Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em

Do đó việcđặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở trẻ em thường đòi hỏi kỹ năng, kinhnghiệm của các bác sĩ và có thể xảy ra những tai biến nghiêm trọng như chíchvào động mạch hoặc khí quả

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ THU THỦY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA

KỸ THUẬT ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM DƯỚI SIÊU ÂM Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi đăng ký đề tài ―Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em‖ làm luận

văn tốt nghiệp Chuyên Khoa 2 Gây Mê Hồi Sức

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu khoa học nào

Nghiên cứu viên

Nguyễn Thị Thu Thủy

.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 4

1.1.1 Khái niệm 4

1.1.2 Chỉ định 4

1.1.3 Chống chỉ định 4

1.1.4 Khái niệm và vai trò áp lực tĩnh mạch trung tâm: 5

1.2 Giải phẫu học động – tĩnh mạch vùng cổ 5

1.3 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong 8

1.3.1 Tư thế 8

1.3.2 Mốc giải phẫu 8

1.3.3 Kỹ thuật 9

1.3.4 Biến chứng 13

1.3.5 Các vấn đề liên quan 15

1.4 Tiếp cận mạch máu dưới hướng dẫn siêu âm 17

1.4.1 Hình ảnh mạch máu và kim dưới siêu âm 17

1.4.2 Các cách tiếp cận mạch máu 19

1.4.3 Các kỹ thuật 21

1.4.4 Huấn luyện kỹ năng 23

1.5 Tình hình nghiên cứu và các khuyến cáo 23

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới: 23

1.5.2 Các khuyến cáo 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3.1 Dân số nghiên cứu 28

2.3.2 Dân số chọn mẫu 28

2.4 Phương pháp chọn mẫu 28

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.4.3 Tính cỡ mẫu 29

2.4.4 Cách chọn mẫu 29

2.5 Phương pháp tiến hành 29

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 29

2.5.2 Nhân lực thực hiện nghiên cứu 30

2.5.3 Phương pháp tiến hành 30

2.5.4 Các biến số nghiên cứu: 36

2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 37

2.6.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số 37

2.6.2 Phương pháp xử lý số liệu 42

2.7 Y đức 42

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 44

3.1.1 Đặc điểm nền dân số nghiên cứu 44

3.1.2 Đặc điểm tiền sử đặt catheter trước đó 45

3.2 Tỉ lệ thực hiện thành công 46

3.2.1 Tỉ lệ thành công 46

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công 47

3.3 Tỉ lệ biến chứng: 48

3.4 Đặc điểm giải phẫu động-tĩnh mạch vùng cổ dưới siêu âm 49

3.5.Đặc điểm liên quan đến catheter 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 58

4.2 Tỉ lệ thực hiện thành công 60

4.2.1 Tỉ lệ thành công 60

4.2.2 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công 63

4.3 Tỉ lệ biến chứng 65

4.3.1 Tỉ lệ biến chứng khi so sánh các phương pháp đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm: 66

4.3.2 Các yếu tố liên quan đến tai biến 68

4.4 Đặc điểm về giải phẫu động-tĩnh mạch vùng cổ dưới siêu âm 70

4.4.1 Đặc điểm về giải phẫu động-tĩnh mạch vùng cổ dưới siêu âm 70

4.4.2 Tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng đầu cổ 72

4.5 Đặc điểm catheter 73

KẾT LUẬN 77

ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

FEM Femoral Vein Artery Động tĩnh mạch vùng bẹnCRP C-reactive protein Chất phản ứng viêm

IJV Internal Jegular Vein Tĩnh mạch cảnh trong

Out of plane Kim ở ngoài mặt phẳng đầu dòPICC Peripheral Inserted Central

Catheter

Catheter trung tâm đặt từ ngoạibiên

PVA Peripheral Vein Artey Động tĩnh mạch ngoại biên

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng liệt kê các biến số nền và biến số kiểm soát 37

Bảng 2.2 Bảng liệt kê các biến số nghiên cứu 39

Bảng 3.1 Đặc điểm nền dân số nghiên cứu 44

Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhi theo loại phẫu thuật 45

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử đặt catheter trước đó 45

Bảng 3.4 Tỉ lệ thành công 46

Bảng 3.5 Tỉ lệ thành công ở các nhóm cân nặng theo tuổi (BMI) 47

Bảng 3.6 Mối liên hệ giữa thời gian thực hiện trung bình và nhóm tuổi 48

Bảng 3.7 Tỉ lệ biến chứng 48

Bảng 3.8 Đặc điểm giải phẫu động-tĩnh mạch vùng cổ dưới siêu âm 49

Bảng 3.9 Tương quan vị trí giải phẫu của TM và ĐM theo BMI, tuổi, giới 50

Bảng 3.10 Đặc điểm về giải phẫu động-tĩnh mạch dưới siêu âm và nhóm tuổi51 Bảng 3.11 Đặc điểm về giải phẫu động-tĩnh mạch dưới siêu âm và giới 51

Bảng 3.12 Đặc điểm về khoảng cách tam giác Sedilot và đường kính tĩnh mạch cảnh trong ở các nhóm cân nặng theo tuổi 52

Bảng 3.13 Đặc điểm của catheter 53

Bảng 3.14 Các yếu tố liên quan đến vị trí catheter 54

Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến chiều dài của catheter (cm) 55

Bảng 3.16 Các yếu tố liên quan đến số ngày lưu catheter 56

Bảng 4.1 Tuổi và giới trong các nghiên cứu 58

Bảng 4.2 Tỉ lệ thành công qua các nghiên cứu 60

Bảng 4.3 Tỉ lệ thành công trong lần đầu tiên qua các nghiên cứu 62

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu học tĩnh mạch cảnh trong 6

Hình 1.2 Tam giác Sedilot và vị trí chích kim 9

Hình 1.3 Hình ảnh động tĩnh mạch cảnh trong bên phải dưới siêu âm 17

Hình 1.4 Phân biệt động – tĩnh mạch cảnh trên siêu âm bằng doppler 18

Hình 1.5 Hình ảnh kim và tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm 20

Hình 1.6 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm động 22

Hình 2.1 Bộ khăn, áo, dụng cụ và vật tư tiêu hao thực hiện kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong 31

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhi và đầu dò footprint trong nghiên cứu 32

Hình 2.3 Kiểm tra vị trí của dây dẫn trong lòng tĩnh mạch cảnh trong 34

Hình 2.4 Biểu đồ tăng trưởng trẻ em từ 0 – 5 tuổi 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm là một trong những thủ thuật

cơ bản và được thực hiện thường xuyên tại khoa Gây mê hồi sức cho các bệnhnhân có chỉ định lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo, theo dõi áp lực tĩnh mạchtrung tâm [40], truyền dịch tốc độ nhanh và thuốc vận mạch, các chế phẩm

ưu trương, nuôi ăn tĩnh mạch, thực hiện các xét nghiệm… và góp phần quantrọng trong việc điều trị và hồi sức các bệnh nhân nặng

Do đây là một thủ thuật xâm lấn và kỹ thuật đặt đường truyền tĩnhmạch trung tâm được thực hiện thông qua việc xác định các mốc giải phẫubên ngoài và sự cảm nhận mạch đập [25] nên sự thành công của phương phápnày phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và giải phẫu họccủa từng bệnh nhân [25],[ 34]

Tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2, hằng năm chúng tôithực hiện khoảng 1000 ca đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm cho các bệnhnhân có chỉ định Ở trẻ em, việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm cònkhó khăn hơn do trẻ em không hợp tác, phẫu trường nhỏ hẹp, các mốc giảiphẫu khó xác định và kích thước mạch máu nhỏ hơn [53],[ 65] Do đó việcđặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở trẻ em thường đòi hỏi kỹ năng, kinhnghiệm của các bác sĩ và có thể xảy ra những tai biến nghiêm trọng như chíchvào động mạch hoặc khí quản, gây tổn thương phổi hoặc tràn khí màng phổi,tổn thương mô mềm, gây tụ máu, thuyên tắc mạch máu hay nhiễm trùng[23]…

Siêu âm là một trong những tiến bộ khoa học hỗ trợ rất nhiều chothủ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, giúp thủ thuật an toàn hơn,cải thiện tỉ lệ thành công, làm giảm số lần đi kim và ít biến chứng

[19],[20],[28],[33] do siêu âm cho phép khảo sát và phân biệt rõ các cấu trúcmạch máu, thần kinh và các mô khác; siêu âm cũng giúp phát hiện sớm cácbiến chứng [13].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật đặt đường truyền tĩnhmạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm và kết quả từ những nghiên cứunày trở thành cơ sở cho các khuyến cáo áp dụng siêu âm vào kỹ thuật đặtđường truyền tĩnh mạch trung tâm

Tại Việt Nam hiện nay, kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâmdưới hướng dẫn siêu âm là một kỹ thuật mới đang được thực hiện rộng rãi tạinhiều bệnh viện [6] và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân trẻem

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em” Từ đó, nâng cao kiến thức và kỹ năng cho

các bác sĩ gây mê hồi sức cũng như mang lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhi khithực hiện thủ thuật này

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ thành công và tai biến khi thực hiện kỹ thuật đặt đường truyềntĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnhmạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỉ lệ thực hiện thành công của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnhmạch cảnh trong dưới siêu âm ở trẻ em

2 Xác định tỉ lệ tai biến của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch cảnhtrong dưới siêu âm ở trẻ em

3 Xác định tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng cổ khiquan sát dưới siêu âm ở trẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

1.1.1 Khái niệm

Tĩnh mạch trung tâm là tĩnh mạch nằm gần tim Một catheter tĩnh mạchtrung tâm cần đặt vào mạch máu rộng và có lưu lượng lớn, như tĩnh mạch chủtrên, tĩnh mạch chủ dưới Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể đặt vào những

vị trí như tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi, hoặc tĩnhmạch đầu, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cảnh ngoài và đầu tận catheter nằm ởtĩnh mạch chủ trên hoặc chủ dưới

1.1.2 Chỉ định

Theo dõi sự thay đổi huyết động [3],[40]

Sử dụng đường truyền tĩnh mạch thời gian dài (kháng sinh, dinh dưỡng,giảm đau) [4]

Truyền các thuốc có tính kích thích mạch máu (điện giải, kháng sinh,thuốc hóa trị, amidarone, vận mạch,…)

Thay huyết tương, lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo

Nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài sau phẫu thuật lớn hoặc do hội chứng ruộtngắn [4]

Không thể tiếp cận các tĩnh mạch ngoại biên [7],[13],[19]

1.1.3 Chống chỉ định

Nhiễm trùng tại vị trí định đặt catheter

Các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng đông máu (bệnh lýđông máu gây huyết khối) [13],[45],[66]

Nên cân nhắc trong trường hợp các mốc giải phẫu bị biến dạng bởi chấnthương hoặc khi có những bất thường về cấu trúc khác

Ngoài ra, đối với những bệnh nhi có cân nặng < 2kg hoặc béo phì so vớituổi cũng cần thận trọng với kỹ thuật này.

Người thực hiện thiếu kinh nghiệm

Trong những trường hợp trên, nên cân nhắc thay đổi vị trí chích hoặcnhờ hướng dẫn của siêu âm khi thao tác [13],[45]

Nhìn chung việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm không có chống chỉđịnh tuyệt đối mà chỉ có chống chỉ định cho từng vị trí chuyên biệt Việc raquyết định cuối cùng phụ thuộc vào kết quả đánh giá giữa lợi ích và nguy cơtrên từng bệnh nhân cụ thể

1.1.4 Khái niệm và vai trò áp lực tĩnh mạch trung tâm:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm là áp lực dòng máu trong tĩnh mạch chủtrên đoạn gần tâm nhĩ phải, được xem như là áp lực máu ở nhĩ phải Sự thayđổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm phụ thuộc vào sự thay đổi về thể tích vàtrương lực hệ tĩnh mạch Áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể tăng trong trườnghợp quá tải tuần hoàn, thở ra gắng sức, thông khí áp lực dương, tràn khí màngphổi, suy tim,… Áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể giảm trong trường hợpgiảm thể tích, sốc nhiễm trùng, hít vào gắng sức [2],[5]

Áp lực tĩnh mạch trung tâm là một mục tiêu để hồi sức bệnh nhân sốcnhiễm trùng (nên giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8-10 mmHg trong 6 giờđầu) theo các nghiên cứu về vai trò của việc đo CVP tại đơn vị hồi sức [40].Việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm sớm trên bệnh nhân sốc nhiễm trùnggóp phần quan trọng trong việc áp dụng chiến lược điều trị này và đượcchứng minh có liên quan tới việc giảm tỉ lệ tử vong rõ rệt [68] Áp lực tĩnhmạch trung tâm cao dễ dẫn đến phù não trên BN chấn thương sọ não [1]

1.2 Giải phẫu học động – tĩnh mạch vùng cổ

Tĩnh mạch cảnh trong bắt nguồn từ hố tĩnh mạch cảnh và đi xuống cổtrong bao cảnh Tĩnh mạch cảnh trong hợp với tĩnh mạch dưới đòn phía sau

đầu ức xương đòn để tạo ra tĩnh mạch thân tay đầu Trong bao cảnh, độngmạch cảnh thường bắt đầu phía trước sau đó đi vào trong tĩnh mạch cảnhtrong và thần kinh lang thang Liên quan giải phẫu quan trọng là tương quan

vị trí giữa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnhngoài ở bên ngoài và đỉnh phổi ở phía trong Ngoài ra, những cấu trúc xungquanh còn có thần kinh phế vị, thùy phải tuyến giáp, chuỗi hạch giao cảm,động mạch đốt sống, ống ngực, thực quản và khí quản

Đường đi của tĩnh mạch cảnh trong ở đoạn cổ tương ứng với đườngthẳng từ mỏm chũm đến đầu trong xương đòn Tĩnh mạch cảnh trong bên phải

đổ thẳng vào đầu trên tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch cảnh trong bên trái saukhi hợp với tĩnh mạch dưới đòn tạo thành tĩnh mạch vô danh đi hướng về bênphải đổ vào tĩnh mạch chủ trên Góc nối giữa tĩnh mạch cảnh trong trái vớitĩnh mạch không tên có thể tạo khó khăn khi luồn catheter

Hình 1.1 Giải phẫu học tĩnh mạch cảnh trong [8]

Ở đoạn cổ thấp, tĩnh mạch cảnh trong nằm sau tam giác được tạo bởinhánh ức và nhánh đòn của cơ ức đòn chũm và xương đòn Nhịp đập đôi củatĩnh mạch lan truyền từ tim có thể nhìn thấy khi bệnh nhân nằm ngang Ởbệnh nhân suy tim có tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, nhịp đập này có thể thấy ở

tư thế ngồi Van tĩnh mạch ở gần nơi tĩnh mạch cảnh trong hợp với tĩnh mạchdưới đòn Tĩnh mạch cảnh trong nhận những nhánh phụ từ hầu, mặt, da đầu,lưỡi và tuyến giáp Ống bạch mạch chính (bên trái gọi là ống ngực) có ở cảhai bên và có vị trí đổ vào tĩnh mạch hệ thống nhiều thay đổi Vị trí đổ có thểvào tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc ở chỗ nối tĩnh mạch dướiđòn và tĩnh mạch cảnh trong Bất cứ bệnh lý nào của các cấu trúc xung quanhbao gồm tuyến giáp hay hạch bạch huyết cũng làm thay đổi tương quan giảiphẫu vùng cổ

Tương quan giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh cũng có nhiều thay đổitrong dân số Phần lớn tĩnh mạch nằm phía trước ngoài của động mạch, nhưngtheo Chandrasekaran có 26% bên phải và 20% bên trái có tĩnh mạch cảnhtrong nằm ngay trên động mạch cảnh chung ở những người tình nguyện khỏe

mạnh [17] Sử dụng vị trí kim đồng hồ để miêu tả, Turba và cộng sự thấy rằng

tĩnh mạch cảnh trong bên trái ở 10 giờ trong 75% trường hợp, ở bên ngoàihoàn toàn - vị trí 9 giờ - trong 9% trường hợp và 15% trường hợp ở vị trí 11-

12 giờ Tĩnh mạch cảnh trong bên phải ở vị trí 12-1 giờ so với động mạchcảnh chung ở 20% trường hợp, ở vị trí trước ngoài - 2 giờ - chiếm 71%, hoàntoàn nằm ngoài - 3 giờ - chiếm 9% Rất hiếm khi tĩnh mạch cảnh trong nằmtrong động mạch cảnh chung

Hệ thống tĩnh mạch phụ của vùng đầu cổ giúp cho việc tắc nghẽn tĩnhmạch cảnh trong một bên do huyết khối hoặc sẹo hiếm khi có triệu chứng trênlâm sàng Tĩnh mạch ngoài đường đi thẳng thông thường cũng có thể bị hẹp,xoắn hoặc không có do các nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải

1.3 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong.

1.3.1 Tƣ thế

Tư thế tối ưu của bệnh nhân là nằm ngửa đầu thấp chân cao (tư thếTrendelenburg) khoảng 100 Tư thế này tạo một không gian rộng hơn để thựchiện thủ thuật và giúp làm căng phồng tĩnh mạch giảm nguy cơ kim xuyênqua 2 thành tĩnh mạch Kim xuyên 2 thành tĩnh mạch gây tụ máu, xuất huyết,catheter chui ra khỏi lòng tĩnh mạch và tăng khả năng chích vào động mạch.Ngoài ra, tư thế này còn giúp giảm nguy cơ thuyên tắc khí [51] Theo

Clenaghan và cộng sự, việc đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp hơn 100 khônglàm tăng lên đáng kể đường kính trước – sau của tĩnh mạch cảnh trong nhưng

sẽ gây khó chịu cho người bệnh [18] Chống chỉ định của tư thế này là bệnhnhân có tăng áp lực nội sọ (trên 20 mmHg), tăng huyết áp không kiểm soát,

dạ dày đầy, chưa kiểm soát được đường thở

Đầu bệnh nhân xoay vừa phải về phía đối bên dự định đặt catheter Điều

này tạo thuận lợi cho việc thực hiện thao tác Tuy nhiên, theo Sulek và cộng

sự việc xoay đầu trên 400 so với trục giữa làm tăng rõ rệt tỉ lệ chồng lên nhaucủa tĩnh mạch cảnh trong và động mạch cảnh chung ở cả hai bên [54] Ngườithực hiện đứng ở phía đầu bệnh nhân

1.3.2 Mốc giải phẫu

Có ba hướng tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong dựa vào mốc giải phẫu ngoàida: trước, giữa và sau Hướng trước: vị trí chích là bờ trong cơ ức đòn chũm ởngang mức sụn nhẫn Hướng sau: vị trí chích là bờ sau cơ ức đòn chũm, ởmức 1/3 khoảng cách từ khớp ức đòn tới mỏm chũm Hướng giữa: vị trí chíchkim là đỉnh tam giác Sedilot được tạo thành bởi xương đòn và hai bó của cơ

ức đòn chũm

Hình 1.2 Tam giác Sedilot và vị trí chích kim [59]

Ở bệnh nhân tỉnh, nằm ngửa, giới hạn của tam giác Sedilot sẽ nổi rõ vớiđộng tác nâng đầu chủ động Ở bệnh nhân không hợp tác hoặc béo phì, tamgiác này được xác định bằng cách sờ khí quản và dần ra ngoài, khi qua đầu ứccủa cơ ức đòn chũm và vào tam giác Tĩnh mạch cảnh trong nằm ngay phíasau đỉnh tam giác Sedilot với tỉ lệ 97% ở bên phải và 79% ở bên trái [12]

1.3.3 Kỹ thuật

Hiện nay thường sử dụng nhất là kỹ thuật Seldinger: một cây kim vớithân nhỏ được đặt vào lòng mạch máu Sau đó, dây dẫn được luồn qua thânkim, kim được rút ra và catheter được luồn theo dây dẫn đi vào mạch máu Kỹthuật Seldinger với ưu điểm là catheter đặt vào mạch máu qua lỗ mở vừa vặnvới catheter giúp kỹ thuật này dần thay thế kỹ thuật catheter đi qua kim(catheter-through-the-needle) trước đây

Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong:

Dùng tay không thuận sờ tìm động mạch cảnh và vén nhẹ vào trong sovới đỉnh tam giác trên Áp lực đè lên động mạch cảnh không quá mạnh đểtránh làm xẹp tĩnh mạch cảnh trong sát bên

Đi kim một góc 30-400

so với mặt phẳng ngang, hướng mũi kim rangoài về phía núm vú cùng bên Tĩnh mạch cảnh trong nằm khá nông dưới da,khoảng 0,3-1 cm Hút ngược nhẹ nhàng trong lúc đi kim chậm cho đến khithấy có máu đỏ sậm không đập theo nhịp mạch trong ống chích Vì thànhtrước và thành sau của tĩnh mạch thường bị đè ép vào nhau trong lúc đẩy kimtới, nên máu trong ống chích được hút ra dễ hơn trong lúc lui dần kim

Giữ yên kim ở vị trí có thể hút máu nhẹ nhàng, sau đó luồn dây dẫn.Dây dẫn luồn quá xa sẽ kích thích nhĩ phải gây rối loạn nhịp tim (thường làngoại tâm thu nhĩ); lúc này nên rút dây dẫn ra một ít và xác định lại chiều dài

đã luồn Rút kim ra khỏi dây dẫn và rạch da một đường nhỏ ở chân dây dẫn.Dụng cụ nong được luồn qua dây dẫn và xoay nhẹ khi qua da để tạo đườnghầm cho catheter Chỉ nên nong một đoạn bằng với chiều sâu của tĩnh mạchcảnh trong so với da để hạn chế gây tổn thương tĩnh mạch

Rút dụng cụ nong và luồn catheter vào Các nhánh của catheter nênđược làm đầy với dung dịch Natri Clorid 0,9% (có thể pha heparine) và nốimỗi nhánh với khóa chạc ba Chú ý không để lọt khí vào tĩnh mạch trong toàn

bộ quá trình làm tăng nguy cơ thuyên tắc khí

Catheter được luồn vào với chiều dài tương ứng khoảng cách đã đo trêndây dẫn; chiều dài của catheter khi đặt bên phải ngắn hơn bên trái (ở ngườilớn thường là 15cm ở bên phải và 17cm ở bên trái, ở trẻ em là 5-10 cm) Vị trí

lý tưởng của đầu xa catheter là ngay bên ngoài nhĩ phải trên X quang kiểmtra Cuối cùng khâu cố định catheter bằng chỉ không tan và băng dán vô trùng

Đặc điểm cần lưu ý khi thực hiện đặt CVC ở trẻ em:

Trẻ em càng nhỏ tháng cổ ngắn và đầu to so với thân nên phẫu trườngthực hiện kỹ thuật này bị giới hạn trong khoảng 3-5 cm (tương ứng vớikhoảng cách từ xương đòn đến đỉnh tam giác sedilot) Do đó vị trí chíchcatheter tĩnh mạch cảnh trong nên ở khoảng giữa đến đỉnh tam giác sedilot, vịtrí này phù hợp vì đủ thấp để người thực hiện có thể thực hiện kỹ thuật vàcũng đủ cao để giảm tránh các biến chứng chích vào màng phổi, động mạchcảnh chung và có thể đè ép khi cần thiết

Đường kính lòng tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em khá nhỏ, khoảng 5-10

mm Khi luồn dây dẫn vào lòng mạch, đầu J của dây dẫn dễ bị cuộn lại tronglòng mạch Nếu thấy kim vào tĩnh mạch, hút vẫn ra máu đỏ sẫm dễ dàng nênchọn đầu I của dây dẫn thay vì đầu J luồn vào tĩnh mạch[43],[52]

Siêu âm có thể hỗ trợ nhiều giai đoạn trong kỹ thuật đặt catheter tĩnhmạch cảnh trong từ đánh giá mạch máu, lựa chọn vị trí và hướng đi kim tối

ưu, xác định kim, dây dẫn hoặc catheter đã vào lòng tĩnh mạch

Những tình huống cần lưu ý khi đặt catheter:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: những túi khí ở đỉnh phổi làm tăng nguy

cơ tràn khí màng phổi Để hạn chế nguy cơ này, nên chích ở vị trí càng caocàng tốt và kết hợp siêu âm

Sốc giảm thể tích: tĩnh mạch cảnh trong xẹp làm tăng nguy cơ kimxuyên tĩnh mạch, siêu âm hỗ trợ có thể giúp ích Tuy nhiên trong tình trạngsốc giảm thể tích nặng, việc nhanh chóng thiết lập đường truyền tĩnh mạchlớn ở ngoại biên để bồi hoàn thể tích là lựa chọn an toàn hơn so với việc cốgắng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Bệnh lý đông máu: rối loạn đông máu nặng là chống chỉ định của đặtcatheter tĩnh mạch trung tâm, ngoại trừ vì mục đích cấp cứu Trước thủ thuậtcần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích trên từng trường hợp Sử dụng siêu âmthường qui được khuyến cáo để hạn chế các biến chứng [57].

Thay đổi giải phẫu: việc dùng mốc giải phẫu để đặt catheter tĩnh mạchtrung tâm thường bị hạn chế trong những trường hợp cổ ngắn hoặc đã từngphẫu thuật, chấn thương vùng cổ trước đó (dễ gây tổn thương các cấu trúc ởđáy cổ) hoặc đã từng đặt catheter ở cùng vị trí (tăng nguy cơ thuyên tắc vàchít hẹp) [49]

Các tình huống khác: Bệnh nhân có dẫn lưu màng phổi trước đó nênđược đặt catheter cùng bên Bệnh nhân có bệnh lý gây hẹp động mạch cảnhnên được đặt đối bên để tránh nguy cơ thiếu máu não do thuyên tắc khi chíchnhầm động mạch Bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu mạch máu vùng động-tĩnhmạch cảnh cũng nên đặt đối bên do nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép

Tỉ lệ thành công: dao động từ 75-100% phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sự

hỗ trợ của siêu âm, kinh nghiệm của người thực hiện, hoàn cảnh thực hiện,đặc điểm bệnh nhân và định nghĩa thành công Sự hỗ trợ của siêu âm có nhiềumức độ: không có (chích với mốc giải phẫu), chích với siêu âm tĩnh hay siêu

âm động (hình ảnh học hoặc doppler) Ngoài ra tỉ lệ thành công còn có liênquan với tỉ lệ biến chứng và số lần đi kim Cụ thể 28% trường hợp đặt thất bại

có biến chứng trong khi 7,2% trường hợp thành công có biến chứng; 24%trường hợp thành công với hơn hai lần đi kim có biến chứng trong khi 4,3%trường hợp thành công trong lần đi kim đầu tiên có biến chứng [42]

1.3.4 Biến chứng

Các biến chứng của kỹ thuật gồm:

Chích vào động mạch có kèm hay không với tụ máu dưới da 10%): những động mạch lớn có nguy cơ bị chích thủng là động mạch cảnh,động mạch dưới đòn, động mạch đốt sống Hậu quả có thể là khối máu tụ tạichỗ chèn ép gây suy hô hấp, giả túi phình, tai biến mạch máu não, bóc táchthành động mạch, huyết khối, tràn máu màng phổi, chèn ép tim, dò động –tĩnh mạch, xuất huyết sau phúc mạc, thiếu máu nuôi chi Đây là biến chứngthường gặp nhất và có thể dẫn đến hậu quả nặng kể cả tử vong Việc trực tiếpnhìn thấy hình ảnh kim đi vào lòng tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm là yếu

(3%-tố quan trọng nhất giúp giảm tỉ lệ biến chứng này [32]

Tràn khí màng phổi (0,8%-2,4%): có thể gây ra bởi kim, dây dẫn, dụng

cụ nong hoặc catheter Nhận biết được bằng việc hút ra khí khi đi kim, hoặcbệnh nhân có triệu chứng lâm sàng (ho, suy hô hấp, nhịp tim nhanh, nhịp thởnhanh, đau ngực, tụt huyết áp) và X quang ngực thẳng Tràn khí không triệuchứng hoặc tự giới hạn thì không cần xử trí; trong trường hợp nặng cần theodõi sát sinh hiệu, cung cấp oxy và chọc hút hay dẫn lưu màng phổi nếu cần

Tỉ lệ tràn khí màng phổi tăng lên khi tăng thông khí ở phổi, bệnh phổi tắcnghẽn mãn tính, thông khí cơ học với thể tích thường lưu lớn, tăng áp lựcdương cuối kỳ thở ra

Thuyên tắc khí: thường xuất hiện lúc đặt hoặc rút catheter Bóng khítrôi trong lòng mạch theo dòng máu chảy hoặc theo trọng lực Thuyên tắc khí

có thể im lặng hoặc đi kèm với một hoặc nhiều triệu chứng như lo lắng, tímtái, đau ngực, khó thở, thở nhanh, tụt huyết áp, thay đổi tri giác, ngưng tim.Các bóng khí trong hệ tuần hoàn có thể nhìn thấy trên siêu âm

Loạn nhịp tim liên quan đặt catheter: gây ra do sự kích thích trực tiếp

cơ tim, thường xảy ra khi dây dẫn hoặc catheter đi vào tim Việc theo dõi điệntâm đồ liên tục trong suốt quá trình làm thủ thuật giúp phát hiện các rối loạnnhịp Đa số rối loạn nhịp thường tự biến mất; nếu chúng vẫn còn tồn tại sauthủ thuật, nên xem xét lại vị trí catheter và hội chẩn với bác sĩ chuyên khoatim mạch

Tổn thương cấu trúc lân cận: gồm có tổn thương thần kinh ngoại biên

và hệ bạch huyết Tổn thương hệ bạch huyết thường không có triệu chứng lâmsàng, nhưng nếu tổn thương làm lượng lớn dịch bạch huyết chảy vào khoangmàng phổi sẽ gây ra tràn dịch dưỡng trấp Tổn thương thần kinh ngoại biêngồm có thần kinh phế vị, thần kinh lang thang, chuỗi hạch giao cảm (hộichứng Horner) hay đám rối cánh tay

Nhiễm trùng: nhiễm trùng liên quan catheter bao gồm nhiễm trùng tạichỗ liên quan catheter và nhiễm trùng huyết liên quan catheter Nhiễm trùngtại chỗ liên quan catheter là khi có triệu chứng nhiễm trùng tại vị trí chích(sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ) và cấy đầu catheter dương tính Nhiễm trùnghuyết liên quan catheter là khi cấy máu tĩnh mạch ngoại biên dương tính, cótriệu chứng nhiễm trùng toàn thân (sốt, lạnh run, có hay không có tụt huyếtáp), cấy đầu catheter dương tính với cùng tác nhân và không có nguồn nhiễmtrùng khác Định nghĩa cấy dương tính khi hiện diện trên 15 khúm vi khuẩntrên 1 đĩa cấy [39] Theo Dimitrios tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến cathetercao hơn ở nhóm dùng mốc giải phẫu so với nhóm siêu âm, có thể do tăng sốlần đi kim Chủng vi khuẩn thường gặp là Staphylococus Tỉ lệ nhiễm trùngchung từ 5-26% [31]

Catheter lạc chỗ: đầu catheter nằm trong tĩnh mạch nhưng không nằmtrong tâm nhĩ phải hay tĩnh mạch chủ trên; phần xa của catheter không nằm

song song thành tĩnh mạch; catheter bị gập góc hoặc thắt nút; catheter nằmngoài hệ tĩnh mạch Chẩn đoán tai biến này bằng X quang ngực thẳng Việc

sử dụng siêu âm hướng dẫn để giảm tỉ lệ catheter lạc chỗ vẫn còn nhiều bàncãi [29]

Huyết khối liên quan catheter: thường không có triệu chứng hoặc triệuchứng không rõ ràng Nguy cơ tăng lên ở bệnh nhân có bệnh lý tăng đông,catheter kích thước lớn và có nhiều lỗ, catheter lạc chỗ, đặt bên phải, đặtnhiều lần, tắc hoặc hẹp tĩnh mạch cảnh trong trước đó, sử dụng thuốc gây tăngđông, có nhiễm trùng liên quan catheter Chẩn đoán nhờ vào siêu âm mạchmáu hoặc chụp tĩnh mạch cản quang Việc sử dụng warfarin liều thấp hoặcheparin trọng lượng phân tử thấp không đem lại lợi ích, trừ các đối tượngnguy cơ cao

Các yếu tố có liên quan đến tỉ lệ biến chứng bao gồm: cân nặng theo

tuổi thấp hoặc cao, đặt catheter trước đó, phẫu thuật vùng cổ trước đó, đi kimnhiều lần, quá nhỏ tuổi, thời gian đặt catheter kéo dài [32] Tỉ lệ tai biến phụthuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện và có hay không có siêu âm hỗtrợ [13, 16],[20, 34] Tỉ lệ tai biến còn thay đổi theo vị trí chích, cụ thể chích

ở tĩnh mạch cảnh trong tỉ lệ chích vào động mạch cao hơn nhưng tỉ lệ đầucatheter đúng vị trí cao hơn so với chích tĩnh mạch dưới đòn Ngoài ra, siêu

âm còn được dùng để phát hiện sớm các biến chứng [13]

1.3.5 Các vấn đề liên quan

Ưu tiên đặt catheter bên phải: bên phải có tỉ lệ tĩnh mạch cảnh trongnằm ngay vị trí đỉnh tam giác Sedilot cao hơn, đường đi vào tĩnh mạch chủtrên thẳng hơn dẫn đến tỉ lệ catheter đúng vị trí cao hơn, ít biến chứng hơn sovới bên trái

Vị trí của đầu tận catheter: vị trí lý tưởng là ở chỗ nối giữa tĩnh mạchchủ trên với nhĩ phải Vị trí này đảm bảo lưu lượng máu đủ lớn để ngừa sựhình thành huyết khối (đặc biệt khi nuôi ăn tĩnh mạch hoặc thuốc hóa trị) vàvẫn nằm ngoài tâm nhĩ để ngừa các rối loạn nhịp do đầu tận catheter kíchthích thành nhĩ phải Mốc giải phẫu bề mặt của vị trí này là góc Louis – chỗnối giữa thân xương ức và cán xương ức Việc ước lượng khoảng cách từđiểm chích kim đến góc Louis dọc theo đường đi tĩnh mạch cho phép ngườithực hiện ước lượng khoảng cách phù hợp cho chiều dài catheter đặt vào Nếudựa trên hình ảnh X quang, vị trí phù hợp của đầu tận catheter là gốc khí phếquản bên phải

Phòng ngừa nhiễm trùng: rửa da trước khi thực hiện thủ thuật bằngchlorhexidine tốt hơn povidine iodine hay isopropyl alcohol Các biện pháprửa tay vô khuẩn, trải khăn vô khuẩn đủ chiều dài, đội mũ, khẩu trang, manggăng vô khuẩn làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến catheter Catheterđược tráng bạc chlorhexidine hoặc kháng sinh sulfadiazine có tỉ lệ nhiễmtrùng thấp hơn [41]

Ngừa thuyên tắc catheter: việc bơm rửa catheter tĩnh mạch trung tâmbằng heparin (nồng độ từ 10-5000 UI/ml) không cho thấy khác biệt về lợi ích

và tính an toàn trong việc ngừa biến chứng thuyên tắc catheter so với bơm rửabằng dung dịch NaCl 0,9% [37]

Huấn luyện và kinh nghiệm của người thực hiện: Hội hình ảnh họcHoàng gia Anh đề nghị mức 25 lần đặt thành công để công nhận có kỹ năng.Một nghiên cứu cho thấy khi không có siêu âm, người thực hiện đã có trên 50lần đặt sẽ giảm tỉ lệ biến chứng một nửa so với người thực hiện ít kinhnghiệm hơn (đặt dưới 50 lần) [55]

1.4 Tiếp cận mạch máu dưới hướng dẫn siêu âm

1.4.1 Hình ảnh mạch máu và kim dưới siêu âm

Hình 1.3 Hình ảnh động tĩnh mạch cảnh trong bên phải dưới siêu âm[59]

a Tĩnh mạch cảnh trong nằm ngoài động mạch cảnh chung

b Tĩnh mạch cảnh trong nằm trong động mạch cảnh chung

c Hình ảnh (*) hạch cổ bên cạnh ngoài tĩnh mạch cảnh trong

d Hình ảnh có huyết khối trong lòng tĩnh mạch cảnh trong

Hình ảnh trên trục ngắn cho thấy mặt cắt ngang của mạch máu, đượctạo ra bằng cách đặt trục dài của đầu dò vuông góc với mạch máu Hình ảnhđiển hình với trục ngắn siêu âm của tĩnh mạch là hình oval và động mạch đikèm có hình tròn Khi đầu dò đặt ngay trên tĩnh mạch, điểm giữa của đầu dòtrở thành điểm gợi ý để bắt đầu đi kim Trên đầu dò thường có điểm đánh dấu

để dễ dàng cho việc xác định vị trí chích

Hình ảnh trên trục dài cho thấy mặt cắt dọc của mạch máu mong muốn,được đặt ra bằng cách đặt đầu dò trên mạch máu sao cho trục dài của đầu dòsong song với trục dài của mạch máu Sau đó điều chỉnh đầu dò để có đườngkính trước sau của mạch máu lớn nhất Không giống như trên trục ngắn, trụcdài chỉ hướng đến việc nhìn thấy một mạch máu trên màn hình và không được

dùng để xác định liên quan giải phẫu giữa các mạch máu Do đó khi sử dụngtrục dài, những thay đổi nhỏ về góc đầu dò cũng dẫn đến nhầm vào mạch máu

đi kèm khác

Phân biệt động mạch và tĩnh mạch trên siêu âm: vì cả hai đều chứa máunên hình ảnh trên siêu âm đều cho phản âm trống (màu đen) Tuy nhiên, thànhcủa động mạch dày hơn và tăng âm (trắng hơn) so với thành tĩnh mạch vàđường kính của tĩnh mạch thường to hơn động mạch Tĩnh mạch dễ bị đè xẹphơn động mạch, nhưng ở bệnh nhi có huyết áp thấp thì ngay cả động mạchtrung tâm cũng dễ bị đè xẹp Nếu nghi ngờ đó là động mạch, nên quan sát sựthay đổi hình dạng mạch máu dưới một áp lực vừa đủ và chờ một vài giây cho

sự xuất hiện hình ảnh mạch nẩy Trong trường hợp khó khăn có thể dùngdoppler quan sát dòng máu để phân biệt [26]

Hình 1.4 Phân biệt động – tĩnh mạch cảnh trên siêu âm bằng doppler

(hình nghiên cứu viên tự chụp)

Hình ảnh của kim trên siêu âm:

Kim được làm từ vật liệu có tính phản âm cao, trong đó phản âm củađầu kim là cao nhất Nhìn chung, đầu kim và thân kim có hình ảnh tăng phản

âm [15] Vì sóng siêu âm không thể đi xuyên qua kim được và bị phân tán, từ

đó tạo thành hình ảnh bóng (mất tín hiệu) sau kim Nhưng thường gặp hơn là

ảnh giả, ảnh dội hay ―ring-down‖, được nhìn thấy phía sau hình ảnh kim dướidạng đường thẳng có phản âm trắng hoặc xám Hình ảnh của kim bị ảnhhưởng bởi kích thước kim, hướng của mặt vát kim và góc tạo thành bởi kim

và đầu dò [15] Cụ thể là nghiên cứu của Bondestam S cho thấy có sự giatăng theo hàm số mũ cường độ phản âm của đầu kim với sự tăng đường kínhcủa kim; nghiên cứu này cũng cho thấy là hình ảnh của đầu kim sẽ tốt hơnnếu mặt vát hướng ra xa đầu dò và phản âm của thân kim sẽ tốt hơn với góckim 30-600 so với đầu dò [14]

Vì tín hiệu siêu âm chỉ tương tác với mặt cắt của kim nên đầu kim hay thânkim đều xuất hiện như một điểm tăng phản âm trên màn hình, mặc dù đầukim cho phản âm mạnh hơn thân kim

Kim được đưa hướng về tĩnh mạch cảnh trong, người thực hiện nênthấy rõ lúc kim vào mạch máu Để đạt được điều đó, cần có sự điều chỉnh tinh

tế liên tục hướng đi kim lẫn góc đầu dò Khi kim tiếp xúc với thành trướcmạch máu, người thực hiện có thể thấy hình ảnh ―lều‖ của thành mạch máu,nghĩa là tĩnh mạch xẹp nhẹ trước khi chích và dãn trở lại sau khi kim vào

mạch máu Kết quả việc tiếp cận tĩnh mạch được xác nhận bởi máu tràongược vào ống chích khi hút và nhìn thấy hình ảnh của đầu kim trong lòngmạch Tuy nhiên, đầu kim không phải lúc nào cũng thấy rõ, hình ảnh mạchmáu dựng lều hay méo mó khi chích có thể là chỉ điểm duy nhất về vị trí.

Hình 1.5 Hình ảnh kim và tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm

(hình nghiên cứu viên tự chụp)

Đường kính của tĩnh mạch có thể bị đè xẹp khi đẩy kim tới, trong nhiềutrường hợp máu hút ngược chỉ xuất hiện khi lùi kim về, khi đó có thể kim đãxuyên qua 2 thành mạch máu Để tránh tai biến chích vào động mạch trong kỹthuật chích out-of-plane nên chọn hình ảnh mạch máu có tĩnh mạch và độngmạch không chồng lên nhau

 Tiếp cận theo trục dài (trục dọc) mạch máu: kim ở trong mặt

phẳng đầu dò

Đặt đầu dò vào vị trí để có hình ảnh trục dọc của tĩnh mạch cảnh trong.Hình ảnh tối ưu là khi hai thành mạch tạo hình hai đường song song trên màn

hình chứng tỏ trục của đầu dò trùng với trục của mạch máu Khi tiếp cận theotrục dọc, Abboud PA khuyến cáo đi kim ngay bên ngoài bờ đầu dò và đi kimgóc 30o so với mặt da [9].

Khi tiếp cận theo trục dọc, toàn bộ đầu và thân kim sẽ được nhìn trênmàn hình Kim được đẩy trong mặt phẳng thẳng hàng với trục dọc của đầu dò,lúc này đang ở ngay giữa và dọc theo chiều dài mạch máu Hình ảnh kim đivào mạch máu và rút ngược có máu tĩnh mạch xác định đã vào mạch máu

Tuy ưu điểm là thấy được hình ảnh toàn bộ kim trong lúc thao tác giúpgiảm tình trạng kim xuyên hai thành tĩnh mạch nhưng cách tiếp cận theo trụcdài cho thấy một số bất lợi Thay đổi theo đường cong cơ thể gây khó khăn đểđặt đầu dò theo trục dọc và khó để đi kim trong tư thế thoải mái Hơn nữa,trong một số trường hợp kim có thể đẩy mạch máu ra xa hoặc kim trượt khỏi

mạch máu Nghiên cứu của Tammam TF và cộng sự cho thấy rằng không có

sự khác biệt giữa hai cách tiếp cận [56]

1.4.3 Các kỹ thuật

Siêu âm tĩnh: kỹ thuật này sử dụng siêu âm nhằm mục đích xác định vị

trí, hướng đi, khoảng cách da và tương quan giải phẫu với các cấu trúc lân cậncủa tĩnh mạch cảnh trong [44] Sau đó, thủ thuật được tiến hành theo kỹ thuậtđặt với mốc giải phẫu, sử dụng những dữ liệu đã biết nhờ siêu âm

Siêu âm động: thủ thuật được thực hiện dưới sự quan sát liên tục của

siêu âm cho đến khi xác định kim đã vào lòng mạch máu Sau đó dùng siêu

âm để xác định lại hình ảnh dây dẫn nằm trong lòng tĩnh mạch cảnh trong vàkhông lạc vào tĩnh mạch dưới đòn [44] Các bước còn lại thực hiện tương tự

Siêu âm động có những yêu cầu khác với siêu âm tĩnh như vấn đề vôkhuẩn cho đầu dò trong lúc làm thủ thuật và số người thực hiện có thể thayđổi Trong kỹ thuật với một người thực hiện, người này một tay cầm đầu dò

một tay cầm kim Trong kỹ thuật với hai người thực hiện, một người cầm đầu

dò và một người khác đi kim Ngoài ra còn có kỹ thuật dựa trên siêu âmdoppler nhưng hiện nay rất ít được sử dụng

Hình 1.6 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm động

(hình nghiên cứu viên tự chụp)

Milling T.J và cộng sự thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có

nhóm chứng với 3 nhóm là đặt catheter tĩnh mạch trung tâm với siêu âm tĩnh,siêu âm động và dựa vào mốc giải phẫu da (nhóm chứng) Kết quả cho thấynhóm có siêu âm động có tỉ lệ thành công cao hơn nhóm chứng 53 lần, trongkhi nhóm siêu âm tĩnh có tỉ lệ thành công cao hơn nhóm chứng 3 lần Điềunày cho thấy bên cạnh siêu âm động , siêu âm tĩnh cũng là phương pháp đemlại hiệu quả cao hơn so với truyền thống và ít đòi hỏi về kỹ thuật so với siêu

âm động [44]

1.4.4 Huấn luyện kỹ năng

Mỗi đơn vị y khoa có một tiêu chuẩn để công nhận đã được huấn luyện

về siêu âm Cụ thể, Hội cấp cứu Hoa Kỳ (Americam College of EmergencyPhysicians) đề nghị từ 3 đến 4 giờ lý thuyết, 2 đến 4 giờ thực tập ở phòng thínghiệm, 25 trường hợp thực hiện thành công dưới sự giám sát Giờ lý thuyếtbao gồm các bài giảng về nguyên tắc vật lý và nguyên lý siêu âm, cách dựnghình, nhận diện và phân biệt ảnh giả, nhận diện các cấu trúc giải phẫu [24]

Đối với kỹ năng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dưới sự hướng dẫnsiêu âm, Kopman DF đề nghị 2 giờ lý thuyết, 2 giờ thực tập ở phòng thínghiệm và 5 đến 10 trường hợp thực hiện dưới sự giám sát, trong đó 3-5trường hợp siêu âm mô hình có giải phẫu mạch máu bình thường và 5-7trường hợp thực hiện thủ thuật trên mô hình [24]

Vai trò của kinh nghiệm

Việc ứng dụng siêu âm vào kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâmlàm tăng tỉ lệ thành công ở những người thực hiện có ít kinh nghiệm Theo kết

quả từ nghiên cứu của Dodge KL và cộng sự, khi thủ thuật được thực hiện

bởi các bác sĩ nội trú thuộc các chuyên khoa khác nhau, nhóm có hỗ trợ củasiêu âm (động hoặc tĩnh) cho tỉ lệ thành công và tỉ lệ thành công ở lần đi kimđầu tiên cao hơn so với nhóm dựa vào mốc giải phẫu [21] Trong trường hợpthủ thuật được thực hiện bởi 2 người thì kinh nghiệm của người đi kim khôngảnh hưởng đến tỉ lệ thành công hay biến chứng trong khi kinh nghiệm củangười cầm đầu dò làm giảm tỉ lệ thất bại và biến chứng [43]

1.5 Tình hình nghiên cứu và các khuyến cáo

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới:

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề đặt catheter tĩnh mạchtrung tâm dưới sự hướng dẫn siêu âm với nhiều cách tiếp cận khác nhau

Năm 1993, Denys BG thực hiện so sánh tiền cứu giữa 626 bệnh nhânngười lớn đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm và 302bệnh nhân dựa vào mốc giải phẫu Người thực hiện là những người đã có kinhnghiệm với phương pháp theo mốc giải phẫu Kết quả về tỉ lệ đặt thành công

là 100% ở nhóm có siêu âm và 88,1% ở nhóm dựa vào mốc giải phẫu Tỉ lệthành công ở lần đầu đi kim là 78% ở nhóm có siêu âm và 38% ở nhóm cònlại Tỉ lệ biến chứng lần lượt ở hai nhóm có và không có siêu âm gồm: chíchnhầm động mạch 1,7% và 8,3%; kích thích đám rối cánh tay 0,4% và 1,7%; tụmáu 0,2% và 3,3% [20]

Năm 2003, Hind D và cộng sự thực hiện một phân tích gộp bao gồm 18

thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh giữa kỹ thuật cóhướng dẫn siêu âm và dựa vào mốc giải phẫu Kết quả cho thấy giảm tỉ lệ thấtbại , tăng tỉ lệ thành công ở lần đi kim đầu tiên, giảm tỉ lệ biến chứng phù nềtại chỗ chích, chích nhầm động mạch, gây tràn máu màng phổi và thời gianthực hiện thủ thuật nhanh hơn [28]

Ở tĩnh mạch cảnh trong, đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm đem lạinhững lợi ích rõ rệt Trong khi ở vị trí khác như tĩnh mạch đùi, tĩnh mạchdưới đòn hoặc trên đối tượng là trẻ em, các kết quả còn thiếu thuyết phục.Siêu âm hai chiều cho thấy giảm tỉ lệ thất bại so với siêu âm doppler Dựa vàodoppler có ít thành công và thời gian thực hiện chậm hơn phương pháp dựavào mốc giải phẫu ở tĩnh mạch dưới đòn Những thử nghiệm lâm sàng sau đóchỉ tập trung vào phương pháp dựa trên siêu âm động hai chiều [28]

Việc ứng dụng siêu âm trong đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ở ngườilớn có rối loạn đông máu đã được ghi nhận trong ít nhất hai nghiên cứu

Vigna PD và cộng sự đã nghiên cứu 122 trường hợp thực hiện trên bệnh nhân

ung thư có rối loạn đông máu với 37% trong số đó là có nguy cơ chảy máu

cao Tất cả bệnh nhân đều được đặt thành công ở lần đi kim đầu tiên, không

có tai biến chảy máu hay tràn khí [66] Kết quả tương tự cũng có được vớinghiên cứu của Tercan F với 133 lần thực hiện thủ thuật trên 119 người lớnrối loạn đông máu [57]

Trên đối tượng là trẻ em vào năm 2000, Verghese S so sánh ba kỹthuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dựa vào tín hiệu âm thanh của siêu âmdoppler trong lòng mạch máu, dựa vào hình ảnh siêu âm mạch máu và dựavào mốc giải phẫu trên 106 bệnh nhi có cân nặng dưới 10 kg Kết quả chothấy phương pháp dựa vào hình ảnh mạch máu trên siêu âm có lần đi kim íthơn, tuy nhiên tỉ lệ thành công và tỉ lệ chích vào động mạch không khác biệt ở

ba nhóm [62]

Sau đó Sigaut S và cộng sự đã phân tích gộp từ năm bài báo được công

bố, khi so sánh giữa hai nhóm có (định vị hoặc hướng dẫn) và không có siêu

âm, không thấy sự khác biệt về tỉ lệ thất bại, chích nhầm động mạch, tụ máu

và tràn khí màng phổi Khi người thực hiện không có nhiều kinh nghiệm vàthực hiện trong lúc phẫu thuật, siêu âm làm giảm tỉ lệ thất bại và tỉ lệ biếnchứng chích vào động mạch [53]

Sau các nghiên cứu về ứng dụng siêu âm trong việc đặt đường truyềntĩnh mạch ở trẻ em được thực hiện tại nhiều quốc gia trên thế giới trong 2 thập

kỉ qua, kết quả nghiên cứu đều cho thấy tăng tỉ lệ thành công, giảm tỉ lệ biếnchứng(tụ máu dưới da, chích nhầm động mạch, chích vào màng phổi hoặcthần kinh) Từ năm 2010-2013, các hiệp hội gây mê hồi sức trên thế giới đãđồng thuận đưa ra khuyến cáo về mức độ cần thiết nên sử dụng siêu âm hổ trợkhi thực hiện đặt đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhi [51, 59, 61]

Ở Việt Nam, năm 2013 Nguyễn Thị Thanh đã thực hiện một nghiêncứu về kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn của siêu âm

trên bệnh nhân người lớn Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công cao96,6% và không có sự khác biệt giữa các nhóm có rối loạn chức năng đôngmáu hay kinh nghiệm của người thực hiện khác nhau [6].

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Trúc (2015) đã thực hiện nghiên cứu trên

70 bệnh nhân từ 41-60 tuổi, có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đểtheo dõi huyết động trong phẫu thuật chương trình (tiêu hóa, tiết niệu, lồngngực, thần kinh) cho thấy khi thực hiện kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnhtrong dưới siêu âm tỉ lệ thành công là 98,6% cao hơn các nghiên cứu trước (tỉ

lệ thành công ở lần chích kim đầu tiên là 84,1%), tỉ lệ tai biến thấp 1,4% vàbất thường về giải phẫu động tĩnh mạch chỉ chiếm 1,4% [8]

1.5.2 Các khuyến cáo

Năm 2001, cơ quan nghiên cứu và đánh giá chất lượng chăm sóc sứckhỏe báo cáo việc áp dụng siêu âm trong tiếp cận mạch máu trung tâm nênđược triển khai rộng rãi dựa trên độ mạnh của các chứng cứ y khoa Cơ quannày khuyến cáo việc sử dụng siêu âm là một trong số 11 thực hành đượcchứng minh cải thiện sự an toàn của bệnh nhân

Năm 2002, Viện quốc gia về thực hành lâm sàng Anh khẳng định thựchiện dưới siêu âm là phương pháp ưu thế hơn trong kỹ thuật đặt catheter tĩnhmạch cảnh trong và khuyến cáo tất cả những người thực hiện phải trải quahuấn luyện [49, 59, 61]

Năm 2011, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳkhuyến cáo dùng siêu âm trong kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm làmgiảm số lần đặt và các tai biến cơ học Trung tâm này cũng khẳng định siêu

âm chỉ nên được thực hiện bởi người được huấn luyện đầy đủ [25]

Viện quốc gia thực hành Anh Nice (2002), Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ ASA (2012), Hiệp hội Gây mê hồi sức Pháp –SFAR (2014) đã đồng thuận

-đưa ra các khuyến cáo hướng dẫn tiếp cận mạch máu có siêu âm ở trẻ emnhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm biến chứng khi thực hiện các kỹ thuậtnày[48] [49][ 59][ 61].

Bảng 1.1: Khuyến cáo tiếp cận mạch máu có siêu âm hướng dẫn ở trẻ em

Viện quốc gia thực hành Anh n/a n/a n/a +++ + +

Tổ chức chuyên gia toàn cầu + D ++ +++ +++ +++ +++Hiệp hội Gây mê hồi sức

++ : Khuyến cáo trên đa số ca

+ weak: Khuyến cáo mức độ yếu

+ D : Khuyến cáo ở những trường hợp khó

No : Không khuyến cáo

n / a : Không ghi nhận

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả, cắt ngang

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2017 đến tháng 5/2018

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Dân số nghiên cứu

Các trường hợp có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các trường hợp có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong

Bệnh nhi có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong trong các phẫuthuật chương trình

Từ 1 - 3 tuổi

ASA I, II, III

Thân nhân bệnh nhi (bố/ mẹ/ người giám hộ) đồng ý tham gia nghiêncứu

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc đếm tiểu cầu < 100.000/mm3)

2.4.3 Tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo mục tiêu nghiên cứu thứ nhất

Theo nghiên cứu của Levy, tỉ lệ thành công kỹ thuật đặt catheter tĩnhmạch cảnh trong dưới siêu âm là 92,5% [36]

Từ công thức tính cỡ mẫu:

2

2 2 /

d

p p

Z

  

P là tỉ lệ thành công của kỹ thuật, p = 0,925

d là sai số mong muốn, chọn d = 0,05

Z là hằng số tương ứng với mức sai lầm α = 0.05, từ đó Z = 1,96.Như vậy ta có cỡ mẫu n = 106 tương đương 106 bệnh nhi

2.4.4 Cách chọn mẫu

Các bệnh nhi được khám tiền mê chuẩn bị cho phẫu thuật

Bác sĩ khám tiền mê dựa vào tình trạng bệnh nhi và tính chất cuộc phẫuthuật để chỉ định phương pháp vô cảm khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Thân nhân bệnh nhi được giải thích về chỉ định, phương pháp vô cảm,

kỹ thuật, các tai biến có thể xảy ra trong và sau khi thực hiện thủ thuật vàđược mời tham gia nghiên cứu

2.5 Phương pháp tiến hành

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Bảng thu thập các số liệu trong nghiên cứu

2.5.2 Nhân lực thực hiện nghiên cứu

Toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu được đặt catheter bởi nghiên cứuviên

Thủ thuật được thực hiện dưới sự hỗ trợ của một điều dưỡng gây mê vàthực hiện theo quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Gây mê hồisức Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu viên đã thực hiện đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dựa vàomốc giải phẫu hơn 1000 trường hợp/ 10 năm; đã có chứng chỉ về gây tê vùng

và tiếp cận các tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm Nghiên cứuviên cũng đã thực hiện thành công 25 trường hợp đặt catheter tĩnh mạch cảnhtrong dưới hướng dẫn siêu âm

2.5.3 Phương pháp tiến hành

 Chuẩn bị bệnh nhân

Thăm khám tiền mê

Giải thích với người nhà bệnh nhi về thủ thuật: lợi ích, cách tiến hành,phương pháp theo dõi, tai biến thủ thuật

Giải thích về đề tài nghiên cứu và ký tên vào phiếu đồng ý tham gianghiên cứu nếu chấp nhận

 Chuẩn bị dụng cụ

Phương tiện và các thuốc dùng trong gây mê hồi sức

Các phương tiện theo dõi: điện tim, máy đo độ bão hòa Oxy mao mạch(SpO2), huyết áp không xâm lấn

Dung dịch rửa da (cồn 70 độ) và sát trùng Povidine 10%

Máy siêu âm Sonosite, đầu dò mạch máu 7,5 MHz

Bao đầu dò vô khuẩn (bao camera nội soi), gel siêu âm hoặc KY vôkhuẩn.

Bộ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 4F 2 đường (Certofix, Balton)Khăn trải, mâm thủ thuật, áo, găng vô khuẩn

Bộ dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, kim chỉ, ống chích

Hình 2.1 Bộ khăn, áo, dụng cụ và vật tư tiêu hao thực hiện

kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong (hình nghiên cứu viên tự

chụp)

 Các bước thực hiện :

Chuẩn bị bệnh nhi : lập đường truyền ngoại biên, đặt các phương tiệntheo dõi (điện tâm đồ, độ bão hòa SpO2 qua mạch nảy, huyết áp đo ngắtquãng)

Bệnh nhi được gây mê toàn diện kiểm soát đường thở bằng nội khíquản, thở máy áp lực dương chế độ kiểm soát thể tích với thể tích khí lưuthông 6-8 ml/kg, tần số thở từ 14-40 lần/phút phù hợp với tình trạng hô hấp vàtheo lứa tuổi