Nghiên cứu giá trị của phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA) trong chẩn đoán và xử trí các tổn thương tiền ác tính cổ tử cung bằng vòng điện (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý cổ tử cung rất phổ biến trong các bệnh lý phụ khoa bao gồm các thương tổn lành tính CTC, các thương tổn tiền ác tính và ác tính. Các thương tổn lành tính CTC bao gồm các tổn thương viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo của lộ tuyến và các khối u lành tính cổ tử cung. Các thương tổn tiền ác tính bao gồm các loạn sản nhẹ, vừa và nặng tương ứng với CIN I, II và III. Thương tổn ác tính là ung thư cổ tử cung. [2] Hiện nay ung thư cổ tử cung vẫn đang đứng đầu trong các loại ung thư sinh dục nữ và là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao ở phụ nữ. Hàng năm, trên toàn thế giới có khoảng 520.000 trường hợp mới mắc và khoảng 270.000 trường hợp chết, trong đó hơn 80% xảy ra ở các nước đang phát triển. [35], [45], [47], Người ta nhận thấy căn bệnh này có sự tiến triển chậm, kéo dài trong nhiều năm qua từng mức độ nặng dần mà kết quả điều trị của nó phụ thuộc hoàn toàn vào giai đoạn phát hiện [27], [43]. Nếu được phát hiện sớm thì việc điều trị ít tốn kém lại rất hiệu quả, làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung xâm lấn và tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong lĩnh vực tầm soát phát hiện sớm ung thư CTC bằng xét nghiệm tế bào học hàng loạt nhưng tỷ lệ phụ nữ ở các nước đang phát triển được làm tế bào học còn thấp, lý do chủ yếu của tình trạng này là sự thiếu thốn về điều kiện vật chất và đội ngũ y tế có chuyên môn, có kinh nghiệm để đánh giá tiêu bản. Phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi dung dịch acid acetic (VIA) được đề xuất trong thời gian gần đây với mục đích phát hiện các hình ảnh bất thường ở cổ tử cung, đặc biệt các tổn thương tiền ác tính là phương pháp tương đối đơn giản, ít tốn kém, không đòi hỏi nhiều thời gian để tích luỹ kinh nghiệm và đã được áp dụng tại nhiều nước đang phát triển với kết quả đáng khích lệ. [20], [25], [27], [35]. Trong mười năm qua, nhiều nghiên cứu ở nước ngoài, phương pháp VIA đã được thực hiện và chứng minh được khả năng hỗ trợ và thay thế xét nghiệm tế bào học trong việc phát hiện các thương tổn tiền ung thư CTC, đồng thời khẳng định giá trị của phương pháp cắt bằng vòng điện hoặc áp lạnh để điều trị các tổn thương đó. [23], [36], [59] . Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có đề tài nào khảo sát giá trị chẩn đoán của quan sát CTC sau bôi acid acetic được thực hiện một cách đầy đủ với các tiêu chuẩn vàng, bao gồm xét nghiệm phiến đồ âm đạo và soi CTC cho tất cả các đối tượng và sinh thiết đối với các trường hợp thương tổn tiền ác tính và ác tính. Đề tài: “Nghiên cứu giá trị của phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA) trong chẩn đoán và xử trí các tổn thương tiền ác tính cổ tử cung bằng vòng điện” được thực hiện nhằm các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm và giá trị của phương pháp VIA trong chẩn đoán các tổn thương tiền ác tính cổ tử cung. 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương tiền ác tính cổ tử cung theo phương pháp cắt bằng vòng điện.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

LÊ THỊ LOAN TRINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP QUAN SÁT

CỔ TỬ CUNG SAU BÔI ACID ACETIC (VIA)

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN ÁC TÍNH CỔ TỬ CUNG BẰNG VÒNG ĐIỆN

LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa

Mã số: NT 60 72 13 01

BẢNG VIẾT TẮT

AGUS Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance

Tế bào tuyến bất điển hinh có ý nghĩa chưa xác địnhASCUS Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance

Tế bào lát bất điển hinh có ý nghĩa chưa xác địnhCIN Cervical Intraepithelial Neoplasia

Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung

Ung thư trong biểu mô

HPV Human Papilloma Virus ( Virus sinh u nhú ở người)

HSIL High - Grade Squamous Intraepithelial Lesion

Thương tổn trong biểu mô lát mức độ caoLSIL Low - Grade Squamous Intraepithelial Lesion

Thương tổn trong biểu mô lát mức độ thấpLEEP Loop Electric Excision Procedure

Thủ thuật cắt bằng vòng điện

VIA Visual Inspection after application of Acetic Acid

Phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi axit axêtic

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý cổ tử cung rất phổ biến trong các bệnh lý phụ khoa bao gồmcác thương tổn lành tính CTC, các thương tổn tiền ác tính và ác tính Cácthương tổn lành tính CTC bao gồm các tổn thương viêm, lộ tuyến, vùng táitạo của lộ tuyến và các khối u lành tính cổ tử cung Các thương tổn tiền áctính bao gồm các loạn sản nhẹ, vừa và nặng tương ứng với CIN I, II và III.Thương tổn ác tính là ung thư cổ tử cung [2]

Hiện nay ung thư cổ tử cung vẫn đang đứng đầu trong các loại ung thưsinh dục nữ và là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao ở phụ nữ Hàng năm, trêntoàn thế giới có khoảng 520.000 trường hợp mới mắc và khoảng 270.000trường hợp chết, trong đó hơn 80% xảy ra ở các nước đang phát triển [35],[45], [47],

Người ta nhận thấy căn bệnh này có sự tiến triển chậm, kéo dài trongnhiều năm qua từng mức độ nặng dần mà kết quả điều trị của nó phụ thuộchoàn toàn vào giai đoạn phát hiện [27], [43] Nếu được phát hiện sớm thì việcđiều trị ít tốn kém lại rất hiệu quả, làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung xâm lấn

và tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong lĩnh vực tầm soát phát hiện sớm ungthư CTC bằng xét nghiệm tế bào học hàng loạt nhưng tỷ lệ phụ nữ ở các nướcđang phát triển được làm tế bào học còn thấp, lý do chủ yếu của tình trạngnày là sự thiếu thốn về điều kiện vật chất và đội ngũ y tế có chuyên môn, cókinh nghiệm để đánh giá tiêu bản Phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắtthường sau bôi dung dịch acid acetic (VIA) được đề xuất trong thời gian gầnđây với mục đích phát hiện các hình ảnh bất thường ở cổ tử cung, đặc biệt cáctổn thương tiền ác tính là phương pháp tương đối đơn giản, ít tốn kém, không

đòi hỏi nhiều thời gian để tích luỹ kinh nghiệm và đã được áp dụng tại nhiềunước đang phát triển với kết quả đáng khích lệ [20], [25], [27], [35].

Trong mười năm qua, nhiều nghiên cứu ở nước ngoài, phương phápVIA đã được thực hiện và chứng minh được khả năng hỗ trợ và thay thế xétnghiệm tế bào học trong việc phát hiện các thương tổn tiền ung thư CTC,đồng thời khẳng định giá trị của phương pháp cắt bằng vòng điện hoặc áplạnh để điều trị các tổn thương đó [23], [36], [59]

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có đề tài nào khảo sát giá trị chẩnđoán của quan sát CTC sau bôi acid acetic được thực hiện một cách đầy đủvới các tiêu chuẩn vàng, bao gồm xét nghiệm phiến đồ âm đạo và soi CTCcho tất cả các đối tượng và sinh thiết đối với các trường hợp thương tổn tiền

ác tính và ác tính Đề tài: “Nghiên cứu giá trị của phương pháp quan sát cổ

tử cung sau bôi acid acetic (VIA) trong chẩn đoán và xử trí các tổn thương tiền ác tính cổ tử cung bằng vòng điện” được thực hiện nhằm các

mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm và giá trị của phương pháp VIA trong chẩn đoán

các tổn thương tiền ác tính cổ tử cung.

2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương tiền ác tính cổ tử cung theo

phương pháp cắt bằng vòng điện.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học về bệnh lý tiền ung thư và ung thư CTC

1.1.1.Vài nét về dịch tễ học và tầm soát ung thư CTC

Ung thư CTC là một loại ung thư phổ biến của phụ nữ trên toàn thếgiới Hằng năm có gần 520.000 trường hợp mới mắc và 270.000 trường hợpchết trong đó chiếm khoảng 80% ở các nước đang phát triển [35], [47]

Năm 2000, số trường hợp mới mắc ở châu Á là 235.000, ở Châu Phi là690.000, ở châu Mỹ Latinh là 77.000 [27]

Ở nước ta, ung thư CTC vẫn còn là loại ung thư chiếm tỷ lệ cao trongcác ung thư sinh dục nữ

Với chương trình tầm soát sớm và đều đặn, đa số các trường hợp ungthư CTC có thể được ngăn chặn [1] Vì vậy trong hơn 50 năm qua, với sự nổlực trong việc tầm soát ung thư CTC bằng tế bào học đã làm giảm 80%chuyển qua giai đoạn ung thư xâm lấn [14], [27]

Có thể nói rằng tế bào học đóng vai trò rất quan trọng trong việc phòngngừa ung thư CTC, với 30 năm tầm soát có hệ thống ở các nước phương Tây

và ở tại Đức, tần suất ung thư CTC giảm xuống còn 10-20 trường hợp mớimắc/100.000 phụ nữ mỗi năm, trong khi đó ở Colombia 78/100.000 phụ nữmỗi năm, còn các quốc gia Đông Nam Á báo cáo có khoảng 25-40 trườnghợp/100.000 phụ nữ mỗi năm [14]

Sở dĩ có sự khác nhau đáng kể ở trên là do chương trình tầm soát ungthư CTC bằng tế bào học không được áp dụng một cách rộng rãi có hệ thống

Lý do chủ yếu của trình trạng này là sự thiếu thốn về điều kiện, vật chất vàđội ngũ y tế có chuyên môn, có kinh nghiệm để đánh giá tiêu bản

Chính vì lý do đó, người ta đã nghiên cứu và đề ra phương pháp thaythế có nhiều triển vọng, đó là phương pháp VIA, là phương pháp tương đốiđơn giản, ít tốn kém, không đòi hỏi nhiều thời gian để tích luỹ kinh nghiệm.[39], [53], [54].

Với nhiều nghiên cứu về VIA khi so sánh với tế bào học, người ta thấy

nó có độ nhạy tương đối hoặc cao hơn, tính chất này phù hợp với một xétnghiệm sàng lọc trong cộng đồng Vì vậy mà nhiều tác giả đã khẳng định đây

là phương pháp có giá trị thay thế cho tế bào học trong tầm soát ung thư cổ tửcung ở các nước đang phát triển [25], [27], [35], [62]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

- Viêm nhiễm CTC, đặc biệt do HPV Người ta tìm thấy virus HPVtrong hầu hết các tổn thương loạn sản biểu mô CTC, đặc biệt HPV type 16 thểhiện 50% trong ung thư CTC và type 18 được tìm thấy trong khoảng 20% ungthư CTC.[14], [43],

- Quan hệ tình dục sớm Phụ nữ có quan hệ tình dục trước 20 tuổi thì cónguy cơ cao gấp hai lần so với phụ nữ có quan hệ tình dục sau 20 tuổi

- Có nhiều bạn tình hoặc quan hệ với người có nhiều bạn tình

- Phụ nữ sinh đẻ nhiều, hoặc nạo phá thai nhiều lần

- Có mẹ hoặc chị bị ung thư CTC

- Tuổi: Ung thư CTC xuất hiện cao nhất ở độ tuổi từ 35-59, ít gặp trước

- Nhiễm Herpes simplex type 2

- Điều kiện kinh tế xã hội thấp

Trong các yếu tố nguy cơ trên thì nhiễm HPV được xác nhận là nguyênnhân hàng đầu của ung thư CTC và ADN của virus hiện diện trong hầu hếtcác mẫu mô ung thư CTC [14].

1.1.3 Quá trình diễn tiến của ung thư CTC

Quá trình tiến triển của ung thư CTC diễn ra rất chậm, kéo dài trêndưới 30 năm và được chia thành 2 giai đoạn

- Giai đoạn tiền lâm sàng: Giai đoạn này kéo dài 15-17 năm gọi là tổnthương tiền ung thư, bao gồm CINI, CIN II, CIN III và CIS hay LSIL, HSIL.Tổn thương ở giai đoạn này có thể thoái triển, tồn tại hay tiến triển nặng hơn

Nỗ lực của tầm soát ung thư CTC là nhằm phát hiện bệnh trong giai đoạn này[43]

- Giai đoạn xâm lấn: Là giai đoạn không có khả năng thoái triển , baogồm vi xâm lấn khó phát hiện, kéo dài trong khoảng vài năm Giai đoạn xâmlấn kéo dài từ 10-12 năm mà chỉ trong vài năm cuối mới có biểu hiện lâmsàng Đây là lý do tại sao mà các nước đang phát triển chỉ phát hiện ung thưCTC ở giai đoạn muộn khi đã có biểu hiện lâm sàng vì không thực hiện đượcxét nghiệm sàng lọc một cách đầy đủ [43]

Bảng 1.1 Tỷ lệ thoái triển, tồn tại và tiến triển của CIN

1.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ GIẢI PHẪU HỌC, MÔ HỌC VÀ HÌNH THÁI SINH LÝ CTC

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu học CTC

Cổ tử cung là phần thấp nhất của tử cung, dài khoảng 2,5 cm, có hìnhtrụ của người chưa đẻ và hình chóp của người đã đẻ Có 2 phần:

Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là cổ ngoài Đó là phần dể thấy nhấtkhi khám qua mỏ vịt Phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung gọi

là cổ trong Phần ống đi từ lỗ trong ra lỗ ngoài cổ tử cung gọi là ống CTC.CTC được âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trước, túi cùng sau và hai túicùng bên [13]

1.2.2 Cấu trúc tế bào học, mô học

CTC và 1/3 trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller Mặt ngoài CTCđược che phủ bởi biểu mô lát, ống CTC được che phủ bởi biểu mô trụ Nơitiếp giáp giữa biểu mô lát với biểu mô trụ gọi là lỗ cổ ngoài mô học cổ tửcung hay còn gọi là ranh giới trụ lát

- Biểu mô lát được chia thành 4 lớp

+ Lớp tế bào nông

+ Lớp tế bào trung gian

+ Lớp tế bào cận đáy

+ Lớp tế bào đáy

- Các tế bào biểu mô có đặc điểm

+ Giới hạn từ lớp này sang lớp khác từ từ càng lên bề mặt, tế bào càngdẹt, nguyên sinh chất càng lớn và nhân nhỏ lại Nhân tế bào lớp dưới ưa kiềm,càng lên bề mặt càng ưa acid, glycogen tăng dần từ lớp dưới lên, Glycogengặp iode của lugol bắt màu sẫm, đó là cơ sở của chứng nghiệm Schiller

+ Biểu mô lát sừng hoá, thay đổi tuỳ thuộc vào nồng độ estrogen củaphụ nữ Khi có loạn sản thì cấu trúc bình thường của biểu mô lại bị đảo lộn,

tăng nhân vì vậy tế bào chứa nhiều protein sẽ kết tủa khi gặp acid acetic, chomàu trắng, là cơ sở của chứng nghiệm Hinselmann và VIA.

- Biểu mô trụ CTC: Bao gồm các tế bào cao, tiết nhầy có nhân tròn ở cực đáy,bào tương chứa chất nhầy ở cực ngọn Bên cạnh đó có tế bào trụ có lông ởcực ngọn

- Vùng chuyển tiếp: Là một vùng ở CTC nơi mà tế bào tuyến đã hoặc và đangđược thay thế bởi tế bào chuyển sản của biểu mô lát Bằng mắt thường có thểđịnh vị được vùng chuyển tiếp, đó là vùng nằm giữa ranh giới trụ lát Vùngchuyển tiếp chứa các tế bào dự trữ có kích thước nhỏ, bào tương khó xácđịnh, ít biệt hoá Chúng có thể trở thành biểu mô lát hay biểu mô trụ nhằm táitạo lại tổn thương ở CTC và cũng có thể tạo nên biểu mô loạn sản trong một

số điều kiện nhất định.[1], [2]

1.2.3 Sinh lý học CTC

Tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục, CTC chịu tác động và ảnh hưởngcủa hormon buồng trứng, nên cũng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: Độ mởcủa lỗ ngoài, sự chế tiết và chất lượng của dịch nhầy phụ thuộc vào Estrogen

Trong nửa đầu của chu kỳ, chất nhầy CTC trong, keo đặc, tăng dần sốlượng và loãng dần, đạt tối đa vào trước ngày rụng trứng Có thể đo độ daicủa dịch nhầy CTC qua hai gọng của một kềm Nếu chất nhầy có thể kéo dãnđến 8-12 cm, có nghĩa là nồng độ Estrogen lên cao nhất, tương ứng với thờiđiểm rụng trứng Nếu lấy dịch nhầy ở CTC vào thời điểm này phết lên lam rồi

để khô, quan sát dưới kính hiển vi sẽ thấy được hình ảnh cây dương xỉ Hìnhảnh này là do sự kết tinh các tinh thể muối natri dưới tác dụng của Estrogen.Chất nhầy quanh ngày phóng noãn có tác dụng chọn lọc tinh trùng doGlobulin tạo thành mạng lưới thưa cho tinh trùng dễ qua Trong nửa sau củachu kỳ, sau khi rụng trứng, dịch CTC dần dần đặc lại do tác dụng củaProgesteron [2]

1.3.1.2 Lộ tuyến CTC

Lộ tuyến là tình trạng biểu mô trụ lỗ trong CTC lan xuống lộ ra phần lỗngoài CTC, là tổn thương thường gặp chiếm 60% các tổn thương tại CTC.Nguồn gốc lộ tuyến do bẩm sinh hoặc do sang chấn CTC sau sẩy, đẻ, nạohoặc do các tuyến hoạt động mạnh làm cho các ống CTC bị lộ ra ngoài Lộtuyến là một tình trạng sinh lý của CTC Đây là hậu quả của thay đổi pH âmđạo, hoặc của một tình trạng cường Estrogen gậy tăng sinh và tăng tiết các tếbào cổ trong Khi mọi thay đổi trên trở lại bình thường thì lộ tuyến CTC cũngdần dần biến mất đó là sự tái tạo lại của CTC [1], [2], [4]

1.3.1.3 Vùng tái tạo lộ tuyến CTC

Quá trình biểu mô trụ biến mất, nhường chỗ cho biểu mô lát tầng mớiđược gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hoá hoặc là chuyển sản Hiện tượng biểu mô hoá có thể thực hiện một trong hai cơ chế sau:

- Sự tái tạo biểu mô do các tế bào của biểu mô lát phát triển từ vùnglành, lan dần vào vùng tổn thương, tiêu diệt lớp biểu mô trụ và mọc trượt lên,che phủ đám biểu mô trụ nằm ở bên dưới

- Hoặc có hiện tượng chuyển sản của các tế bào dự trữ của biểu mô trụtại CTC phát triển biến thành biểu mô lát Khi lớp tế bào tuyến tróc đi, lớpchuyển sản biểu mô lát sẽ tăng sinh nhiều tầng tạo thành một vùng chuyển sảntầng với nhiều tế bào lát không trưởng thành [1], [2]

Quá trình tái tạo có thể xảy ra nhanh và thuận lợi nếu bệnh nhân đượcđiều trị chống viêm tốt hoặc đốt diệt tế bào trụ Tuy nhiên trong những trườnghợp tái tạo không thuận lợi, biểu mô lát không tiêu diệt được hoàn toàn biểu

mô trụ vì vậy trong vùng tái tạo cũng có thể tồn tại những di chứng lành tính( nang Naboth, cửa tuyến, đảo tuyến ) [2]

1.3.1.4 Các khối u lành tính CTC

- Polyp CTC: Do cường Estrogen, là những u nhỏ có cuống, có thể xuất

phát từ CTC ngoài hoặc CTC trong, thò ra ngoài, đơn độc hoặc nhiều Polyp

kết thành chùm [1], [2]

- U xơ cổ tử cung: Hiếm gặp, u xơ cổ tử cung hầu như thường đơn độc

và có thể lớn đủ để lắp đầy toàn bộ hố chậu, chèn ép bàng quang, trực tràng

và niệu quản

1.3.2 Các tổn thương tiền ác tính cổ tử cung

Tổn thương tiền ác tính CTC là hình ảnh tái tạo không bình thường của

lộ tuyến CTC, thường xuất hiện ở biểu mô vùng chuyển tiếp do rối loạn quátrình tái tạo CTC

Xếp loại các tổn thương tiền ác tính ở CTC :

- Qua giải phẫu bệnh: [16]

+ CIN 1: Tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới bề dày biểu mô lát.+ CIN 2: Tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô lát.+ CIN 3: Loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô + CIS : Toàn bộ bề dày biểu mô lát có hình ảnh tổn thương ung

Tế bào dự trữ

thư với đầy đủ tính chất không điển hình về cấu trúc, hình thái và chưa có sựphá vỡ màng đáy xâm lấn vào lớp đệm.

De Brux Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III FIGO Loạn sản nhẹ Loạn sản trung bình Loạn sản nặng OMS CIN I CIN II CIN III

(Trong vòng 6 năm) (Trong vòng 3 năm) (Trong vòng 1 năm)

Sơ đồ 1.1 : Sự tiến triển các loạn sản ở cổ tử cung [10]

* Đặc điểm tế bào học của loạn sản [16]

Nền tiêu bản sạch, sự phân bố tế bào chủ yếu là đơn độc, đôi khi thànhmảng Nhân lớn rõ rệt, tỷ lệ nhân / nhiễm sắc chất tăng mạnh Chất nhiễm sắc

đa số là ưu sắc Không có hạch nhân

Phân chia loạn sản cực độ Phân chia loạn sản

Thuần thục

bình thường

Không thuần thục Thuần thục rối loạn

Loạn sản không đều nặng

Loạn sản không đều trung bình

Loạn sản đều

Dị sản sinh lý

Loạn sản vừa

Loạn sản nhẹ

Loạn sản nặng

K trong biểu mô

K lan tràn

Lộ

tuyến

+ Loạn sản nhẹ: Tế bào nông với nhân lớn và không đồng đều.

+ Loạn sản trung bình: Tế bào nông và trung gian với nhân lớn và ưu

- Ung thư CTC thường xuất hiện ở vùng chuyển tiếp, có 90-95%trường hợp là ung thư biểu mô lát, 5-10% ung thư biểu mô tuyến [1], [2]

- Dựa vào kết quả giải phẫu bệnh tổ chức đã phá vỡ màng đáy hay chưa

mà người ta chia ung thư CTC thành 2 loại:

+ CIS : Khi có sự hiện diện của các tế bào không biệt hoá, mấtphân cực và dị dạng trên toàn bộ bề dày của lớp biểu mô nhưng màng đáy cònnguyên vẹn, tổ chức bên dưới chưa bị phá hủy

+ Ung thư xâm lấn : Khi tế bào ung thư đã phá huỷ màng đáy,xâm lấn vào mô đệm bên dưới

* Vai trò của HPV đối với ung thư CTC

- Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận HPV là nguyên nhân hàng đầucủa ung thư CTC và ADN của virus hiện diện trong hầu hết các mẫu mô ungthư CTC Nghiên cứu của Walboomers và cộng sự ( 1999) cho thấy HPV-DNA được tìm thấy trong 99,7% trên tổng số 932 ung thư CTC được khảo sáttrên toàn thế giới Hiện nay đã có hệ thống xét nghiệm có thể xác minh được

sự hiện diện của các chủng HPV khác nhau được biết là nguyên nhân dẫn đếnung thư CTC xâm lấn Có trên 100 chủng HPV đã được mô tả hoàn chỉnh

nhưng cho đến nay chỉ có 13 chủng nguy cơ cao được biết có phối hợp với sựtiến triển của tổn thương từ tiền xâm lấn sang ung thư CTC [14] Đó là cáctypes: 16,18,31,33,35,39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 68 [24], [41], [49].

Người ta ước lượng rằng mỗi một triệu người nhiễm HPV, thì 10% sẽtiến triễn thành tổn thương tiền ung thư, trong số này có 8% tiến triển thànhCIS và 1,6% sẽ tiến triễn thành ung thư xâm lấn nếu không được phát hiện vàđiều trị sớm [49]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP TẦM SOÁT CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN ÁC TÍNH CTC

1.4.1 Tế bào âm đạo

Là một xét nghiệm đã và đang được sử dụng rộng rãi trong vài chụcnăm gần đây Hội nghị Quốc tế chống ung thư lần thứ VII năm 1958 đã đánhgiá đây là một phương pháp tốt trong việc sàng lọc các tổn thương CTC Nếuphụ nữ được tầm soát có hệ thống sẽ cho phép giới hạn 80% chuyển qua giaiđoạn ung thư xâm lấn [1], [2], [15]

Nguyên lý của phương pháp tế bào âm đạo là dựa vào các tính chất củaniêm mạc âm đạo và CTC bong một cách liên tục, đặc biệt trong khối u áctính các tế bào bong càng sớm và bong dễ dàng

Bảng 1.2 Bảng tổng kết mối liên hệ giữa các thuật ngữ và danh pháp tế bàohọc

Papanicolaou(1954) WHO (1973) Bethesda (2001)

PII: Có tế bào biến đổi

lành tính

Tế bào biến đổi lành tính Tế bào biến đổi lành

tínhPIII: Có tế bào nghi ngờ

ác tính

Loạn sản nhẹ ( CIN 1) ASCUS, AGUS, LSIL

PIV: Có tế bào ác tính

nhưng ít

Loạn sản vừa ( CIN 2)

Loạn sản nặng ( CIN 3)Ung thư tại chỗ ( CIS)

1.4.2 Soi CTC

Đây là phương pháp dùng dụng cụ quang học phóng to với luồng ánhsáng mạnh để đánh giá lớp biểu mô CTC - ÂĐ của bác sĩ người ĐứcHinselman (1925) Soi CTC cho phép đánh giá lớp biểu mô AĐ- CTC bìnhthường hoặc phát hiện được các tổn thương viêm, các tổn thương lành tính,các tổn thương nghi ngờ và ung thư CTC

Soi CTC giúp xác định vị trí tổn thương để làm sinh thiết và kết quảgiải phẫu bệnh lý chính xác hơn

Thuật ngữ soi CTC

Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC(1990 ) đã đưa ra thuậtngữ quốc tế mới: [2]

- Các biểu hiện soi CTC bình thường:

Biểu mô lát nguyên thuỷ, biểu mô trụ, vùng chuyển tiếp bình thường

- Các biểu hiện soi CTC bất thường:

+ Biểu mô trắng với acid acetic (vết trắng ẩn)+ Chấm đáy

+ Dạng khảm ( lát đá )+ Mảng trắng

+ Mạch máu không điển hình

- Nghi ngờ ung thư xâm lấn thực sự qua soi CTC

- Soi CTC không đạt

Không thấy vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ, viêmnhiễm nặng, CTC không thể nhìn thấy do âm đạo hẹp

- Các phát hiện khác:

Viêm nhiễm, u nhú, polyp, nang Naboth

Bảng 1.3 Phân biệt những hình ảnh soi CTC bất thường [2]

Hình ảnh soi CTC Không nghi ngờ

Không cần sinh thiết

Nghi ngờ Cần sinh thiết

Chấm đáy

ĐềuMỏng cùng một mức độAcid acetic ( + )

Không đềuMức độ khác nhauAcid acetic ( + +)Dạng khảm

ĐềuMỏng cùng một mức độAcid acetic ( + )

Không đềuMức độ khác nhauAcid acetic ( + +)

Dày, không đềuNhúNhiều mức độ khác

nhau

BM trắng với acid

acetic

Mỏng cùng một mức độ,acid acetic (+)

Mức độ khác nhauAcid acetic ( + + )Mạch máu không

1.4.3 Test VIA ( Chứng nghiệm acid acetic )

1.4.3.1 Lịch sử phát triển của chứng nghiệm VIA

Trong chương trình tầm soát ung thư CTC, xét nghiệm tế bào âm đạo

hàng loạt là xét nghiệm đã được sử dụng để sàng lọc phát hiện sớm các tổnthương tiền ung thư Tuy nhiên vẫn chưa thực hiện một cách đầy đủ bởi lý dothiếu thốn về điều kiện vật chất và đội ngũ y tế có chuyên môn ở các nướcđang phát triển Cho nên người ta đã nghiên cứu và đề xuất phương pháp thay

thế đó là VIA Đây là phương pháp mới có nhiều triển vọng, được nghiên cứu

áp dụng nhiều nước trên thế giới từ nhiều năm trở lại đây [20], [25], [27]

1.4.3.2 Sinh lý bệnh của chứng nghiệm VIA

Người ta cho rằng acid acetic 3% gây nên một sự kết tủa và căng

phồng của các tế bào biểu mô trụ và biểu mô lát bất thường Ở những nơikhác nó sẽ gây nên sự đông vón của tế bào và làm sạch chất nhầy CTC Trênbiểu mô lát bình thường, chỉ tạo ra một sự đông vón nhẹ trong lớp tế bào biểu

mô bề mặt, bởi vì hoạt động nhân tế bào ở đây yếu còn phần sâu hơn những tếbào chứa nhiều tế bào nhân thì acid acetic không thể xâm nhập vào và kết quảkhông thể có khả năng để che lấp màu hồng của tổ chức phía dưới

Trái lại, trong các tổn thương CIN và ung thư xâm lấn, tế bào có mộtlượng lớn Protein nhân, đồng thời một số lượng tế bào không phân biệt được

vì thế sự vón cục này xảy ra tối đa và ngăn trở không cho ánh sáng xuyên quabiểu mô Chính vì vậy hệ thống mạch máu lớp dưới biểu mô bị che khuất,biểu mô xuất hiện có màu trắng

Sự xuất hiện phản ứng ưa acid acetic không chỉ xảy ra đối với CIN vàung thư mới bắt đầu mà còn ung thư xâm lấn, dưới lâm sàng có hình ảnh dàyđặc, mờ với bờ giới hạn rõ so với biểu mô bình thường bao quanh

1.4.3.3 Giá trị của chứng nghiệm VIA

Các nghiên cứu ở nước ngoài trong nhiều năm qua đã cho thấy, phươngpháp VIA đã được thực hiện và chứng minh được khả năng hỗ trợ và thay thếxét nghiệm tế bào học trong việc phát hiện các tổn thương tiền ung thư CTCđồng thời khẳng định giá trị của phương pháp VIA, là phương pháp tương đốiđơn giản, ít tốn kém, không đòi hỏi nhiều thời gian để tích luỹ kinh nghiệm và

đã được áp dụng tại nhiều nước đang phát triển với kết quả đáng khích lệ

- Từ năm 1982, Ottaviano và La Torn đã khám 2.400 phụ nữ bằng testVIA và soi CTC, trong đó VIA phát hiện 98,4% bệnh nhân được đánh giá bấtthường khi soi CTC.

- Năm 1990 Ficsor và công sự đã báo cáo trên một nghiên cứu 145bệnh nhân thấy tỉ suất với tế bào âm đạo(+) là 6,61 nếu VIA(+) và kết luậnrằng VIA có thể hoặc cùng tế bào âm đạo trong sàng lọc ung thư CTC

- Năm 1994, một nghiên cứu ở Nam Phi với VIA phát hiện 65% trườnghợp HSIL

- Năm 1998 ở Ấn Độ, Sankarannararayanna đã cho thấy VIA có độ đặchiệu 92,2%, trong khi tế bào âm đạo là 91,3%

- Năm 1999 ở Zimbabwe, độ nhạy của VIA là 76,7%, trong khi độnhạy của tế bào âm đạo là 44,3% Độ đặc hiệu của VIA thì thấp hơn tế bào

âm đạo

- Năm 2002 khi nghiên cứu ở Mehico cho thấy VIA có độ nhạy 96%, độ dặc hiệu 64-84% so sánh với tế bào học có độ nhạy 59-82%, độ đặchiệu 75-82% [40]

66-Có thể nói với những kết quả thu được nói trên VIA trở thành mộtphương pháp thay thế có hiệu quả cho tế bào học trong lĩnh vực tầm soát ungthư CTC ở các nước trên thế giới

+ Lộ tuyến và chuyển sản : Trên tiêu bản ngoài tuyến còn thấyliên bào gai nằm sâu vào lớp đệm, liên bào này mới, non, đều nhau, ưa kiềm.Một số tuyến có thể gặp một phần lợp bởi liên bào trụ, phần khác bởi liên bàogai.

+ Polyp CTC : Polyp được lợp bởi tế bào trụ cao, chế nhầy dạng

tế bào tuyến CTC , bao quanh một khối u là mô liên kết hoặc chứa nhầy

- Tổn thương tiền ung thư :

+ CIN 1 : Loạn sản nhẹ, rối loạn tế bào xảy ra chủ yếu ở 1/3 dướicủa bề dày biểu mô

+ CIN 2 : Loạn sản vừa, rối loạn tế bào xảy ra 2/3 bề dầy biểu mô + CIN 3 : Tương ứng với loạn sản nặng và ung thư trong biểu

mô, rối loạn tế bào xảy ra toàn bộ chiều dầy biểu mô [16]

- Tổn thương ung thư : Phân loại giải phẫu bệnh của ung thư CTC theo

tổ chức y tế thế giới [12]

+ Ung thư tế bào biểu mô ( lát, tuyến, tuyến lát )+ Ung thư trung mô (tuyến, cơ trơn, cơ vân, mô đệm cổ trong )+ Các ung thư biểu mô khác ( u di căn, u bạch huyết, u hắc tố )

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CTC

1.5.1 Phương pháp đặt thuốc âm đạo

Điều trị viêm âm đạo CTC bằng thuốc đặc hiệu theo từng nguyên nhân,

là phương pháp đơn giản và đem lại kết quả cao

1.5.2 Phương pháp đốt bằng hoá chất

Là phương pháp dùng hoá chất làm chết mô Hoá chất được chấm bằngClorua kẽm 40% Ưu điểm của phương pháp này là có thể áp dụng cho nhữngnơi không được trang bị các phương pháp khác tuy nhiên không nên dùng hoáchất để đốt tuyến vì các hoá chất sẽ phủ lên CTC một lớp Protein bề mặt, chelấp tổn thương nghi ngờ, khi soi CTC không phát hiện dược [11]

ra -650C, là hai chất hay được dùng nhất vì nó vừa tạo ra nhiệt độ thích hợpvừa sẵn và rẻ [23], [36].

1.5.5 Phương pháp bức xạ quang nhiệt

Mô bình thường và mô bất thường có sự khác nhau về sự hấp thụ nănglượng quang học với bước sóng xác định, khi dùng tia hồng ngoại và tia sángnhìn thấy gây nhiệt chiếu vào mô bị bệnh

1.5.6 Phương pháp khoét chóp CTC

Là thủ thuật lấy đi một khối lượng mô từ phần trung tâm theo chiều dọccủa CTC, tức là lỗ ngoài CTC và một phần ống CTC Khối lượng CTC bị loại

bỏ phụ thuộc vào mức độ thương tổn mà không có quy định cứng nhắc nào [11]

1.5.7 Phương pháp điều trị bằng Laser

Ngày nay, trong lĩnh vực phụ khoa Laser đã được áp dụng rộng rãitrong điều trị các thương tổn lành tính CTC, tổn thương nghi ngờ, tiền ungthư CTC Laser được hướng dẫn bởi soi CTC và có ưu điểm là có thể đốt vớibất cứ hình dáng và độ sâu nào của tổn thương Tuy nhiên, Laser tương đốiđắt và đòi hỏi phải tập huấn mới sử dụng được [11]

1.5.8 Phương pháp đốt điện

Đốt điện CTC là dùng các máy đốt điện với dòng điện có tần số caonhằm phá huỷ các tổn thương bệnh lý CTC Thoạt đầu phương pháp đốt điệnđược áp dụng cho điều trị viêm CTC mãn tính và vết trợt CTC Về sauphương pháp đốt điện không chỉ tổn thương lành tính CTC mà còn điều trịcác tổn thương nghi ngờ hoặc tiền ung thư CTC Ngoài ra, đốt điện còn đượcdùng để cầm máu, làm dao mổ cắt bỏ Polyp, đốt sùi âm hộ, âm đạo và CTC[1] [11]

1.5.9 Điều trị các thương tổn tiền ác tính bằng kỹ thuật LEEP

Kỹ thuật LEEP ngày nay được sử dụng rộng rãi Ưu điểm của kỹ thuật

là giá thành thấp, dễ sử dụng cầm máu tốt bằng tác dụng kết hợp của dòngđiện (cắt và đông máu cùng lúc) và cầm máu bằng điện cực bi sau đó Đỉnhcao của phương pháp đó là một phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú và bệnhnhân có thể trở về nhà trong cùng ngày Có một nguy cơ ít là chảy máu nhẹsau một tuần khi vảy đốt điện bóc tách khỏi CTC [16]

Theo Alliance for Cervical cancer prevention (2003), tổng kết 32nghiên cứu về điều trị các tổn thương tiền ác tính bằng kỹ thuật LEEP cho tỉ

lệ lành bệnh là 85-95% [21]

Theo Bishop et al 1995, khi so sánh hai phương pháp áp lạnh và thủthuật LEEP cho thấy LEEP có hiệu quả điều trị cao hơn (90-95%) trong khi

áp lạnh chỉ 80-90% [27]

Bảng 1.4 Bảng tổng kết kết quả điều trị LEEP từ các nghiên cứu [46]

Tác giả Số bệnh nhân điều trị Số bệnh nhân điều trị lại

Từ các nghiên cứu trên có thể nói LEEP là một phương pháp tối ưutrong điều trị các tổn thương tiền ác tính.

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân đến khám tại Khoa PhụSản Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 5/ 2005 đến tháng 5/2006 thỏamãn các tiêu chuẩn chọn bệnh dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Phụ nữ ¿ 20 tuổi, quanh mãn kinh và mãn kinh, < 75 tuổi

+ Đã quan hệ tình dục+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu đề tài

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân đã được cắt tử cung toàn phần+ Bênh nhân đã được phát hiện thương tổn tiền ác tính hoặc áctính trước đó

+ Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp tiến cứu, mô tả

Công thức tính cỡ mẫu như sau :

Với N = 3.000, chọn k = 5, m = 1, Vậy n = 600 Ta có mẫu n = 0,600 Do

đó số bệnh nhân được chọn trong mẫu nghiên cứu theo thứ tự là:1,6,11,16,21 3001

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bàn khám phụ khoa, mỏ vịt, găng, bông, lam kính

- Đèn có nguồn sáng tốt

- Kìm kẹp bông

- Kính hiển vi quang học

- Que bẹt gỗ Ayre cải tiến

- Pipet thuỷ tinh

- Bàn chải tế bào

- Tăm bông hai đầu

- Máy soi cổ tử cung

- Thuốc nhuộm Giemsa

- Kìm Pozzi, dụng cụ sinh thiết

2.2.3 Các bước tiến hành

Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu được phỏng vấn ghi vào phiếu điềutra trước khi khám và làm xét nghiệm cận lâm sàng

2.2.3.1 Bước 1: Tiến hành thu thập thông tin liên quan đến bệnh nhân như

tiền sử sản phụ khoa, lý do đi khám bệnh, ghi nhận các số liệu vào phiếunghiên cứu

2.2.3.2 Bước 2: Tiến hành thăm khám

- Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa

- Khám lâm sàng: Quan sát qua mỏ vịt:

+ Tính chất khí hư ra máu+ Cổ tử cung và các tổn thương CTC

2.2.3.3 Bước 3: Làm tế bào âm đạo

- Không khám âm đạo trước khi đặt mỏ vịt

- Đặt mỏ vịt ( không thấm dầu parafin), đặt nhẹ nhàng, tránh gây chảymáu, bộc lộ rõ CTC

- Dùng que bẹt Ayre, tăm bông, lấy bệnh phẩm

- Vị trí lấy: Lấy ngay trên vùng chuyển tiếp hoặc ngay trên vùng tổnthương

- Nhẹ nhàng áp lên lam kính, dàn mỏng bệnh phẩm

- Cố định bằng cồn 700 trong 15 phút

- Nhuộm Giemsa, đọc kết quả theo danh pháp Bethesda (2001)

2.2.3.4 Bước 4: Tiến hành kỹ thuật VIA

- Đặt mỏ vịt, bộc lộ CTC rõ ràng, cố định mỏ vịt, quan sát CTC bằngmắt thường, định vị được lỗ ngoài CTC, biểu mô tuyến( màu đỏ), biểu mô lát(màu hồng) vùng chuyển tiếp Quan sát phát hiện các dấu hiệu của viêm,thiểu dưỡng, lộ tuyến, nang Naboth

- Sau đó dùng kìm kẹp bông tẩm dung dịch acid acetic và bôi vào CTC.Đợi khoảng 30 giây đến 1 phút và quan sát cẩn thận bằng mắt thường, phảichú ý đến vị trí tính chất, thời gian xuất hiện và biến mất của thương tổn màutrắng

- Chú ý khi quan sát và nhận định

+ Độ trắng của thương tổn: Trắng đậm, trắng mờ, trắng xám.+ Bờ của thương tổn: Đều hay không, rõ hay không

+ Tính chất của thương tổn: Bằng phẳng hay dày và gờ lên

+ Vùng tổn thương màu trắng có đồng nhất không

+ Vị trí của vùng biểu mô trắng: Ở ngay trên, ở gần hay xa vùngchuyển tiếp

+ Số lượng và kích thước vùng biểu mô trắng

-Đánh giá kết quả

+ VIA(-): Khi quan sát thấy một trong các hình ảnh sau:

*Không quan sát thấy biểu mô màu trắng

*Nhìn thấy biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng vàkhông có hình ảnh đăc biệt; lộ tuyến, polyp, nang naboth

*Thấy từng chấm trắng, thưa, không dày và không tăngsinh của hình ảnh biểu mô tuyến

*Thấy vùng biểu mô màu trắng nhạt, mờ, ranh giới không

rõ với biểu mô bình thường xung quanh, xa vùng chuyển tiếp

+ VIA dương tính: Khi quan sát thấy một trong các hình ảnh sau:

*Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắngvới acid acetic, thường nằm cạnh ranh giới biểu mô trụ lát.

*Toàn bộ biểu mô CTC trắng dày, tăng sinh

*Thấy hình ảnh của u nhú, bạch sản kèm với biểu môtrắng ở vùng chuyển tiếp

+ VIA dương tính nghi ngờ ung thư: Khi lâm sàng đã quan sátthấy CTC có hình ảnh loét hay sùi và nó trở nên trắng dày, tăng sinh sau bôidung dịch acid acetic và chảy máu khi tiếp xúc

Bảng 2.1 Phân loại VIA và biểu hiện lâm sàng

hoặc hình ảnh polyp, naboth, lộ tuyến, viêm

ranh giới lát trụVIA (+), nghi ngờ ung thư Biểu mô trắng dày, tăng sinh, hình ảnh loét

sùi, chảy máu khi tiếp xúc

2.2.3.5 Bước 5: Soi cổ tử cung và sinh thiết tổn thương nếu VIA dương tính.

-Soi CTC không chuẩn bị: Lau chất nhầy CTC bằng nước muối sinh lý.Cho phép phát hiện hình ảnh nghi ngờ loại sừng hoá và mạch máu bất thường.Nếu không đạt yêu cầu, phải soi lại hoặc soi có chuẩn bị

-Soi CTC có chuẩn bị: Làm chứng nghiệm Hinselmann với dung dịchacid acetic 3% Sau bôi dung dịch này vào CTC thì đợi khoảng 30 giây đến 1phút sẽ cho hình ảnh tổn thương CTC rõ lên vì các tuyến se lại, chất nhầy

đông vón, sạch CTC Acid acetic sẽ hết tác dụng sau vài phút, nếu soi lâu phảibôi lại.

-Ghi nhận kết quả của hình ảnh soi CTC bất thường: Biểu mô trắng,mảng trắng, dạng khảm, chấm đáy, mạch máu bất thường, u sùi, u loét

Chứng nghiệm Hinselmann rất quan trọng, vì nó phân biệt được lộtuyến, tổn thương lành tính hoặc tổn thương nghi ngờ CTC

+ Chứng nghiệm SchillerBôi lugol 2% sau khi bôi 1-2 giây, lugol sẽ bám vào biểu mô lát Bìnhthường biểu mô lát sẽ có màu nâu gụ (lugol +) Trường hợp mất BM lát, vùngtổn thương sẽ không có màu nâu Chứng nghiệm Schiller giúp nhận định cáchình ảnh đã thấy khi soi dưới acid acetic, phát hiện vùng iod âm tính và nhậnđịnh rõ ranh giới vùng tổn thương

2.2.3.6 Bước 6: Kết thúc việc thăm khám

Giải thích, tư vấn cho bênh nhân tình hình bệnh lý và các phương phápđiều trị Nếu phát hiện tổn thương CTC từ CIN II trở lên thì điều trị bằng thủthuật LEEP hoặc phẫu thuật

Hẹn bệnh nhân tái khám sau điều trị 3- 6-9 -12 tháng

Lưu đồ tóm tắt các bước tiến hành

Tiếp nhận bệnh nhân

nhânnnnnnnnnnnnhânThu thập thông tin( Bệnh sử, tiền sử, lý do đi khám)

Tế bào âm đạo

VIA

TBÂĐ (+), VIA (+) TBÂĐ (+), VIA (-)

TBÂĐ (-), VIA (+) TBÂĐ (-), VIA (-)

Soi cổ tử cung  sinh thiết

Điều trị viêm ( nếu có)

Tái khám sau 1 năm

Ung thư HSIL

LSIL

Giới hạn bình

thường

Điều trị tương ứng (Không nằm trong nghiên cứu) LEEP

Tái khám sau 3-6 tháng Tái khám sau 6

tháng

2.2.4 Cách tiến hành kỹ thuật LEEP

- Tổn thương ở cổ tử cung được xác định với dung dịch LUGOL

- Bệnh nhân được tiếp đất với tấm điện cực trở về

- Đặt dòng điện ở 60-120W Vòng càng rộng đặt điện thế càng cao

- Cắt bỏ tổn thương bằng nhiều vòng khác nhau

- Làm đông máu ở đáy của hình nón cắt bỏ bằng dòng điện 60W, sửdụng điện cực dạng viên bi

- Dùng dung dịch sắt sunfat để cầm máu.[16]

2.2.5 Theo dõi và tái khám

- Theo dõi sau thủ thuật LEEP

+ Kháng sinh đường uống 5-7 ngày+ Kiêng giao hợp 4-8 tuần

+ Tái khám sau 3- 6- 9- 12 tháng nếu bình thường+ Nếu thấy chảy máu âm đạo nhiều đến khám ngay bất cứ lúc nào

+ Tình trạng tái tạo của biểu mô lát [5], [11]

2.2.6 Đánh giá kết quả điều trị LEEP

Đánh giá kết quả điều trị LEEP phải dựa vào khám lâm sàng, tế bào âmđạo, soi CTC và chứng nghiệm Schiller [26], [63]

Bảng 2.2 Đánh giá kết quả điều trị LEEP

Lâm sàng

CTC trơn lángHồng nhạtKhí hư sinh lý

CTC có hiện tượngtái tạo nhưng chưahoàn chỉnh

Diện tổn thươngthu hẹp

Hình ảnh tổn thươngnhư ban đầu hoặc diệntổn thương có thu hẹplại nhưng không đáng kểChứng

nghiệm

Schiller

Lugol ( + )

Lugol bắt màukhông đều hoặcnham nhở

Lugol ( -)

2.2.7 Biến chứng sau điều trị LEEP

- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn có thể xảy ra nếu không đảm bảo đúng kỹ

thuật, mặt khác sau thủ thuật, những mảnh hoại tử là môi trường rất tốt cho vikhuẩn phát triển nên dễ nhiễm khuẩn

Viêm nhiễm có thể lan toả làm viêm ngược dòng lên đường sinh sảngây viêm niêm mạc tử cung hoặc vòi trứng Do đó phải dùng kháng sinh đểkhống chế viêm nhiễm

- Chảy máu: Là biến chứng quan trọng nhất

+ Chảy máu sớm: Chảy máu xảy ra trong hoặc ngay sau khi làm thủ thuật

Xử trí: Cầm máu tốt bằng tác dụng kết hợp của dòng điện ( cắt và đôngmáu cùng lúc) và cầm máu bằng điện cực bi sau đó [16]

+ Chảy máu muộn: Xảy ra vào thời kỳ bong ( khoảng tuần thứ ba ) sauthủ thuật

+ Xử trí: Nếu chảy máu ít chèn gạc dài tẩm Adrenalin

Nếu chảy máu nhiều phải khâu hai động mạch CTC-AĐ để cầm máu

- Chít hẹp CTC: Nếu cắt sâu có thể làm chít hẹp CTC gây vô sinh hoặc bế

kinh Điều trị nong CTC vào giữa hai kỳ kinh trong 2 - 3 tháng liền

Bảng 2.1 Bảng tính độ nhạy và độ đặc hiệu

Dương tính ( + )

a( Dương tínhthật)

Độ đặc hiệu:

d d+b

 Ghi chú: Có bệnh: TBH (+) ± mô học (+) / Soi CTC (+)

- Không bệnh: TBH (-) / Soi CTC (-)

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 cho thấy đa số phụ nữ đến khám tại phòng khám phụ khoađều ở độ tuổi từ 30-49 (67,33 %), phần đông ở địa bàn nông thôn (68,87%),với nghề nghiệp đa phần là nghề nông, có trình độ văn hóa cấp 2,3 và tuổi lậpgia đình chủ yếu ở độ tuổi 20-25 (65,83%).

3.2 KẾT QUẢ CỦA CHẨN ĐOÁN VIA, TẾ BÀO HỌC, LÂM SÀNG, SOI CTC, MÔ HỌC

3.2.1 Kết quả của VIA

Bảng 3.2 Kết quả của VIA

Biểu đồ 3.1 Kết quả của VIANhận xét : Trong 600 phụ nữ được thực hiện, VIA cho kết quả tỷ lệ âm tínhchiếm cao nhất 69,67 % Có 138 trường hợp VIA ( + ) chiếm 23 %

Có 44 trường hợp VIA ( + ) nghi ngờ ung thư chiếm 7,33 %

3.2.2 Phân bố kết quả bất thường của VIA.

3.2.2.1 Phân bố kết quả bất thường ở CTC theo địa dư

Bảng 3.3 Phân bố kết quả bất thường ở CTC theo địa dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố kết quả bất thường ở CTC theo địa dư

Nhận xét : Tỷ lệ VIA bất thường gặp ở phụ nữ nông thôn gần như tươngđương với phụ nữ thành thị Tuy nhiên VIA ( + ) nghi ngờ thì ở phụ nữ nôngthôn chiếm nhiều hơn

3.2.2.2 Phân bố kết quả bất thường ở CTC theo nhóm tuổi

Bảng 3.4 Phân bố kết quả bất thường ở CTC theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.3 Phân bố kết quả bất thường ở CTC theo nhóm tuổi

Nhận xét : Tỷ lệ VIA ( + ) gặp nhiều ở nhóm tuổi 20-29 , chiếm 31,91 % Tuynhiên , tỷ lệ VIA (+ ) nghi ngờ ung thư thì gặp nhiều ở nhóm tuổi 50-59

3.2.2.3 Phân bố kết quả bất thường ở CTC theo nghề nghiệp

Bảng 3.5 Phân bố kết quả bất thường ở CTC theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.4 Phân bố kết quả bất thường ở CTC theo nghề nghiệp

Nhận xét : Phụ nữ có nghề nghiệp làm nông có tỷ lệ VIA ( + ) nghi ngờ ungthư cao hơn các nghề nghiệp khác