Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và tình trạng methyl hóa gen rassf1a trong ung thư biểu mô tuyến tiền liệt

Mục tiêu nghiên cứu đề tài là nghiên cứu một số đặc điểm mô bệnh học ung thư iểu mô tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Quân y 103 theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2004. Xác định sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch, tình trạng methyl hóa gen RASSF1A và đối chiếu với một số đặc điểm mô bệnh học trong ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.

LỜI C Đ

Tôi xin cam đoan những kết quả và số liệu trong luận án này là trung thực, chính xác, chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Nghiên cứu sinh

Vi Thuật Thắng

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC I C Ữ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC HÌNH xi

DANH MỤC ẢNH xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

C ƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LI U 3

1.1 Sơ lƣợc giải phẫu, phôi thai, sinh l , mô học v ph n lo i ung thƣ tuyến tiền liệt 3

1.1.1 Sơ lƣợc về giải phẫu 3

1.1.2 Sơ lƣợc về phôi thai v sinh l 3

1.1.3 Sơ lƣợc về mô học 5

1.1.4 Phân lo i mô bệnh học ung thƣ tuyến tiền liệt 6

1.2 Ung thƣ tuyến tiền liệt, tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt và phân độ mô học ung thƣ iểu mô tuyến 11

1.2.1 Ung thƣ tuyến tiền liệt 11

1.2.2 Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt 16

1.2.3 Ph n độ mô học ung thƣ iểu mô tuyến c a tuyến tiền liệt 17

1.3 Xâm lấn v di căn c a ung thƣ tuyến tiền liệt 21

1.3.1 Xâm lấn t i chỗ 21

1.3.2 Di căn 21

1.4 Hoá mô miễn dịch và ứng dụng trong ung thƣ tuyến tiền liệt 21

1.4.1 Khái niệm về hóa mô miễn dịch 21

1.4.2 ng dụng k thuật h a mô miễn dịch trong ch n đoán mô ệnh

học 25

1.5 Methyl hóa gen RASSF1A trong ung thư 31

1.5.1 Methyl hóa ADN 31

1.5.2 Methyl hóa gen RASSF1A trong ung thư tuyến tiền liệt 36

C ƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG P ƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.1 Nh m ệnh nh n được nghi n cứu xác định một số đặc điểm mô bệnh học ung thư iểu mô tuyến tiền liệt 43

2.1.2 Nh m ệnh nh n được nghi n cứu hóa mô miễn dịch 44

2.1.3 Nh m ệnh nh n được nghi n cứu methyl hóa gen RASSF1A 44

2.2 Phương pháp nghi n cứu 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2 Vật liệu, hóa chất, thiết bị nghiên cứu 46

2.2.3 Các k thuật dùng trong nghiên cứu 50

2.3 Xử lý số liệu 61

2.4 Vấn đề đ o đức trong nghi n cứu 61

C ƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Phân bố tỷ lệ bệnh nh n mắc ung thư iểu mô tuyến tiền liệt theo nhóm tuổi 63

3.2 Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm mô bệnh học ung thư iểu mô tuyến tiền liệt 64

3.2.1 Xác định típ mô bệnh học ung thư iểu mô tuyến tiền liệt, các thể ung thư iểu mô tuyến theo phân lo i c a Tổ chức Y tế Thế giới năm 2004 64

3.2.2 Xác định các biến thể c a ung thư iểu mô tuyến nang 65

3.2.3 Tỷ lệ ung thư iểu mô tuyến phối hợp và không phối hợp với PIN độ cao 65

3.2.4 Phân bố tỷ lệ ung thư iểu mô tuyến theo độ iệt h a nh m điểm

Gleason 66

3.2.5 Phân bố độ biệt h a ung thư iểu mô tuyến theo mẫu mô học thứ nhất và mẫu mô học thứ hai Gleason 67

3.2.6 Phân bố tỷ lệ ung thư iểu mô tuyến phối hợp với PIN độ cao theo độ iệt h a nh m điểm Gleason 68

3.2.7 Phân bố tỷ lệ các đặc điểm đặc trưng ác tính c a u 68

3.2.8 Phân bố tỷ lệ các đặc điểm đặc trưng ác tính c a u theo nh m điểm Gleason 69

3.2.9 Phân bố tỷ lệ các chất chứa trong tuyến nang ác tính 70

3.2.10 Phân bố tỷ lệ u chứa tinh thể/chất tiết kết đặc màu hồng theo nh m điểm Gleason 71

3.3 Kết quả nghiên cứu hóa mô miễn dịch 77

3.3.1 Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch ung thư iểu mô tuyến tiền liệt 77

3.3.2 Các típ mô bệnh học ung thư iểu mô tuyến tiền liệt nhuộm hóa mô miễn dịch 78

3.3.3 Mức độ bộc lộ PSA c a tế bào u 78

3.3.4 Phân bố mức độ bộc lộ PSA c a tế o u theo độ Gleason 79

3.3.5 Phân bố mức độ bộc lộ PSA c a tế bào u xâm nhập dây thần kinh 79

3.3.6 Tình tr ng bộc lộ CK34βE12 và p63 c a tế o đáy 80

3.3.7 Mức độ bộc lộ CK34βE12 và p63 c a các tế o đáy 81

3.3.8 Tình tr ng và mức độ bộc lộ CK7 v CK5 6 c a biểu mô đường niệu lành tính và ác tính 82

3.3.9 Tình tr ng và mức độ bộc lộ actin c a các lo i tế o mô đệm 83

3.4 Kết quả nghiên cứu tình tr ng methyl hóa gen RASSF1A 87

3.4.1 Kết quả tách chiết DN từ mẫu ệnh ph m 87

3.4.2 Kết quả đánh giá hiệu quả c a quá tr nh xử l isulfite 87

3.4.3 Kết quả xác định sự methyl hóa gen RASSF1A ở các mẫu ung thư 89

3.4.4 Kết quả xác định sự methyl hóa gen RASSF1A ở các mẫu tăng sản

tuyến tiền liệt 90

3.4.5 Đối chiếu tình tr ng methyl h a gen RASSF1A với một số đặc điểm mô ệnh học trong ung thƣ biểu mô tuyến 91

C ƢƠNG 4: BÀN LUẬN 94

4.1 Phân bố tỷ lệ bệnh nh n ung thƣ iểu mô tuyến tiền liệt theo nhóm tuổi 94

4.2 Một số đặc điểm mô bệnh học ung thƣ iểu mô tuyến tiền liệt 95

4.2.1 Xác định típ mô bệnh học ung thƣ iểu mô tuyến tiền liệt, các thể và biến thể ung thƣ iểu mô tuyến c a tuyến tiền liệt 95

4.2.2 Ung thƣ iểu mô tuyến phối hợp với tân sản nội biểu mô độ cao 108 4.2.3 Độ mô học trong ung thƣ iểu mô tuyến tiền liệt 112

4.2.4 Các đặc điểm đặc trƣng ác tính trong ung thƣ iểu mô tuyến c a tuyến tiền liệt 116

4.2.5 Các đặc điểm chất chứa trong l ng tuyến nang ác tính 119

4.3 Sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch và tình tr ng methyl hóa gen RASSF1A trong ung thƣ iểu mô tuyến tiền liệt 121

4.3.1 Sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong ung thƣ iểu mô tuyến tiền liệt 121

4.3.2 Tình tr ng methyl hóa gen RASSF1A trong ung thƣ iểu mô tuyến c a tuyến tiền liệt v tăng sản tuyến tiền liệt 128

KẾT LUẬN 134

KIẾN NGHỊ 136

DANH MỤC C C C NG T N C NG Ố ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 137 TÀI LI U THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC K IỆU C Ữ VI T TẮT

n vi t tắt n y ủ

AFIP Armed Force Institute of Pathology

(Viện bệnh học Qu n đội Hoa Kỳ) ADN Acid deoxyribonucleic

Alu Arthrobacter luteus

AMACR Alpha-methylacyl-CoA racemase

AQP1 Aquaporin 1

ARN Acid ribonucleic

ATM Ataxia telangectasia mutant

(thể đột biến giãn m ch mất điều hòa vận động) BCL-2 B-cell lymphoma 2

BEX1 Brain-expressed X-linked 1 gene

CEA Carcino em ryonic antigen (kháng nguy n ung thƣ o thai) CECR1 Cat eye syndrome critical region 1

COBRA Combined bisulfite restriction analysis

(phân tích giới h n bisulfite kết hợp) C1QR1 Complement Component 1 Q Receptor 1

CTAG2 cancer-testis antigens 2

GSTP1 Glutathion S-transferase Pi 1 gene

HMMD Hoá mô miễn dịch

LINE 1 Long interspersed nuclear elements 1

PCR Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi polymerase)

PIN Prostatic intraepithelial neoplasia

(tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt) PSA Prostate specific antigen (kháng nguy n đặc hiệu tuyến tiền liệt)

RASSF1A Ras-association domain family 1 isoform A gene

RCC Renal cell carcinoma (ung thư tế bào thận)

RLGS Restriction landmark genomic scanning

(quét hệ gen đánh dấu mốc giới h n) SAM S-adenosylmethionine

SARAH Sav/RASSF/Hpo

SCLC Small cell lung cancer (ung thư phổi tế bào nhỏ)

TDRD12 Tudor domain containing 12

TP53 Tumour protein p53

TSG Tumor suppressor gene (gen ức chế u)

TTL Tuyến tiền liệt

UTBM Ung thư iểu mô

UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt

QĐKN Quyết định kháng nguy n

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

(+) Dương tính (c ộc lộ)

(-) Âm tính (không ộc lộ)

DANH MỤC BẢNG

1.1 Bảng phân loạ ọc các khối u tuyến tiền li t của Tổ chức

Y tế Thế giới (1980) 7 1.2 Bảng phân loại mô b nh học tă g sản, u và các tổ t ƣơ g g ống u

tuyến tiền li t của AFIP (2000) 8 1.3 Bảng phân loạ ọc các khối u tuyến tiền li t củaTổ chức Y

tế Thế giới (2004) 9 1.4 Bảng phân loại mô học các khối u tuyến tiền li t củaTổ chức Y

tế Thế giới (2016) 10 1.5 P â ó đ ểm Gleason 20 1.6 P â ó đ củ g đ g t uậ I P 2 14 20 2.1 Các tiêu chuẩn mô b nh học để chẩ đoá u g t ƣ biểu mô tuyến

nang 51 2.2 Các á g t ể sử dụng trong nghiên cứu 56 2.3 Trình tự nucleotide của các m i cho phản ứng PCR và MSP 60 3.1 Phân bố tỷ l b â ắc u g t ƣ ểu mô tuyến tiền li t theo

nhóm tuổi 63 3.2 Kết quả xác đ nh típ mô b nh học u g t ƣ ểu mô tuyến tiền li t 64 3.3 Kết quả xác đ nh các biến thể củ u g t ƣ ểu mô tuyến nang 65 3.4 Tỷ l u g t ƣ ểu mô tuyến củ tu ế t ề t ối hợp và không

phối hợp vớ PIN đ cao 66 3.5 Phân bố tỷ l u g t ƣ ểu mô tuyế t o đ t ó ó đ ểm

Gleason 66 3.6 Phân bố đ bi t ó u g t ƣ ểu mô tuyến của tuyến tiền li t theo

mẫu thứ nhất và mẫu thứ hai Gleason 67

3.7 Phân bố tỷ l u g t ư ểu mô tuyến phối hợ PIN đ c o t o đ

t ó ó đ ểm Gleason 68

3.8 Phân bố tỷ l các đặc đ ể đặc t ư g ác t củ u 68

3.9 Phân bố tỷ l các đặc đ ể đặc t ư g ác t củ u t o ó đ ểm Gleason 69

3.10 P â ố tỷ l u có đặc đ ể đặc t ư g ác t v u g có đặc đ ể ác t t o ó đ ểm Gleason 70

3.11 Phân bố tỷ l các c ất chứa trong tuyế g ác t 70

3.12 Phân bố tỷ l u chứa tinh thể/chất tiết kết đặc màu h ng t o ó đ ểm Gleason 71

3.13 Phân bố tỷ l u chứa tinh thể/chất tiết kết đặc màu h ng v u g c ứ t t ể c ất t ết kết đặc u g theo ó đ ểm Gleason 72

3.14 Kết quả nhu ó c u g t ư ểu mô tuyến tiền li t 77

3.15 Các típ mô b nh học u g t ư ểu mô tuyến tiền li t nhu m hóa mô mi n d ch 78

3.16 Mức đ b c l PSA của tế bào u 78

3.17 Phân bố mức đ b c l PSA t o đ Gleason 79

3.18 Mức đ b c l PSA của tế bào u xâm nhập dây thần kinh 80

3.19 Tình trạng b c l 34βE12 và p63 của tế o đá 80

3.20 Mức đ b c l C 34βE12 v 63 củ tế o đá 81

3.21 Tình trạng và mức đ b c l CK7 và CK5/6 của biểu đường ni u t v ác t 82

3.22 Tình trạng và mức đ b c l actin 83

3.23 Tỷ l t ó t o g u g t ư v tă g sản tuyến tiền li t 91

3.24 Tỷ l t ó t o đ Gleason 92

3.25 Tỷ l t ó t o đ ể G so đ bi t hóa 92

3.26 Tỷ l methyl hóa theo tình trạng u xâm lấn dây thần kinh 93

3.27 Tỷ l methyl hóa t o g tă g sản tuyến tiền li t t o t t ạ g PIN 93

4.1 So sánh kết quả đ ểm Gleason trong nghiên cứu của chúng tôi với

m t số tác giả 114 4.2 o sá tỷ l methyl hóa gen RASSF1A t o g u g t ƣ ểu mô

tuyến tiền li t của m t số tác giả t o g ƣớc v ƣớc go .130

DANH MỤC HÌNH

1.1 Thiết đ đứ g g g vớ u đạo đƣợc u v t ết đ

đứ g ọc tuyến tiền li t 4

1.2 Thiết đ nhìn sau và ngang qua tuyến tiền li t 4

1.3 Mô học tuyến tiền li t 6

1.4 Biểu đ h thố g â đ Gleason 18

1.5 ơ đ biế đổi ngoại di truyền 32

1.6 ơ đ uá t t ó 33

1.7 M t ó ADN t o g u g t ƣ 35

1.8 ơ đ các dạ g đ ng phân của locus gen RASSF1 tại 3p21.3 37

1.9 Ngu ê ý ƣơ g á M P 42

3.1 Kết quả kiểm tra chất ƣợ g ADN đƣợc tách chiết từ mẫu mô ung t ƣ ểu mô tuyến tiền li t v tă g sản tuyến tiền li t với cặp m i GL-F/GL-R của gen β - globulin 87

3.2 Sản phẩm PCR nhân bản gen β-globin từ u ADN t ƣớc ă g đỏ) và sau xử ý ă g v g với bisulfite của mẫu u g t ƣ v mẫu tă g sản 88

3.3 Sản phẩm MSP nhân bản gen RASSF1A từ khuôn ADN b xử lý bằng bisulfite của 20 mẫu ung thƣ từ P1 đến P20) với cặp m i methyl RASSF1A-M210-F/RASSF1A-M211-R và cặp m i không methyl RASSF1A-Un-F2/ RASSF1A-Un-R2 90

3.4 Sản phẩm MSP nhân bản gen RASSF1A từ khuôn ADN b xử lý với bisulfite của 10 mẫu tă g sản tuyến tiền li t (từ 1 đến B10) 91

DANH MỤC ẢNH

3.1 Các mảnh mô tuyến tiền li t ẫu t uật so có c ứ ổ u g t ư 73

3.2 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 2 73

3.3 PIN đ cao, típ vi nhú 73

3.4 PIN đ cao típ hình chùm và típ dạng dẹt 73

3.5 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 2 74

3.6 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 2 74

3.7 g t ư ểu mô tuyến g, G so đ 3 74

3.8 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 2, phối hợp vớ PIN đ cao 74

3.9 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 2 75

3.10 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 3 75

3.11 g t ư ểu mô tuyến ống 75

3.12 g t ư ểu đường ni u gu ê át tại ch 76

3.13 g t ư ểu đường ni u gu ê át xâ ấ 76

3.14 Tế bào u xâm nhập dây thần kinh 76

3.15 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 4 76

3.16 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 2 84

3.17 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 3 84

3.18 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 4 84

3.19 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 4, u xâm nhậ đ m 84

3.20 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 4, u xâm nhập vùng tuyến lành 85

3.21 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 4, u xâm nhập ống dẫ tu ế t ề t 85

3.22 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 5, u xâm nhập mạc áu 85

3.23 g t ư ểu mô tuyế g, G so đ 5, u xâ ập mạc áu 85

3.24 g t ư biểu mô tuyế g, G so đ 3 86

3.25 Tế bào u xâm nhập dây thần kinh 86

ĐẶT VẤ Đ

Ung thư tuyến tiền liệt thường gặp ở nam giới trên 65 tuổi, phần lớn bệnh thường diễn biến thầm lặng không có triệu trứng Do đ , ệnh kh phát hiện ở giai đo n sớm, hầu hết các trường hợp được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm mô bệnh học các ệnh ph m sau phẫu thuật với ch n đoán trước phẫu thuật l tăng sản tuyến tiền liệt [1], [2] Các yếu tố nguy cơ mắc ung thư tuyến tiền liệt bao gồm: tiền sử gia đ nh, tuổi, ch ng tộc, béo phì, chế độ ăn, lối

sống v môi trường sống [3] Ở các nước ắc Âu và Bắc M , ung thư tuyến

tiền liệt là nguyên nhân thứ hai gây tử vong do ung thư ở nam giới sau ung thư phổi v đứng hàng thứ 5 trong các lo i ung thư Ung thư tuyến tiền liệt có thể được điều trị hiệu quả nếu bệnh được ch n đoán ở giai đo n sớm, khi khối

u vẫn còn nằm ở phía bên trong lớp vỏ bao c a tuyến tiền liệt [4]

Ở Việt Nam, theo một số thống k người ta thấy tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt được phát hiện qua xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật tăng sản tuyến tiền liệt là 8% [5], tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt theo ph t ng là 3% [6]

Nh n chung, ung thư tuyến tiền liệt ở nước ta c chiều hướng gia tăng, tỷ lệ mắc chu n theo tuổi giai đo n những năm 2002 l 2,3 - 2,5 100.000 d n, đến năm 2012 tỷ lệ n y l 3,4 100.000 d n v đứng thứ 10 về tỷ lệ mắc ung thư ở

nam giới [7]

Ng y nay, c ng với sự tiến bộ c a khoa học, các phương tiện sàng lọc, các k thuật ch n đoán v điều trị ung thư n i chung v ung thư tuyến tiền liệt nói riêng ngày càng hiện đ i, đặc biệt là k thuật nội soi cắt u tuyến tiền liệt qua niệu đ o được chỉ định rộng rãi hơn V vậy, tỷ lệ phát hiện ung thư tuyến

tiền liệt qua xét nghiệm mô bệnh học sẽ c n tăng l n [8], [9]

Để xác định đ ng típ mô ệnh học, ph n độ mô học khối u một cách chính xác, giúp cho việc đánh giá giai đo n bệnh, dự đoán tiến triển, di căn

v khả năng đáp ứng c a u với điều trị, việc áp dụng một bảng phân lo i

mô ệnh học và các tiêu chu n mô bệnh học đã thống nhất là rất cần thiết [10], [12]

Ng y nay, người ta thấy gen ức chế khối u Ras- association domain family 1 isoform A (RASSF1A) bị bất ho t bởi ngo i di truyền xảy ra trong

nhiều lo i khối u Đối với ung thư tuyến tiền liệt, tình tr ng methyl hóa quá

mức gen RASSF1A rất thường gặp v được cho là xảy ra v o giai đo n sớm

c a quá trình hình thành và tiến triển c a u Từ đ , đánh giá t nh tr ng methyl

hóa gen RASSF1A trong các mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt sẽ góp phần hỗ trợ

ch n đoán, lựa chọn cách thức điều trị v ti n lượng căn ệnh này [13], [14]

T i Việt Nam, phần lớn các nghi n cứu ung thư tuyến tiền liệt thuộc về điều trị nội khoa, ngo i khoa, x t nghiệm kháng nguy n đặc hiệu tuyến tiền liệt Các nghiên cứu về mô ệnh học, hóa mô miễn dịch chưa nhiều v chưa

có nghiên cứu đầy đ nào về đặc điểm mô ệnh học ung thư biểu mô tuyến tiền liệt theo ph n lo i mô bệnh học các khối u tuyến tiền liệt c a Tổ chức Y

tế Thế giới năm 2004 kết hợp với xác định sự ộc lộ một số dấu ấn miễn dịch

và tình tr ng methyl hóa gen RASSF1A trong ung thư iểu mô tuyến tiền liệt Xuất phát từ thực tr ng ở tr n, ch ng tôi thực hiện đề tài:“Nghiên cứ c

i ệnh học h i n ch nh ng h h g n R SS

ng ng h i n iền liệ ” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm mô bệnh học ung thư iểu mô tuyến tiền liệt t i Bệnh viện Quân y 103 theo phân lo i c a Tổ chức Y tế Thế giới năm 2004

2 Xác định sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch, tình tr ng methyl hóa

gen RASSF1A v đối chiếu với một số đặc điểm mô bệnh học trong ung thư

biểu mô tuyến tiền liệt

C ƯƠ 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu, phôi thai, sinh l học v ph n lo i un thư tuy n tiền liệt

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu

Tuyến tiền liệt (TTL) nằm trong khung chậu, sau xương mu, dưới bàng quang, giữa hai cơ n ng hậu môn, trước trực tràng và bao bọc quanh đo n đầu niệu đ o Tuyến tiền liệt c d ng h nh n n, đáy ở tr n, đỉnh ở dưới, ở người trưởng thành tuyến nặng khoảng 20 gam Vỏ bao c a TTL không phải là vỏ thực sự mà do sự dày lên c a mô đệm xơ-cơ ở vùng ngo i vi Tuyến tiền liệt được cung cấp máu bởi động m ch ng quang dưới v động m ch trực tràng giữa, các tĩnh m ch t o th nh đám rối tĩnh m ch TTL M ng lưới m ch b ch huyết c a TTL tập trung ch yếu ở lớp vỏ bao và vùng mô liên kết xung quanh TTL v đổ vào các h ch b ch huyết chậu trong

Tuyến tiền liệt có hệ thống đám rối thần kinh rất phong phú tách ra từ đám rối h vị Vùng gần vỏ bao và trong các bó m ch thần kinh thường có nhiều tế bào h ch thần kinh giao cảm Những nhánh dây thần kinh nhỏ đi qua

vỏ ao TTL để vào vùng tuyến, các nhánh dây thần kinh này có thể tiếp xúc hoặc thậm chí có thể ấn lõm vào một phía bờ c a các nang tuyến nh thường [15], [16] (h nh 1.1) v (h nh 1.2)

1.1.2 Sơ lược về h i h i i h l

Từ tuần thứ 12 c a thai kỳ, TTL được hình thành và phát triển dưới ảnh hưởng c a androgen (testosterone là thành phần chính c a androgen) được sản xuất từ tinh hoàn c a thai nhi Cùng với sự phát triển c a nụ biểu mô, trung mô cũng phát triển theo và biệt h a th nh mô đệm xơ-cơ để hình thành

mô đệm c a TTL Các tuyến nằm gần ụ n i thường ngắn và có cấu trúc khá đơn giản, trong khi các tuyến ở xa thường d i hơn v c cấu trúc phức t p hơn Sau đ , các tuyến ở xa ụ núi l i chia nhánh vào vùng sau bên c a tuyến

và hiện tượng này cứ tiếp tục tới tận cùng là các nang tuyến [10], [17], [18]

Hình 1.1 Thi t ồ ứn n an v i h nh niệu o ƣợc u i ra v

thi t ồ ứn dọc tuy n tiền liệt

Nguồn: Theo Frank H N (2008) [19]

Hình 1.2 Thi t ồ nhìn sau và ngang qua tuy n tiền liệt

Nguồn: Theo Frank H N (2008) [19]

Về sinh l , dịch TTL được tiết ra bởi các tế bào chế tiết ở nang tuyến và ống tuyến sau đ đổ vào niệu đ o TTL Dịch tiết c a TTL góp phần t o nên tinh dịch, trung bình mỗi ngày TTL tiết ra khoảng 0,5 - 2,0 ml dịch Ngoài những thành phần chính là phosphatase acid và acid citric, còn có nhiều lo i enzym tiêu h y protein như fi rinolysin, fi rinogenase, aminopeptidase để góp phần làm loãng tinh dịch Quá trình chế tiết c a TTL chịu sự chi phối c a

hệ thần kinh giao cảm v đối giao cảm thông qua sự kích thích co thắt mô đệm xơ - cơ c a TTL [18], [20]

1.1.3 Sơ lược về mô học

Tuyến tiền liệt có cấu trúc d ng phức hợp ống tuyến, các đơn vị nang tuyến đổ vào những ống phân nhánh, các ống phân nhánh l i đổ vào ống dẫn chính, sau đ các ống dẫn chính lớn đổ vào niệu đ o TTL Các ống dẫn chính

n y được lót bởi biểu mô chuyển tiếp ở vị trí đổ vào niệu đ o Cấu trúc mô học

c a các nang tuyến và các ống dẫn nhỏ l tương tự nhau, chúng bao gồm lớp tế bào chế tiết và lớp tế o đáy, do đ ch ng cũng giống nhau về chức năng, ngo i trừ các ống dẫn nhỏ biểu mô chế tiết ít t o nh hơn so với nang tuyến TTL không có lớp cơ iểu mô, mà chỉ có lớp tế o đáy n ngo i Lớp tế bào chế tiết bên trong sản xuất kháng nguy n đặc hiệu c a TTL và phosphastase acid TTL

Lớp tế bào chế tiết nằm phía trên lớp tế o đáy, đ l các tế bào hình khối vuông hoặc hình trụ, nh n đồng d ng nằm ở cực đáy, o tương nhiều bọng nhỏ và có h t, hiếm khi thấy không o trong o tương Lớp tế o đáy

là những tế bào dẹt, đôi khi c h nh vuông, o tương ít, tỷ lệ nh n o tương cao, nhân tròn hoặc bầu dục, đôi khi có h t nhân nhỏ ưa kiềm, nh thường lớp tế o đáy chỉ có một hàng tế o đứng tr n m ng đáy mỏng [21]

Chất chế tiết trong lòng c a các nang tuyến bắt màu hồng nh t khi nhuộm hematoxylin và eosin (H.E) Các thể amylacea có d ng lá xếp đồng

t m v thường thấy trong nang tuyến nh thường Các nang tuyến và ống

tuyến c a TTL được bao xung quanh bởi mô đệm gồm các tế o cơ trơn, nguyên bào sợi và sợi collagen… [16], [18], [22] (h nh 1.3)

Hình 1.3 Mô học tuy n tiền liệt

Nguồn: Th O W c ng (2013) [23]

1.1.4 Phân loại mô bệnh học u g hư uyến tiền liệt

Năm 1980, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization: WHO)

đã đưa ra ảng phân lo i mô bệnh học (MBH) các khối u c a TTL Tuy nhiên, với sự phát triển m nh mẽ về dấu ấn miễn dịch cho kháng nguy n đặc hiệu tế bào, đặc biệt là kháng nguyên tế bào u Từ đ , một số tổn thương c a TTL như t n sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (prostatic intraepithelial neoplasia: PIN) và một số biến thể mới c a UT M TTL đã được phát hiện Do đ , trong quá trình ứng dụng thực tế, bảng phân lo i n y đã dần bộc lộ một số h n chế

Để bổ sung một số tổn thương v một số biến thể mới đã được phát hiện Năm 2000, Viện bệnh học Qu n đội Hoa kỳ (Armed Force Institute of Pathology: FIP) đã đưa ra ảng phân lo i M H tăng sản, u và các tổn thương giống u c a TTL Bảng phân lo i n y đã được nhiều Hội nghị quốc tế

thống nhất v được nhiều nước trên thế giới áp dụng, trong đ c Việt Nam Đến năm 2004, WHO đã sửa đổi bảng phân lo i về M H các khối u TTL năm 1980 v công ố bảng phân lo i về MBH các khối u TTL, đồng thời đưa

ra mã hình thái học phân lo i quốc tế về các ệnh cho khối u TTL cũng như

hệ thống h a cách gọi tên các khối u TTL

Tuy nhi n, sau 12 năm, kể từ khi ảng ph n lo i mô học các khối u TTL c a WHO (2004) ra đời, trong quá tr nh ứng dụng ảng ph n lo i n y

v o trong thực tế đã nảy sinh nhiều hiểu iết mới về ệnh học v di truyền học các khối u TTL V vậy, năm 2016, WHO đã ổ sung v sửa đổi ảng bảng phân lo i về MBH các khối u TTL (2004) v công ố ảng ph n lo i mô

1 Ung thư iểu mô tuyến V Các u không x p lo i

b Tuyến nang lớn

c Hình sàng

d D ng đặc/d ng bè

e Các lo i khác

2 Ung thư iểu mô tế bào chuyển tiếp

3 Ung thư iểu mô tế bào vảy

4 Ung thư iểu mô không biệt hoá

Bảng 1.2 Bảng phân lo i mô bệnh học tăn sản, u và các tổn thươn

giống u tuy n tiền liệt của AFIP (2000)

- U biểu mô lành tính - Các u trung mô

- Tân sản nội biểu mô - Các u khác

UTBM nang d ng tuyến và d ng đáy

UTBM tế bào chuyển tiếp

UTBM tế bào nhỏ

UTBM d ng sacôm

UTBM d ng limphô-biểu mô

UTBM không biệt hóa

- Các tổn thươn iống u

Nguồn: Theo Nguy n Văn H ng (2005) [10].

Bảng 1.3 Bảng phân lo i mô ệnh học các khối u tuy n tiền liệt của

C c u i căn

Nguồn: Theo Eble J N và c ng s (2004) [11]

* Ghi chú: Mã hình thái học phân lo i quốc tế về bệnh cho khối u

(Morphology code of the Intenational Classification of Disease for Oncology: ICD-0 code) và hệ thống hóa cách gọi tên bệnh nhƣ sau: /0: Các khối u lành tính

2: Các ung thƣ t i chỗ v PIN độ III

/3: Các khối u ác tính

/1: U giáp biên ác tính (không rõ bản chất)

Bảng 1.4 Bảng phân lo i mô ệnh học các khối u tuy n tiền liệt của

C c hối u th n inh - nội ti t

Ung thư iểu mô tuyến với sự iệt h a thần kinh – nội tiết 8574/3

C c hối u trun

C c hối u t o u

C c hối u i căn

Ng ồn h : H h P (20 6) [24]

1 Un thư tuy n tiền liệt, tân sản nội biểu mô tuy n tiền liệt v ph n ộ

mô học un thư iểu tuy n

1.2.1 U g hư uyến tiền liệt

2 c i i th (ch ng ch c c i ng h n tiền liệt)

Khoảng 70 - 75% UTTTL phát sinh ở vùng ngo i vi c a TTL, ch yếu

ở thùy sau, còn l i 15% phát sinh từ vùng trung tâm và 10 - 15% từ vùng chuyển tiếp [25], [26] UTTTL bắt đầu bằng nhiều ổ, thông thường lúc phát hiện ra các ổ n y đã h a nhập thành một khối, giới h n không rõ Khi khối u xâm nhập vào vỏ bao c a tuyến hoặc lan rộng đến túi tinh, trực tràng, bàng quang mới có thể phân biệt rõ khối u Mặt cắt khối u thường đặc, chắc, màu trắng - xám, hoặc màu vàng da cam, khác với mặt cắt tổ chức TTL lành tính ở xung quanh có màu vàng nh t và xốp Về sau, trong o tương tế bào u chứa nhiều lipid, hiếm thấy hình ảnh ho i tử và xuất huyết, tế bào u thường lan rộng kín đáo n dưới bờ khối u Một số khối u nhỏ khó nhận thấy về đ i thể, nhưng c thể thấy sự co kéo các dải xơ - cơ quanh niệu đ o, gây biến d ng niệu đ o Những khối u ở vùng ngo i vi TTL có thể lan rộng hoặc nằm kín đáo n ngo i giới h n c a TTL Những khối u ở v ng đỉnh v th y trước c a tuyến thường khó nhận ra về đ i thể, vì có thể nhầm với tăng sản tuyến và tăng sản mô đệm TTL Nhìn chung, các khối u có thể nhận ra được về mặt đ i thể, thường c khuynh hướng khối u đã lớn, có thể sờ thấy, u c độ mô học

cao và ở giai đo n bệnh muộn hơn so với khối u không rõ về đ i thể là những khối u nhỏ, không thể sờ thấy (thường nhỏ hơn 5mm), thường ở giai đo n bệnh sớm hơn v độ mô học thấp hơn [5], [11] Một số khối u lớn, xâm nhiễn lan tỏa, có thể không có biểu hiện về đ i thể Các nguyên nhân dẫn đến ch n đoán dương tính giả bao gồm: các ổ teo đ t tuyến hòa nhập vào nhau, các ổ nhồi máu cũ, các ổ tăng sản mô đệm, các ổ viêm TTL d ng h t [27], [28]

2 2 c i i h ng h n iền iệ

Đ i đa số UTTTL l ung thư iểu mô, số còn l i gồm có: các khối u thần kinh nội tiết, các khối u trung mô ác tính, các khối u t o máu, các khối u

ác tính hiếm gặp và các khối u do di căn Mỗi lo i khối u kể tr n c những

ti u chu n mô ệnh học đặc trưng cho ch ng Đối với ung thư iểu mô tuyến nang c a tuyến tiền liệt, các ti u chu n mô ệnh học để ch n đoán do WHO (2004) đưa ra được tr nh y t m tắt ở ảng 2.1

2 3 Ung h i u mô tuy n tiền liệt ng ên h

Ung thư iểu mô TTL nguy n phát bao gồm 4 típ mô ệnh học, đ l : UTBM tuyến, UT M đường niệu, UTBM tế bào vảy và UTBM tế o đáy, nhưng hầu hết hay gặp là UTBM tuyến [26], [29]

* Ung thư iểu mô tuyến: UTBM tuyến là khối u ác tính xâm nhập

c a các tế bào chế tiết TTL UTBM tuyến gồm có UTBM tuyến nang và UTBM tuyến ống, nhưng UT M tuyến nang là ch yếu, còn UTBM tuyến ống rất ít gặp Biến thể mô học hay gặp nhất c a UTBM tuyến l iến thể tuyến nang thông thường Các biến thể ít gặp bao gồm: thể teo đ t, thể giả tăng sản, thể tuyến bọt, thể tế bào nhẫn, thể d ng chất keo nh y, thể tế bào

ưa axít, thể giống u limphô biểu mô và thể d ng sacôm, các biến thể này thường phối hợp với iến thể tuyến nang thông thường Tuy nhiên, trong một số mẫu mô sinh thiết cắt ỏ to n ộ TTL c thể thấy hình thái học đặc trưng c a riêng một biến thể

- Ung thư iểu mô tuyến nang:

Ung thư iểu mô tuyến nang được xếp lo i từ biệt hóa cao (biệt hóa rõ)

là lo i thường gây ra nhiều kh khăn cho việc phân biệt với các tổn thương lành tính c a TTL, cho tới biệt hóa thấp (kém biệt hóa) là lo i khó nhận ra nguồn gốc c a ung thư Đặc điểm chung đối với hầu hết các tuyến ung thư l

ch ng được lót bởi một lớp tế bào biểu mô và không có lớp tế bào đáy Trong khi đ , các tuyến lành tính có lớp tế bào đáy nằm n dưới tế bào chế tiết Tuy nhiên, sự nhận ra các tế bào đáy trong các lát cắt mô học nhuộm H.E không phải dễ dàng, ngay cả trong các trường hợp ung thư đã rõ rệt thì vẫn có những tế bào giống tế bào đáy Khi nhuộm HMMD với các kháng thể đặc hiệu cho tế bào đáy, những tế bào này không phản ứng, đ là những tế bào xơ nằm sát với các tuyến ung thư Ngược l i, các tế bào đáy cũng không dễ dàng nhận ra trong các tuyến lành tính, nếu không sử dụng các nghiên cứu đặc biệt

Ch n đoán mô ệnh học UTBM tuyến c a TTL và phân biệt UTBM tuyến

c a TTL với các tuyến lành tính ch yếu phải dựa v o đặc điểm cấu trúc tổ chức, đặc điểm nh n v o tương c a tế bào, đặc điểm các chất chứa trong

l ng tuyến

Trong UTBM tuyến c a TTL, ngoài sự xâm lấn ra bên ngoài TTL, có 3 đặc điểm đặc trưng để ch n đoán quyết định ung thư, đ l : tế bào u xâm nhập dây thần kinh, u tăng sinh xơ-nhày và cấu trúc tuyến ung thư giống tiểu cầu thận Còn các hình ảnh khác cũng c thể thấy trong các tổn thương l nh tính

c a TTL [11], [30]

- Ung thư iểu mô tuyến ống:

Ung thư iểu mô tuyến ống là một thể c a ung thư iểu mô tuyến c a tuyến tiền liệt Cấu trúc u gồm các ống tuyến lớn được lót bởi các tế o iểu

mô hình trụ cao sắp xếp giả tầng giống như ung thư nội m c tử cung, bào tương tế o u thường có hai màu sắc, đôi khi có thể sáng màu Trong nhiều trường hợp có thể thấy có nhiều hình nhân chia và sự mất điển hình c a nhân rất rõ, một số trường hợp khác sự mất điển hình c a nhân l i không rõ khiến

cho ch n đoán M H gặp nhiều kh khăn, đặc biệt là trong mẫu mô sinh thiết kim UTBM tuyến ống cũng c sự đa d ng về mẫu cấu tr c v thường kết hợp với nhau đ l : cấu trúc d ng nhú, d ng sàng, d ng đặc Hầu hết, UTBM tuyến ống được ph n độ mô học tương đương Gleason độ 4, trong một số trường hợp nếu có ho i tử d ng trứng cá thì chúng có thể được ph n độ tương đương Gleason độ 5

* Ung thư iểu mô đường niệu nguy n phát c a TTL

Ung thư iểu mô đường niệu nguyên phát c a TTL thường nằm trong các ống dẫn đo n gần c a TTL, ch ng được cho là phát sinh từ sự tăng sản,

lo n sản biểu mô vùng chuyển tiếp giữa niệu đ o và các ống dẫn đo n gần c a TTL hoặc có thể phát sinh từ biểu mô đường niệu dự trữ

Về mô bệnh học, chỉ một số ít trường hợp UT M đường niệu nguyên phát c a TTL có cấu trúc nhú, còn l i ch yếu l UT M đường niệu kém biệt

h a kết hợp với ung thư đường niệu t i chỗ Thành phần UT M đường niệu t i chỗ có hình ảnh mô học đặc trưng giống như UT M đường niệu t i chỗ ở ng quang v niệu đ o, với sự đa h nh thái về nhân tế bào rất rõ và có nhiều nhân chia UT M đường niệu nguyên phát c a TTL có một hình ảnh rất đặc trưng, đ

là có các tế bào u giống tế bào Paget phát triển lan vào giữa lớp tế bào đáy v tế bào chế tiết c a nang tuyến hoặc ống tuyến c a TTL Đối với UT M đường niệu nguyên phát c a TTL xâm nhập v lan rộng th các ống dẫn c a TTL bị giãn ra và lấp đầy các tế bào u, thường có ho i tử d ng trứng cá ở vùng trung

t m các đám tế bào u Khi các tế bào u xâm lấn v o mô đệm, ch ng thường sắp xếp thành từng ổ nhỏ không đều hoặc thành từng dây, từng dải, đôi khi ch ng l các tế bào đơn lẻ và phản ứng xơ h a c a mô đệm rất rõ rệt Đồng thời, sự biệt hóa biểu mô vảy hoặc tuyến c a tế bào u có thể quan sát thấy và u xâm nhập vào m ch máu cũng thường được nhận ra Đối với UT M đường niệu t i chỗ

c a TTL, phản ứng viêm ở mô đệm rất hay gặp v không c xơ h a

Trong trường hợp UT M đường niệu kém biệt hóa ở bàng quang xâm lấn trực tiếp vào TTL thì cần phải phân biệt với UTBM TTL kém biệt hóa

Đối với UT M đường niệu kém biệt hóa, sự đa h nh thái về nhân tế bào và

ho t động nhân chia nhiều hơn so với UTBM TTL kém biệt hóa [10], [11] Trong UT M đường niệu kém biệt h a, o tương tế bào c khuynh hướng

ưa axít hoặc có sự biệt hóa biểu mô vảy Trái ngược l i, UTBM TTL kém biệt

h a th o tương u l i có các bọng bọt và nh t m u Trong UT M đường niệu kém biệt hóa, các tế bào u c khuynh hướng sắp xếp thành từng ổ, trái

l i, trong UTBM TTL kém biệt hóa các tế bào u c khuynh hướng sắp xếp thành từng dải hoặc biệt hóa thành d ng tuyến hoặc hình sàng [17], [20]

* Ung thư iểu mô tế bào vảy

- Ung thư iểu mô tế bào vảy: cấu trúc u gồm các tế bào h nh đa diện

có cầu nối gian bào và chất keratin Nhuộm HMMD, hầu hết các tế bào vảy không ộc lộ PS UT M tế bào vảy nguyên phát c a TTL phải được phân biệt dựa vào lâm sàng với UTBM tế bào vảy ở niệu đ o hoặc ở ng quang lan v o TTL v cũng phải phân biệt với dị sản tế bào vảy trong các ổ nhồi máu hoặc sau điều trị bằng hocmôn

* Ung thư iểu mô tế o đáy

Cấu trúc u gồm các đám hoặc các ổ tế bào có nhân hình tròn hoặc có góc, chất nhiễm sắc mịn, o tương hẹp, nh t màu Các tế bào sắp xếp song song theo hình cọc rào (hình song cửa sổ) và rất hay bị ho i tử Các tiêu chu n mô học để ch n đoán sự ác tính bao gồm: tế bào u xâm nhập vào mô đệm c a TTL, tế bào u x m lấn ra n ngo i TTL, tế bào u x m nhập d y thần kinh trong TTL, hình ảnh ho i tử v xơ h a mô đệm Nhuộm HMMD,

tế bào u không ộc lộ PS , nhưng l i ộc lộ cytokeratin trọng lượng phân

tử cao dòng 34betaE12 (CK34βE12) v p63

1.2.1.4 Các khối i căn

Các khối u thứ phát gây tổn thương TTL, ao gồm: các di căn từ bên ngo i v o TTL qua đường máu hoặc xâm lấn TTL từ các ung thư ở vùng khung chậu Các di căn ung thư từ phổi, da, d dày, ruột, thận, tinh hoàn và các tuyến nội tiết v o TTL cũng đã được thông báo Bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh MBH và sự xác định bằng nhuộm HMMD với kháng thể kháng PS rất

có giá trị cho ch n đoán ph n iệt

1.2.2 Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt

Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (prostatic intraepithelial neoplasia: PIN) được định nghĩa là sự chuyển d ng ác tính c a các tế bào biểu mô nang tuyến và ống tuyến c a TTL, nhưng quá tr nh chuyển d ng còn giới h n trong lớp biểu mô, vì vậy gọi là tân sản nội biểu mô

Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt được chia thành 2 lo i, đ l : t n sản nội biểu mô độ thấp (trước đ y l PIN I) và tân sản nội biểu mô độ cao (trước đ y l PIN II v PIN III) Ph n iệt giữa PIN độ thấp v PIN độ cao

ch yếu phải dựa vào mức độ bất thường về nhân và kiến trúc c a tế bào

Đặc điểm vi thể c a PIN độ thấp:

Trong PIN độ thấp, biểu mô lót các nang tuyến và ống tuyến tăng sinh chồng chất lên nhau, khoảng cách giữa các tế bào không đều, nhân tế bào có thể lớn hơn nh thường một ch t ít v không đều PIN độ thấp rất khó phân biệt với tuyến nh thường hoặc tuyến tăng sản biểu mô, đặc biệt là trong các trường hợp tăng sản tế bào đáy hoặc dị sản tế bào chuyển tiếp

Đặc điểm vi thể c a PIN độ cao:

Trong PIN độ cao, o tương biểu mô lót các nang tuyến hoặc ống tuyến thường ưa kiềm hoặc có 2 màu sắc Nhân tế bào c kích thước lớn, đậm màu, chất nhiễm sắc phân bố không đều, màng nhân dày, h t nhân lớn PIN

độ cao gồm có 4 mẫu cấu tr c, đ l :

+ D ng hình chùm là do từng nhóm tế bào chế tiết c a nang tuyến và ống tuyến tăng sản thành nhiều hàng nhô vào trong lòng tuyến nang

+ D ng vi nhú là do các tế bào chế tiết t o thành cấu trúc nhú nhô vào trong lòng tuyến nang, độ cao c a các vi nhú có thể rất khác nhau, các nhú thường không có trục liên kết m ch máu

+ D ng hình mặt sàng là một phức hợp tăng sinh nội ống t o ra nhiều khoảng trống giống như mặt sàng hay giống như những ống tuyến nhưng không có mô liên kết đệm chống đỡ

+ D ng dẹt hay d ng phẳng là d ng rất hiếm gặp, kích thước tuyến nhỏ, biểu mô lót các nang và ống tuyến chỉ có khoảng 1 hoặc 2 lớp tế bào chế tiết mang đầy đ đặc tính bất thường c a PIN độ cao

Những đặc điểm khác c a PIN độ cao: lớp tế bào đáy c a nang tuyến

và ống tuyến có PIN độ cao được phát hiện ngay cả trên những tiêu bản nhuộm H.E, mặc dù lớp tế bào đáy thường xuyên bị gián đo n ở nhiều mức

độ khác nhau Ngược l i, trong UTBM thì lớp tế bào đáy ị mất hoàn toàn Nhuộm HMMD với kháng thể kháng cytokeratin trọng lượng phân tử cao và p63 giúp ích cho việc nhận ra tế bào đáy, trong trường hợp dù chỉ còn vài tế bào đáy s t l i ở các nang tuyến hoặc ống tuyến

Các biến thể mô học c a PIN độ cao bao gồm: biến thể tế bào nhẫn, tế bào chế nh y, tế bào có bọt, tế bào sắp xếp đảo ngược (inverted cell), tế bào thần kinh nội tiết và biến thể ung thư nội ống [11], [30], [31]

1.2.3 Phâ độ mô học u g hư biểu mô tuyến c uyế tiền liệt

Đã c nhiều hệ thống ph n độ mô học (ĐMH) cho UT M tuyến c a TTL được đưa ra Nhưng các tranh luận ch yếu vẫn l c n n ph n độ dựa theo sự biệt hóa tuyến đơn thuần, hay là kết hợp biệt hóa tuyến với sự mất điển hình c a nhân tế bào, hoặc c n n ph n độ theo mẫu mô học biệt hóa cao nhất hay là mẫu mô học biệt hóa thấp nhất?

Hệ thống ph n độ Gleason do Donal F Gleason và cộng sự đưa ra năm

1966, đến năm 1993 được WHO giới thiệu làm hệ thống ph n độ cho ung thư biểu mô tuyến c a TTL Ngày nay, hệ thống ph n độ này được ưa chuộng nhất đối với UTBM tuyến c a TTL [26], [30]

Hệ thống ph n độ Gleason chỉ dựa vào cấu trúc tuyến ung thư (sự mất điển hình c a nhân tế bào không được đánh giá) v ch yếu quan sát ở độ

ph ng đ i thấp v trung nh (40 lần v 100 lần) Hệ thống ph n độ n y rất phù hợp với tính chất đa h nh thái, đa cấu trúc UTBM tuyến c a TTL Nhiều nghiên cứu đã khẳng định hệ thống ph n độ Gleason rất có giá trị trong tiên lượng, định hướng điều trị, cũng như đánh giá nguy cơ tái phát sau cắt toàn bộ TTL hoặc sau x trị UTTTL [11], [32]

Hệ thống ph n độ Gleason được Donal F Gleason đưa ra dưới d ng biểu đồ ở hình 1.4

Hình 1.4 Biểu ồ hệ thốn ph n ộ Gleason

Nguồn: Theo Eble J N và c ng s (2004) [11]

Độ mô học UTBM tuy n

Hệ thống ph n độ Gleason chia UTBM tuyến th nh 5 độ Trong đ , Gleason độ 1 l ung thư c độ biệt hoá cao nhất, Gleason độ 5 l ung thư c

độ biệt hoá thấp nhất [11], [24], [30]

Do có nhiều ĐMH tr n c ng một khối u, vì vậy, người ta chỉ ch đến

2 mẫu chiếm ưu thế, trong đ mẫu mô học thứ nhất (mẫu nguyên phát) chiếm diện tích nhiều nhất và mẫu mô học thứ hai (mẫu thứ phát) chiếm diện tích nhiều thứ nh (với điều kiện mẫu chiếm diện tích nhiều thứ nh phải chiếm

tr n 5 diện tích c a tổng u) Tổng c a mẫu thứ nhất và mẫu thứ hai chính là điểm Gleason c a khối u Trong tổng này, mẫu thứ nhất bao giờ cũng đặt trước mẫu thứ hai, ví dụ: khi điểm Gleason được viết l 2+5 =7, c nghĩa l TTL bị ung thư này cùng tồn t i cả hai mẫu, mẫu thứ nhất c ĐMH l 2 ( iệt hóa cao), mẫu thứ hai c ĐMH l 5 ( iệt hóa thấp), nhưng mẫu độ 2 chiếm ưu thế hơn v điểm Gleason c a khối u l 7 điểm Trường hợp điểm Gleason được viết là 5+2=7, tuy có cùng tổng số là 7 điểm, nhưng mẫu độ 5 chiếm ưu thế hơn mẫu độ 2

Nếu khối u chỉ có duy nhất một mẫu mô học, điểm Gleason sẽ được tính bằng cách gấp đôi ĐMH c a mẫu đ , ví dụ 2+2 = 4 Với cách tính này, điểm Gleason sẽ dao động từ l+l = 2 (biệt hóa cao nhất) đến 5+5 = 10 (biệt hoá thấp nhất)

Trong trường hợp mô u có trên 3 mẫu mô học khác nhau, mẫu thứ nhất vẫn là mẫu có diện tích lớn nhất, mẫu thứ hai sẽ là mẫu c ĐMH cao nhất, ví dụ: khối u c 3 ĐMH ph n ố trên 3 vùng có diện tích khác nhau, theo thứ tự

v ng độ 2 chiếm 60% diện tích, v ng độ 3 chiếm 30 , v ng độ 5 chiếm 10%,

l c n y điểm Gleason sẽ được ghi là 2+5=7 [26]

Các ưu điểm c a hệ thống ph n độ Gleason:

- Mô u được nhận d ng theo mức độ biệt hóa c a các nang tuyến

- Cách nhận d ng được vẽ đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng và chu n hóa

- Cung cấp nhiều thông tin khách quan về khả năng lan tr n, di căn, khả năng đáp ứng c a u với điều trị cũng nhƣ ti n lƣợng bệnh [24], [33]

- Cung cấp thông tin về tính không đồng nhất c a mô u, thông qua mẫu

mô học thứ nhất và mẫu mô học thứ hai [34], [35]

T y thuộc v o điểm Gleason, c thể chia UT M TTL th nh các nh m điểm khác nhau ( ảng 1.5)

Bảng 1.5 Ph n nhó iểm Gleason Điểm Gleason Độ biệt hóa

Nguồn: Theo Damjanov I và c ng s (2007) [36]

Tuy nhiên, một số tác giả chứng minh rằng u c điểm Gleason là 7 điểm th ác tính hơn u c điểm Gleason 5 v 6 điểm Do đ , các tác giả đề nghị tách nh m u c điểm Gleason 5 - 7 thành nhóm u c điểm Gleason 5 - 6

v nh m u c điểm Gleason 7 điểm [3], [37] Năm 2014, Hội nghị đồng thuận ISUP (International Society of Urology Pathology: ISUP) về ph n độ Gleason

1.3 Xâm lấn v i căn của un thư tuy n tiền liệt

1.3.1 Xâm lấn tại chỗ

Khối u ở vùng chuyển tiếp thường xâm lấn về v ng phía trước c a TTL, trong khi khối u ở vùng ngo i vi thường xâm lấn ra vùng sau - bên c a TTL và phát triển lan rộng v o tổ chức xung quanh TTL, dọc theo các sợi thần kinh và vùng vỏ bao c a TTL

Đối với những u ở giai đo n muộn, kích thước u lớn, tế o u thường xâm lấn ra ngoài TTL, xâm lấn vào cổ bàng quang gây tắc nghẽn đường tiểu

Tế o u x m lấn vào túi tinh có thể là trực tiếp hoặc lan rộng theo ống phóng tinh, theo đường m ch máu v đường b ch huyết [11], [26]

1.3.2 Di că

Ung thư tuyến tiền liệt cho di căn khi tế bào ung thư x m nhập vào

m ch ch huyết v m ch máu Vị trí di căn thường gặp nhất là h ch limphô vùng, h ch vùng bịt và h ch vùng h vị thường bị di căn đầu ti n, sau đ mới đến các h ch chậu, h ch trước xương c ng cụt Di căn h ch có thể xảy ra trước di căn xương Một số trường hợp, h ch vùng quanh TTL và quanh túi tinh là vị trí di căn đầu ti n Xương cũng l vị trí hay gặp di căn UTTTL, theo thứ tự giảm dần như sau: xương chậu, cột sống, thắt lưng, xương sườn, xương

đ i, xương sọ Các ổ di căn ở xương, c thể l m ti u xương hoặc t o xương

Di căn đến các t ng như gan, phổi thường hiếm gặp, nhưng ở giai đo n cuối

th di căn đến các t ng l i rất thường gặp [26], [29]

1.4 Hoá mô miễn d ch và ứng dụn tron un thư tuy n tiền liệt

1.4.1 Khái niệm về hóa mô miễn dịch

H a mô miễn dịch l kết hợp phản ứng miễn dịch v h a chất để l m hiện

rõ các kháng nguy n hiện diện trong mô (m ng, o tương v nh n tế o) V kháng nguy n không thể quan sát h nh thái được, cho n n người ta phải xác định

vị trí c a n tr n tế o ằng các phản ứng miễn dịch v h a học

Nguyên tắc: KT đặc hiệu với KN cần xác định (trên lát cắt mô), nếu

có mặt KN sẽ có phản ứng KN - KT, có thể quan sát được bằng cách “đánh dấu” ph n tử KT đặc hiệu

+ Đánh dấu bằng chất huỳnh quang, có thể quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang

+ Đánh dấu bằng enzym: khi bổ sung cơ chất t o m u tương ứng với enzym, sẽ gi p “nhuộm m u” KN cần xác định, nhờ đ c thể quan sát được

KN dưới kính hiển vi quang học

Trong k thuật HMMD, KN là những phân tử protein cần xác định trên lát cắt mô (có thể là protein màng tế b o, o tương hoặc nhân tế bào) KT (đặc hiệu với KN cần xác định) được sử dụng làm thuốc thử Có thể sử dụng duy nhất một KT được đánh dấu hoặc sử dụng hai KT, trong đ KT thứ nhất đặc hiệu với KN cần xác định, KT thứ hai đặc hiệu với KT thứ nhất, sử dụng làm KT phát hiện được “đánh dấu” ằng enzym, chất huỳnh quang Phần lớn các KT được d nglà IgG, tiếp đến l IgM KT tiếp x c trực tiếp với KN gọi

là KT thứ nhất Tuỳ theo cách sản xuất, có hai lo i KT:

+ Kháng thể đa d ng: KT đa d ng được sản xuất ằng việc g y miễn dịch cho động vật với KN đặc hiệu Động vật đáp ứng miễn dịch v t o ra kháng huyết thanh, ao gồm nhiều kháng thể đặc hiệu (với các QĐKN khác nhau trên phân tử KN) v không đặc hiệu, sau đ , các KT ngo i muốn ị

lo i ỏ KT đa d ng dễ sản xuất v nh y hơn KT đơn d ng, tuy nhi n cũng c một số ất lợi như: KT đa d ng c thể chứa các KT phản ứng không đặc hiệu với các KN v kháng thể đa d ng c khuynh hướng nhuộm nền cao

+ Kháng thể đơn d ng (monoclonal anti ody): đặc hiệu với một QĐKN duy nhất, vì vậy c tính đặc hiệu cao, ít hoặc không có phản ứng chéo

Phản ứng KN – KT: sự tương tác KN – KT l li n kết không đồng h a trị, phụ thuộc rất nhiều v o cấu tr c không gian a chiều c a vị trí tương tác

tr n cả ph n tử KN v KT Sự tương tác dựa v o li n kết hydro, li n kết tĩnh điện, lực li n kết Vander Waals v sự kị nước từ các nh m không c ng cực Lực li n kết quyết định ái lực c a các KT với KN Các KT c a một quyết định kháng nguy n giống nhau c thể c cấu tr c khác nhau do vậy c ái lực khác nhau

Các chất đánh dấu: l chất d ng để phát hiện phức hợp KN - KT ằng mắt thường Chất đánh dấu c thể được gắn với các chất khác (kháng thể hoặc protein ), hoặc n c thể t o th nh một phức hợp với các KT được đánh dấu Tác động c a một chất đánh dấu đến các đặc tính li n kết c a protein m n

sẽ kết nối phải được xem x t trước khi sử dụng

+ Các hợp chất huỳnh quang: các chất n y khi ị kích thích ởi ánh sáng

sẽ phát ra ánh sáng ở các ước s ng đặc trưng cho các hợp chất huỳnh quang được sử dụng

+ Các enzym: peroxidase l một protein c trọng lượng 40 kD, đ y l một enzym được sử dụng l chất đánh dấu rộng rãi nhất Trước khi phát hiện

ra phương pháp C ( vidin- iotin Complex), các kháng thể gắn peroxidase được t o ra ởi li n kết h a trị c a peroxidase với KT ở nh m aldehyde c a vỏ car ohydrate c a enzym Peroxidase được phát hiện ởi n

c khả năng khử H2O2 th nh nước khi c sự hiện diện c a các điện tử được cung cấp Một số hợp chất được sử dụng để hiện m u với peroxidase l diaminobenzidine, 3-amino-9-ethylcarbazole

Hệ thống ABC (Avidin-Biotin Complex)

+ KT phát hiện: gắn biotin

+ Phân tử đánh dấu không gắn trực tiếp lên KT phát hiện, thay v o đ , phân tử đánh dấu (thường l enzym) được gắn sẵn với avidin (streptavidin) Sau khi mẫu mô với KT phát hiện và rửa tiêu bản, enzym gắn avidin sẽ được ph lên lát cắt mô Do ái lực cao giữa biotin và avidin, phân tử enzym sẽ được cố định lên KT phát hiện Bằng cách này, có thể l m tăng cường độ tín hiệu từ mẫu lát cắt mô, do một phân tử avidin có thể kết hợp với tối đa l 4 phân tử biotin

Hệ thống ph ng đ i dấu hiệu nhận biết gồm một enzym, cơ chất v chất m u Enzym phải được gắn với KT thứ hai ằng một phản ứng KN -

KT hay ằng cầu nối h a học (avidin v iotin) Cần th m một cơ chất thích hợp với enzym v cuối c ng l chất m u được gắn l n để c thể thấy được sản ph m, cho ph p xác định sự hiện diện c a KN trong mô dưới kính hiển vi quang học

C c thuật iễn ch nzy :

+ Miễn dịch enzym trực tiếp: KN (mô) kết hợp với KT c gắn enzym Phương pháp n y đơn giản, nhanh, c tính đặc hiệu, nhưng ít nh y do thiếu hệ thống ph ng đ i dấu hiệu nhận iết

+ Miễn dịch enzym gián tiếp: KN (mô) + KT thứ nhất + KT thứ hai c gắn enzym đồng thời kháng Ig lo i c a KT thứ nhất

+ K thuật enzym – kháng enzym: KN (mô) + KT thứ nhất + KT thứ hai + KT thứ a kháng enzym + enzym Phương pháp n y c tính đặc hiệu v

nh y hơn hai phương pháp ở tr n

+ Cầu nối iotin – streptavidin: KN (mô) + KT thứ nhất + KT thứ hai gắn iotin + streptavidin + peroxidase Phương pháp n y được sử dụng nhiều

v c tính nh y v đặc hiệu cao vidin c ái lực m nh với iotin v peroxidase l m cầu nối cho peroxidase gắn v o iotin (tr n KT thứ hai) Một

ph n tử avidin c 4 vị trí gắn iotin n n hệ thống nhận iết được ph ng đ i

l n 4 lần [40], [41]

ra các sản ph m như tế o nh thường v mất dần khi tế o iệt

h a kém)

- Những iến đổi sinh h a c a KN

+ Xác định yếu tố ti n lượng trong ung thư (các KN li n quan đến sự tăng sinh tế o, đặc iệt l chỉ số ph n o v độ mô học c a u)

+ Ch n đoán u l nh với u ác tính

+ Dự đoán đáp ứng c a u với điều trị [42], [43], [44]

ng dụng k thuật HMMD trong ch n đoán UT M TTL:

Hầu hết UT M TTL c thể được ch n đoán ằng sử dụng các ti u chu n mô ệnh học, ảo đảm ph n lo i phần lớn cho các típ v iến thể c a