Tỷ lệ rối loạn đường huyết thời điểm 4 đến 12 tuần sau sinh ở các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ MINH HUYỀN TỶ LỆ RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT THỜI ĐIỂM 4 ĐẾN 12 TUẦN SAU SINH Ở CÁC PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ V

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MINH HUYỀN

TỶ LỆ RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT THỜI ĐIỂM 4 ĐẾN 12 TUẦN SAU SINH

Ở CÁC PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đ y công tr nh nghi n c u của ri ng tôi C c số

i u v ết quả trong u n v n trung th c ch a t ng đ c công ố trong ấtcông tr nh n o

T c giả u n v n

Nguy n Th Minh Huy n

MỤC LỤC

Trang Trang bìa phụ

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 5

1 1 Đ i th o đ ờng thai 5

1 1 1 Đ nh nghĩa đ i th o đ ờng thai 5

1 1 2 L ch sử ph t hi n đ i th o đ ờng thai 5

1 1 3 Sinh ý v sinh ý nh đ i th o đ ờng thai 6

1 1 4 Tầm so t v chẩn đo n đ i th o đ ờng thai 9

1 1 5 D ch t đ i th o đ ờng thai 11

1 1 6 C c yếu tố nguy cơ 12

1 1 7 Ảnh h ởng của đ i th o đ ờng thai 14

1 2 Đi u tr đ i th o đ ờng thai 16

1 2 1 Đi u tr tiết chế 16

1 2 2 V n động thể c 17

1.2.3 Thuốc đi u tr đ i th o đ ờng thai 17

1 2 4 Sản hoa 18

1 3 Đ i th o đ ờng thai sau sinh 19

1 3 1 Lý do th c hi n xét nghi m ĐH sau sinh 19

1 3 2 Thời điểm v ph ơng ph p tầm so t ất th ờng ĐH sau sinh 21

1 3 3 Ti u chuẩn chẩn đo n ĐTĐ sau sinh (ĐTĐ ở ng ời hông có thai) 23 1 3 4 Xử ý c c ất th ờng ĐH sau sinh 24

1 3 5 C c yếu tố i n quan đến ất th ờng NPDNĐ sau sinh 26

1.4 T nh h nh nghi n c u ất th ờng nghi m ph p dung nạp đ ờng sau sinh tr n c c sản phụ ĐTĐTK 29

1 4 1 Trong n ớc 29

1 4 2 Tr n thế giới 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2 1 Thiết ế nghi n c u 31

2 2 Đối t ng nghi n c u 31

2 2 1 D n số mục tiêu 31

2 2 2 D n số nghi n c u 31

2.3 Ti u chuẩn chọn mẫu 31

2 3 1 Ti u chuẩn chọn mẫu 31

2 3 2 Ti u chuẩn oại tr 32

2.4 Ph ơng ph p chọn mẫu 32

2 5 Cỡ mẫu 32

2 6 Ph ơng ph p v c ch tiến h nh thu th p số i u 33

2 6 1 C ch tiến h nh thu th p số i u 33

2 6 2 Ph c đồ tầm so t v chẩn đo n ĐTĐTK 34

2 6 3 NPDNĐ chẩn đo n 75g đ ờng uống – 2 giờ 35

2 6 4 Qui tr nh theo dõi v thu th p số i u 36

2 7 Li t v đ nh nghĩa iến số 37

2 8 Quản ý v ph n tích số i u 42

2 9 Vấn đ đạo đ c nghi n c u 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 C c đặc điểm của mẫu nghi n c u 44

3 1 1 Đặc điểm d ch t học của ĐTNC 44

3 1 2 Đặc điểm ti n c n của ĐTNC 46

3 1 3 Đặc điểm thai của ĐTNC 47

3 1 4 Đặc điểm sau sinh của ĐTNC: 49

3 2 Kết quả NPDNĐ sau sinh 50

3 3 So s nh đặc điểm nhóm nh th ờng v ất th ờng NPDNĐ sau sinh 51 3 3 1 So s nh đặc điểm d ch t học 51

3 3 2 So s nh đặc điểm ti n c n 52

3 3 3 So s nh đặc điểm thai 53

3 3 4 So s nh đặc điểm sau sinh 56

3 3 5 Hồi qui đa iến 57

CHƯƠNG 4: BÀN UẬN 60

4.1 V đối t ng nghi n c u 60

4 1 1 Thiết ế nghi n c u 60

4.1.2 C ch ấy mẫu 61

4 2 Đặc điểm của sản phụ tham gia nghi n c u 62

4 2 1 C c đặc điểm d ch t học của sản phụ tham gia nghi n c u 62

4 2 2 C c đặc điểm ti n c n của sản phụ tham gia nghi n c u 63

4 2 3 C c đặc điểm thai của sản phụ tham gia nghi n c u 65

4 2 4 Đặc điểm sau sinh của sản phụ tham gia nghi n c u 68

4.3 Kết quả NPDNĐ sau sinh 4 đến 12 tuần 69

4 3 1 Ti u chuẩn v thời điểm chẩn đo n 69

4 3 2 Kết quả nghi n c u 72

4.4 Mối i n quan nhóm ất th ờng NPDNĐ sau sinh 77

4.5 Hạn chế v điểm mạnh của đ t i 81

4 5 1 Hạn chế của đ t i 81

4 5 2 Điểm mạnh của đ t i 81

KẾT UẬN 83 KIẾN NGHỊ 84 TÀI IỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

NC Nghi n c u NPDNĐ Nghi m ph p dung nạp đ ờng

RLDNĐ Rối oạn dung nạp đ ờng

R ĐH Rối oạn đ ờng huyết

TB Tế o

TCYTTG Tổ ch c Y tế thế giới TĐTĐ Ti n đ i th o đ ờng

Tp HCM Thành phố Hồ Chí Minh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

ADA American Diabetes Association

ADIPS Australasian Diabetes in Pregnancy Society

BMI Body Mass Index

EASD European Association for the Study of Diabetes

FDA Food and Drug Administration

HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

IADPSG International Association of the Diabetes and Pregnancy

Study Groups

IDF International Diabetes Federation

NDDG The National Diabetes Data Group

NICE National Institute for Health and Care Excellence

SOGC Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

USPSTF United States Preventive Services Task Force

WHO World Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

American College of Obstetricians and

Gynecologists

: Hi p hội Sản phụ hoa Hoa K

American Diabetes Association : Hi p hội Đ i th o đ ờng Hoa KAustralasian Diabetes in Pregnancy Society : Hi p hội đ i th o đ ờng Úc

European Association for the Study of

Diabetes

: Hi p hội Đ i th o đ ờng Ch uâu

Food and Drug Administration : Cục Quản ý th c phẩm v D c

phẩm Hoa KHyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcomes

: T ng đ ờng huyết v c c ết cục

ất i trong thaiInternational Association of the Diabetes

and Pregnancy Study Groups

: Nhóm nghi n c u Quốc tế v

Đ i th o đ ờng v ThaiInternational Diabetes Federation : Li n đo n Đ i th o đ ờng thế

giớiNational Institute for Health and Care

: Hi p hội Sản phụ hoa Canada

The National Diabetes Data Group : Nhóm dữ i u Đ i th o đ ờng

Quốc giaUnited States Preventive Services Task

Force

: L c ng đặc nhi m phòng

ng a d ch vụ Hoa KWorld Health Organization : Tổ ch c Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đo n đ i th o đ ờng thai k dùng NPDNĐ 100g

uống-3 giờ 9

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đo n đ i th o đ ờng thai k theo IADPSG 2010 dùng nghi m pháp dung nạp 75g đ ờng uống - 2 giờ 10

Bảng 1.3 Tỷ l ĐTĐTK h c nhau giữa các nghiên c u tại Vi t Nam 11

Bảng 1.4 Tỷ l ĐTĐTK tại BV Hùng V ơng theo c c ti u chuẩn khác nhau 12

Bảng 1.5 Phân loại nhóm yếu tố nguy cơ ĐTĐTK tại Hội ngh Quốc tế ĐTĐTK ần th V 13

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đo n ĐTĐTK (ADA 2016) 31

Bảng 2.2 Biến số độc l p 37

Bảng 2 3 Đ nh gi BMI theo chuẩn của WHO v d nh ri ng cho ng ời châu Á (IDI&WPRO) (2004) 39

Bảng 2.4 Khuyến cáo v m c t ng c n trong thai của Bộ Y Tế 40

Bảng 2.5 Biến số phụ thuộc 41

Bảng 3 1 Đặc điểm d ch t học của ĐTNC 44

Bảng 3 2 Đặc điểm ti n c n của ĐTNC 46

Bảng 3 3 Đặc điểm thai k của ĐTNC 47

Bảng 3.4 Đặc điểm thai k của ĐTNC c c gi tr trung bình 48

Bảng 3 5 Đặc điểm sau sinh của ĐTNC 49

Bảng 3.6 Kết quả NPDNĐ sau sinh 50

Bảng 3 7 So s nh đặc điểm d ch t học 51

Bảng 3 8 So s nh đặc điểm ti n c n 52

Bảng 3 9 So s nh đặc điểm thai k 53

Bảng 3 11 So s nh đặc điểm sau sinh 56

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa đặc điểm thai k và kết cục NPDNĐ ất th ờng.

58

Bảng 4 1 So s nh đặc điểm ti n c n với NC trong n ớc 65

Bảng 4.2 So sánh giá tr ĐH trong thai với các tác giả trong n ớc 68

Bảng 4.3 Tiêu chuẩn chẩn đo n ĐTĐ sau sinh của các hi p hội, tổ ch c 71

Bảng 4.4 Kết quả nghiên c u 72

Bảng 4.5 Tỷ l bất th ờng NPDNĐ sau sinh của một số tác giả trong n ớc 74

Bảng 4.6 Tỷ l bất th ờng NPDNĐ sau sinh của các tác giả trên thế giới 75

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ ch c Y tế Thế giới (WHO): “Thế ỷ XXI thế ỷ của c c

nh nội tiết v c c rối oạn chuyển hóa điển h nh nh đ i th o đ ờng”

Hi n nay tỷ nh đ i th o đ ờng (ĐTĐ) đang gia t ng tr n to n thế giới

và ngày c ng trở n n quan trọng đối với ng nh y tế to n cầu B nh đ i th o

đ ờng thai k (ĐTĐTK) một mối đe dọa nghi m trọng v ỏ qu n đốivới s c hỏe của mẹ v trẻ em N m 2019 có 16% trẻ sinh ra sống có một

số dạng t ng đ ờng huyết (ĐH) trong thai Ước tính 84% do nh đ i

đ c chẩn đo n Trong số nh nh n (BN) đ c chẩn đo n 28,90% đ c

đi u tr nhi u nh nh n ĐTĐ còn ch a đ c chẩn đo n v đi u tr [42]

Đ i th o đ ờng thai ảnh h ởng rất ớn đến s c hỏe của mẹ cũng

nh của thai nhi: Ng ời mẹ có thể mắc c c nh ý nh t ng huyết p nh ývõng mạc nh ý mạch v nh v nhi m trùng đ ờng ni u t ng nguy cơnhi m độc thai nghén v nguy cơ ĐTĐ th c s trong t ơng ai Phần ớnnghi n c u chỉ ra rằng ất th ờng ẩm sinh t ng gấp 3 ần ở những thai nhi

có mẹ ĐTĐTK, thai to sang chấn úc sinh, sinh mổ hạ ĐH sau sinh, vàng

da sau sinh [60] Nếu hông đ c chẩn đo n v đi u tr thích h p có thể ảnh

h ởng đến tử suất v nh suất của mẹ v thai nhi

Trong thai ĐTĐ đ c xem một trong những nh ý nội hoa

th ờng gặp nhất Tr n thế giới tỷ ĐTĐTK rất thay đổi t 2% đến 20% tùythuộc v o d n số nghi n c u v ti u chuẩn chẩn đo n Theo hảo s t của c c

BV chuy n hoa sản tr n to n quốc th trong giai đoạn t n m 2001 - 2004, tỷ

ph t hi n nh ĐTĐTK v o hoảng 3% - 4%, tuy nhi n đến n m 2017, tỷ

n y đã t ng n m c 20% tr n tổng số sản phụ đ c h m tại c c BV/cơ sở

y tế chuy n hoa [2] Đa số c c tr ờng h p ĐTĐTK ĐH sẽ trở v nh

th ờng sớm sau sinh tuy nhi n một số tr ờng h p di n tiến th nh ĐTĐ hoặc

ti n ĐTĐ hội ch ng chuyển hóa ở c c mẹ những trẻ sinh ra t những

mẹ n y có nguy cơ ĐTĐ v ti n ĐTĐ hi đến tuổi tr ởng th nh

Trên thế giới có nhi u nghiên c u v rối loạn chuyển hóa đ ờng thời k

h u sản ở sản phụ ĐTĐTK Nghiên c u của Letícia S.Weinert và cs th c hi ntại Brasil ở các sản phụ ĐTĐTK Có 108 sản phụ ĐTĐTK đ c th c hi nNPDNĐ ở thời điểm 6 tuần tới 6 tháng sau sinh, kết quả có 24% sản phụ cókết quả bất th ờng trong đó có 4% đ c chẩn đo n ĐTĐ v 20% có ất

th ờng ĐH [49] Hi p hội ĐTĐ Hoa K (ADA), Hi p hội Sản phụ khoa Hoa

K (ACOG) [17] khuyến cáo nên th c hi n NPDNĐ 6 đến 12 tuần sau sinh

và mới đ y nhất là theo khuyến cáo của ADA ACOG n m 2017 th c hi nNPDNĐ 4 đến 12 tuần sau sinh cho tất cả sản phụ ĐTĐTK nhằm phát hi nsớm những bất th ờng đ ờng huyết (ĐH) sau sinh giúp đi u tr sớm, dphòng làm ch m di n tiến ĐTĐ típ 2 và các biến ch ng v sau cũng nh giảmnguy cơ sẩy thai và sinh con d t t ở những b nh nhân ĐTĐTK hi mang thailại

V vấn đ tầm so t ĐTĐ sau sinh tại Vi t Nam có nghiên c u của Phạm

Th Hải Châu (2012), ĐTĐTK chẩn đo n theo ADA 2010 Trong 247 tr ờng

h p ĐTĐTK tại BV Hùng V ơng xét nghi m 75g đ ờng 6 đến 12 tuần sausinh (WHO 2006) kết quả 33,20% bất th ờng dung nạp đ ờng trong đó7,70% ĐTĐ 23 90% RLDNĐ 1 60% RLĐH đói [9] Ngày 26/10/2018 Bộ Y

Tế đã an h nh “H ớng dẫn Quốc gia d phòng v iểm so t ĐTĐTK”huyến c o sau sinh 4 - 12 tuần sản phụ ĐTĐTK m ại NPDNĐ (xét

nghi m 75 gram đ ờng - 2 giờ) [2] Tại BV Nh n d n Gia Đ nh hằng n m cókhoảng 10.000 tr ờng h p sinh Vi c tầm soát và chẩn đo n ĐTĐTK theotiêu chuẩn của ADA 2012 đã đ c áp dụng trong ph c đồ khám thai BV đã

có ch ơng tr nh đi u tr theo dõi t vấn tầm so t ĐTĐ rất hi u quả qua vi cphát tờ rơi thông tin truy n thông, câu lạc bộ ĐTĐ… Tuy nhi n vấn đ t vấn

và tầm so t cho c c tr ờng h p có ĐTĐTK sau sinh còn ch a đ c quan tâmđúng m c Với câu hỏi nghiên c u: Có ao nhi u tr ờng h p bất th ờngNPDNĐ trên sản phụ ĐTĐTK sau sinh 4 đến 12 tuần tại BV Nh n d n Gia Đ nh

và các yếu tố nguy cơ n o i n quan? Chúng tôi tiến hành th c hi n nghiên c u

“Tỷ lệ rối loạn đường huyết thời điểm 4 đến 12 tuần sau sinh ở các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại BV Nhân dân Gia Định”

với mong muốn kết quả thu đ c sẽ giúp chúng tôi quản ý ĐTĐTK sau sinh

hi u quả, thống nhất cho tất cả c c hoa i n quan nh Khoa Sản, Khoa Nội tiếttrong toàn B nh vi n

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 X c đ nh tỷ l ĐTĐ, ti n ĐTĐ sau sinh 4 đến 12 tuần trên sản phụĐTĐTK tại b nh vi n Nh n D n Gia Đ nh

2 Khảo sát mối liên quan giữa bất th ờng nghi m pháp 75 gram (g)

đ ờng theo tiêu chuẩn ADA (2016), ĐH đói ĐH 2 giờ của NPDNĐ sau sinh

4 đến 12 tuần trên sản phụ ĐTĐTK với một số yếu tố d ch t (tuổi mẹ, nghnghi p tr nh độ học vấn nơi sinh sống…), ti n c n sản khoa, thai k (tuổithai, giá tr đ ờng huyết của NPDNĐ tại thời điểm chẩn đo n ĐTĐTK sửdụng insu in trong đi u tr ĐTĐTK…), kết cục thai k (cân nặng trung bìnhthai nhi sau sinh, cân nặng mẹ sau sinh t i h m sau sinh…)

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Đ nh nghĩa theo ADA (2016): đ i th o đ ờng thai k (ĐTĐTK) làĐTĐ chẩn đo n trong tam c nguy t th hai hoặc ba của thai k , loại tr các

tr ờng h p ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 [23]

1.1.2 Lịch sử phát hiện đái tháo đường thai kỳ

Đầu thế kỷ XIX (1824), tại Đ c, Bennwitz lần đầu tiên công bố một

tr ờng h p ĐTĐ ph t hi n trong thai k [26] Sau đó nhi u tác giả khác ghi

nh n những tr ờng h p t ơng t và họ ho i nghi ĐTĐ có thể d khởi pháttrong thai k

Mặc dù ĐTĐ v thai đã đ c đ c p đến t lâu nh ng đến n m

1882, Matthews Duncan mới tổng h p đ c những tr ờng h p ĐTĐ có i nquan đến thai k và công bố công trình nghiên c u đầu tiên v ĐTĐ ở sảnphụ tại Hội ngh sản khoa Anh quốc [32] Khi một sản phụ mắc ĐTĐ hả

n ng “ĐTĐ mới xảy ra trong lúc mang thai?", hay "mang thai hi đãĐTĐ t tr ớc” S tranh cãi xuất phát t vi c khó phân bi t giữa ĐTĐ với

đ ờng ni u sinh lý trong lúc mang thai, y u cầu một s giải thích v vi c

th ờng gặp của ĐTĐ ần đầu xuất hi n trong thai k

Đến n m 1961 O’Su ivan đ a ra t n gọi “gestationa dia etes” để chỉnhững tr ờng h p ĐTĐ xuất hi n trong úc mang thai N m 1964 O’Su ivan

v Mahan đ a ra ti u chuẩn chẩn đo n ĐTĐTK [54] N m 1979 ti u chuẩnchẩn đo n của O’Su ivan v Mahan d a trên kết quả NPDNĐ (uống 100g

đ ờng trong 3 giờ) đ c ACOG, Ủy ban quốc gia v ĐTĐ của Hoa Kkhuyến cáo sử dụng [52]

N m 1980 đ nh nghĩa ĐTĐTK đ c chính th c công nh n ở Hội nghThế Giới v ĐTĐTK ần th nhất tại Chicago; và đ y lần đầu tiên, WHO

đ a ra ti u chuẩn chẩn đo n ĐTĐTK

1.1.3 Sinh lý và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ

Khi mang thai cơ thể ng ời mẹ trải qua một loạt c c thay đổi sinh ý để

hỗ tr nhu cầu của thai nhi đang ph t triển Chúng bao gồm s thích ng với

h thống tim mạch, th n, huyết học, hô hấp v trao đổi chất Một s thích ngchuyển hóa quan trọng độ nhạy insulin Trong qu tr nh mang thai độ nhạyinsu in thay đổi tùy theo yêu cầu của thai k Trong thời k đầu mang thai độnhạy insu in t ng n thúc đẩy s hấp thu đ ờng vào các kho d trữ mỡ đểchuẩn b cho nhu cầu n ng ng của thai k sau này S nhạy cảm củainsulin giảm khoảng 50% trong giai đoạn sau của thai k t ơng đ ơng với

ng ỡng của ĐTĐ típ 2

Insulin là một nội tiết tố polypeptide với 51 amino acid, gồm 2 chuỗi A

và B gắn kết với nhau bằng cầu nối disu fide Insu in đ c tiết ra t tế bàobêta của đảo tụy Thụ thể của insulin là một glycoprotein xuyên màng vớikhoảng 300000 phân tử Insulin giữ nhi u vai trò v chuyển hóa nh t ng tíchtrữ glucose, các acid béo, amino acid, ion K+ ở tế o B nh th ờng, insulinđóng một vai trò quan trọng trong kiểm so t đ ờng huyết giúp đ a g ucosevào trong tế o Insu in thúc đẩy vi c giải phóng lipase t tế bào nội mạch,giúp ly giải các triglycerides trong máu thành các acid béo t do sau đó giúp

đ a c c acid éo t do n y đến các tế bào mỡ

Vai trò chủ đạo của insu in trong đ i th o đ ờng thai k là ở chuyểnhóa glucose và lipid Insulin là một nội tiết tố có vai trò quan trọng trongchuyển hóa carbohydrate, b biến đổi mạnh trong thai k

Trong suốt thai k nh th ờng hay thai k có ĐTĐ, quá trình tiếtinsu in t ng dần t tam cá nguy t th nhất v đạt m c tối đa v o tam cnguy t th a sau đó trở v nh th ờng sau sinh Cơ chế sinh b nh củaĐTĐTK có thể là do tình trạng giảm nhạy cảm insulin của ng ời mẹ v đ p

ng bất th ờng của tế bào bêta tụy T ơng t nh trong ĐTĐ típ 2, có s phối

h p giữa đ kháng insulin và giảm tiết insulin của tế bào bêta tụy gây ra thiếuinsu in t ơng đối S thay đổi ch c n ng tế bào bêta xảy ra song song với sphát triển nhau thai v nơi sản xuất ra một số nội tiết tố nh estrogenprogesterone, cortisol, prolactin, Growth Hormone, Human ChorionicGonadotropin Những nội tiết tố n y đã đ c ch ng minh đ kháng vớiinsulin in vitro và in vivo Chuyển hóa đ ờng trở v nh th ờng hoặc gần

nh th ờng sau sinh là một minh ch ng cho s t c động của nội tiết tố nhauthai trên chuyển hóa đ ờng

Béo phì và yếu tố di truy n cũng có thể ảnh h ởng đến m c độ đkháng insulin trong thai k

Mang thai là một trạng thái hoạt động trao đổi chất cao trong đó duy trcân bằng glucose nội môi là quan trọng h ng đầu Có vẻ nh c c yếu tố ditruy n, yếu tố ngoài di truy n v môi tr ờng đ u góp phần vào s phát triểncủa ĐTĐTK v c c cơ chế liên quan rất ph c tạp và tiến triển trong mộtkhoảng thời gian đ ng ể Tuy nhiên, trong phần lớn c c tr ờng h p, tế bàobêta tuyến tụy không thể ù đắp cho s d th a nhiên li u mãn tính, dẫn đếntình trạng kháng insulin Nh v y, thai k th ờng i n quan đến t ng tiếtinsulin v t ng đ kháng insulin Đ kháng insulin và giảm đ p ng của tế bào

ta trong ĐTĐTK đã đ c t m ra nh ng cơ chế của hi n t ng n y cũng còn

ch a đ c biết rõ

Sơ đồ 1 1 S đ p ng Insu in trong thai nh th ờng

v thai đ i th o đ ờng

1.1.4 Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Hi n nay tr n thế giới ch a có s đồng thu n v chiến c tầm so t

hi u quả Chọn a chiến c 1 hoặc 2 ớc tùy thuộc v o tính inh tế t nh

B ớc 2: B ớc chẩn đo n có thể sử dụng cả hai NPDNĐ: 100g uống

-3 giờ hoặc 75g uống – 2 giờ

♦ Chiến c tầm so t 1 ớc: Chỉ th c hi n ớc chẩn đo n hông qua ớcthử th ch 50g đ ờng uống - 1 giờ

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đo n đ i th o đ ờng thai k dùng NPDNĐ100g uống-3 giờ

Tiêu chí chẩn đoán của Carpenter/ Cousta

Tiêu chí chẩn đoán theo National

Diabetes Data Group

Chẩn đoán ĐTĐTK khi có trên ≥ 2 giá trị bất thường.

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đo n đ i th o đ ờng thai k theo IADPSG

2010 dùng nghi m pháp dung nạp 75g đ ờng uống - 2 giờ

WHO 2013 huyến c o tầm so t v chẩn đo n ĐTĐTK theo chiến

c 1 ớc với ti u chuẩn chẩn đo n IADPSG 2010 tại ất thời điểm n otrong thai [65]

Vi t Nam “H ớng dẫn Quốc gia d phòng v iểm so t ĐTĐTK” của

Bộ y tế th ng 10/2018 huyến c o tầm so t v chẩn đo n ĐTĐTK theo chiến

c 1 ớc với ti u chuẩn chẩn đo n IADPSG 2010 NPDNĐ

H ớng dẫn Quốc gia d phòng v iểm so t ĐTĐTK tháng 10 /2018[2], Hội ngh quốc tế ĐTĐTK ần th V [41] huyến c o n n tầm so tĐTĐTK cho mọi sản phụ t tuần th 24 - 28 của tuổi thai v thời điểm n y

đ c xem thời điểm chuẩn tốt nhất cho ph t hi n ất th ờng chuyển hóaCar ohydrate trong thai Khuyến c o nhấn mạnh vi c đ nh gi nguy cơcủa ĐTĐTK ngay ần h m thai đầu ti n cho những sản phụ có nguy cơ Nếunhóm nguy cơ cao n n th c hi n nghi m ph p tầm so t sớm v nếu nghi m

ph p m tính sẽ ặp ại hi tuổi thai 24 - 28 tuần [2]

1.1.5 Dịch tễ đái tháo đường thai kỳ

Tỷ l ĐTĐTK thay đổi ở một số n ớc nh : ở Mỹ khoảng 22%, TháiLan 24,71%, Singapore là 23,52%, Ấn Độ 28,50%, Trung Quốc 8,30%, [43]

B nh ĐTĐTK đa dạng v có huynh h ớng t ng nhanh tr n to n thế giới

Đi u này có lẽ i n quan đến s gia t ng tuổi trung bình của phụ nữ mangthai đồng thời cũng phản ảnh tình trạng gia t ng tỷ l ĐTĐ típ 2 và béo phìtrong dân số chung và trong nhóm phụ nữ có độ tuổi sinh đẻ nói riêng

Tỷ l ĐTĐTK thay đổi tùy thuộc vào dân số nghiên c u, tiêu chuẩnchọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đo n

Tại Vi t Nam, ch ơng tr nh tầm so t ĐTĐTK đã đ c th c hi n tnhi u n m qua đã có nhi u nghiên c u v tỷ l ĐTĐTK v tỷ l n y cũngthay đổi giữa các nghiên c u tại các vùng mi n khác nhau, tỷ l n y t ng t3,90% v o n m 2004 đến 20,30% n m 2012; 20,90% n m 2017 [2]; n m

2019 t ng n 21 30% [43]

Bảng 1.3 Tỷ l ĐTĐTK h c nhau giữa các nghiên c u tại Vi t Nam

Tên Năm Tầm soát Nơi tiến hành Tỷ lệ

Ngô Th Kim Phụng [5] 1999 Đại trà Qu n 4 3,90%

Tạ V n B nh [11] 2004 Đại trà BV phụ sản TW 5,70%

Tô Th Minh Nguy t [12] 2008 Chọn lọc BV T Dũ 10,70%

Phạm Minh Khôi Nguyên [8] 2009 Chọn lọc BV Hùng V ơng 13,80%

Võ Th Anh Nhàn [14] 2015 Đại trà BV An Bình 8,90%

Tr ơng T Qu nh Hoa [13] 2015 Đại trà BV B nh Đ nh 20,90%

So s nh c c ph ơng ph p tầm soát và tỷ l chẩn đo n ĐTĐTK đã ghi

nh n khác bi t rõ r t v ết quả nghi n c u khi sử dụng những tiêu chuẩnkhác nhau trong chẩn đo n (một nghiên c u th c hi n trên 2772 sản phụ BVHùng V ơng)

Bảng 1.4 Tỷ l ĐTĐTK tại BV Hùng V ơng theo c c tiêu chuẩn khácnhau [8],[6]

Tiêu chuẩn chẩn đoán Tỷ lệ ĐTĐTK (%) KTC 95%

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ

Các nghiên c u d ch t học đã ph t hi n, có s liên quan giữa các yếu

tố nguy cơ ở sản phụ với ĐTĐTK C c yếu tố nguy cơ n y có nhi u điểmchung t ơng đối giống với các yếu tố nguy cơ ĐTĐ típ 2 ĐTĐTK có xu

h ớng hay gặp ở những sản phụ [2]:

 Sinh con khi lớn tuổi,

 Sinh nhi u con,

 Th a cân,

 Ti n c n gia đ nh có đ i th o đ ờng,

 Ti n c n sản hoa: thai u sinh con to

Hội ngh quốc tế ĐTĐTK ần th V tại Mỹ n m 1998 đã thống nhấtphân chia các yếu tố nguy cơ ĐTĐTK th nh c c nhóm theo 3 m c độ là:

 Nhóm nguy cơ cao

 Nhóm nguy cơ trung nh

 Nhóm nguy cơ thấp

Bảng 1.5 Phân loại nhóm yếu tố nguy cơ ĐTĐTK tại Hội ngh Quốc tếĐTĐTK ần th V [51]

Đặc điểm

Nhóm nguy cơ cao Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:

- Th a c n éo ph tr ớc mang thai

- Trong gia đ nh có ng ời b ĐTĐ

1.1.7 Ảnh hưởng của đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐTK có thể dẫn đến một số kết cục xấu lên mẹ và thai nhi Nguy cơ

c ng t ng hi ĐH hông iểm soát tốt nh ng ch a có ng ỡng rõ r ng để xác

đ nh BN có nguy cơ gia t ng C c tai iến th ờng gặp [2]:

1.1.7.1 Đối với mẹ

-T ng huyết áp: Sản phụ ĐTĐTK d b t ng huyết p hơn c c sản phụ

nh th ờng T ng huyết áp trong thai k có thể gây ra nhi u biến ch ng cho

mẹ v thai nhi nh : ti n sản gi t, sản gi t, tai biến mạch máu não, suy gan,suy th n, thai ch m phát triển trong tử cung sinh non v t ng tỷ l chết chusinh

- Sinh non: Sản phụ b ĐTĐTK m t ng nguy cơ sinh non so với cácsản phụ không b ĐTĐTK Tỷ l sinh non ở phụ nữ ĐTĐTK 26% trongkhi ở nhóm sản phụ nh th ờng là 9,70%

- Đa ối: Tình trạng đa ối hay gặp ở sản phụ có ĐTĐTK tỷ l cao gấp 4lần so với các sản phụ nh th ờng

- Sẩy thai v thai u: Sản phụ mắc ĐTĐTK t ng nguy cơ sẩy thai tnhiên, các sản phụ hay b sẩy thai liên tiếp cần phải đ c kiểm tra ĐH một

c ch th ờng quy

- Nhi m khuẩn ni u: Sản phụ mắc ĐTĐTK nếu kiểm soát ĐH khôngtốt c ng t ng nguy cơ nhi m khuẩn ni u

- Ảnh h ởng v lâu dài: Nhi u nghiên c u nh n thấy rằng, các phụ nữ

có ti n sử ĐTĐTK có nguy cơ cao di n tiến th nh ĐTĐ típ 2 trong t ơng ai

Có khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ b ĐTĐ típ 2 trong thời gian

5 n m đến 16 n m sau sinh

Tóm lại, Sản phụ mắc ĐTĐTK có thể m gia t ng tỷ l sẩy thai, thai

u sinh non t ng huyết áp trong thai k đa ối, nhi m trùng tiết ni u, viêm

đ i ể th n, mổ lấy thai V lâu dài, các sản phụ mắc ĐTĐTK t ng nguy cơtiến triển th nh ĐTĐ típ 2 và các biến ch ng i n quan đặc bi t là biến ch ngmạch máu nhỏ ảnh h ởng đến tim, th n, mắt.

1.1.7.2 Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

ĐTĐTK ảnh h ởng lên s phát triển của thai nhi chủ yếu vào giaiđoạn a th ng đầu và ba tháng cuối thai k Giai đoạn 3 th ng đầu, thai có thểkhông phát triển, sảy thai t nhiên, d t t bẩm sinh, những thay đổi này

th ờng xảy ra vào tuần th 6, th 7 của thai k Giai đoạn 3 tháng giữa đặc

bi t 3 tháng cuối thai k có hi n t ng t ng tiết insulin của thai nhi, làm thainhi t ng tr ởng quá m c

- T ng tr ởng quá m c và thai to: Các nghiên c u v thai to cho thấy

tỷ l này khác nhau theo chủng tộc Tỷ l sinh con to của những ng ời mẹ bmắc b nh ĐTĐTK có nguồn gốc da trắng, nguồn gốc da đen hoặc nguồn gốc

T y Ban Nha cũng h c nhau

- Hạ ĐH và các b nh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: Chiếm tỷ l khoảng

t 15% - 25% ở trẻ sơ sinh của các thai k có ĐTĐ

- B nh ý đ ờng hô hấp: Hội ch ng nguy k ch hô hấp

- D t t bẩm sinh: Một nghiên c u t 1946 - 1988 cho thấy, ở thờiđiểm thụ thai của ng ời mẹ b mắc b nh ĐTĐ nếu ng ĐH hông đ ckiểm soát tốt thì tỷ l d t t bẩm sinh của trẻ sơ sinh sẽ rất cao t 8 - 13%, gấp

2 - 4 lần nhóm không b ĐTĐ

- Tử vong ngay sau sinh: Chiếm tỷ l khoảng 20%- 30% Có nhi ubằng ch ng cho thấy t ng ĐH mạn tính ở cơ thể mẹ giai đoạn t 3 - 6 tuầncuối của thai k dẫn đến t ng sử dụng đ ờng ở thai nhi, xuất hi n tình trạngthiếu oxy ở thai nhi t ng t nh trạng toan máu của thai là những yếu tố ảnh

h ởng tr c tiếp gây chết thai

- T ng hồng cầu: Là tình trạng th ờng gặp ở trẻ sơ sinh của sản phụ cóĐTĐTK nồng độ hemog o in trong m u tĩnh mạch trung tâm > 20g/dl haydung tích hồng cầu > 65%.

- V ng da sơ sinh: T ng hủy hemoglobin dẫn đến t ng i iru in huyết

t ơng g y v ng da sơ sinh xảy ra khoảng 25% ở các sản phụ có ĐTĐTK

- Các ảnh h ởng u d i: Gia t ng tần suất trẻ béo phì, khi lớn trẻ sớm

b mắc b nh ĐTĐ típ 2, rối loạn tâm thần - v n động Trẻ sinh ra t các bà mẹ

b ĐTĐTK có nguy cơ ĐTĐ và TĐTĐ t ng gấp 8 lần hi đến 19 - 27 tuổi Do

đó ĐTĐTK một phần của vòng luẩn quẩn m gia t ng s phát triển của

ng calorie cho s t ng c n thai phù h p, duy trì ĐH ổn đ nh và tránhnhi m ceton Dinh d ỡng tr li u y học là một chế độ đặc bi t đ c xây d ng

d a vào cân nặng tr ớc k mang thai, hoạt động thể l c t ng c n thai của

t ng cá nhân Mục ti u đầu tiên của chế độ này là kiểm so t ĐH d a trên vi ckiểm so t ng tinh bột và chất béo bão hòa trong khi vẫn đảm bảo đầy đủchất dinh d ỡng m hông t ng c n qu m c

Ở sản phụ cân nặng nh th ờng b ĐTĐTK ng ca o đ c khuyếncáo mỗi ngày là 30 kcal/kg/ngày tính trên số cân nặng hi n tại của sản phụ

Ở sản phụ ĐTĐTK d c n (BMI >30 g/m2) nhu cầu n ng ng cầnhạn chế 33% (khoảng 25 kcal/kg/ngày tính theo cân nặng hi n tại) Tuy nhiên,nếu hạn chế ng calo quá nhi u có thể làm giảm ĐH, ceton ni u và máu

Chế độ n <1200 ca o/ng y ở phụ nữ béo phì mắc ĐTĐTK đ c ch ng minhdẫn tới ceton m u v n ớc tiểu Tuy nhiên, hi n vẫn đang có nhi u tranh cãi

xung quanh vấn đ : đi u chỉnh tổng n ng ng cần cho một ngày bao nhiêu,

tỷ l các nhóm tinh bột, đ ờng, chất éo v t ng c n ao nhi u trong thai k

1.2.2 Vận động thể lực [18],[25],[29]

L i ích của v n động thể l c ở sản phụ ĐTĐTK duy tr ĐH tốt vàkiểm soát vi c t ng c n Ngo i ra v n động thể l c cải thi n giúp thích ngvới những thay đổi v tim mạch trong thai k , giúp Sản phụ cảm thấy d ch u

và thoải m i hơn trong 3 th ng cuối thai k

Phụ nữ đã t ng v n động thể l c tr ớc hi có thai đ c khuyến khíchtiếp tục duy trì kể cả khi mang thai Ở những phụ nữ ch a t ng v n động,khuyến khích những hoạt động trung bình (ví dụ: khoảng 30 phút đi ộ trongvòng 1 hoặc 2 giờ sau n giúp m giảm ĐH sau n Trong hi t p, không nên

để nh p tim v t quá 140 lần/phút

Chống chỉ đ nh trong tr ờng h p ti n sản gi t, thai ch m t ng tr ởngtrong tử cung, nhau ti n đạo, xuất huyết m đạo hay ối vỡ Sản phụ cần theodõi cử động thai, chỉ số ĐH tr ớc và sau khi t p, chỉ nên giới hạn hoạt độngthể l c t 15 – 30 phút

1.2.3 Thuốc điều trị đái tháo đường thai kỳ

- ĐH sau n 2 giờ: < 6,7 mmol/l

- HbA1c: < 6% ( kiểm tra 1 tháng 1 lần)

- Và không có biểu hi n hạ ĐH

1.2.3.2 Điều trị bằng thuốc

Hai nhóm thuốc đ c chọn cho sản phụ insu in (v một v i insu inana ogs) v một số thuốc hạ ĐH chọn ọc Tại Vi t Nam c c thuốc vi n

ch a đ c Bộ Y tế chấp thu n để đi u tr cho phụ nữ mang thai ĐTĐ; do

đó insu in thuốc duy nhất đ c chấp nh n sử dụng [2]

Chỉ đ nh đi u tr insulin:

+ ĐH hông đạt mục ti u đi u tr sau 1 đến 2 tuần áp dụng chế độ dinh

d ỡng và t p luy n h p lý (trên 20% số mẫu xét nghi m hông đạt mục tiêu

đi u tr ); hoặc

+ ĐH cao: m c ĐH úc đói 5 6 mmo /L đến trên 5,8 mmol/l và/hoặc

ĐH đỉnh sau n tr n 7 8 mmo / cần xem xét đi u tr ngay; hoặc

+ Thai to hơn so với tuổi thaiACOG và NICE đã t n th nh vi c dùng thuốc hạ ĐH uống trong thaituy nhi n vẫn ch a đ c Hội đ i th o đ ờng Hoa K (ADA), FDA chấpthu n ADA cho rằng n n dùng insu in hay metformin hơn dùng g y uride

G y uride có thể đ c đơn nh ng d ờng nh có t ơng quan với hạ ĐH sơsinh v thai to hơn Khi chọn metformin n n c n nhắc giữa nguy cơ v iích th ờng phải ổ sung th m insu in v nồng độ thuốc trong thai nhi th ờngcao m h u quả u d i ch a đ c iết đến

1.2.4 Sản khoa

Nếu ĐH ổn đ nh n n chờ sinh t nhi n theo dõi sinh ngả m đạo tr

tr ờng h p chống chỉ đ nh sản hoa ( hung ch u hẹp nhau ti n đạo…) Nếu

ĐH hông ổn đ nh v thai nhi hông đe doạ suy hô hấp n n c n nhắc trhoãn đến tuần 38-39

Ph c đồ BV Nh n d n Gia Đ nh: chấm d t thai ở tuần 39-40 vớiĐTĐTK hông dùng insulin, 38 tuần (có hỗ tr phổi)/ ĐTĐ tr ớc mang thai

hông iến ch ng hoặc ĐTĐTK đi u tr insu in Tr ờng h p ĐTĐ tr ớc hi

có thai có iến ch ng chấm d t thai sớm hơn úc 36 tuần (có hỗ tr phổi)

“H ớng dẫn quốc gia v d phòng v iểm so t ĐTĐTK”2018 [2](1) ĐTĐTK - đi u tr tiết chế: Chấm d t thai (CDTK) ở tuổi thai 40tuần hoặc do chỉ đ nh sản hoa

(2) ĐTĐTK (hoặc ĐTĐ v thai ) phải đi u tr Insu in v hông iến

(3) ĐTĐTK (hoặc ĐTĐ v thai ) phải đi u tr Insu in v có iến

ch ng cấp: CDTK ở tuổi thai 36 tuần (sau hi chích corticoids hỗ trphổi) hoặc hi có chỉ đ nh sản hoa

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ SAU SINH

Hầu hết phụ nữ ĐTĐTK có ĐH nh th ờng sau sinh Tuy nhiên, cónguy cơ cao t i ph t ĐTĐTK ti n ĐTĐ (rối oạn dung nạp đ ờng hay rốioạn ĐH đói) v ĐTĐ th c s sau 5 n m

1.3.1 ý do thực hiện xét nghiệm ĐH sau sinh

T c giả John L Kitzmiller và cs đ a ra n m ý do để th c hi n xétnghi m ĐH sau sinh [46] :

 Một là tỷ ất th ờng ĐH trong 12 tuần đầu sau sinh chiếm t ơngđối cao v đ c ch ng minh trong những nghi n c u quan s t xuất

ản t n m 1998 cho thấy trong thời gian t 4 đến 20 tuần sau sinh

tỷ ĐTĐ chiếm t 5% đến 14% RLĐH đói chiếm 3% đến 6%RLDNG 7% đến 29% ở sản phụ ĐTĐTK

 Hai c c ất th ờng ĐH n y có nguy cơ di n iến th nh ĐTĐ sau

5 đến 10 n m

 Ba có ằng ch ng thử nghi m m s ng cho thấy có thể d phònghoặc m ch m di n tiến ĐTĐ típ 2 ở những nh nh n ất th ờng

ĐH ằng c ch thay đổi ối sống hoặc đi u tr thuốc

 Bốn những nh nh n ĐTĐTK RLDNĐ, RLĐH đói có nguy cơgia t ng nh tim mạch một trong những nguy n nh n tử vong h ngđầu của ĐTĐ

 N m nhờ vi c ph t hi n sớm v đi u tr thích h p c c tr ờng h p

di n tiến đến ĐTĐ n y giúp m giảm nguy cơ sẩy thai v sinh con

d t t ở những nh nh n ĐTĐTK hi mang thai ại

Nguy cơ dài hạn

Ti n sử ĐTĐTK dấu hi u ti n đo n cho vi c gia t ng nguy cơ ĐTĐtíp 2 ĐTĐ típ 1 hội ch ng chuyển hóa v nh ý tim mạch RLDNĐ với20% RLDNĐ xảy ra trong giai đoạn sớm sau sinh Hội ch ng chuyển hóa xảy

ra ≥ 3 th ng sau sinh [31]

Trong một tổng quan v ph n tích gộp n m 2009 phụ nữ ti n c nĐTĐTK t ng 7 ần nguy cơ ĐTĐ típ 2 v sau so với phụ nữ ti n c n thaivới ĐH nh th ờng Nguy cơ t ơng đối 4 69 trong 5 n m đầu v 9 34 sau

Một số yếu tố ti n đo n ĐTĐ típ 2 khác:

1) Chu vi ụng v BMI: 50-75% th nh ĐTĐ típ 2 tr n phụ nữ éo ph(BMI ≥30 g/m2) sau sinh so với 25% phụ nữ đạt đ c c n nặng nh th ờngsau sinh

2) ĐTĐTK có đi u tr insu in v ĐTĐTK chẩn đo n sớm trong thai(tr ớc 24 tuần)

3) ĐH đói t ng trong thai v giai đoạn đầu sau sinh, ĐH đói cao lúcchẩn đo n ĐTĐTK v m c ĐH trong xét nghi m chẩn đo n cao có hạ ĐH sơsinh v ĐTĐTK xảy ra nhi u hơn một thai [31]

Số ần sinh, sinh con to so với tuổi thai hay tr c h có ĐTĐ ít i n quanvới ĐTĐ v sau B n cạnh đó t nh trạng t ng ĐH mạn tính trong ĐTĐ sẽ g ytổn th ơng rối oạn ch c n ng đa cơ quan đặc i t mắt th n thần inhtim v mạch m u

1.3.2 Thời điểm và phương pháp tầm soát bất thường ĐH sau sinh

Nhi u tổ ch c v hội ngh v ĐTĐTK tr n thế giới đồng ý n n tầm so tĐTĐ cho c c sản phụ ĐTĐTK sau sinh:

 ADA huyến c o tầm so t NPDNĐ 75g- 2 giờ sau sinh 6 đến 12tuần để đ nh gi t nh trạng chuyển hóa đ ờng [20]

 WHO huyến c o c c sản phụ ĐTĐTK sau sinh ít nhất 6 tuần, nên

th c hi n nghi m ph p dung nạp đ ờng 75g- 2 giờ để đ nh gi xem

có ĐTĐ RLDNĐ huyết hay nh th ờng [64]

 Hi p hội ĐTĐ Canada huyến c o c c sản phụ ĐTĐTK n n đ c

đ nh gi v t nh trạng ĐH sau sinh do xét nghi m ĐH đói đơnthuần có nguy cơ ỏ sót nhi u tr ờng h p ất th ờng dung nạp

đ ờng v v y nghi m ph p đ ờng 75g- 2 giờ n n đ c th c hi n tại

6 tuần đến 6 th ng sau sinh [28]

 Cộng đồng chuy n gia v chẩn đo n v ph n oại ĐTĐ huyến c o

n n đ nh gi t nh trạng ĐH mẹ ít nhất 6 tuần sau sinh [33]

 ACOG huyến c o n n tầm so t sau sinh 6 đến 12 tuần cho c c sảnphụ ĐTĐ thai để x c đ nh ĐTĐ RLDNĐ huyết, RLĐH đóiTrong đó hay RLĐH đói có thể đ p ng với vi c thay đổi ối sốnghay sử dụng thuốc do đó giảm nguy cơ ĐTĐ v sau ĐH đói hayNPDNĐ đ u thích h p cho chẩn đo n ĐTĐ ĐH đói d th c hi n íttốn thời gian nh nh n d tu n thủ tuy nhi n thiếu độ nhạy để

ph t hi n c c dạng ất th ờng ĐH h c nh RLDNĐ huyết hoặc ỏsót những tr ờng h p ĐTĐ m ph t hi n d a v o ĐH sau dung nạp

2 giờ của NPDNĐ 75g-2 giờ V v y hội ngh quốc tế ĐTĐTK ần

V huyến c o rằng c c sản phụ ĐTĐTK n n th c hi n NPDNĐ tại

6 đến 12 tuần sau sinh [27]

Ri ng NICE huyến c o chỉ cần tầm so t ằng ĐH đói 6 tuần sau sinh

v sau đó hằng n m [53],[59] Tuy nhi n nghi n c u của Costa A [30],Agarwal MM [18] cho thấy gi tr ĐH đói sau sinh có độ nhạy thấp trong dbáo RLDNĐ hoặc ĐTĐ típ 2 sau sinh Hội ngh thế giới v ĐTĐTK ần V[17] cũng đã cho thấy rằng: sau sinh chỉ có 34% sản phụ RLDNĐ hoặc ĐTĐtíp 2 có RLĐH đói v 44% những sản phụ ĐTĐ típ 2 có gi tr ĐH đói <100mg/dl (<5,5mmol/L)

N m 2009 hội đồng chuy n môn quốc tế ao gồm đại di n của ADA,IDF Hi p hội ch u Âu v ĐTĐ (EASD) đã huyến c o sử dụng H A1c đểchẩn đo n ĐTĐ với ng ỡng ≥ 6 50%, và ADA đã thông qua n m 2010 Xétnghi m chẩn đo n n y đòi hỏi phải th c hi n ằng ph ơng ph p đ c đ ng

ý ởi c c tổ ch c chuy n ng nh Mới đ y nhất theo ADA 2017 huyến c o

n n xét nghi m tầm so t NPDNĐ 75g -2 giờ sau sinh 4 đến 12 tuần Tại Vi tNam, H ớng dẫn Quốc gia d phòng v iểm so t ĐTĐTK tháng 10/2018

huyến c o n n xét nghi m tầm so t NPDNĐ 75g -2 giờ sau sinh 4 đến 12tuần

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ sau sinh (ĐTĐ ở người không có thai)

Bộ Y tế Vi t Nam n m 2017 [1] đ nh nghĩa ĐTĐ tiêu chuẩn chẩn đo n

đ i th o đ ờng (theo Hi p Hội Đ i th o đ ờng Mỹ - ADA) d a vào 1 trong 4tiêu chuẩn sau:

Bảng 1.6: Tiêu chuẩn chẩn đo n ĐTĐ của Bộ Y Tế Vi t Nam

Tiêu chuẩn

ĐH đói (mg/dL) (mmol/L)

ĐH 2 giờ (mg/dL) (mmol/L)

ĐH Bất kỳ

HbA1c mmol/mol

5,7%- 6,4%(39 – 47)

Nếu hông có tri u ch ng inh điển của t ng ĐH ( ao gồm tiểu nhi uuống nhi u n nhi u sụt c n hông rõ nguy n nh n) xét nghi m cần đ c

th c hi n ặp ại ần 2 để x c đ nh chẩn đo n Thời gian th c hi n xét nghi m

ần 2 sau ần th nhất có thể t 1 đến 7 ng y Trong đi u i n th c tế tại Vi tNam n n dùng ph ơng ph p đơn giản v hi u quả để chẩn đo n ĐTĐ đ nh

ng ĐH úc đói 2 ần ≥ 126 mg/dL Nếu H A1c đ c đo tại phòng xétnghi m đ c chuẩn hóa quốc tế có thể đo H A1c 2 ần để chẩn đo n ĐTĐ

Ngoài ra ti u chuẩn chẩn đo n ĐTĐ còn d a v o ti u chuẩn của WHO

1.3.4 Xử lý các bất thường ĐH sau sinh

ACOG, ADA v Hội ngh ĐTĐ quốc tế ần V huyến c o theo dõi d ihạn phụ nữ có ĐTĐTK L m xét nghi m dung nạp 75g đ ờng úc 6-12 tuầnsau sinh và theo dõi:

- Tiền ĐTĐ: t vấn nguy cơ ĐTĐ th c s ; các chọn l a đi u tr (chỉnh

đổi lối sống đi u tr nội khoa, chỉ đ nh metformin), cố gắng đạt đ ccân nặng ý t ởng bằng tiết chế n uống và thể dục, tránh những thuốc

m t ng ĐH nếu đ c (g ucocorticoids) đ nh gi t nh trạng dung nạp

đ ờng mỗi n m đ c thông tin vi c cho con bú làm giảm nguy cơ

- ĐTĐ thực sự nh n đ c chế độ đi u tr và giáo dục thích h p t vấn

tránh thai, tầm quan trọng của vi c kiểm soát ĐH tốt tr ớc khi mangthai lần sau

- Kết quả xét nghiệm bình thường t vấn nguy cơ t i ph t ĐTĐTK

ĐTĐ típ 2, can thi p lối sống (tiết chế n uống và t p thể dục) làmgiảm tỷ l ĐTĐ típ 2 Nhóm phụ nữ có t p thể dục nhẹ 150 phút hoặctrung nh đến nặng 75 phút mỗi tuần giảm 30-50% nguy cơ so vớinhóm phụ nữ hông đạt đ c m c t p luy n này Phụ nữ có xét nghi mdung nạp đ ờng nh th ờng cũng n n đ c thông tin vi c cho con bú

có làm giảm nguy cơ

- Phụ nữ không tầm soát ĐTĐTK, nhưng nghi ngờ ĐTĐ do kết cục

trẻ sau sinh cũng n n m xét nghi m dung nạp đ ờng Kết quả xétnghi m nh th ờng cũng chỉ loại tr đ c tình trạng ti n ĐTĐ ĐTĐtíp 1 hay 2 lúc làm xét nghi m, không loại tr khả n ng có RLDNĐtrong thai k

- Thuốc (metformin, pioglitazone) cũng đóng vai trò trong ng n ng a

ĐTĐ típ 2 Trong một nghiên c u đa trung t m cả hai cách can thi p

thay đổi lối sống tích c c và metformin làm giảm tỷ l ĐTĐ trong

t ơng ai xấp xỉ 50% so với nhóm không can thi p

- Theo dõi: đ nh gi t nh trạng dung nạp đ ờng tối thiểu mỗi 3 n m

đ nh gi th ờng xuy n hơn ở phụ nữ chuẩn mang thai phụ nữ có

ti n sử gia đ nh éo ph v phụ nữ đã cần đến insu in hay thuốc giảm

ĐH trong thai ĐTĐTK tr ớc đó

Vi n Y tế quốc gia v chất ng đi u tr V ơng quốc Anh (NICE)khuyến cáo những sản phụ ĐTĐTK n n thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soátcân nặng, chế độ n d nh cho ng ời ĐTĐ v uy n t p) và xét nghi m ĐH đói(không cần th c hi n NPDNĐ) tại 6 tuần sau sinh v sau đó iểm tra ĐH

h ng n m Ngo i ra cần thông tin cho b nh nhân v nguy cơ ĐTĐTK trongthai k kế tiếp và họ n n đ c đ ngh tầm so t ĐTĐ ằng NPDNĐ hoặc ĐHđói khi d đ nh có thai lại

Ngày 20 tháng 9 n m 2017 Cục Quản lý khám chữa b nh, Bộ Y tế tổ

ch c buổi l công bố hai H ớng dẫn Chuyên môn mới đ c c p nh t v ĐTĐtíp 2: (1) “H ớng dẫn chẩn đo n v đi u tr b nh ĐTĐ típ 2” đ c ban hànhkèm theo Quyết đ nh số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 n m 2017 (2) “Quytrình chuyên môn khám, chữa b nh ĐTĐ típ 2” ban hành theo Quyết đ nh số3798/QĐ-BYT ng y 21 th ng 8 n m 2017

Phát hi n sớm và chẩn đo n ĐTĐ típ 2 (tuổi ≥ 45 có tri u ch ng ĐTĐBMI ≥ 23 g/m2

hoặc cân nặng > 120% cân nặng ý t ởng v có th m ≥ 1 yếu

tố nguy cơ của ĐTĐ típ 2) thì làm xét nghi m chẩn đo n ĐTĐ:

• Đ ờng huyết úc đói

• ĐH sau 2 giờ làm NPDNĐ 75g

• ĐH bất kì và HbA1C

Làm lại xét nghi m lần 2, cách lần 1 t 1-7 ng y để chẩn đo n x c đ nh

ở những b nh nhân không có tri u ch ng inh điển của t ng đ ờng huyết(tiểu nhi u, uống nhi u n nhi u, sụt cân không rõ nguyên nhân)

B nh th ờng kiểm tra lại sau mỗi 1- 3 n m Gi o dục th c hi n lối sốnglành mạnh, kiểm tra lại h ng n m Gi o dục v đi u chỉnh lối sống

1.3.5 Các yếu tố liên quan đến bất thường NPDNĐ sau sinh

1.3.5.1 Đặc điểm tiền căn sản phụ ĐTĐTK

Nghi n c u A eida M Rivas v cs [19] trong ph n tích đơn iến chothấy số ần mang thai có s h c i t ý nghĩa thống giữa nhóm ất th ờng

v nh th ờng ĐH sau sinh (p<0,05)

Nghi n c u của Haak C Jang và cs [35] trong ph n tích đa iến chothấy c n nặng tr ớc hi mang thai (p= 0 043) yếu tố d o ất th ờngNPDNĐ sau sinh

Nghi n c u đo n h hồi c u của Ute M Schaefer-Graf và cs [63] so

s nh giữa nhóm ĐTĐ sau sinh v nhóm hông ĐTĐ sau sinh th nhómĐTĐ sau sinh có ti n c n sản hoa ất th ờng nhi u hơn v có ý nghĩa thống

so với nhóm hông ĐTĐ cụ thể số ần mang thai nhi u hơn OR 1 08(KTC 95% (1,01-1,17) p=0 048) ti n c n sinh con to nhi u hơn ≥ 4000g OR1,43 (KTC 95% (1,05-1,93) p=0 02) ti n c n mang thai u nhi u hơn OR2,42 (KTC 95% (1,4-4,18), p=0,001)

1.3.5.2 Đặc điểm trong thai kỳ của sản phụ ĐTĐTK

Nghi n c u A eida M Rivas v cs [19] trong phân tích đơn iến chothấy có s h c i t có ý nghĩa thống giữa nhóm ất th ờng NPDNĐ vànhóm nh th ờng v yếu tố tuổi thai tại thời điểm chẩn đo n (p<0 05) gi tr

ĐH đói (p<0 001) gi tr ĐH 2 giờ (p<0 05) có đi u tr insu in (p<0 05) gi

tr huyết áp tâm tr ơng (p<0 01) v sinh non (p<0,01)

Nghi n c u đo n h hồi c u của Ute M Schaefer-Graf và cs [63] so

s nh giữa nhóm ĐTĐ sau sinh v nhóm hông ĐTĐ sau sinh th nhómĐTĐ sau sinh có ti n c n sản hoa ất th ờng nhi u hơn v có ý nghĩa thống

so với nhóm hông ĐTĐ cụ thể tuổi mẹ cao hơn OR 1 04 (KTC 95%(1,01-1,17), p=0,006) tuổi thai tại thời điểm chẩn đo n thấp hơn OR 0 05(KTC 95% (0,93 - 0,97), P=0,001), các giá tr ĐH sau sinh cao hơn có ý nghĩathống

Theo nghi n c u của Letícia Schwerz Weinert v cộng s [49] đ ctiến h nh n m 2014 tr n 209 sản phụ Brazi có đ i th o đ ờng thai đ c

th c hi n NPDNĐ sau sinh t m đ c mối i n quan giữa ti n sử gia đ nh cóĐTĐ với ất th ờng NPDNĐ sau sinh cụ thể ở những thai phụ có ti n c ngia đ nh có ng ời ĐTĐ có nguy cơ cao gấp 2 4 ần so với thai phụ hông

có ti n c n gia đ nh có ĐTĐ (P=0,05, KTC=95%) Cũng theo nghi n c u n ynguy cơ ất th ờng NPDNĐ sau sinh ở những sản phụ có sử dụng insu introng thai cao gấp 2 37 ần so với những sản phụ hông sử dụng insulin(OR 2,37, P=0,014) gi tr đ ờng huyết 2 giờ của NPDNĐ 75g-2 giờ tại thờiđiểm chẩn đo n ĐTĐTK cao gấp 1 01 ần so với những sản phụ gi tr ĐH 2giờ của NPDNĐ 75g-2 giờ thấp (OR 1,01; P=0,045)

1.3.5.3 Đặc điểm sau sinh của sản phụ ĐTĐTK

Kết cục của ĐTĐTK h c với ĐTĐ th c s Không giống phụ nữ ĐTĐ

tr ớc mang thai tỷ ất th ờng thai nhi d ờng nh hông nhi u (Sheie d2002) Trong một nghi n c u trong 1 tri u phụ nữ t sổ đ ng ý ch ng sinhThụy Điển tỷ d t t ớn chỉ t ng đến giới hạn tr n 2 3 so với 1 8 (Fad2010) H u quả chính của ĐTĐTK ích th ớc thai t ng qu m c T nginsu in huyết g y hạ ĐH ở trẻ chỉ trong vài phút sau sinh

Những yếu tố sau sinh nh đặc điểm của thai nhi sau sinh (c n nặngthai nhi sau sinh thai chết u trong thai d t t ẩm sinh) chế độ n của

mẹ c n nặng của mẹ sau sinh cho con ú mẹ hay ú nh đ u có thể i nquan đến ất th ờng NPDNĐ.

Theo nghi n c u của Letícia Schwerz Weinert v cộng s đ c tiến

h nh n m 2014 tr n 209 thai phụ Brazi có ĐTĐTK đ c th c hi n NPDNĐsau sinh t m đ c mối i n quan giữa sinh mổ với ất th ờng NPDNĐ sausinh cụ thể những sản phụ sinh mổ có nguy cơ ất th ờng NPDNĐ sau sinhcao hơn những sản phụ sinh th ờng 2 61 ần (OR 2 61; P=0 015) [49]

1.3.5.4 Tóm tắt các yếu tố ảnh hưởng ĐTĐ sau sinh.

Tổng quan h thống đ nh gi chín yếu tố nguy cơ di n tiến th nh ĐTĐtíp 2 ở c c sản phụ ĐTĐTK tr ớc đ y nh :

- Số đo nh n trắc học

- C c yếu tố i n quan đến thai

- C c yếu tố sau sinh

- Số ần mang thai nhi u