Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát

HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN TẤN CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020... HỌC VIỆN Q

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN TẤN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN TẤN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

Chuyên ngành: Nội khoa

Tô x n bày tỏ lòn b ết ơn ến á t y ô n toàn t án bộ n n viên Bộ môn-K o L o và b n p ổ H v n Qu n y ã luôn p

ớn n và t o m u n t u n l o tô tron quá trìn t p

n n u tô oàn t àn lu n án

Tô x n tr n tr n ảm ơn á G áo s P áo s T ến s á n à

o tron ộ n m lu n v n ã àn t n o tô n n

ến qu báu tron quá trìn oàn t n và bảo v lu n án

Tô vô n b ết ơn s m s ộn v n C Mẹ ặ b t là v

và á on n n n t n y u tô luôn luôn b n n s vớ tô

m u tron uộ sốn Tô tr n tr n ảm ơn s qu n t m p và tìn

ảm quí báu b n b n n p ã àn o tô

Hà Nộ n ày tháng n m 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nộ n ày tháng n m 2020

Tác giả luận án

Trần Tấn Cường

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.1 Tình hình ung thư phổi nguyên phát 3

1.2.2 Tình hình ung thư phổi nguyên phát ở Việt Nam 6

1.2 LÂM SÀNG UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 8

1.2.1 Triệu chứng cơ năng 8

1.2.2 Triệu chứng toàn thân 9

1.2.3 Triệu chứng thực thể 10

1.2.4 Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ 11

1.2.5 Triệu chứng di căn của ung thư 12

1.2.6 Hội chứng cận ung thư 13

1.3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 14

1.3.1 X-quang ngực thường qui 14

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 15

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ 16

1.3.4 Chụp cắt lớp tán xạ 17

1.3.5 Chụp xạ hình 17

1.3.6 Siêu âm 17

1.4 PHÂN LOẠI TẾ BÀO - MÔ BỆNH HỌC, GIAI ĐOẠN UNG

THƯ PHỔI 17

1.4.1 Tế bào học trong ung thư phổi nguyên phát 17

1.4.2 Mô bệnh học trong ung thư phổi nguyên phát 18

1.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư phổi 21

1.5 NỘI SOI TRONG UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 23

1.5.1 Nội soi phế quản 23

1.5.2 Nội soi lồng ngực, trung thất 25

1.5.3 Nội soi phế quản siêu âm 26

1.6 NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 26

1.6.1 Lịch sử phát triển 26

1.6.2 Cấu tạo và nguyên lý hoạt động 27

1.6.3 Chỉ định, chống chỉ định 30

1.6.4 Hình ảnh các tổ chức phổi qua nội soi phế quản siêu âm 31

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI 36

1.7.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 36

1.7.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 NỘI DUNGVÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Nội dung nghiên cứu 38

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.3 Các chỉ tiêu đánh giá 50

2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU 55

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 56

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 58

3.1.1 Phân bố tuổi, giới ……….… 58

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 59

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 61

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 63

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 68

3.2.1 Hình ảnh tổn thương chung 68

3.2.2 Hình ảnh siêu âm u trung tâm ở bệnh nhân ung thư phổi 71

3.2.3 Hình ảnh u ngoại vi 73

3.2.4 Hình ảnh siêu âm hạch trung thất 74

3.3 KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 77

3.3.1 So sánh kết quả xác định u của nội soi phế quản siêu âm so với cắt lớp vi tính 77

3.3.2 Hiệu quả xác định hạch trung thất của nội soi phế quản siêu âm so với cắt lớp vi tính 79

3.3.3 So sánh kết quả chẩn đoán u và hạch của nội soi phế quản siêu âm so với phẫu thuật 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84

4.1 MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 84

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 84

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 88

4.2 HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM 97

4.2.1 Hình ảnh nội soi phế quản ánh sáng trắng 97

4.2.2 Hình ảnh nội soi phế quản siêu âm 98

4.3 KẾT QUẢ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM 102

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 111

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI 112

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADH Antidiuretic Hormone

(Hormone chống bài niệu) CLVT Cắt lớp vi tính

CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

ĐTĐ Đái tháo đường

FNA Fine needle aspiration (Sinh thiết bằng kim nhỏ)

EBUS Endobronchial ultrasound

(Nội soi phế quản siêu âm) FNA Fine needle aspiration

(Sinh thiết bằng kim nhỏ) ENB Electromagnetic navigation bronchoscopy

(Soi phế quản định vị điện từ) GATS Global Aldult Tobaco Survey

(Điều tra tình hình sử dụng thuốc lá ở người trưởng thành) HIV Human Immunodeficiency Virus

TBNA Transbronchial fine needle aspiration

(Sinh thiết hút xuyên thành phế quản)

TDMP Tràn dịch màng phổi

TNM Tumor - Node - Metastasis

(Khối u - Hạch - Di căn) UTBM Ung thƣ biểu mô

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Định type tế bào ác tính từ bệnh phẩm chọc hút bằng kim nhỏ 18

1.2 Phân loại mới ung thư biểu mô tuyến tại chỗ bổ sung theo WHO 2015 20

1.3 Phân loại ung thư phổi theo WHO 2010 21

1.4 Phân loại giai đoạn ung thư phổi nguyên phát theo Hội ung thư Hoa Kỳ 2017, phiên bản 8 22

1.5 Cấu trúc đường thở 31

2.1 Bảng điểm đánh giá chỉ số Karnofsky 51

2.2 Bảng 2x2 trong đánh giá biện pháp chẩn đoán 55

3.1 Phân bố nhóm tuổi 58

3.2 Các yếu tố nguy cơ 59

3.3 Các triệu chứng toàn thân và cơ năng 61

3.4 Chỉ số Karnofsky 62

3.5 Triệu chứng thực thể cơ quan hô hấp và cận u 62

3.6 Bệnh kết hợp 63

3.7 Vị trí tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 63

3.8 Đặc điểm tổn thương cắt lớp vi tính 64

3.9 Vị trí nhóm hạch phát hiện tổn thương trên cắt lớp vi tính 65

3.10 Kết quả chẩn đoán mô bệnh 66

3.11 Phân bố vị trí tổn thương trong lòng phế quản qua nội soi phế quản ánh sáng trắng 67

3.12 Hình thái tổn thương qua nội soi phế quản ánh sáng trắng 67

3.13 Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM trước phẫu thuật 68

3.14 Phân độ giai đoạn đoạn bệnh theo TNM sau phẫu thuật 68

3.15 Phát hiện tổn thương u và hạch của nội soi phế quản siêu âm 69

3.16 Vị trí phát hiện u qua nội soi phế quản siêu âm 69

3.17 Đặc điểm tính chất âm của tổn thương u qua nội soi phế quản siêu âm 70

Bảng Tên bảng Trang

3.18 Phân bố tính chất âm của u trên nội soi phế quản siêu âm theo giai

đoạn bệnh 70

3.19 Vị trí phát hiện u trung tâm qua nội soi phế quản siêu âm 71

3.20 Đặc điểm tính chất âm của u trung tâm 72

3.21 Đặc điểm xâm lấn của u trung tâm 72

3.22 Vị trí phát hiện u ngoại vi qua nội soi phế quản siêu âm 73

3.23 Đặc điểm tính chất âm của u ngoại vi 73

3.24 Đặc điểm tính chất xâm lấn của u ngoại vi 74

3.25 Đặc điểm vị trí, kích thước các nhóm hạch 75

3.26 Tính chất âm của hạch trên nội soi phế quản siêu âm theo giai đoạn bệnh 76

3.27 So sánh vị trí xác định u qua nội soi phế quản siêu âm và cắt lớp vi tính 77

3.28 So sánh kết quả chẩn đoán u phổi của nội soi phế quản siêu âm với cắt lớp vi tính 78

3.29 So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch trung thất qua nội soi phế quản siêu âm so và cắt lớp vi tính 79

3.30 So sánh kết quả chẩn đoán hạch của nội soi phế quản siêu âm so với cắt lớp vi tính 79

3.31 So sánh kết quả phát hiện u của nội soi phế quản siêu âm với phẫu thuật 80

3.32 So sánh kết quả phát hiện hạch của nội soi phế quản siêu âm với phẫu thuật 81

3.33 So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch của nội soi phế quản siêu âm với phẫu thuật 81

3.34 Số lần lấy mẫu bệnh phẩm của nội soi phế quản siêu âm sinh thiết 82

3.35 Tai biến và biến chứng của nội soi phế quản siêu âmsinh thiết 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

1.1 Tỷ lệ ung thƣ phổi không tế bào nhỏ ở nam và nữ trên 18 tuổi, năm 2019 5

1.2 Các type ung thƣ phổi ở Bắc Sardinia, 1992-2010 6

1.3 Số ca mắc ung thƣ tại Việt Nam năm 2018 7

1.4 Số ca mắc ung thƣ ở nam giới tại Việt Nam năm 2018 7

1.5 Số ca mắc ung thƣ ở nữ giới tại Việt Nam năm 2018 8

3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 58

3.2 Chỉ số khối cơ thể 60

3.4 Đặc điểm âm của nhóm hạch đƣợc phát hiện 76

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Tỷ lệ mắc ung thư phổi ở các vùng khác nhau trên thế giới ở nam và

nữ, 2018 4

1.2 Đầu dò lồi 29

1.3 Cấu trúc thành của đường thở trung tâm qua nội soi phế quản siêu âm 31

1.4 Hình ảnh u, hạch trên nội soi phế quản siêu âm 33

1.5 Hình ảnh EBUS-TBNA của một hạch ác tính 35

2.1 Dàn máy nội soi phế quản siêu âm 43

2.2 Ống soi và đầu dò siêu âm 44

2.3 Kim sinh thiết hút sử dụng qua ống sội soi siêu âm phế quản 44

2.4 Sơ đồ bố trí buồng soi 47

2.5 Sơ đồ hạch rốn phổi, trung thất 53

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) nguyên phát là loại ung thư gặp phổ biến và có tỉ

lệ tử vong cao nhất trên thế giới Trong những năm gần đây, UTP nguyên phát vẫn tiếp tục có xu hướng gia tăng trên thế giới nhất là các nước đang phát triển Ở Anh, mỗi năm có trên 38.000 ca mới mắc, là loại ung thư đứng hàng đầu ở nam giới, đứng thứ ba ở nữ giới sau ung thư vú và đại tràng Ở

Mỹ, UTP nguyên phát mỗi năm đã lấy đi sinh mạng của 100.000 người và hầu hết đều tử vong trong một năm đầu sau chẩn đoán UTP nguyên phát gây

tử vong cao nhất ở cả nam và nữ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có 886.000 nam và 330.000 nữ tử vong do UTP trên toàn cầu Tại Việt nam, UTP nguyên phát đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc Trong số các trường hợp UTP nhập viện thì 62,5% không còn khả năng phẫu thuật Theo số liệu điều tra năm 2008, có khoảng 215.000 bệnh nhân (BN) mới mắc ung thư phế quản và có khoảng 162.000 ca tử vong, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 15% [1], [2] UTP nguyên phát hiện vẫn là loại ung thư có tiên lượng xấu nhất với đặc điểm là tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao, đa số BN lại được phát hiện ở giai đoạn muộn, do vậy hạn chế rất nhiều đến khả năng chỉ định phẫu thuật và các phương pháp điều trị khác Do vậy, việc chẩn đoán sớm luôn là thách thức cho các thầy thuốc trên lâm sàng [3]

Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và chẩn đoán sớm UTP nguyên phát như: áp dụng sàng lọc ở các đối tượng nguy cơ bằng các kĩ thuật hình ảnh mới (Chụp CLVT, cộng hưởng từ, nội soi ảo, chụp cắt lớp kết hợp với tia positron); Các kĩ thuật nội soi và sinh thiết (Nội soi siêu âm, nội soi huỳnh quang, nội soi có định vị từ ) Nhờ đó nâng cao hiệu quả chẩn đoán

và cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho BN [4]

NộHYPERLINK \l "_ENREF_4 (NSPQSA-Endobronchial EBUS) và các kĩ thu uthor><Yhiết dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi như sinh thiết hút xuyên thành phế quản (Transbronchial fine needle aspiration-TBNA) và sinh thiết bằng kim nhỏ (Fine needle aspiration-FNA) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán UTP nguyên phát, chtrasoun giai đoạn và đánh giá kết quả điều trị [5]

ultrasound-NSPQSA có ưu điểm hơn so với nội soi thông thường, nội soi dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang, nội soi huỳnh quang và soi trung thất bởi đây là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu, nhưng vẫn cho phép khảo sát được tổn thương trong lòng phế quản, thành phế quản, các tổn thương cạnh phế quản, các tổn thương phổi ở ngoại vi và đặc biệt là xác định được các tổn thương ở trung thất Các kĩ thuật sinh thiết hút và sinh thiết xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi có hiệu quả cao hơn so với nội soi thông thường: Độ nhạy và độ đặc hiệu chung cho chẩn đoán UTP nguyên phát là 73% và 100% Trong chẩn đoán hạch di căn trung thất có độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 92% [5]

Ở nước ta, năm 2011, NSPQSA lần đầu được áp dụng tại khoa Lao bệnh phổi - Bệnh viện Quân y 103, hiện nay mới phát triển ứng dụng thêm tại một số bệnh viện khác, tuy nhiên có rất ít báo cáo về hiệu quả ứng dụng trên người Việt Nam Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Mô tả ặ m ìn ản nộ so s u m p ế quản ở b n n n ung

t p ổ nguyên phát

2 Đán á ết quả nộ so p ế quản siêu âm ở b n n n ung t p ổ nguyên phát

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ PHỔI VÀ UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT 1.1.1 Tình hình ung thư phổi nguyên phát

1.1.1.1 Tình hình ung thư phổi trên thế giới

Ung thư phổi hay ung thư phế quản là u ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế nang [6] Năm 1920, Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1 trường hợp UTP qua mổ tử thi,

17 năm sau ghi nhận trường hợp thứ 2 tại Bệnh viện Charity ở New Orleans (Mỹ), 6 tháng sau đó tác giả phát hiện thêm 8 trường hợp khác, tất cả đều là nam giới nghiện hút thuốc lá khi đó tác giả gọi đây là một bệnh dịch [6]

Theo WHO (2008), một nửa số trường hợp được chẩn đoán UTP xuất hiện ở các nước đang phát triển (49,9%), tỷ lệ nói chung thấp hơn ở phụ nữ (trên toàn cầu, 12,1/100.000 nữ so với 35,5/100.000 nam) [7]

Theo số liệu báo cáo của GLOBOCAN năm 2018, ước tính có 2,1 triệu trường hợp UTP mắc mới, chiếm khoảng 12% tổng số bệnh ung thư được chẩn đoán Ở nam giới, tỷ lệ mắc UTP cao nhất ở Micronesia, Polynesia, Đông và Tây Âu và Đông Á, tỷ lệ thấp nhất ở Châu Phi cận Sahara Nữ giới,

tỷ lệ UTP cao nhất ở Bắc Mỹ, Bắc và Tây Âu, Châu Đại Dương, thấp nhất ở Châu Phi và Nam Trung Á [8] Trên toàn thế giới, UTP là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong do ung thư ở nam giới và là nguyên nhân hàng thứ hai ở

nữ, với ước tính 1,8 triệu ca tử vong 2018 (1,2 triệu ở nam và 576.100 ở nữ), chiếm 18,4% tổng số trường hợp tử vong do ung thư [8]

Tỷ lệ tử vong do UTP: tử vong do UTP năm 2008, ước tính có 215.020 trường hợp: 114.690 nam chiếm 15% và 100.330 nữ chiếm 14% trong tổng số 10 loại ung thư thường gặp và 161.840 người chết vì UTP ở

Mỹ [6], [9]

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc ung thư phổi ở các vùng khác nhau trên thế giới

ở nam và nữ, 2018

* N u n: Amer n Cancer Society (2018) [10]

Năm 2016, UTP được xác nhận là đứng hàng thứ 2 trong tổng số các trường hợp ung thư mới mắc ở cả hai giới nam và nữ tại Mỹ (14% và 13% tổng số ung thư mắc mới, tương ứng), sau ung thư tuyến tiền liệt ở nam và

ung thư vú ở nữ Đồng thời là nguyên nhân hàng đầu trong các loại ung thư gây tử vong ở cả nam và nữ (27% và 26%, tương ứng) Ước tính số trường hợp mắc mới và tử vong do UTP (tế bào nhỏ và không tế bào nhỏ) ở Mỹ năm

2016 tương ứng là 24.390 và 158.080 [12] Năm 2018, có khoảng 233.030 trường hợp UTP mới được chẩn đoán, chiếm khoảng 13% trong tổng số các chẩn đoán ung thư [8]

1.1.1.2 Tình hình ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ trên thế giới

UTP nguyên phát không tế bào nhỏ gồm có ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô dạng tuyến và ung thư biểu mô tế bào lớn Theo Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư (1993), ung thư biểu mô vảy thường gặp nhất với tỷ lệ 40-45%, ung thư biểu mô tuyến 25-30%, ung thư biểu mô tế bào lớn chiếm 10% [13]

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ ung thư phổi không tế bào nhỏ ở nam và nữ

trên 18 tuổi, năm 2019

* Ngu n: Global data healthcare (2019) [14]

UTP không tế bào nhỏ chiếm khoảng 85% UTP ở Mỹ [9] Tại Thượng Hải, Trung Quốc (2015), tỷ lệ mắc UTP nguyên phát không tế bào nhỏ là 39,05/100.000 người (41,43/100.000 nam và 37,13/100.000 nữ), tương ứng [15]

Một nghiên cứu 1992-2010 ở Ý quan sát trên 3.178 khối UTP, có 1.330 (41,9%) UTBM tuyến, 845 (26,6%) ung thư tế bào, 310 (9,8%) ung thư tế bào nhỏ, 88 (2,8%) ung thư tế bào lớn và 126 (4%) là các type ung thư khác [16]

Biểu đồ 1.2 Các type ung thư phổi ở Bắc Sardinia, 1992-2010

*N u n: Paliogiannis và ộn s , (2013) [17]

1.2.2 Tình hình ung thư phổi nguyên phát ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tại Hà Nội giai đoạn 1967-1971 UTP chiếm 5,9% tổng số ung thư nói chung Năm 1993: 15,8/100.000 dân Giai đoạn 1991-1995, UTP thường gặp nhất ở nam giới, chiếm 21,9% ung thư các loại Hiện nay, tỷ lệ mắc là 34,9/100.000 dân [6]

Theo số liệu điều tra năm 2008, có khoảng 215.000 BN mới mắc ung thư phế quản và có khoảng 162.000 ca tử vong, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 15% [1], [13]

Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn 1969-1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974-1978 có 186 trường hợp, 1981-1985 có 285 trường hợp, giai đoạn 1996-1997 UTP chiếm 7,5% các bệnh phổi vào điều trị nội trú Gần đây, UTP chiếm 16% số BN điều trị nội trú, đứng hàng thứ hai [6]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cộng sự khảo sát trên 27.743 BNUTP, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Số ca mới mắc hàng năm dao động 27,6-40,2/100.000 người Thành phố Hà Nội có tỷ lệ UTP cao nhất với 39,8/100.000 nam giới và 10,5/100.000 nữ giới [1]

Biểu đồ 1.3 Số ca mắc ung thư tại Việt Nam năm 2018

* N u n: Globo n (2018)[18]

Theo nghiên cứu Lê Sỹ Tâm năm 2010 nhận thấy thập kỷ đầu thế kỷ XXI, UTP ở Việt Nam đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư, tỷ lệ tử vong cao nhất, chiếm 28% trong tất cả các nguyên nhân ung thư [19]

Biểu đồ 1.4 Số ca mắc ung thư ở nam giới tại Việt Nam năm 2018

* Ngu n: Globocan (2018) [18]

Theo báo cáo của WHO (2018) ở nước ta có 23.667 ca UTP mới phát hiện (chiếm 14,4% tổng số ca ung thư mới phát hiện), trong đó nam giới 16.722 ca (chiếm 18,84% số ung thư mắc mới ở nam), nữ giới 6.945 ca (chiếm 9,4% số ca ung thư mắc mới ở nữ) Ước khoảng 20.170 người tử vong

do UTP mỗi năm [10]

Biểu đồ 1.5 Số ca mắc ung thư ở nữ giới tại Việt Nam năm 2018

* Ngu n: Globocan (2018) [18]

1.2 LÂM SÀNG UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

1.2.1.1 Ho khan

Ho khan thường biểu hiện: ho kéo dài nhiều tuần (>2 tuần), chỉ giảm tạm thời hoặc không đỡ với các thuốc giảm ho thông thường [6], [20] Ho là triệu chứng phổ biến, thường xảy ra ở những BN bị ung thư biểu mô tế bào vảy, do loại này có xu hướng xảy ra ở đường hô hấp trung tâm Tuy nhiên ho

là triệu chứng không đặc hiệu

1.2.1.2 Ho ra máu

Ho ra máu với đặc điểm [6], [20]:

- Máu ít lẫn với đờm

- Lúc đầu ít sau tăng dần, lúc đầu máu còn đỏ sau chuyển màu đen

- Ho ra máu do ung thư gây tổn thương loét và hoại tử trong lòng phế quản Mỗi khi ho làm vỡ mạch máu nhỏ, chảy máu

- Có khi thấy BN khạc máu tươi hoặc máu đen lẫn với mủ thành màu nâu xám, chứng tỏ khối u đã lan toả (hay xâm nhập) gây tổn thương niêm mạc

và cả thành phế quản

Ung thư gây hẹp phế quản thường ứ đọng các chất tiết của phế quản ở dưới chỗ hẹp Các chất hoại tử, bội nhiễm dịch tiết ở phế quản gây viêm mủ phế quản và ho khạc đờm mủ máu lẫn lộn Khoảng 27-57% các trường hợp có

ho ra máu ít lẫn với đờm, ho ra máu dai dẳng Có 19-29% được chẩn đoán UTP trong tổng số các BN ho ra máu

ép vào hoặc do tràn dịch màng phổi nhiều gây nên Khó thở có các đặc điểm:

- Các tiếng rít thanh khí phế quản mạnh và rõ nhất khi BN hít vào, một

số tác giả mô tả như tiếng rít ở khí quản, phế quản lớn (Wheezing) do khí phế quản lớn bị chèn ép bởi khối u từ bên trong hay khối hạch, khối u đè ép từ bên ngoài vào

- Khó thở nhanh, có thể có co kéo các cơ hô hấp, các khoang liên sườn

- Khối u to chèn ép trung thất hoặc gây xẹp phổi trên diện rộng (một phổi, hay một thuỳ phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi nhiều, tái phát nhanh) [6], [20]

1.2.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có thể không có triệu chứng cho đến

khi tình cờ phát hiện kiểm tra sức khoẻ hoặc đi khám bệnh vì một bệnh khác Các biểu hiện toàn thân có thể gặp [6], [20]:

- Gầy sút cân: gặp 8-68% các BN bị ung thư phế quản là triệu chứng của giai đoạn muộn khi đã có di căn

- Sốt dao động xung quanh nhiệt độ 38°C hoặc hơn

- Mệt mỏi toàn thân

- Khó thở gây cho BN cảm giác bị xuống sức

Các triệu chứng xuất hiện với mức độ rõ rệt liên quan đến phát triển của khối u trong lồng ngực

1.2.3.2 Hội chứng ba giảm

Trong ung thư phế quản, nhiều trường hợp biểu hiện có hội chứng ba giảm do xẹp phổi, u phổi lớn

Những trường hợp:

- Có hội chứng ba giảm khá cao chiếm gần hết một phổi

- Không thấy tim bị kéo về bên bệnh, không đẩy tim về bên đối diện

- Không tương xứng về lâm sàng và X-quang của tràn dịch màng phổi

- Chọc dò khoang màng phổi có thể lấy được dịch nhưng không nhiều Trường hợp này phải nghĩ đến tràn dịch phối hợp với xẹp phổi do khối u Nên chọc tháo dịch một lượng cần thiết, sau đó chụp lại phổi hai tư thế thẳng và nghiêng trái có thể phát hiện u phổi Để phân biệt giữa tràn dịch màng phổi hay xẹp phổi, chủ yếu dựa vào hình ảnh X-quang phổi thẳng và

nghiêng Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực để giúp chẩn đoán xác định kích thước u, xâm nhập của ung thư đối với các tạng xung quanh, và hạch trung thất [6], [20]

1.2.4 Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ

1.2.4.1 Tràn dịch màng phổi, màng tim

Do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp, người bệnh có khó thở, đau ngực, có tiếng thở rít và triệu chứng như suy tim phải Siêu âm tim và siêu âm màng phổi có hình ảnh tràn dịch màng phổi - màng tim Chọc dò khoang màng phổi có dịch Màu dịch thường là màu đen, số lượng nhiều, tái phát nhanh Sinh thiết màng phổi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh có tổn thương ung thư [6], [20]

1.2.4.2 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Biểu hiện nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt, tím mặt, phù

áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to Tuần hoàn bàng hệ rõ ở ngực, rõ hơn khi người bệnh hít sâu và nín thở do tăng áp lực trong lồng ngực Tuần hoàn bàng hệ chỉ

rõ và giới hạn từ mũi ức trở lên

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gặp trong trường hợp khối u thùy trên phổi phải xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc các hạch di căn ở trung thất bên phải, đè ép vào tĩnh mạch chủ Có hiện tượng chèn ép, cản trở dòng máu từ tĩnh mạch chủ trên về tim phải [6], [20]

sử dụng các chế phẩm có opium Khi khối u xâm lấn vào thành ngực phía sau,

BN đau nhiều, liên tục không chịu đựng nổi Ở BN có u đỉnh phổi, thường đau dữ dội vùng gáy và bả vai bên bệnh

- Hội chứng Claude - Bernard - Horner: do chèn ép thần kinh giao cảm cổ biểu hiện đồng tử co nhỏ, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm, gò má đỏ bên tổn thương

- Ngoài ra còn thấy:

+ Chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi

+ Chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực - tim đập nhanh + Chèn ép dây thần kinh hoành gây nấc và khó thở do liệt cơ hoành

1.2.4.4 Chèn ép thực quản

Khi thực quản bị khối u phế quản xâm lấn, BN có thể có biểu hiện khó nuốt, nuốt đau và cảm giác vướng khi ăn Nếu cho BN uống baryt khi chụp thực quản có thể biết mức độ chèn ép của khối u vào thực quản Khó nuốt hoặc nuốt đau thường ở sau xương ức [6], [20]

1.2.4.5 Chèn ép ống ngực

Gây tràn dưỡng chấp màng phổi

1.2.5 Triệu chứng di căn của ung thư

Di căn thường xảy ra vào giai đoạn muộn, tiên lượng xấu, biểu hiện lâm sàng với nhiều hình thức

có nhiều bóng mờ ít khi chỉ một bóng mờ

1.2.5.3 Di căn xương

Di căn xương thường thấy ở xương dẹt như xương chậu, xương sườn

và di căn cột sống Khám lâm sàng, chụp X-quang, chụp nhấp nháy xương bằng phương pháp phóng xạ với phosphatechnitium 99 có thể thấy hình ảnh mất vôi, khuyết xương ở đầu xương dài hoặc các hốc ở xương dẹt

Khi BN có di căn cột sống thường có chèn ép thần kinh gây giảm cảm giác hoặc mất vận động, có thể liệt nửa người giống như viêm tuỷ cắt ngang Hậu quả là loét ở phần dưới cơ thể, đại tiểu tiện không tự chủ, viêm phổi do nằm lâu, tiên lượng xấu

1.2.5.4 Di căn hạch

Di căn hạch thường theo đường bạch mạch Khi khám thường gặp các hạch ở chân của cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn Hạch to với đặc điểm [6], [20]:

- Chắc, căng

- Có thể di động hay không, dính với nhau hoặc với tổ chức dưới da

- Kích thước của hạch không có ý nghĩa trong việc định hướng ác tính hay không mà quan trọng ở tính chất và đặc điểm của các hạch

- Sinh thiết hoặc chọc hút hạch chính xác làm xét nghiệm giải phẫu bệnh có vai trò quyết định cho chẩn đoán

1.2.5.5 Di căn tuyến thượng thận

Di căn thượng thận ít khi có biểu hiện lâm sàng mà chủ yếu dựa vào kết quả chụp CLVT ngực với những lớp cắt thêm xuống phần ổ bụng

1.2.5.6 Các biểu hiện di căn khác

- Di căn vào tĩnh mạch phổi, động mạch phổi, màng phổi, màng ngoài tim

- Tổn thương cơ thành ngực, xương sườn, cơ hoành, ra ngoài da

- Xâm lấn và di căn vào hạch thượng đòn, hạch cựa khí phế quản, cựa phế quản phân thuỳ có tỷ lệ từ 4,9-70%

1.2.6 Hội chứng cận ung thư

- Hội chứng Cushing

- Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng

- Hội chứng tăng calci máu

- Biểu hiện của nội tiết chuyển hóa: Phần lớn biểu hiện của nội tiết

chuyển hóa là sự tăng tiết các chất có vai trò tương tự như các hormone của

cơ thể bình thường Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng cận ung thư rất phong phú Chúng mất đi khi phẫu thuật cắt bỏ khối u và xuất hiện trở lại khi khối u tái phát

+ Hội chứng Eaton-Lambert (hội chứng giả nhược cơ nặng)

+ Hạ đường máu

+ Tăng calci máu

+ Biểu hiện thần kinh cơ

- Hội chứng Carcinoid

- Một số hội chứng cận u khác:

+ Hội chứng thần kinh cận ung thư

+ Hội chứng huyết học cận ung thư

- Bóng mờ tròn đơn độc: có bờ nham nhở hoặc có múi, tua, gai Bóng

mờ ở phân thuỳ trước, đường kính trên 3cm thì khả năng ung thư nhiều hơn

- Đôi khi gặp hình ảnh hoại tử trung tâm hoặc lệch tâm khối u: thành hang dầy, bờ nham nhở, không có hình ảnh mức nước ngang Hang ung thư hay gặp trong ung thư dạng biểu bì bị hoại tử

- Hình ảnh bẫy khí: thùy phổi tăng sáng do u gây chít hẹp phế quản không hoàn toàn

- Hạch cạnh khí - phế quản, rốn phổi

- Viêm phổi tắc nghẽn sau chỗ tắc hẹp phế quản do u chèn ép, là đám

mờ không thuần nhất, không giảm thể tích vùng tổn thương

- Hình ảnh xẹp phổi: gặp 16,7% trong ung thư dạng biểu bì, 8% gặp các type khác nhau, chẩn đoán xẹp phổi dựa vào các triệu chứng như tăng đậm độ cục bộ, di chuyển các rãnh liên thùy, vòm hoành một bên nâng cao, di chuyển trung thất, rốn phổi, hẹp khe gian sườn, các mạch máu quy tụ

- Hình ảnh tràn dịch màng phổi, di căn xương sườn

- Góc động tĩnh mạch phổi bên phải vồng ra hoặc bị che mờ khi khối u

ở rốn phổi phải

- Dấu hiệu hình chữ S của Golden (“S” sign of Golden) hay còn gọi là đường cong Morton: thường gặp u trung tâm, ở thùy trên phải gây xẹp phổi làm cho rãnh liên thùy giữa vồng lên từ trong ra ngoài trông giống hình chữ S ngược

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Chụp CLVT lồng ngực là kĩ thuật không xâm nhập, có vai trò quan trọng trong chẩn đoán UTP [20], [22] Nhờ vào việc đo tỷ trọng mà chụp CLVT rất có giá trị trong việc phân loại tổn thương: mô mềm, dịch, khí, mỡ, xương, canxi Ở cửa sổ phân giải cao trên phim thấy rõ cấu trúc nhu mô, phế quản nhỏ, mạch phổi cũng như những tổn thương nốt trên 3 mm Ở cửa sổ trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể nhận định được rõ hơn ranh giới cũng như sự ngấm thuốc cản quang của u, các thành phần bình thường và bất thường, đặc biệt là các hạch lớn trung thất Các dấu hiệu gợi ý khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thước u to, bờ không đều hoặc tua gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thương dạng hang), nốt đặc có các tổn thương kính mờ bao quanh, có đường mờ nối u với màng phổi lân cận

(dấu hiệu đuôi màng phổi), tăng kích thước theo thời gian… Ưu điểm chính của CLVT so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác là cung cấp các hình ảnh giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hình dạng, mật độ, đường

bờ, kích thước, liên quan của khối u với các thành phần trong lồng ngực hay thành ngực CLVT cũng giúp quan sát rõ hơn các tình trạng bệnh lý liên quan tới khối u như xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn hay một số di căn vùng lân cận như hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di căn thượng thận Để đánh giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với các thành phần xung quanh cũng như để phân biệt rõ các thành phần bình thường và bất thường rốn phổi, trung thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuật tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT ung thư phổi [6], [22] Chụp CLVT lồng ngực giúp xác định khối u nguyên phát và mức độ xâm lấn của khối u (xâm lấn màng phổi, xâm lấn thành ngực) Chụp CLVT lồng ngực còn giúp xác định hạch di căn ở trung thất [22] và góp phần xếp loại giai đoạn bệnh (TNM) với độ nhạy 70-90%, độ đặc hiệu 60-90% [6]

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI) chỉ định khi có di căn xa, tổn thương ở đỉnh phổi, ống sống, thành ngực hay mạch máu lớn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT ngực [6], [23] Một số nghiên cứu cho thấy MRI không

tỏ ra vượt trội hơn chụp CLVT trong việc đánh giá đường kính khối u trung tâm và thua kém chụp CLVT khi xác định những khối u ngoại vi Tuy nhiên

có 3 vùng mà MRI tỏ ra vượt trội chụp CLVT (trước khi xuất hiện chụp CLVT đa dãy đầu dò) đó là:

- Đánh giá khối u vùng đỉnh phổi: với việc xác định tình trạng xâm lấn thành ngực, xương sườn, mạch máu lớn, đám rối cánh tay và ống tuỷ với độ nhạy 94% so với 63% của chụp CLVT

- Đánh giá mô mỡ ngoài màng phổi với những thâm nhiễm khó thấy

- Đánh giá xâm lấn màng ngoài tim biểu hiện là hình ảnh tín hiệu thấp trên cổng điện tim không cản quang của MRI [6]

có đái tháo đường và khi nghi ngờ có UTP di căn não

Chụp PET/CLVT: Kết hợp cả hai kĩ thuật chụp PET và CLVT cho kết quả chính xác gần tới 95% các trường hợp kĩ thuật có giá trị trong xác định trình trạng di căn hạch trung thất, giúp định hướng điều trị và đánh giá kết quả sau điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa trị liệu [25]

1.3.5 Chụp xạ hình

Chụp xạ hình phổi bằng cách nghiên cứu sự phân bố chất phóng xạ Technitium 99m (Te99m) trên hệ thống mạch máu của phổi bằng máy SPECT, đây là phương pháp đơn giản, tuy nhiên độ nhạy thấp, thường được chỉ định chụp toàn bộ khung xương để đánh giá tình trạng di căn xương [26]

1.3.6 Siêu âm

Siêu âm giúp phát hiện các di căn của ung thư vào các tạng như: thận, não, hạch ổ bụng Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các bệnh phối hợp để tạo điều kiện thuận lợi cho công tác điều trị

1.4 PHÂN LOẠI TẾ BÀO - MÔ BỆNH HỌC, GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI 1.4.1 Tế bào học trong ung thư phổi nguyên phát

Bệnh phẩm có thể từ đờm, dịch rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi phế quản, dịch chải phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết hoặc bệnh phẩm phẫu thuật, phiến đồ của dịch lấy được qua chọc hút tổn thương bằng kim nhỏ xuyên thành ngực [27]

Bảng 1.1 Định type tế bào ác tính từ bệnh phẩm chọc hút bằng kim nhỏ

nhỏ Type dạng vảy Type tuyến Type tế bào lớn

rõ bằng ở đờm

Xếp thành đám lỏng lẻo, không thấy rõ chồng nhau hay dạng

cơ quan

Xếp thành đám lỏng lẻo, đôi khi thành từng đôi

vừa phải, màu sắc

thay đổi với các

mức độ sừng hóa

Lượng bào tương vừa phải, bắt màu mạnh lam sáng

Lượng bào tương từ ít đến vừa, nhạt và ưa xanh

Ít bào tương, nhạt và ưa xanh

Rìa nhân không

Bờ nhân rõ, nhưng không cứng bằng ở trong đờm Hạt nhân thấy

được có 1 hay 2

hạt, hình thái

không đều

Hạt nhân ở giữa, tròn và hình

“giọt nhỏ”

Nhiều hạt nhân nổi rõ

Nhiều hạt nhân

và phân tán

* Ngu n: N uyễn V n (2014) [28]

Một số tổn thương liên quan đến UTP:

- Tế bào đáy quá sản

- Tế bào dị sản dạng vảy (dạng biểu bì hay lát tầng)

- Tế bào ung thư phế quản

1.4.2 Mô bệnh học trong ung thư phổi nguyên phát

* Phân loại trước đây

Xét nghiệm mô bệnh học qua bệnh phẩm lấy được khi soi phế quản ống cứng hoặc ống mềm, qua các bệnh phẩm phẫu thuật, bằng chọc sinh thiết qua lồng ngực với kim Abrams hoặc Silverman [27]

- UTBM tế bào dạng vảy (UTBM dạng biểu bì)

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào lớn

* Phân loại theo WHO năm 2015

Năm 2014, Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế (IASLC)/Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)/Hiệp hội hô hấp Châu Âu (ERS) đã có những thay đổi trong chẩn đoán bệnh học UTBM tuyến của phổi Sự phân loại này đề cập nhiều khía cạnh ảnh hưởng trực tiếp đến thực hành lâm sàng bằng cách tiếp cận

đa lĩnh vực và có những khác biệt đáng kể so với phân loại năm 2004 của WHO được đưa ra bởi các nhà giải phẫu bệnh học Nó là tiền đề để WHO đưa

ra phân loại mới vào năm 2015 (phiên bản thứ 4), phân loại dựa vào mô bệnh/hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử Điều này rất quan trọng vì có tới 2/3 bệnh nhân ung thư phổi chỉ lấy mẫu sinh thiết mẫu nhỏ hoặc chọc hút tế bào Cách tiếp cận này dẫn tới bổ sung phân nhóm mới như UTBM tuyến tại chỗ, UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu và lần đầu tiên đưa ra các thuật ngữ chuẩn hóa và tiêu chuẩn chẩn đoán của sinh thiết mẫu nhỏ và tế bào học, thuật ngữ

“lepidic” thay thế thuật ngữ cũ (brochiolo-alveolar) Phân loại này đã chứng minh được giá trị tiên lượng ở giai đoạn I-III được phẫu thuật cũng như tiên lượng đáp ứng với hóa trị bổ trợ [29]

Bảng 1.2 Phân loại mới ung thư biểu mô tuyến tại chỗ bổ sung theo

WHO 2015 Loại mô học và các Subtype ICDO Code

UTBM tuyến vảy (Lepidic adenocarcinoma) 8250/3d UTBM tuyến nang (Acinar adenocarcinoma) 8551/3d UTBM tuyến nhú (Papillary adenocarcinoma) 8260/3 UTBM tuyến vi nhú (Micropapillary adenocarcinomae) 8265/3 UTBM tuyến đặc (Solid adenocarcinoma) 8230/3 UTBMtuyến nhầy xâm lấn (Invasive mucinous

UTBM tuyến nhầy và không nhầy xâm lấn hỗn hợp (Mixed

invasive mucinous andnonmucinous adenocarcinoma) 8254/3d UTBM tuyến dạng “keo” (Colloid adenocarcinoma) 8480/3 UTBM tuyến phôi thai (Fetal adenocarcinoma) 8333/3 UTBM tuyến ruột (Enteric adenocarcinomae) 8144/3 UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu (Minimally invasive adenocarcinomae)

Các tổn thương tiền xâm lấn (Preinvasive lesions)

Tăng sản biểu mô tuyến không điển hình (ATypeical

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (Adenocarcinoma in situe)

Không nhầy (Nonmucinous) 8250/2d

* Ngu n: In mur K (2015) [29]

1.4.3 Phân loPhân NK \l "_ENREF_31" \o

1.4.3.1 Phân lo \l "_ENREFung thư phổi nguyên phát theo WHO 2010

Phân loại giai đoạn UTP giúp công tác tiên lượng, điều trị bệnh [30] Theo WHO 2010 (phiên bản 7), căn cứ vào kích thước khối u (T), sự lan rộng của tế bào ác tính vào hạch khu vực (N), sự di căn của tế bào ác tính (M), UTP được phân loại như sau [31]

Bảng 1.3 Phân loại ung thư phổi theo WHO 2010

Ung thư thể ẩn T0 N0 M0

Giai đoạn IIA T1 N1 M0

Giai đoạn IIB T2 N1 M0

Giai đoạn IIIA

u kích thước bất kỳ, xâm nhập khu vực trung thất, tim, các mạch máu lớn, khí quản, dây thần kinh quặt ngược thanh quản, thân đốt sống hoặc xuất hiện

thêm khối u độc lập ở thùy phổi khác cùng bên của tổn thương [31]

1.4.3.2 Phân loại giai đoạn ung thư phổi nguyên phát theo Hội ung thư Hoa Kỳ 2017, phiên bản 8

Phiên bản thứ 8 phân loại TNM được phát hành vào năm 2017 [32] Điểm nổi bật chính của phiên bản thứ 8 là trong phân loại phụ và tái phân loại các giai đoạn khác nhau của UTP, dựa trên dữ liệu tiên lượng Những thay đổi chính liên quan đến kích thước khối u, mức độ xâm lấn (cả trong giai đoạn T)

và dưới phân loại của di căn ngoài lồng ngực (giai đoạn M)

Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn ung thư phổi nguyên phát

theo Hội ung thư Hoa Kỳ 2017, phiên bản 8

T3 IIB (IIA) IIIA (IIB) IIIB (IIIA) IIIC (IIIB)

T3 IIB IIIA IIIB (IIIA) IIIC (IIIB)

T4 IIIA (IIB) IIIA IIIB (IIIA) IIIC (IIIB)

T4 IIIA (IIB) IIIA IIIB (IIIA) IIIC (IIIB)

M1a IVA (IV) IVA (IV) IVA (IV) IVA (IV)

M1b IVA (IV) IVA (IV) IVA (IV) IVA (IV)

M1c IVB (IV) IVB (IV) IVB (IV) IVB (IV)

* N u n: Lim W và CS (2018) [32]

Nhóm giai đoạn (Stage grouping)

Có một bản sửa đổi thêm trong các nhóm giai đoạn, để phù hợp với các phân loại T và M mới, và để tách các nhóm có kết quả sống sót khác nhau đáng kể Điều này sẽ ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị ở một số BN Giai đoạn Ia hiện được phân loại thành Ia1, Ia2 và Ia3 để phản ánh phân loại mới T1a, T1b và T1c Tương tự, giai đoạn IV hiện được chia thành IVa và IVb; IVb để phản ánh đa di căn ngoài lồng ngực Ngoài ra, giai đoạn IIIC được thêm vào để phản ánh các phân loại bệnh tiến triển cục bộ hơn với khối u T3 hoặc T4, liên quan đến bệnh N3 Giai đoạn này phản ánh về kết quả tiên lượng xấu hơn so với các trường hợp liên quan đến khối u vẫn còn ở giai đoạn IIIB Sự thu nhỏ khối u hay điều trị di căn hạch tại chỗ của một tổn thương nội phế quản từ T3 đến T2, cũng được phản ánh trong việc chuyển giai đoạn

từ cao xuống thấp hơn Có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống giữa các giai đoạn, ngoại trừ giai đoạn IIIc và IVa, vẫn được tách ra khi chúng thể hiện các dạng bệnh khác nhau; giữa bệnh xâm lấn tại chỗ và di căn (locoregional and metastatic disease) [32]

1.5 NỘI SOI TRONG UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.5.1 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là kĩ thuật được ứng dụng rộng rãi để xác định UTP nguyên phát và xác định các bệnh lý phế quản

1.5.1.1 Soi phế quản ống cứng

Những bước sơ khai của soi phế quản trên thế giới bắt đầu từ năm

1928 Hơn 100 năm qua nội soi phế quản ống cứng góp phần tích cực vào chẩn đoán các bệnh lý ở phổi - phế quản, ngày nay chỉ sử dụng cho một số trường hợp đặc biệt [6]

1.5.1.2 Soi phế quản ống mềm

- Những tổn thương khí phế quản của UTP khi soi phế quản thường gặp:

+ Thâm nhiễm niêm mạc: niêm mạc phế quản sù sì, mất vòng sụn, phù

nề, xung huyết, mất độ bóng tự nhiên, dễ chảy máu

+ U sùi trong lòng phế quản: khối u phát triển vào trong lòng phế quản,

có bề mặt sù sì, mạch máu nổi rõ, dễ chảy máu

+ Chít hẹp phế quản do thâm nhiễm niêm mạc phế quản hoặc do chèn

ép, co kéo

+ Bít tắc lòng phế quản

+ Đè ép từ ngoài vào

+ Cựa khí phế quản nề - giãn rộng, viêm cấp, loét chảy máu

+ U lồi vào lòng phế quản, viêm mủ - viêm mạn, chảy máu trong lòng phế quản

- Các hình ảnh ung thư không tế bào nhỏ thường gặp khi nội soi phế quản: Các khối u ác tính nguyên phát hay gặp trong nội soi phế quản đa số là UTBM, hay gặp nhất là ung thư tế bào vảy, UTBM tuyến và ung thư phế quản tế bào nhỏ Các loại khác tương đối hiếm gặp

+ UTBM tế bào vảy: có hình ảnh nội soi khá điển hình: bề mặt hơi trắng, có múi và hoại tử, phát triển từ thành khí quản hoặc đường thở trung tâm gây bít tắc đường thở một phần hay hoàn toàn, có thể lan rộng vào nhu

mô phổi và xâm lấn tới màng phổi tạng Khối u lớn hay có hoại tử tạo thành hang có thành dày, bên trong có mức khí mức nước [33]

+ UTBM tuyến: thường ở ngoại vi, hiếm gặp ở các phế quản trung tâm, nếu có thường có hình dạng giống polyp (tròn nhẵn), rất khó phân biệt UTBM tuyến nguyên phát hay thứ phát [34]

1.5.1.3 Soi phế quản định vị điện từ

Soi phế quản định vị điện từ (Electromagnetic navigation bronchoscopy: ENB) tăng độ nhạy trong chẩn đoán UTP ngoại vi, thiết bị gồm catheter gắn rãnh từ, máy chụp CLVT xoắn ốc, catheter được luồn qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản, đỉnh của catheter sẽ được định vị dưới chụp CLVT và

hệ thống này sẽ hướng dẫn catheter và thiết bị rãnh từ đến được tổn thương đích để lấy bệnh phẩm

1.5.1.4 Soi phế quản huỳnh quang

Một phương pháp nội soi phế quản mới cho phép tạo hình ảnh tối ưu là soi phế quản huỳnh quang (Fluorescence bronchoscopy), cải thiện khả năng chẩn đoán những tổn thương tiền xâm nhập, những tổn thương nhỏ không nhìn thấy trên hình ảnh nội soi ánh sáng trắng Kĩ thuật này chiếu sáng bề mặt phế quản bằng ánh sáng tím (violet) hoặc xanh (blue) với bước sóng 400 - 440nm cho phép phân biệt vùng phế quản bình thường và bệnh lý

1.5.1.5 Nội soi phế quản ảo

Phương pháp thăm dò khí phế quản mới không xâm nhập là nội soi phế quản ảo (Virtual bronchoscopy), là sự kết hợp giữa máy chụp CLVT xoắn ốc (helical CT) và máy vi tính thực tế ảo (virtual reality computing) để tạo ra hình ảnh không gian 3 chiều mô phỏng cây khí phế quản, có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp

1.5.2 Nội soi lồng ngực, trung thất

1.5.2.1 Nội soi trung thất

Trong kĩ thuật nội soi trung thất, chủ yếu lây bệnh phẩm từ hạch hoặc khối u để xét nghiệm mô bệnh học Các mẫu bệnh phẩm được tiến hành xét nghiệm bằng kĩ thuật chẩn đoán nhanh Chỉ định [19]:

- Nội soi phế quản và tiến hành một số kĩ thuật chẩn đoán không có kết quả

- Có tổn thương ung thư nghi có xâm nhập hạch trung thất trên chụp CLVT lồng ngực

1.5.2.2 Nội soi lồng ngực

Kĩ thuật được áp dụng khi nghi ngờ UTP có xâm nhập vào màng phổi, tràn dịch màng phổi Qua nội soi, sinh thiết màng phổi lá thành ở những vị trí nghi ngờ làm xét nghiệm mô bệnh - tế bào học (thông thường lấy từ 4-6 mẫu

ở nhiều vị trí nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán) Ở Việt Nam, năm 2009, Lê

Sĩ Tâm đã tiến hành nội soi lồng ngực sinh thiết khối u phổi ngoại vi, kĩ thuật

nội soi lồng ngực có tỷ lệ thành công 90,5%, xác định chính xác 100% tình trạng khoang màng phổi [19]

1.5.3 Nội soi phế quản siêu âm

Kĩ thuật NSPQSA là kĩ thuật xâm nhập tối thiểu, an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán các bệnh lý hô hấp, nhất là chẩn đoán sớm UTP Các công trình nghiên cứu khẳng định kĩ thuật NSPQSA là công cụ hữu hiệu để tăng

hiệu quả phát hiện sớm UTP [35]

NSPQSA là kĩ thuật mới được sử dụng để chẩn đoán UTP [30] Đây một kĩ thuật cho hình ảnh rõ nét cấu trúc của trung thất, rốn phổi, tình trạng xâm lấn mạch máu, tổn thương ở các lớp khác nhau của niêm mạc phế quản

từ lớp dưới niêm mạc đến mạng mạch máu phế quản, được chứng minh cải thiện độ nhạy trong chẩn đoán những tổn thương phổi ở ngoại vi trong đó có ung thư phế quản Thành phần gồm một đầu dò siêu âm thu nhỏ 20 MHz cùng với dây dẫn đường được nối với màn huỳnh quang, 2 bộ phận này sẽ được cho qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản Phổi người bình thường không tạo ra hình ảnh siêu âm nhưng khi đầu dò siêu âm tiếp xúc với khối u

sẽ cho tín hiệu là một tổn thương đặc Rút nhẹ đầu dò ra ngoài và cố định vị trí dây dẫn đường, từ đây có thể tiến hành sinh thiết hoặc chọc hút tổn thương bằng kim nhỏ để lấy bệnh phẩm

Trên hình ảnh siêu âm qua nội soi, nhu mô phổi có hình ảnh "bão tuyết", phản ánh các phế nang và hệ thống mao mạch Trên nền hình ảnh cấu trúc nhu mô phổi, các tổn thương phổi dạng nốt và kén được phân biệt dễ dàng Sử dụng phần mềm hỗ trợ phân tích biểu đồ siêu âm chẩn đoán bệnh lý

ác tính có thể cho hiệu quả trên 90% [36]

1.6 NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.6.1 Lịch sử phát triển

Spallanzani L (1729-1799) đã ghi nhận sự tồn tại của sóng siêu âm vì vậy ông được coi như người tìm ra sóng siêu âm Dusslk K.T (người Áo) là