy thai và mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển

1.4.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấythai:

Đường vào có thể là đường trắng giữa rốn vệ hoặc đường ngang trênxương vệ Mở phúc mạc tử cung ở phần phúc mạc của đoạn dưới, dùng mộtngón tay đẩy bàng quang xuống ra khỏi mặt trước của phần đoạn dưới Dùng

dao mổ rạch ngang một đoạn dài 3cm ở đoạn dưới tử cung, sau đó dùng kéo

mở rộng đường rạch sang 2 bên thành một đường vòng cung dài khoảng 10

cm, hướng lên trên Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn khó nhất: lấy thai, vì phảilấy thật nhanh và không để rách thêm đoạn dưới tử cung, tùy theo ngôi đầu,mông, hay ngang sẽ lấy thai bằng đầu, mông hoặc chân.Tiếp theo sẽ sổ nhau

và khâu cơ tử cung một lớp hay hai lớp tùy tác giả

Hình 1.1 : Mổ ngang đoạn dưới tử cung

Nguồn hình: Glenn D Posner et al, human labour and birth, sixth ed,

copyright 2013 McGraw-Hill Education

1.4.2 Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển:

Ưu điểm của phương pháp này là mổ nhanh, không sợ chạm phải haiđộng mạch tử cung và lấy thai dễ Khuyết điểm của phương pháp này là chảymáu nhiều, dễ viêm dính trong giai đoạn hậu phẫu, thường được chỉ định khi

mổ nhau tiền đạo ở mặt trước tử cung hoặc ngôi ngang

Kỹ thuật: sau khi vào bụng, lấy hai góc tử cung (nơi bám của dây chằngtròn) làm chuẩn để rạch một đường dọc giữa mặt trước thân tử cung, dùng

kéo cắt tiếp theo đường chuẩn đã rạch Lấy thai qua vết mổ, sau đó khâu lại

cơ tử cung nhiều lớp

Hình 1.2: Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển

Nguồn hình: Glenn D Posner et al, human labour and birth, sixth ed,

copyright 2013 McGraw-Hill Education

1.5.2 Chỉ định mổ lấy thai chủ động:

Khung chậu bất thường:

- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kínhgiảm đều cả eo trên và eo dưới Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệnhỏ hơn 8,5cm

- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới Chẩn đoán dựavào đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi <9cm

- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối

Đường xuống của thai bị cản trở:

- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọthoặc không xuống được

- Nhau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm

- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường

- Sẹo mổ cũ và thai to

Nguyên nhân về phía mẹ:

- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ

- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não và sản giật

- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước khôngđược khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quanđến âm đạo như mổ rò bàng quang - âm đạo, mổ rò trực tràng - âmđạo

- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung do sasinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo – tầng sinh môn

Nguyên nhân về phía thai và phần phụ:

- Thai suy mãn tính, hết ối

- Thai to, không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọtqua eo trên

- Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi mông (con to)

1.5.2 Lợi ích và nguy cơ của mổ lấy thai chủ động

Lợi ích:

- Chuẩn bị tốt hơn cho những sản phụ có bệnh lý nội khoa kèm theohoặc cần phối hợp liên chuyên khoa

- Giảm nguy cơ băng huyết sau sinh: có những bằng chứng cho thấy

mổ lấy thai chủ động làm giảm nguy cơ băng huyết sau sinh khi so với sinhngả âm đạo và mổ lấy thai cấp cứu

- Giảm những nguy cơ liên quan mổ lấy thai cấp cứu bao gồm: nhiễmtrùng, tổng thương các tạng trong ổ bụng, chấn thương thai nhi, xuất huyết vànhững biến chứng liên quan đến gây mê

- Phòng ngừa thai nhi bị đột tử muộn: theo những nghiên cứu cho thấy

có 1/500 - 1/1.750 thai nhi đã trưởng thành trong tử cung nhưng sau đó lại bịtai biến trầm trọng như tổn thương thần kinh hay tử vong chu sinh

- Giảm những tai biến khi sanh ngả âm đạo như: tổn thương đám rốithần kinh cánh tay cho kẹt vai, gãy xương đòn, xương đùi…và biến chứngngạt do sa dây rốn, nhau bong non…

- Giảm nguy cơ tổn thương sàn chậu do sinh ngả âm đạo,việc sợ tổnthương tầng sinh môn, tiêu tiểu không tự chủ là lý do thường gặp khi sản phụyêu cầu mổ lấy thai

Những kết cục bất lợi và nguy cơ cho mẹ và con:

Thời gian hồi phục lâu hơn: thời gian nằm viện và thời gian hồi phụclâu hơn so với sinh ngả âm đạo

Kết cục cho mẹ: so với sinh ngả âm đạo, mổ lấy thai chủ động sẽ làm gia

tăng nguy cơ ngưng tim sau sinh, tụ máu vết mổ, tăng tỷ lệ cắt tử cung, nhiễmtrùng sau sinh, các biến chứng do gây mê, biến chứng thuyên tắc mạch và taibiến xuất huyết đòi hỏi phải cắt tử cung Gia tăng nguy cơ trong những thai

kỳ tiếp theo: tăng nguy cơ bị nhau tiền đạo và nhau cài răng lược, tăng nguy

cơ bịvỡ tử cung dẫn đến gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong cả mẹ và thainhi.Những biến chứng liên quan đến phẫu thuật bụng nhiều lần: những dâydính sẽ làm khó khăn cho những lần mổ bụng tiếp theo và làm gia tăng nguy

cơ tổn thương bàng quang, ruột, niệu quản

Kết cục cho thai nhi: tăng tỷ lệ mắc các bệnh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh So với

sinh ngả âm đạo, mổ lấy thai chủ động làm gia tăng tỷ lệ bị các bệnh lý hôhấp ở trẻ sơ sinh (hội chứng suy hô hấp cấp, cơn thở nhanh thoáng qua), đồngthời cũng làm kéo dài thời gian phải nằm viện của trẻ sơ sinh (tỷ lệ các nguy

cơ này là: 35,5/1.000 khi mổ lấy thai chủ động so với 12,2/1.000 khi mổ lấythai cấp cứu và 5,3/1.000 khi sinh ngả âm đạo) Tuy MLT chủ động làm giảmnguy cơ sinh ngạt và Apgar thấp nhưng trẻ được mổ lấy thai chủ động sẽ cónguy cơ gia tăng những biến chứng liên quan đến trẻ sơ sinh non tháng như:biến chứng hô hấp, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, tăng thời gian trẻ phải nằmđiều trị tại khoa hồi sức.Có sự gia tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh và nhũ nhi khisinh giai đoạn đủ tháng sớm so với sinh đủ tháng hoàn toàn Khi so sánh vớisinh lúc 39 tuần, nguy cơ bị các biến chứng sơ sinh lúc 37 tuần tăng gấp 2,3lần (OR 2,3; KTC 95%: 2,1- 2,6), lúc 38 tuần gấp 1,4 lần (OR 1,4; KTC 95%:1,3-1,5) Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nhũ nhi cũng có dấu hiệu tăng cao hơn ở trẻsinh lúc 37 tuần và 38 tuần so với sinh lúc 39 tuần.Trong những nghiên cứu

gần đây thấy rằng, nguy cơ suy hô hấp khi thai đủ tháng sẽ giảm theo tuổithai Hensen và cộng sự báo cáo năm 2008, tỷ lệ các biến chứng hô hấp (TTN,RDS) khi MLT chủ động lúc 37 tuần là 10% so với chỉ là 2,8% khi sinh ngả

âm đạo (OR 3,7; KTC 95%: 2,2 - 6,1) Khi 40 tuần, tỷ lệ các biến chứng hôhấp khi MLT chủ động xuống còn 1,5%, không có sự khác biệt khi sinh ngả

âm đạo Một điều cần lưu ý là, bệnh lý suy hô hấp nặng vẫn xảy ra trên MLTchủ động khi thai đủ tháng Trong nghiên cứu của Hansen,1,9% trẻ MLT chủđộng lúc 37 tuần bị biến chứng hô hấp nặng (được định nghĩa như: cần phảiđiều trị bằng oxy liên tục > 3 ngày hoặc thông khí áp lực dương qua mũi hoặcphải thông khí cơ học một thời gian) [60]

Theo khuyến cáo hiện tại của ACOG chấm dứt thai kỳ chủ động trước

39 tuần là không nên nếu không có bằng chứng trưởng thành phổi, vẫn cònhạn chế chứng cứ về lợi ích của corticosteroids trong nhóm này, tuy nhiên vẫn

có một vài chứng cứ về gia tăng trưởng thành phổi khi dùng steroid sau34tuần [30] Sử dụng corticosteroids trước khi MLT chủ động (37 tuần- 38tuần 6 ngày ) cho thấy giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh cần phải nhập khoa hồi sức khi sosánh với nhóm chứng Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâmASTECS cho thấy: tần suất nhập NICU đo suy hô hấp là 0,051 ở nhóm chứng

so với 0,024 ở nhóm điều trị corticosteroids (RR 0,46; KTC 95%: 0,23 —0,93) Tỷ lệ nhập NICU khi sinh lúc 37 tuần là 11,4% ở nhóm chứng so với5,2% ở nhóm điều trị, tương tự lúc 38 tuần là 6,2% ở nhóm chứng so với2,8% ở nhóm điều trị và lúc 39 tuần là 1,5% ở nhóm chứng so với 0,6% ởnhóm điều trị Tần suất TTN là 0,04 ở nhóm chứng so với 0,021 ở nhóm điềutrị (RR 0,54; KTC 95%: 0,26 - 1,12) Tần suất ARDS là 0.011 ở nhóm chứng

so với 0,002 ở nhóm điều trị (RR 0,21, CI 95%: 0,03 - 1,32) Nguy cơ biếnchứng hô hấp giảm đi 50% khi tuổi thai đạt 39 tuần [86],[87] Cũng trongnghiên cứu trên, việc sử dụng corticosteroids trước sinh không làm tăng các

tác dụng phụ cho trẻ về sau như: thói quen, hành vi, cách cư xử, khả năng họctập ngoại ngữ, khoa học thậm chí cũng không làm thay đổi tỷ lệ trẻ bị khòkhè (30% so với 30%), hen phế quản (24% so với 21%), eczema (34% so với37%), dị ứng Dù sử dụng corticosteroids có làm giảm các biến chứng khiMLT chủ động lúc thai đủ tháng sớm, tuy nhiên tốt nhất chỉ nên thực hiệnMLT khi tuổi thai > 39 tuần hơn là sử dụng corticosteroids để rồi MLT sớm.

1.6 Định nghĩa thai kỳ đủ tháng và thời điểm chấm dứt thai kỳ theo từng chỉ định

1.6.1 Định nghĩa

Thai kỳ đơn thai kéo dài trung bình 40 tuần (280 ngày) từ ngày đầu tiêncủa kỳ kinh cuối đến ngày dự sinh ước đoán Trước đây 3 tuần trước và 2 tuầnsau ngày dự sinh được gọi là thai kỳ đủ tháng với kết cục sơ sinh khi sinhtrong khoảng thời gian này là tốt giống nhau Tuy nhiên những nghiên cứugần đây xác định kết cục sơ sinh đặc biệt là các bệnh lý hô hấp thay đổi tùythuộc khoảng trong 6 tuần tuổi thai Tỷ lệ kết cục bất lợi trẻ sơ sinh thấp nhấtvào 39 0/7 tuần cho đến 40 6/7 tuần tuổi thai Kế hoạch cải thiện chất lượngđược chú trọng, không nên khởi phát chuyển dạ hay mổ lấy thai trừ khi có chỉđịnh đối với thai trước 39 0/7 tuần Để thuận lợi trong việc chăm sóc sức khỏekhi sinh cũng như trong nghiên cứu lâm sàng nên toàn bộ các nhà lâm sàng vàhiệp hội phải sử dụng chung thuật ngữ giai đoạn và thống nhất cách tiếp cậnxác định tuổi thai, Eunice Kennedy Shriver Natonal Institute of Chid HealthandHuman Development, ACOG, Hội y học bà mẹ và thai nhi Mỹ ( SMFM )

và một một số hiệp hội và tổ chức liên quan khác đã đưa ra khuyến cáo thaythế thuật ngữ đủ tháng được phân thành: đủ tháng sớm, đủ tháng hoàn toàn,

đủ tháng muộn, thai quá ngày

Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ ( ACOG ) và SMFM đồng thuận vàkhuyến khích sử dụng phân loại mới của tuổi thai đối với các nhà lâm sàng,

nhà nghiên cứu và các tổ chức chăm sóc sức khỏe để dễ dàng báo cáo y văn,chăm sóc sức khỏe trong sinh sản và nghiên cứu lâm sàng Sự thống nhấttrong xác định tuổi thai cũng được dựa trên lâm sàng và siêu âm, tuy nhiênđánh giá chỉ số sinh học nên được sử dụng thay cho tính từ ngày đầu tiên chu

kỳ kinh cuối (LMD) [25]

Khuyến cáo phân loại thuật ngữ thai đủ tháng từ 37 tuần tuổi thai [25]

- Đủ tháng sớm (Early term): 37 0/7 - 38 6/7 tuần

- Đủ tháng hoàn toàn (Full term): 39 0/7 - 40 6/7 tuần

- Đủ tháng muộn (Late term): 41 0/7 - 41 6/7 tuần

- Quá ngày (Postterm): > 42 0/7 tuần

1.6.2 Chỉ định y khoa ở thời điểm thai non tháng muộn và đủ tháng

Nhau tiền đạo nghi ngờ

NCRL

Mạch máu tiền đạo

Non tháng muộn

Non tháng muộn/ đủ tháng sớm

34 0/7 – 35 6/7 tuần tuổi thai

34 0/7 – 37 0/7 tuần tuổi thai

Tiền sử mổ lấy thai đường

dọc

Non tháng muộn/ đủ tháng sớm

36 0/7 – 37 0/7 tuần tuổi thai

Tiền sử bóc NXTC

Vỡ tử cung trước đó

Đủ tháng sớm/ đủ tháng Non tháng muộn/ đủ tháng sớm

37 0/7 – 38 6/7 tuần tuổi thai

36 0/7 – 37 0/7 tuần tuổi thai

Do thai

Bệnh lý Thời điểm chung Đề nghị cụ thể

Vô ối ( khoang ối lớn nhất

<2cm)

Đa ối

Non tháng muộn/ đủ tháng sớm

Đủ tháng

36 0/7 – 37 6/7 tuần tuổi thai hoặc tại thời điểm chẩn đoán

39 0/7 – 39 6/7 tuần tuổi thai

IUGR ( đơn thai)

Không biến chứng, không

tình trạng đi kèm

Đủ tháng sớm/ đủ tháng 38 0/7 – 39 6/7 tuần tuổi

thai Doppler ĐMR bất thường,

đảo ngược sóng tâm trương

Tình trạng đi kèm (thiểu ối,

Xem xét lúc 37 0/7 tuần tuổi thai hoặc tại thời điểm chẩn đoán

Xem xét lúc 34 0/7 tuần tuổi thai hoặc tại thời điểm chẩn đoán

Xem xét lúc 32 0/7 tuần tuổi thai hoặc tại thời điểm chẩn đoán

34 0/7 – 37 6/7 tuần tuổi thai

Đa thai không phức tạp

Song thai 2 nhau 2 ối

Song thai 1 nhau 2 ối

Song thai 1 nhau 1 ối

Đủ tháng sớm

Non tháng muộn/ đủ tháng sớm

Non tháng/ non tháng muộn

38 0/7 – 38 6/7 tuần tuổi thai

34 0/7 – 37 6/7 tuần tuổi thai

32 0/7 – 34 0/7 tuần tuổi thai

Bệnh lý Thời điểm chung Đề nghị cụ thể

Tam thai hoặc nhiều hơn

Đa thai phức tạp

Song thai 2 nhau 2 ối với

thai chậm tăng trưởng đơn

độc

Song thai 2 nhau 2 ối với

tình trạng đi kèm thiểu ối,

bất thường doppler, bệnh lý

mẹ đồng mắc như TSG,

THA mạn)

Song thai 1 nhau, 2 ối với

thai chậm tăng trưởng đơn

độc

Non tháng

Non tháng muộn/ đủ tháng sớm

Non tháng muộn

Non tháng/ non tháng muộn

Cá thể hóa

36 0/7 – 37 6/7 tuần tuổi thai

Cá thể hóa

32 0/7 – 34 6/7 tuần tuổi thai

thai Khó kiểm soát Non tháng muộn/ đủ

tháng sớm

36 0/7 – 37 6/7 tuần tuổi thai

THA thai kỳ không có giới

hạn huyết áp nghiêm trọng

THA thai kỳ có giới hạn

huyết áp nghiêm trọng

Đủ tháng sớm Non tháng muộn

37 0/7 tuần tuổi thai hoặc tại thời điểm chẩn đoán

34 0/7 tuần tuổi thai hoặc tại thời điểm chẩn đoán TSG có dấu hiệu nặng với

tình trạng mẹ ổn định, điều

kiện thai nhi ổn

Non tháng muộn 34 0/7 tuần tuổi thai hoặc

tại thời điểm chẩn đoán

Bệnh lý Thời điểm chung Đề nghị cụ thể

TSG có dấu hiệu nặng với

Sớm sau khi tình trạng mẹ định ổn

TSG không dấu hiệu nặng Đủ tháng sớm 37 0/7 tuần tuổi thai hoặc

tại thời điểm chẩn đoán

Đái tháo đường

ĐTĐ trước mang thai kiểm

37 0/7 – 39 6/7 tuần tuổi thai

36 0/7 – 38 6/7 tuần tuổi thai

ĐTĐ thai kỳ kiểm soát tốt

bằng chế độ ăn và luyện tập

Đủ tháng 39 0/7 – 40 6/7 tuần tuổi

thai ĐTĐ thai kỳ kiểm soát tốt

bằng thuốc

Đủ tháng 39 0/7 – 39 6/7 tuần tuổi

thai ĐTĐ thai kỳ kiểm soát kém Non tháng muộn/đủ

Đủ tháng

38 0/7 tuần tuổi thai

39 0/7 tuần hoặc trễ hơn

Ứ mật trong gan Non tháng muộn/ đủ

tháng sớm

36 0/7 – 37 0/7 tuần tuổi thai hoặc khi chẩn đoán xác định

Bệnh lý Thời điểm chung Đề nghị cụ thể

Do sản khoa

Ối vỡ non trên thai non

tháng

Non tháng muộn 34 0/7 tuần tuổi thai

Theo khuyến cáo của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, khi không có chỉđịnh mổ lấy thai vì nguyên nhân của mẹ hay bé thì việc sinh ngả âm đạo làmột lưa chọn an toàn, phù hợp và nên được khuyến cáo [27]

Những điều sau đây được khuyến cáo nếu muốn mổ lấy thai chủ độngtheo yêu cầu của thai phụ [27]

- Không nên mổ lấy thai chủ động theo yêu cầu của thai phụ khi tuổithai <39tuần

- Mổ lấy thai chủ động theo yêu cầu của thai phụ không nên bị tácđộng bởi việc giảm đau cho thai phụ không hiệu quả

- Mổ lấy thai chủ động theo yêu cầu không được khuyến cáo đối vớinhững phụ nữ muốn sinh nhiều lần bởi nguy cơ nhau tiền đạo, nhaucài răng lược và nguy cơ cắt tử cung gia tăng sau mỗi lần mổ lấythai

1.7 Tình hình nghiên cứu về mổ lấy thai chủ động tại Việt Nam và trên thế giới

1.7.1 Thế giới

Tỉ lệ MLT ngày càng tăng, duy trì tỉ lệ MLT phù hợp luôn là chủ đềgây tranh cãi Tỉ lệ MLT nên được xem xét cùng các yếu tố dịch tễ, địa dưnhằm có cái nhìn chính xác Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ MLT nhưthai kỳ nguy cao hay nguy cơ thấp, quá trình theo dõi chuyển dạ, khả năngcủa cơ sở y tế, các yếu tố xã hội như tâm lý sản phụ cùng gia đình, tâm lý sợtrách nhiệm của bác sĩ

Mặc dù mổ lấy thai làm tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật so với sinh ngả

âm đạo nhưng mổ lấy thai chủ động vẫn là lựa chọn của nhiều bà mẹ và bácsĩ

Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về mổ lấy thai chủ động được thựchiện nhằm tìm ra những ưu điểm và nhược điểm của mổ lấy thai chủ độngcũng như tìm được thời điểm tối ưu để thực hiện nhằm đem lại lợi ích caonhất cho mẹ và thai nhi

Báo cáo của tác giả Chiossi năm 2013 với 23.794 ca MLT lặp lại, trong

đó có 14.993 MLT chủ động trước khi có chuyên dạ và không có những chỉđịnh y khoa, kết quả cho thấy: MLT chủ động lúc 37 tuần làm gia tăng nguy

cơ những biến chứng trên mẹ (tăng tỷ lệ truyền máu và viêm phổi) so với tiếptục theo dõi thai kỳ đến 39 tuần (OR 1,56; KTC 95%: 1,06-2,31) Trong khi

đó MLT chủ động lúc 39 tuần sẽ tốt hơn cho mẹ do tỷ lệ cắt tử cung khi MLT

sẽ ít hơn khi so với tiếp tục theo dõi thai kỳ (OR 0,51; KTC 95%: 0,36-0,72).MLT chủ động lặp lại lúc thai 37 tuần và 38 tuần có dấu hiệu làm gia tăng cácbiến chứng trên trẻ sơ sinh (RDS, TTN, phải thông khí cơ học và tăng thờigian nằm tại NICU) so với tiếp tục theo dõi thai kỳ (lúc 37 tuần OR 2,02;KTC 95%:1,73- 2,36; lúc 38 tuần (OR 1,39; KTC 95%: 1,24-1,56) Ngượclại, việc MLT lúc 39-40 tuần thường sẽ tốt hơn cho trẻ sơ sinh khi so với tiếptục kéodài thai kỳ (lúc 39 tuần OR 0,79, KTC 95%: 0,68 - 0,92; lúc 40 tuần

OR 0,57;KTC 95%: 0,43 -0,75) [42]

Trong l nghiên cứu rất lớn với 24.077 bệnh nhân được MLT lặp lại lúc

đủ tháng tại 19 trung tâm của Eunice Kennedy Shriver Natonal Institute ofChildHealth and Human Development Maternal-Fetal Medicine UnitsNetwork từnăm 1999–2002, có 13.258 trường hợp được MLT chủ động, trong

số này 35,8% được thực hiện trước 39 tuần (6,3% lúc 37 tuần, 29,5% lúc 38tuần) và 49,1% thực hiện lúc 39 tuần Khi so với MLT chủ động lúc 39 tuần,

MLT lúc 37 và 38 tuần có tỷ lệ bị các biến chứng nhiều hơn, gấp 2 lần khiMLT lúc 37 tuần (OR 2,1; KTC 95%: 1,7-2,5) và gấp 1,5 lần khi MLT lúc 38tuần (OR 1,5; KTC 95%: 1,3-1,7, P<0,001) Tỷ lệ các biến chứng hô hấp,thông khí cơ học, nhiễm trùng nhiễm độc, hạ đường huyết, thời gian nằm tạiNICU và nằm viện >5 ngày có dấu hiệu tăng cao gấp 1,8-4,2 lần khi MLT lúc

37 tuần và 1,3-2,1lần khi MLT lúc 38 tuần so với MLT lúc 39 tuần MLTmuộn sau 40 tuần cũng cho thấy làm gia tăng các biến chứng sơ sinh Điềunày cũng phù hợp với những chứng cứ y học khi mà nguy cơ thai chết lưu sẽgấp đôi lúc 41 tuần và gấp 5 khi > 42 tuần so với lúc 39 tuần Nguy cơ cácbiến chứng sơ sinh cũng gia tăng nếu trì hoãn thời gian MLT chủ động sau39-40 tuần [98]

Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm cho thấy: tần suấtnhập NICU do suy hô hấp là 0,051 ở nhóm chứng so với 0,024 ở nhóm điềutrị corticosteroids (RR 0,46, 95% CI 0,23 - 0,93) Tỉ lệ nhập NICU khi sinhlúc 37 tuần là 11,4% ở nhóm chứng so với 5,2% ở nhóm điều trị, tương tự lúc

38 tuần là 6,2% ở nhóm chứng so với 2,8% ở nhóm điều trị và lúc 39 tuần là1,5% ở nhóm chứng so với 0,6% ở nhóm điều trị Tần suất cơn thở nhanhthoáng qua là 0,04 ở nhóm chứng so với 0,021 ở nhóm điều trị (RR 0,54, 0,26

- 1,12) Tần suất Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là 0,011 ởnhóm chứng so với 0,002 ở nhóm điều trị (RR 0,21, 0,03 - 1,32) Nguy cơbiến chứng hô hấp giảm đi 50% khi tuổi thai đạt 39 tuần [86][87]

Dựa vào những chứng cứ y học trên, hiện nay các tổ chức và cácchuyên gia sản phụ khoa, nhi khoa đều thống nhất chỉ định MLT chủ động lặplại khi thai từ 39-40 tuần

1.7.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Lê Như Ngọc tại bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỷ lệ

mổ lấy thai chủ động trước 39 tuần là 27,9%, với nhiều nguyên nhân, trong đóchiếm tỷ lệ cao nhất là do đường sinh dục tiếp theo là do phần phụ và do thai

Nguyên nhân thường gặp trong mổ lấy thai chủ động vì nguyên nhânđường sinh dục trong nghiên cứu của Lê Như Ngọc là vết mổ cũ ≥ 2 lầnchiếm 59,9% [19]

Một nghiên cứu khác của tác giả Lê Hoài Chương trong năm 2017 tạibệnh viện Phụ Sản Trung Ương cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai chủ động là khá cao55,45%, trong đó mổ lấy thai chủ động ở những sản phụ có vết mổ cũ lấy thai

là 64,56% [4]

Đối với nguyên nhân do phần phụ, nhau tiền đạo, nhau cài răng lượcđược xem là chỉ định mổ chiếm tỷ lệ cao trong nhóm mổ lấy thai chủ động,theo nghiên cứu của Lê Như Ngọc là 13,4% do nhau tiền đạo và 18,8% donhau cài răng lược, nghiên cứu của Phạm Bá Nha là 7% do nhau tiền đạo.[19] [20]

Con so lớn tuổi cũng là một lý do thường gặp trong chỉ định mổ lấythai chủ động, vì tâm lý của sản phụ, do khả năng mang thai giảm sau 35 tuổi,

mẹ lớn tuổi có nhiều nguy cơ biến chứng trong thai kỳ và sinh đẻ nên ảnhhưởng đến chỉ định cũng như sự chọn lựa sanh mổ của sản phụ Theo nghiêncứu của Trương Thị Linh Giang tại trường Đại Học Y Dược Huế năm 2017,

tỷ lệ thai phụ con so lớn tuổi được mổ chủ động là 41,7%, trong nghiên cứucủa Lê Như Ngọc là 37,5%.[7]

Mổ lấy thai chủ động làm thời gian nằm viện của sản phụ lâu hơn sovới sanh ngả âm đạo, mổ lấy thai sớm sẽ tăng thời gian nằm hậu phẫu Theonghiên cứu của Lê Như Ngọc, thời điểm mổ lấy thai từ 34 – 36,6 tuần làmtăng thời gian nằm hậu phẫu > 5 ngày có ý nghĩa thống kê (p=0,002) dokhoảng tuần tuổi thai chấm dứt thai kỳ nhau cài răng lược vì vậy can thiệp

trên sản phụ như cắt tử cung, lượng máu mất tăng đáng kể dẫn đến thời gianhậu phẫu kéo dài.

Thời điểm mổ lấy thai chủ động được bác sĩ cân nhắc vì các kết cục bấtlợi của trẻ sơ sinh như: suy hô hấp, vàng da, nhiễm trùng Trong nghiên cứucủa tại bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỷ lệ Apgar 1’ thấp có liên quan có ý nghĩathống kê với tuổi thai với p<0,001; Nhóm 34-36,6 tuần có nguy cơ Apgarthấp gấp 9,79 lần so với nhóm 37-38,6 tuần (KTC 95% 4,04- 23,54, p<0,001);Nhóm 28-33,6 tuần làm tăng nguy cơ tỷ lệ Apgar thấp 61,42 lần ( KTC 95%16,19 – 232,94,p< 0,001) Theo đó nhóm mổ lấy thai chủ động lúc 37 tuầntăng nguy cơ mắc bệnh lý hô hấp so với nhóm 38 tuần lên 6,46 lần Nguy cơtrẻ bị nhiễm trùng sơ sinh với tuổi thai từ 28-33,6 tuần cao hơn nhóm 37 -38,6 tuần là 24,88 lần có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [19]

Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai được xây dựng năm 1956 vớitên gọi ban đầu là Bệnh Viện Đức Mẹ chỉ báo đàng lành, lúc bấy giờ ngườidân thường gọi là Bệnh viện di cư Hố Nai, sau này quen gọi là Bệnh việnThánh Tâm do nằm ở khu vực xứ Thánh Tâm Sau ngày miền Nam hoàn toàngiải phóng, bệnh viện vẫn do các Tu sĩ Dòng Thánh Gioan Thiên Chúa tiếptục điều hành, dưới sự chỉ đạo trực tiếp của phòng y tế huyện Thống Nhất.Đến sau năm 1998 đổi tên thành bệnh viện Thống Nhất dưới sự quản lý của

Sở Y Tế Đồng Nai và phát triển cho tới ngày nay trở thành bệnh viện đa khoahạng 1 với công suất 1000 giường bệnh

Khoa Sản của bệnh viện được thành lập năm 1983, đến năm 2013 đượctách thành 2 khoa riêng biệt với khoa sản I chuyên về sản khoa và đơn nguyên

sơ sinh, khoa sản II chuyên khám và điều trị các bệnh lý về phụ khoa Trungbình tiếp nhận từ 12000 – 13000 ca sanh/ năm Từ năm 2015 đến nay, khoaSản Bệnh viện Thống Nhất thực hiện đề án bệnh viện vệ tinh của bệnh viện

Từ Dũ, từng bước phát triển cập nhật các phương pháp điều trị mới nhằmnâng cao kiến thức chuyên môn để đáp ứng nhu cầu phục vụ bệnh nhân.

Tại bệnh viện hiện chưa có khoa Nhi, chỉ có đơn nguyên sơ sinh đểchăm sóc các bé sơ sinh được sanh mổ khi mẹ nằm trong phòng hồi sức sau

mổ và thực hiện chiếu đèn những em bé bị vàng da, ngoài ra khoa Sản không

có bác sĩ chuyên khoa Nhi, vì vậy tất cả trường hợp trẻ sinh non hoặc có bệnh

lý đều được chuyển viện đến Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Trại hậu phẫu của khoa Sản bệnh viện đa khoa Thống Nhất tỉnh ĐồngNai

2.4 Dân số nghiên cứu

2.4.1 Dân số mục tiêu

Tất cả sản phụ mổ lấy thai chủ động trong thời gian nghiên cứu

2.4.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả sản phụ mổ lấy thai chủ động tại bệnh viện đa khoa Thống Nhấttỉnh Đồng Nai trong thời gian nghiên cứu

2.4.3 Dân số chọn mẫu

Tất cả sản phụ mổ lấy thai chủ động tại bệnh viện đa khoa Thống Nhấttỉnh Đồng Nai trong thời gian nghiên cứu từ đủ 18 tuổi trở lên và thỏa tiêuchuẩn chọn mẫu

2.5 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho 1 tỷ lệ

𝑛 = 𝑍1−𝛼 22 ⁄ 𝑝(1 − 𝑝)

𝑑2Với p: tỷ lệ trẻ sơ sinh bị suy hô hấp trong mổ lấy thai chủ động trongmột tổng quan nghiên cứu của Freke và cộng sự tại Hà Lan được công bố năm

2010 là 14,4% [101]

Mức tin cậy α = 95% theo đó 𝑍1−𝛼 22 ⁄ = 1,96Khoảng sai lệch d = 0,03

Chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là 527 sảnphụ

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 576 sản phụ thỏađiều kiện chọn mẫu

2.6 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.6.1 Tiêu chuẩn nhận vào

Toàn bộ sản phụ mổ lấy thai chủ động tại bệnh viện đa khoa ThốngNhất tỉnh Đồng Nai từ đủ 18 tuổi trở lên trong thời gian nghiên cứu

Đơn thai sống từ 340/7 tuần đến 42 tuần (tuổi thai được tính theo ngàykinh chót hoặc siêu âm 3 tháng đầu của sản phụ)

Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.6.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Sản phụ không nghe hiểu được tiếng ViệtThai bị dị tật bẩm sinh

2.7 Phương pháp tiến hành

Các sản phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu nhập viện trong thời gian nghiêncứu được chỉ định mổ lấy thai chủ động được đưa vào nghiên cứu, các thôngtin nghiên cứu được thu thập vào trước ngày bệnh nhân xuất viện

Các biến số nghiên cứu được thu thập qua hồ sơ bệnh án, phỏng vấnbệnh nhân những biến số còn thiếu và chưa rõ sau đó ghi nhận vào bảng thuthập số liệu

Nghiên cứu viên là người trực tiếp thu thập và phỏng vấn bệnh nhân

Thu thập thông tin và tiền căn của bệnh nhân qua phần hành chính vàtiền căn của bệnh án(Số nhập viện, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền căn sản phụkhoa, tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa, từng chích hỗ trợ phổi trước đây, tìnhtrạng thiếu máu ngày nhập viện).

Thu thập dữ liệu trước MLT: chích hỗ trợ phổitrong thời gian nằm viện

ở phần điều trị của bác sĩ Tuổi thai đựa theo siêu âm 3 tháng đầu và kinhchót, PARA, tình trạng thiếu máu trước mổ; chỉ định MLT trong biên bản hộichẩn

Thu thập dữ liệu trong MLT: đường mổ, can thiệp, lượng máu mất,Apgar 1’ và 5’, giới tính trẻ sơ sinh, cân nặng sơ sinh trong phiếu tường trìnhphẫu thuật, truyền máu dựa vào phiếu gây mê

Thu thập đữ liệu sau MLT : kết cục của mẹ bao gồm thời gian hậuphẫu, các biến chứng sau mổ và các kết cục của con như bệnh lý suy hô hấp,bệnh lý nhiễm trùng, tình trạng vàng da,điều trị kháng sinh được ghi nhận bởibác sĩ Nhi khoa trong hồ sơ sơ sinh kèm theo mẹ

Những thông tin còn thiếu hoặc chưa rõ, mời sản phụ sang phòng làmviệc để phỏng vấn thêm

Quá trình nghiên cứu được tóm tắt theo sơ đồ dưới đây: