Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh được chẩn đoán và điều trị tiền sản giật tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.. - Protein niệu 1+ chỉ sử dụng ở những

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRỊNH THỊ HẠNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ NGƯỜI BỆNH TIỀN SẢN GIẬT TẠI KHOA PHỤ SẢN – BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ SẢN

THÁI NGUYÊN - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRỊNH THỊ HẠNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ NGƯỜI BỆNH TIỀN SẢN GIẬT TẠI KHOA PHỤ SẢN – BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62.72.13.01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ SẢN

Người hướng dẫn khoa học:

BSCKII Hoàng Đức Vĩnh

THÁI NGUYÊN – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng với bất kỳ một nghiên cứu nào trước đó Các số liệu nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong các nghiên cứu trước

Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Trịnh Thị Hạnh

Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ và nhân viên Khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên đã ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc

và nghiên cứu

Con xin được bày tỏ lòng biết ơn Cha, Mẹ - những đấng sinh thành đã nuôi dưỡng con nên người, là nguồn động lực và chỗ dựa tinh thần lớn nhất của con

Xin cảm ơn anh chị em, bạn bè, người thân đã động viên, giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này Xin tri ân với những tình cảm sâu sắc nhất

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2020

Trịnh Thị Hạnh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists: Hiệp hội

sản phụ khoa Hoa kỳ HATB Huyết áp trung bình

HATTh Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HELLP Hemolysis- Elevated Liver enzyme- Low plateletes: tan huyết,

tăng các men gan và giảm tiểu cầu NICE National Institute for Health and Care Excellence: Viện Chăm

sóc sức khỏe quốc gia của Anh

SG Sản giật

THA Tăng huyết áp

TSG Tiền sản giật

TSG - SG Tiền sản giật – sản giật

WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm chung về bệnh tiền sản giật 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ 3

1.1.4 Tình hình tiền sản giật 4

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật 5

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật 5

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật 7

1.2.3 Chẩn đoán tiền sản giật 11

1.3 Biến chứng của tiền sản giật 13

1.3.1 Biến chứng tiền sản giật gây ra cho thai phụ 13

1.3.2 Biến chứng tiền sản giật gây ra cho thai nhi 14

1.4 Xử trí tiền sản giật 15

1.4.1 Quản lý thai nghén cho những thai phụ bị TSG 15

1.4.2 Điều trị 15

1.5 Một số nghiên cứu về tiền sản giật 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật 28

2.2 Địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Thời gian nghiên cứu 28

2.4 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.4.3 Cách thu thập số liệu 29

2.5 Biến số nghiên cứu 30

2.5.1 Biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30

2.5.2 Biến số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tiền sản giật 31

2.5.3 Biến số về thái độ xử trí 35

2.6 Xử lý số liệu 38

2.7 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 39

3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2.2 Các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 44

3.2.3 Phân loại tiền sản giật 46

3.3 Kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 47

3.3.1 Điều trị nội khoa 47

3.3.2 Phương pháp chấm dứt thai kì 47

3.3.3 Chỉ định đình chỉ thai nghén trong tiền sản giật 48

3.3.4 Kết quả điều trị và biến chứng 48

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 51

4.2 Bàn luận về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TSG 55

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 55

4.2.2 Bàn luận về triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 59

4.2.3 Bàn luận về phân loại TSG 65

4.3 Kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên 66

4.3.1 Điều trị nội khoa 66

4.3.2 Bàn luận về phương pháp chấm dứt thai kì 67

4.3.3 Bàn luận về chỉ định đình chỉ thai nghén trong tiền sản giật 70

4.3.4 Bàn luận về kết quả điều trị và biến chứng 72

KẾT LUẬN 78

KHUYẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2018-2019

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Mỹ và Châu Âu 6

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật 11

Bảng 1.3 Phân loại TSG theo Hướng dẫn chuẩn quốc gia 2016 12

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo ESC - ESH 31

Bảng 2.2 Giá trị các xét nghiệm cận lâm sàng 34

Bảng 2.3 Chỉ số Apgar 36

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật 37

Bảng 3.1 Đặc điểm độ tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc 40

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo đặc điểm quản lí thai 41

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tiền sử bệnh 42

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng THA của bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng phù của bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.8 Các triệu chứng lâm sàng khác kèm theo của bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.9 Phân bố theo lượng protein niệu 44

Bảng 3.10 Đặc điểm acid uric, Protein, Ure và Creatinin huyết thanh 44

Bảng 3.11 Đặc điểm xét nghiệm men gan 45

Bảng 3.12 Đặc điểm xét nghiệm tiểu cầu và Fibrinogen 45

Bảng 3.13 Phân bố tỷ lệ chỉ số ối và trọng lượng thai qua siêu âm 46

Bảng 3.14 Phân loại tiền sản giật 46

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội khoa 47

Bảng 3.16 Phương pháp chấm dứt thai kì ở bệnh nhân nghiên cứu 47

Bảng 3.17 Chỉ định đình chỉ thai nghén trong tiền sản giật 48

Bảng 3.18 Thời gian từ lúc vào viện đến lúc sinh 48

Bảng 3.19 Phân bố tuổi thai kết thúc thai nghén 49

Bảng 3.20 Phân bố tình trạng con sau sinh 49

Bảng 3.21 Phân bố tình trạng nước ối hồi cứu sau sinh 50

Bảng 3.22 Tỷ lệ biến chứng 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nơi ở 40 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm số lần sinh của bệnh nhân nghiên cứu 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất gần gây nên với sự xuất hiện tăng huyết áp với protein niệu, có hoặc không kèm theo phù Tiền sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ [8] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tiền sản giật dao động trong khoảng từ 2 - 10% tổng số thai phụ [78] Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phát triển như Hoa Kỳ và Châu Âu: 2 - 5% [55], [79] và ở các nước đang phát triển là từ 1,8 - 16,7% [71] Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật chiếm khoảng 2,8 - 5,5% tổng số thai phụ Theo Cao Ngọc Thành và cs (2015) thì tỷ lệ tăng huyết áp trong tổng số thai phụ là 3,74%, tỷ lệ tiền sản giật

là 2,84% [11] Tiền sản giật là mối nguy cơ lớn cho tất cả các thai phụ và có thể xảy ra ở bất kỳ quốc gia nào

Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ như: sản giật, xuất huyết nào, màng não, mù mắt, hoại tử ống thận, suy thận cấp, chảy máu dưới bao gan, vỡ gan, rối loạn đông máu, hội chứng HELLP (Hemolysis - Elevated Liver enzyme - Low plateletes: tan huyết, tăng các men gan và giảm tiểu cầu) [10] Đối với thai nhi, tiền sản giật có thể gây ra những hậu quả như: thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, thai chết lưu trong tử cung hoặc thai chết ngay sau đẻ [10] Nghiên cứu của Phạm Thị Mai Anh (2009) thấy trong số thai phụ bị tiền sản giật, tỷ lệ đẻ non tháng là 82% [36] Tử vong chu sinh tăng trong các thai kỳ tiền sản giật – sản giật khoảng 3% chủ yếu liên quan đến sinh non và khoảng 10% trẻ nhẹ cân [58]

Tiền sản giật được biểu hiện bởi 3 triệu chứng chính là tăng huyết áp, phù và protein niệu; ngoài ra bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như thiếu máu, mờ mắt, đau đầu, thiểu niệu… [42] Nghiên cứu của Đỗ Xuân Vinh (2019) cho kết quả: tỉ lệ tăng huyết áp chiếm 97,5%, phù chiếm 40,7% và

protein niệu ≥ 3g/l chiếm 69,1% trong tổng số thai phụ tiền sản giật [13] Việc

xử trí bệnh nhân tiền sản giật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi thai phát hiện bệnh, mức độ nặng của bệnh, tình trạng cổ tử cung, điều kiện cơ sở vật chất… Đến hiện tại, hình thức điều trị duy nhất cho tiền sản giật nặng là ổn định tình trạng của mẹ và thai nhi rồi chấm dứt thai kỳ vào thời điểm tốt nhất cho cả hai bên [52]

Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật chưa rõ ràng Bệnh có biểu hiện các rối loạn bệnh lý ở nhiều cơ quan nhưng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lại diễn biến khác nhau tùy từng trường hợp Việc phát hiện và xử trí sớm tiền sản giật sẽ giúp cải thiện tình trạng bệnh, giảm tỉ lệ biến chứng cho mẹ và con [67], qua đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản tại bệnh viện Câu hỏi đặt ra cho chúng tôi là: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh tiền sản giật biểu hiện như thế nào? Kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật ra sao? Xuất phát từ những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí người bệnh tiền sản giật tại khoa Phụ sản - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên”

nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh được chẩn đoán

và điều trị tiền sản giật tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2 Phân tích kết quả xử trí bệnh tiền sản giật tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm chung về bệnh tiền sản giật

1.1.1 Định nghĩa

Tiền sản giật (TSG) là một rối loạn của thai kỳ liên quan đến tăng huyết

áp (THA) mới khởi phát, thường xảy ra sau 20 tuần tuổi thai Mặc dù thường

đi kèm với protein niệu mới khởi phát, THA và các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của TSG có thể xuất hiện ở một số phụ nữ khi không có protein niệu [83], nhưng TSG có thể biểu hiện với nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác bao gồm: đau đầu, đau thượng vị và phù tăng nhanh [83]

Trước năm 2013, sự hiện diện của protein niệu là một yếu tố cần thiết để chẩn đoán TSG Sau đó người ta nhận ra rằng một số bệnh nhân mắc bệnh tiến triển trước khi có thể phát hiện thấy protein trong nước tiểu Điều này đã được loại bỏ trong báo cáo năm 2013 của ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) về THA ở thai kỳ [53]

- Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron

- Thuyết Prostacyclin và Thromboxan A2

- Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Tuổi của thai phụ

Tỷ lệ TSG tăng lên ở những thai phụ con so trẻ tuổi hoặc mang thai cách lần trước lơn hơn 10 năm và tăng cao ở những người lớn tuổi Trên 40 tuổi mang thai thì nguy cơ TSG tăng hơn, bất kỳ đẻ lần thứ mấy [82]

1.1.3.8 Tiền sử bệnh tật

Tiền sử nội khoa: các bệnh đái tháo đường, béo phì, THA, bệnh thận, suy tuyến giáp làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và làm nặng bệnh TSG

Tiền sử sản khoa: tiền sử SG và TSG, thai chết lưu, rau bong non cũng

là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm nặng thêm bệnh [76]

1.1.3.9 Số lượng thai, thai bất thường

Chửa đa thai: tỷ lệ bị TSG ở những người đa thai cao hơn những người chửa một thai [82]

1.1.4 Tình hình tiền sản giật

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ TSG thay đổi khoảng từ 2 – 10% trong tổng số thai phụ [78] Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phát triển như Hoa Kỳ và Châu Âu, khoảng từ 2 – 5% [55], [79] Tỷ lệ TSG ở các nước đang phát triển dao động từ 1,8 – 16,7% [71], bệnh có xu hướng tăng

về tỷ lệ cũng như biến chứng tại một số nước Châu Phi [75]

Tại Việt Nam, loạt nghiên cứu từ năm 2012 đến 2016 tại Huế cho thấy

tỷ lệ TSG khoảng 2,8 – 5,5%[44], [50] Một số nghiên cứu tại các trung tâm khác trong nước công bố tỷ lệ TSG trong khoảng từ 3,1 – 4,1% [5], [46] Nghiên cứu năm 2016 của tác giả Cao Ngọc Thành và cs tại khu vực miền Trung Việt Nam cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp trong tổng số thai phụ là 3,74%, trong đó tỷ

lệ TSG chiếm 2,84% tổng số thai phụ [11]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật

1.2.1.1 Tăng huyết áp

THA là dấu hiệu quan trọng nhất, đến sớm nhất, gặp nhiều nhất có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con [53] Việc chẩn đoán xác định triệu chứng THA trong TSG khi có huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [19]

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Mỹ và

HATTr (mmHg)

Phân loại HA

HATTh (mmHg)

HATTr (mmHg)

cao

130 - 139 và/hoặc 85 - 89

THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99

THA độ 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 THA độ 2 160 179 và/hoặc 100

-109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥110

1.2.1.2 Phù: Đặc điểm của phù:

+ Phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi

+ Phù trắng, mềm, có dấu ấn lõm

+ Tăng cân nhanh, quá 0,5kg/tuần

Có thể phù nhiều, phù toàn thân, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng to Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc nên có nước trong ổ bụng, màng phổi, não Võng mạc có thể bị phù nên bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt Trong một số trường hợp, phù có thể nhẹ, kín đáo, chỉ khi ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được hoặc buổi sáng hơi nặng mặt [20]

Triệu chứng phù có thể xuất hiện trên những thai phụ bình thường Sự giữ nước sinh lý ở người có thai bình thường và phù do bệnh lý TSG không thể

phân biệt được bằng lâm sàng, do đó, dấu hiệu phù không phải là triệu chứng

để chẩn đoán TSG, nhưng nó là dấu hiệu gợi ý quan trọng để dự đoán khả năng phát sinh những rối loạn THA thai sản Những thai phụ có phù mắc TSG cao hơn những thai phụ không có phù [48]

Trong các triệu chứng cơ năng của thai phụ, tỷ lệ triệu chứng phù chiếm cao Nghiên cứu của Trương Thị Linh Giang (2017) thấy tỉ lệ thai phụ có triệu chứng phù là 43,8% [49] Theo Đỗ Xuân Vinh (2019) tỷ lệ triệu chứng phù là 40,7% trong tổng số sản phụ bị TSG [13]

1.2.1.3 Các triệu chứng lâm sàng khác

Ngoài 2 dấu hiệu lâm sàng thường có trong bệnh lý TSG như THA, phù còn có thể gặp các triệu chứng sau:

₋ Tình trạng thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhạt (huyết tán)

₋ Phổi: đôi khi có hội chứng ba giảm do tràn dịch ở màng phổi

₋ Tim: đôi khi có tiếng thổi cơ năng do thiếu máu, tiếng tim mờ ứ nước ở màng tim, đôi khi bệnh nhân có kèm theo khó thở nhẹ

₋ Bụng: có thể có nước cổ trướng tự do, do tràn dịch màng bụng

₋ Mắt: bệnh nhân đôi khi có cảm thấy mờ mắt do phù võng mạc [9] Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:

Nghiên cứu cho thấy, trong số phụ nữ có protein niệu thai kỳ thì có 25,0%

bị TSG Protein niệu và hạn chế tăng trưởng của thai nhi là những yếu tố độc lập liên quan đến sự xuất hiện của TSG Mức protein niệu cao ≥ 2g/24 giờ là yếu tố dự báo chính cho bệnh tiến triển (p = 0,03) [59]

1.2.2.2 Protein và albumin huyết thanh

Phụ nữ bị TSG có dấu hiệu rối loạn chức năng nội mô nghiêm trọng ở cầu thận, thay đổi biểu hiện của protein liên kết với tế bào podocyte, và thậm chí có thể tổn thương và mất tế bào podocyte Ngoài tình trạng protein niệu đáng kể, phụ nữ bị TSG có thể bị suy giảm khả năng lọc cầu thận và, trong trường hợp nặng, suy thận [64] Chính bởi sự tổn thương cầu thận khiến cho protein và albumin có thể đi qua màng lọc cầu thận một cách dễ dàng, làm cho protein xuất hiện trong nước tiểu và protein, albumin huyết thanh giảm Mức

độ giảm này càng nhiều thì càng biểu hiện một tình trạng nặng của TSG 1.2.2.3 Ure huyết thanh

Urê được tạo thành ở gan Gan là cơ quan tổng hợp urê từ NH3 Urê được đào thải ra ngoài bằng đường tiểu Bình thường nồng độ urê huyết từ 20 - 35 mg% và urê niệu từ 25 - 30 g/24giờ Trong TSG, ure máu bình thường, chỉ tăng khi đã có tổn thương thận từ trước hoặc TSG nặng [27]

1.2.2.4 Creatinin huyết thanh

Creatin được gan tổng hợp rồi theo dòng máu vận chuyển đến mô cơ, tại

đó creatin gắn với phosphat từ ATP để tạo thành creatin-phosphat Chuyển hóa

creatin-phosphat sẽ tạo ra creatinin, chất này không được cơ sử dụng, vào máu rồi đào thải ra ngoài theo đường tiểu Creatinin là thành phần đạm trong máu

ổn định nhất, không phụ thuộc vào chế độ ăn hoặc những thay đổi sinh lý khác

mà chỉ phụ thuộc vào khả năng đào thải của thận nên hiện nay được sử dụng nhiều để theo dõi chức năng thận, có ý nghĩa trong chẩn đoán suy thận hơn xét nghiệm urê

Chỉ định xét nghiệm creatinine trong các trường hợp suy giảm mức lọc cầu thận, xét nghiệm tổng quát, phát hiện bất thường nước tiểu, suy thận cấp, mạn, tiêu chảy, nôn ói, tăng huyết áp, phụ nữ có thai, nhiễm trùng huyết, sốc,

đa chấn thương, tầm soát bệnh thận, điều trị thuốc có ảnh hưởng đến thận Giá trị bình thường: creatinin huyết thanh 44 - 97 mmol/l [27]

1.2.2.5 Acid uric huyết thanh

Acid uric thoái hóa từ base purin, đào thải ra ngoài bằng đường tiểu Bình thường nồng độ acid uric huyết thanh 150 - 360 μmol/l [27] Những thai sản bình thường, nồng độ acid uric huyết thanh trong máu gần như bình thường Khi thai phụ bị TSG có hiện tượng co mạch máu thận vì vậy thể tích huyết tương qua thận giảm dẫn đến sự thanh thải acid uric trong máu giảm và acid uric huyết thanh tăng

1.2.2.6 Tiểu cầu

Là thành phần hữu hình của máu có vai trò quan trọng trong quá trình cầm máu và đông máu Tiểu cầu có nguồn gốc từ tủy xương (những xương dẹt) Bình thường trong máu có 150.000 – 300.000 tiểu cầu/mm3 máu [29] Trong bệnh lý TSG nặng, nhất là hội chứng HELLP có sự thay đổi phức tạp trong bệnh lý đông máu, cụ thể là tăng đông máu nội mạch và đông máu khu trú ở một vài cơ quan Gây ra hiện tượng Số lượng tiểu cầu giảm xuống <100.000

mm3 máu [6]

1.2.2.7 Fibrinogen (sinh sợi huyết)

Fibrinogen: là một protein hòa tan được, có mặt trong huyết tương với nồng độ từ 100 - 700mg/100ml Hầu hết fibrinogen được thành lập ở gan, do

đó trong những trường hợp bị bệnh gan, sẽ giảm lượng fibrinogen trong máu tuần hoàn, ngăn cản sự đông máu [29]

1.2.2.8 Enzym transaminase

Transaminase, là enzym giúp chuyển vận nhóm amin của những acid amin sang những acid cetonic tạo nên sự chuyển hoá giữa protein và glucid Có

2 loại được chú ý:

+ SGOT (Serin Glutamo-Oxalo Transaminase)

+ SGPT (Serin Glutamo-Pyruvic Transaminase)

Bình thường, SGOT ≤ 37 U/I-370C, SGPT ≤ 40 U/I-370C [7]

Trong bệnh lý TSG, nhất là TSG nặng hoặc hội chứng HELLP, hoạt động emzym SGOT và SGPT tăng lên Trong chẩn đoán TSG nặng có tiêu chuẩn suy

chức năng gan: men gan tăng gấp đôi bình thường Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị kéo dài không đáp ứng với thuốc và không có chẩn đoán thay thế hoặc cả hai [6]

1.2.3 Chẩn đoán tiền sản giật

Dựa vào ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, phù và protein niệu Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG theo Hội Sản Phụ Khoa Mỹ năm 2013 [53]

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật

Huyết áp

- HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg

đo 2 lần cách nhau 4 giờ, xuất hiện sau tuần 20 thai

kỳ mà trước đó bệnh nhân có huyết áp bình thường

- Hoặc HATT ≥ 160 mmHg và hoặc HATTr ≥ 110 mmHg trong trường hợp này chỉ cần đo lại huyết áp sau vài phút

và

Protein niệu

- Protein niệu ≥ 0,3 g ở mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc

- Tỷ lệ protein niệu/creatinin niệu ≥ 0,3 đơn vị tính bằng mg/dl

- Protein niệu 1+ chỉ sử dụng ở những cơ sở không

có định lượng protein trong nước tiểu Nếu không có protein niệu, TSG vẫn được chẩn đoán khi có THA xuất hiện sau tuần 20 của thai kì với một trong số bất kỳ triệu chứng sau mới xuất hiện:

- Tiểu cầu giảm < 100000/mm

- Suy thận: nồng độ creatinin huyết tương > 1,1 mg/dl hoặc tăng gấp đôi ở những người không có bệnh thận trước đó

- Suy chức nang gan: Enzym gan tăng ≥ 2 lần so với bình thường

- Phù phổi cấp

Phân loại TSG: Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia 2016 thì TSG và SG được phân loại như sau:

Bảng 1.3 Phân loại TSG theo Hướng dẫn chuẩn quốc gia 2016 [42]

HATTr 90mmHg hoặc cao hơn, trước 20 tuần tuổi thai

- Hoặc huyết áp ≥140/90mmHg trước khi mang thai hoặc

được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ

- Hoặc THA được chẩn đoán sau tuần lễ thứ 20 và kéo

dài sau sinh trên 12 tuần

THA mạn tính trước khi có thai

- HATTr 90-110mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau 20

tuần tuổi thai

- Không có protein niệu

THA thai kì (Thai nghén gây THA)

- HATTr 90-110mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau 20

tuần tuổi thai

- Protein niệu có thể tới ++

- Không có triệu chứng khác

TSG nhẹ

- HATTr 110mmHg trở lên hay HATT 160mmHg trở lên

sau 20 tuần tuổi thai và protein niệu +++ hoặc hơn

Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:

- Xét nghiệm hóa sinh: ure, SGOT, SGPT, acid uric,

bilirubin là các chất tăng cao trong máu, trong khi tiểu

TSG nặng (chẩn đoán khi có THA và ít nhất một trong các dấu hiệu liệt kê

ở cột bên)

- Nghi ngờ hội chứng HELLP khi có tan máu

vi thể (biểu hiện bằng bilirubin

cầu và protid huyết thanh toàn phần lại giảm tăng), các enzym

của gan tăng (SGOT và SGPT ≥ 70 U/I)

và tiểu cầu

<100.000/mm3

máu

- Có cơn giật với 4 giai đoạn điển hình: xâm nhiễm, giật

cứng, giật giãn cách và hôn mê

- Kèm theo một số dấu hiệu TSG nặng

Sản giật

- Protein-niệu mới xuất hiện ≥ 300mg/24 giờ trên thai phụ

đã có sẵn THA nhưng không có protein-niệu trước tuần lễ

thứ 20 của thai kỳ

- Hoặc huyết áp và protein-niệu tăng đột ngột hay tiểu cầu

< 100.000/mm3 máu trên một phụ nữ THA và có

protein-niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ

TSG trên người

có THA mạn tính

1.3 Biến chứng của tiền sản giật

1.3.1 Biến chứng tiền sản giật gây ra cho thai phụ

Theo tài liệu mới nhất năm 2015, ACOG đã thay thế thuật ngữ “Tiền sản giật nặng” bằng thuật ngữ “Tiền sản giật với các đặc điểm nặng” Đồng thời ACOG cũng đã bỏ tiêu chuẩn protein niệu (5g/24 giờ), thiểu niệu và thai chậm phát triển trong tử cung để chẩn đoán TSG nặng bởi vì các nghiên cứu đã chứng minh không có sự liên quan có giá trị của các tiêu chuẩn này với kết cục thai

kỳ [70]

Biến chứng của TSG là hậu quả của rối loạn chức năng các cơ quan:

- Hệ thần kinh trung ương: phù não, xuất huyết não - màng não

- Mắt: Phù võng mạc, mù mắt

- Thận: Suy thận cấp

- Gan: Chảy máu dưới bao gan, vỡ gan

- Tim, phổi: suy tim cấp, phù phổi cấp (gặp trong TSG nặng hoặc SG)

- Huyết học: Rối loạn đông - chảy máu, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch [20]

Mặc dù TSG là một rối loạn dành riêng cho thai kỳ và sẽ tự giải quyết khi sinh, nhưng phụ nữ bị TSG có nhiều nguy cơ mắc bệnh tim mạch sau này Kết quả của một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp hỗ trợ các quan sát trước đó rằng phụ nữ bị TSG có nhiều khả năng phát triển các di chứng lâu dài hơn những phụ nữ không bị TSG, bao gồm THA mãn tính (OR = 3,13), bệnh tim mạch (OR = 2,28), đột quỵ (OR = 1,76), tiểu đường (OR = 1,80) [70]

và bệnh thận giai đoạn cuối (RR = 4,70) Nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối dường như tăng dần theo Số lượng thai kỳ bị ảnh hưởng bởi TSG [74].Hơn nữa, phụ nữ bị TSG có nhiều khả năng bị microalbumin niệu 3 - 5 năm sau khi sinh hơn phụ nữ có thai bình thường Những phát hiện này có thể phản ánh bệnh thận chưa được chẩn đoán, thường gặp ở bệnh nhân TSG [77], hoặc cách khác, có thể gợi ý rằng TSG làm tổn thương chức năng thận Lạc nội mạc cầu thận, một tổn thương thận điển hình được quan sát thấy trong TSG và trước đây được cho là sẽ tự khỏi sau khi sinh, có thể được phát hiện rất lâu sau khi mang thai ở một số phụ nữ bị ảnh hưởng bởi TSG

1.3.2 Biến chứng tiền sản giật gây ra cho thai nhi

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Đẻ non (40,0%), do TSG nặng hoặc SG phải cho đẻ sớm

- Tử vong chu sinh (10,0%): Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu đẻ non hoặc biến chứng rau bong non TSG nặng, SG có thể tiến triển thành hội chứng HELLP Hội chứng này có thể đe doạ tính mạng mẹ và con [20]

Trong khi mức độ sinh lý của tình trạng viêm ở mẹ đóng một vai trò nhất

định trong một thai kỳ không biến chứng, thì việc giảm tưới máu rau thai ở phụ

nữ bị TSG dẫn đến tăng sản xuất các cytokine tiền viêm bao gồm IL6 và TNF Những cytokine này có thể làm gián đoạn tín hiệu của rau thai và hoặc đi qua tuần hoàn của thai nhi để thay đổi quỹ đạo phát triển thần kinh của thai nhi, có thể làm tăng nguy cơ phát triển thần kinh dưới mức tối ưu ở trẻ của bà mẹ bị TSG [65]

1.4 Xử trí tiền sản giật

1.4.1 Quản lý thai nghén cho những thai phụ bị TSG

Mỗi thai phụ cần được khám thai ít nhất 3 lần trong quá trình mang thai của họ để phát hiện những trường hợp TSG và có thái độ xử trí sớm Nguyên nhân gây bệnh TSG chưa rõ nên điều trị dự phòng cho những bệnh nhân này rất khó Chủ yếu là phát hiện sớm và điều trị sớm

Khi bệnh nhân đến bệnh viện, cán bộ y tế cần phải đề phòng và ngăn chặn cơn SG, điều chỉnh huyết áp và khám xét một cách cẩn thận bà mẹ và thai Phải đặt ống sonde tiểu và bắt đầu truyền nhỏ giọt tĩnh mạch để duy trì đường cho thuốc cũng như giữ cân bằng dịch liên tục

Tất cả cán bộ y tế, liên quan với chăm sóc thai phụ, phải biết sử dụng thuốc làm giảm huyết áp Tuy nhiên cần phải nhấn mạnh rằng việc phát hiện sớm và cách săn sóc hợp lý, chăm sóc toàn thân cũng rất quan trọng Chưa có thuốc đặc hiệu nào điều trị các rối loạn THA thai sản và không có thuốc nào đế

dự phòng và kiềm chế các cơn co giật được chứng tỏ là an toàn và đáng tin cậy hoàn toàn [32]

nguy cơ có thể xảy ra cho thai: Kém phát triển trong tử cung, suy dinh dưỡng, thai chết lưu, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh

Khi điều trị, thầy thuốc cần phải nắm vững phương châm: bảo vệ bà mẹ

là chính, có chiếu cố đến con Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ có thể tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trước khi điều trị cho mẹ [32]

- Điều trị bao gồm: nghỉ ngơi, điều trị nội khoa, sản khoa và ngoại khoa

* Tiền sản giật nhẹ

- Có thể điều trị ngoại trú hoặc nhập viện (không có điều kiện theo dõi)

- Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái

- Có thể cho thuốc an thần, tuỳ theo tình trạng của người bệnh (uống diazepam)

- Theo dõi hàng tuần, có dấu hiệu nặng lên thì phải đến viện và điều trị tích cực

- Nếu thai đã đủ tháng thì cho đẻ chủ động

- Dinh dưỡng: Cho chế độ ăn bệnh lý: nhiều rau, quả tươi, ít mặn, nhiều protid (chất đạm)

- Điều trị: Bao gồm điều trị nội khoa, sản khoa và ngoại khoa [32]

* Xử trí tại tuyến xã

- Ngáng miệng để không cắn phải lưỡi, ủ ấm

- Diazepam 10 mg/ống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm

- Chuyển tuyến tỉnh, cố định người bệnh trong khi chuyển [32]

* Điều trị tại tuyến huyện và tuyến tỉnh

Chăm sóc:

- Đặt người bệnh nằm trong phòng yên tĩnh, ấm áp, tránh kích thích

- Đặt cây ngáng miệng hay ngáng lưỡi để tránh cắn phải lưỡi khi lên cơn

co giật

- Hút đờm rãi để tránh tắc đường hô hấp

- Theo dõi mỗi giờ: huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu và phản

xạ gân xương

- Định lượng protein niệu, hematocrit, đếm tiểu cầu, đánh giá chức năng gan, thận, rối loạn đông máu và tình trạng thai nhi [32]

Điều trị:

Điều trị nội khoa:

- Dự phòng và cắt cơn co giật: sử dụng Magie sulfat là thuốc đầu tay Chúng tôi xin giới thiệu hai phác đồ sau đây:

+ Phác đồ của Prichart:

Liều tấn công: 10g tiêm bắp

Liều duy trì: 5g tiêm bắp cách 4 giờ/lần

+ Theo dõi: Mỗi giờ phải xem lại phản xạ gân xương, nhịp thở, nước tiểu trước khi tiêm liều magie sulfat tiếp theo

+ Khi tiêm thuốc Magie sulfat, cần có sẵn trong khay thuốc Calci gluconat 10%- 10ml là thuốc đối kháng với magie sulfat để tiêm tĩnh mạch ngay khi người bệnh có dấu hiệu thở chậm hoặc ngừng thở trong hay sau khi tiêm magie sulfat

- Thuốc hạ áp: Chỉ sử dụng khi HATTr trên 110mmHg, tránh xuất huyết não Thuốc đầu tay được sử dụng là Hydralazin

+ Liều sử dụng: 5-10mg tiêm tĩnh mạch chậm Nếu đáp ứng không đủ sau 10-20 phút (HATTr vẫn cao hơn 100mmHg), có thể lặp lại liều 5mg cho đến khi huyết áp hạ hoặc có thể cho Hydralazin 12,5mg tiêm bắp cách 2 giờ một lần Tổng liều là 30mg/24 giờ

+ Nếu không có Hydralazin, có thể sử dụng Labetalol 10mg tiêm tĩnh mạch Nếu đáp ứng không đủ sau 10 phút, tiêm tĩnh mạch Labetalol lần hai 20mg, đến 40-80mg để đạt được kết quả điều trị

+ Cũng có thể thay bằng Nifedipin 5mg nhỏ dưới lưỡi

+ Chú ý: chỉ sử dụng một trong 3 loại thuốc hạ áp trên; Theo dõi huyết

áp thật cẩn thận không để huyết áp dưới 140/90mmHg vì có thể có tương tác giữa thuốc hạ áp với Magie sulfat [32]

- Thuốc an thần thường được sử dụng là Diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 2 phút Chỉ định chuyển tuyến, khi không có Magie sulfat và khi đã dùng Magie sulfat nhưng không hiệu quả Sử dụng Seduxen như sau: Sau khi tiêm Magie sulfat (theo phác đồ của Zuspan hoặc của Prichart) tiêm ngay 1 ống Seduxen vào tĩnh mạch (trường hợp nặng có thể tiêm 2 ống một lúc) Sau đó cách 4 giờ tiêm nhắc lại 1 ống vào tĩnh mạch cho đến khi cắt được

cơn giật Tổng liều có thể lên tới 6 ống trong 24 giờ

- Thuốc lợi tiểu chỉ dùng Furosemid (Lasix) và/hoặc có nước tiểu dưới 30ml/giờ và/hoặc có triệu chứng doạ phù phổi cấp và chỉ sử dụng khi HATTr trên 70mmHg (vì đây là ngưỡng thận để lọc nước tiểu) Có thể tiêm tĩnh mạch Lasix 20mg x 1 ống lần đầu và lặp lại mỗi giờ sau, đến 4 lần nếu vẫn chưa hết triệu chứng

Cũng cần nhấn mạnh rằng người ta không sử dụng thuốc lợi tiểu để điều trị phù trong bệnh lý TSG Trong những trường hợp cần thiết sử dụng thuốc để chóng phù, người ta sử dụng các dung dịch cao phân tử (Dextran, Gelafudin )

và tốt nhất là truyền Albumin 20% cho thai phụ, có thể truyền 2 lần trong 1 tuần, tốt nhất là dựa vào lượng protid huyết thanh toàn phần mà bổ sung lượng albumin cho thai phụ

- Truyền dịch thật hạn chế mặc dù có thể có hiện tượng cô đặc máu, chỉ

sử dụng Glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm để giữ một đường tĩnh mạch cho thuốc [32]

- Thuốc trợ tim sử dụng khi có dấu hiệu doạ phù phổi cấp; dùng liều đầu tiên Digoxin 0,5mg x 1 ống hoặc Cedilandid 0,8mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch nếu trước đó người bệnh chưa uống hay tiêm các loại thuốc trợ tim loại digitalic này Sau đó tuỳ tình trạng tim mà cho liều duy trì

Điều trị sản khoa và ngoại khoa:

- Chấm dứt thai kỳ là điều trị triệt để nhất của TSG và SG Bởi vì, một khi thai nhi được lấy ra khỏi buồng tử cung, tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, sức căng của tử cung giảm xuống đáng kể hoặc không còn nữa thì các rối loạn về huyết động cũng sẽ dừng lại, tình trạng của người mẹ được cải thiện nhất là các biến chứng mà TSG gây ra cho thai phụ dần dần biến mất, sức khoẻ của người mẹ sẽ trở lại bình thường sau một thời gian cơ thể tự điều chỉnh kết hợp với việc điều trị của người thầy thuốc [32]

- Chỉ định chấm dứt thai kỳ:

+ Khi điều trị TSG nặng hoặc SG đã ổn định (tốt nhất là sau 24 giờ) + Khi điều trị nội khoa không thể đạt được hiệu quả, huyết áp vẫn dao động trong TSG nặng hoặc người bệnh vẫn lên cơn co giật mặc dù đã sử dụng đầy đủ các loại thuốc chống co giật và thuốc hạ áp Vấn đề là việc chấm dứt thai kỳ sẽ được tiến hành sau bao lâu khi mà người ta đã điều trị tích cực cho những thai phụ bị TSG, quan điểm cần chấm dứt thai kỳ cho những thai phụ bị TSG sau khi đã điều trị 1 tuần nhưng không cải thiện được tình trạng của bệnh nhân được nhiều nhà sản khoa ủng hộ Việc rút ngắn thời gian xuống dưới 7 ngày thậm chí là chỉ sau khi bệnh nhân nhập viện 1 hoặc 2 ngày được áp dụng cho những thai phụ bị TSG rất nặng hoặc lên cơn SG liên tiếp mà các can thiệp thuốc men không đem lại kết quả mong muốn, thậm chí còn đe doạ tính mạng của thai phụ (và tính mạng của thai nhi nếu thai nhi có thể sống thì cần lấy thai

ra ngay)

- Phương pháp chấm dứt thai kỳ:

+ Gây chuyển dạ đẻ cho sản phụ đẻ theo đường âm đạo: nếu chỉ số Bishop là trên 5, có điều kiện thuận lợi thì có thể khởi phát chuyển dạ bằng cách tách màng ối, truyền tĩnh mạch oxytocin và bấm ối khi tử cung có cơn co tốt, cổ tử cung bắt đầu có thay đổi

+ Gây chuyển dạ bằng phương pháp đặt túi nước: áp dụng cho những trường hợp thai nhi rất kém phát triển (trong lượng của thai nhi chỉ vào khoảng

1 kg) và thai nhi có nguy cơ tử vong cao sau khi đình chỉ thai nghén Về phương pháp này, mặc dù Số lượng những thai phụ bị TSG được đình chỉ thai nghén chưa nhiều, nhưng những trường hợp được đặt túi nước gây chuyển da đều có kết quả tốt, không tai biến nào được ghi nhận, thai phụ tránh được vết mổ, thời gian nằm viện cũng không lâu [32]

+ Gây chuyển dạ bằng sử dụng prostaglandin (với biệt dược là Cytotec):

cần chú ý là các prostaglandin không được sử dụng cho những thai phụ bị TSG Bởi vì sự chuyển hoá của các prostaglandin trong TSG có xu hướng thiên lệch

về thromboxan A2, một chất gây co mạch THA, tăng độ ngưng kết tiểu cầu, tăng trương lực cơ bản của cơ tử cung Vậy trong trường hợp nào người ta sử dụng cytotec để đình chỉ thai nghén cho những thai phụ bị TSG Đây là một vấn đề cần bàn luận trong thực hành lâm sàng Những trường hợp tuổi thai còn nhỏ, thay vì thủ thuật gắp thai có rất nhiều nguy hiểm và đòi hỏi người làm thủ thuật phải có nhiều kinh nghiệm mới làm được, mặt khác, nếu tiến hành phẫu thuật mổ lấy thai cho những trường hợp này thì chẳng những thai phụ chịu một cuộc mổ mà ở những lần có thai sau, họ cũng thường bị mổ lại khi có chuyển

dạ Đó là chưa kể ở những lần có thai sau, nguy cơ mắc TSG ở những thai phụ

đã có tiền sử TSG cao gấp 7 lần so với những thai phụ không bị TSG ở những lần có thai trước Vậy có sử dụng cytotec không Người ta cho rằng đối với những trường hợp TSG gây biến chứng cho thai phụ như thai chết lưu hoặc tuổi thai quá nhỏ (thai khoảng từ 21 đến 26 tuần) nguy cơ bị chết lưu, sau khi khống chế huyết áp ở mức 140/90mmHg có thể sử dung cytotec bằng cách đặt vào túi cùng sau âm đạo của thai phụ 50mg cytotec trong mỗi 4 giờ và theo dõi sát sao chuyển dạ cho đến khi thai được đẩy ra ngoài tử cung Cần tuân theo một cách nghiêm túc các chống chỉ định của cytotec (seo mổ cũ ở tử cung, dị ứng với cytotec, ngôi thai bất thường, rau tiền đạo, dị dạng ở tử cung ) và chỉ được tiến hành ở những nơi có điều kiện theo dõi sát sao, có đội ngũ thầy thuốc có kinh nghiệm và tại cơ sở có khả năng phẫu thuật Tóm lại là phải hết sức thận trọng khi sử dụng cytotec gây chuyển dạ cho những thai phụ bị TSG; nếu các điều trên đây chưa thật hoàn toàn thoả đáng thì không được sử dụng cytotec để gây chuyển dạ cho những thai phụ bị TSG [32]

+ Mổ lấy thai:

Những chỉ định mổ lấy thai trong TSG:

Cần nắm vững những chỉ định mổ lấy thai cho những thai phụ bị TSG

để có chỉ định hợp lý và chính xác

Những trường hợp TSG nặng có biến chứng cho thai phụ và thai nhi như: suy thận, suy gan, suy tim nặng, đe doạ phù phổi cấp, những trường hợp điều trị không có kết quả (sau 7 ngày thậm chí sau 2 hoặc 3 ngày) Ngày nay, nhiều tác giả cho rằng ngay cả trong những trường hợp TSG nặng, sau khi điều trị sao cho bệnh nhân không còn nguy cơ lên cơn SG nữa thì những tác giả này cũng chủ trương đình chỉ thai nghén và họ khuyến cáo là nên mổ lấy thai, nhất

là thai nhi có thể sống được sau khi thai phụ được mổ lấy thai

Những trường hợp SG nặng, cơn SG liên tục, đã sử dụng mọi biện pháp

để cắt cơn nhưng không có kết quả Đối với những thai phụ như vậy cần có chỉ định mổ lấy thai để cứu mẹ (tất nhiên là cuộc mổ phải được tiến hành ngoài cơn giật) [32]

Những trường hợp TSG có lượng acid uric tăng cao từ 400μmol/l trở lên nhưng phải kết hợp với mức THA ít nhất là độ 1 trở lên sau khi đã điều trị trong thời gian đã trình bày trên đây Cần tránh việc chỉ sử dụng lượng acid uric tăng trên 400μmol/l đơn thuần mà không kết hợp với THA từ độ 1 trở lên để đưa ra chỉ định mổ lấy thai Nếu làm như vậy là không hợp lý, nếu như không muốn nói là không có chỉ định đơn độc như vậy Bởi vì, sự tăng acid uric là do các tiểu động mạch đến của các tiểu cầu thận bị co thắt và hẹp lại, lượng huyết tương đến các tiểu cầu thận bị giảm đi rất nhiều, sự bài tiết acid uric qua thận

vì thế mà giảm xuống, đồng thời chức năng gan trong TSG nặng cũng thuyên giảm; vì vậy lượng acid uric đã tăng lên, đó là hậu quả tất yếu của THA trong TSG, Từ những hiểu biết trên đây, không có lý do gì mà không xem xét lượng acid uric tăng cao phải kết hợp với THA để đưa ra chỉ định mổ lấy thai cho những bệnh nhân bị TSG Nếu chỉ có tăng acid uric đơn thuần mà không có THA thì cần phải xét nghiệm lại acid uric xem có sai không hoặc thai phụ có

ăn quá nhiều thức ăn có thể làm tăng acid uric tạm thời hoặc chính họ mắc bệnh

“Gut” kèm theo và huyết áp không tăng Khi cổ tử cung và ngôi thai không thuận lợi cho việc gây chuyến dạ đẻ đường âm đạo thì mổ lấy thai là phương pháp đình chỉ thai nghén an toàn nhất không những cho thai phụ mà còn cho cả thai nhi Khi mổ lấy thai, phẫu thuật viên có thể xử trí các tình huống có thể xảy ra trong cuộc mổ chẳng hạn như đờ tử cung gây chảy máu do huyết áp cao, phẫu thuật viên có thể thắt động mạch tử cung hoặc xử trí các tình huống khác nhằm đảm bảo tính mạng cho sản phụ hơn là các phương pháp đình chỉ thai nghén khác Mặt khác, việc hồi sức cấp cứu cho thai phụ cũng thuận lợi hơn nhiều so với các phương pháp đình chỉ thai nghén khác, nhất là vô cảm bằng gây mê nội khí quản [32]

Những chỉ định mổ lấy thai có nguyên nhân từ phía thai nhi:

+ Những trường hợp thai nhi có thể sống được sau khi lấy thai ra khỏi tử cung của người mẹ Những chỉ định này thường liên quan tới tình trạng của thai nhi không được khoẻ mà các xét nghiệm thăm dò như monitoring sản khoa phát hiện các DIP biến đổi, DIP II, nhịp tim thai phẳng doppler động mạch rốn, siêu âm phát hiện ra thai kém khát triển trong tử cung trong những trường hợp này, cần có chỉ định đình chỉ thai nghén để cứu thai nhi, cách tốt nhất được lựa chọn là mổ lấy thai

Như thế, những chỉ định mổ lấy thai có thể do nguyên nhân từ phía mẹ hoặc có nguyên nhân từ phía thai nhi Việc đưa ra chỉ định mổ lấy thai cần dựa trên việc xem xét những diễn biến của bệnh TSG ở thời điểm cần can thiệp Tất nhiên là trong thực hành lâm sàng, có thể xuất hiện những yếu tố khác nữa từ thai phụ hoặc từ phía thai nhi, chẳng hạn như TSG thể nhẹ bình thường sẽ theo dõi và cho sản phụ đẻ đường âm đạo bằng forceps, nhưng nếu chuyển dạ kéo dài, sản phụ mệt cần cân nhắc để đưa ra chỉ định mổ lấy thai trong những trường hợp này là hợp lý [32]

Hiện chưa chứng minh được mổ đẻ cải thiện kết quả sơ sinh và chúng có thể liên quan đến kết quả mẹ kém hơn Các nghiên cứu cho thấy đẻ đường âm đạo có thể tốt hơn về lâu dài đối với trẻ sinh non và có thể mang lại lợi ích cho

mẹ, với tỷ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn [56] Hơn nữa, tỷ lệ bại não của trẻ sơ sinh vẫn giữ nguyên [56]

Xem xét các nghiên cứu gần đây về đánh giá phương thức sinh ở phụ nữ

bị TSG, một nghiên cứu quan sát đánh giá kết cục của bà mẹ bao gồm 500 người tham gia bị TSG nặng, và xác định nguy cơ biến chứng sau sinh và bệnh tật nặng ở mẹ [57] Chuyển dạ tự nhiên ở 22,0% và được gây ra ở 28,2%, trong khi 49,8% được sinh mổ tự chọn, 95 trường hợp (67,4%) trong số những người tham gia được kích thích chuyển dạ sinh con bằng đường âm đạo Tổng tỷ lệ

mổ lấy thai là 68,2%, nguy cơ mắc bệnh nặng ở mẹ cao hơn đáng kể ở những phụ nữ sinh mổ (54,0% so với 32,7%), bất kể có chuyển dạ hay không Các yếu

tố vẫn liên quan đến bệnh tật nặng của mẹ sau khi phân tích đa biến là chẩn đoán tan máu, tăng men gan và hội chứng Số lượng tiểu cầu thấp (HELLP) sau khi sinh (nguy cơ cao hơn gần bốn lần) và sinh mổ (nguy cơ cao hơn gần hai lần) Các tác giả kết luận rằng sinh mổ thường được thực hiện ở những phụ nữ

bị TSG nặng và có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh nặng ở mẹ sau sinh

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu đã được công bố vào tháng 8 năm

2017 bao gồm 5506 phụ nữ bị TSG ở tuổi thai 34 tuần và không sinh mổ trước

đó [62] Trong số này, 5104 (92,7%) phụ nữ được khởi phát chuyển dạ Tỷ lệ sinh ngả âm đạo là 67,6%, với tỷ lệ sinh mổ thấp hơn nghiên cứu trước Khởi phát chuyển dạ so với mổ lấy thai theo kế hoạch không liên quan đến tăng nguy

cơ kết cục chính (nhập viện chăm sóc đặc biệt, thuyên tắc mạch, truyền máu và cắt tử cung), nhưng có liên quan đến tăng nguy cơ mẹ nhập viện chăm sóc đặc biệt và liên quan đến giảm nguy cơ sơ sinh tổng hợp (ngạt, pH dây động mạch dưới 7,0, bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ và điểm Apgar dưới 5 phút),

nhập viện chăm sóc đặc biệt sơ sinh, thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh và hội chứng suy hô hấp Các tác giả kết luận rằng nghiên cứu của họ ủng hộ ACOG

về THA trong thai kỳ khuyến nghị không cần sinh mổ [53]

1.5 Một số nghiên cứu về tiền sản giật

Trần Thị Thu Hương và cs (2012) nghiên cứu về xử trí sản khoa và biến chứng của thai phụ SG tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy: SG xảy ra trước chuyển dạ xử trí sản khoa chủ yếu là mổ lấy thai chủ động chiếm 96,6% Có 85,7% trong số bệnh nhân SG trong chuyển dạ Tỷ lệ mổ lấy thai trong SG tăng

từ 88,9% ở năm 2008 lên 100% ở năm 2010, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thời gian can thiệp sản khoa trước 24 giờ chiếm 76,2%, can thiệp sau 24 giờ chiếm 23,8% Số bệnh nhân SG bị biến chứng khá cao 56,8% Biến chứng suy thận chiếm tỷ lệ cao 25,9%, cao nhất là biến chứng suy gan 32,1% Biến chứng liệt nửa người có 1/81 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,2% [22]

Nghiên cứu của Hoàng Xuân Sơn (2013) trên 67 thai phụ TSG điều trị tại khoa sản Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn cho kết quả: TSG chiếm 1,88% so với số sản phụ đẻ, nhóm tuổi 25 - 29 có tỷ lệ TSG cao nhất chiếm 40,35% Biến chứng cho mẹ: rối loạn đông máu chiếm tỷ lệ 4,5% Chảy máu sau đẻ, sau mổ chiếm tỷ lệ 12,0%, SG 7,5%, viêm thận mãn là 7,5%, cao huyết áp mãn 6,0% Biến chứng cho con: thai suy dinh dưỡng, nhẹ cân 6,0%, đẻ non chiếm tỷ lệ 11,9%, tử vong sơ sinh chiếm tỷ lệ 6,0%; thai bị chết lưu 3,8 Kết quả điều trị:

tỷ lệ điều trị khỏi bệnh là 94,0%, phẫu thuật mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao với 73,0%, còn lại là đẻ thường chiếm tỷ lệ 27,0%, có 6,0% trường hợp TSG nặng

đã được điều trị tích cực nhưng không kết quả đã chuyển tuyến trên 3,0%, còn 3,0% tử vong (do rối loạn đông máu và SG nặng) [39]

Nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt và cs (2013) trên 244 trường hợp mổ lấy thai ở các sản phụ bị TSG nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho kết quả: Chỉ định mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao nhất là TSG nặng 85,2% Mổ

lấy thai của nhóm sản phụ chưa có dấu hiệu chuyển dạ chiếm tỷ lệ rất cao 84% Can thiệp trong cuộc mổ chiếm tỷ lệ nhiều nhất là dùng bổ sung các thuốc tăng

co phối hợp chiếm 56,8%, thắt động mạch tử cung chiếm 32,4% Các biến chứng gây ra cho mẹ là suy gan và rối loạn đông máu 20,5%, suy thận 9,0%, hội chứng HELLP 6,98%, rau bong non 5,7%, chảy máu 4,9%, phù phổi cấp

và SG là 2 biến chứng chiếm tỷ lệ thấp 2,5% và 3,7% Đối với con, biến chứng

đẻ non chiếm tỷ lệ cao nhất 81,7%, thai chậm phát triển chiếm 52,1%, chết ngay sau đẻ 11,9% [35]

Theo Hà Thị Tiểu Di (2014) nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị TSG nặng - SG thấy: Bệnh gặp nhiều nhất độ tuổi

25 - 34 tuổi (49,3%) và con so (50,7%) Tăng huyết áp và phù gặp hầu hết bệnh nhân Protein niệu >3g/l chiếm tỉ lệ cao 67,2% Sau điều trị xét nghiệm protein niệu, acid uric, tiểu cầu, ion Mg++ có cải thiện có ý nghĩa thống kê Các biến chứng mẹ gặp 13,43%; biến chứng con gặp nhiều nhất là đẻ non (59,7%) Đình chỉ thai chủ yếu là mổ đẻ (88,1%) Chỉ số Apgar sau 5 phút > 7 chiếm tỷ lệ cao nhất 56,9% Thời gian điều trị kéo dài tuổi thai trung bình 11 ± 3 ngày [12]

Đặng Thị Thúy Phương và cs (2016) nghiên cứu về yếu tố nguy cơ trên thai phụ TSG cho kết quả: Một số yếu tố làm tăng nguy cơ TSG: BMI trước sinh 18,5 - 24,9 kg/m2 có OR = 7,2; 95%CI: 2,7 – 19,8, BMI trước sinh ≥ 25 kg/m2 có OR = 22,9; 95%CI: 6,8 – 77,9 Tuổi mẹ ≥ 35 có OR = 3,1; 95%CI: 1,2 – 7,7 Có tiền căn bị TSG có OR = 7,3; 95%CI: 1,4 – 36,7 Có tiền căn sảy thai có OR = 4,5, 95%CI: 3,1 – 9,6 Tăng cân > 10 kg trong thai kỳ có OR = 2,4, 95%CI: 1,4 – 3,9 Yếu tố có ảnh hưởng làm giảm nguy cơ TSG: khám thai

> 4 lần trong thai kỳ có OR = 0,45, 95%CI: 0,2 – 0,8; lao động chân tay có OR

= 0,4, 95%CI: 0,2 – 0,9 [38]

Theo Lê Lam Hương (2016) nghiên cứu về protein niệu và một số chỉ số sinh hóa ở thai phụ TSG thấy: tỉ lệ protein niệu >3g/l chiếm 49,4% và phù nhiều

chiếm tỷ lệ 80,9% Tăng SGOT chiếm tỷ lệ 29,2% và tăng SGPT chiếm 25,8% Urê và creatinin tăng chiếm 31,7% và 34,8% Acid uric tăng 34,9% Có mối liên quan giữa phù với protein niệu OR=4,1; (95%CI = 1,2 - 13,6) Tăng SGOT chiếm tỷ lệ 40,9% ở nhóm protein niệu >3g/l và 17,8% và ở nhóm protein niệu

<3g/l; OR=3,2 (95%CI = 1,2 - 8,4) Tăng SGPT chiếm tỷ lệ 47,7% ở nhóm protein niệu >3g/l và 13,3% và ở nhóm protein niệu <3g/l; OR=5,9 (95%CI = 2,0 - 16,8) Ure tăng chiếm 47,7% nhóm protein niệu >3g/l và 15,6% khi protein niệu <3g/l; OR = 4,9 (95%CI =1,8 - 13,1) Tăng creatinin chiếm tỷ lệ 52,3% ở nhóm protein niệu >3g/l là 17,8% và ở nhóm protein niệu <3g/l; OR = 5,0 Tăng acid uric chiếm 47,7% ở nhóm protein niệu >3g/l và 20,0% và ở nhóm Protein niệu <3g/l; có mối liên quan giữa tăng acid uric máu với protein niệu với OR = 3,6 (95%CI = 1,4 - 9,3) [21]

Nghiên cứu của Đỗ Xuân Vinh (2019) về sản phụ TSG tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho kết quả: triệu chứng phù gặp ở 40,7% số sản phụ TSG, có 97,5% sản phụ có THA, Protein niệu ≥ 3g/l chiểm 69,1% Các triệu chứng lâm sàng gặp phải là triệu chứng thần kinh 40,7%, dấu hiệu thị giác 17,3% Có 93,8% sản phụ có suy thai khi theo dõi bằng monitoring có chỉ định mổ lấy thai; 95,1% trên siêu âm có chỉ số não rốn > 1 Nhóm TSG nặng hầu như có sự thay dổi về xét nghiệm: Tăng ure huyết thanh, tăng Số lượng tiểu cầu, tăng men gan [13].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của người bệnh được chẩn đoán xác định tiền sản giật được theo dõi và điều trị tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

từ 01/2017 - 06/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hồ sơ bệnh án của người bệnh được chẩn đoán xác định là TSG

- Thai phụ đơn thai, có tuổi thai ≥ 36 tuần (tính theo theo siêu âm 3 tháng đầu hoặc ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng nếu bệnh nhân không nhớ dự kiến sinh theo siêu âm)

- Được theo dõi và điều trị tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ không được ghi chép rõ ràng, không đầy đủ thông tin về

mẹ và tình trạng sơ sinh sau đẻ

- Những hồ sơ không đủ xét nghiệm theo yêu cầu lựa chọn

- Bệnh nhân chuyển tuyến lên tuyến trên

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật

Dựa vào ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, phù và protein niệu Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG theo Hội Sản Phụ Khoa Mỹ năm 2013 [53]

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 06/2019 - 11/2020

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang, hồi cứu

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu theo công thức

n = Z2

1-α/2

p.q (εp)² Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Z: Giới hạn tin cậy tương ứng với α = 0,05 → hệ số tin cậy: Z1-α/2 = 1,96 (là giá trị thường được phổ biến trong các nghiên cứu)

p = 0,438 là tỷ lệ triệu chứng phù trong bệnh lý TSG theo nghiên cứu của Trương Thị Linh Giang 2017 tai Bệnh viện Trung Ương Huế [49]

q = 1 - p = 1 - 0,438 = 0,562

ε chọn bằng 0,2

Thay số vào công thức ta có:

n = 1,962 x 0,438 x (1- 0,438) / (0,2 x 0,438)2 = 123,2; làm tròn 124 Thực tế, thu được 125 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.4.3 Cách thu thập số liệu

Hồi cứu số liệu dựa trên thu thập các số liệu có sẵn tại hồ sơ bệnh án người bệnh TSG điều trị tại khoa Phụ sản được lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời gian từ 01/2017 - 06/2019 thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

- Xây dựng bệnh án nghiên cứu theo mục tiêu và biến số nghiên cứu

- Thu thập thông tin cần nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án gốc vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

- Người thu thập số liệu: người thực hiện nghiên cứu