Vai trò siêu âm doppler eo động mạch chủ trong thai chậm tăng trưởng tại bệnh viện từ dũ

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆTAbdominal Circumference AC Chu vi vòng bụng Appropriate for gestational age AGA Thai phát triển phù hợp tuổi thaiCerebroplacental Ratio CPR Chỉ số não – rốn Comput

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

  

NGUYỄN XUÂN TRANG

VAI TRÒ SIÊU ÂM DOPPLER EO ĐỘNG MẠCH CHỦ

TRONG THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

  

NGUYỄN XUÂN TRANG

VAI TRÒ SIÊU ÂM DOPPLER EO ĐỘNG MẠCH CHỦ

TRONG THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các

số liệu và kết quả hoàn toàn do tôi tự nghiên cứu, không trùng lặp với bất kỳ luận án và công trình nào đã được công bố trước đây Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.

Ký tên

NGUYỄN XUÂN TRANG

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục i

Danh mục các chữ viết tắt iv

Bảng đối chiếu Anh Việt v

Danh mục các bảng vi

Danh mục các biểu đồ vii

Danh mục các hình viii

Danh mục các sơ đồ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Thai chậm tăng trưởng 4

1.1 Vai trò các chỉ số Doppler 9

1.2 Phân tích nhịp tim thai (FHR) bằng CTG cổ điển và CTG điện toán 11

1.3 BPP 11

1.4 Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ 11

1.5 Lưu đồ xử trí dựa vào giai đoạn IUGR/SGA 12

1.6 pH máu 16

1.7 Siêu âm Doppler eo ĐM chủ 23

1.8 Nghiên cứu siêu âm Doppler eo ĐM chủ 28

1.9 Tình hình tại Bệnh viện Từ Dũ 38

1.10 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

Thiết kế nghiên cứu 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 41

2.3 Cỡ mẫu 42

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 43 2.5

Phương pháp chọn mẫu 442.6.

Phương pháp tiến hành 442.7

Các bước tiến hành nghiên cứu 452.8

Sơ đồ tóm tắt 492.9

Định nghĩa các biến số 502.10

Định nghĩa một số biến đặc biệt 542.11

Bộ công cụ nghiên cứu 562.12

Vai trò của người nghiên cứu 632.13

Xử lý số liệu 642.14

Đạo đức trong nghiên cứu y sinh 672.15

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68Đặc điểm mẫu nghiên cứu 683.1

Đặc điểm cuộc sinh 733.2

Đặc điểm các thông số siêu âm 773.3

Đặc điểm thông số Doppler eo ĐM chủ 793.4

Đặc điểm pH máu ĐM rốn 823.5

Giá trị siêu âm Doppler eo ĐM chủ, ĐM não giữa, ĐM rốn với tình trạng sức3.6

khỏe thai dựa trên pH máu ĐM rốn 82Giá trị siêu âm Doppler tiên đoán toan hóa máu trung bình nặng ở trẻ sau sinh853.7

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 87Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 874.1

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 894.2

Kết quả cuộc sinh 934.3

Đặc điểm siêu âm 954.4

Đặc điểm của pH máu ĐM rốn 1024.5

Giá trị siêu âm Doppler tiên đoán toan hóa máu ở trẻ sơ sinh 1034.6

Điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 1084.7

Hạn chế 1084.8

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Phụ lục 1: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 3: Quy trình lấy máu cuống rốn

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5: Phác đồ thai chậm tăng trưởng

Phụ lục 6: Bảng kiểm định chất lượng máy đo pH máu GEM3500 Phụ lục 7: Giấy chứng nhận kiểm định máy siêu âm P8 GE

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

3VT Three Vessels and Trachea

ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists

AC Abdominal Circumference

AGA Appropriate for gestational age

AoI Aortic Isthmus

EDV End-Diastolic Velocity

EFW Estimated Fetal Weight

FGR Fetal Growth Restriction

GRIT Growth Restriction Intervention Study

IFI Isthmic Flow Index

IUGR Intrauterine Growth Restriction

LAA Longitudinal Aortic Arch

MCA Middle Cerebral Artery

PI Pulsatility Index

PlGF Placental growth factor

PSV Peak Systolic Velocity

RI Resistance Index

SD Standard Deviation

sFlt-1 Soluble fms-like tyrosine kinase-1

SGA Small for Gestational Age

TAMXV Time-Averaged Maximum Velocities

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Abdominal Circumference (AC) Chu vi vòng bụng

Appropriate for gestational age (AGA) Thai phát triển phù hợp tuổi thaiCerebroplacental Ratio (CPR) Chỉ số não – rốn

Computerized Cardiotocography (cCTG) CTG điện toán

End-Diastolic Velocity (EDV) Vận tốc cuối tâm trương

Estimated Fetal Weight (EFW) Trọng lượng thai nhi ước tínhFetal Growth Restriction (FGR) Thai chậm phát triển

Intrauterine Growth Restriction (IUGR) Thai chậm tăng trưởng trong tử

cungIsthmic Flow Index (IFI) Chỉ số dòng chảy qua eo

Longitudinal Aortic Arch (LAA) Vòm ĐM chủ dọc

Middle Cerebral Artery (MCA) ĐM não giữa

Peak Systolic Velocity (PSV) Vận tốc tâm thu đỉnh

Small for Gestational Age (SGA) Nhỏ so với tuổi thai

Time-Averaged Maximum Velocities (TAMX) Vận tốc tối đa trung bình theo thời

gianThe American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG)

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ giai đoạn và xử trí FGR 12

Bảng 1.2 pH máu ĐM rốn bình thường 17

Bảng 1.3 Bảng tóm tắt các nghiên cứu Doppler eo ĐM chủ trên thế giới 28

Bảng 2.1 Bảng định nghĩa các biến số 50

Bảng 2.2 Năm tiêu chuẩn của chỉ số Apgar 55

Bảng 2.3 Phân loại BMI của WHO cho người châu Á 55

Bảng 2.4 Mức độ tăng cân trong thai kỳ theo Viện y học Mỹ 56

Bảng 2.5 Ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) 66

Bảng 2.6 Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm 66

Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu 68

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền căn sản khoa 70

Bảng 3.4 Đặc điểm thai kỳ lần này 71

Bảng 3.5 Đặc điểm cuộc sinh 73

Bảng 3.6 Đặc điểm siêu âm thai kỳ lần này 77

Bảng 3.7 Đặc điểm Doppler eo ĐM chủ 80

Bảng 3.8 Phân bố đặc điểm của siêu âm ở hai nhóm có và không có bất thường Doppler eo ĐM chủ 81

Bảng 3.9 Phân bố pH máu ĐM rốn 82

Bảng 3.10Giá trị siêu âm Doppler ĐM rốn, ĐM não giữa và eo ĐM chủ với pH máu ĐM rốn nhiễm toan trung bình nặng 82

Bảng 3.11Giá trị siêu âm Doppler tiên đoán toan hóa máu trung bình nặng pH≤ 7,2 ở trẻ sau sinh 85

Bảng 3.12Diện tích dưới đường cong (AUC) của các yếu tố siêu âm Doppler 86

Bảng 4.1 Kết quả nghiên cứu năm 2014 của Mariola Ropacka-Lesiak tại Ba Lan

107

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu 3.2 Biểu đồ Apgar con ở thời điểm 1 phút và 5 phút 75Biểu 3.3 Biểu đồ tổ hợp bệnh suất và tử vong ở trẻ 76

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong IUGR khởi

phát sớm 7

Hình 1.2 Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong IUGR khởi phát muộn 9

Hình 1.3 Các mặt cắt qua eo ĐM chủ: a và c: mặt cắt dọc, b và d: mặt cắt ngang

24

Hình 1.4 Hình dạng sóng tốc độ dòng chảy Doppler thu được từ eo ĐM chủ bằng cách sử dụng các mặt phẳng hình ảnh dọc (a, b) và mặt cắt ngang (c, d) có và không có Doppler 25

Hình 1.5 Các dạng sóng tốc độ dòng chảy Doppler eo ĐM chủ bình thường 26

Hình 2.1 Hình minh họa đánh dấu hồ sơ theo dõi để thực hiện quy trình lấy máu cuống rốn 47

Hình 2.2 Hình minh họa đầu kim lấy máu ĐM rốn 57

Hình 2.3 Hình kết quả xét nghiêm pH máu ĐM rốn 58

Hình 2.4 Máy đo pH máu ĐM rốn GEM350 58

Hình 2.5 Phổ sóng Doppler ĐM rốn (nghiên cứu viên thực hiện) 59

Hình 2.6 Phổ sóng Doppler ĐM não giữa (nghiên cứu viên thực hiện) 60

Hình 2.7 Phổ sóng Doppler ống tĩnh mạch (nghiên cứu viên thực hiện) 61

Hình 2.8 Phổ sóng Doppler eo ĐM chủ (nghiên cứu viên thực hiện) 62

Hình 2.9 Bác sĩ thực hiện siêu âm Doppler eo ĐM chủ tại giường 63

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Lưu đồ kết hợp xử trí IUGR 15

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 49

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu 68

Thai chậm tăng trưởng chiếm khoảng 10% thai kỳ, đứng thứ hai sau sinh non

và là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh [154] Các trẻ

sơ sinh thai chậm tăng trưởng dễ bị biến chứng, bao gồm hạ đường huyết, tăngbilirubin máu, hạ thân nhiệt, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, co giật, nhiễmtrùng huyết, hội chứng suy hô hấp và tử vong ở trẻ sơ sinh [17] Trẻ em bị chậmtăng trưởng trong tử cung, mặc dù bắt kịp tốc độ tăng trưởng trong giai đoạn đầuđời vẫn có nguy cơ cao gặp các vấn đề như tầm vóc thấp, hội chứng chuyển hóa, đáitháo đường type 2, kháng insulin và bệnh lý tim mạch về sau [44]

Siêu âm 2D và Doppler đã được chứng minh là công cụ vô giá trong thựchành sản khoa hơn 30 năm qua [15] Nó có thể được dùng để đánh giá tốc độ tăngtrưởng của thai nhi và tuần hoàn nhau thai, với mục đích hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi

và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ Siêu âm Doppler phản ánh trình tự sinh

lý bệnh học của quá trình suy thai xảy ra trong dạng sớm và nặng hơn của thai chậmtăng trưởng [57]

Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều chứng minh rằng suy tuần hoànnhau thai sẽ gây giảm oxy máu cho thai nhi do giảm lưu lượng máu qua rốn[23],[72] Để thích nghi với tình trạng thiếu oxy, thai sẽ tái phân bố tuần hoàn nhằmduy trì oxy đầy đủ cho cả não và tim Siêu âm Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa đãđược chứng minh là những yếu tố dự báo tốt về kết quả chu sinh bất lợi Tuy nhiên,

vì nguy cơ bệnh tật và tử vong của trẻ sinh non rất cao nếu chấm dứt thai kỳ trướckhi thai được 32 tuần, nên cần thêm các thông số Doppler để đánh giá mức độ tổnthương của thai nhi và lựa chọn thời điểm đưa thai ra phù hợp [45]

Eo động mạch chủ là một lưu vực thai nhi độc đáo với dạng sóng phản ánhsinh lý huyết động phức tạp của nó Eo ĐM chủ là phần ĐM chủ nằm giữa gốc ĐMdưới đòn trái với phần nối của ống ĐM vào ĐM chủ xuống Nó thể hiện sự cânbằng trở kháng của não và hệ thống tuần hoàn Trong thai chậm tăng trưởng vớitình trạng suy giảm chức năng bánh nhau, lưu lượng máu ĐM chủ có thể biến mất

và trong trường hợp rất nặng có thể đi theo chiều ngược Tăng hay đảo ngược dòngchảy Doppler eo ĐM chủ xuất hiện trước khi có bất thường ở Doppler ống tĩnhmạch khoảng 1 tuần Sự bất thường ở Doppler eo ĐM chủ liên quan đến kết cục chusinh bất lợi và cũng như ống tĩnh mạch [45]

Theo hướng dẫn từ Hội siêu âm Hoa Kỳ, mặc dù Doppler ống tĩnh mạch, ĐMnão giữa và những mạch máu khác có giá trị tiên lượng cho thai chậm tăng trưởngtrong tử cung nhưng hiện đang thiếu những thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh giátrị trong chẩn đoán Do đó cần nghiên cứu thêm về siêu âm Doppler những mạchmáu khác để đánh giá sức khỏe thai kỳ phức tạp của thai chậm tăng trưởng Nhiềunghiên cứu trên thế giới đã mô tả đặc điểm kháng trở Doppler eo ĐM chủ với kếtquả chu sinh ở trẻ sơ sinh bị chậm tăng trưởng, và đưa ra những khuyến cáo mới vềthời điểm chấm dứt thai kỳ Bệnh viện Từ Dũ là một trong những nơi tiếp nhận điềutrị các trường hợp thai chậm tăng trưởng của khu vực miền Nam Các chỉ sốDoppler dòng máu thai nhi là một phương tiện rất hữu ích giúp các thầy thuốc theodõi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ thích hợp ở những thai có chậm tăngtrưởng Với mong muốn đánh giá giá trị thông số siêu âm Doppler eo ĐM chủ trongđánh giá thai suy ở thai chậm tăng trưởng trong tử cung, chúng tôi thực hiện đề tài

“Vai trò siêu âm Doppler eo ĐM chủ trong thai chậm tăng trưởng tại bệnh viện Từ Dũ” với câu hỏi nghiên cứu: “Siêu âm Doppler eo động mạch chủ cóthể dùng để hỗ trợ quyết định chấm dứt thai kỳ ở trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung hay không?”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả phân bố của đặc điểm Doppler eo động mạch chủ trong nhóm thai chậmtăng trưởng có chỉ định chấm dứt thai kỳ

2 Phân tích giá trị của siêu âm Doppler eo động mạch chủ, động mạch rốn, độngmạch não giữa, ống tĩnh mạch cho tình trạng sức khỏe thai nhi dựa trên pHmáu động mạch rốn

TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 1

Thai chậm tăng trưởng 1.1.

Thai phát triển bình thường tương ứng với tuổi thai (AGA) là thai có kíchthước nằm trong giới hạn bình thường so với tuổi thai đó Thai phát triển bìnhthường tương ứng với tuổi thai có chỉ số sinh trắc hoặc trọng lượng ước đoán nằmtrong khoảng bách phân vị từ 10 đến 90 Thai nhỏ là thai có kích thước nhỏ hơn sovới một ngưỡng quy ước của tuổi thai đó Những thai nhỏ thường có trọng lượngthai (EFW) hoặc chu vi bụng (AC) dưới bách phân vị 10, mặc dù một số y văn sửdụng ngưỡng cắt là bách phân vị thứ 5, thứ 3, độ lệch -2SD hoặc Z-score[144],[179]

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) được định nghĩa là tốc độ pháttriển của thai nhi dưới mức bình thường dựa trên tiềm năng tăng trưởng của mộtthai theo chủng tộc và giới tính của thai nhi Xác định tiềm năng tăng trưởng đó khóđạt được sự đồng thuận về định nghĩa chính xác trên lâm sàng Tình trạng này cóthể đi kèm với dự hậu chu sinh xấu và các khiếm khuyết thần kinh Các thai nghingờ IUGR không nhất thiết phải là thai nhỏ tại thời điểm sinh và thai nhi vẫn có thểkhông đạt được tiềm năng tăng trưởng của mình mặc dù cân nặng không nhỏ hơntuổi thai khi sinh Tương tự, không phải tất cả các thai nhi có cân nặng nhỏ hơn tuổithai đều bị hạn chế tăng trưởng [98],[144]

Thuật ngữ “IUGR” và “nhỏ so với tuổi thai (SGA)” trước đây chưa được hiểu

rõ và thường nhầm lẫn với nhau Hiện nay hai thuật ngữ này đã được đề cập đếntrong các hướng dẫn lâm sàng về chẩn đoán và xử trí thai chậm tăng trưởng IUGR

và SGA liên quan đến các kết cục bất lợi về phía thai khác nhau [176] Khoảng 60%trong số những trẻ “nhỏ so với tuổi thai” này chỉ đơn giản là nhỏ về mặt sinh lý, cónghĩa là không có vấn đề gì, 40% còn lại là những trẻ bị hạn chế về mặt bệnh lý[144] Các thai SGA có sự phát triển tương hợp với chủng tộc và đặc điểm củangười mẹ Phần lớn các kết cục sản khoa bất lợi về phía thai rơi vào nhóm thaichậm tăng trưởng Xác lập chẩn đoán thai nhỏ thường dễ dàng trong khi đó phânbiệt IUGR và SGA thường rất khó khăn Trong trường hợp đó, cần đánh giá dựa

vào hình dạng của biểu đồ tăng trưởng và các bất thường Doppler [155].

Doppler có thể cải thiện xử trí lâm sàng của IUGR; tuy nhiên, việc phải sửdụng một vài chỉ số đôi khi dẫn tới sự pha trộn có thể dẫn đến khó khăn khi diễngiải sang các quyết định lâm sàng [13] Chúng tôi đề xuất rằng việc xử trí IUGR cóthể đơn giản hóa sử dụng cách tiếp cận liên tiếp dựa vào 3 bước: (1) nhận dạng thainhỏ, (2) phân biệt giữa IUGR và SGA, và (3) thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa theomột quy trình mô tả các giai đoạn của quá trình chậm tăng trưởng của thai nhi

Nhận dạng thai nhỏ 1.1.1.

Cách tốt nhất để phát hiện IUGR vẫn chưa được xác định Thai nhỏ vẫn là đặcđiểm nhận dạng tốt nhất trong thực hành lâm sàng, và cân nặng dưới bách phân vịthứ 10 là tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến nhất Tuy nhiên, thai nhỏ có thể donhiều nguyên nhân khác nhau Đa số thai nhỏ là do tình trạng bánh nhau thiếu dinhdưỡng; tuy nhiên, nhiều trường hợp thai nhỏ không có bằng chứng liên quan đếntình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng Bằng chứng lâm sàng cho thấy thai nhỏ cótình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng thường đi kèm với kết cục chu sinh xấu hơnnhiều so với nhóm không có bánh nhau thiếu dinh dưỡng Các trường hợp có bánhnhau thiếu dinh dưỡng thường được xác định là IUGR thực sự, trong khi đó cáctrường hợp không liên quan đến bánh nhau được coi là thai nhỏ so với tuổi thai(SGA), mặc dù cả 2 thuật ngữ đều không thực sự thích hợp [57] Theo định nghĩa,

cả 2 nhóm đều “thai nhỏ”, và chúng ta không biết liệu nhóm không liên quan đếnbánh nhau có bị hạn chế tăng trưởng không, hay là một dạng nhẹ hơn của bệnh lýbánh nhau, ngay cả khi kết cục chu sinh là bình thường Trên thực tế, cả SGA vàIUGR đều gia tăng tỷ lệ chậm phát triển thần kinh tâm thần, tim mạch, và nội tiếtdài hạn Tuy nhiên, chỉ có trong IUGR, chức năng “hô hấp” của bánh nhau bị suygiảm đến mức có thể gây ra sự thiếu oxy và toan hóa ở điều kiện bình thường (trongdạng sớm/nặng) hoặc dưới áp lực của cơn gò tử cung (trong dạng muộn/nhẹ)

Phân biệt giữa IUGR và SGA 1.1.2.

Thai nhỏ trong quần thể được nuôi dưỡng bình thường với các kiểu hìnhchính sau đây: (i) IUGR thực sự; (ii) “thai nhỏ do thể tạng” hoặc đại diện cho các

nguyên nhân khác cần được làm rõ; và (iii) những thai nhỏ có bất thường bẩm sinh(bao gồm bất thường nhiễm sắc thể) hoặc nhiễm trùng bào thai Nhóm cuối cùng chỉchiếm một tỷ lệ nhỏ Nếu sự hiện diện như là một trường hợp nặng khởi phát sớm,xét nghiệm di truyền học có thể cải thiện khả năng phát hiện[151] Tương tự, xétnghiệm cytomegalovirus hoặc sốt rét (ở vùng dịch tễ) có thể là thích hợp trong một

số trường hợp Do đó, hầu hết các trường hợp thai nhỏ đơn độc sẽ nằm trong bệnhcảnh lâm sàng của IUGR hoặc SGA Sự phân biệt về lâm sàng giữa IUGR khởi phátmuộn so với SGA là cần thiết vì nó tương quan với kết cục chu sinh; tuy nhiên, điềunày có thể khó khăn trong thai kỳ muộn [99]

1.1.2.1 IUGR so với SGA trong thai kỳ sớm

Doppler ĐM rốn (UA) thể hiện đầy đủ sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhaukhởi phát sớm Một khảo sát của 45 chuyên gia đã tìm ra sự đồng thuận tốt rằngtrước 32 tuần, bất thường Doppler ĐM rốn (hoặc tăng PI trên bách phân vị 95 hoặcmất/đảo ngược sóng cuối thì tâm trương) là một tiêu chí cho IUGR [71] Việc sửdụng Doppler UA trong thai kỳ nguy cơ cao có liên quan với việc giảm kết cục bấtlợi và giảm 30% tỷ lệ tử vong thai nhi [173] Thêm vào đó, Doppler ĐM rốn (UA),

ĐM tử cung (UtA) phản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau về phía mẹ và cóthể biểu hiện sự thiếu dinh dưỡng bánh nhau là thứ phát của các cơ chế sinh bệnhhọc khác ngoài sự xâm lấn sớm của nguyên bào nuôi [100] Do đó, có sự đồngthuận rằng nên bao gồm các chỉ số này trong định nghĩa IUGR khởi phát sớm[71].Cuối cùng, chúng tôi tin rằng việc đo chỉ số não - rốn có hệ thống (cerebroplacentalratio) là thích hợp

Bệnh lý bánh nhau ảnh hưởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánhqua sự thay đổi Doppler ĐM rốn trong phần lớn các trường hợp [54] Sơ đồ đơngiản hóa quá trình sinh bệnh học với sự thích nghi/hậu quả chính của sinh bệnh họcbánh nhau – thai nhi, và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số Doppler Chuỗi cácthay đổi cho thấy mối tương quan giữa thời gian trung bình với sự thay đổi các chỉ

số (tuần – ngày), nhưng thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế bị tác động bởi mức

độ nặng của bệnh Bất kể tốc độ tiến triển, trong trường hợp không đi kèm với tiền

sản giật thì trình tự này tương đối hằng định Tuy nhiên, tiền sản giật nặng có thểlàm thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong IUGR Hình 1.1

1.1.2.2 IUGR với SGA ở thai kỳ muộn

Trong IUGR khởi phát muộn, Doppler ĐM rốn không đáng tin cậy trong việcphản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau và không dự đoán được kết cục bất lợi[35],[127] Mặc dù các trường hợp SGA khởi phát muộn thường đi kèm với các dấuhiệu mô học về biểu hiện của sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau[129], điều này

không được phản ánh trên Doppler ĐM rốn Theo gợi ý từ mô hình nghiên cứuđộng vật [122] và toán học [159], Doppler ĐM rốn trở nên bất thường chỉ khi nếumột phần rộng của nhau thai bị ảnh hưởng Ngược lại, Doppler ĐM não giữa(MCA) là bất thường (dưới bách phân vị thứ 5) trong 15-20% thai nhi SGA đủtháng và liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinh kém hơn[42],[51],[81],[150].Hơn nữa, chỉ số não rốn (CPR), kết hợp chỉ số PI của MCA và UA, bị ảnh hưởngkhoảng 25% số thai nhi SGA đủ tháng Chỉ số não – rốn có độ nhạy cao hơn vớitình trạng thai nhi thiếu oxy so với từng thành phần riêng lẻ của nó, và nó tươngquan tốt hơn với các kết cục bất lợi [23],[72] Bất thường Doppler ĐM tử cung cũng

đi kèm với tình trạng suy thai trong chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu, và tỷ lệ nhậpvào đơn vị chăm sóc tích cực [67],[150],[170] Cuối cùng, cân nặng ước đoán cựcthấp (dưới bách phân vị thứ 3) dự đoán các kết cục chu sinh bất lợi mà không phụthuộc vào các dấu hiệu trên Doppler[64],[145]

Các nghiên cứu quan sát cho thấy tốc độ tăng trưởng là một yếu tố tốt dự đoánkết cục bất lợi trong SGA [35]; tuy nhiên, vẫn còn thiếu những nghiên cứu tiến cứuđánh giá tính khả thi và hiệu quả trong quần thể lớn hơn Trong tương lai, các chỉ sốsinh hóa máu mẹ như vài yếu tố tạo mạch có thể được sử dụng như là một tiêuchuẩn chẩn đoán cho IUGR trong các thuật toán phức tạp[22],[30],[101],[163] Cácyếu tố tạo mạch thường được đánh giá trong IUGR là yếu tố phát triển nội mô mạchmáu (sFlt1) và yếu tố phát triển nhau thai (PlGF) Các chỉ số sinh hóa này liên quanchặt chẽ với sự thay đổi của CPR, Doppler ĐM tử cung[101], và các dấu hiệu môhọc của sự kém tưới máu bánh nhau[163] Tương tự, trong các thai nhỏ, PlGF vàsFlt-1 đo được vào lúc chẩn đoán có giá trị dự đoán kết cục bất lợi tương tự như kếtquả siêu âm Doppler[101]

Quá trình diễn tiến thai suy và thay đổi các chỉ số trong IUGR khởi phátmuộn Bệnh lý bánh nhau nhẹ và chỉ số Doppler ĐM rốn không tăng quá bách phân

vị 95 Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi được phát hiện tốt nhất bằng chỉ số não –rốn, giúp chúng ta có thể nhận ra các thay đổi nhẹ trên Doppler UA và MCA Mộtphần lớn các trường hợp không diễn tiến đến tình trạng thiếu oxy cơ bản chúng chỉ

có dấu hiệu bất thường CPR Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ của bánh nhauchỉ còn mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh chóng, và là nguy cơ cao thaisuy hoặc thai lưu sau 37 tuần, có thể là do kết hợp của sự kém thích nghi với tìnhtrạng thiếu oxy ở thai đủ tháng và sự hiện diện của cơn gò tử cung dày hơn lúc thai

Nguồn: Figueras, F and E Gratacós, Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol Fetal Diagn Ther,

2014 36(2): p 86-98.[59]

Vai trò các chỉ số Doppler 1.2.

Doppler ĐM rốn

Siêu âm Doppler ĐM rốn trong thai kỳ nguy cơ cao sẽ cải thiện kết cục chusinh, với giảm 29% tỷ lệ tử vong chu sinh [15] Mất hoặc đảo ngược sóng tâmtrương hiện diện trung bình 1 tuần trước khi suy thai cấp xảy ra[54] và đi kèm với

kết cục chu sinh bất lợi[36] Sau 30 tuần, nguy cơ thai lưu của thai nhi với đảongược sóng cuối tâm trương ĐM rốn đơn độc vượt quá nguy cơ của thai nontháng[38],[74],[160], và do đó, chấm dứt thai kỳ được coi là hợp lý.

Doppler ĐM não giữa và chỉ số não – rốn

Doppler ĐM não giữa báo hiệu có sự giãn mạch não, là một dấu hiệu đại diệncho sự thiếu oxy, có liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinh bất lợi[32],[42],[51],[114],[127] Tuy nhiên, vẫn chưa rõ ràng rằng liệu việc sinh sớm cóthể mang lại lợi ích nào không Siêu âm Doppler ĐM não giữa đặc biệt có giá trị đểxác định [127] và dự đoán kết cục thai nhi bất lợi [51],[81] trong IUGR khởi phátmuộn, độc lập với Doppler ĐM rốn Trong thai chậm tăng trưởng muộn, Doppler

ĐM rốn thường là bình thường và chỉ có thay đổi khi thai nhi có thiếu oxy trầmtrọng, lúc này Doppler ĐM não giữa sẽ thay đổi trước, nhưng sự thay đổi của ĐMnão giữa lại có độ nhạy thấp, điều này có thể được cải thiện bằng cách sử dụng chỉ

số não – rốn

Chỉ số não – rốn (CPR) cải thiện độ nhạy so với siêu âm Doppler ĐM rốn và

ĐM não giữa đơn lẻ bởi vì nó giảm rõ khi mà một trong các thành phần đơn lẻ vẫnnằm trong giới hạn bình thường[19],[72] Trong thai chậm tăng trưởng muộn, bấtthường CPR hiện diện trong 25% số trường hợp[35], và nó đi kèm với kết cục chusinh bất thường

Doppler ống tĩnh mạch Ống tĩnh mạch (ductus venosus – DV) là chỉ số đơn

lẻ mạnh nhất để dự đoán nguy cơ thai tử vong ngắn hạn trong trường hợp IUGRkhởi phát sớm DV trở nên bất thường chỉ khi ở giai đoạn nặng của thai nhi mấtbù[26],[36],[54],[78], và mất/ đảo ngược sóng trong giai đoạn tâm nhĩ co bóp (sónga) liên quan đến tử vong chu sinh [148], với 40-100% nguy cơ thai tử trong IUGRkhởi phát sớm[27],[38] Do đó, chỉ số này được coi là đầy đủ để khuyến cáo chấmdứt thai kỳ vào bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều hỗ trợ phổi Trong 50%

số trường hợp, bất thường DV đến trước khi mất dao động nội tại trên monitoringđiện toán (computerized cardiotocography – cCTG) [78] và trong 90% số trườnghợp, nó đến trước bất thường chỉ số sinh – vật lý (BPP) khoảng 48-72 giờ[26]

Doppler eo ĐM chủ (AoI) Eo ĐM chủ phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng

của não và tuần hoàn hệ thống [63],[108], và nó đại diện cho bước tiếp theo củachuỗi bắt đầu với bất thường UA và MCA Doppler Nó có liên quan đến cả kết cụcchu sinh [45] và thần kinh bất lợi nhưng nó đi trước bất thường ống tĩnh mạchkhoảng 1 tuần [40],[55], và do đó, khả năng dự đoán chính xác của nó không caohơn so với DV về tử vong ngắn hạn [38]

Phân tích nhịp tim thai (FHR) bằng CTG cổ điển và CTG điện toán 1.3.

Mặc dù có độ nhạy cao, CTG có tới 50% tỷ lệ dương tính giả trong dự đoáncác kết cục bất lợi [52] Một phân tích beta các thai kỳ nguy cơ cao cho thấy thất bạitrong việc chứng minh có sự giảm tỷ lệ tử vong chu sinh[130] Do vậy, không cóbằng chứng để hỗ trợ theo dõi tim thai bằng CTG cổ điển trong thai kỳ IUGR Mộthạn chế là có sự diễn giải chủ quan và khó khăn ở thai non tháng [73]

cCTG là một bước tiến trong xử trí IUGR, đánh giá được dao động nội tạingắn hạn của nhịp tim thai, có độ nhạy đủ để phát hiện thai suy với giá trị tươngđương với đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch Trong nghiên cứu Hecher K, hơn mộtnửa các trường hợp có mất dao động nội tại tim thai hoặc tim thai bất thường xuấthiện trước khi siêu âm Doppler ống tĩnh mạch bất thường [78]

BPP 1.4.

Các nghiên cứu gần đây về IUGR xuất hiện rất sớm làm tăng sự lo lắng về tỷ

lệ dương tính giả, lên đến 23% các trường hợp thai chết trong tử cung xảy ra trongtrường hợp BPP>6 và 11% trong trường hợp BPP>8 [87] Một phân tích gộp[14]cho thấy không có lợi ích đáng kể của BPP trong thai kỳ nguy cơ cao Do đó, bất cứkhi nào sẵn có Doppler và/hoặc cCTG, việc sử dụng BPP là đáng đặt nghi vấn [99]

Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ 1.5.

Không có phương pháp điều trị nào chứng minh được là có lợi ích tương đốitrong thai chậm tăng trưởng[14],[75],[76],[94],[146],[147] Do đó, đánh giá tìnhtrạng sức khỏe thai nhi và thời điểm chấm dứt thai kỳ vẫn là chiến lược xử lý chính.Thử nghiệm GRIT so sánh sinh non tháng với trì hoãn sinh càng lâu càng tốt [74] Sinh ngay lập tức và trì hoãn sinh dẫn đến số lượng tử vong tương đương nhau; tuy

nhiên, đánh giá vào lúc 2 tuổi, xu hướng có nhiều khuyết tật hơn trong nhóm sinhsớm[160] Thử nghiệm TRUFFLE[97], so sánh 3 chiến lược trong IUGR khởi phátsớm (<32 tuần): dao động nội tại tim thai <3.5-4 ms, thay đổi sớm trong DV (PItrên bách phân vị 95), và thay đổi muộn trong DV (mất/đảo ngược sóng a) [128].Nhìn chung, kết cục chu sinh và sơ sinh là tốt hơn so với các nghiên cứu trước (70%sinh sống) [25], khi lưu đồ này được thực hiện, đã có sự cải thiện trong chăm sóc.Nhìn chung, tổn thương phát triển thần kinh có vẻ ít hơn trong nhóm sống sót có chỉđịnh sinh dựa vào DV so với nhóm sinh dựa vào chỉ định của cCTG; tuy nhiên, đã

có một vài trùng lặp trong thực tế sử dụng các test ở mỗi nhóm nghiên cứu Thôngđiệp chính là cCTG và DV có thể kết hợp trong xử trí IUGR khởi phát sớm Cuốicùng, thử nghiệm DIGITAT báo cáo kết cục chu sinh, sơ sinh và 2 tuổi tương tự khikhởi phát chuyển dạ và theo dõi chờ đợi được so sánh trong thai kỳ SGA đủtháng[32],[33],[169]; tuy nhiên, nghiên cứu này không phân biệt SGA với IUGRthực sự

Lưu đồ xử trí dựa vào giai đoạn IUGR/SGA 1.6.

Phân độ giai đoạn và xử trí FGR [57]

Bảng 1.1

I Rối loạn chức năng

bánh nhau nhẹ

EFW < 3rd, CPR < 5th,UA-PI > 95th, MCA-

PI < 5th, UtA-PI > 95th

Mỗi tuần 37 tuần

trương trong UA

1-2 ngày 30 tuần

IV Tổn thương hệ thần

kinh trung ương vànguy cơ cao thai tửvong

Đảo ngược sóng a DVcCTG < 3ms

Giảm nhịp tim thai

12 giờ 26 tuần

(Ngay khi

có thể)Mặc dù còn thiếu các bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ khuyến cáo về thời điểmchấm dứt thai kỳ, một lưu đồ kết hợp các bằng chứng tốt nhất hiện tại có thể giúpích trong việc giảm các biến thể trong thực hành lâm sàng Một cách tiếp cận lànhóm các chỉ số và dấu hiệu liên quan đến các nguy cơ thai nhi tương tự trong cácgiai đoạn, bởi vì chúng nên được chỉ định tương tự nhau về thời gian theo dõi vàthời điểm chấm dứt thai kỳ Do đó, chúng tôi đề nghị xử trí SGA/IUGR trong một

mô hình tích hợp và mô tả các giai đoạn khác nhau, hoặc các nhóm tiên lượng, điềunày xác định các chiến lược xử trí khác nhau Các giai đoạn và khuyến cáo đượctóm tắt dưới đây Vì những lý do rõ ràng, khi IUGR đi kèm với tiền sản giật nặng,lưu đồ này nên được kết hợp với lưu đồ xử trí tiền sản giật, điều này cân nhắc tìnhtrạng mẹ và khả năng suy thai nhanh trong bệnh này, và quyết định nên được điềuchỉnh cho phù hợp [57]

SGA: Đánh giá Doppler và sự tăng trưởng thai nhi mỗi tháng 2 lần là an

toàn[113] và trở thành một thực hành chuẩn mực Khởi phát chuyển dạ đượckhuyến cáo vào thời điểm 40 tuần tuổi thai

IUGR giai đoạn I [thai nhỏ trầm trọng hoặc sự thiếu dinh dưỡng bánh nhau

nhẹ]: Hoặc Doppler UtA, UA hoặc MCA hoặc chỉ số CPR bất thường Các bằngchứng hiện tại cho thấy nguy cơ thai suy trước khi đủ tháng là thấp Khởi phátchuyển dạ vào lúc 37 tuần là thích hợp, nhưng nguy cơ có suy thai cấp trong chuyển

dạ tăng lên[41] Theo dõi hàng tuần được khuyến cáo

IUGR giai đoạn II [thiếu dinh dưỡng bánh nhau nặng]: giai đoạn này được

định nghĩa là mất sóng cuối tâm trương UA và cũng có thể là đảo ngược sóng trong

eo ĐM chủ Chấm dứt thai kỳ nên được khuyến cáo sau 34 tuần Nguy cơ mổ lấythai cấp cứu trong khởi phát chuyển dạ vượt quá 50%; do đó, mổ lấy thai chủ động

là một lựa chọn hợp lý Theo dõi 2 lần mỗi tuần được khuyến cáo[57]

IUGR giai đoạn III [thai suy tiến triển; các dấu hiệu nghi ngờ thấp toan hóa

máu thai nhi]: Giai đoạn này được xác định bởi đảo ngược sóng cuối tâm trương

ĐM rốn hoặc PI ống tĩnh mạch trên bách phân vị thứ 95 Giai đoạn III đi kèm vớinguy cơ cao thai lưu và kết cục phát triển thần kinh thai nhi kém hơn Tuy nhiên,hiện chưa có các dấu hiệu gợi ý nguy cơ rất cao thai nhi tử lưu trong vòng vài ngày,cho nên việc có thể trì hoãn sinh chủ động được coi là hợp lý để giảm hậu quả củaviệc sinh non tháng Chúng tôi khuyến cáo sinh bằng mổ lấy thai sau 30 tuần Theodõi mỗi 24-48 giờ được khuyến cáo[57]

IUGR giai đoạn IV [nghi ngờ thai nhi toan hóa máu và nguy cơ cao thai tử

vong]: Có sự giảm nhịp tim thai tự phát, giảm dao động nội tại ngắn hạn (<3ms)trong cCTG, hoặc đảo ngược sóng a trong Doppler ống tĩnh mạch Chấm dứt thai

kỳ sau 26 tuần bằng mổ lấy thai ở trung tâm chăm sóc chuyên khoa sau khi điều trị

hỗ trợ phổi (và dự phòng bại não bằng Magnesium sulfate) được khuyến cáo Tỷ lệsống sót chỉ trên 50% với thai nhi sau 26-28 tuần, và trước ngưỡng này, cha mẹ nênđược tư vấn bởi đội ngũ bác sĩ đa chuyên khoa Theo dõi mỗi 12-24 giờ cho đến lúcsinh được khuyến cáo[57]

Lưu đồ kết hợp xử trí IUGR

Sơ đồ 1.1

Nguồn: Figueras F, Gratacos E, (2017), "An integrated approach to fetal growth

restriction", Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 38 pp 48-58 [57]

Siêu âm 2D và Doppler là công cụ chính để quản lý IUGR [57] Mục đích chính là xác định thai nhỏ, sử dụng chỉ số cân nặng ước đoán (EFW)

và ngưỡng cắt là bách phân vị thứ 10 vẫn là tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi [57].Mục tiêu thứ 2 là phân biệt IUGR và SGA bởi vì chúng ảnh hưởng khác nhauđến khoảng thời gian theo dõi và thời điểm chấm dứt thai kỳ[57]

Khi IUGR được xác định, mục tiêu thứ 3 là xác định khoảng thời gian theo dõi

và thời điểm chấm dứt thai kỳ Điều này đạt được tốt nhất với một lưu đồ kết hợpdựa trên các giai đoạn suy sụp của thai nhi[57]

pH máu 1.7.

Năm 1958, James và cộng sự đã nhận ra rằng phân tích khí máu cuống rốn cóthể đưa ra dấu hiệu về tình trạng stress do thiếu oxy của thai nhi trước đó[84] Kể từ

đó, phân tích khí máu cuống rốn đã được chấp nhận rộng rãi, nó có thể cung cấpthông tin quan trọng về tình trạng trong quá khứ, hiện tại và có thể là cả tương laicủa trẻ sơ sinh Phân tích khí máu cuống rốn hiện được khuyến nghị trong tất cả các

ca sinh có nguy cơ cao bởi cả RCOG và ACOG [12],[142], và ở một số trung tâm,phương pháp này được thực hiện thường quy sau tất cả các ca sinh Do đó, tầmquan trọng về mặt lâm sàng và pháp lý ngày càng tăng khi mà các bác sĩ lâm sàngchăm sóc trẻ sơ sinh phải quen thuộc với các nguyên tắc và thực hành thu thập vàgiải thích các giá trị khí máu cuống rốn, và với cơ sở bằng chứng cơ bản

Phân tích máu cuống rốn được cho là cung cấp bức tranh về sự cân bằng base của trẻ sơ sinh vào lúc mới sinh khi tuần hoàn rốn bị ngưng lại bằng cách kẹpdây rốn Tuy nhiên, kể từ thời điểm này trở đi, máu cuống rốn, nếu nó vẫn còn liêntục với nhau thai, sẽ chứng tỏ sự thay đổi tiến triển về tình trạng acid-base do quátrình trao đổi chất và trao đổi khí diễn ra liên tục ở nhau thai Những thay đổi nhỏ

acid-về pH rốn xảy ra trong vòng 60 giây khi sinh [166], và trong 60 phút pH ĐM hoặctĩnh mạch dây rốn có thể giảm hơn 0,2 đơn vị pH [20]

Cũng cần nhận biết rằng dây rốn có thể bị tắc nghẽn trước khi sinh Hạn chếlưu lượng máu qua rốn gây ra sự chênh lệch ngày càng tăng giữa các giá trị khí máu

ĐM và tĩnh mạch rốn Martin và cộng sự đã chỉ ra rằng trẻ đủ tháng có dây rốn thắtnút có sự khác biệt lớn hơn về pH tĩnh mạch và ĐM rốn, PCO2 và PO2 so vớinhững trẻ không có bằng chứng về sự chèn ép dây rốn [111] Ngược lại, sự khácbiệt giữa ĐM và tĩnh mạch là nhỏ khi có sự suy giảm tưới máu của nhau thai ởngười mẹ, chẳng hạn như trong trường hợp nhau bong non [85] Trong một nghiêncứu so sánh giữa những trẻ sinh ra sau khi sa dây rốn và những trẻ sinh ra sau khinhau bong non, Johnson và cộng sự đã quan sát thấy sự khác biệt về độ pH của tĩnhmạch - ĐM lên đến 0,3 đơn vị và cho thấy rằng sự khác biệt lớn hơn 0,15 đơn vị cóthể được sử dụng để phân biệt một cách đáng tin cậy giữa hai nhóm [85] Belai và

cộng sự chỉ ra rằng trong những trường hợp nặng, khi pH ĐM rốn nhỏ hơn 7,0, độlớn của sự khác biệt về PCO2 giữa ĐM và tĩnh mạch rốn dự đoán nguy cơ mắcbệnh não ở trẻ sơ sinh [29] Nếu sự tắc nghẽn mạch máu dây rốn xảy ra đột ngột vàhoàn toàn và tình trạng này kéo dài cho đến thời điểm sinh hoặc cho đến khi thaichết lưu thì khí máu cuống rốn được lấy mẫu lúc sinh sẽ ghi nhận được sự cân bằngacid-base của thai nhi trước khi bị tắc nghẽn Cả khí ĐM và tĩnh mạch rốn sau đó cóthể bình thường mặc dù có ngạt nặng trong lúc sinh[124],[133] Thai chết lưu vớikhí máu cuống rốn bình thường cũng có thể xảy ra với ngừng tim thai[124] Trongcác trường hợp thai chết lưu trong khi sinh và ở trẻ sơ sinh có tình trạng rất kém khisinh cần hồi sức đáng kể, pH tĩnh mạch và ĐM bình thường không loại trừ ngạt cấptính trong lúc sinh Một mẫu khí máu được lấy từ trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh sẽ cóbiểu hiện nhiễm toan rõ rệt nếu có tắc nghẽn dây rốn [133].

pH ĐM rốn bình thường 1.7.1.

Nhiều tác giả đã nghiên cứu sinh hóa máu cuống rốn bình thường và tình trạngacid-base Hầu hết các dữ liệu hiện có liên quan đến trẻ sinh đủ tháng, ngôi mông[43], phương thức sinh [136] và nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến giá trị khí máucuống rốn Các khoảng tham chiếu cho trẻ đủ tháng và trẻ non tháng được tóm tắttrong bảng 1.2

Trong một nghiên cứu trên hơn 15000 trẻ sơ sinh khỏe mạnh, Helwig và cộng

sự cho thấy sự giảm từng bước độ pH trung bình của ĐM rốn lần lượt đối với trẻsinh non, đủ tháng và sau đủ tháng [79] Các tác giả đưa ra giả thuyết rằng xuhướng này có thể được giải thích bởi sự thường thấy của thời gian chuyển dạ ngắnhơn ở trẻ sinh non Tuy nhiên, dữ liệu của Nicolaides cùng cộng sự [126] và Weinercùng cộng sự [172] đã chứng minh một xu hướng tương tự ở trẻ sinh non chưa trảiqua quá trình chuyển dạ Họ đưa ra giả thuyết rằng điều này có thể phản ánh sự tiêuthụ oxy của nhau thai tăng lên khi tuổi thai tăng lên

pH máu ĐM rốn bình thường

Bảng 1.2

Tác giả pH Dân số nghiên cứu

Victory và cộng sự

2004

7.24(±0.07)

7.33(±0.06)

Đơn thai đủ tháng, bìnhthường

Helwig và cộng sự

1996

7.26(±0.07)

7.34(±0.06)

Tất cả tuổi thai, tất cả cáckiểu sanh, Apgar >7Thorp và cộng sự

1989

7.24(±0.07)

7.32(±0.06)

Đủ tháng, con so, chuyển

dạ tự nhiên, tất cả các kiểusinh

Riley và Johnson

1993

7.27(±0.07)

7.34(±0.06)

Đơn thai, đủ tháng, sanhngã âm đạo

Dickinson và cộng

sự 1992

7.26(±0.08)

7.33(±0.07)

Non tháng 24- 36 tuần,CTG bình thường

Các yếu tố khác ảnh hưởng đến giá trị máu cuống rốn 1.7.2.

Trẻ sinh bằng phương pháp mổ lấy thai chương trình chưa chuyển dạ [136]

có kết quả gần với giá trị bình thường của người lớn (pH cao hơn, PO2, kiềm dư vàbicarbonate, và PCO2 thấp hơn), cũng như trẻ sinh ra từ các bà mẹ đa sản [162] Cáccơn co tử cung lặp đi lặp lại trong quá trình chuyển dạ bình thường gây ra stresschuyển hóa đáng kể cho thai nhi Gây tê vùng, đặc biệt là gây tê tủy sống có liênquan đến tăng tỷ lệ nhiễm toan máu cuống rốn [139] Phong tỏa giao cảm làm giảmtưới máu tử cung Kết quả là việc giữ lại CO2 được biểu hiện bằng nhiễm toan hôhấp chủ yếu, nhưng không có bằng chứng cho thấy điều này ảnh hưởng đến kết cụclâm sàng [139] Mặc dù dường như có mối tương quan yếu tỷ lệ thuận giữa pH củadây rốn và chiều dài dây rốn, số lượng cuộn dây và số lượng cuộn mạch máu trênmỗi centimet [21], hình thái dây rốn có tầm quan trọng lâm sàng không chắc chắn

Đánh giá tình trạng nhiễm toan của thai nhi 1.7.3.

Độ pH của máu cuống rốn được xác định bởi sự hiện diện của toan hô hấp vàchuyển hóa CO2 dễ dàng khuếch tán qua nhau thai Các acid cố định như acid lactic

và beta-hydroxybutyrate, chiếm phần lớn lượng chuyển hóa, có tốc độ di chuyển

qua nhau thai tương đối chậm [161].

Điều quan trọng là phải đánh giá cả thành phần hô hấp và chuyển hóa của mỗimẫu Nhiễm toan hô hấp đơn độc của thai nhi thường là kết quả của sự suy giảmngắn hạn tuần hoàn nhau thai-tử cung hoặc thai-nhau thai và hiếm khi liên quan đếnkết cục bất lợi [106] Sự suy giảm liên tục dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa tiến triển

do quá trình đường phân kỵ khí Do đó, hầu hết nhiễm toan thai nhi nghiêm trọng làhỗn hợp [70],[168] pH máu là thông số thường được sử dụng để đánh giá, ước tínhmức độ phơi nhiễm tích lũy với tình trạng thiếu oxy

Sự co bóp của tử cung trong giai đoạn thứ hai của chuyển dạ có thể làm giảmdòng chảy của nhau thai, mặc dù sự thư giãn định kỳ (của cơ tử cung) thường chophép phục hồi quá trình trao đổi khí trừ khi chức năng của nhau thai đã kém sẵn.Trong những trường hợp co bóp quá mức như trong gò cường tính hoặc chuyển dạgiai đoạn thứ hai kéo dài, việc phục hồi không hoàn toàn có thể dẫn đến nhiễm toantích lũy Sự tưới máu nhau thai bị gián đoạn cũng xảy ra khi mẹ bị hạ huyết áp,thường thấy trong mất máu cấp tính, gây tê vùng và bệnh hệ thống, cũng như khinhau bong non và chèn ép dây rốn cấp tính [161]

Chuyển dạ không biến chứng làm thay đổi kiềm dư khoảng 3 mmol/l tổng thể[141] Giai đoạn chuyển dạ thứ hai bình thường thay đổi nó khoảng 1 mmol/l mỗigiờ [77] Ngược lại, kiềm dư thay đổi khoảng 1 mmol/l mỗi 30 phút trong thời giankéo dài khi có sự nhịp giảm tim thai lặp đi lặp lại [107] Tổn thương sâu sắc nhấtcủa thai nhi, chẳng hạn như liên quan đến nhịp tim chậm giai đoạn cuối sau vỡ tửcung cấp tính, làm thay đổi kiềm dư 1 mmol/l mỗi 2-3 phút [141]

Toan hóa bệnh lý 1.7.4.

Sẽ không hữu ích khi xác định tình trạng nhiễm toan bệnh lý một cách thống

kê, sử dụng độ lệch so với các giá trị dân số bình thường Điều này là do tình trạngnhiễm toan thường được thai nhi bù trừ mà không có di chứng cho đến khi nó trởnên rất nặng Nó sẽ phù hợp hơn về mặt lâm sàng khi xác định nhiễm toan bệnh lý

là ngưỡng mà tỷ lệ các biến cố lâm sàng bất lợi bắt đầu tương quan chặt chẽ

Các di chứng bất lợi nghiêm trọng ở thời kỳ sơ sinh hiếm gặp sau khi sinh với

pH dây rốn lớn hơn 7,0 hoặc kiềm dư ít toan hơn âm 12 mmol/l[70],[104],[168].Theo dõi những trẻ có pH rốn trên 7,0 cho thấy không có tác dụng phụ của nhiễmtoan đối với kết quả nhận thức [104] Ngay cả khi pH dưới 7,0, hầu hết trẻ sơ sinhvẫn sẽ hồi phục hoàn toàn mà không có bệnh gì đáng kể[90],[123],[175] Về mặtnày, chỉ riêng pH dây rốn hoặc kiềm dư là những yếu tố dự báo kết quả kém[53],[95],[175] Hầu hết trẻ sơ sinh có bằng chứng ngạt trong lúc sinh không pháttriển các di chứng lâu dài nghiêm trọng Trong một loạt khoảng 14000 trẻ sơ sinhđược phân tích khí máu cuống rốn thường quy, King và cộng sự xác định pH <7,0 ở

58 (0,4%) trẻ sinh ra ở tuổi thai 35 tuần trở lên [90] Dựa trên cơ sở cân nặng sơsinh >2100 g, điểm Apgar 5 phút ≥7 và không có rối loạn tim phổi, 37 trong số 58trẻ này được đưa vào khu chăm sóc trẻ sau sinh thường quy sau khi sinh Chúng đãđược theo dõi chặt chẽ và không có biểu hiện lâm sàng nào của tổn thương do thiếuoxy-thiếu máu cục bộ Hai trong số những trẻ sơ sinh được đưa vào khoa sơ sinh vì

hạ đường huyết Điều này cho thấy rằng những trẻ có tình trạng lâm sàng tốt khisinh và không có rối loạn tim phổi thì không cần nhập viện sơ sinh hoặc điều tra chitiết hoàn toàn dựa trên pH cuống rốn thấp

Ngược lại, sự kết hợp giữa pH thấp khi sinh với các mô hình lâm sàng bấtthường khác có giá trị tiên đoán trở nên rất mạnh về các di chứng bất lợi Perlman

và Risser chỉ ra rằng sự kết hợp giữa pH dây rốn <7,0, yêu cầu đặt nội khí quản vàđiểm Apgar 5 phút ≤5 có giá trị dự báo dương tính 80% cho sự phát triển của cơn

co giật [132] Portman và cộng sự đã phát triển và xác định được một hệ thống tínhđiểm để dự đoán suy đa cơ quan sau ngạt chu sinh [134] Điểm số kết hợp giữa giátrị đo bất thường trên điện tim, kiềm dư ĐM rốn và điểm Apgar 5 phút thấp có liênquan chặt chẽ đến tỷ lệ mắc bệnh Trong một nghiên cứu riêng biệt, điểm số chothấy giá trị dự đoán dương tính là 73% và giá trị dự đoán âm tính là 99% trong xácđịnh sự suy giảm của ba hoặc nhiều hệ thống cơ quan [34]

Goldaber và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa nhiễm toan ĐM rốn vàcác biến cố thần kinh bất lợi ở 3506 trẻ đơn thai đủ tháng có pH ĐM rốn <7,20 [68]

Tử vong sơ sinh nhiều khả năng xảy ra ở pH <7,00 Giới hạn mà tại đó có nhiều khả

năng xảy ra co giật là pH <7,05 và đối với co giật không rõ nguyên nhân là pH

<7,00 Họ khuyến cáo rằng một giá trị thực tế để xác định toan máu bệnh lý huyết là

pH <7,00 Williams và cộng sự cũng nhận thấy rằng ngưỡng pH <7,00 là yếu tố dựbáo độc lập tốt nhất về co giật ở trẻ sơ sinh khi so sánh với các chỉ số khác [174].Low và đồng nghiệp đã nghiên cứu mối liên quan giữa nhiễm toan chuyển hóa vàsuy đa cơ quan Sử dụng hệ thống tính điểm cho bệnh suất của thận, hệ thần kinhtrung ương, hô hấp và tim mạch, họ đã chỉ ra rằng cả sự hiện diện và mức độ của rốiloạn chuyển hóa là một yếu tố dự báo tốt về sự ảnh hưởng đa cơ quan ở cả trẻ đủtháng và trẻ sinh non [105],[106],[174] Họ phát hiện ra rằng ngưỡng nhiễm toanchuyển hóa có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng sơ sinh ở trẻ đủ tháng là mứckiềm dư có giá trị âm 12 mmol/l hoặc nặng hơn [104]

Một khi bị nhiễm toan nặng, khả năng xảy ra các di chứng bất lợi sẽ tăngmạnh khi tình trạng nhiễm toan ngày càng trầm trọng hơn Goodwin và cộng sựnhận thấy rằng bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ xảy ra ở 12% trẻ có pH cuốngrốn <7,0, 33% với pH cuống rốn <6,9, 60% với pH cuống rốn <6,8, và 80% với pHcuống rốn <6,7[70] Trong một nghiên cứu trên 69000 ca sinh đủ tháng với đo khímáu cuống rốn, không có trẻ nào được sinh ra sống với pH <6,6 [70] Sự tăng tỷ lệmắc bệnh khi tình trạng nhiễm toan trở nên tồi tệ hơn, một khi đã có nhiễm toannặng, cũng đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu khác [102],[103],[149] Tổnghợp những dữ liệu này gợi ý rằng tổn thương thần kinh vĩnh viễn do ngạt trong lúcsinh xảy ra muộn trong quá trình ngạt trong hầu hết các trường hợp, khi thai nhi gần

Giá trị của máu cuống rốn để dự đoán bệnh tật và tử vong ở trẻ sinh non còn

ít rõ ràng Cũng như ở trẻ đủ tháng, Victory và cộng sự đã chứng minh mối liên hệ

giữa tăng toan chuyển hóa và các kết cục bất lợi trong một nhóm lớn trẻ sơ sinh nontháng và rất non tháng (tương ứng 32–36 tuần và 25–32 tuần) [171] Hibbard vàcộng sự nhận thấy rằng những trẻ sơ sinh nhẹ cân sống sót có pH ĐM rốn cao hơnnhững trẻ không sống sót[82] Tejani và Verma đã chứng minh những phát hiệntương tự ở trẻ sơ sinh nhẹ cân (<2000 g) về tỷ lệ tử vong, đồng thời cũng phát hiện

ra mối liên quan nghịch giữa pH ĐM rốn và nguy cơ hội chứng suy hô hấp[158].Beeby và cộng sự nhận thấy rằng bất kỳ mối liên quan nào giữa pH ĐM rốn và tỷ lệmắc bệnh ở trẻ sơ sinh đều bị phủ nhận khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác nhưtuổi thai và cân nặng lúc sinh [28]

Trong một nghiên cứu hồi cứu về trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cân, Gaudier vàcộng sự đã chỉ ra rằng tình trạng của trẻ sơ sinh khi mới sinh, được đánh giá bằngđiểm Apgar 1 phút hoặc 5 phút thấp (lần lượt là <4 và <7) là một yếu tố tiên đoántốt hơn về khả năng sống sót, được điều chỉnh theo tuổi thai, hơn bất kỳ phép đomáu cuống rốn độc lập nào [65] Điều này có lẽ không đáng ngạc nhiên, vì điểmApgar về cơ bản bị ảnh hưởng bởi việc có thực hiện bất kỳ biện pháp hồi sức nàohay không và liệu những biện pháp này có được thực hiện hiệu quả hay không Tuynhiên, trong một nghiên cứu trước đó cơ bản có liên quan đến cùng một nhóm, cùngmột nhóm tác giả đó đã chứng minh rằng ở những trẻ sống sót, nguy cơ suy giảmchức năng thần kinh được dự đoán độc lập bởi toan chuyển hóa ĐM dây rốn, khiđược điều chỉnh theo tuổi thai, cân nặng và các biến số gây nhiễu khác Tỷ suấtchênh (KTC 95%) của suy giảm chức năng thần kinh chính yếu đối với pH <7,05 là6,48 (1,1 đến 37,4) và đối với bicarbonate ≤14 mEq/l là 14,2 (1,8 đến 112,8) [66]

Phân tích khí máu cuống rốn được khuyến khích trong tất cả các ca sinh cónguy cơ cao và được thực hiện thường quy sau tất cả các ca sinh ở một số trungtâm PH dây rốn thấp ở trẻ sơ sinh mạnh khỏe lúc sinh và không có tổn thương timphổi không cho thấy nguy cơ gia tăng các kết cục bất lợi Trẻ sơ sinh có pH <7,0khi sinh ra không khỏe mạnh có nguy cơ cao bị kết cục bất lợi Việc xác định trẻ cónguy cơ mắc bệnh não là đặc biệt quan trọng hiện đang được xem xét can thiệpsớm Phân tích các mẫu ĐM và tĩnh mạch được ghép đôi có thể cung cấp những

hiểu biết sâu sắc về căn nguyên của nhiễm toan Kết hợp với các thông tin lâm sàngkhác, kết quả khí máu tĩnh mạch và ĐM kết hợp bình thường thường có thể cungcấp một biện pháp bảo vệ chắc chắn chống lại một gợi ý rằng một trẻ sơ sinh đã bịthiếu oxy-thiếu máu cục bộ trong lúc sinh.

Siêu âm Doppler eo ĐM chủ 1.8.

Eo ĐMC là đoạn ĐM chủ nằm giữa gốc ĐM dưới đòn trái và chỗ mà ống ĐMcắm vào ĐMC Trong giai đoạn sau sinh, sau khi đóng ống ĐM thì eo ĐMC chỉđóng vai trò vận chuyển máu từ cung ĐMC qua ĐMC xuống[61]

Tuy nhiên trong giai đoạn bào thai, nó đóng vai trò quan trọng trong việc duytrì sự cân bằng giữa tuần hoàn cánh tay đầu cung cấp cho phần trên cơ thể bao gồm

cả não và tuần hoàn dưới cơ hoành cung cấp cho phần dưới cơ thể và nhau thai Sựsắp xếp song song của tuần hoàn thai nhi cho phép kháng trở mạch máu ở phầndưới cơ thể tác động lên thất phải, trong khi kháng trở phần trên cơ thể tác động lênthất trái Trong điều kiện sinh lý không có dị tật cấu trúc tim mạch như thiểu sảnthất trái, hẹp ĐMC nghiêm trọng hay gián đoạn cung ĐMC, thì dòng chảy qua eoĐMC là thuận chiều đi xuống trong suốt chu chuyển tim[10]

Thể tích và hướng máu đi trong eo ĐMC được xác định bởi hiệu suất tâm thucủa mỗi tâm thất và kháng trở ngoại vi Trong giai đoạn tâm thu, thất trái tống máu

đi xuống eo ĐMC trong khi thất phải ngược lại Trong giai đoạn tâm trương, khicác tâm thất không tống máu và các van bán nguyệt đều đóng, hướng máu trong eoĐMC tùy thuộc vào sự khác nhau của kháng trở ở phần trên cơ thể (bao gồm não)

và phần dưới cơ thể (bao gồm nhau) Do đó những điều kiện làm cho tăng hậu tảithất phải (ví dụ như FGR do suy nhau thai) hay giảm hậu tải thất trái (như thiếu oxymáu, phình mạch não, u mạch máu cổ) có thể làm đảo ngược dòng chảy ở eo ĐMCtrong kì tâm trương[91]

Một số nghiên cứu thực nghiệm trên bào thai cừu đã thiết lập cơ sở sinh lýbệnh để sử dụng siêu âm Doppler cho eo ĐMC để đánh giá động học tim mạch thainhi Hơn nữa, các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra tính khả thi của việc siêu âm ghi lạidạng sóng, tốc độ dòng chảy qua eo ĐMC ở thai nhi và những mô hình dòng chảy

bất thường được chứng minh là có liên quan đến tái phân phối tuần hoàn Gần đây,siêu âm Doppler eo ĐMC được dùng để dự đoán kết cục chu sinh và sự phát triểnthần kinh dài hạn trong tình trạng suy chức năng nhau thai và thường xuyên sử dụngDoppler eo ĐMC trong đánh giá thai nhi trong tình trạng FGR.

Các mặt cắt qua eo ĐM chủ: a và c: mặt cắt dọc, b và d: mặt cắt Hình 1.3

ngang.

Nguồn: Tynan, D., et al., The Aortic Isthmus: A Significant yet Underexplored Watershed

of the Fetal Circulation Fetal Diagn Ther, 2016 40(2): p 81-93.[144],[165]

Ngày nay với công nghệ siêu âm được cải tiến, các bác sĩ sản khoa, tim mạchnhi, tiền sản được đào tạo phù hợp có cái nhìn chuẩn về tim mạch thai nhi Eo ĐMC

có thể được xác định dễ dàng cả ở mặt cắt dọc (hình 1.3 a–c) và ngang khi siêu âmthai (hình 1.3 b-d)

Một khi đoạn mạch này được xác định, siêu âm Doppler được thực hiện trongbất kì khung hình nào được hiển thị trong hình 1 bằng cách đặt của sổ Doppler vào

vị trí thích hợp, giữ cho góc siêu âm càng nhỏ càng tốt

Mặc dù sóng Doppler có thể thu được bằng cách dùng B mode hay xung

Doppler (hình 1.4c), xung Doppler nên được dùng vì nó giúp xác định các mạchmáu và hướng chảy, cho phép định vị tối ưu vị trí con trỏ.

Cửa sổ Doppler nên được điều chỉnh theo kích thước ĐMC, phụ thuộc vàotuổi thai để tránh ghi nhầm tín hiệu từ mạch máu kế cận Sóng vận tốc Dopplerđược ghi lại trong quá trình thai nằm im không cử động

Hình dạng sóng tốc độ dòng chảy Doppler thu được từ eo ĐM chủ Hình 1.4

bằng cách sử dụng các mặt phẳng hình ảnh dọc (a, b) và mặt cắt

ngang (c, d) có và không có Doppler.

Nguồn: Salomon, L.J., et al., ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal

biometry and growth Ultrasound Obstet Gynecol, 2019 53(6): p 715-723[144],[165].

Các dạng sóng vận tốc của eo ĐMC thu được từ những mặt cắt như mặt cắtdọc cung ĐMC, mặt cắt 3 mạch máu hay khí quản thì khá tương tự (hình 1.5) Contrỏ chính xác có thể được định vị khi cắt dọc cung ĐMC như xác định gốc ĐM dướidòn trái dễ hơn Mặt khác, có thể đơn giản, dễ dàng và ít tốn thời gian hơn là thiếtlập mặt cắt 3 mạch máu và mặt cắt khí quản so với mặt cắt dọc cung ĐMC

Dạng sóng vận tốc của eo ĐMC có dạng điển hình và dễ dàng nhận ra tronghầu hết các trường hợp Nó có một tiến trình đi lên ngắn (thời gian tăng tốc ngắn)với vận tốc đỉnh tâm thu trung vị khoảng 30-100cm/s từ tuần 11 đến khi đủ tháng.Tiếp theo sau đó là giảm tốc từ từ và một khuyết hẹp (ở hầu hết các ca) ở cuối tâmthu.

Các dạng sóng tốc độ dòng chảy Doppler eo ĐM chủ bình thường Hình 1.5

Hình (a) và (b) sóng Doppler eo ĐM chủ bất thường trong tam cá nguyệt thứ

ba Trong (a), đầu mũi tên chỉ vào dòng chảy ngược ngắn ở cuối thì tâm thu Hình (b), các đầu mũi tên nhỏ chỉ vào các dạng sóng vận tốc dòng máu của ống ĐM trong nền Dòng chảy qua eo ĐM chủ bị đảo ngược ở cuối thì tâm thu và toàn bộ tâm trương (dòng chảy bị ngược).

Nguồn: Tynan, D., et al., The Aortic Isthmus: A Significant yet Underexplored Watershed

of the Fetal Circulation Fetal Diagn Ther, 2016 40(2): p 81-93 .

Một dòng phụt đảo ngược trong một khoảng thời gian rất ngắn thường thấy ởcuối tâm thu (hình 1.5 a) trong TCN3 Tuy nhiên sự đảo ngược dòng chảy nàykhông có trước 20 tuần, và nó được ghi nhận là ít gặp khi đo Doppler eo ĐMC ởmặt cắt ngang (mặt cắt 3 mạch máu hay khí quản) Đảo ngược dòng chảy tâm

trương hay tổng lượng máu đảo ngược lớn hơn lượng máu phụt tới trong chuchuyển tim thì luôn luôn là bất thường (hình1.5b).

Có thể ước tính lưu lượng máu ở eo ĐMC không xâm lấn (Qai) bằng cách đođường kính và vận tốc dòng máu: Qai (ml/min) = vận tốc tối đa trung bình theo thờigian (time-averaged maximum velocity TAMXV cm/s) x 3.14 r^2 x 60 Tuy nhiên

do hạn chế và phức tạp của phép đo lưu lượng thể tích, một chỉ số khác đã được đềxuất sử dụng cho lâm sàng Về cơ bản, những chỉ số này khác nhau ở một nguyêntắc: một số thì dùng vận tốc tuyệt đối trong tính toán, trong khi số khác dùng tíchphân thời gian vận tốc (VTI) Fouron đề xuất một chỉ số cân bằng là (vận tốc đỉnhtâm thu – vận tốc cuối tâm trương)/ (VTI phụt tới – VTI phụt ngược), tương đươngvới chỉ số xung PI khi dùng vận tốc tuyệt đối, là tổng của VTI tâm thu và tâmtrương nhân với tần số tim thai PI= (vận tốc đỉnh tâm thu – vận tốc cuối tâmtrương)/TAMXV Chỉ số dòng chảy eo IFI, tức là (VTI tâm thu+ VTI tâmtrương)/VTI tâm thu, nhưng không được phổ biến cho các bác sĩ lâm sàng Lý lẽcủa việc dùng các chỉ số liên quan đến VTI hơn là liên quan đến vận tốc là cho rằng

nó cung cấp thông tin tốt hơn về thể tích và hướng máu chảy Tuy nhiên giả địnhnày không hoàn toàn đúng[47]

IFI cho lưu lượng máu eo ĐMC có thể chia làm 5 type khác nhau như sau:Type 1: IFI >1, khi dòng chảy là phụt tới trong suốt chu chuyển tim

Type 2: IFI =1, khi không có dòng chảy tâm trươngType 3: 0<IFI<1, khi dòng chảy tâm trương là phụt ngược nhưng tổng lưulượng dòng chảy ròng vẫn là phụt tới

Type 4: IFI=0, khi dòng chảy tới và dòng phụt ngược bằng nhauType 5: IFI<0, khi lưu lượng dòng chảy ròng là phụt ngược

Tuy nhiên vấn đề thực sự là dòng chảy có tâm trương phụt ngược hay không

và liệu tổng lưu lượng máu ròng có phụt ngược hay không, vì những điều này là dấuhiệu của huyết động thai bị tổn thương Trong bối cảnh này, dạng sóng bình thường

và bất thường có thể được đánh giá bằng định tính đơn giản như dòng chảy tâmtrương là phụt tới (tương đương IFI >=1) hoặc dòng chảy tâm trương phụt ngược

(IFI <1) [143].

Lưu lượng dòng chảy eo ĐMC phụt ngược có nghĩa là tái phân phối lại tuầnhoàn thai nhi, chỉ ra trở kháng của phần trên cơ thể (bao gồm não) thấp hơn phầndưới cơ thể (bao gồm bánh nhau) PI ĐMC tăng và vận tốc tuyệt đối giảm (nhất làTAMXV) ở thai FGR, bất kể IFI Hơn nữa, vận tốc tuyệt đối là định lượng được vàdùng trong tính toán PI và RI cũng như lưu lượng máu Do đó dùng vận tốc tuyệtđối và PI thay vì IFI có thể đơn giản hơn trong thực hành Tuy nhiên quan trọng làphải nhận thức được thực tế là có sự đảo ngược ngắn hạn ở dòng chảy cuối tâm thu,

và điều này là một sinh lý bình thường ở TCN3, và có thể gây nên giá trị PI giả caonếu như người ta tính PI là (vận tốc tối đa – tối thiểu)/TAMXV chứ không phải là(vận tốc đỉnh tâm thu – vận tốc cuối tâm trương)/TAMXV

Những thay đổi trong lưu lượng máu ở eo ĐMC có bằng chứng là sớm hơn sovới những thay đổi ở ĐMC xuống, ĐM rốn hay ống tĩnh mạch Tăng trở khángnhau thai làm giảm 50% lưu lượng máu ở dây rốn đã được chứng minh là làm đảongược dòng chảy tâm trương ở eo ĐMC khi nghiên cứu ở thai cừu, mặc dù dòngchảy tâm trương ĐM rốn vẫn tiếp tục chảy bình thường Thai với dòng chảy cuốitâm trương ở ĐM rốn bị vắng mặt hay đảo ngược, hoặc ở ống tĩnh mạch, thì vẫntiếp tục xuất hiện dòng chảy tâm trương đảo ngược ở eo ĐMC Động học dòng chảycủa eo ĐMC cung cấp thông tin quan trọng về chức năng tim mạch thai, hiệu suấttâm thất, những thay đổi tương đối ở phần trên hay phần dưới cơ thể và tình trạngoxy hóa thai, và có tiềm năng trở thành một công cụ lâm sàng có giá trị

Nghiên cứu siêu âm Doppler eo ĐM chủ 1.9.

Có khá nhiều nghiên cứu về giá trị của siêu âm Doppler eo ĐM chủ và kết cụcthai kỳ Có thể tóm lược các nghiên cứu qua bảng sau:

Bảng tóm tắt các nghiên cứu Doppler eo ĐM chủ trên thế giới

Bảng 1.3

Nghiên cứu (năm) Số ca Tuổi thai

(tuần) (loại NC)

Đặc điểm

eo ĐMC

Giá trị của Doppler eo ĐMC