Tỉ lệ đau vùng chậu ở thai phụ tuần 29 đến tuần 41 thai kỳ theo bảng câu hỏi pgq và các yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa bình định

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆTTiếng Anh Tiếng Việt Disability Roland IndexDiastocation Symphysis PubisLumbar Back Pain National Health and MedicalResearch Council Chỉ số khuyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TÔ MAI XUÂN HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Hồ Nữ Duyên Quang

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1: TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.1 Định nghĩa đau vùng chậu 5

1.2 Giải phẫu học sàn chậu 5

1.3 Các yếu tố nguy cơ làm tăng ĐCVTK 8

1.4 Bệnh nguyên đau vùng chậu 10

1.5 Đặc điểm lâm sàng 12

1.6 Chẩn đoán đau vùng chậu 14

1.7 Chẩn đoán phân biệt 18

1.8 Điều trị đau vùng chậu trong thai kỳ 20

1.9 Tiên lượng 23

1.10 Quản lý và phòng ngừa đau vùng chậu thai kỳ 23

1.11 Các nghiên cứu liên quan 25

1.12 Giới thiệu về bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.3 Dân số nghiên cứu 30

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 31

2.6 Thu thập số liệu: có 2 tiến trình thu thập số liệu 37

2.7 Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu 39

2.8 Xử lý số liệu 43

2.9 Vấn đề y đức 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu 45

3.2 Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu 46

3.3 Tỉ lệ đau vùng chậu thai kỳ và phân loại 48

3.4 Đau vùng chậu theo bộ câu hỏi PGQ 49

3.5 Mối liên quan giữa đau vùng chậu và một số yếu tố 53

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Ý nghĩa đề tài và hướng nghiên cứu 60

4.2 Bộ câu hỏi PGQ sàng lọc đau vùng chậu trong thai kỳ 61

4.3 Tỉ lệ đau vùng chậu thai kỳ và các dạng đau vùng chậu 63

4.4 Đặc điểm dân số của đối tượng nghiên cứu 65

4.5 Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu 67

4.6 Liên quan giữa đau vùng chậu thai kỳ và các đặc tính thai phụ 68

4.7 Liên quan giữa đau vùng chậu với đặc điểm tiền căn sản khoa 69

4.8 Liên quan giữa đau vùng chậu và một số biến số 71

4.9 Hạn chế của đề tài 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Bảng câu hỏi PGQ phiên bảng tiếng Anh

Phụ lục 2 Bảng câu hỏi PGQ phiên bảng Việt hóa

Phụ lục 3 Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu

Phụ lục 4 Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5 Quyết định tên đề tài và người hướng dẫn

Phụ lục 6 Quyết định y đức

Phụ lục 7 Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 8 Danh sách thai phụ tham gia nghiên cứu

ĐVCTK Đau vùng chậu thai kỳ

KTC Khoảng tin cậy

Tiếng Anh

BMI Body Mass Index

DRI Disability Roland Index

DSP Diastocation Symphysis Pubis

IASP The International Association for the Study of painLBP Lumbar back pain

NHMRC National Health and Medical Research CouncilODI Owestry Disability Index

PGP Pelvic girdle pain

PGQ Pelvic girdle questionnaire

PPGP Pregnancy related Pelvic girdle pain

RMDQ Roland Morris Disability Questionaire

SIJ Sacro iliac joint

SPJ Pubis symphysis joint

VAS Visual analogue scale

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Tiếng Anh Tiếng Việt

Disability Roland IndexDiastocation Symphysis PubisLumbar Back Pain

National Health and MedicalResearch Council

Chỉ số khuyết tật RolandRối loạn giao cảm khớp muĐau thắt lưng

Hội đồng nghiên cứu Y tế và sứckhỏe quốc gia Úc

Owestry Disability Index Chỉ số tàn tật OwestryPelvic girdle pain Đau vùng chậu

Pelvic girdle questionnairePubis symphysis jointSacro iliac joint

Bảng câu hỏi đau vùng chậuKhớp mu

Khớp cùng chậuPregnancy related Pelvic girdle pain Đau vùng chậu liên quan đến thai kỳRoland Morris Disability

Questionaire

Bảng câu hỏi Roland Morris

The international Association for theStudy of pain

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau

Visual analogue scale Thang điểm cường độ đau dạng nhìn

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.2 Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.3 Phân loại ĐVCTK 48

Bảng 3.4 Đau vùng chậu theo bộ câu hỏi PGQ 49

Bảng 3.5 Điểm trung bình của bộ câu hỏi PGQ 52

Bảng 3.6 Mức độ đau theo PGQ 52

Bảng 3.7 Liên quan giữa ĐVCTK và đặc điểm nền 53

Bảng 3.8 Liên quan giữa ĐVCTK và đặc điểm sản khoa 54

Bảng 3.9 Liên quan giữa vị trí ĐVC và tuổi thai 56

Bảng 3.10 Liên quan giữa ĐVCTK với từng tiêu chí trong bộ câu hỏi 57

Bảng 3.11 Liên quan giữa đau vùng chậu và mức độ đau 58

Bảng 3.12 Liên quan đa biến giữa đau vùng chậu và các biến số 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Các dây chằng của khớp cùng chậu 7

Hình 1.2: Nghiệm pháp P4 16

Hình 1.3: Thử nghiệm ASLR 16

Hình 1.4: Nghiệm pháp Trendelenburg 17

Hình 1.5: Lưu đồ chẩn đoán đau vùng chậu trong thai kỳ 19 Hình 2.1: Sơ đồ đau giúp phân biệt đau lưng dưới và đau vùng chậu thai kỳ 38

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ tiến hành nghiên cứu 36Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ đau vùng chậu thai kỳ 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau vùng chậu trong thai kỳ là một triệu chứng thường gặp và cũng làthan phiền chính ở các thai phụ vì biểu hiện triệu chứng này mang đến cảm giácmệt mỏi, đặt biệt là 3 tháng cuối thai kỳ Mặc dù vậy, đau vùng chậu trong thai

kỳ (ĐVCTK) vẫn chưa được quan tâm đúng mức vì chưa có nhiều thông tin vềđịnh nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách điều trị rối loạn này một cách cụ thể.Theo y văn các thuật ngữ được sử dụng về đau vùng chậu bao gồm đau vùngchậu liên quan đến thai kỳ và đau thắt lưng liên quan đến thai kỳ Wu và cộng

sự đề xuất thuật ngữ “Đau vùng chậu liên quan đến thai kỳ” và “Đau thắt lưngliên quan đến thai kỳ” có thể cộng gộp thành cơn “đau lưng-chậu” [65], khoảngmột nửa phụ nữ mang thai bị đau thắt lưng – chậu có thể tồn tại, hoặc diễn tiếnnặng nề hơn sau khi sanh Nhiều nhà khoa học đã báo cáo về sự tồn tại và đặcđiểm lâm sàng của hội chứng đau vùng chậu trong thời gian mang thai hoặc saukhi mang thai bao gồm đau dai dẳng cục bộ ở phía trước hoặc phía sau khungchậu, cơn đau có thể lan tỏa khắp hông và xương đùi Các triệu chứng có thể bắtđầu trong 3 tháng đầu, 3 tháng cuối thai kỳ hoặc kéo dài tới thời gian hậu sản.Chính vì vậy, về mặt lâm sàng đau vùng chậu liên quan đến thai kỳ đòi hỏi sự phốihợp của các chuyên khoa như sản phụ khoa, vật lý trị liệu, cơ xương khớp vàtâm lý liệu pháp [14]

Tỉ lệ đau vùng chậu thay đổi theo nhiều nghiên cứu, tùy thuộc vào thuậtngữ sử dụng và tiêu chuẩn chẩn đoán riêng ở từng quốc gia Thông qua 28nghiên cứu có sử dụng hai thuật ngữ “Đau vùng chậu liên quan thai kỳ” và “đauthắt lưng liên quan đến thai kỳ” cho thấy tỉ lệ hiện mắc dao động từ 3,9% đến89,9% (trung bình 45,3%), tùy thuộc vào định nghĩa bệnh và phương tiện chẩnđoán được sử dụng như dựa vào tiền sử đau, bảng câu hỏi, xét nghiệm lâm sàng

và thiết kế các nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu [63]

Hiện nay, để xác định có hay không đau vùng chậu trong thai kỳ, các nhàlâm sàng thống nhất sử dụng bảng câu hỏi PGQ (Pelvic Girdle Questionaire)

để đánh giá hạn chế cử động cũng như triệu chứng đau vùng chậu Bảng điểmnày cũng được áp dụng cho sản phụ sau khi sinh và có thể sử dụng trong nghiêncứu, thực hành lâm sàng Bảng câu hỏi PGQ đã được chuyển ngữ thành nhiềungôn ngữ khác nhau tại các quốc gia để triển khai Bảng PGQ gồm: 20 mục đogiới hạn hoạt động và 5 mục để đo các triệu chứng Dựa trên bảng câu hỏi PGQ

và các phương pháp chẩn đoán khác ĐVCTK được xác định từ 3,9- 89,9%[58]

Tại Việt Nam, vấn đề đau vùng chậu trong thai kỳ hiện tại vẫn còn đang

bỏ ngõ Hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khỏe thai kỳ, vấn đề ĐVCTK cầnđược quan tâm nhiều hơn và nhằm mục đích triển khai chương trình sàng lọcphát hiện sớm ĐVCTK để có thể tư vấn và hỗ trợ kịp thời nhằm nâng cao chấtlượng chăm sóc sức khỏe thai phụ

Bệnh viện Đa khoa Bình Định có tổng số bệnh nhân đến khám thai năm

2019 là 4622 trong đó có 1216 thai phụ đến khám 3 tháng cuối thai kỳ Do đặcđiểm về địa lý là cùng ven biển, mức phát triển kinh tế xã hội chưa cao nên phụ

nữ tại Bình định chủ yếu lao động nông nghiệp và buôn bán cá, hoặc làm cáccông việc nặng nhọc liên quan đến kinh tế biển Vì vậy vấn đề chăm sóc thai

kỳ đối với thai phụ nơi đây cũng chưa được chú trọng nhiều Đồng thời cũngchưa có số liệu thống kê cũng như chưa có nghiên cứu nào về tình trạng đaucùng chậu trước và trong thai kỳ tại Bình Định Đối mặt với thực tế lâm sàng,ĐVCTK là một trong các vấn đề than phiền thường gặp nhất ở các thai phụ đếnkhám thai Nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của thai phụ trong quá trìnhmang thai, với mong muốn nâng cao chất lượng khám thai tại BV Bình Địnhđồng thời góp phần làm phong phú dữ liệu về tỉ lệ đau vùng chậu tại Việt Namchúng tôi tiến hành khảo sát đau vùng chậu trong thai kỳ tại Bệnh Viện Đa khoaBình Định 2019- 2020 dựa trên bảng câu hỏi PGQ Câu hỏi nghiên cứu được

đặt ra là: “Tỉ lệ đau vùng chậu ở thai phụ từ 29 đến 41 tuần theo bảng câu hỏiPGQ là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến tình trạng đau vùng chậu?”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1- Xác định tỉ lệ đau vùng chậu ở thai phụ từ 29 đến 41 tuần theo bảngcâu hỏi PGQ tại BệnhViện Đa Khoa Bình Định

2- Xác định các yếu tố liên quan đến đau vùng chậu trên thai phụ từ tuần

29 đến tuần 41 của thai kỳ tại Bệnh Viện Đa Khoa Bình Định

Chương 1:

TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Định nghĩa đau vùng chậu [62]

- Đau vùng chậu liên quan đến thai kỳ (ĐVCTK): là thuật ngữ mô tả cơnđau liên quan đến mang thai ở vùng thắt lưng, khớp mu và / hoặc khớp cùngchậụ

- ĐVCTK được định nghĩa là đau giữa đỉnh xương chậu sau và nếp gấp,đặc biệt là ở vùng gần khớp cùng chậu ĐVCTK thường phát sinh liên quanđến mang thai, đây là vấn đề than phiền trong thai kỳ thường gặp nhất

- ĐVCTK có thể có nguyên nhân cơ học, sinh học và liên quan đến sựkhông ổn định của khớp chậu

- Rối loạn giao cảm khớp mu là một tình trạng riêng biệt nhưng có liênquan với ĐVCTK Bệnh lý này chỉ có thể xác định bằng chẩn đoán hình ảnhkhi chỉ ra được hình ảnh bất thường, bệnh lý ngang hoặc dọc khớp mu Rốiloạn giao cảm khớp mu có thể xảy ra trước khi sinh, trong khi sinh hoặc saukhi sinh

1.2 Giải phẫu học sàn chậu [1]

Khung chậu được cấu tạo bởi các xương: xương cùng, xương chậu, ụngồi và xương mu Xương chậu tiếp xúc với nhau bằng khớp mu

- Sàn chậu gồm khoang tạng chậu ở phía trên và đáy chậu ở phía dưới,ngăn cách ở giữa bởi hoành chậu (cơ nâng hậu môn)

- Khoang tạng chậu chứa 3 tạng: bàng quang, niệu đạo, tử cung, âm đạo

và trực tràng hậu môn và chia làm 2 khoang, khoang niệu dục và khoang hậumôn trực tràng

 Cấu trúc nâng đỡ sàn chậu gồm:

- Đáy chậu nông: cơ hành xốp, cơ ngồi hang, cơ ngang sàn chậu nông(đáy chậu trước), phần nông cơ thắt ngoài hậu môn, dây chằng hậu môn cụt(đáy chậu sau)

- Đáy chậu giữa: phức hợp cơ thắt niệu dục, cơ mu tạng, cơ mu trựctràng, cơ ngang sàn chậu sâu, phần sâu cơ thắt ngoài, ống cơ nâng hậu môn

- Đáy chậu sâu: Hoành chậu bằng bản cơ nâng hậu môn, cung gân cơnâng (đường trắng cơ)

 Mạc nội chậu và các dây chằng:

- Khoang trước (thành trước âm đạo): cung gân mạc chậu (đường trắnggân), mạc mu cổ, dây chằng niệu đạo chậu (võng âm đạo, niệu đạo), dây chằng

mu niệu đạo, dây chằng niệu đạo ngoài

- Khoang giữa: cung gân mạc trực tràng âm đạo: trục treo đáy chậu gồmmàng trước xương cùng, phức hợp dây chằng chính tử cung cùng, vòng cổ tửcung, mạc trực tràng âm đạo, thế đáy chậu

- Khoang sau: cơ thắt trong, ngoài hậu môn, lớp cơ dọc kết hợp, mạc treotrực tràng, dây chằng trực tràng bên

1.2.1 Khớp cùng chậu [1]

Ở phía sau, xương chậu nối với thân ở khớp cùng chậu, một khớp hoạtdịch mạnh làm vững bằng sụn xơ và dây chằng vững chắc Mặt khớp của xươngcùng hướng ra sau ngoài và khớp với xương cánh chậu Được mô tả là khớpmặt phẳng, tuy nhiên mặt khớp rất không đều, giúp khóa hai mặt khớp với nhau

Có ba nhóm dây chằng nâng đỡ khớp cùng-chậu phải và trái gồm: dây

dây chằng cùng cột sống, dây chằng cùng gai và chúng là những dây chằngmạnh nhất trong cơ thể.

Hình 1.1: Các dây chằng của khớp cùng chậu.

(Nguồn: http:// medic library.com)

Phụ nữ có khớp cùng chậu di động hơn vì dây chằng lỏng hơn và có thểtăng lên trong chu kỳ kinh nguyệt, và nhất là trong thời gian mang thai

1.2.2 Khớp mu [1]:

Hai bên phải và trái của xương chậu nối với nhau ở phía trước ở khớp

mu, một khớp sụn có một đĩa sụn xơ nối hai xương mu Khớp này được giữvững bởi dây chằng mu trên và dưới và vận động rất hạn chế

4 Hội chứng đau khớp mu: bao gồm triệu chứng đau phía trước củaxương chậu và khớp mu.

5 “ Đau hỗn hợp”: là triệu chứng đau trên xương chậu nhưng không xácđịnh được chính xác vị trí

1.3 Các yếu tố nguy cơ làm tăng ĐCVTK

Để xác định các yếu tố nguy cơ ĐVCTK, có một vài nghiên cứu quansát dịch tễ học đã được thực hiện Các yếu tố nguy cơ bao gồm: công việc vất

vả liên quan đến tư thế cúi lưng, tiền sử đau lưng, đau gần vùng chậu hoặc chấnthương trước đó đến xương chậu được xác định liên quan chặt chẽ đến đauvùng chậu thai kỳ Ngược lại, trong các nghiên cứu quan sát dịch tễ học tương

tự, các yếu tố như thời gian từ lần mang thai trước, thói quen hút thuốc, sử dụngbiện pháp tránh thai, gây tê ngoài màng cứng, chủng tộc người mẹ, chỉ số khối

cơ thể, số lần mang thai trước đó, mật độ xương, trọng lượng thai nhi và tuổikhông liên quan với tăng nguy cơ phát triển ĐVCTK [62], [69]

Östgaard và cộng sự đã theo dõi 855 thai phụ bằng triệu chứng đau lưng,

sơ đồ đau và điền vào bảng câu hỏi PGQ Các tác giả nhận thấy rằng các yếu

tố nguy cơ đau vùng lưng thấp và ĐVCTK khi mang thai là tiền sử đau thắtlưng, đa sản, tuổi trẻ, khối lượng công việc nặng Thuốc tránh thai, BMI, tăngchiều cao và cân nặng khi mang thai không phải là yếu tố nguy cơ [42]

Kristiansson và cộng sự đã khảo sát 200 phụ nữ ba lần trong khi mangthai và sau sinh bằng khám lâm sàng và bảng câu hỏi PGQ Tác giả phát hiện

ra rằng các yếu tố nguy cơ phát triển đau lưng là tiền sử đau thắt lưng, đa sản

và tăng cân khi mang thai, hút thuốc, tuổi BMI trước mang thai và thời gian

kể từ lần mang thai cuối cùng đã chứng minh là không có nguy cơ [11], [34]

Trong nghiên cứu của Larsen và cộng sự khảo sát 238 thai phụ đượckiểm tra bằng bảng câu hỏi, 227 thai phụ đã được chẩn đoán ĐVCTK Sau khi

nguy cơ quan trọng sau đây: tiền sử đau lưng thấp trước khi mang thai (OR=1,8; KTC 95%: 1,2-2,6), đau vùng chậu ở lần mang thai trước (OR= 9,2; KTC95%: 4.6-18,1), điều kiện làm việc không thoải mái (OR= 1,7; KTC 95%: 1,1-8,9), làm việc trong điều kiện lạnh (OR = 2,1; KTC 95%: 1,4-3,3), đau bụngdưới trước đó (OR= 3.1; KTC 95%: 1,9-5,6) Trong khi tuổi, chiều cao, cânnặng, làm việc bán thời gian hoặc toàn thời gian, mẹ đơn thân hoặc đã kết hôn,hút thuốc, làm việc nặng, và đa sản đã chứng minh là không có liên quan đếnĐVCTK [37].

Albert và cộng sự đã theo dõi 2269 thai phụ từ tuần 33 của thai kỳ tới 1năm sau sinh bằng bảng câu hỏi PGQ và khám lâm sàng xác định các yếu tốthể chất Sau đó, phân tích hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ gây ra ĐVCTKlà: tiền sử đau thắt lưng trước đó (OR=2,2; p<0,001), chấn thương lưng hoặcxương chậu (OR=2,8; p<0,001), đa sản (OR=2,2; p<0,01), cường độ làm việccao (OR=1,1; p<0,01) Các yếu tố khác như: tuổi, tình trạng hôn nhân, làm việctoàn thời gian, thai chết lưu trước đó, khoảng cách giữa thai hiện tại và trước

đó, sử dụng thuốc tránh thai trước đó, nhiễm trùng đường tiết niệu trong nămtrước khi mang thai, BMI > 30 đã được chứng minh không phải là yếu tố nguy

cơ ĐVCTK[6]

Hanne B và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 2269 thai phụ từ tuần thứ

33 của thai kỳ đã chỉ ra các nguy cơ đau vùng chậu gồm: tiền sử đau thắt lưng,tiền sử chấn thương xương vùng chậu lưng, tiền sử đau vùng chậu, công việcnặng nhọc, làm việc vất vả (tư thế khom lưng), không tập thể dục thường xuyên

có liên quan đến ĐVCTK [14] Các yếu tố khác như: sử dụng thuốc ngừa thaiuống [10], [11], [36], thời gian lần mang thai trước, chiều cao của mẹ, hút thuốc,

vô cảm, kỹ thuật vô cảm, trọng lượng thai cao nhất, số lần mang thai trước,kích thước thai, tư thế thai nhi, tăng vận động của các khớp không ảnh hưởnglên đau vùng chậu [16], [25]

1.4 Bệnh nguyên đau vùng chậu

Theo hướng dẫn châu Âu năm 2005 (European Guidelines for thediagnosis and treatment of pelvic girdle pain), thuật ngữ được yêu cầu sử dụng

là đau vùng chậu, đau vùng thắt lưng, đau khớp chậu, đau khớp mu với biểuhiện đau khởi phát ở mào chậu sau, nếp mông gần khớp cùng chậu (không baogồm đau do nguyên nhân phụ khoa, tiết niệu hoặc các nguyên nhân thực thể)[17], [63] Nhiều giả thuyết về nguyên nhân đau vùng chậu thai kỳ được đưa ranhư: nội tiết tố, sinh học, chấn thương, chuyển hóa, di truyền và thoái hóa…trong đó mức độ ảnh hưởng do tác dụng của hormon relaxin và progesterol đếnvùng chậu đã được chấp nhận nhiều nhất [12]

Trong một tổng quan hệ thống được công bố gần đây khi đánh giá về sựdãn của khớp chậu đã kết luận sự dãn của khớp chậu sẽ lớn hơn trong khi mangthai và sau sinh, đặc biệt ở phụ nữ đã được chẩn đoán có dãn khớp chậu trước

đó so với người khỏe mạnh Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng nhấn mạnh mặc

dù có sự khác biệt lớn về khả năng dãn khớp chậu theo tuổi thai và mối liênquan ĐVCTK thì tính chất đơn độc này cũng không được sử dụng như một tiêuchí chẩn đoán xác định ở thai phụ có ĐVC [62]

Càng gần cuối thai kỳ, việc giảm kiểm soát khi vận động giảm dần và cóliên quan đến việc xuất hiện triệu chứng đau ĐVC Triệu chứng ĐVC tăng dầnkhi đi lại hoặc hoạt động bình thường và càng gia tăng theo trọng lượng thainhi Bên cạnh đó, sự bình chỉnh đầu thai nhi vào khung chậu người mẹ cũnggóp phần trong ĐVCTK [23]

Đau vùng chậu trong thai kỳ bắt đầu xuất hiện tuần thứ 18 của thai kỳ và

tỉ lệ ĐVCTK cao nhất được ghi nhận từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 36 Đau vùngchậu trong suốt thai kỳ chiếm tỉ lệ 50% đến 70%, trong đó có 14% đến 22%phụ nữ mang thai có đau vùng chậu và khoảng 5% đến 8% diễn tiến thành đau

vùng chậu nặng và gây tàn tật, 7% đau vùng chậu tồn tại ở phụ nữ sau sinh hainăm [8], [13].

Nguyên nhân chính xác của đau vùng chậu chưa chắc chắn, có nhiều giảthuyết khác nhau, có thể do sự kết hợp của sinh cơ học, di truyền, chấn thương,nội tiết, chuyển hoá, thoái hoá [14], [16]

Sự kết hợp các yếu tố nội tiết và sinh cơ học dường như là giả thuyếtđáng tin cậy nhất có thể giải thích làm tăng đau vùng chậu Tuy nhiên không

có sự đồng thuận về giả thuyết này và sự liên quan đến triệu chứng đau vùngchậu

Trong thời kỳ mang thai cơ thể phụ nữ bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố

có liên quan đến sự ổn định động học của xương chậu Trong thai kỳ sự ổn địnhtối ưu cho xương chậu là rất cần thiết vì xương chậu chịu trọng lực cơ thể từthân đến chân Vleeming và cộng sự định nghĩa về sự ổn định tối ưu cho xươngchậu là: “Sự ổn định của các khớp đặc biệt cho ra các lực nén thích hợp theochức năng trọng lực, sự phối hợp cơ và dây chằng tạo ra một lực tương ứnghiệu quả trong điều kiện thay đổi tư thế vận động” [62]

Hệ thống thần kinh điều hoà hoạt động các khớp thông qua hoạt độngcủa cơ và dây chằng Sự hoạt động của khớp bị ảnh hưởng bởi cảm xúc (khi sợhãi, lo lắng) và nhận thức, trong đó serotonin giúp duy trì trương lực cơ Ví dụ:khi ai đó cảm thấy chán nản, thì nồng độ serotonin trong cơ thể thấp nhất, do

đó khi cơ thể hoạt động, trương lực cơ giảm làm giảm sự ổn định của khungchậu [66]

Sự ổn định của khung chậu được duy trì nhờ ba đặc tính giải phẫu cụ thể,chủ yếu là khớp cùng chậu [1]:

- Mặt của khớp cùng chậu có những đường rãnh và rãnh hình thành sự

ổn định đầu tiên của khóp

- Xương cùng có dạng hình nêm cho phép gắn kết chặt chẽ với xươngchậu

- Lực nén tạo ra bởi các cơ, dây chằng

Trong thai kỳ sự gia tăng hormone relaxin, progesterone lên dây chằngvùng chậu, làm tăng nguy cơ dãn khớp chậu, và được kiểm soát bởi thần kinhvận động dẫn đến ĐVCTK [65] Trước đây, hormone relaxin được cho là cóliên quan đến ĐVCTK Tác giả Kristiansson và cộng sự [35] đã báo cáo có mốitương quan đáng kể giữa nồng độ relaxin trung bình trong thai kỳ và đau khớp

mu, đau thắt lưng chậu ở 3 tháng cuối thai kỳ Tuy nhiên, theo nghiên cứu đoàn

hệ của tác giả Schauberger [52] đã báo cáo không có mối tương quan giữa sựdãn của các khớp ngoại biên trong thai kỳ và nồng độ relaxin huyết thanh Dãncác khớp ngoại biên đặc biệt là các khớp vùng chậu tăng lên trong thai kỳ vànguyên nhân dãn khớp này chưa xác định [52]

Bên cạnh đó hoạt động của cơ ngang bụng sẽ giảm, gây tăng áp lực đènặng lên khớp dẫn đến việc ĐVCTK tăng thêm [17], [65] Ngoài ra, sự giảmsức mạnh căng cơ của cơ ngang bụng, cơ sàn chậu, cơ thắt lưng chậu và sự phốihợp không chính xác của chúng cũng gặp trong đau vùng chậu

Hội chứng đau vùng chậu được chia thành: đau vùng chậu trước, đauvùng chậu sau, đau khớp mu, đau khớp cùng chậu hai bên [17]

1.5 Đặc điểm lâm sàng [62]

 Đau:

Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (InternationalAssociation for the Study of Pain – IASP) năm 2013: “Đau là một cảm giáckhó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chứchoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai” [21]

Ngay từ định nghĩa đau đã cho thấy “đau” là một phạm trù thuộc chủquan của người bệnh Do đó, việc chẩn đoán và lượng giá đau rất phức tạp vàkhó thống nhất.

Một số đặc điểm đau trong đau vùng chậu:

 Thời gian đau: thường đau xảy ra nhiều nhất từ tam cá nguyệt cuốicủa thai kỳ và chiếm tỉ lệ cao nhất từ tuần 24 đến tuần 36 Đau có thể biến mấtsau sinh ba tháng, nhưng 7-8% thai phụ dẫn đến đau chậu mãn tính Mức độđau được cải thiện từ 6 tháng sau sinh, nhưng có thể kéo dài hơn 18 tháng sausinh [61]

 Vị trí đau: đau thường xảy ra sâu trong xương cùng, vùng mông, đặcbiệt đau giữa sau mào chậu và nếp mông, hầu hết quanh khớp cùng chậu Đau

có thể khu trú hay thay đổi theo thời gian [65]

 Tính chất đau: đau như dao đâm, đau chói vùng lưng thấp, đau, đauđược diễn tả như cảm giác bỏng rát

 Cường độ đau: đánh giá theo thang điểm VAS, đau nhẹ, đau trungbình, đau nặng Khi mang thai, cường độ đau trung bình khoảng 50-60 mm trênthang điểm VAS 100mm Do đó, cơn đau thường được báo cáo ở mức độ nhẹhoặc có thể chịu đựng được trong một nửa số trường hợp và đau trung bình ,đau nặng chiếm khoảng 25% [42]

 Đau làm thay đổi dáng đi, vận tốc đi chậm hơn, đau thay đổi khi thựchiện các động tác xoay người [46], [55]

- Đau vùng chậu xuất hiện khi: [15], [51], [57]

 Đứng 30 phút hoặc lâu hơn.

 Leo cầu thang

 Chạy bộ (sau sinh)

 Giảm tương tác của mẹ và con

 Hoạt động nặng

1.6 Chẩn đoán đau vùng chậu

Mục tiêu của khám lâm sàng là phân biệt giữa đau vùng chậu và đau thắtlưng, lập bản đồ đau và có kế hoạch điều trị cho từng bệnh nhân Một số thangđiểm phổ biến đã được công nhận như sau:

1.6.1 Bảng câu hỏi đau vùng chậu (PGQ)

Gần đây để đánh giá đau vùng chậu trong thai kỳ, các nhà lâm sàng sửdụng bảng câu hỏi PGQ để đánh giá hạn chế cử động và triệu chứng đau vùngchậu Tác giả Britt Stuge và cộng sự (2011) đã nghiên cứu và phát triển bảngPGQ ở Na Uy và trải qua quá trình phiên dịch từ tiếng Anh sang các ngôn ngữkhác cho phù hợp, sau đó được khảo sát thực tế và dịch ngược lại tiếng Anh đểđánh giá mức độ phù hợp ngôn ngữ nhằm tránh tình trạng sai lệch thông tin[58] Thang điểm này cũng được áp dụng cho sản phụ sau khi sinh và có thể sửdụng trong nghiên cứu, thực hành lâm sàng PGQ bao gồm 25 mục: 20 mục đogiới hạn hoạt động thường ngày và 5 mục để đo các triệu chứng theo thangđiểm 4 mức độ Các câu hỏi về hoạt động bao gồm từ khó khăn với mặc quần

áo, leo cầu thang, làm việc nhà, xoay trở người trên gường đến đẩy xe đẩy.Tổng điểm tối đa của bộ câu hỏi là 75 điểm (điểm tối đa là 60 cho các hoạtđộng và 15 điểm cho các triệu chứng) sau đó được tính lại theo tỉ lệ phần trămnằm từ khoảng 0% nghĩa là không đau vùng chậu đến 100% nghĩa là đau vùngchậu nặng Nếu người được phỏng vấn bỏ qua câu hỏi nào thì sẽ trừ 3 điểm vàotổng số điểm Độ tin cậy của bảng câu hỏi PGQ có hệ số tương quan cao: 0,93

(KTC 95%, 0,84-0,95)cho mục hoạt động PGQ và 0,91(KTC 95% 0,84-0,95)cho phân tích triệu chứng [23], [58] Hiện nay Bảng PGQ đã được nhiều nướcnhư Ba Lan, Na uy, Đức, Brazil, Úc chuyển ngữ sang tiếng bản địa… áp dụngtrong thực hành lâm sàng thường quy khi khám thai Bảng câu hỏi gốc bằngtiếng Anh và bảng dịch đã được chuyển ngữ Anh – Việt nằm ở phụ lục 1 và 2.

1.6.2 Các nghiệm pháp khám lâm sàng xác định vị trí đau vùng chậu[62]

ĐVCTK đầu tiên phải phân biệt với đau thắt lưng Nghiệm pháp P4,ASRL, Trendelenberg được áp dụng phân biệt đau lưng thấp và đau khớp cùngchậu cần phải xác định vị trí đau

 Thử nghiệm kích thích đau vùng chậu sau (P4)

Nghiệm pháp kích thích đau vùng chậu phía sau là một thử nghiệm kíchthích đau được sử dụng để xác định sự hiện diện của rối loạn chức năng khớpcùng chậu Nghiệm pháp này được sử dụng (thường ở phụ nữ mang thai) đểphân biệt giữa đau vùng chậu và đau lưng thấp

Bệnh nhân nằm ngửa, hông được gập 90° (với đầu gối gập) để kéo căngcác cấu trúc phía sau Bằng cách dùng áp lực trục dọc theo chiều dài của xươngđùi, xương đùi được sử dụng như một đòn bẩy để đẩy xương chậu ra sau Mộttay được đặt lên mào chậu bên đối diện để cố định vị trí của nó trong khi taykia được dùng để áp một lực hướng xuống xương đùi Thai phụ đau vùng nếpmông Nghiệm pháp này dương tính với nếu gây đau trên khớp cùng-chậu [26],[43]

Hình 1.2: Nghiệm pháp P4 [4]

 Thử nghiệm nâng chân thẳng chủ động (ASLR)

Thử nghiệm nâng chân thẳng hoạt động (ASLR) là một thử nghiệm được

sử dụng để đánh giá vùng chậu thông qua chi Nó được thực hiện trong tư thếnằm và bệnh nhân được hướng dẫn để nâng chân 20cm lên khỏi giường

Test dương tính là hoàn toàn không có khả năng nhấc chân lên khỏigiường, tuy nhiên đáp ứng này có thể thay đổi từ một sự khác biệt nhỏ trongmức độ nặng cho đến hoàn toàn không có khả năng Mens J M[5] và cộng sự

sử dụng thang điểm 6 điểm để đánh giá mức độ khó khăn: "không khó chút nào

= 0; ít khó khăn = 1; hơi khó = 2; khá khó = 3; rất khó = 4; không thể làm = 5".Thử nghiệm được tính từ 0-5, tổng điểm cho 2 chân dao động từ 0 đến 10 điểm,chẩn đoán đau vùng chậu chức năng khi ASLR 1 điểm [4]

 Nghiệm pháp Trendelenburg

Nghiệm pháp Trendelenburg được sử dụng để chẩn đoán đau vùng khớpvệ: ấn vùng khớp vệ gây đau hoặc nghiệm pháp Trendelenburg cải tiến ở vùngchậu

Bệnh nhân được yêu cầu đứng không được hỗ trợ lần lượt trên mỗi chân.Thai phụ nâng 1 chân lên sao cho đùi vuông góc với hông và cẳng chân.Nghiệm pháp dương tính khi thai phụ không thực hiện được do đau

Hình 1.4: Nghiệm pháp Trendelenburg cải tiến [4]

1.6.3 Cách chẩn đoán ĐVCTK:

- Điểm PGQ sau phỏng vấn ≥ 1 điểm

- Đánh giá mức độ đau vùng chậu theo công thức: (tổng điểm phỏng vấnPGQ/ 75) * 100 (phụ lục 2)

- Dựa vào nghiệm pháp lâm sàng (P4, ASRL,Trendelenburg) dương tính

- Theo lưu đồ chẩn đoán đau vùng chậu (lưu đồ 1.5 trang 18)

1.6.4 Cận lâm sàng [62]:

- Tổng phân tích tế bào máu: loại trừ các nguyên nhân đau do viêm khớp,nhiễm trùng

- Tổng phân tích nước tiểu: loại trừ viêm đường tiểu

- MRI nếu cần chẩn đoán phân biệt

- Siêu âm

1.7 Chẩn đoán phân biệt [65], [69]

Chẩn đoán đau vùng chậu ở phụ nữ là một thách thức lớn vì triệu chứng

và dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu Đầu tiên phải loại trừ các bệnh cấp cứukhác như: viêm ruột thừa, vỡ nang buồng trứng, thuyên tắc tĩnh mạch buồngtrứng, nhau bong non, các tình trạng ảnh hưởng đến khả năng sinh sản như sinhnon, nạo phá thai, viêm vùng chậu, xoắn buồng trứng, viêm nội mạc tử cung

Bệnh lý gây đau thắt lưng: thoái vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống, thấpkhớp, đau thần kinh tọa, hẹp ống sống thắt lưng, viêm khớp cột sống

Nhiễm trùng xương hoặc mô mềm: lao xương, tổn thương xương tronggiang mai, u xương, khoảng 20% đến 50% đau vùng chậu là có viêm xươngchậu

Nhiễm trùng đường tiết niệu, huyết khối tĩnh mạch đùi

Chẩn đoán đau vùng chậu thai kỳ và đau thắt lưng rất giống nhau.ĐVCTK hầu hết khu trú giữa sau mào chậu và nếp mông gần khớp cùng chậu,

có thể đau khớp mu Đau liên tục và đau tăng bởi các hoạt động hàng ngày như

đi bộ, ngồi hoặc đứng Tiền sử và đặc điểm đau là cần thiết để chẩn đoán xácđịnh Nên hỏi những phụ nữ mang thai về tiền căn bệnh lý liên quan đến đauvùng lưng trước đó, vị trí, cường độ, thời gian, yếu tố làm tăng hoặc giảm đau.Khám lâm sàng, các cận lâm sàng thích hợp, nếu cần thiết nên hội chẩn với cácchuyên khoa khác đặc biệt chấn thương để xác định chẩn đoán [30]

Hình 1.5: Lưu đồ chẩn đoán đau vùng chậu trong thai kỳ [69]

ĐAU VÙNG CHẬU (Từ khi mang thai đến 6 tháng hậu sản)

- Khung chậu lệch (dáng đi, tư thế)

- Biểu đồ định vị đau: (+) quanh vùng xương mu, khớp cùng chậu, vùng mông

- Thử nghiệm kích thích đau: (+) với P4, ASLR, Trendelenburg cải tiến

HÌNH ẢNH MRI

- (-) hủy xương

- (±) loãng xương vùng chậu

XÉT NGHIỆM

- Máu

- Tổng phân tích nước tiểu

HƯỚNG DẪN TIÊM GIẢM ĐAU TẠI CHỖ

- Test kích thích đau

CẦN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Viêm xương mu

- Viêm xương khớp (viêm hủy xương, lao xương, giang mai)

- U xương (nguyên phát hay thứ phát)

- Hội chứng đau thắt lưng dưới

1.8 Điều trị đau vùng chậu trong thai kỳ

1.8.1 Xoa bóp (cấp độ C):

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nghiên cứu phụ nữ mang thai,

so sánh liệu pháp xoa bóp với liệu pháp thư giãn cơ Kết quả cho thấy giảm đaulưng đáng kể, giảm lo lắng, cải thiện tâm trạng và ngủ ngon hơn trong nhómxoa bóp Tuy nhiên, không có bằng chứng khuyến cáo xoa bóp như là mộtphương pháp điều trị độc lập [20]

1.8.2 Châm cứu trong thai kỳ:

Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng của tác giả Elden H và cộng sự(2008) [18] tại bệnh viện East Gothenburg, Thụy Điển trên 115 thai phụ đãđược chẩn đoán ĐVCTK có thang đau VAS ≥50- 100mm, các thai phụ nàyđược phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm được điều trị theo phác đồ có phối hợpchâm cứu và nhóm điều trị theo phác đồ không phối hợp châm cứu trong 8 tuần.Kết quả thu được sau điều trị: nhóm có châm cứu mức độ đau trung bình giảm

từ 66 xuống 36 (theo thang VAS) và nhóm không châm cứu mức độ đau trungbình giảm từ 69 xuống 41 (theo thang VAS) (p=0,493) Phụ nữ trong nhómchâm cứu có thể trở lại làm việc nhiều hơn so với nhóm không châm cứu (n=28/57 so với 16/57, p=0,041) Nhóm châm cứu có khả năng thực hiện các hoạtđộng hàng ngày cao hơn so với nhóm không châm cứu khi được đo bằng chỉ

số khuyết tật DRI (55 so với 44, p=0,001) Như vậy, không có bằng chứngmạnh mẽ dùng châm cứu để giảm ĐVCTK

1.8.3 Vật lý trị liệu trong thai kỳ:

Một tổng quan hệ thống đã đánh giá hiệu quả của các can thiệp vật lý trịliệu đối với ĐVC liên quan đến thai kỳ nhận thấy không có bằng chứng mạnh

mẽ nào về tác dụng của các can thiệp vật lý trị liệu trong phòng ngừa và điềutrị đau xương chậu liên quan đến thai kỳ [59],[18],[44]

1.8.4 Tập thể dục trong thai kỳ:

Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ghi nhận khi đánh giá giữa nhómkhông tập thể dục so với nhóm có thể dục dưới nước (bơi) cho thấy hiệu quảtích cực đáng kể của thể dục dưới nước( bơi) đối với việc làm giảm đau vùngchậu và giảm cường độ đau [31] Do vậy, tác giả khuyến cáo nên tập thể dụctrong thai kỳ, các bài tập nên tập trung vào các động tác của cuộc sống hàngngày [15], [54], [62]

Phân tích tổng hợp 11 thử nghiệm ngẫu nhiên trên 2347 người tham giacho thấy tập thể dục có tác dụng bảo vệ chống đau thắt lưng khi mang thai,nhưng không làm giảm đau vùng chậu Hơn nữa, tập thể dục có thể ngăn chặncác đợt nghỉ ốm mới do đau vùng thắt lưng (bốn thử nghiệm ngẫu nhiên cókiểm soát bao gồm 1412 người tham gia)

Một phân tích tổng hợp cho thấy rằng tập thể dục khi mang thai giúpgiảm thời gian nghỉ ốm vì lý do đau thắt lưng và đau vùng xương chậu hơn20% Tuy nhiên, do nghiên cứu chưa đạt ý nghĩa để đưa ra kết luận về ảnhhưởng của nghỉ ốm đối với đau thắt

Hiệu quả tích cực của việc tập thể dục để giảm đau thắt lưng chậu (LBP)khi mang thai là hợp lý, do tác dụng của việc tập thể dục đối với đau thắt lưng

ở phụ nữ không mang thai [54] và cũng có bằng chứng hạn chế lợi ích trongđiều trị đau thắt lưng khi mang thai [32] Hơn nữa, một nghiên cứu đoàn hệ trên

2753 phụ nữ mang thai cho thấy mức độ hoạt động thể chất trung bình hoặccao có liên quan đến việc giảm 10% các cơn đau thắt lưng mới sau khi điềuchỉnh chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai và đau thắt lưng trước khi mangthai [24] Tập thể dục cải thiện sức mạnh và sức bền cơ bắp dường như hiệuquả hơn trong việc ngăn ngừa các cơn đau thắt lưng mới [29] Bên cạnh đó,nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả của tập thể dục đối với đau vùng xươngchậu khi mang thai là không cao, mặc dù một nghiên cứu đoàn hệ trước đó với

39184 phụ nữ không có tiền căn ĐVCTK đã phát hiện ra rằng tập thể dục trướckhi mang thai từ 3- 5 lần / tuần giúp giảm nguy cơ đau vùng chậu trong khimang thai đến 14% [70] Sự khác biệt này có thể xảy ra do các can thiệp trongcác thử nghiệm được đưa vào phân tích không phải bắt đầu từ đầu thai kỳ chođến tam cá nguyệt thứ hai Tập thể dục có thể có ảnh hưởng tích cực đến đauvùng chậu khi mang thai nếu áp dụng việc tập luyên bắt đầu trước khi mangthai hoặc trong ba tháng đầu [70].

Tóm lại, tập thể dục trong khi mang thai dường như làm giảm đau thắtlưng và giảm nghỉ ốm do đau, nhưng không có bằng chứng rõ ràng về tác độngđối với đau vùng chậu Ngay cả đối với đau thắt lưng, tác dụng bảo vệ chỉ ởmức khiêm tốn, nhưng với những lợi ích khác của việc tập thể dục, từ khi bắtđầu mang thai, thai phụ nên được khuyến khích tập thể dục [54]

Các thuốc giảm đau hầu như phải cân nhắc khi dùng trong thai kỳ.Paracetamol là thuốc điều trị giảm đau được coi là không hiệu quả với đau vùngchậu khi mang thai [62], [69] Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) cóhiệu quả hơn trong việc giảm đau và chỉ được khuyên dùng trước tuần mangthai thứ 30 [61] Opioid có thể dùng liều thấp và ngắn hạn trong trường hợpĐVCTK trầm trọng [12]

Một số nghiên cứu khuyến cáo sử dụng đai chậu như một phần của cácbiện pháp can thiệp với kết quả cho thấy, đai chậu có thể làm giảm tính di động

và lỏng lẻo cảu khớp chậu, tuy nhiên mang đai chậu không được xem là mộtđiều trị duy nhất [44], [41], [64]

1.8.6 Tư vấn (mức độ D):

Tư vấn không phải là một phương pháp điều trị duy nhất, tuy nhiên một

số nghiên cứu cho thấy rằng tư vấn như là một phần của can thiệp, mục đíchcủa tư vấn chủ yếu để giảm bớt lo lắng và giúp bệnh nhân tham gia tích cựcvào việc điều trị và phục hồi chức năng [41], [44]

1.9 Tiên lượng

Tiên lượng tốt trong hầu hết các trường hợp 93% triệu chứng đau giảmdần trong vòng 3 tháng sau sinh 1-2% ĐVC kéo dài đến 1 năm thường gặp ởnhóm có triệu chứng đau vùng chậu dữ dội trong thai kỳ [69]

Tuy nhiên, những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như BMI cao, mẹlớn tuổi, chuyển dạ kéo dài, cường độ đau cao (điểm VAS > 6), thời gian đauxuất hiện sớm …thời gian giảm đau sau sinh chậm hơn

Một số báo cáo tỉ lệ tái phát trong lần mang thai tiếp theo là 41-77%.Đau cả vùng chậu trước và sau tiên lượng tái phát cao, nếu chỉ đau vùng chậutrước thì tiên lượng tốt Tiên lượng kém nếu thai phụ có đau thắt lưng trướcmang thai [20]

Tỉ lệ phục hồi giảm đối với phụ nữ có tăng mức độ đau từ tuần lễ thứ 30của thai kỳ trở đi Phụ nữ có tập thể dục thường xuyên giảm nguy cơ ĐVC [50]

1.10 Quản lý và phòng ngừa đau vùng chậu thai kỳ [63],[62]

1.10.1 Quản lý:

ĐVCTK nên được quản lý bởi nhiều chuyên khoa Quản lý bao gồm tưvấn tâm lý cho thai phụ và gia đình, giảm những hoạt động chịu lực tác độnglên vùng chậu, mặc quần áo hỗ trợ vùng chậu, quản lý những đợt đau cấp tính,

vật lý trị liệu và các bài tập thể dục để ngăn ngừa tiến triển của các triệu chứng

và thăm khám của các bác sĩ chỉnh hình

Trong qua trình chuyển dạ ở thai phụ có ĐVCTK giảm các tư thế dạngrộng chân, các tư thế căng dãn vùng hông, lưng hoặc có thể kết hợp tê ngoàimàng cứng để giảm triệu chứng đau do chuyển dạ và ĐVC Không có chỉ định

mổ lấy thai đối với thai phụ có ĐCVTK ngoại trừ những thai phụ có mức độđau trầm trọng không thể vận động khi chuyển dạ Khởi phát chuyển dạ sớmhoặc chủ động mổ lấy thai ở thai phụ ĐVCTK trầm trọng được một số tác giả

đề cập nhưng bằng chứng ủng hộ không mạnh mẽ [45], [22]

1.10.2 Phòng ngừa:

 Theo RCOG (2015) [50] các phương pháp giảm đau đơn giản mà thaiphụ có thể thực hiện được là:

- Nghỉ ngơi khi có triệu chứng đau

- Thay đổi tư thế thường xuyên, cố gắng không ngồi quá 30 phút

- Ngồi để mặc quần áo hay cởi quần áo

- Nằm nghiên khi ngủ

- Kê 2 chân trên gối cao khi nằm

Đồng thời thai phụ nên tránh những động tác làm đau nặng thêm:

- Tránh các tư thế dạng chân

- Không nâng, mang, xách đồ vật nặng

- Leo cầu thang thường xuyên

- Các động tác cúi lưng xuống

- Đứng trên 1 chân hoặc ngồi bắt chéo chân

 Theo “Hướng dẫn chăm sóc tiền sản của Hội đồng nghiên cứu Y tế và

- Tránh đứng trên 1 chân (ví dụ nên ngồi xuống để mặc quần áo)

- Tránh các hoạt động liên quan đến tư thế dạng chân (vào/ ra khỏi xe ô

tô, ngồi xổm…)

- Nên trị liệu nhiệt cho các khu vực đau

1.11 Các nghiên cứu liên quan

Tác giả Nguyễn Thị Tuyết Loan (2019) nghiên cứu cắt ngang trên 431thai phụ tại bệnh viện Hùng Vương, TP HCM Ghi nhận kết quả tỉ lệ thai phụđau vùng chậu theo bảng câu hỏi PGQ là 41,3%, trong đó 23,6% đau khớp cùngchậu 1 bên, 20,19% đau khớp cùng chậu 2 bên, 23,36% đau đai chậu, 50,7%đau mức độ trung bình, 3,52% đau mức độ nặng [2]

Theo tác giả Phạm Phước Vinh (2019) nghiên cứu trên 323 thai phụ tại

An Giang, tỉ lệ đau vùng chậu 3 tháng cuối thai kỳ là 52% Các yếu tố liên quantới đau vùng chậu 3 tháng cuối thai kỳ là tiền căn đau vùng chậu trước khi mangthai gấp 4,47 lần so với nhóm không có tiền căn và nhóm có tiền căn đau thắtlưng ở lần mang thai trước gấp 9,41 lần so với nhóm không có tiền căn [3]

Nghiên cứu đoàn hệ của tác giả Albert H (2001) [5] khảo sát trên 1789thai phụ sinh tại bệnh viện Đại Học Odense, Đan Mạch Dựa vào các nghiệmpháp khám lâm sàng, trả lời bảng câu hỏi, đo mức độ đau bằng thang điểmVAS, kết quả có 405 thai phụ được chẩn đoán ĐVCTK và được theo dõi đến 2năm sau sinh trong đó đau đai chậu chiếm 29,1%, đau khớp mu chiếm 9,3%,

đau khớp cùng chậu 1 bên chiếm 24,1%, đau khớp cùng chậu 2 bên chiếm29,6% còn lại là đau hỗn hợp các khớp [5].

Theo Robinson và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 1817 thai phụ tuổi từ18-40 tại Na Uy nhằm xác định tỉ lệ đau vùng chậu ghi nhận: 46% đau vùngchậu tại 1 vị trí, 19% đau khớp vệ và 5% báo cáo đau nhiều khớp vùng chậu.7% thai phụ phải sử dụng nạng để hỗ trợ đi lại khi đau và 15% thức giấc thườngxuyên vào ban đêm do đau [55], [71]

Theo Shijagurumayum (2019) nghiên cứu cắt ngang với 1284 thai phụđược thực hiện tại hai bệnh viện huyện ở Nepal từ tháng 5 năm 2016 đến tháng

5 năm 2017 Dữ liệu được thu thập bằng bảng câu hỏi PGQ Hồi quy logisticđơn biến và đa biến được sử dụng để đánh giá mối liên hệ giữa các biến độclập và ĐVCTK Tỉ lệ ĐVC trong thai kỳ là 34% Cường độ đau cao với điểmtrung bình (độ lệch chuẩn) là 6 Mặc dù chỉ có 52% phụ nữ tin rằng triệu chứngđau sẽ biến mất sau khi sinh, mối quan tâm về ĐVCTK được báo cáo là thấp(trung vị 2 (0-4) (Thang đánh giá số 0-10) [53]

Tác giả Starzec M (2019) nghiên cứu cắt ngang trên 189 thai phụ Ba Lan

và 75 thai phụ Na Uy mang thai từ 12 đến 36 tuần, tỉ lệ đau vùng chậu đơn độclần lượt là 17% thai phụ Ba Lan và 19% thai phụ Na Uy,(P = 0,70) Tỉ lệ nhiễm ĐVCTK chung được báo cáo phụ nữ Na Uy là 56% sovới phụ nữ Ba Lan là 42% (P = 0,1043) Cơn đau ở 3 khớp xương chậu ở phụ

nữ Na Uy cũng có tỉ lệ cao hơn phụ nữ Ba Lan (P = 0,70) [57]

1.12 Giới thiệu về bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

Bệnh viện Đa khoa tỉnh với tổng diện tích hơn 5 héc ta, là tuyến điều trịcao nhất của ngành Y tế tỉnh Từ cơ sở ban đầu sau ngày tiếp quản là 03 dãynhà kiên cố với 150 giường bệnh, còn lại là cơ sở điều trị dã chiến; số cán bộcông nhân viên chưa đến 20 người Đến nay, Bệnh viện đa khoa Bình Định làmột trong những bệnh viện tuyến tỉnh có quy mô lớn trong khu vực MiềnTrung, Tây nguyên, với giường bệnh nội trú 1050; tổng số cán bộ, viên chức,nhân viên gần 1300 người; hầu hết cơ sở hạ tầng phục vụ khám chữa bệnh vàlàm việc đều được xây dựng kiên cố Bệnh viện hiện có 07 phòng chức năng,

33 khoa lâm sàng, cận lâm sàng Nhiều trang thiết bị, phương tiện chẩn đoán

và điều trị hiện đại đã được mua sắm, kiến thức, kỹ năng về chuyên môn, kỹthuật, quản lý của cán bộ viên chức thường xuyên được đào tạo, là cơ sở đểthực hiện mục tiêu không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnhviện, tạo điều kiện cho cán bộ và nhân dân trong tỉnh có điều kiện tiếp cận với

các dịch vụ y tế có chất lượng cao, đáp ứng yêu cầu phục vụ nhiệm vụ chính trịcủa Đảng và Chính quyền tỉnh nhà.

Khoa Sản là một trong 33 khoa lâm sàng của bệnh viện Năm 2019 và 6tháng đầu năm 2020 khoa Sản bệnh viện đa khoa Bình Định tiếp nhận khám vàtheo dõi có hơn 10 nghìn lượt bệnh nhân đến khám phụ khoa và khám thai Cụthể, mỗi tháng trung bình 700 lượt khám thai Với 150 gường điều trị, trangthiết bị đầy đủ mỗi năm có khoảng 2000 em bé chào đời tại khoa sản Phòngkhám thai và phòng khám phụ khoa sạch sẽ, thoáng mát được trang bị đầy đủbàn khám bệnh, Doppler tim thai, CTG đánh giá sức khỏe thai phụ Một phòng

tư vấn có bàn ghế thuận tiện để ngồi tư vấn, phòng kín đáo, đảm bảo sự riêng

tư cho thai phụ Qui trình khám thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa Bình Định:

- 3 tháng đầu (tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối đến 13 tuần 6 ngày):

o Khám thai lần đầu sau trễ kinh 2-3 tuần

o Khám thai lần 2 lúc 11-13 tuần 6 ngày để đo độ mờ da gáy

- 3 tháng giữa thai kỳ (tính từ tuần 14 đến 28 tuần 6 ngày):

o Tuần 40- 41 tuần 0 ngày: 3 ngày khám 1 lần

- Lịch khám thai sẽ thai đổi khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ranước âm đạo, ra huyết âm đạo, thai phụ cảm thấy thai máy yếu….)

- Hướng dẫn thai phụ về dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, tái khám và nhắcnhở lịch tiêm ngừa uốn ván

Năm 2017, theo cục thống kê dân số trung bình tỉnh Bình Định là 1.529.020người, tỷ lệ dân số thành thị chiếm 31,03%, nông thôn chiếm 68,97%; dân sốnam chiếm 48,85%, dân số nữ chiếm 51,15% Bình Định là tỉnh có tỷ lệ nữtham gia lực lượng lao động cao Chủ yếu lao động nặng như làm nông, buônbán cá, các nghề liên quan đến đánh bắt thủy hải sản, dịch vụ Thêm vào đónhận thức về chăm sóc sức khỏe và mức sống chưa cao nên tỷ lệ phụ nữ mắccác bệnh lý về cột sống, xương khớp cao nhưng chưa thống kê chính thức nào

về vấn đề này

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: phòng khám thai Bệnh viện Đa Khoa Bình Định

Thời gian: Từ 1/10/2019 đến 30/5/2020

2.3 Dân số nghiên cứu

2.3.1 Dân số nghiên cứu:

Thai phụ trên 18 tuổi đến khám thai có tuổi thai từ 29 đến 41tuần đếnkhám thai và theo dõi thai ở Bệnh viện Đa Khoa Bình Định

2.3.2 Dân số chọn mẫu:

Thai phụ trên 18 tuổi, mang thai từ tuần 29 đến 41 tuần của thai kỳ đếnkhám thai Bệnh Viện Đa Khoa Bình Định trong thời gian 01/10/2019 đến30/05/2020, thoả các tiêu chuẩn chọn mẫu

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào:

Tất cả các thai phụ đủ từ 18 tuổi trở lên, tuổi thai từ 29 đến 41 tuần đếnkhám thai Bệnh viện Đa khoa Bình Định từ 01/10/2019 đến 30/05/ 2020 có khảnăng nói, viết tiếng Việt và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chuẩn loại ra:

- Thai phụ đang bị chấn thương hoặc phẫu thuật cột sống, vùng chậu, chidưới, bệnh thoái hóa cột sống