MỤC TIÊU CHÍNH Xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcgmisoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứtthai kỳ ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ CHUYỀN
≤ 49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ
CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC CỦ CHI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ CHUYỀN
≤ 49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ
CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì công trình nào khác.
Tác giả
LÊ THỊ CHUYỀN
Trang 4MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Anh Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……… 4
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 5
1.1 TỔNG QUAN VỀ THUỐC MIFEPRISTONE ….……… 5
1.2 TỔNG QUAN VỀ THUỐC MISOPROSTOL ……… 8
1.3 TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA ……… 13
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA SỬ DỤNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL ………… 16
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA SỬ DỤNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL ………… 20
1.6 TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA Ở NGƯỜI CÓ VẾT MỔ LẤY THAI ……… 21
1.7 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA TẠI VIỆT NAM ……… 26
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 28
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU……… 28
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……… 28
Trang 52.3 CỠ MẪU……… 28
2.4 PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU ……… 28
2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU……… 29
2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU……… 30
2.7 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI NỘI KHOA ……… 37
2.8 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ……… 38
2.9 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU…….……… 45
2.10 VẤN ĐỀ Y ĐỨC……… 46
2.11 LỢI ÍCH MONG ĐỢI……… 47
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 48
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48
3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN PHỤ KHOA……… 49
3.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN SẢN KHOA……… 51
3.4 ĐẶC ĐIỂM CỦA LẦN PHÁ THAI NỘI KHOA NÀY………… 53
3.5 HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NGHIÊN CỨU……… 55
3.6 PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP THẤT BẠI……… 58
3.7 CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA……… 59
Chương 4 BÀN LUẬN……… 63
4.1 BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 63
4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…… 65
4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN SẢN KHOA……… 68
4.4 ĐẶC ĐIỂM CỦA LẦN PHÁ THAI NỘI KHOA NÀY………… 71
4.5 HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NGHIÊN CỨU……… 73
Trang 64.6 CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI
Phụ lục 2 BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 3 PHIẾU THEO DÕI TẠI NHÀ
Phụ lục 4 BẢN ĐỒ HÀNH CHÁNH HUYỆN CỦ CHI
Phụ lục 5 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Trang 7DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BV ĐKKV : Bệnh viện đa khoa khu vực
SPSS : Statistical Package for Social Sciences
USFDA : United States Food and Drug Administration
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
United States Food and
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu……… 48
Bảng 3.2 Đặc điểm xã hội của mẫu nghiên cứu ……… 49
Bảng 3.3 Đặc điểm tiền căn kinh nguyệt ……… 50
Bảng 3.4 Các biện pháp tránh thai đang sử dụng……… 50
Bảng 3.5 Đặc điểm tiền căn sản khoa……… 51
Bảng 3.6 Đặc điểm về tiền căn mổ lấy thai……… 52
Bảng 3.7 Đặc điểm của tuổi thai nghiên cứu……… 53
Bảng 3.8 Tỉ lệ sẩy thai theo thời gian……… 53
Bảng 3.9 Kết quả siêu âm khám lần 1 sau uống misoprostol……… 54
Bảng 3.10 Kết quả siêu âm khám lần 2 sau uống misoprostol……… 54
Bảng 3.11 Tỉ lệ thành công theo tuổi thai……… 55
Bảng 3.12 Tỉ lệ thành công theo tiền căn mổ lấy thai……… 56
Bảng 3.13 Tỉ lệ thành công theo một số tiền sử sản khoa……… 57
Bảng 3.14 Lý do can thiệp thủ thuật……… 58
Bảng 3.15 Phân bố trường hợp thất bại theo một số đặc tính của mẫu 59 Bảng 3.16 Đặc điểm ra huyết âm đạo……… 60
Bảng 3.17 Các tác dụng phụ sau uống mifepristone và misoprostol… 61 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ thành công các phác đồ phá thai nội khoa của một số nghiên cứu trong và ngoài nước ……… 74
Trang 9DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Nồng độ trong huyết thanh misoprostol acid (MPA)…… 12
Biểu đồ 3.1 Hiệu quả của phác đồ phá thai nội khoa……… 55
Biểu đồ 3.2 Mức độ đau bụng sau khi uống misoprostol……… 61
Sơ đồ 2.1 Các bước thu thập và đánh giá kết quả ……… 39
DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Bản đồ các nước chấp nhận mifepristone ……… 6
Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của mifepristone ……… 6
Hình 1.3 Cấu trúc 3D của mifepristone ……… 6
Hình 1.4 Bản đồ các nước chấp nhận misoprostol ……… 9
Hình 1.5 Cấu trúc hóa học của misoprostol ……… 10
Hình 1.6 Cấu trúc 3D của misoprostol ……… 10
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hai thập niên gần đây, số ca mổ lấy thai trên toàn cầu tăng gần gấpđôi ở một số nước Theo AFP năm 2015 có 29,7 triệu ca mổ lấy thai trên thếgiới, chiếm 21% tổng số ca sinh Tại Việt Nam với sự phát triển kinh tế, yếu
tố xã hội, nhu cầu của sản phụ ngày càng tăng, đồng thời tình hình mổ lấy thai
đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên Nên tỉ lệ
mổ lấy thai tăng cao trong các năm gần đây, trung bình 40% cho cả nước và
có nhiều khu vực lên đến 60% [12]
Tại khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi Năm 2017 tổng số sinh
là 5.807 ca, trong đó mổ lấy thai 2.443 ca chiếm 42% Năm 2018 tổng số sinh
là 4.910 ca, trong đó mổ lấy thai 2.750 ca chiếm 56% [3]
Qua đó ta thấy số phụ nữ có vết mổ lấy thai ngày càng nhiều và khi họkhông ngừa thai hoặc ngừa thai không hiệu quả sẽ dẫn đến tình trạng có thaingoài ý muốn Vì lý do nào đó, họ không muốn tiếp tục giữ thai mà buộc phảiphá thai Nên việc chọn lựa phương pháp chấm dứt thai kỳ là nội khoa hayngoại khoa sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý, chất lượng cuộc sống cũng nhưtương lai sản khoa của người phụ nữ [57],[68]
Hút thai chân không là một phương pháp tiêu chuẩn, phổ biến đã áp dụnghàng chục năm qua để chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai ≤ 56 ngày vô kinh Nhưngđòi hỏi nơi thực hiện có đầy đủ trang thiết bị, đảm bảo vô trùng tốt, được thựchiện bởi người có kĩ năng và kinh nghiệm Tuy nhiên, những biến chứng từphương pháp can thiệp này đã để lại các tổn thương cổ tử cung, nhiễm trùng,thủng tử cung, vô kinh, vô sinh không phải là nhỏ Đặc biệt tai biến sẽ tăng lênrất nhiều nếu thực hiện trên tử cung có vết mổ lấy thai Mặt khác, thủ thuật đãảnh hưởng nhiều đến tâm lý, sự ám ảnh bỏ con và nỗi kinh hoàng khi phải trảiqua một thủ thuật phá thai đau đớn Vì vậy phá thai nội khoa là một biện phápchấm dứt thai kỳ không xâm lấn, đơn giản, có hiệu quả đáng được quan tâm
Trang 11Các tác giả trong và ngoài nước đã có nhiều nghiên cứu về sự kết hợp giữamifepristone và misoprostol cho thấy hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai kỳtrong 3 tháng đầu Hạn chế những biến chứng do quá trình làm thủ thuật gây ra
và có nhiều ưu việt về tính an toàn, kinh tế, dễ bảo quản, dễ sử dụng, có thểtheo dõi ngoại trú Nên ngày càng có nhiều ứng dụng trong điều trị, kể cả trênnhững phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai [46],[60]
Việt Nam đến nay cũng đã có các nghiên cứu về hiệu quả của phá thai nộikhoa trên thai phụ có vết mổ lấy thai cho kết quả rất khả quan Năm 2010 LêThị Giáng Châu thực hiện thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng xác định
tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa ở tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinhtrên 170 phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh SócTrăng Tỉ lệ thành công 90%, không có tai biến vỡ tử cung, choáng mất máu,nhiễm trùng [6]
Năm 2013 Nguyễn Thị Kiều Loan nghiên cứu hiệu quả của phá thai nộikhoa trong chấm dứt thai kỳ từ 50 – 63 ngày vô kinh trên bệnh nhân có vết
mổ cũ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ Tỉ lệ thành công là 93,6%, tỉ lệ hài lòngcủa bệnh nhân với phác đồ là 85,2% [7] Từ đây cho ta thấy phá thai nội khoatrên bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai cũng mang tính hiệu quả và an toàn cao.Tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi đã triển khai phá thai nội khoa vớiphác đồ uống 400 mcg misoprostol sau 36 – 48 giờ uống mifepristone đối vớithai ≤ 49 ngày vô kinh trên bệnh nhân không có vết mổ cũ từ năm 2011, đạtđược thành công trên 95% [3] Nhưng đối với bệnh nhân có vết mổ cũ thìphương pháp phá thai chính vẫn là hút chân không và phá thai nội khoa trênbệnh nhân có vết mổ cũ đến nay vẫn chưa được áp dụng tại bệnh viện Vì vậy
việc tiến hành nghiên cứu đề tài “hiệu quả của phá thai nội khoa ≤ 49 ngày
vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh” là một vấn đề hết sức cấp thiết, với hi vọng sẽ
Trang 12ứng dụng các thành quả của nghiên cứu trong việc cải thiện nâng cao chất lượng
về điều trị và có thêm sự lựa chọn tốt cho bệnh nhân
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn và các biến chứng của phương pháp phá thainội khoa ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai là bao nhiêu ? Để từ
đó có thể lựa chọn và đề xuất phác đồ điều trị nội khoa hiệu quả thay thế cho canthiệp ngoại khoa tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi
Trang 13MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcgmisoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứtthai kỳ ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện
đa khoa khu vực Củ Chi
2 MỤC TIÊU PHỤ
Xác định tỉ lệ các biến chứng (vỡ tử cung, ra huyết âm đạo nhiều, nhiễmtrùng) và tác dụng ngoại ý hay gặp (đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ớnlạnh / run, sốt)
Trang 14Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 TỔNG QUAN VỀ THUỐC MIFEPRISTONE
1.1.1 Giới thiệu về mifepristone
Mifepristone được phát hiện bởi những nhà nghiên cứu của công ty dượcphẩm Roussel Uclaf tại Pháp trong thập niên 1970 và 1980 dưới sự điều hànhcủa Étienne – Émile Baulieu Khi nghiên cứu các chất đối kháng thụ thểglucocorticoid, họ nhận thấy hợp chất này cũng có hoạt tính kháng với thụ thểprogesterone rõ rệt do đó có khả năng gây sẩy thai Sự tinh chế sau đó cho rađời sản phẩm của RU – 486 với dược phẩm được biết là mifepristone Nghiêncứu lâm sàng đầu tiên về mifepristone như chất gây sẩy thai bắt đầu tạiGeneva vào năm 1981 Năm 1985, các nhà nghiên cứu báo cáo mifepristonekết hợp với một dẫn chất của prostaglandin làm tăng hiệu quả của phác đồphá thai nội khoa [32],[61]
Mifepristone được phép sử dụng phối hợp với prostaglandin để phá thainội khoa đầu tiên tại Pháp, Trung Quốc từ năm 1988 và đến nay được dùng
mở rộng ở 37 quốc gia trên khắp toàn cầu [22]
Cơ quan quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ (USFDA) sau khi đánh giácẩn thận các bằng chứng khoa học liên quan đến tính an toàn và hiệu quả củamifepristone đã chấp nhận cho áp dụng phá thai nội khoa chấm dứt thai kỳsớm tại Hoa Kỳ từ tháng 09 năm 2000 [22],[42]
Bản đồ sau chỉ ra những nước trên thế giới đã được chấp nhận cho sửdụng thuốc mifepristone và những nước chưa được chấp nhận sử dụng thuốcnày
Trang 15Hình 1.1 Bản đồ các nước chấp nhận mifepristone
Reproductive Health Consultants 2016 [42]
1.1.2 Dược lý của mifepristone
Sự thay đổi cấu trúc ở vị trí carbon thứ 17 của norethindrone, một dẫnxuất progesterone, cho phép phân tử mifepristone gắn kết với thụ thểprogesterone và sự kết hợp thêm nhóm bên tại vị trí carbon thứ 11 làmmifepristone có chức năng kháng progestin
Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của mifepristone
Nguồn: Karl H 2013 [47]
Hình 1.3 Cấu trúc 3D của mifepristone
Nguồn: Karl H 2013 [47]
Trang 16Mifepristone cạnh tranh gắn kết các thụ thể progesterone với ái lực caohơn progesterone 2 đến 10 lần tại nội mạc tử cung, ức chế tác dụng củaprogesterone trên nội mạc và màng rụng Dẫn đến thoái hóa và bong tróc lớpnội mạc tử cung, từ đó ngăn chặn hay phá vỡ sự làm tổ của thai Các nguyênbào nuôi bị bóc tách sẽ giảm chế tiết human chorionic gonadotropin dẫn đếnhoàng thể giảm tiết progesterone Progesterone càng giảm càng làm tăng sựphá hủy màng rụng Ảnh hưởng trực tiếp của mifepristone lên hợp bào nuôi
và tế bào hạt của buồng trứng làm giảm tiết hCG và progesterone
Mifepristone tăng tổng hợp prostaglandin từ tế bào biểu mô màng rụng,giảm chuyển hóa prostaglandin và làm cơ tử cung tăng nhạy cảm với tác dụnggây co thắt của prostaglandin Mifepristone cũng làm cơ tử cung tăng đáp ứngvới prostaglandin ngoại sinh, sử dụng mifepristone vài ngày trước khi dùngprostaglandin thúc đẩy tác dụng hiệp lực những cơn co tử cung tăng cả vềtrương lực lẫn tần số Nhiều nghiên cứu cho thấy mifepristone vẫn duy trì tácdụng tăng co cơ tử cung ngay cả khi ức chế sự tổng hợp prostaglandin bằngindomethacin
Một tác dụng khác của mifepristone là làm mềm cổ tử cung không phụthuộc sự phóng thích prostaglandin tại chỗ, tạo điều kiện thuận lợi để tốngxuất phôi thai
1.1.3 Dược động học [22],[61]
Mifepristone chỉ được dùng theo đường uống, sinh khả dụng đạt khoảng70% sau uống Đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương từ 1 đến 2 giờ sau mộtliều uống đơn lẻ Thời gian bán hủy khoảng 20 đến 30 giờ
Nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng dần sau uống liều từ 50 đến 100
mg, nhưng không tăng thêm nữa khi tăng liều 100 đến 800 mg, có thể do sựbảo hòa của protein gắn kết với mifepristone trong huyết thanh
Trang 17Mifepristone và chất chuyển hóa của nó bài tiết chủ yếu qua phân thôngqua hệ thống đường mật, một ít lọc bởi thận Mifepristone qua được nhau thai
và sữa mẹ Chưa có bằng chứng về tác hại của mifepristone cho trẻ bú mẹ, khi
sử dụng với liều thấp thuốc được chuyển hóa nhanh và qua sữa mẹ khôngnhiều [19]
1.1.4 Tác dụng trong phá thai nội khoa [19]
Gây sẩy thai khi sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với prostaglandin
Dùng mifepristone đơn thuần gây sẩy thai dưới 49 ngày vô kinh có hiệuquả khoảng 60 – 80%
Khi phá thai nội khoa bằng phác đồ kết hợp mifepristone với misoprostol,dưới 5% phụ nữ tống xuất thai sau khi uống mifepristone trước khi dùngmisoprostol
Có thể gây bùng phát tình trạng choáng nhiễm trùng do Clostridiumsordellii [54],[66]
1.2 TỔNG QUAN VỀ THUỐC MISOPROSTOL
1.2.1 Giới thiệu về misoprostol
Prostaglandins đã và đang làm cuộc cách mạng đối với thực hành sảnkhoa Hiện nay misoprostol là prostaglandin E1 được biết đến nhiều trong xửtrí băng huyết sau sinh, gây chuyển dạ, làm chín muồi cổ tử cung và chấm dứtthai kỳ Đầu tiên, thuốc được chấp nhận bởi USFDA năm 1988 để sử dụng
Trang 18bằng đường uống trong dự phòng và điều trị loét dạ dày.
Tuy nhiên từ năm 1990, Misoprostol càng ngày càng thu hút sự quan tâmcủa các thầy thuốc sản phụ khoa về vai trò của nó tác động trên cơ tử cung vàCTC [39] Ngày nay nhiều nước trên thế giới sử dụng misoprostol trong lĩnhvực kế hoạch hóa gia đình và các chỉ định sản phụ khoa
Hình 1.4 Bản đồ các nước chấp nhận misoprostol
Reproductive Health Consultants 2016 [42]
1.2.2 Dược lý của misoprostol
thủy chất này không ổn định và không tồn tại khi sử dụng bằng đường uốnghay đường tiêm chích Vì thế để sản xuất misoprostol ổn định và có thể sửdụng trong lâm sàng người ta đã tác động lên cấu trúc hóa học của nó.Misoprostol có tác dụng trên lâm sàng có tên khoa học là alprostadil và cócấu trúc hóa học là C22H38O5 (15 – deoxy – 16 – dyhroxy – 16 – methyl –PGE1) [28]
Trang 19Hình 1.5 Cấu trúc hóa học của misoprostol
25 năm nay [23]
1.2.3 Dược động học
Misoprostol được hấp thu rộng rãi và được chuyển hóa nhanh thànhmisoprostol acid, phức hợp này có tác dụng tốt trong thực hành lâm sàng Saukhi uống, misoprostol acid sẽ đạt được mức cao nhất trong huyết tươngtrong vòng 12 ± 3 phút, với thời gian bán hủy là 20 – 40 phút Nồng độ củamisoprostol acid trong huyết tương thì rất khác nhau trong nhiều nghiên cứu,nhưng giá trị trung bình sau khi dùng liều duy nhất misoprostol cho thấy cómối liên quan tuyến tính với liều trên mức 200 – 400 mcg Hiện tượng tíchlũy không được ghi nhận khi sử dụng nhiều liều Tác dụng sinh học của
Trang 20misoprostol sẽ giảm khi sử dụng chung với thức ăn hay thuốc kháng acid[23].
Misoprostol hấp thu nhanh sau khi sử dụng đường uống và đồng loạt (khửester hóa) để thành MPA (misoprostol acid), acid tự do này bài tiết chủ yếuqua nước tiểu [28],[35]
Trong quá trình sử dụng người ta còn nhận thấy misoprostol còn có tácdụng mạnh trên cơ sở co tử cung: khởi phát cơn co tử cung, gia tăng số cơn co
tử cung, làm mềm và mở cổ tử cung nên misoprostol được ứng dụng rộng rãitrong sản phụ khoa [4, 8]
Đã có nhiều nghiên cứu về đường sử dụng misoprostol như: đặt âm đạo,uống, đặt dưới lưỡi, ngậm cạnh má, hoặc kết hợp hay xen kẽ đường dùng trên
độ mở CTC để gây sẩy thai [9],[11]
Nghiên cứu ở phụ nữ mang thai cho thấy sử dụng misoprostol đườnguống và đặt dưới lưỡi để chấm dứt thai ở tam cá nguyệt đầu sẽ có nồng độđỉnh trong huyết tương cao và nhanh hơn khi sử dụng bằng đường âm đạo haytrực tràng, vì thế tác động lên trương lực cơ tử cung mạnh và sớm hơn (7,8 ±3,0 phút đối với đường uống và 20,9 ± 5,3 phút đối với đường âm đạo) [50]
Ở những phụ nữ có thai từ 9 – 11 tuần có sử dụng misoprostol trước khihút thai, được ghi nhận là áp lực trong lòng tử cung sẽ tăng trong vòng 8 phútsau khi uống và 21 phút sau khi đặt thuốc ở âm đạo, tối đa là 25 phút sau khiuống và 46 phút sau khi đặt âm đạo [14],[23]
Với nghiên cứu đầu tiên Zienman M và cộng sự (1997) so sánh giữađường uống và âm đạo với liều 200 mcg, tác giả nhận thấy không có sự khácbiệt giữa hai nhóm Với liều 400 mcg, tác giả nhận thấy có sự khác biệt giữamức đỉnh của đường uống (277 pg/ml) so với âm đạo (165 pg/ml) Thời gianđạt đỉnh ở âm đạo (84 phút) dài hơn so với uống (34 phút) và vùng diện tíchdưới đường cong ở âm đạo cao hơn so với uống được đo vào các mốc giờ 0
Trang 21giờ – 4 giờ – 6 giờ Điều này gợi ý rằng, tác dụng trên đường uống xảy ranhanh hơn, nhưng thời gian tác động thì kéo dài hơn ở đường âm đạo [77].
Có một vài chứng cứ cho rằng làm ẩm misoprostol trước khi đặt âm đạo
sẽ giúp cải thiện tác dụng của thuốc khi gây sẩy thai, do có thể cải thiện tốc
misoprostol đã được xác định và được so sánh giữa đường uống và đặt dướilưỡi Đường đặt dưới lưỡi là đường dùng khác để tránh tác dụng phụ trên tiêuhóa của misoprostol
Trong nghiên cứu về dược động học do Tang O S và cộng sự, chothấy nồng độ đỉnh huyết tương của misoprostol acid cao nhất và sớm nhất khi
sử dụng bằng đường đặt dưới lưỡi Misoprostol được hòa tan với nước trướckhi uống sẽ có tác dụng lên cơ tử cung nhanh hơn và mạnh hơn uống nguyênviên hay dùng đường trực tràng Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩakhi sử dụng misoprostol dưới dạng ẩm và dạng viên nén để chấm dứt thaitrong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ [63]
Biểu đồ 1.1 Nồng độ trong huyết thanh misoprostol acid (MPA) [64]
Trang 221.2.4 Tác dụng trong phá thai nội khoa ba tháng đầu thai kỳ
Misoprostol có thể dùng đơn thuần hay kết hợp với mifepristone hoặcmethotrexate trong phá thai nội khoa
Tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn khi dùng misoprostol đơn thuần thay đổi từ 61%cho đơn liều đến 93% đối với liều lặp lại [51]
Có thể liên quan đến nhiễm trùng tử cung do Clostridium sordellii, đặcbiệt là khi dùng Misoprostol đặt âm đạo [69]
1.3 TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA
1.3.1 Định nghĩa phá thai nội khoa
Phá thai là chủ động sử dụng các phương pháp khác nhau để chấm dứtthai trong tử cung cho thai đến hết 22 tuần tuổi
Phá thai nội khoa là sử dụng thuốc để gây sẩy thai
Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, cácthai đến hết 9 tuần thì phá thai nội khoa là phương pháp dùng thuốc kết hợpgiữa mifepristone và misoprostol Khi áp dụng phương pháp phá thai bằngthuốc cần phải có sẵn dịch vụ phá thai bằng phương pháp hút chân không để
xử trí những trường hợp thất bại [5]
1.3.2 Lịch sử phá thai nội khoa
Trang 23Phá thai đã được biết đến rất sớm từ nhiều thế kỷ trước Phá thai ngoạikhoa bằng hút chân không hoặc nong và nạo là phương pháp được chọn đểchấm dứt thai kỳ sớm từ những năm 60 Phá thai nội khoa ra đời nhờ sự xuấthiện của prostaglandins vào những năm 70, sau nữa là anti-progesterone vàonhững năm 80.
Nhiều loại thuốc đã được dùng cho phá thai nội khoa như prostaglandinsđơn thuần, mifepristone đơn thuần, methotrexate đơn thuần, mifepristone phốihợp với prostaglandins, methotrexate và prostaglandins Có nhiều nghiên cứulớn không nhóm chứng nhận xét rằng phá thai nội khoa với mifepristone vàmisoprostol đã trở nên hiệu quả trong việc chấm dứt thai kỳ sớm hơn so vớimisoprostol đơn thuần [33],[58],[59] Tỉ lệ gây sẩy thai thành công bằngmisoprostol một liều duy nhất khoảng 61% và 93% cho liều lặp lại [51].Misoprostol được sử dụng để chấm dứt thai kỳ ở một số nơi trên thế giới màmifepristone không có sẵn Ở các phác đồ phối hợp, liều mifepristone từ 600
mg có thể giảm xuống còn 200 mg mà không giảm hiệu quả [56]
Tác dụng phụ của phá thai nội khoa là chảy máu kéo dài, đau bụng, buồnnôn, nôn, tiêu chảy, với mức độ khác nhau tùy theo phác đồ và tuổi thai Hainghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng được đăng tải ở Cochrane, so sánh haiphương pháp phá thai ngoại khoa và nội khoa, có liên quan đến thời gian chảymáu kéo dài [51]
Phá thai thất bại thì hiếm khi xảy ra nhưng là biến chứng quan trọng củaphá thai nội khoa, cả methotrexate và misoprostol có thể dẫn đến dị tật chothai nhi nếu thai vẫn còn Tuy nhiên, các báo cáo không bị dị tật kết luận là cóliên quan đến thuốc sử dụng trong phá thai nội khoa [54]
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có khoảng 42triệu người có thai ngoài ý muốn Năm 2000 có 20 triệu người phá thai không
an toàn, 90% trường hợp phá thai không an toàn xảy ra ở các nước đang phát
Trang 24triển, 1/3 trường hợp phá thai trên thế giới là bất hợp pháp Mỗi năm cókhoảng 700.000 phụ nữ chết vì phá thai không an toàn, trung bình 8 phút cómột ca tử vong Một nửa các trường hợp phá thai xảy ra ở bên ngoài hệ thốngchăm sóc sức khỏe hợp pháp [45],[73] Phá thai nội khoa có khả năng mởrộng dịch vụ mà phá thai bằng phương pháp ngoại khoa bị giới hạn Nó có ýnghĩa trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Vì thế các nghiên cứu khôngngừng hoàn thiện phác đồ đến mức tối ưu với độ an toàn và hiệu quả cao[24],[34],[53].
Tại Việt Nam, phá thai nội khoa được đưa vào dưới dạng những chươngtrình nghiên cứu Từ năm 1992, WHO đã tiến hành một nghiên cứu đa trungtâm, ngẫu nhiên có đối chứng để so sánh các liều thuốc gây sẩy thai với sựtham gia của bệnh viện Hùng Vương Kết quả cho thấy phá thai nội khoa thựchiện tại Việt Nam cũng đạt hiệu quả cao tương đương với các nghiên cứukhác trên thế giới
Năm 2002, Bộ Y tế Việt Nam cho phép triển khai phá thai nội khoa đốivới thai kỳ dưới 49 ngày vô kinh tại tuyến tỉnh và trung ương Đến năm 2009
Bộ Y tế Việt Nam cho phép tiến hành phá thai nội khoa đối với thai kỳ đến 63ngày vô kinh tại tuyến trung ương Người thực hiện là bác sĩ chuyên khoa phụsản được huấn luyện về phá thai bằng thuốc và thành thạo về kỹ thuật phá thaibằng phương pháp ngoại khoa Điều kiện áp dụng cho khách hàng có thể tớiđược cơ sở y tế trong vòng 60 phút
So sánh sự chấp nhận phá thai ngoại khoa với phá thai nội khoa khôngphải là điều đơn giản Phá thai nội khoa đòi hỏi sự hợp tác của người phụ nữhơn, tái khám nhiều lần hơn phá thai ngoại khoa Thế nhưng, phá thai nộikhoa lại được nhiều phụ nữ lựa chọn hơn vì sự tự nhiên, kín đáo, các tác dụngthoáng qua có thể chấp nhận được so với hiệu quả mà nó mang lại Ngày nay
Trang 25đã có nhiều nước sử dụng và tỉ lệ phụ nữ chọn phá thai nội khoa ngày mộttăng [31],[51].
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA
SỬ DỤNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL
Các nhà nghiên cứu lâm sàng đã và đang luôn không ngừng thăm dònhững thay đổi dựa trên phác đồ chuẩn để có thể làm tăng tính thiết thực củaphá thai nội khoa cũng như mở rộng sự lựa chọn cho người phụ nữ lẫn ngườicung cấp dịch vụ Có nhiều phác đồ phá thai nội khoa khác nhau về liều lượngcủa mifepristone và misoprostol, đường dùng misoprostol và thời điểm dùngthuốc [51]
1.4.1 Các nghiên cứu về liều mifepristone và misoprostol trong phá thai nội khoa
Liều mifepristone 200 mg đã được chứng minh có hiệu quả tương đươngnhư liều 600 mg [56],[71] Điều này thật sự có ý nghĩa trong giảm chi phídùng thuốc và tác dụng phụ cho bệnh nhân nhất là ở những quốc gia đangphát triển
Phân tích gộp của Cochrane từ dữ liệu ở 7 nghiên cứu trên 3.482 phụ nữ,kết luận là không có sự khác biệt về hiệu quả giữa liều 200 mg và 600 mgmifepristone trong phác đồ kết hợp mifepristone với prostaglandin, nguy cơtương đối liên quan tỉ lệ thất bại RR = 1,07 (95% CI: 0,87 – 1,32) [51]
Phác đồ phá thai nội khoa phổ biến là kết hợp mifepristone và misoprostolđường uống có hiệu quả cao với tỉ lệ thành công khoảng 95% ở tuổi thai ≤ 49ngày vô kinh Khi tuổi thai > 49 ngày vô kinh tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn giảmtheo tuổi thai và hiệu quả thay đổi tùy thuộc loại, liều lượng và đường dùngcủa prostaglandin [22],[75]
Liều misoprostol trong phác đồ phá thai nội khoa kết hợp với mifepristone
có thể từ 400 mcg đến 800 mcg Mặc dù liều misoprostol cao thường có tỉ lệ
Trang 26thành công cao hơn và thời gian trung bình sẩy thai ngắn hơn nhưng làm tăngtác dụng phụ Khoảng 67% trường hợp sẩy thai trong 4 giờ đầu dùngmisoprostol và khoảng 90% sẩy thai trong vòng 24 giờ sử dụng misoprostol,toàn bộ quá trình có thể kéo dài đến 2 tuần mới hoàn tất [19].
Trong một số nghiên cứu, misoprostol được dùng lặp lại thường quy chotất cả phụ nữ hoặc những trường hợp không sẩy thai Thêm liều thứ haimisoprostol sau 3 – 4 giờ tăng tỉ lệ tống xuất thai sớm, giảm các trường hợpthai kỳ tiếp tục phát triển đặc biệt là với tuổi thai lớn tuy nhiên có thể tăng tácdụng phụ Hiện chưa có đủ bằng chứng về hiệu quả chung gia tăng khi sửdụng liều lặp lại misoprostol [44],[72]
Coyaji K và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng từtháng 01/2004 đến 06/2005, tất cả 300 phụ nữ có thai ≤ 8 tuần vô kinh muốnphá thai sau khi uống 200 mg mifepristone 48 giờ được chia ngẫu nhiên làm 2nhóm Mỗi nhóm 150 người: nhóm 1 uống 1 liều 400 mcg misoprostol vànhóm 2 uống 2 liều 400 mcg misoprostol cách nhau 3 giờ Kết quả tỉ lệ thànhcông sẩy thai trọn ở nhóm uống 1 liều misoprostol là 86% và nhóm dùng liềulặp lại misoprostol là 92%, sự khác biệt không ý nghĩa thống kê với p = 0,109
và OR =1,81 (95% CI: 0,85 – 3,86) Tuy nhiên ở nhóm được dùng liềumisoprostol thứ 2, tỉ lệ thai kỳ tiếp tục phát triển 1% giảm có ý nghĩa so vớinhóm chỉ dùng 1 liều misoprostol có 7% thai kỳ tiếp tục phát triển với p =0,005 và OR = 0,91 (95% CI: 0,01 – 0,72) Không có sự khác biệt giữa hainhóm về tác dụng phụ: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy Tác giả kết luận
sự tăng thêm liều 400 mcg misoprostol uống tuy không làm tăng tỉ lệ sẩy thaitrọn nhưng làm giảm tỉ lệ thai kỳ tiếp tục phát triển có ý nghĩa thống kê [29]
1.4.2 Các nghiên cứu về đường dùng và thời điểm dùng misoprostol sau uống mifepristone
Trang 27Do misoprostol được chỉ định dùng đường uống trong bệnh lý dạ dày nênkết hợp mifepristone và misoprostol uống vẫn là phác đồ duy nhất cho phép
sử dụng ở một số nước và được USFDA công nhận Đa số phụ nữ vẫn thíchdùng misoprostol đường uống hơn vì tránh phải thăm âm đạo và mang tínhriêng tư Mặc dù misoprostol đặt âm đạo dễ hấp thu, rút ngắn thời gian tốngxuất thai, có tỉ lệ gây sẩy thai trọn cao hơn so với đường uống nhất là khi tuổithai > 49 ngày vô kinh cũng như ít tác dụng phụ hơn Misoprostol uống, ngậm
áp má hay đặt dưới lưỡi tiện lợi hơn đặt âm đạo và bệnh nhân có thể tự dùngtại nhà [67]
Từ tháng 09/2006 đến 05/2007 Winikoff B và cộng sự nghiên cứu ngẫunhiên có nhóm chứng so sánh hiệu quả, sự an toàn và chấp nhận của phá thainội khoa bằng uống và ngậm áp má misoprostol sau uống mifepristone khichấm dứt thai kỳ dưới 63 ngày vô kinh Tại 7 trung tâm ở Hoa Kỳ với 847phụ nữ có thai ≤ 63 ngày vô kinh mong muốn phá thai, sau uống 200 mgmifepristone 24 – 36 giờ được uống hay ngậm áp má 800 mcg misoprostol Tỉ
lệ thành công ở nhóm uống misoprostol là 91,3% (389/426) và 96,2%(405/421) ở nhóm ngậm áp má misoprostol, sự khác biệt có ý nghĩa thống kêvới p = 0,003, RR = 0,95 (95% CI: 0,92 – 0,98) Thai kỳ tiếp tục phát triển ởnhóm uống misoprostol 3,5% so với 1% ở nhóm ngậm áp má (p = 0,012; RR=3,72; 95% CI: 1,24 – 11,07) Riêng với nhóm tuổi thai < 49 ngày vô kinh,phác đồ uống misoprostol có hiệu quả cao 96,1% tương đương với ngậm áp
má Tác dụng phụ tương tự nhau ở 2 nhóm, tuy nhiên sốt và ớn lạnh xảy rathường hơn khoảng 10% ở những phụ nữ ngậm áp má Sự chấp nhận và hàilòng cao ở cả hai nhóm Kết luận của nghiên cứu ngậm áp má misoprostol
800 mcg sau mifepristone 200 mg là sự chọn lựa tốt trong phá thai nội khoachấm dứt thai kỳ sớm và uống misoprostol 800 mcg cũng là một thay thế antoàn và hiệu quả, tỉ lệ thành công giảm khi tuổi thai tăng [70]
Trang 28Do tác dụng của mifepristone kéo dài 24 – 48 giờ nên prostaglandinthường được dùng kết hợp sau 36 – 48 giờ [51], tương ứng với thời điểm cơ
tử cung nhạy cảm nhất với prostaglandin sau tác dụng của mifepristone.Trong phác đồ kết hợp mifepristone và misoprostol, nếu misoprostol dùngđường uống với liều 400 mcg thì khoảng cách 36 – 48 giờ là phù hợp Tuynhiên thời điểm dùng misoprostol sau khi uống mifepristone có thể rút ngắnlại 24 giờ hay dài ra 72 giờ mà không ảnh hưởng đến hiệu quả Sự linh động
về thời gian dùng thuốc giúp người phụ nữ cũng như thầy thuốc thuận tiệnhơn [20],[72]
1.4.3 Tuổi thai trong phá thai nội khoa bằng phác đồ mifepristone và misoprostol
Tuổi thai được phép áp dụng phá thai nội khoa giới hạn khác nhau ở từngquốc gia, hầu hết các nước thuộc cộng đồng Châu Âu, Hoa Kỳ, Ấn Độ pháthai nội khoa được chọn cho những thai kỳ ≤ 49 ngày vô kinh Nam Phi vàBắc Phi khi tuổi thai ≤ 56 ngày vô kinh Thụy Điển, Anh và Việt Nam đối vớinhững thai kỳ ≤ 63 ngày vô kinh Một số yếu tố cần cân nhắc khi quyết địnhchọn giới hạn tuổi thai trong phá thai nội khoa như những quy định về pháp
lý, phác đồ sử dụng và hiệu quả dự đoán của phác đồ đó đối với tuổi thai lớn,
sự mong muốn của người phụ nữ khi áp dụng phá thai nội khoa, sẵn sàngchấp nhận tỉ lệ thất bại cao, chảy máu nhiều ở những thai kỳ có tuổi thai lớnhơn, khả năng trở lại theo dõi cũng như kinh nghiệm của người cung cấp dịch
vụ [19]
Đối với tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh các phác đồ mifepristone kết hợpmisoprostol uống đều có hiệu quả và an toàn như nhau Khi tuổi thai > 49ngày vô kinh, phác đồ kết hợp mifepristone và misoprostol đặt âm đạo hayngậm áp má có hiệu quả hơn đường uống [56],[70] Tuy nhiên tuổi thai cànglớn thì hiệu quả càng thấp và tác dụng bất lợi xảy ra nhiều hơn [44]
Trang 291.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA
Nguyễn Bạch Tuyết (2006) nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tác dụng phụcủa phác đồ phá thai nội khoa ở 153 phụ nữ có thai ngoài ý muốn tuổi thai ≤
49 ngày vô kinh, được cho uống 200 mg mifepristone và sau 36 – 48 giờ đặtdưới lưỡi 400 mcg misoprostol, theo dõi trong 4 giờ nếu không sẩy thai sẽ lặplại 400 mcg misoprostol đặt dưới lưỡi liều thứ 2 Kết quả tỉ lệ thành công là98,7%, 1,3% thất bại do thai lưu và thai tiếp tục tiến triển Tỉ lệ sẩy thai 4 giờđầu dùng misoprostol là 72,7% và trong vòng 24 giờ là 92,2% Có 99,3% thaiphụ bắt đầu ra huyết sau liều 1 misoprostol Khi tái khám lần nhất (sau 2 tuần)siêu âm kiểm tra, 8 trường hợp có phản âm hỗn hợp trong lòng tử cung nhưngtheo dõi đến lúc tái khám lần 2 sau sạch kinh, tất cả các trường hợp trên đềusẩy thai trọn với kết quả siêu âm bình thường Không trường hợp nào ra huyết
âm đạo nhiều cần phải can thiệp thủ thuật cầm máu 95,2% trường hợp tuânthủ quy trình, 98% thai phụ hài lòng và 97% sẽ chọn lại phương pháp này.Việc lặp lại liều misoprostol thứ 2 nếu sau 4 giờ đặt dưới lưỡi misoprostol lần
1 không sẩy thai theo tác giả là cần thiết Sự theo dõi đến lúc sạch kinh chu kỳtiếp theo mà không hút kiểm tra lòng tử cung ngay ở những trường hợp siêu
âm có phản âm hỗn hợp khi tái khám sau 2 tuần, giúp giảm số trường hợpphải can thiệp thủ thuật sớm [18]
Trang 30Nghiên cứu của Đỗ Thị Ánh (2009) tại Bình Thuận, phá thai nội khoa vớituổi thai dưới 49 ngày vô kinh phác đồ kết hợp 200 mg mifepristone và 36 –
48 giờ sau uống 2 liều misoprostol: liều đầu 400 mcg và lặp lại liều thứ hai
200 mcg cho những đối tượng chưa sẩy thai trong 4 giờ đầu uống liều 1 Kếtquả ở 160 thai phụ tỉ lệ sẩy thai trọn là 95,6%, sót thai 3,8% (gồm 4 trườnghợp thai tiếp tục phát triển và 2 trường hợp thai lưu) và 1 trường hợp sót nhau0,6% Thời gian ra huyết âm đạo trung bình là 11,7 ± 2,7 ngày Có 93,8% phụ
nữ rất hài lòng và hài lòng với phá thai nội khoa, các trường hợp không hàilòng là do thất bại phải can thiệp thủ thuật, tác dụng phụ nhiều và mất thờigian Theo tác giả việc sử dụng liều lặp lại 200 mcg misoprostol trong phác
đồ giúp rút ngắn thời gian ra huyết âm đạo và có hiệu quả cao hơn [1]
Nghiên cứu của Tô Hoài Thư (2012) là thử nghiệm lâm sàng không nhómchứng xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa đặt dưới lưỡi
800 mcg misoprostol sau 36 tới 48 giờ uống 200 mg mifepristone áp dụng chotuổi thai từ 50 – 63 ngày vô kinh trên 145 thai phụ tại bệnh viện Từ Dũ Kếtquả tỉ lệ thành công của nghiên cứu là 97,2%, tác dụng phụ sau khi đặt dướilưỡi 800 mcg misoprostol (nhức đầu 24,8%, chóng mặt 16,6%, buồn nôn40%, nôn 38,6%, tiêu chảy 29,7%, ớn lạnh 69,7%) [15]
1.6 TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA Ở NGƯỜI CÓ VẾT MỔ LẤY THAI
Khuynh hướng sử dụng phá thai nội khoa gia tăng hàng năm và trở thành
sự chọn lựa phổ biến của phụ nữ khi mang thai ngoài ý muốn cũng như ngườicung cấp dịch vụ Phá thai bằng thuốc có hiệu quả tương đương và nhìnchung an toàn hơn so với phá thai ngoại khoa [25] Vỡ tử cung trong 3 thángđầu thai kỳ rất hiếm xảy ra, biến chứng này có liên quan với sự nứt sẹo mổcủa tử cung ở người có tiền căn mổ lấy thai với giả thuyết được công nhậnnhiều nhất là gây nên bởi sự bám chặt vào vết sẹo ở tử cung của nguyên bào
Trang 31nuôi [55] Ngoài ra, trên tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ, sự thay đổi cấu trúcgiải phẫu tại sẹo mổ có thể dẫn đến những bất thường của bánh nhau khi phôithai làm tổ trong lần mang thai này gây ra nhau cài răng lược, nhau tiền đạo,thai tại vị trí sẹo phẫu thuật ở đoạn dưới tử cung là những tình huống rất hiếm
có thể xảy ra trong 3 tháng đầu thai kỳ [62]
Người có tiền căn mổ lấy thai không nằm trong các chống chỉ định củaphá thai nội khoa khi chấm dứt thai kỳ sớm Chưa có ghi nhận nào vềmisoprostol hay kết hợp mifepristone – misoprostol gây tai biến vỡ tử cung ởngười có vết mổ cũ lấy thai khi chấm dứt thai kỳ sớm ở ba tháng đầu trongcác nghiên cứu về phá thai nội khoa ở người có vết mổ cũ [76] Tuy nhiên, taibiến này có thể xảy ra khi chấm dứt thai kỳ bằng thuốc ở người có vết mổ cũtrong giai đoạn trễ của tam cá nguyệt thứ nhất hay tam cá nguyệt thứ hai [43].Liều an toàn của misoprostol gây co thắt cơ tử cung phụ thuộc tuổi thai, ở 3tháng đầu thai kỳ 800 mcg misoprostol trong 24 giờ là an toàn khi sử dụng[51]
1.6.1 Các nghiên cứu nước ngoài
Nghiên cứu về hiệu quả, tính an toàn và khả năng chấp nhận của phác đồphá thai nội khoa bằng mifepristone – misoprostol trong phá thai sớm nhữngthai kỳ có nguy cơ cao được Gao và cộng sự thực hiện ở Trung Quốc từ năm
1993 đến 1996 Gồm 388 thai phụ muốn phá thai nội khoa, tuổi thai < 70ngày vô kinh có sẹo mổ ở tử cung, dị tật đường sinh dục, nhân xơ tử cung,tiền căn sẩy thai liên tiếp Tất cả được cho uống 150 mg mifepristone và sau
đó uống 600 mcg misoprostol vào ngày thứ 3 Kết quả tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn92,3%, sẩy thai không trọn 6,25%, thai kỳ tiếp tục phát triển 1,5% Tỉ lệ sẩythai hoàn toàn cao hơn có ý nghĩa khi tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh (95,5%) sovới tuổi thai từ 50 – 69 ngày vô kinh (83,3%) Có 11 trong 12 trường hợp tuổithai > 49 ngày vô kinh chảy máu âm đạo nhiều cần xử trí cấp cứu, 92% thai
Trang 32phụ hài lòng với phương pháp này Đặc biệt đối với những trường hợp thấtbại, sự mềm và dãn của CTC do thuốc giúp thủ thuật hút thai tiến hành dễdàng và bệnh nhân ít đau hơn [37].
Gao và cộng sự (1999) đánh giá tính hiệu quả và an toàn ở những phụ nữ
đã mổ lấy thai trước đó muốn chấm dứt thai kỳ sớm với phá thai nội khoabằng mifepristone và misoprostol Tất cả 213 phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai cótuổi thai < 70 ngày vô kinh muốn phá thai nội khoa tham gia nghiên cứu,trong đó 63 trường hợp phá thai nội khoa lần 2 Mifepristone 150 mg chia làm
5 liều: liều đầu 50 mg và 4 liều sau 25 mg được cho uống trong 3 ngày.Misoprostol được cho uống 600 mcg vào sáng ngày thứ 3 Kết quả sẩy thaitrọn là 92,5%, sẩy thai không hoàn toàn 4,7% và không sẩy thai 2,8% Phác
đồ gây sẩy thai bằng mifepristone kết hợp misoprostol an toàn và hiệu quảtương tự như ở phụ nữ không có vết mổ cũ và có thể áp dụng phá thai nộikhoa lặp lại cho người có tiền căn mổ lấy thai [36]
Xu J và cộng sự nghiên cứu về sự an toàn và hiệu quả của phá thai nộikhoa bằng mifepristone kết hợp với misoprostol chấm dứt thai kỳ ở nhữngngười phụ nữ có tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh đã mổ lấy thai trước đó Từ tháng03/1996 đến tháng 09/1999, 192 phụ nữ có thai sớm muốn phá thai bằngthuốc được chọn vào nghiên cứu gồm 35 trường hợp có vết mổ cũ lấy thai và
157 trường hợp không có sẹo ở tử cung Tất cả được dùng 25 mg mifepristone
2 lần mỗi ngày trong 3 ngày và uống 600 mcg misoprostol vào ngày thứ 4.Kết quả: 33/35 trường hợp có vết mổ cũ lấy thai sẩy thai hoàn toàn tỉ lệ94,29% (95% CI: 81 – 99%) so với nhóm chứng không sẹo mổ lấy thai thànhcông 89,81% (95% CI: 75 – 91%) với RR = 0,82; p > 0,05; sự khác biệtkhông ý nghĩa thống kê Hai trường hợp thất bại ở nhóm có vết mổ cũ(5,71%) do sót nhau, ra huyết âm đạo kéo dài trên 3 tuần và đều được canthiệp nạo hút thai Không có các tai biến nặng như vỡ tử cung, chảy máu
Trang 33nhiều, choáng ở nhóm có sẹo mổ cũ Tác giả kết luận rằng phác đồ phá thainội khoa bằng mifepristone và misoprostol hiệu quả và an toàn khi chấm dứtthai kỳ sớm với tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh ở tử cung có vết mổ cũ cũng như
tử cung bình thường và cần những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để khẳngđịnh đây là phác đồ thường quy có thể sử dụng trong những tình huống nhưvậy [76]
1.6.2 Các nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, Hoàng Thị Diễm Tuyết tiến hành nghiên cứu thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng không mù đánh giá hiệu quả và tính antoàn của phá thai nội khoa ở phụ nữ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ từtháng 07/2007 đến 02/2008 Phụ nữ mang thai ngoài ý muốn với tuổi thai <
50 ngày vô kinh có ít nhất một con và có nhu cầu đình chỉ thai nghén bằngthuốc được chọn vào nghiên cứu, chia làm 2 nhóm: nhóm 1 gồm 210 trườnghợp có vết mổ cũ lấy thai và nhóm 2 gồm 212 trường hợp không vết mổ cũ Ở
cả 2 nhóm, tuổi thai được chia thành 3 nhóm: ≤ 35 ngày vô kinh, 36 – 42 ngày
vô kinh và 43 – 49 ngày vô kinh Tất cả thai phụ được cho uống 200 mgmifepristone 48 giờ sau uống 400 mcg misoprostol Kết quả sẩy thai hoàntoàn ở nhóm có vết mổ cũ 87,6% khác biệt rõ rệt với nhóm không vết mổ cũ tỉ
lệ thành công là 93,8% (p < 0,05) Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống
kê khi đánh giá hiệu quả sẩy thai hoàn toàn giữa hai nhóm có hay không cóvết mổ cũ đối với nhóm tuổi thai ≤ 35 ngày vô kinh, nhưng với nhóm tuổi thai
36 – 42 ngày vô kinh và 43 – 49 ngày vô kinh sự khác biệt mang ý nghĩathống kê giữa hai nhóm có và không có vết mổ cũ (p=0,01 và 0,005) Tỉ lệ sótnhau cũng gặp nhiều hơn ở nhóm có vết mổ cũ (p < 0,005) và càng cao khituổi thai càng lớn (p < 0,001) Thời gian ra huyết âm đạo trung bình ở nhómkhông có vết mổ cũ là 10 ± 1,3 ngày và nhóm có vết mổ cũ là 11 ± 1,8 ngày
Tỉ lệ ra huyết âm đạo kéo dài hơn 14 ngày ở nhóm không vết mổ cũ là 27%
Trang 34và nhóm vết mổ cũ là 39% (p < 0,05), nhưng thường mức độ ra huyết ở dạngthấm khố, không ảnh hưởng đến huyết động học và không làm thay đổi nồng
độ hemoglobin trước và sau phá thai nội khoa ở cả 2 nhóm Các tác dụng phụnhư đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt khác nhau không ý nghĩa giữa hainhóm có vết mổ cũ và không có vết mổ cũ Không trường hợp nào vỡ tử cungmặc dù có 21% là vết mổ cũ dưới 1 năm và 17% mổ lấy thai 2 lần trở lên,không trường hợp nào nhiễm trùng sau phá thai nội khoa Tác giả kết luậnphác đồ sử dụng 200 mg mifepristone uống, 48 giờ sau uống 400 mcgmisoprostol hiệu quả và an toàn cho tử cung bình thường lẫn có vết mổ cũ Sovới nhóm không có vết mổ cũ tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn thấp hơn và sót nhaucao hơn ở nhóm có vết mổ cũ Tác giả cũng cho rằng cần có nhiều nghiên cứuhơn nữa về phác đồ phá thai nội khoa cho bệnh nhân có vết mổ cũ nhằm giúptăng hiệu quả cũng như tính an toàn và đối với những phác đồ tăng liềumisoprostol để đạt hiệu quả co thắt tử cung cao hơn phải hết sức cẩn thận vìnguy cơ vỡ tử cung vẫn có thể xảy ra trong những thai kỳ sớm [18]
Nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu (2010) thử nghiệm lâm sàng khôngnhóm chứng xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa bằnguống mifepristone và misoprostol ở tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh trên 170 phụ
nữ có vết mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng Thờigian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 06/2009 đến tháng 05/2010 Tỉ lệ thành côngcủa nghiên cứu là 90%, thời gian ra huyết âm đạo trung bình 11,1 ± 4,9 ngày.Các tác dụng phụ sau uống misoprostol (đau bụng 68,2%, buồn nôn 18,8%,
ớn lạnh / run 15,3%, tiêu chảy 4,1%, nôn 1,8%, sốt 0,6%) Không có các biếnchứng như vỡ tử cung, choáng mất máu, nhiễm trùng [6]
Nguyễn Thị Kiều Loan (2013) nghiên cứu báo cáo loạt ca xác định tỉ lệthành công của phác đồ sử dụng 800 mcg misoprostol đặt dưới lưỡi, sau khiuống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứt thai kỳ từ 50 đến 63
Trang 35ngày vô kinh trên 47 thai phụ có vết mổ lấy thai tại khoa kế hoạch gia đìnhbệnh viện Từ Dũ Tỉ lệ thành công của nghiên cứu 93,6%, thời gian ra huyết
âm đạo trung bình là 12 ± 6 ngày Các tác dụng phụ sau khi đặt dưới lưỡi 800mcg misoprostol (đau bụng 100%, ra huyết nhiều 12,8%, sốt 6,4%, tiêu chảy17%, ớn lạnh 10,6%, chóng mặt 10,6%, nhức đầu 12,8%, mệt mỏi 19,1%, dịứng 2,1%, nôn, buồn nôn 21,3%) Không có tai biến vỡ tử cung, choáng mấtmáu, nhiễm trùng trong nghiên cứu và tỉ lệ hài lòng là 85,2% [7]
1.7 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA TẠI VIỆT NAM
Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảnnăm 2009 cho phép áp dụng phá thai nội khoa đến với tuổi thai đến hết tuầnthứ 22 Với tuổi thai dưới 63 ngày vô kinh phá thai nội khoa sử dụng phác đồphối hợp mifepristone và misoprostol
Tùy theo tuổi thai phá thai nội khoa có thể áp dụng được từ tuyến huyệnđến tuyến trung ương, tại tuyến tỉnh có thể áp dụng cho tuổi thai đến hết 56ngày
Với tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh, liều cơ bản là uống 200 mg mifepristone
36 – 48 giờ sau uống hay đặt dưới lưỡi 400 mcg misoprostol [5]
TÓM TẮT CÁC TỔNG QUAN TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA
Đối với tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh phác đồ phá thai nội khoa kết hợpmifepristone và misoprostol có hiệu quả và an toàn, phổ biến nhất là dùngmisoprostol đường uống với tỉ lệ sẩy thai trọn khoảng 95% Khi tuổi thai > 49ngày vô kinh hiệu quả sẽ thay đổi tùy thuộc liều và đường dùng củamisoprostol và tỉ lệ sẩy thai trọn giảm theo tuổi thai
Đối với tam cá nguyệt thứ nhất liều misoprostol an toàn từ 400 – 800mcg Tăng liều misoprostol thường có tỉ lệ thành công cao hơn, thời gian
Trang 36trung bình sẩy thai ngắn hơn nhưng có thể làm tăng tác dụng phụ Lặp lại liều
2 misoprostol nếu không sẩy thai sau liều đầu giúp giảm tỉ lệ thai kỳ tiếp tụcphát triển
Misoprostol dùng đường uống hiệu quả tương đương các đường dùngkhác với tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh Khi tuổi thai lớn hơn ngậm áp má, đặtdưới lưỡi hay đặt âm đạo có hiệu quả cao hơn đường uống
Phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai không nằm trong các chống chỉ định của pháthai nội khoa
Củ Chi là một huyện ngoại thành của thành phố Hồ Chí Minh, nằm trongvùng chuyển tiếp giữa miền Tây Nam Bộ và Đông Nam Bộ có diện tích
về công nghiệp và du lịch [16]
Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi nằm tại trung tâm thị trấn Củ Chi làbệnh viện hạng II, quy mô 1.000 giường Khoa sản có 150 giường nội trú,tổng lượt khám thai và phụ khoa năm 2019 là 28.730 lượt Khoa sản có 633trường hợp phá thai, trong đó phá thai ≤ 49 ngày vô kinh là 384 trường hợp vàphương pháp chính trên phá thai có kèm sẹo mổ cũ vẫn là nạo hút thai [3].Huyện Củ Chi trực thuộc thành phố Hồ Chí Minh nhưng sự phát triển về
y tế còn hạn chế, người dân vẫn chưa thừa hưởng được những tiên tiến màngành y tế nước nhà đạt được Vì vậy, việc triển khai phác đồ phá thai nộikhoa ở phụ nữ mang thai ngoài ý muốn ≤ 49 ngày vô kinh kèm vết mổ lấythai là một yêu cầu cần thiết cho khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi,nên chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này
Trang 37Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1 Dân số mục tiêu
Những phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai mang thai ngoài ý muốn với tuổi thai
≤ 49 ngày vô kinh
2.2.2 Dân số nghiên cứu
Những phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai mang thai ngoài ý muốn với tuổi thai
≤ 49 ngày vô kinh có nguyện vọng chấm dứt thai kỳ bằng phá thai nội khoađến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi thành phố Hồ ChíMinh
2.3 CỠ MẪU
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập tất cả các trường hợp thỏađiều kiện nghiên cứu
2.4 PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU
Phác đồ sử dụng mifepristone kết hợp misoprostol, dựa trên hướng dẫnquốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [5] và các nghiên cứutrước, chúng tôi chọn phác đồ như sau:
Mifepristone: uống 200 mg (1 viên)
Misoprostol: 36 – 48 giờ sau uống 400 mcg (2 viên)
Trang 38Trong thời gian nghiên cứu chỉ sử dụng hai loại thuốc trên và thuốc đượcbảo quản tại khoa dược BV ĐKKV Củ Chi.
2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
2.5.1 Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ, tuần tự theo thời gian tất cả các thai phụ đến khám tạikhoa sản BV ĐKKV Củ Chi Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu, thỏatiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ cho đến hết ngày 15/06/2020
2.5.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các phụ nữ có thai trong tử cung với tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh
Có tiền sử mổ lấy thai theo phương pháp ngang đoạn dưới tử cung
Tình trạng sức khỏe tốt
Có điện thoại liên lạc thuận tiện cho việc tư vấn và theo dõi
Địa chỉ nơi ở cách cơ sở y tế gần nhất không quá 60 phút đường xe để cóthể được xử trí kịp thời nếu ra huyết âm đạo nhiều
Muốn chấm dứt thai kỳ bằng phá thai nội khoa, đồng ý tham gia nghiêncứu
Tuân thủ điều trị, bằng lòng tái khám theo yêu cầu
2.5.3 Tiêu chuẩn loại trừ
Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc kháng đông
Suy tuyến thượng thận mạn tính
Đang điều trị corticoid toàn thân kéo dài
Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hay có tiền sử tắc mạch
Nghi ngờ thai ngoài tử cung hoặc khối cạnh tử cung chưa rõ nguyên nhân.Tiền căn có dị ứng với mifepristone hoặc misoprostol
Bất kỳ bệnh nhân với bệnh lý toàn thân nghiêm trọng: thiếu máu nặng,bệnh gan nặng, suy thận, rối loạn tâm thần không kiểm soát
Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính
Trang 39Đã mổ lấy thai theo phương pháp dọc thân tử cung.
Có biến chứng nhiễm trùng tử cung sau mổ lấy thai
Đã mổ lấy thai > 2 lần
Có phẫu thuật ở thân tử cung: bóc u xơ tử cung
Siêu âm thấy túi thai làm tổ ở đoạn eo tử cung nghi ngờ là thai tại sẹo mổlấy thai hay nhau cài răng lược giai đoạn sớm
2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
đồ của bệnh viện, phối hợp sắp xếp làm việc theo lịch tại phòng khám sản để
có thể đảm bảo tiến trình thu nhận, theo dõi thai phụ, tuân thủ quy trình Khithai phụ thỏa điều kiện đồng ý tham gia nghiên cứu, nhóm nghiên cứu sẽ tiếnhành tư vấn phác đồ, lợi ích, tác dụng phụ và kí cam kết đồng thuận
Bác sĩ được tập huấn kỹ kiến thức về thuốc, khám sàng lọc bệnh nhân vàthực hành thành thạo nạo – hút thai nếu điều trị nội khoa thất bại, biết xử trícác tác dụng phụ và biến chứng nếu có Có kỹ năng tư vấn về ưu khuyết điểmcủa phương pháp và chịu trách nhiệm tư vấn cho đối tượng nghiên cứu, tiếnhành thực hiện điều trị theo phác đồ trên, khám đánh giá tình trạng thai vàhoàn tất phần phỏng vấn ở cuối giai đoạn nghiên cứu
Nữ hộ sinh biết cách thu thập số liệu, ghi chép hồ sơ bệnh án và điền vào
bộ câu hỏi nghiên cứu, theo dõi chăm sóc bệnh nhân tại khoa phòng (dấu hiệu
Trang 40sinh tồn, thời gian ra huyết âm đạo, tình trạng đau bụng, thời gian nghi ngờthai tống xuất ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án và mẫu nghiên cứu) Báobác sĩ kịp thời những trường hợp bệnh nhân có tác dụng phụ và biến chứng.Tác giả trực tiếp phối hợp với nhóm cộng sự tham gia tư vấn, khám nhậnbệnh, đánh giá kết quả, liên hệ với bệnh nhân, chịu trách nhiệm giám sát quytrình thực hiện và thu thập các số liệu từ bảng thu thập số liệu sau khi cácbệnh nhân kết thúc nghiên cứu để xử lý số liệu.
2.6.4 Cách tiến hành
2.6.4.1 Thu nhận
Tư vấn về phá thai nội khoa, hút thai và tiếp tục dưỡng thai cho các phụ
nữ có vết mổ cũ lấy thai mang thai ngoài ý muốn với tuổi thai ≤ 49 ngày vôkinh đến khám tại phòng khám sản BV ĐKKV Củ Chi, nêu rõ ưu và nhượcđiểm của từng phương pháp để thai phụ tự lựa chọn
Trình bày đặc điểm chính của phá thai nội khoa:
Tỉ lệ thành công cao khoảng 95% [22],[44]
Không phải gây tê, gây mê
Có thể tránh được các tai biến có khả năng xảy ra do thủ thuật hút thainhất là khi thai phụ đã mổ lấy thai trước đó: rách hay hở cổ tử cung, thủng tửcung, dính buồng tử cung, nhiễm trùng sinh dục gây vô sinh hay thai ngoài tửcung
Quá trình phá thai hoàn tất trong nhiều ngày và có thể đến vài tuần
Cần có sự hợp tác của thai phụ trong suốt quá trình thực hiện
Đòi hỏi ít nhất 2 lần tái khám để đánh giá sẩy thai hoàn toàn chưa
Phải tái khám ngay nếu xảy ra biến chứng hoặc một số tác dụng phụcủa thuốc như ra huyết âm đạo nhiều, đau bụng, sốt
Khi phá thai nội khoa thất bại: thai chưa được tống xuất, thai lưu, sótnhau hoặc ra huyết âm đạo nhiều thì bắt buộc phải can thiệp thủ thuật hút thai