Kh o sát đ c đi m đột biến asxl1 và runx1 tr n b nh nh n bạch cầu c p d ng tủy tại b nh vi n truyền máu huyết học

Đặc điểm về đáp ứng điều trị và tỉ lệ tái phát sau đ t CR của nhóm có đột biến ASXL1 hoặc RUNX1 so với nhóm bệnh nhân không có cả 2 đột biến.. Thời gian sống toàn bộ A, thời gian sống kh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN THỊ KIỀU OANH

KH O SÁT Đ C ĐI M ĐỘT BIẾN

ASXL1 VÀ RUNX1 TR N B NH NH N

BẠCH CẦU C P D NG TỦY TẠI

B NH VI N TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN THỊ KIỀU OANH

KH O SÁT Đ C ĐI M ĐỘT BIẾN

ASXL1 VÀ RUNX1 TR N B NH NH N

BẠCH CẦU C P D NG TỦY TẠI

B NH VI N TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC

CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU

MÃ SỐ: NT 62 72 25 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS PHAN THỊ XINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả trình bày trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Người làm nghiên cứu

Trần Thị Kiều Oanh

MỤC LỤC

Đ T V N ĐỀ 1

CHƯ NG 1 TỔNG QUAN TÀI I U 4

ch cầu cấp ng tủy 4

1.1.1 Đị 4

1.1.2 ị 4

1.1.3 4

1.1.4 6

1.1.5 8

1.1.6 10

1.1.7 12

1.1.8 15

1.1.9 15

1.1.10 Đ ị 17

2 Đột iến ASXL1 19

1.2.1 Đ 1 19

1.2.2 1 21

1.2.3 Đột bi n ASXL1 trong chuy n d ng ác tính 22

1.2.4 Độ 1 y 25

1.2.5 ị y ộ 1 26

Đột iến RUNX1 27

1.3.1 Đ 1 27

1.3.2 1 29

1.3.3 Đột bi n RUNX1 trong chuy n d ng ác tính 30

1.3.4 Đột bi ỡng RUNX1 trong b ch c u c p dòng t y 32

1.3.5 u trị b ch c u c p dòng t y ột bi n RUNX1 33

1.4 Tình hình nghiên cứu đột biến gen ASXL1 và RUNX1 34

1.4.1 Tình hình nghiên c ột bi n gen ASXL1 và RUNX1 trên th gi i 34

1.4.2 Tình hình nghiên c ột bi n gen ASXL1 và RUNX1 ở Vi t Nam 36

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHI N CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 38

2.2 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu 38

2.2.1 Th i gian nghiên c u 38

2.2.2 Đị m nghiên c u 38

2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.3.1 ục tiêu: 38

2.3.2 Dân s nghiên c u 38

2.3.3 n mẫu 38

2.3.4 ỡ ẫ 39

2 4 Phương pháp nghiên cứu 40

2.4.1 40

2.4.2 Hóa ch t, thi t bị và dụng cụ 41

2.4.3 Thi t k mồi 43

2.4.4 Giải trình t 1 1 45

2.4.5 ồ u trị, õ u trị 48

2.5 Thu thập số liệu và xử lí số liệu 49

2.5.1 p s li u 49

2.5.2 Công cụ thu th p s li u 49

2.5.3 Đị n s nghiên c u 49

2.5.4 Th k ng kê: 54

2.6 Vấn đề y đức 55

CHƯ NG 3 KẾT QU NGHIÊN CỨU 56

Đặc điểm chung về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 57

3.1.1 Đ m dịch t , lâm sàng c a dân s nghiên c u 57

3.1.2 Đ m v c n lâm sàng lúc ch a dân s nghiên c u 58

2 Đặc điểm các đột biến gen ASXL1 và RUNX1 61

3.2.1 Các ki ột bi n gen 61

3.2.2 ữa các y u t v i s hi n di n c ột bi n gen ASXL1, RUNX1 65

Đánh giá đáp ứng điều trị trên nhóm bệnh nhân có đột biến ASXL1, RUNX1 72

3.3.1 Đ m di n ti u trị 73

3.3.2 Đ u trị và tỉ l tái phát 74

3.3.3 Đ m v OS, EFS và RFS 76

4 Đánh giá đáp ứng điều trị của nhóm có đột biến ASXL1, RUNX1 trên bệnh nhân có NST đồ ình thường 80

3.4.1 m v u trị và tỉ l tái phát c ột bi n ASXL1 và/ho c RUNX1 so v i nhóm b nh nhân không có cả 2 ột bi n 80

3.4.2 m v OS, EFS, RFS c ột bi n ASXL1, RUNX1

so v i nhóm b nh nhân không có cả 2 ột bi n 82

5 Phân tích đa iến về tác động của đột biến ASXL1 và RUNX1 lên OS, EFS 86

CHƯ NG 4 BÀN UẬN 89

4 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 89

4.1.1 Đ m tuổi, gi i 89

4.1.2 Đ m tri u ch ng lâm sàng 89

4.1.3 Đ m v c n lâm sàng 90

4 2 Đặc điểm các đột biến gen ASXL1 và RUNX1 93

4.2.1 Các ki ột bi n gen 93

4.2.2 ữa các y u t v i s hi n di n c ột bi n gen ASXL1, RUNX1 94

4 Đánh giá đáp ứng điều trị của dân số nghiên cứu 100

4.3.1 Đ m v u trị và tỉ l tái phát 100

4.3.2 Đ m v OS, EFS và RFS c a dân s nghiên c u 103

4.4 Bàn luận về trường hợp bệnh nhân mang cả 2 đột biến ASXL1 và RUNX1 107

4.5 H n chế của đề tài 108

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 110 TÀI LI U THAM KH O

PHỤ LỤC

AGM Aortogonadomesonephros region (Vùng động m ch chủ

-tuyến sinh dục – trung thận)AKT1 AKT Serine/Threonine Kinase 1 (Danh từ riêng)

AML Acute myeloid leukemia (B ch cầu cấp dòng tủy)

aPTT Activated partial thromboplastin time (Thời gian ho t hóa

thromboplastin một phần)

ASXL1 Additional sex combs-like 1 (Danh từ riêng)

BAP1 BRCA1 associated protein 1(Danh từ riêng)

BCOR BCL6 corepressor (Danh từ riêng)

BRD4 BET bromodomain-containing protein 4 (Danh từ riêng)

CBF Core binding factor (Yếu tố gắn lõi)

CEBPA CCAAT-enhancer binding protein A (Danh từ riêng)

CH Clonal hematopoiesis (T o máu đơn ng)

CLP Common lymphocyte progenitor (Tiền thân dòng lympho)CMML Chronic Myelomonocytic Leukemia (B ch cầu m n dòng tủy)CMP Common myeloid progenitor (Tiền thân dòng tủy)

CR Complete remission (Lui bệnh hoàn toàn)

CRP C reactive protein (Danh từ riêng)

DEUBAD Deubiquitinase adaptor (Danh từ riêng)

DMT3A DNA methyltransferase 3A (Danh từ riêng)

EED Embryonic Ectoderm Development (Phát triển ngo i bì phôi)EFS Event free survival (Thời gian sống không biến cố)

EVI-1 Ecotropic Viral Integration Site 1

EZH2 Enhancer of zeste homolog 2 (Danh từ riêng)

FISH Fluorescent in situ hybridization (Lai t i chỗ phát huỳnh

quang)

FLT3 Fms-like tyrosine kinase 3 (Danh từ riêng)

GMP Granulocyte–macrophage progenitor (Tiền thân dòng h t – đ i

thực bào)HCFC1 Host cell factor C1 (Danh từ riêng)

HGB Hemoglobin (Danh từ riêng)

HLA Human leucocyte antigen (Kháng nguyên b ch cầu người)

ID3 Inhibitor of DNA Binding 3 (Danh từ riêng)

IDH1 Isocitrate dehydrogenase (NADP(+)) 1 (Danh từ riêng)

IDH2 Isocitrate dehydrogenase (NADP(+)) 2 (Danh từ riêng)

ITDs Internal tandem duplications (Nhân đôi nội)

LDH Lactate Dehydrogenase (Danh từ riêng)

MDS Myelodysplastic syndrome (Hội chứng lo n sinh tủy)

MEP Megakaryocyte–erythrocyte progenitor (Tiền thân dòng hồng

cầu – tiểu cầu)

MLL Mixed-lineage leukemia (B ch cầu cấp thể hỗn hợp)

MPN Myeloproliferative neoplasms (Hội chứng tân sinh tăng

sinh tủy)NCCN National Comprehensive Cancer Network (M ng Lưới Ung

Thư Quốc Gia của Hoa Kỳ)

NPM1 Nucleophosmin 1 (Danh từ riêng)

NR Non remission (Không lui bệnh)

OGA O-GlcNAcase (Danh từ riêng)

OGT O-Linked N-Acetylglucosamine (GlcNAc) Transferase (Danh

từ riêng)

OS Overall survival (Thời gian sống toàn bộ)

PCR Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)

PEBP2aB Phosphatidylethanolamine-binding protein 2aB (Danh từ riêng)PHF6 PHD Finger Protein 6 (Danh từ riêng)

PLT Platelet (Tiểu cầu)

POLR2A RNA Polymerase II Subunit A (Danh từ riêng)

POLR2B RNA Polymerase II Subunit B (Danh từ riêng)

POLR2C RNA Polymerase II Subunit C (Danh từ riêng)

PR Partial remission (Lui bệnh một phần)

PRC Polycomb repressive complex proteins (Danh từ riêng)

PR-DUB Polycomb-repressive deubiquitinase (Danh từ riêng)

PT Prothrombin time (Thời gian prothrombi)

pTEFb positive Transcription elongation factor b (Danh từ riêng) RAR-α Retinoic acid receptor alpha (Danh từ riêng)

RFS Relapse free survival (Thời gian sống không tái phát bệnh)

RUNX1 Runt-related transcription factor 1 (Danh từ riêng)

SETBP1 SET binding protein 1(Danh từ riêng)

SF3B1 Splicing Factor 3b Subunit 1 (Danh từ riêng)

SMC1A Structural Maintenance Of Chromosomes 1A (Danh từ riêng)SMC3 Structural maintenance of chromosomes protein 3 (Protein ổn

định cấu trúc nhiễm sắc thể 3)

SRSF2 Serine And Arginine Rich Splicing Factor 2 (Danh từ riêng)

STAG2 Stromal Antigen 2 (Danh từ riêng)

SUZ12 SUZ12 Polycomb Repressive Complex 2 Subunit (Danh từ

riêng)

TET2 Tet methylcytosine dioxygenase 2 (Danh từ riêng)

UBE2O Ubiquitin Conjugating Enzyme E2 O (Danh từ riêng)

USP7 Ubiquitin Specific Peptidase 7 (Danh từ riêng)

WT1 Wilms tumor 1 (Danh từ riêng)

DANH MỤC B NG

Bảng 1.1 Phân lo i ựa trên hình thái học: Phân lo i theo FAB 8

Bảng 1.2 ấu ấn miễn ịch trong phân lo i ch cầu cấp ng tủy th o 14

Bảng 1.3 Phân nhóm tiên lượng T th o N N 16

Bảng 1.4 Điều trị tấn công T trên ệnh nhân ưới 6 tuổi th o N N 17

Bảng 2.1 Trình tự các đo n mồi ASXL1 và RUNX1 dùng trong PCR 44

Bảng 2.2 Thành phần các chất của phản ứng RT-PCR khuếch đ i gen 46

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới của dân số nghiên cứu 57

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng của dân số nghiên cứu 57

Bảng 3.3 Đặc điểm chung về công thức máu, LDH và tỉ lệ tế bào non 58

Bảng 3.4 Đặc điểm chung về FAB 59

Bảng 3.5 Đặc điểm chung về karyotype 59

Bảng 3.6 Đặc điểm chung về đột biến gen 60

Bảng 3.7 Đặc điểm đột biến ASXL1 trên dân số nghiên cứu 61

Bảng 3.8 Tỉ lệ các lo i đột biến ASXL1 trong nghiên cứu 62

Bảng 3.9 Đặc điểm đột biến RUNX1 trên dân số nghiên cứu 63

Bảng 3.10 Tỉ lệ các lo i đột biến RUNX1 trong nghiên cứu 64

Bảng 3.11 Tương quan của tuổi, giới với sự xuất hiện của đột biến gen ASXL1 65

Bảng 3.12 Tương quan của tuổi, giới với sự xuất hiện của đột biến gen RUNX1 65

Bảng 3.13 Tương quan về công thức máu, LDH, tỉ lệ tế bào non trong tủy xương và máu ngo i vi với sự xuất hiện của đột biến gen ASXL1 66

Bảng 3.14 Tương quan về công thức máu, LDH, tỉ lệ tế bào non trong tủy xương

và máu ngo i vi với sự xuất hiện của đột biến gen RUNX1 67

Bảng 3.15 Tương quan về FAB với sự xuất hiện của đột biến gen ASXL1 68 Bảng 3.16 Tương quan về FAB với sự xuất hiện của đột biến gen RUNX1 68 Bảng 3.17 Tương quan về karyotype với sự xuất hiện của đột biến gen ASXL1 69 Bảng 3.18 Tương quan về karyotype với sự xuất hiện của đột biến gen RUNX1 70 Bảng 3.19 Tương quan các đột biến gen khác với đột biến gen ASXL1 71 Bảng 3.20 Tương quan đột biến các gen khác với đột biến RUNX1 72

Bảng 3.21 Đặc điểm chung về diễn tiến điều trị của nhóm có điều trị đặc hiệu 73

Bảng 3.22 Tương quan về diễn tiến điều trị với sự xuất hiện đột biến gen ASXL1 73 Bảng 3.23 Tương quan về diễn tiến điều trị với sự xuất hiện đột biến gen RUNX1

74

Bảng 3.24 Đặc điểm đáp ứng điều trị và tỉ lệ tái phát sau đ t lui bệnh 74 Bảng 3.25 Tương quan về đáp ứng điều trị và tỉ lệ tái phát sau đ t CR với sự xuất

hiện của đột biến gen ASXL1 75

Bảng 3.26 Tương quan về đáp ứng điều trị và tỉ lệ tái phát sau đ t CR với sự xuất

hiện của đột biến gen RUNX1 76

Bảng 3.27 Đặc điểm chung về OS, EFS và RFS 76 Bảng 3.28 Đặc điểm về đáp ứng điều trị và tỉ lệ tái phát sau đ t CR của nhóm có

đột biến ASXL1 hoặc RUNX1 so với nhóm bệnh nhân không có cả 2 đột biến 81

Bảng 3.29 Đặc điểm về đáp ứng điều trị và tỉ lệ tái phát sau đ t CR của nhóm có

đột biến ASXL1 so với nhóm bệnh nhân không có cả 2 đột biến 81

Bảng 3.30 Đặc điểm về đáp ứng điều trị và tỉ lệ tái phát sau đ t CR của nhóm có

đột biến RUNX1 so với nhóm bệnh nhân không có cả 2 đột biến 82

Bảng 3.31 Đặc điểm về OS, EFS, RFS của nhóm có đột biến ASXL1 và/hoặc

RUNX1 so với nhóm bệnh nhân không có cả 2 đột biến 83

Bảng 3.32 Mô hình Cox về thời gian sống toàn bộ 87 Bảng 3.33 Mô hình Cox về thời gian sống không biến cố 88

DANH MỤC BI U ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời gian sống toàn bộ (A), thời gian sống không biến cố (B) và thời

gian sống không tái phát bệnh (C) của nhóm có đột biến ASXL1 so với nhóm không

có đột biến SXL mut: SXL đột biến; ASXL1wt: ASXL1 wild type 78

Biểu đồ 3.2 Thời gian sống toàn bộ (A), thời gian sống không biến cố (B) và thời

gian sống không tái phát bệnh (C) của nhóm có đột biến RUNX1 so với nhóm

không có đột biến RUNX mut: đột biến RUNX1, RUNX1wt: RUNX1 wild type 79

Biểu đồ 3.3 Thời gian sống toàn bộ (A), thời gian sống không biến cố (B) và thời

gian sống không tái phát bệnh (C) của nhóm có đột biến ASXL1 so với nhóm bệnh

nhân không có cả 2 đột biến SXL mut: đột biến ASXL1; ASXL1wt: ASXL1wild type; RUNX1wt: RUNX1 wild type 84

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống toàn bộ (A), thời gian sống không biến cố (B) và thời

gian sống không tái phát bệnh (C) của nhóm có đột biến RUNX1 so với nhóm bệnh

nhân không có cả 2 đột biến SXL wt: SXL wil typ ; RUNX mut: đột biếnRUNX1 RUNX1wt: RUNX1 wild type 85

DANH MỤC S ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 40

Sơ đồ 2.2 Quy trình thực hiện kỹ thuật giải trình tự g n ASXL1 và RUNX1 45

Sơ đồ 3.1 Tóm tắt sơ ộ kết quả nghiên cứu 56

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 ình ảnh hình thái T M đến M7 th o 13

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc của prot in SXL wi typ và đột biến ASXL1 cắt ngắn đuôi ác tác nhân tương tác với SXL1: POLR2A; POLR2B; POLR2C; HCFC1; EZH2; EED; SUZ12; OGT; BAP1; AKT1; BMI1; BRD4 21

Hình 1.3 Vai tr của prot in SXL trong điều chỉnh histon trường hợp không đột iến 23

Hình 1.4 Vai tr của prot in SXL trong điều chỉnh histon trường hợp đột iến cắt ngắn đuôi 23

Hình 1.5 Đột biến cắt ngắn ASXL ( SXL aa -587) gi p tuyển mộ R 4 cho các gen 24

Hình 1.6 128 lo i đột biến ASXL1 trong vùng coding 25

Hình 1.7 Các domain của RUNX và vai tr trong điều hòa phiên mã 28

Hình1.8 Điều h a sự t o tế ào gốc t o máu và iệt hóa o RUNX1 29

Hình 1.9 Giảm chức năng của RUNX1 o đột iến điểm và đột iến RUNX1-ETO. 32

Hình 1.10 Vị trí, đặc điểm và tần suất các lo i đột biến sinh ưỡng RUNX1 33

Hình 2.1 Sơ đồ mồi ASXL1 trên exon 12 43

Hình 2.2 Sơ đồ mồi RUNX1 43

Hình 3.1 c.1934dupG 62

Hình 3.2 c.1900_1922del 62

Hình 3.3 c.806_967del (mất exon 8) 64

Đ T V N ĐỀ

B ch cầu cấp ng tủy (BCCDT) là một ệnh không đồng nhất về mặt i truyền,được đặc trưng ởi sự tích l y các thay đổi di truyền trong tế ào gốc t o máuvà/hoặc các tế ào đầu ng Sự không đồng nhất này thể hiện qua kết cục lâm sàng

có sự khác nhau gi a các ệnh nhân BCCDT BCCDT có thể phát triển sau nh ngiến đổi tiền ác tính trong tủy (BCCDT thứ phát), sau hóa trị/x trị (BCCDT liênquan đến trị liệu) hoặc không có căn nguyên r ràng trước đó (BCCDT de novo)

ất thường i truyền là sinh ệnh học cơ ản của BCCDT, được quan sát thấy ở

5 - 6 các trường hợp BCCDT de novo, 70 - 8 các trường hợp BCCDT thứphát và được coi là một yếu tố tiên lượng độc lập [38],[51] Một số phân nhómBCCDT như ch cầu cấp tiền tủy ào có đặc điểm ất thường nhiễm sắc thể riêngiệt và có kết cục lâm sàng tương đối đồng đều trong khi các phân nhóm BCCDTkhác như T có đột iến nhóm Core-binding factor ( ) l i có tiên lượng rấtthay đổi 4 – 5 ệnh nhân BCCDT không có đột iến nhiễm sắc thể iểu hiệnlâm sàng và sinh ệnh học của phân nhóm BCCDT lớn này rất thay đổi và ị tácđộng ởi một số cơ chế phân tử [49] Việc sử ụng kỹ thuật giải trình tự g n gi pphát hiện thêm nhiều đột iến sinh ưỡng đóng góp vào cơ chế gây ệnh Một sốiến đổi thuộc các con đường chức năng khác nhau đ được phát hiện như cắt nốiRNA (RNA splicing), điều khiển ngo i g n ( pig n tic mo i i rs), điều h a phiên

m (transcription r gulation), sửa ch a N ( N r pair), chuyển đổi tín hiệu(signal trans uction), đ n n khối u (tumor suppr ssion), nucl ophosmin, phức hợpgắn kết (cohesin complex) Một số g n điều khiển liên quan đến đột iến các con

đường chức năng nói trên như NPM1, FLT3 và CEBPA và gần đây hơn là ASXL1, RUNX1 đ được ứng ụng khảo sát trong thực hành lâm sàng, kết hợp với các ất

thường nhiễm sắc thể khác để phân tầng nguy cơ và quyết định điều trị [20]

ASXL1 ( itional s x com s-lik ) - một g n điều h a ngo i g n, là một trong

nh ng g n ị đột iến nhiều nhất trong tất cả các phân nhóm ệnh l ác tính ngtủy như lo n sinh tủy (MDS), BCCDT, tân sinh tăng sinh tủy (MPN), b ch cầu m ndòng tủy dòng mono (CMML) và rối lo n t o máu đơn ng ( ) [15] ùng với

ASXL1, RUNX1 c ng là một gen thường bị đột biến, có vai tr quan trọng trong

điều h a và uy trì iệt hóa tế ào chính xác trong t o máu thông qua kiểm soátphiên mã [31] Nhiều nghiên cứu trên thế giới bên c nh phân tích nh ng đặc điểm

riêng về lâm sàng, cận lâm sàng trên nhóm bệnh nhân có đột biến ASXL1, RUNX1 còn chứng minh được tác động bất lợi lên kết quả điều trị của 2 đột biến này Bệnh nhân có một trong hai hoặc cả hai đột biến ASXL1, RUNX1 thường có kết cục xấu

với tỉ lệ lui bệnh thấp hơn, thời gian sống ngắn hơn c ng như thời gian sống khôngbiến cố ngắn hơn so với nhóm không có đột biến [15], [20], [47] Do nh ng đặc

điểm này, nghiên cứu về vai tr của đột iến ASXL1 và đột iến RUNX1 trong ệnh

l tủy đơn ng và cơ chế gây chuyển ng ác tính ng tủy của tế ào gốc t o máuđóng một vai tr hết sức quan trọng ơn n a, ựa trên các kết quả này, có thể thiếtlập các chiến lược điều trị mới đầy hứa h n cho các trường hợp BCCDT mang đột

iến ASXL1 và RUNX1 trong tương lai

T i Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về tần suất c ng như mối liên quancủa các đột iến này với iểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở các ệnh nhân T

Quan trọng hơn, việc phát hiện hai đột iến ASXL1 và RUNX1 c n có thể gi p phân

nhóm nguy cơ chính xác hơn các ệnh nhân T mà trước đó đ được phânnhóm tiên lượng trung ình o chưa được khảo sát các đột iến này Với mongmuốn đóng góp một phần và nâng cao tính chính xác trong phân nhóm tiên lượng

cho các ệnh nhân T, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu về đột biến ASXL1 và RUNX1 trên bệnh nhân BCCDT t i Bệnh viện Truyền máu huyết học với mục tiêu tổng quát “Khảo sát đặc điểm đột biến ASXL1 và RUNX1 trên bệnh nhân b ch cầu

cấp dòng tủy t i Bệnh viện Truyền máu huyết học” Để giải quyết mục tiêu tổngquát trên chúng tôi có các mục tiêu chuyên biệt sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân b ch cầu cấpdòng tuỷ trong nghiên cứu.

2 Xác định tỉ lệ và mô tả đặc điểm đột iến gen ASXL1 và RUNX1.

3 Đánh giá đáp ứng điều trị, thời gian sống toàn bộ trên bệnh nhân có và không

có đột biến ASXL1 và RUNX1.

CHƯ NG 1 TỔNG QUAN TÀI I U

từ 5 đến 9 tuổi, tăng ần lên khoảng 1,0/ ân cho đến 25 tuổi và sau đó tăngtheo cấp số nhân cho đến khi tỷ lệ đ t xấp xỉ 25/ ở ân số trên 8 tuổi.BCCDT có v thường gặp hơn ở nam giới ó sự khác iệt nhỏ về tỷ lệ mắc bệnh

gi a người gốc Phi hoặc gốc u ở mọi lứa tuổi và tỷ lệ mắc bệnh khá thấp hơn ởchâu Á

1.1.3 S ọc

Một số yếu tố có liên quan đến nguyên nhân gây ra BCCDT, bao gồm yếu tố môitrường, các ệnh l huyết học hoặc ệnh l nội khoa trước đó và ệnh l i truyềnTuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân T là không thể xác định được yếu tố nguy

cơ (BCCDT de novo)

1.1.3.1 Y u ờ

Các yếu tố như: tia x ; tiếp x c lâu ài với nồng độ cao nz n ( 40ppm-năm);tác nhân lkyl hóa, ức chế topoisom ras , và các thuốc độc tế ào khác; h tthuốc lá

1.1.3.2 Các ủ đơ ắ ả

T có thể phát triển từ nh ng ệnh l đơn ng của tế ào gốc t o máu v nnăng trước đó như ch cầu m n ng tủy, xơ tủy nguyên phát, tăng tiểu cầu tiênphát, đa hồng cầu, lo n sinh tủy và tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm ác ệnh lđơn ng có thể phát triển từ nh ng đột iến khác nhau và quần thể tế ào ác tính

T thường đ xuất hiện ngày từ đầu, iễn tiến tới T là một iễn tiến tựnhiên mặc ù đôi l c được kích thích o yếu tố từ ên ngoài (hóa trị, x trị )

1.1.3.3 Các u u

Bệnh nhân có các bệnh lý thuộc hệ t o máu khác như suy tủy, viêm mô liên kết

o tăng osinophil, u tủy xương sau điều trị có thể phát triển T ơ chế liệunhờ điều trị, thời gian sống sót được kéo dài nên BCCDT phát triển là một diễn tiến

tự nhiên với tiền đề là các bệnh lý t o máu khác hay bản thân việc điều trị các bệnh

lý này là một yếu tố nguy cơ của BCCDT vẫn c n chưa được làm sáng tỏ

u owitz, hội chứng ất sản sừng, thiếu máu anconi và một số rối lo n di truyềnkhác

1.1.4 Cơ ọ

1.1.4.1 T à eu e

T là hậu quả của một chuỗi các đột iến sinh ưỡng của tế ào gốc t omáu nguyên thủy hoặc đôi khi là nh ng tế ào đ được iệt hóa hơn [40] Đa số các

ng chứng thuyết phục chỉ ra r ng phần lớn T phát triển từ một hoặc hai

ng tế ào CD34+ là: CD34+CD38–CD45RA+CD90– (Tế bào v n năng tiền thândòng tủy multipotential myeloid progenitor) hoặc CD34+CD38+CD45RA+CD110+ (tế bào tiền thân dòng h t, đơn nhân granulocyte-monocyte progenitor) Cảhai quần thể tế ào này tương ứng với các tế bào tiền thân t o máu ình thường vàkhông đóng vai tr trong t o tế ào lympho Phát hiện này đ được xác nhận b ngphân tích biểu hiện hàng lo t gen

1.1.4.2 T à e eu e

Một số ng chứng thực nghiệm cho thấy một số trường hợp BCCDT có thể phátsinh từ sự tích l y của nh ng thay đổi di truyền g n và ngo i g n của tế ào gốc đanăng [47] Phân tích tế ào đơn độc nhận thấy sự phát triển đơn ng sau nhiều độtbiến xảy ra trong tế ào gốc t o máu của một số bệnh nhân BCCDT [33] Nh ng tế

ào gốc này được đặt tên là tế ào gốc pr l uk mia, từ đó nêu ra giả thuyết Ttiến triển từ các tế ào mang đột biến đ iết Đây có thể được coi là nguyên nhângây ra tái phát sau điều trị vì các tế ào này vẫn c n tồn t i Ví ụ cho các tế ào

gốc pr l uk mia này là các tế ào gốc có đột iến DNMT3A, TET2, IDH1,2 Nh ng

tế ào gốc pr l uk mia này có thể được tìm thấy trong tủy xương của nh ng ệnhnhân đ đ t lui ệnh sau điều trị [58]

ngắn đa ng về chiều ài của t lom r s nhưng trong giai đo n lui ệnh, sự cắtngắn này trong các tế ào máu thường được cải thiện

1.1.4.4 Đ

Đột iến sinh ưỡng o hậu quả của chuyển vị NST hiện iện ở một số lượng lớnệnh nhân T ác chuyển vị này ẫn đến sự tái sắp xếp trong nh ng vùngquan trọng của các g n tiền sinh ung huyển vị của hai g n thường không ngăn cảnquá trình phiên m và ịch m o đó các chuyển vị vẫn t o ra prot in Tuy nhiêncác prot in này là nh ng prot in ất thường về cấu tr c o đó gây ất thường trongtruyền ẫn tín hiệu tế ào, gây mất điều h a quá trình tăng sinh, iệt hóa và gi p tế

ào thoát khỏi apoptosis, từ đó ẫn đến chuyển ng ác tính ác g n thường ị đột

iến trong T là CBF, RAR-α, O , M và một số g n khác Tuy nhiên

nh ng đột iến sơ khởi này không đủ để gây ra T ác đột iến ho t hóa

thêm vào sau này, ví ụ, FLT3 và KIT hoặc N-RAS và K-RAS là nh ng điều kiện đủ

để tăng sinh nh ng tế ào ác tính ác đột iến g n tiền sinh ung khác có thể gặp

trong T gồm FES, FOS, GATA-1, JUN B, MPL, MYC, p53, PU.1, RB, WT1, WNT, NPM1, CEBPA và các g n khác Nhìn chung, có 7 phân nhóm g n có liên

quan đến sinh ệnh học T: (1) chuyển đo n tác nhân phiên mã; (2)nucl ophosmin ức chế khối u; ( ) nhóm liên quan đến m thyl hóa N ; (4) điềuchỉnh tín hiệu, chromatin; (5) kiểm soát phiên m ; (6) phức hợp gắn kết và (7) phứchợp cắt (slic osom ) Nh ng đột iến này tương tác với các đột iến mất chức năngkhác của các yếu tố phiên m để gây ra ch cầu cấp với nh ng đặc điểm ấtthường về tăng sinh, chết th o chu trình, iệt hóa và trưởng thành Và vì các tế àogốc hoặc các tế ào tiên thân đột iến có khả năng tăng sinh và uy trì khả năng iệthóa, nhiều kiểu hình của chuyển ng ch cầu cấp có thể xảy ra

1.1.4.5 B ờ đ ờ u

ác đột iến trong T ẫn đến mất điều h a các con đường tín hiệu tế ào

từ đó gây ất thường trong: ( ) iệt hóa và trưởng thành; (2) tăng sinh và ( ) sống

sót của tế ào gốc t o máu Rất nhiều con đường tín hiệu được chứng minh là cóliên quan, tuy nhiên phần lớn là ( ) P K/AKT; (2) RAS-RAF-MEK-ERK và ( )STAT3 [35] ất thường các con đường này thường là hậu quả của các đột iến các

g n điều khiển phía trên

M6 T ng hồng cầuM7 T ng mẫu tiểu cầu

1.1.5.2 P e WHO 2016 [8]

a) B i ộ :

- BCCDT với t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1

-

- BCCDT tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12); M / α

- BCCDT với t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A

- BCCDT với t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214

- BCCDT với inv(3)(q21.3q26.2) hay t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM

- BCCDT dòng mẫu tiểu cầu với t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1

- BCCDT với BCR-ABL1 (t m thời)

- BCCDT với đột biến NMP1

- BCCDT với đột biến CEBPA

- BCCDT với đột biến RUNX1 (t m thời)

b) B y

c) B y ị

d) B k ô x ị k ( O - not otherwise specified)

- Biệt hoá tối thiểu (AML with minimal differentiation)

- Không trưởng thành (AML without maturation)

- Trưởng thành (AML with maturation)

- Dòng tuỷ - đơn nhân ( cut my lomonocytic l uk mia)

- ng đơn nhân ( cut mono lastic/monocytic l uk mia)

- Dòng hồng cầu (Pure erythroid leukemia)

- Dòng mẫu tiểu cầu (Acute megakaryoblastic leukemia)

- Dòng ái kiềm (Acute basophilic leukemia)

- K m xơ tuỷ (Acute panmyelosis with myelofibrosis)

e) y

f) ă y ộ w :

- Bất thường t o tế bào dòng tủy thoáng qua (TAM)

- BCCDT kết hợp với hội chứng Down

g) y

h) B k ô õ ( k f )

1.1.6 T u ứ à

1.1.6.1 T u ứ u [35]

- Triệu chứng thiếu máu: xanh xao, yếu, mệt, khó thở

- Triệu chứng xuất huyết o giảm tiểu cầu: ầm a, chấm xuất huyết, xuấthuyết a niêm, rong kinh, hiếm hơn có thể xuất huyết đường tiêu hóa, niệu ục, phếquản phổi hoặc hệ thần kinh trung ương

- Triệu chứng nhiễm trùng: đa số nhiễm trùng nh (mủ a sau vết cắt nhỏ hoặcvết thương nhỏ trên a Nhiễm trùng nặng hơn như viêm phổi, viêm xoang, viêmmàng n o ít gặp ở ệnh nhân lần đầu ch n đoán o số lượng ch cầu đa nhân trungtính thường lớn hơn ,5 x 109

/L Tình tr ng nhiễm trùng nặng o vi khu n, virut,nấm thường xảy ra sau điều trị hóa trị

- hán ăn, sụt cân thường gặp

- an, lách to có thể sờ ch m gặp ở khoảng 1/4 ệnh nhân

- ch to thường không phổ iến trừ trường hợp T ng đơn nhân

- Triệu chứng tắc m ch: khi ch cầu > 100 x 109

/L Các vị trí thường dễ gâytắc như: m ch máu não, phổi, ương vật iểu hiện tắc m ch thần kinh trung ươngkhi bệnh nhân đột quị hoặc ngủ gà và từ từ đến hôn mê Khi tắc m ch phổi, bệnhnhân có triệu chứng suy hô hấp diễn tiến nhanh, phù phổi cấp và xuất huyết phổi

- Triệu chứng ly giải khối u: Thường đi k m với tăng số lượng b ch cầu lúc

ch n đoán > 50 x 109/L hoặc bệnh nhân có gan, lách, h ch to Biểu hiện chủ yếu làtình tr ng tăng aci uric máu, toan hóa ống thận và dẫn đến suy thận chức năng,tăng ur máu ên c nh đó c n có các iến chứng giảm calci máu, tăng phosphat

- Xâm lấn các cơ quan giác quan: rất hiếm gồm xâm lấn v ng m c, màng

m ch, mống mắt và xâm lấn thần kinh thị có thể xuất hiện hảy máu ống taingoài, gi a, trong hoặc khối u xương ch m với xâm lấn ây thần kinh mặt cóthể là nh ng triệu chứng của T

- Xâm lấn ống tiêu hóa: thường không gây suy giảm chức năng, thường gặpnhất là xâm lấn miệng với xâm lấn nướu răng, viêm ruột với tổn thương ng

ho i tử vùng hồi manh tràng và đo n lên đ i tràng

- Xâm lấn hệ thống hô hấp: tắc thanh quản, xâm lấn nhu mô phổi, thành phếnang, màng phổi

- Xâm lấn tim: hiếm với xâm lấn màng tim gây triệu chứng, xâm lấn thành cơtim vùng tâm thất gây xuất huyết, sang thương ng ổ nội tâm m c gây huyếtkhối đôi khi có thể gây suy tim, rối lo n nhịp hoặc tử vong Ngoài ra có thểxâm lấn hệ ẫn truyền hoặc van tim

- Xâm lấn niệu ục: thâm nhiễm thận nhưng hiếm khi gây suy thận, xâmnhiễm vùng chậu hoặc cơ quan sinh sản (âm hộ, cổ àng quang, tiền liệttuyến, tinh hoàn)

- Xâm lấn hệ xương khớp: đau xương, đau khớp, ho i tử xương có thể xảy ra,

và, hiếm khi, viêm khớp với tràn dịch xuất hiện Viêm khớp do tinh thể củacalci pyrophosphate dihydrate (pseudogout) hoặc monosodium urate (gout)

có thể là nguyên nhân viêm ao ho t dịch trong một số trường hợp

- Xâm lấn hệ thần kinh trung ương hoặc ngo i iên: hiếm, nếu có thường gặptrong thể T lo i đơn nhân

1.1.6.3 S à ủ

Là khối u được t o thành ởi last ng tủy, ast đơn ào hoặc mẫu tiểu cầu óthể xuất hiện k m với T hoặc chỉ xuất hiện đơn độc ngoài tủy ( a, hốc mắt,xoang m i, xương, thành ngực, v , tim, ống tiêu hóa, ống niệu ục, đường hô hấp,

hệ thần kinh trung ương hoặc ngo i iên) mà không k m th o iểu hiện ch cầucấp trong máu o đó ễ ị ch n đoán lầm với lymphoma Tiên lượng trên nhómệnh nhân T có sarcoma tế ào tủy thường xấu hơn so với nh ng ệnh nhânkhông có sarcoma tế ào tủy

1.1.7 X ậ à

1.1.7.1 C ứ u

- Thiếu máu đ ng sắc đ ng ào, hồng cầu lưới thường ao động 0,5 – 2%

- iảm tiểu cầu, trên 5 ệnh nhân có tiểu cầu < 50 x 109 l c ch n đoán

- ch cầu tăng, giảm hoặc ình thường

1.1.7.2 P u

- ồng cầu: có thể có hình ng ất thường, có thể đa kích thước hoặc hiệniện hồng cầu đa sắc, hồng cầu nhân

- Tiểu cầu: có thể gặp tiểu cầu to, ít h t với giảm khả năng kết cụm

- ch cầu: tế bào non ng tủy gần như luôn hiện iện trừ nh ng trường hợpgiảm ch cầu nặng ó thể gặp hình ảnh ch cầu h t chia m i ất thường

1.1.7.3 Tủ đồ

Tăng tế bào non ng tủy với đặc trưng tế ào to, ào tương rộng, có h t, nhiễmsắc chất mịn, nhân có thể cuộn trong trường hợp mono ( ình ) Nhuộm hóa tế

ào cho phản ứng p roxi as – Su an đ n ương tính (trừ một số trường hợp tế ào

ng tủy giai đo n sớm, ví ụ M hoặc trường hợp tế ào non đơn nhân)

30 - 50% bệnh nhân BCCDT de novo mới ch n đoán có rối lo n hình thái tế àotủy với nguyên hồng cầu rất nhỏ hay to với nhân phân đo n, 2 nhân hay cô đặc nhânmuộn Mẫu tiểu cầu nhỏ hay nhân m i ch cầu đa nhân trung tính ít h t, nhânhoặc 2 m i Xơ tủy thường gặp nhưng thường nh đến vừa, riêng BCCDT dòngmẫu tiểu cầu có xơ tủy nặng là một tiêu chu n ch n đoán

Tủy có tăng sinh m ch máu o tăng nhiều yếu tố sinh m ch như: vascularendothelial growth factor (VEGF), basic fibroblast growth factor, angiogenin, vàangiopoietin-1

Hình 1.1 ình ảnh hình thái T M đến M7 th o “ ồn: Sitelbanat H.Omer (2017)” [46]

1.1.7.4 D u ị

Là công cụ hỗ trợ đắc lực trong ch n đoán T, đặc iệt trong các trườnghợp khó ch n đoán ng hình thái

Bảng 1.2 ấu ấn miễn ịch trong phân lo i ch cầu cấp ng tủy th o

M0/M1/M2

AML M3

AML M4/M5a/M5b

AML M6

AML M7

NST, FISH, PCR, giải trình tự gen Các bất thường di truyền thường gặp và được sửdụng để phân nhóm nguy cơ được trình bày trong Bảng 1.3.

1.1.7.6 Sinh hóa

Trước điều trị, aci uric và L thường tăng nh đến vừa Acid uric và LDH ở

T ng đơn nhân thường cao hơn các T khác ất thường nước và điệngiải ít khi xảy ra và thường nh

1.1.7.7 Đ u

Mặc ù PT và aPTT thường ình thường nhưng nồng độ các yếu tố đông máuthường bất thường, hay gặp tăng yếu tố 4 tiểu cầu và thromboxane B2 Giảmantiplasmin, prot in , và antithrom in thường xảy ra và có thể kèm huyết khốitĩnh m ch B ch cầu cấp dòng tiền tủy ào và đơn nhân thường kèm giảmfibrinogen máu hay bất thường các chỉ số cho thấy tình tr ng ho t hóa con đườngđông máu hay tiêu sợi huyết

1.1.8 C đ

Dựa theo phân lo i của WHO 2016, tiêu ch n đoán T bao gồm tỉ lệ tế bàonon dòng tủy 20% trong tủy xương hoặc máu ngo i vi hoặc nh ng bệnh nhân cóbất thường di truyền tế bào kiểu t(15;17), t(8;21), inv(16) hoặc t(16;16), bất chấp tỉ

lệ tế bào non trong tủy xương [8]

1.1.9 T

Dựa trên bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen, M ng Lưới Ung Thư QuốcGia của Hoa Kỳ (NCCN – National ompr h nsiv anc r N twork) đưa ra ảngphân nhóm nguy cơ T không phải ng tiền tủy bào phiên ản 2 2 [41]như sau:

Bảng 1.3 Phân nhóm tiên lượng T th o N N “Nguồn: NCCN Guidelines (2020)” [41]

ác đột iến không được phân lo i nguy cơ thấp hay cao

Tiên

ng

x u

t(6;9)(p23;q34.1), DEK-NUP214 t(v; q2 ); tái sắp xếp KMT2A t(9;22)(q34.1;q11.2), BCR-ABL1 inv( )(q2 q26 2) hoặc t( ; )(q2 ;q26 2); GATA, MECOM (EVI1)

-5 hoặc l(5q); -7; -17/abn(17p)

ộ nhiễm sắc thể phức t p hoặc monosomy ll

Wild-type NPM1 có kèm FLT3-ITD high†

Đột biến RUNX1 ¶ Đột biến ASXL1 ¶ Đột biến TP53 #

thấp: tỉ lệ all l thấp (< ,5); cao: tỉ lệ all l cao ( 0,5)

‡ t(9;11)(p21.3;q23.3) được ưu tiên khi đi k m các đột iến ất lợi hiếm khác

§ hoặc nhiều hơn ất thường các nhiễm sắc thể liên quan, trong đó không có

t(8;21), inv(16); t(16;16); t(9;11); t(v;11)(v;q23.3); t(6;9); inv(3;3), t(3;3); ABL.

BCR-ll hiện iện monosomy (trừ NST X hoặc Y) đi k m với ít nhất một monosomykhác hoặc ất thường cấu tr c NST khác (ngo i trừ yếu tố ).

Không nên sử ụng như là một yếu tố tiên lượng ất lợi hơn khi đi k m với các

ất thường thuộc nhóm tiên lượng tốt

# TP53 thường đi k m với T có ộ karyotyp phức t p hoặc monosomy.

Đối với BCCDT tiền tủy bào, phân nhóm nguy cơ đơn giản được phân theo sốlượng b ch cầu lúc ch n đoán với nhóm nguy có thấp có số lượng b ch cầu

60 – 90 mg/m2 liên tục ngày (catelogy 1)

ytara in liều chu n 200mg/m2 truyền tĩnh m ch liên tục

7 ngày aunoru icin 6 mg/m2 liên tục ngàyGemtuzumab ozogamicin đơn liều 3 mg/m2 (tối đa 4,5mg)ngày , hoặc ngày 2, hoặc ngày 3, hoặc ngày 4 (CD33

ương), ngoài ra có thể chia 3 liều cho vào ngày 1, 4 và 7.

ytara in liều chu n 2 mg/m2 truyền tĩnh m ch liên tục

7 ngày + Daunorubicin 60 mg/m2 liên tục ngày

mi ostaurin 5 mg uống mỗi 2 tiếng từ ngày 8 – ngày 2

ytara in liều chu n - 200mg/m2 truyền tĩnh m chliên tục 7 ngày aru icin 2mg/m2 hoặc aunoru icin

60 – 90 mg/m2 liên tục ngày (catelogy 1)

Liposomal daunorubicin 44mg/m2 cytara in mg V

9 ph t ngay , , 5 x 1 chu kỳ (catelogy 2B)

N u ơ u

ặ u ơ cao

ytara in liều chu n - 200mg/m2 truyền tĩnh m chliên tục 7 ngày aru icin 12mg/m2 hoặc aunoru icin

60 – 90 mg/m2 liên tục ngày (catelogy 1)

ytara in liều chu n 2 mg/m2 truyền tĩnh m ch liên tục

7 ngày aunoru icin 6 mg/m2 liên tục ngàycladribine 5mg/m2 trong 5 ngày

h

ytara in liều chu n 200mg/m2 truyền tĩnh m ch liên tục

7 ngày aunoru icin 6 mg/m2 liên tục ngàymtuzuma ozogamicin đơn liều 3mg/m2

(tối đa 4,5mg)ngày , hoặc ngày 2, hoặc ngày 3, hoặc ngày 4 (CD33ương), ngoài ra có thể chia 3 liều cho vào ngày 1, 4 và 7.( T nguy cơ trung ình)

ho c

Liều cao cytara in ( i ) 2g/m2 mỗi 2 tiếng trong 6ngày hoặc g/m2 mỗi 2 tiếng trong 4 ngày aru icin12mg/m2 hoặc aunoru icin 6 mg/m2 liên tục ngày(catelogy cho ệnh nhân ưới 45 tuổi , catelogy 2B chonhóm tuổi khác)

ho c

lu ara in mg/m2 V ngày 2 - 6, HiDAC 2g/m2trong 4tiếng, ắt đầu 4 giờ sau lu ara in ngày 2-6, idarubicin8mg/m2 V ngày 4-6 và S tiêm ưới a từ ngày - 7

Phác đồ điều trị tấn công dành cho bệnh nhân 60 tuổi do NCCN 2020 đưa ra cónhiều khác biệt so với phác đồ dành cho nhóm bệnh nhân ưới 60 tuổi, trong đóbệnh nhân được chia thành 2 nhóm dựa trên thể chất: bệnh nhân đủ điều kiện đểđiều trị tấn công đ t lui bệnh sâu và nhóm bệnh nhân không đủ điều kiện để điều trịtấn công đ t lui bệnh sâu Các lo i thuốc vốn không được khuyến cáo cho điều trịtấn công ước đầu ở bệnh nhân < 60 tuổi được khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân

60 tuổi bao gồm: venetoclax, azacitidine, decitabine, glasdegib, ivosidenib,enasidenib, sorafenib [41]

Hiện điều trị BCCDT cho tr em cần dựa trên các nghiên cứu Điều trị nên dựatrên athracycline và cytarabine với 4 đến 5 chu kỳ Điều trị tấn công chu n bao gồm7-10 ngày cytarabine (100 - 200 mg/m2 truyền tĩnh m ch liên tục hoặc chia 2 liều 1ngày); daunorubicin 45 - 60 mg/m2, idarubicin 10 - 12 mg/m2, hoặc mitoxantrone

10 - 12 mg/m2) trong 3 ngày Etoposide hoặc 6-thioguanine là lo i thuốc thứ được

sử dụng trong giai đo n tấn công (phác đồ ADE) hiện c ng là một phác đồ được sửdụng rộng rãi trên thế giới T i Bệnh viện Truyền máu huyết học, nhóm bệnh nhân

tr em BCCDT hiện được điều trị th o 2 phác đồ là ADE hoặc A7D3

Một khi đ t lui bệnh, tiếp tục điều trị tăng cường để bảo tồn tình tr ng lui bệnh.Lui bệnh được định nghĩa là lo i bỏ các quần thể tế bào b ch cầu ác tính trong tủy(được đánh giá ng tủy đồ và kỹ thuật dòng chảy tế bào) và phục hồi huyết học(hemoglobin, tiểu cầu và b ch cầu ình thường hoặc gần như ình thường trongmáu) Việc điều trị tăng cường bao gồm hóa trị liệu gây độc tế bào, ghép tế bào gốc

t o máu, hoặc hóa trị liều thấp phụ thuộc vào tình tr ng ho t động và phân nhómnguy cơ của bệnh nhân

1.2 Đ ASXL1

1.2.1 Đặ đ ể gen ASXL1

ác g n thuộc gia đình ASXL của động vật có v (ASXL1, ASXL2 và ASXL3) là parologs của Drosophila Additional sex combs (Asx) [9] Asx an đầu được xác định

là một yếu tố điều h a của gen trithorax và nhóm polycomb trong điều chỉnh biểu

hiện gen Hox Các gen nhóm Polycomb (PcG) thực hiện chức năng kìm n n, trong khi gen nhóm trithorax (TrxG) kích ho t biểu hiện gen Hox o đó, rosophila Asx

tham gia vào cả kích ho t và ức chế gen Ngoài ra, Schermann và cộng sự nhận thấy

Asx và Calypso là các ortholog ở người của prot in liên quan đến BRCA1 ( R

-associat prot in - P ) gi p t o thành PR- U là một phức hợp gi p lo i bỏđơn u iquitin của protein histone H2A t i vị trí lysin 9 ( 2 K 9u ) [55] Nói

chung, Drosophila Asx hiện được cho là một yếu tố kiểm soát toàn diện sự iểu hiện

gen thông qua việc t o ra một lo t các biến đổi ngo i g n

ASXL1 ở động vật có v iểu hiện ở hầu hết các tế ào n ASXL1 ở người n m

trên nhiễm sắc thể 20q11, bao gồm 12 exon, mã hóa cho một lo i prot in gồm 54axit amin [9] Protein ASXL1 có một đuôi N chứa domain ASXN, domain ASXH(ASX homology), và một domain PHD (plant homeodomain) iểu hiện ở vùng đuôi

C ( ình 1.2) ả phân nhóm ASXL1, ASXL2, ASXL3 đều có domain SXN,

SX , và P Miền ASXN có cấu trúc d ng ch c ba, là vùng rất cần thiết chokhả năng gắn kết N của protein ASXL Domain SX được bảo tồn từrosophila đến động vật có v và c n được gọi là U vì vùng này liên kếtvới deubiquitinase BAP1 [55], cho thấy tầm quan trọng của tương tác gi a BAP1 vàASXL1 Domain PHD là một vùng liên kết với histone hoặc DNA và nhận iện sựkhác biệt của các phân nhóm histon như K4 không m thyl hóa ( K4m ) vàH3K4 trimethylated (H3K4me3) [54]

ác đột biến ng mầm của ASXL1 và ASXL3 được nhận diện ở nh ng bệnh

nhân mắc hội chứng Bohring-Opitz, đặc trưng ởi các rối lo n phát triển tâm thần

nghiêm trọng Đột biến mầm ASXL2 có liên quan đến hội chứng Shashi-Pena, một hội chứng rối lo n phát triển tâm thần kinh ASXL1 và ASXL2 iểu hiện ở tất cả các

mô, trong khi ASXL3 chỉ iểu hiện h n chế ở h ch ch huyết, mắt, phổi, da, não và

tuyến yên

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc của protein ASXL1 wide type và đột biến ASXL1 cắtngắn đuôi ác tác nhân tương tác với SXL : POLR2A; POLR2B; POLR2C;

HCFC1; EZH2; EED; SUZ12; OGT; BAP1; AKT1; BMI1; BRD4 “ ồn: Shuhei Asada (2019)” [9].

1.2.2 V ủ ASXL1 u ờ

Để hiểu được vai trò của ASXL1 trong t o máu ình thường, một số nhóm nghiên cứu đ thiết kế và phân tích chuột bị lo i ỏ g n ASXL1 nhận thấy sự lo i ỏ ASXL1 đóng góp một phần trong các nguyên nhân gây tử vong chu sinh Mất ASXL1 c ng

gây ra sự rối lo n trong t o lympho và T c ng như các ng tế ào khác thuộc

ng tủy Wang và cộng sự nhận thấy ở chuột ị lo i bỏ gen ASXL1 ng ị hợp tử ( 1 +/−) s phát triển MDS/MPN [63] Mất ASXL1 dẫn đến tăng cả quá trình apotosis và phân bào trong tủy xương Mất ASXL1 c ng gây giảm tế bào gốc t o

máu ( S ) hoặc giảm quần thể tế bào tiền thân t o máu khác (h matopoi tic st m

progenitor cell - SP ) từ đó gây suy giảm khả năng tái t o máu [68] Zhang và

cộng sự chứng minh r ng việc lo i ỏ đồng thời ASXL1 và một nửa NF1 gây kích

ho t các con đường sinh ung như MY , NR S và R 4, từ đó th c đ y sự chuyển

ng ác tính ng tủy [67]

1.2.3 Đ ASXL1 u ể

ASXL1 ở động vật có v c ng như Asx ở rosophila và u iquitinas alypso

liên kết chặt ch với P Protein ASXL1 kết hợp với P t o thành mộtPolycom ức chế (PR U ) gi p lo i ỏ đơn u iquitin của histon 2 t i vị trílysin 9 ình thường 2 được x c tác u iquitin hóa ởi phức hợp PR [55]

t o thành một tín hiệu giúp tuyển mộ phức hợp PCR2 [10] ASXL không đột iến(ASXL1 wild type) tương tác với Z 2, và SUZ 2 là nh ng thành phần chínhcủa PRC2, gi p PR 2 thực hiện chức năng gây trim thyl hóa prot in t i vị trí

Lysin 27 t o ra cột mốc tín hiệu ức chế làm ức chế g n HOXA [5] Các gen HOX là

các g n chính điều khiển quá trình phiên m có vai tr đa ng từ quá trình t o phôi

đến t o máu, sự biểu hiện quá mức của gen HOX dẫn đến sự tăng sinh của tế bào

gốc và các tế ào đầu ng k m iệt hóa [7] ác áo cáo trước đây cho thấy phứchợp O T/ gắn kết, đồng thời tuyển mộ các homologu của trithorax (đóngvai tr quan trọng trong uy trì iểu hiện g n) như MLL , S T / OMP SS vàMLL5 [19], [69] ASXL1 wild type c ng tương tác với O T, và Trx gây

trim thyl hóa prot in histon t i vị trí lysin 4 gi p ho t hóa các g n như ID3, RARA có vai trò trong biệt hóa tế ào ình thường [32] Nh ng kết quả này chỉ ra

r ng ASXL1 có thể đóng vai tr th n chốt như một giá đỡ trong kiểm soát các cấp độ

iểu hiện của H2AK119ub, H3K27me3 và H3K4me3, dẫn đến kiểm soát các yếu tốngo i g n trong điều khiển iểu hiện gen (Hình 1.3)

Hình 1.3 Vai tr của protein SXL trong điều chỉnh histon trường hợp không

đột iến “ ồ : (2019)” [9].

Protein SXL đột iến kết hợp với P làm tăng chức năng lo i ỏmonou iquitin t i 2 K 9 của P , gây giảm nặng lượng 2 K 9monou iquitin là một tín hiệu giúp tuyển mộ phức hợp PCR2 [10] Do vậy, sự thiếuhụt SXL ẫn đến giảm toàn bộ quá trình trim thyl hóa của histone H3 t i lysin

27 ( K27m ), một tín hiệu ức chế g n giúp giải phóng g n HOXA Lo i ỏ

ASXL1, OGT hoặc đều ẫn đến giảm toàn ộ K4m và suy giảm sựiệt hóa ng tủy do giảm biểu hiện các gen liên quan (Hình 1.4)

Hình 1.4 Vai tr của protein SXL trong điều chỉnh histon trường hợp đột

iến cắt ngắn đuôi “ ồ : (2019)” [9].

Ngoài ra, đột biến cắt ngắn protein ASXL1 (ASXL1 aa1-587 ở chuột, mô phỏngđột biến ASXL1 Y591X ở người) gi p tuyển mộ prot in T 4 là một oncoprot introng ệnh l ác tính ng tủy cho các gen, dẫn đến sự tăng cường iểu hiện của các

gen bao gồm Fos và Prdm16, điều mà SXL có độ ài đầy đủ không làm được

( ình 1.5) [37], [66] ASXL1 aa1-587 liên kết với R 4 và kích ho t phiên mã các

gen (Fos và Prdm16) o R 4 ac tyl hóa K27/ K122, ho t hóa pT gi p

phosphoryl hóa RNA polymerase II gây tăng sinh tế bào quá mức

Hình 1.5 Đột biến cắt ngắn SXL ( SXL aa -587) gi p tuyển mộ R 4 cho

các gen “ ồ : K (2018)” [37].

Nh ng phát hiện này đ chứng minh r ng protein SXL tương tác với rất nhiềucác phân tử khác, đóng vai tr quan trọng đối với phiên mã và dịch mã, sự mất hoặc

đột biến của gen ASXL1 gây ra các điều chỉnh histon ất thường và mất điều h a

quá trình phiên m c ng như rối lo n các chức năng khác của tế ào như phân chia

tế bào và tín hiệu tế ào, từ đó ẫn đến các bệnh l khác nhau

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đ chứng minh được đột biến ASXL1 đơn độc

không đủ để gây ra chuyển ng ác tính ng tủy nhưng l i làm suy yếu quá trình

t o máu và th c đ y sự nh y cảm với các chuyển ng ác tính ng tủy o thay đổitrong điều chỉnh histon [29], [45], [62], [65]