ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân chẩn đoán là NMN đƣợc chụp CLVT 64 dãy điều trị tại Bệnh viện Quân y 110
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tiêu chuẩn lâm sàng: theo định nghĩa (Tổ chức y tế Thế giới 1990)
Đột quỵ não là tình trạng rối loạn chức năng não, có thể là khu trú hoặc toàn thể, phát triển nhanh chóng và kéo dài hơn 24 giờ, hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân nào khác ngoài yếu tố mạch máu.
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: tất cả bệnh nhân đều đƣợc chụp CLVT có các đặc điểm sau:
Hình ảnh giảm tỷ trọng theo vùng phân bố của động mạch nuôi não thuộc hệ động mạch cảnh trong
Giai đoạn sớm của bệnh có các biểu hiện như mất dải đảo, mờ nhân đậu, xóa các rãnh cuộn não, cùng với dấu hiệu động mạch tăng đậm độ và giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não.
- NMN thuộc động mạch đốt sống thân nền
- Bệnh nhân có kèm chảy máu trong não hoặc chảy máu khoang dưới nhện
- NMN xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý van tim mắc phải nhƣ hẹp, hở van hai lá
- Loại trừ bệnh nhân có hình ảnh NMN trên chụp CLVT không rõ ràng, giống nhƣ hình ảnh bệnh lý khác nhƣ u não tỷ trọng thấp hoặc viêm não
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu
Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 02 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quân y 110.
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp: mô tả cắt ngang
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Z 2 1-α/2 (1-p) pɛ 2 p: tỷ số ƣớc đoán ɛ: sai số tương đối
Cỡ mẫu trong nghiên cứu ít nhất là 96 bệnh nhân.
Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
- Nghề nghiệp: lao động trí óc, lao động chân tay,…
2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1:Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học hệ động mạch cảnh trong (đoạn trong sọ) qua chụp cắt lớp vi tính
64 dãy ở bệnh nhân nhồi máu não
- Thời điểm xảy ra nhồi máu não trong ngày
- Thời gian xảy ra nhồi máu não đến khi tới viện
- Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não
- Cách khởi phát của nhồi máu não
- Đặc điểm tiền sử bệnh tật kèm theo
- Đặc điểm triệu chứng liệt
- Đặc điểm rối loạn ngôn ngữ và cảm giác
- Mức huyết áp lúc vào viện
- Điểm Glassgow lúc vào viện
- Điểm NIHSS lúc vào viện
- Tình trạng rối loạn lipid máu
- Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não
+ Phân bố ổ nhồi máu theo bán cầu
+ Phân bố số ổ nhồi máu
+ Phân bố kích thước ổ nhồi máu
- Kết quả cắt lớp vi tính 64 dãy
+ Tỷ lệ vữa xơ hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ
+ Tỷ lệ hình thái mảng vữa xơ
+ Tần suất số động mạch hẹp tắc
+ Tần suất động mạch bị hẹp tắc
+ Phân loại thang điểm CBS
+ Phân loại mức độ tuần hoàn bàng hệ CS
2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong (đoạn trong sọ) ở bệnh nhân nhồi máu não
- Một số yếu tố liên quan với thang điểm gánh nặng cục máu đông (CBS) + Liên quan giữa tuổi, giới tính với các nhóm thang điềm CBS
+ Liên quan giữa tiền sử hút thuốc lá, nghiện rƣợu, béo phì với các nhóm thang điểm CBS
+ Liên quan giữa tiền sử thiếu máu não cục bộ và đột quỵ não với các nhóm thang điểm SBS
+ Liên quan giữa huyết áp tâm thu và tâm trương lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS
+ Liên quan giữa đường máu và lipid máu lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS
+ Liên quan giữa thang điểm NIHSS, Glasgow và ASPECTS lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS
+ Liên quan giữa mức độ liệt chi với các nhóm thang điểm CBS
+ Liên quan giữa kích thước ổ nhồi máu với các nhóm thang điểm CBS + Liên quan giữa số lƣợng ổ nhồi máu với các nhóm thang điểm CBS
- Một số yếu tố liên quan với thang điểm tuần hoàn bàng hệ (CS)
+ Mối liên quan giữa tuổi, giới tính với thang điểm CS
+ Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường với thang điểm CS
+ Mối liên quan giữa mức độ liệt chi với thang điểm CS
+ Mối liên quan giữa thang điểm NIHSS, Glasgow và ASPECTS với thang điểm CS
+ Mối liên quan giữa kích thước ổ nhồi máu, số ổ nhồi máu với thang điểm CS
Phương pháp thu thập số liệu và một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân nhập viện sẽ được khảo sát và ghi chép đầy đủ theo mẫu nghiên cứu thống nhất, bao gồm các bước như hỏi về tuổi tác, tiền sử bệnh, bệnh sử, thực hiện khám lâm sàng và tiến hành các xét nghiệm cần thiết.
2.5.1 Thu thập yếu tố nguy cơ
- Chẩn đoán tăng huyết áp dựa vào JNC VII (2003)
Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII
Phân giai đoạn HATT (mmHg) HATTr
Các đối tƣợng đƣợc coi là THA khi đúng với tiêu chuẩn trên hoặc hiện tại đang điều trị THA bằng các thuốc chống THA
Khám nghiệm đã phát hiện các bằng chứng của tăng huyết áp (THA) từ trước, bao gồm việc soi đáy mắt để tìm tổn thương võng mạc do THA và thực hiện điện tâm đồ cho thấy có dấu hiệu dày thất trái.
- Đái tháo đường: theo tiêu chuẩn ĐTĐ của hiệp hội Mỹ ADA năm
1997 và đƣợc Tổ chức y tế Thế giới công nhận năm 1998 khi có một trong ba tiêu chuẩn sau [33]
Các triệu chứng của bệnh tiểu đường (ĐTĐ) bao gồm đường huyết ≥ 11,1 mmol/l, có thể được xác định qua xét nghiệm đường máu ngẫu nhiên bất kỳ thời gian trong ngày Những triệu chứng cổ điển của bệnh này là tiểu nhiều, khát nước nhiều và giảm cân không rõ nguyên nhân.
+ Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l ở ít nhất hai lần xét nghiệm liên tiếp + Đường máu sau nghiệm pháp dung nạp đường ≥ 11,1 mmol/l
- Nghiện thuốc lá: theo Tổ chức y tế Thế giới năm 1996 khi hút trên 5 điếu/ ngày trong thời gian liên tục trong 2 năm
- Nghiện rượu: theo Tổ chức y tế Thế giới năm 1996 khi một người nam giới uống 60 gam rượu/ ngày Tương ứng 1200 ml bia nồng độ 5% và
180 ml rượu mạnh liên tục hàng năm Nữ giới uống 20 gam rượu/ ngày tương ứng 250 ml rƣợu vang hay 60 ml rƣợu mạnh liên tục hàng năm
- Chỉ số khối cơ thể (BMI-Body mass index)
BMI Trọng lƣợng (kg) (Chiều cao) 2 (m)
Bảng phân độ béo phì áp dụng cho người Châu Á- IOTF (International Obesity Task Force) [76]
BMI từ 25 - 29,9 Béo phì độ I
BMI ≥ 30 Béo phì độ II
- Chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu dựa theo chương trình giáo dục cholesterol Quốc gia (NCEP - National cholesterol education program) [99]
Bảng 2.2 Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipid máu theo NCEP ATP III
Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/l) Cholesterol toàn phần
- Cơn thiếu máu não thoảng qua:
Khi xuất hiện các thiếu hụt thần kinh hồi phục trước 24 giờ
- Đột quỵ não cũ (tiền sử đột quỵ não)
2.5.2 Thu thập các chỉ tiêu lâm sàng
Mỗi đối tƣợng nghiên cứu đều đƣợc thăm khám lâm sàng:
- Các dấu hiệu báo trước: Đau đầu, chóng mặt, tê bì, co giật, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tâm thần…
- Cách khởi phát: đột ngột, cấp tính, diễn biến nặng dần
+ Đột ngột: tính bằng giây (NMN xảy ra trong vòng một phút)
+ Cấp tính: tính bằng phút (NMN xảy ra trong vòng một giờ)
+ Từ từ: tính bằng giờ (NMN xảy ra trong vòng một ngày)
Rối loạn ý thức, rối loạn ngôn ngữ, liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ não, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng…
Bảng 2.3 Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm Glasgow Đáp ứng Triệu chứng Điểm Đáp ứng mở mắt
Mở mắt khi ra lệnh 3
Mở mắt khi kích thích đau 2
Không mở khi kích thích 1 Đáp ứng vận động Đáp ứng khi ra lệnh 6 Đáp ứng phù hợp khi kích thích 5 Đáp ứng không phù hợp 4
Nằm yên không đáp ứng 1 Đáp ứng lời nói
Trả lời đúng câu hỏi 5
Trả lời hạn chế mất định hướng 4 Trả lời lộn xộn không phù hợp câu hỏi 3
* Nguồn: theo Teasdale G và cs (1974) [132] Đánh giá kết quả [2]
3-4 điểm, rối loạn ý thức nặng
5-8 điểm, rối loạn ý thức vừa
9-14 điểm, rối loạn ý thức nhẹ
15 điểm, không rối loạn ý thức
Bảng 2.4 Đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ- Thang điểm đánh giá đột quỵ NIHSS
(Nationnal Institutes of Health Stroke Scale) [69] Phụ lục 2
- Điểm càng cao tổn thương thần kinh càng nặng
Phân chia mức độ nặng của khiếm khuyết thần kinh được thực hiện theo thang điểm NIHSS Nghiên cứu của Adams và cộng sự (1999) đã chỉ ra rằng, dựa vào NIHSS, có thể xác định điểm cắt 15, và phân loại này thường được áp dụng trong lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu.
Bảng 2.5 phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh gồm các mức độ từ 0 đến 5 Độ 0 là liệt hoàn toàn với không có co cơ, Độ 1 cho thấy có rung cơ hoặc dấu hiệu co cơ nhưng không có cử động khớp Độ 2 cho phép một vài cử động cơ nhưng bị khử bởi trọng lực, trong khi Độ 3 có cử động thực sự chống lại trọng lực nhưng không chống được trở kháng Độ 4 là cử động thực sự chống lại trở kháng nhẹ, và cuối cùng, Độ 5 thể hiện sức mạnh cơ bình thường.
2.5.3 Thu thập các chỉ tiêu cận lâm sàng
2.5.3.1 Các đối tượng trong nhóm nghiên cứu đều được làm: xét nghiệm máu, điện tâm đồ, nước tiểu, xquang tim phổi
2.5.3.2 Hình ảnh học chụp cắt lớp vi tính
Tất cả bệnh nhân được chụp CLVT tại Bệnh viện Quân y 110 sử dụng máy ECLOS của hãng Siemens (Đức), một thiết bị thế hệ mới cho phép chụp theo chương trình xoắn ốc Máy có độ dày lát cắt và tùy chọn từ 1 đến 10 mm, với khoảng cách giữa các lớp cắt cũng từ 1 đến 10 mm, tùy thuộc vào vị trí, kích thước và tính chất của tổn thương.
Mặt cắt cơ bản theo trục axial, qua đường hốc mắt - lỗ tai
Khi nghi ngờ nhồi máu não, cần phân biệt với u não thể giảm tỷ trọng bằng cách tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Thuốc thường được sử dụng là telebrix hoặc xenetic, với liều lượng từ 1-2ml/kg trọng lượng cơ thể.
Phân tích các chi tiết tổn thương của nhu mô não như sau:
- Phân loại tổn thương theo đậm độ của tổ chức não:
+ Giảm đậm độ (xóa mờ nhân đậu, mất dấu hiệu dải đảo, mờ rãnh sylvius, mờ các rãnh vỏ não, giảm đậm độ nhu mô não)
+ Tăng đậm (dấu hiệu huyết khối trong động mạch não)
+ Giảm đậm độ nhu mô
- Đánh giá hình ảnh tổn thương NMN trên phim:
+ Hình tròn, bầu dục, dấu phẩy
- Đánh giá về kích thước ổ nhồi máu
Hoàng Đức Kiệt (1993), tính kích thước tương đối của ổ nhồi máu dựa theo đường kính trung bình trên lớp cắt có diện tích lớn nhất (theo hai chiều)
Phân chia kích thước ổ nhồi máu thành hai mức độ theo nghiên cứu TOAST [29]
+ Kích thước ổ nhồi máu < 1,5 cm
+ Kích thước ổ nhồi máu ≥ 1,5 cm
- Đánh giá về số lượng ổ tổn thương
- Phân loại theo khu vực tưới máu của các động mạch
+ Khu vực tổn thương của động mạch não giữa
+ Khu vực tổn thương của động mạch não trước
+ Khu vực tổn thương động mạch não sau
+ Khu vực tổn thương (động mạch mạc mạch trước, động mạch thể vân đồi thị)
- Phân tích hình ảnh đánh giá tổn thương theo vùng
+ Tổn thương vùng trán: hồi trán và chất trắng trước não thất bên + Vùng đỉnh: thùy đỉnh, vùng chất trắng trên ngoài não thất bên
+ Vùng thái dương: thùy thái dương và khu vực bao trong, đồi thị + Vùng chẩm: thân não, tiểu não
- Phân loại theo tổ chức tổn thương của NMN
+ Tủy vỏ: tổn thương gồm chất trắng và chất xám
+ Tủy não: tổn thương gồm chủ yếu ở chất trắng
- Phân loại theo ranh giới giữa ổ nhồi máu và vùng tổ chức lành
+ Giới hạn không rõ ràng
- Đánh giá sự thay đổi về tỷ trọng
+ Đồng tỷ trọng: tỷ trọng của ổ nhồi máu và tổ chức não bình thường không thay đổi, thường gặp khi chụp CLVT trong giai đoạn sớm trước 24 giờ
Giảm tỷ trọng trong não thường thay đổi theo thời gian, với tuần đầu tiên có thể thấy giảm đậm độ không rõ bờ và có thể có chảy máu nhỏ trong ổ nhồi máu não (NMN) Đến tuần thứ hai, bờ vùng giảm đậm rõ hơn và có thể trở nên đồng đậm độ Sau một tháng, diện tích giảm đậm thu nhỏ hơn, bờ rõ hơn và đậm độ giảm xuống gần với đậm độ dịch, đánh dấu giai đoạn hình thành kén NMN Khi kén NMN hình thành, có thể xảy ra tình trạng giãn khu trú và co kéo phần não thất gần ổ kén, cùng với hình ảnh rộng và sâu hơn của các rãnh cuộn não tương ứng với khu vực thiếu máu Những dấu hiệu này cho thấy tình trạng teo não cục bộ sau NMN hoặc sự đóng vôi trong ổ NMN.
- Tăng tỷ trọng khi có xuất huyết kèm theo
Ngấm thuốc cản quang thường xuất hiện sau ngày thứ nhất kéo dài tối đa
Trong vòng 20 ngày, nếu không có phản ứng tích cực sau hai tháng, cần thận trọng khi tiêm thuốc cản quang trong giai đoạn đầu của bệnh, đặc biệt khi có những diễn biến cấp tính, vì điều này có thể làm tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn Việc tiêm thuốc chỉ nên thực hiện khi khó phân biệt với một u não có giảm tỷ trọng.
Hình ảnh thay đổi nhu mô não cho thấy đa số bệnh nhân có phù nề trong những ngày đầu, nhưng giai đoạn sau không còn phù nề Khi ổ nhồi máu chuyển thành ổ dịch - kén não, sẽ xuất hiện teo não, xơ hóa và co kéo tổ chức lân cận, có thể kèm theo hiện tượng đóng vôi hóa tổn thương.
Thang điểm ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT score) là công cụ đánh giá nhồi máu não sớm trên hình ảnh CLVT và CHT, chủ yếu áp dụng cho nhồi máu ở khu vực động mạch não giữa Thang điểm này chia động mạch não giữa thành 10 vùng khác nhau, bao gồm nhân bèo, đầu nhân đuôi, cánh tay sau bao trong, thùy đảo và các vùng vỏ não từ M1 đến M6, với mỗi vùng không bị tổn thương được tính 1 điểm Tổng điểm tối đa là 10, và mỗi vùng tổn thương sẽ bị trừ 1 điểm Nếu thang điểm ASPECT nhỏ hơn 7, điều này cho thấy diện nhồi máu vượt quá 1/3 động mạch não giữa.
2.5.3.3 Cắt lớp vi tính 64 dãy
Phương tiện nghiên cứu: sử dụng máy tại Bệnh viện Quân y 110 máy CLVT 64 dãy hãng Siemens Đức
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não đều thuộc hệ động mạch cảnh trong Việc khảo sát hình ảnh mạch máu từ động mạch cảnh chung đến đỉnh đầu là cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh.
Chỉ có phân đoạn có đường kính lớn hơn 1,5 mm (được đo trên chụp CLVT 64 dãy) mới đƣợc thu nhận
Tái tạo hình ảnh 3-5-10 mm trên MIP, MPR, VR
- Động mạch cảnh chung (CCA)
- Động mạch cảnh trong: đoạn ngoài sọ, đoạn trong sọ (C5 - C1)
- Động mạch não giữa đoạn (M 1 , M 2 )
- Động mạch não trước: đoạn (A1, A2)
Tiêm 90 ml thuốc tương phản iobitridol (350mg iod/ml tương ứng 767,8mg iobitridol/ml), nhà sản xuất Guerbet, nước sản xuất Pháp
Hình 2.1 Các đoạn động mạch cảnh trong sọ và ngoài sọ trên DSA
Nguồn: theo Hakimelahi R, Gonzalez R và cs (2009) [70]
Hình 2.2 Phân chia các đoạn động mạch trong sọ trên DSA
Nguồn: theo Hakimelahi R và cs (2009) [70]
Phân tích kết quả tổn thương hệ động mạch cảnh trong như sau:
Bệnh nhân NMN bị vữa xơ động mạch cảnh trong, theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1957, bệnh vữa xơ động mạch là sự kết hợp của các biến đổi ở lớp nội mạc động mạch, bao gồm sự tích tụ tại chỗ của lipid, phức hợp glucid, máu và các sản phẩm từ máu, cùng với tổ chức xơ và canxi, kèm theo những thay đổi ở lớp trung mạc.
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lý mạch máu lớn khi có dấu hiệu mảng vữa xơ trong hệ động mạch cảnh hoặc có mức độ hẹp/tắc nghẽn ở hệ động mạch cảnh mà không có thuyên tắc từ tim.
Xác định mảng vữa xơ trên CLVT 64 dãy thông qua việc phân biệt giá trị HU và hình ảnh mảng bám là một phương pháp quan trọng Phân loại mảng vữa xơ được thực hiện dựa theo nghiên cứu của Weert T và cộng sự, giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.
(1) Mảng không bị vôi hóa các mảng bám có mật độ thường < 60 HU
(2) Mảng vôi hóa, mảng vữa mỏng > 130 - HU
(3) Mảng hỗn hợp, mảng mỏng từ 60 -130 HU
- Hoặc hẹp, tắc hệ động mạch cảnh trong Động mạch trong sọ: đánh giá % độ hẹp (theo WASID) [51]
A: đường kính tại chỗ hẹp
D: đường kính động mạch bình thường ở đầu động mạch
Hình 2.3 Cách đo hẹp động mạch
* Nguồn: Theo Rothwell P M và cs (1994) [114]
Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch (theo NASCET)
Mức 0: bình thường hoặc không có mảng bám
Mức 2: đường kính hẹp từ ≥ 50% - 99%
- Bệnh nhân NMN có hệ mạch cảnh bình thường (không có mảng vữa xơ hẹp tắc)
- Xác định các tổn thương nối tiếp nhau (hẹp 1 vị trí hay hẹp nhiều vị trí)
Phương pháp xử lý số liệu
Nghiên cứu đƣợc xử lý theo phần mền SPSS 22.0 (Statistical Package For Social Science)
+ Tính các tỷ lệ phần trăm, tính tỷ suất chênh (OR)
+ So sánh sự khác biệt: p< 0,05 có ý nghĩa thống kê, p< 0,01 rất có ý nghĩa thống kê, p> 0,05 không có ý nghĩa thống kê.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua hội đồng bảo vệ đề cương CKII và hội đồng Y đức của Trường Đại học Y Dược Thái nguyên
Quá trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu cần có sự đồng ý từ lãnh đạo bệnh viện và các khoa phòng tại Bệnh viện Quân y 110.
Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ sức khỏe người bệnh không nhằm một mục đích nào khác
Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu
Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, đảm bảo bí mật tuyệt đối và chỉ đƣợc sử dụng cho mục đích nghiên cứu
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nhồi máu não Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh CLVT sọ não
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học
CLVT 64 dãy Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh CLVT sọ não
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhồi máu não
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Trong nghiên cứu bệnh nhân mắc ở tất cả các nhóm và tăng dần theo nhóm tuổi Nhóm tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ cao nhất Tuổi trung bình là 66,8 ± 12,3
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Mẫu nghiên cứu có tỷ lệ nam giới chiếm ƣu thế với 69,4%, còn lại là nữ chiếm 30,6% Tỷ lệ nam/ nữ là 2,3/1
Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân nhồi máu não
Nhận xét: Nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất 89,5%, thấp nhất viên chức, công chức và công nhân 0,8%.
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy
Bảng 3.2 Thời điểm xuất hiện nhồi máu não trong ngày
Nhận xét: Thời gian từ 6 đến 12 giờ gặp tỷ lệ cao nhất 36,3%
Bảng 3.3 Thời gian xảy ra nhồi máu não đến khi tới viện
Từ 24 giờ đến trước 48 giờ 21 16,9
Nhận xét: Thời gian đến viện trước 4,5 giờ là 31,5% Thời gian đến viện trong vòng 4,5- 24 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,9%
Bảng 3.4 Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não
Nhận xét: Tỷ lệ nhồi máu não khi đang nghỉ chiếm cao nhất 50,8%
Bảng 3.5 Cách khởi phát nhồi máu não
Cách khởi phát n % Đột ngột 24 19,4
Nhận xét: Khởi phát nặng dần của nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao nhất là 66,1%, cấp tính chiếm 14,5%
Bảng 3.6 Đặc điểm tiền sử bệnh tật kèm theo của bệnh nhân
Tiền sử đột quỵ 15 12,1 ĐTĐ 12 9,7
Nhận xét: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao nhất 63,7%, các yếu tố nguy cơ khác chiếm tỷ lệ thấp
Bảng 3.7 Mức huyết áp lúc vào viện
Bình thường (HATT 0,05
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường với các nhóm thang điểm CBS
Tiền sử tăng huyết áp 12 (66,7%) 67 (63,2%) 0,99
Tiền sử đái tháo đường 3 (16,7%) 9 (8,5%) 0,38
Nhận xét: Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường với thang điểm CBS có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu, béo phì với các nhóm thang điểm CBS
Tiền sử hút thuốc lá 6 (33,3%) 37 (34,9%) 1,0
Nhận xét: Mối liên quan giữa tiền sử hút thuốc lá, nghiện rƣợu, béo phì với thang điểm CBS có sự khác biệt, không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa tiền sử thiếu máu não cục bộ và đột quỵ não với các nhóm thang điểm CBS
Thiếu máu não thoáng qua 0 (0%) 5 (4,7%) 0,77 Đột quỵ não 4 (22,2) 11 (10,4%) 0,23
Mối liên quan giữa tiền sử thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ não với thang điểm CBS cho thấy sự khác biệt, tuy nhiên không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.30 Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và tâm trương lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS
Nhận xét: Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương với thang điểm CBS có sự khác biệt, không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.31 Mối liên quan giữa đường máu và lipid máu (cholesterol, triglicerid, HDL-C, LDL-C) lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS
Mối liên quan giữa glucose máu và các chỉ số lipid máu khi bệnh nhân nhập viện cho thấy sự khác biệt, tuy nhiên không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.32 Mối liên quan giữa thang điểm NIHSS, Glasgow và Aspects lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS
Chỉ số CBS Nhóm BN có p
Điểm NIHSS trung bình khi nhập viện của nhóm có thang điểm CBS ≤ 6 là 13,83 ± 6,11, cao hơn so với nhóm thang điểm CBS > 6 với giá trị 7,69 ± 4,67 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rất cao với p < 0,001.
Điểm Glasgow trung bình khi nhập viện của nhóm có thang điểm CBS ≤ 6 là 12,61 ± 1,94, thấp hơn so với nhóm có thang điểm CBS > 6 với điểm trung bình là 14,09 ± 1,31 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ ràng với p < 0,001.
Điểm Aspect trung bình tại thời điểm nhập viện của nhóm có thang điểm CBS ≤ 6 là 6,61 ± 1,82, thấp hơn đáng kể so với nhóm có thang điểm CBS > 6 với giá trị là 8,42 ± 1,36 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.33 Mối liên quan giữa mức độ liệt chi lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS Độ liệt
Nhóm BN có CBS > 6 (n = 106) Độ 0, 1, 2 13 (72,2%) 30 (28,6%)
Mức độ liệt chi (độ 0,1,2) ở nhóm thang điểm CBS ≤ 6 đạt 72,2%, trong khi nhóm thang điểm CBS > 6 chỉ có 28,6% Ngược lại, mức độ liệt chi (độ 3,4) của nhóm thang điểm CBS ≤ 6 là 27,8%, thấp hơn đáng kể so với nhóm CBS > 6 với 71,4% Sự khác biệt về mức độ liệt chi liên quan đến thang điểm CBS có ý nghĩa thống kê rõ ràng với p < 0,001.
Bảng 3.34 Mối liên quan giữa kích thước ổ nhồi máu với thang điểm CBS
Bệnh nhân nhồi máu não có kích thước ổ nhồi máu ≥ 1,5 cm có phân bố thang điểm CBS ≤ 6 cao gấp 4,93 lần so với nhóm bệnh nhân có kích thước ổ nhồi máu < 1,5 cm (CI95% = 1,521- 15,99), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.35 Mối liên quan giữa số ổ nhồi máu với thang điểm CBS
Bệnh nhân nhồi máu não có một ổ nhồi máu có phân bố thang điểm CBS ≤ 6 cao gấp 1,02 lần (CI95% = 0,21- 5,00) so với nhóm bệnh nhân có nhiều ổ nhồi máu, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.2 Một số yếu tố liên quan với thang điểm tuần hoàn bàng hệ (CS) Bảng 3.36 Liên quan giữa tuổi, giới với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS Đặc điểm tuổi, giới
Thang điểm tuần hoàn bàng hệ
Nhận xét: Mối liên quan giữa tuổi, giới với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.37 Liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS Đặc điểm tiền sử
Thang điểm tuần hoàn bàng hệ
Nhận xét: Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường với thang điểm CS có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.38 Liên quan giữa các thang điểm NIHSS, Glasgow và ASPECTS với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS
Nghiên cứu cho thấy rằng điểm NIHSS càng cao, tuần hoàn bàng hệ càng kém, trong khi điểm Glasgow càng thấp cũng tương ứng với tình trạng tuần hoàn bàng hệ xấu đi Tương tự, điểm ASPECTS thấp cũng phản ánh tuần hoàn bàng hệ kém Mối liên hệ giữa các thang điểm NIHSS, Glasgow và ASPECTS với thang điểm tuần hoàn bàng hệ có sự khác biệt đáng kể và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.39 Liên quan giữa mức độ liệt chi với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS
Thang điểm tuần hoàn bàng hệ
Mức độ liệt chi ở nhóm thang điểm CS nghèo, trung bình, tốt lần lượt đạt 80%, 66,7% và 21,3% cho độ 0,1,2; trong khi đó, mức độ liệt chi cho độ 3,4 là 20%, 33,3% và 27,7% Sự khác biệt trong mức độ liệt chi giữa các thang điểm CS có ý nghĩa thống kê rất cao với p < 0,001.
Bảng 3.40 Liên quan giữa kích thước ổ nhồi máu, số lượng ổ nhồi máu với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS
Kích thước, số lƣợng ổ nhồi máu
Thang điểm tuần hoàn bàng hệ
Tốt (n = 90) Kích thước ổ nhồi máu
Nhận xét: Kích thước ổ nhồi máu có liên quan với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Mối liên quan giữa số ổ nhồi máu với thang điểm tuần hoàn bàng hệ có sự khác biệt nhƣng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 66,8 ± 12,3 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 23 tuổi và lớn nhất là 89 tuổi Đặc biệt, nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 50 đến 80 tuổi, chiếm 78,2%, trong khi hơn 90% bệnh nhân đều nằm trong độ tuổi này.
Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao, với tuổi trung bình thường gặp là trên 60 tuổi, tương tự như các nghiên cứu của Schellinger, Machi, Mai Duy Tôn và Nguyễn Duy Trinh Đặc biệt, tác giả Vũ Việt Hà cũng nhấn mạnh rằng nhóm tuổi 50-60 là phổ biến nhất trong số các bệnh nhân.
Tuổi tác cao làm tăng nguy cơ nhồi máu não do nhiều bệnh lý phối hợp như cao huyết áp, đái tháo đường và rối loạn mỡ máu, với chỉ 9,7% bệnh nhân dưới 50 tuổi trong nghiên cứu Đặc biệt, nhóm tuổi trên 70 chiếm hơn 1/3 trường hợp, và theo tác giả Mai Duy Tôn, đây là nhóm có khả năng hồi phục lâm sàng kém hơn khi điều trị tiêu sợi huyết Ngoài ra, nghiên cứu của Cucchiara chỉ ra rằng mỗi năm tuổi tăng thêm làm tăng 1,03 lần nguy cơ chảy máu có triệu chứng, với nguy cơ này đặc biệt cao ở bệnh nhân trên 80 tuổi.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1, phù hợp với các báo cáo trước đó Nhiều tác giả, cả trong và ngoài nước, như Mai Duy Tôn và Nguyễn Duy Trinh, cũng ghi nhận rằng bệnh gặp nhiều hơn ở nam giới Cụ thể, Kang cho biết tỷ lệ nam giới chiếm 66,3% Nguyên nhân tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới có thể do họ có nhiều yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, uống rượu và tăng huyết áp hơn so với nữ giới.
Theo biểu đồ 3.2, tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp cho thấy bệnh nhân làm ruộng chiếm ưu thế với 89,5%, trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân là bộ đội, viên chức và công nhân chỉ đạt 2,4%, 0,8% và 0,8% Nguyên nhân chủ yếu là do người dân làm ruộng thường có trình độ học vấn thấp hơn, dẫn đến nhận thức về chăm sóc sức khỏe, phòng ngừa và điều trị các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não chưa đầy đủ.
Theo nghiên cứu của Mai Hữu Phước, lao động phổ thông chiếm 87,76% trong khi lao động trí óc chỉ chiếm 12,24% (p < 0,01) Nghề nghiệp có mối liên hệ với việc hình thành những thói quen xấu cho sức khỏe, như hút thuốc lá và uống rượu.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học
4.2.1.1 Thời điểm xuất hiện nhồi máu não trong ngày
Nhiều nghiên cứu cho thấy đột quỵ não thường xảy ra vào sáng sớm, đặc biệt là từ 6 đến 12 giờ, với tỷ lệ cao hơn ban đêm Cụ thể, thời gian xảy ra đột quỵ não ban ngày chiếm 36,3%, trong khi tỷ lệ này là 32,6% theo nghiên cứu của Lê Đình Toàn Elliott W J và cộng sự ghi nhận rằng sự gia tăng đột quỵ não vào buổi sáng từ 6 đến 12 giờ đạt 49% so với các giờ khác trong ngày Serena J và nhóm cũng xác nhận rằng thời gian xảy ra đột quỵ cao nhất là từ 6 đến 12 giờ, với 75,9% đột quỵ xảy ra khi bệnh nhân thức Ngoài ra, Van Boxtel M và cộng sự chỉ ra rằng huyết áp thường tăng đột ngột vào buổi sáng và duy trì ở mức cao từ 6 đến 11 giờ, liên quan chặt chẽ đến các biến chứng tim mạch.
Trong những năm gần đây, nghiên cứu đã chỉ ra rằng hoạt động của Dopamine thay đổi theo nhịp sinh học, ảnh hưởng đến huyết áp và làm gia tăng nguy cơ thiếu máu não cục bộ, đặc biệt là vào buổi sáng, dẫn đến tỷ lệ nhồi máu não cao hơn.
4.2.1.2 Thời gian xảy ra nhồi máu não đến khi tới viện
Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 31,5% bệnh nhân nhập viện trong vòng 4,5 giờ đầu, thời gian vàng để áp dụng các biện pháp tái thông mạch Đáng chú ý, nhóm bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian từ 4,5 giờ đến 1 ngày sau khi khởi phát đột quỵ chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 37,9% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông, trong đó tỷ lệ bệnh nhân đến viện trước 6 giờ chỉ là 12,3%.
[19], Nguyễn Văn Chương tỷ lệ đến trước 3 giờ 7,2%, 3-6 giờ 13,97% [4], nghiên của Lê Đình Toàn tỷ lệ đến trước 6 giờ là 13% và 6- 24 giờ 66,7% [23]
Trong thời gian tới, sự phát triển của các trung tâm và đơn vị đột quỵ, cùng với hoạt động tuyên truyền trong cộng đồng, sẽ dẫn đến việc tăng số lượng bệnh nhân đến viện trong khoảng thời gian có thể thực hiện các biện pháp tái thông mạch Điều này sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý đột quỵ thiếu máu và giảm tỷ lệ tàn phế do bệnh gây ra.
4.2.1.3 Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 50,8% trường hợp nhồi máu não xảy ra khi nghỉ ngơi Các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy tỷ lệ này cao, với Ngô Thanh Sơn (2016) ghi nhận 62,96% và Nguyễn Thế Anh (2018) là 72,32% Sự chậm lại của dòng máu khi nghỉ ngơi, cùng với sự gia tăng kết dính tiểu cầu và tình trạng vữa xơ mạch, làm tăng nguy cơ nhồi máu não.
4.2.1.4 Cách khởi phát của nhồi máu não.
NMN thường khởi phát đột ngột trong vài giờ hoặc vài ngày theo kiểu bậc thang, với 19,4% trường hợp khởi phát đột ngột và 66,1% trường hợp nặng dần Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tựa (2015) về 70 bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, trong đó 31,4% có diễn biến nặng ngay từ đầu và 68,6% nặng dần.
Nhồi máu não xảy ra do thiếu máu não đột ngột, nhưng được bù đắp bởi tuần hoàn bàng hệ, dẫn đến triệu chứng tăng dần Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện và Nguyễn Văn Tuấn, các thay đổi đầu tiên ở tế bào thần kinh xuất hiện sau khoảng 20 phút thiếu máu Trong 6 giờ đầu, các biến đổi chủ yếu diễn ra ở cấp độ tế bào Đến 24 giờ, hầu hết các thay đổi hoại tử đã đồng bộ, với não bị nhún, mất ranh giới tủy vỏ-tủy não, và phù nề cục bộ Phù nề đạt cực đại từ 24 đến 48 giờ, là cơ sở bệnh sinh giải thích sự khởi phát của nhồi máu não.
4.2.1.5 Đặc điểm tiền sử bệnh tật kèm theo
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não, gây tổn thương thành mạch và hình thành các mảng vữa xơ THA có thể dẫn đến huyết khối tắc mạch, vi phình mạch trong não, gây ra nhồi máu não và chảy máu não Cả THA tâm thu và THA tâm trương đều là những yếu tố nguy cơ độc lập cho các loại đột quỵ Việc phát hiện tiền sử THA và tổn thương cơ quan đích như tim, thận, mắt là rất cần thiết Nghiên cứu cho thấy, 63,7% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, cao hơn so với các nghiên cứu trước đây như Zanzmera (49%) và Dirks (53%).
Sự khác biệt 63,7% trong tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có thể do nhiều người chưa được điều trị thường xuyên để kiểm soát huyết áp tại nước ta.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tiền sử đái tháo đường là 9,7%, tương đương với nghiên cứu của Lê Văn Thính (2003) với tỷ lệ 4,76% Tuy nhiên, tỷ lệ này cao hơn nhiều so với các nghiên cứu khác như Hà Thành Văn (2017) với 26,5%, Kuroda S (32,5%), và Lin L.H (35%) Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi các yếu tố dịch tễ, chủng tộc, cùng với ý thức và trình độ văn hóa trong việc phát hiện và điều trị bệnh đái tháo đường.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá đạt 34,7%, chủ yếu tập trung ở nam giới, và con số này cao hơn so với tỷ lệ tại Hà Thành Văn.
Tỷ lệ tái phát đột quỵ não trong vòng 5 năm đầu tiên dao động từ 15-40%, với nguy cơ tái phát cao nhất trong năm đầu khoảng 6-14% và trung bình mỗi năm là 4% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 12,1% bệnh nhân có tiền sử một hoặc nhiều lần bị đột quỵ não, cho thấy đây là một yếu tố nguy cơ quan trọng do tích lũy nhiều yếu tố nguy cơ Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ là cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ đột quỵ não tái diễn, vì bệnh nhân thường phải sử dụng nhiều loại thuốc và có thể gặp khó khăn trong việc tuân thủ điều trị Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông chỉ ra rằng tỷ lệ tiền sử đột quỵ não là 25,0%, trong khi Nguyễn Thị Thu Huyền ghi nhận 41,7% bệnh nhân NMN tái diễn có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên, cao hơn so với nhóm NMN lần đầu Nghiên cứu của Camara A.G cho thấy 34,6% bệnh nhân NMN tái diễn có vữa xơ mạch, cho thấy sự khác biệt trong tỷ lệ tiền sử đột quỵ giữa các nghiên cứu có thể do thiết kế nghiên cứu và cách kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác nhau.
TMNTQ được công nhận là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với đột quỵ, tương tự như các yếu tố nguy cơ khác Nguy cơ xảy ra đột quỵ phụ thuộc vào thời điểm và thời gian xuất hiện các triệu chứng của TMNTQ Trong nghiên cứu này, TMNTQ chiếm 4% theo bảng 3.6.
NMN chiếm 25% trong số các nguyên nhân gây tai biến mạch não không thiếu máu cục bộ (TMNTQ), trong khi vữa xơ động mạch cảnh đóng góp khoảng 11% Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh bên bán cầu cao nhất đạt 20,1% trong 90 ngày đầu, với 5,5% trong hai ngày đầu Những bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh nặng trên 70% có nguy cơ đột quỵ thấp hơn so với những người có mức độ hẹp thấp hơn (HR = 1.1, 95% CI 0,7-1,7) Ngoài ra, các nguyên nhân khác của TMNTQ bao gồm thiếu máu não cục bộ động mạch nhỏ, vữa xơ động mạch nội sọ, mảng vữa xơ quai động mạch chủ và thuyên tắc cục máu đông, chiếm khoảng 80% tổng số trường hợp Tỷ lệ TMNTQ có sự khác biệt giữa các tác giả, phản ánh mức độ chẩn đoán khác nhau trong nghiên cứu.
Nghiên cứu cho thấy tiền sử nghiện rượu ở nhóm đối tượng là 11,3%, trong khi một nghiên cứu trước đó của Nguyễn Huy Ngọc (2011) ghi nhận tỷ lệ này là 25,8% Mối liên hệ giữa rượu và nguy cơ đột quỵ não có sự trái ngược, với việc tiêu thụ rượu ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ tùy thuộc vào mức độ tiêu thụ Cụ thể, việc tiêu thụ hơn 60g rượu mỗi ngày làm tăng nguy cơ đột quỵ tương đối lên 1,64 (95% CI: 1,39 - 1,93), trong đó đột quỵ não không thiếu máu (NMN) là 1,69 (95% CI: 1,34 - 2,15) và đột quỵ chảy máu não là 2,18 (95% CI: 1,48 - 3,20) Ngược lại, tiêu thụ ít hơn 12g rượu mỗi ngày liên quan đến giảm nguy cơ đột quỵ tương đối là 0,83 (95% CI: 0,75 - 0,91) và đột quỵ NMN là 0,80 (95% CI: 0,67 - 0,96) Hơn nữa, việc tiêu thụ từ 12-24g rượu mỗi ngày cũng liên quan đến giảm nguy cơ tương đối của đột quỵ NMN là 0,72 (95% CI).