Mục tiêu nghiên cứu của Luận án nhằm mô tả đặc điểm giải phẫu phân nhánh động mạch mũ đùi ngoài. Đánh giá kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do trong điều trị các tổn khuyết phức tạp cẳng - bàn chân. Mời các bạn cùng tham khảo!
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu giải phẫu đã được tiến hành trên 60 tiêu bản từ 30 xác người Việt trưởng thành, được bảo quản bằng formol 10% tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh.
Thời gian: từ ngày 02/01/2014 đến ngày 01/06/2015
1 Xác người Việt trên 18 tuổi
2 Có thời gian ngâm trong dung dịch formol 10% trong 3 năm đầu tiên
3 Vùng đùi còn nguyên vẹn
1 Bất thường do bẩm sinh hoặc bệnh lý (u bướu, u mạch máu,…) trước hoặc trong lúc phẫu tích phát hiện
2 Đã thực hiện các phẫu thuật vùng đùi (nối mạch, ghép mạch, tạo shunt, ) làm thay đổi hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫu của hệ mạch máu từ động mạch đùi, động mạch đùi sâu, động mạch mũ đùi ngoài
Nghiên cứu được thực hiện với 32 bệnh nhân mắc tổn thương phần mềm phức tạp ở cẳng - bàn chân, những người này đã được chỉ định phẫu thuật tạo hình bằng vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do.
- Thời gian từ tháng 2 năm 2014 đến tháng 12 năm 2019
- Địa điểm: Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế
Tiêu chuẩn lựa chọn cho phẫu thuật tạo hình cẳng - bàn chân là tất cả bệnh nhân bị tổn khuyết phức tạp, cần thực hiện bằng vạt ĐTN tự do phức hợp với ít nhất hai mục tiêu tạo hình cụ thể.
+ Tổn khuyết mất tổ chức sâu 3 chiều cần tạo hình phủ và độn tạo hình cấu trúc không gian ba chiều hoặc lấp khoảng chết
+ Tổn khuyết bề mặt kèm tổn thương mất đoạn gân cần tạo hình gân và che phủ một lần
+ Các tổn khuyết bề mặt kèm theo mất cấu trúc giải phẫu (cơ) cần tạo hình che phủ và tạo hình cơ chức năng một thì
+ Bệnh nhân với các tổn thương có thể điều trị bằng các phương pháp khác nhƣ ghép da, vạt tại chỗ, giãn da…
+ Bệnh nhân không có đầy đủ thông tin, hồ sơ bệnh án.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu trên xác
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang trên xác phẫu tích
2.2.1.1 Các chỉ số cần thu thập
- Nhánh bên ĐMMĐN: số lượng nhánh bên, nguyên ủy, đường kính ngoài của mạch tại nguyên uỷ, chiều dài mạch
Phân nhánh và nhánh xuyên từ các nhánh bao gồm các yếu tố quan trọng như số lượng nhánh, nguyên uỷ, đường kính ngoài tại nguyên uỷ của nhánh xuyên, chiều dài nhánh xuyên, vị trí và hướng nhánh xuyên ra da, cùng với loại nhánh xuyên.
- Nhánh nuôi cơ (không phải nhánh xuyên): số lƣợng, nguyên uỷ, đường kính ngoài tại nguyên uỷ, chiều dài, cấp máu cho các nhóm cơ
- Liên quan giữa nhánh xuyên và nhánh bên cơ, cân để làm cơ sở xây dựng vạt phức hợp
2.2.1.2 Dụng cụ thu thập số liệu
- Máy ảnh kỹ thuật số
- Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu tích, kềm Kelly, kềm Allis, nhíp có mấu và không mấu, banh Farabeuf, sonde lòng máng
- Bộ dụng cụ đánh dấu gồm có: dung dịch xanh methylene, giấy đen, bông gòn, thẻ bài, kim tiêm các cỡ
- Bộ dụng cụ đo đạc gồm có:
+ Thước dây hiệu KONO, dài 1,5m, sai số 1mm
+ Thước cặp VERNIER CALIPER, dài 150mm, sai số 0,05mm, thước dây để đo chiều dài, chu vi vòng đùi
- Bộ dụng cụ phẫu tích cơ bản
2.2.1.3 Cách thức phẫu tích và thu thập số liệu a Bộc lộ các nhánh bên ĐMMĐN theo phương pháp của Wei F.C [4]
Dùng dao rạch da từ gai chậu trước lên bờ trong xương bánh chè, tạo ra đường rạch chia đùi thành hai phần: vùng đùi trước ngoài và vùng đùi trước trong.
Hình 2.1 Đường rạch da dọc theo bờ trong cơ may
Bóc tách từng lớp da, dưới da, cân và cơ để tiếp cận tam giác đùi, xác định động mạch đùi, động mạch đùi sâu và thần kinh đùi Theo dõi lộ trình của động mạch đùi và đùi sâu để tìm ra động mạch mũ đùi ngoài, từ đó xác định nhánh xuống ĐMMĐN.
Bộc lộ các nhánh bên từ ĐMMĐN bằng cách bóc tách dọc theo đường đi của chúng để xác định các mạch xuyên ra da, mạch nuôi cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài (không phải mạch xuyên), cơ căng cân đùi, và nhánh nuôi cân Việc này là cơ sở để phối hợp trên cùng cuống mạch nhằm xây dựng vạt phức hợp.
Hình 2.2 Bộc lộ cấu trúc vùng đùi trước ngoài
Sử dụng xanh methylene và thước dây để vẽ một đoạn thẳng từ gai chậu trước trên đến điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, được gọi là “đường chuẩn”.
Xây dựng hệ trục tọa độ OXY trên bề mặt da vùng đùi trước ngoài với gốc tọa độ O tại gai chậu trước trên Trục Y nối từ gai chậu trước trên đến điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, với hướng dương của trục Y chỉ xuống bàn chân Trục X vuông góc với trục Y tại gai chậu trước trên, hướng dương của trục X chỉ ra ngoài.
+ Lấy điểm giữa đường chuẩn làm tâm, vẽ một vòng tròn có bán kính là 3cm
Để xác định vị trí của mạch xuyên trên bề mặt da, hãy sử dụng kim đâm theo hướng vào da của mạch Sau đó, xác định tọa độ của vị trí kim đâm ra trên hệ trục Oxy.
Hình 2.3 Vùng đùi đã chuẩn bị để thu thập số liệu
(Tiêu bản xác số 15, chân phải) b Cách thức xác định
+ Nguyên ủy, đường đi, liên quan của các nhánh ĐMMĐN
+ Nguyên ủy, đường đi, phân nhánh cơ, da các nhánh ĐMMĐN + Loại mạch xuyên ra da từ các nhánh ĐMMĐN
Phân lớp góc của các mạch xuyên da từ các nhánh ĐMMĐN rất quan trọng trong việc xác định vị trí và chức năng của chúng Các mạch này có vị trí cụ thể so với các nhánh vào cơ, giúp hiểu rõ hơn về cấu trúc giải phẫu và mối liên hệ giữa chúng.
- Chỉ số định lượng: đơn vị đo (milimét – mm với đo chiều dài, đường kính), (độ - º với đo góc)
+ Chiều dài đường chuẩn: là chiều dài đoạn thẳng nối từ gai chậu trước trên đến điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè
Đo chiều dài các mạch bằng thước có độ sai số 0.01 mm Đối với những đoạn mạch ngoằn ngoèo và gấp khúc, sử dụng chỉ lanh và kim nhỏ để cố định, uốn sợi chỉ theo đường đi của động mạch, sau đó tiến hành đo chiều dài của đoạn chỉ.
Để xác định đường kính ngoài của các loại mạch, cần ép dẹp thành các động mạch tại nguyên ủy Sử dụng thước kẹp để đo khoảng cách giữa hai bên thành mạch, sau đó áp dụng công thức: Đường kính mạch máu = 2 x khoảng cách / π.
Sử dụng thước kẹp với du xích 1/20 (đo được kích thước chính xác tới 0.05mm)
Số lượng phân nhánh vào các cơ vùng đùi trước ngoài từ động mạch mũ đùi ngoài có ý nghĩa quan trọng trong việc xây dựng vạt phức hợp Sự liên quan giữa nhánh xuyên da và nhánh bên cơ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định số lượng nhánh trung bình.
2.2.2 Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
Nghiên cứu này mô tả các ca lâm sàng và tiến cứu, đồng thời tiến hành thống kê và tổng hợp dữ liệu để rút ra những nhận xét chung Số liệu được thu thập thông qua mẫu bệnh án và phiếu nghiên cứu.
Từ năm 2014 đến 2019, 32 bệnh nhân đã trải qua 33 ca phẫu thuật vạt ĐTN phức hợp tự do nhằm mục đích tạo hình đa dạng, bao gồm tạo hình độn không gian 3 chiều, tạo hình gân và tạo hình phủ Dữ liệu được thu thập từ mẫu bệnh án nghiên cứu, cùng với ảnh chụp vào các thời điểm trước, trong và sau phẫu thuật từ 3 đến 6 tháng.
2.2.2.1 Nghiên cứu đánh giá đặc điểm các tổn thương cần được tạo hình bằng vạt ĐTN phức hợp tự do
Thăm khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ để xác định:
- Số lần phẫu thuật trước đó, phương pháp phẫu thuật
- Nguyên nhân: sau phẫu thuật cắt bỏ các khối u, sau bỏng, sau chấn thương hay các dị tật bẩm sinh…
- Vị trí của tổn thương ở vùng cẳng - bàn chân
- Kích thước tổn thương: dài, rộng, sâu
- Thành phần mô bị tổn thương: tổn thương da, cơ, gân, xuơng, thần kinh…
- Tình trạng tổn thương: tổn thương sạch hay bị nhiễm trùng, được cấp máu tốt hay không
2.2.2.2 Lập kế hoạch tạo hình bằng vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do a Lập kế hoạch tạo hình
+ Loại vạt dự kiến sử dụng
+ Phương pháp phẫu tích vạt và xử lý nơi nhận: xuôi dòng, ngược dòng hay kết hợp Cuống mạch nuôi dự kiến
+ Xử lý vùng lấy vạt: Đóng trực tiếp hay ghép da
+ Lên kế hoạch các bước phẫu thuật b Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Thông báo cho bệnh nhân về tình trạng tổn thương của họ, kế hoạch điều trị, cũng như các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật là rất quan trọng Đồng thời, cần giải thích rõ ràng về những di chứng có thể để lại sau phẫu thuật Khuyến khích bệnh nhân hợp tác để thực hiện nghiên cứu cũng là một phần thiết yếu trong quá trình này.
- Chụp XQ, CT, CTA hoặc MRI nếu cần để xác định rõ tổn thương xương và phần mềm
Sử dụng siêu âm Doppler hoặc chụp mạch để xác định tình trạng của mạch, bao gồm sự lưu thông, tình trạng vòng nối và các bệnh lý liên quan khi nghi ngờ có tổn thương Điều này giúp xác định mạch nhận dự kiến một cách chính xác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO
Từ tháng 04 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cho 32 bệnh nhân bị tổn khuyết phần mềm phức tạp ở cẳng - bàn chân, sử dụng vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do Trong số đó, một bệnh nhân gặp thất bại và phải phẫu thuật lần hai với vạt đùi bên đối diện, dẫn đến tổng số 33 vạt đùi được áp dụng Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 8 đến 84, với tuổi trung bình là 50,21 ± 17,18 tuổi, trong đó có 22 bệnh nhân.
BN nam và BN 10 nữ
Bảng 3.10 Nguyên nhân tổn thương Đặc điểm Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Nghiên cứu trên 32 tổn thương được tạo hình cho thấy nguyên nhân phổ biến nhất là khuyết hổng sau chấn thương, chiếm 62,4% với 20 trường hợp Tiếp theo là các nguyên nhân loét mãn tính với 6 trường hợp, loét bàn chân đái tháo đường với 4 trường hợp, và sau cắt lọc bỏng với 2 trường hợp.
3.2.1.2 Vị trí tổn thương được tạo hình
Bảng 3.11 Vị trí tổn thương được tạo hình Đặc điểm Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu về 32 bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm phức tạp, vùng bàn chân chiếm tỷ lệ cao nhất với 18 bệnh nhân (56,2%) Tiếp theo là vùng cổ chân và 1/3 dưới cẳng chân, mỗi vùng có 4 trường hợp (12,5%) Cuối cùng, vùng 1/3 giữa và 1/3 trên cẳng chân cũng được ghi nhận trong nghiên cứu này.
3 trường hợp (chiếm 9,4%) cho từng vùng
3.2.1.3 Tình trạng bệnh lý phối hợp
Bảng 3.12 Tình trạng bệnh lý phối hợp toàn thân và tại chỗ (n2) Đặc điểm Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu với 32 bệnh nhân, có 22 bệnh nhân (68,75%) không mắc bệnh lý toàn thân Trong số đó, có 2 trường hợp bị cao huyết áp, 3 trường hợp bị đái tháo đường, và 5 trường hợp mắc bệnh lý phối hợp giữa cao huyết áp và đái tháo đường (15,62%).
Tình trạng tại chỗ có 14 trường hợp có nhiễm trùng tại chỗ (42,75%) và
18 trường hợp (56,25%) không có nhiễm trùng tại chỗ khi phẫu thuật
3.2.2 Đặc điểm sử dụng vạt
3.2.2.1 Đặc điểm cuống vạt và miệng nối sử dụng
- Đặc điểm cuống mạch nhận và miệng nối
Trong 33 vạt đùi trước ngoài phức hợp tạo hình vùng cẳng - bàn chân, có 24 trường hợp (72,73%) mạch nhận là bó mạch chày trước, 8 trường hợp (24,24%) sử dụng bó mạch chày sau, từ nguồn khác 1 trường hợp (3,03%); đó là trường hợp chúng tôi tạo hình cho khuyết hổng 1/3 trên cẳng chân và bao khớp ngoài của gối chúng tôi phải ghép cuống ĐM- TM bằng TM hiển lớn lên vùng đùi vào nhánh gối xuống trong
Với 33 vạt sử dụng, có 27 miệng nối động mạch chúng tôi sử dụng miệng nối tận – tận với mạch nhận, có 6 trường hợp chúng tôi sử dụng miệng nối ĐM với mạch nhận tận – tận kiểu T-shape cho động mạch trong các trường hợp nguồn ĐM là duy nhất, không thắt được ảnh hưởng tưới máu ngoại vi, do đó có 12 miệng nối ĐM đƣợc thực hiện đối với cuống mạch dạng T- shape này; ngoài ra có một cuống mạch đƣợc ghép cuống lên vùng đùi nên có 02 miệng nối tận – tận đƣợc thực hiện nên tổng số miệng nối ĐM đƣợc thực hiện là 40, 100% miệng nối đƣợc thực hiện là nối tận – tận Đối với miệng nối tĩnh mạch có 02 cuống vạt có 1 TM, 01 trường hợp ghép cuống
TM nên có 65 miệng nối tận- tận đƣợc thực hiện, 100% miệng nối TM là miệng nối tận – tận
Hình 3.9 mô tả miệng nối ĐM T-shape giữa ĐM chày trước và hai TM nối tận với TM chày trước Đây là trường hợp của bệnh nhân Nguyễn Th B, BA số 31, trong lần mổ thứ hai nhằm tạo hình che phủ 1/3 trên cẳng chân.
Bảng 3.13 Tình trạng miệng nối sau mổ (n5) Đặc điểm
Nhận xét: trong 105 miệng nối động mạch đƣợc thực hiện có105/105
(100%) miệng nối thực hiện thành công, thông tốt trong mổ; trong đó có 40 miệng nối ĐM và 65 miệng nối TM đƣợc thực hiện
Sau ca phẫu thuật vào ngày thứ 5, có 1 miệng nối động mạch và 1 miệng nối tĩnh mạch bị tắc, chiếm tỷ lệ 1,9% Đây là trường hợp tắc cuống vạt được phát hiện muộn, mặc dù đã tiến hành cắt miệng nối và nối lại, nhưng không thành công, dẫn đến hoại tử toàn bộ vạt.
Trong 33 vạt sử dụng cuống vạt ngắn nhất sử dụng là 6cm, dài nhất là 15cm, trung bình là 9,22 ± 2,29 Cuống gồm một động mạch và hai tĩnh mạch
31 trường hợp, có 2 trường hợp cuống 1 tĩnh mạch, có 6 cuống vạt cuống ĐM đƣợc bóc đến thân chung ĐMMĐN để chuẩn bị miệng nối T – shape
3.2.2.2 Đặc điểm thành phần vạt và mục đích sử dụng vạt phức hợp
Bảng 3.14 Thành phần vạt và mục đích sử dụng vạt phức hợp
Thành phần vạt phức hợp Mục đích tạo hình Số lƣợng Tỷ lệ
Da - cân Phủ- Tạo hình gân 12 36,36
Da – Cơ/ cơ chức năng Phủ - Tạo hình độn/cơ chức năng 21 63,64
Trong tổng số 33 vạt phức hợp được sử dụng để tạo hình khuyết hổng phức tạp ở cẳng - bàn chân, có 12 vạt phức hợp da cân (chiếm 36,36%) được áp dụng cho việc tạo hình phủ và tạo hình gân/bao khớp Bên cạnh đó, 21 vạt phức hợp da – cơ rộng ngoài/cơ chức năng (63,64%) được sử dụng để tạo hình phủ và tạo hình độn 3 chiều/trám khoảng chết, trong đó có 20 vạt (60,61%) và một vạt phức hợp cơ chức năng nhằm tạo hình cơ chày trước (3,03%).
Hình 3.10 Vạt phức hợp da cơ tạo hình phủ và độn sau cắt lọc nạo viêm bàn chân, BN Hồ Đăng NG, 60T, BA số 29:
A Nhiễm trùng lộ gân xương bàn chân, B Vạt phức hợp da cơ tạo hình phủ và tạo tạo hình độn khuyết hổng sau cắt lọc, C Hình ảnh tái khám sau 3 tháng
Hình 3.11 Vạt phức hợp da cân tạo hình gân gót và che phủ một thì cho khuyết hổng gân ở BN Nguyễn Văn S, 52T, BA số 1:
A Vạt phức hợp ĐTN với cân căng cân đùi (cân TFL), B khuyết hổng bề mặt và gân sau cắt lọc, C Hình ảnh tái khám sau 3 tháng
Hình 3.12 Vạt phức hợp với 3 thành phần da, cân và cơ chức năng
BN Hoàng Văn T, 49T BA số 25:
Vạt phức hợp (1).Da, (2) Cân và(3).Cơ chức năng tạo hình khuyết hổng phức hợp 1/3 giữa dưới cẳng chân sau gãy hở IIIB
3.2.2.3 Đặc điểm về kích thước vạt ĐTN phức hợp được sử dụng
Bảng 3.15 Đặc điểm về kích thước vạt ĐTN phức hợp được sử dụng Đặc điểm kích thước Min Max X SD
Kích thước vạt phủ (cm)
Kích thước vạt độn(cm)
Kích thước 01 vạt cơ chức năng(cm)
Trong nghiên cứu về 33 vạt phức hợp, vạt che phủ có chiều dài dao động từ 6cm đến 30cm, với trung bình là 16,06 ± 5,27 cm Đối với vạt cơ làm mục đích độn, chiều dài nhỏ nhất là 3cm và lớn nhất là 20cm, trung bình đạt 7,57 ± 3,66 cm Chiều rộng của vạt độn từ 3cm đến 8cm, trung bình 4,8 ± 1,46 cm, trong khi chiều dày dao động từ 1cm đến 3cm, với trung bình là 2,19 ± 0,6 cm Đặc biệt, vạt cơ chức năng có kích thước 20x5x2 cm.
3.2.2.4 Đặc điểm về kích thước vạt so với chu vi vòng đùi
Trong 33 vạt phức hợp đƣợc sử dụng, chiều rộng vạt so với chu vi vòng đùi dưới 20% có 27 trường hợp (81,8%), kích thước >20% có 6 trường hợp (18,20%)
3.2.2.5 Đặc điểm về ử lý vùng lấy vạt liên quan đến kích thước chiều rộng vạt/chu vi vòng đùi
Trong 33 trường hợp vùng lấy vạt được đóng trực tiếp có 28 trường hợp, ghép da vùng lấy vạt có 5 trường hợp; so với chu vi vòng đùi tất cả trường hợp đóng trực tiếp đều có chỉ số chiều rộng vạt/ chu vi đùi (Rv/Cđ) dưới 20%; và ngược lại trong các trường hợp chỉ số này lớn hơn 20% thì vùng lấy vạt đều phải ghép da với p < 0,01
3.2.3.1 Sức sống của vạt phức hợp theo loại vạt
Bảng 3.16 Sức sống của vạt phức hợp theo loại vạt Đặc điểm thành phần vạt phức hợp Vạt sống tốt Vạt hoại tử một phần
Vạt hoại tử toàn bộ Cộng
Nhận xét: Trong 33 vạt đùi trước ngoài tự do phức hợp để tạo hình cho
32 khuyết hổng phức tạp cẳng - bàn chân cho thấy tỷ lệ vạt sống hoàn toàn là
31 vạt (93,94%), có 01 vạt bị hoại tử một phần (3,03%) ở nhóm vạt da cơ, có
01 vạt bị hoại tử toàn bộ (3,03%) ở nhóm vạt da cân
3.2.3.2 Diễn biến tại nơi cho vạt
Bảng 3.17 Diễn biến tại nơi cho vạt phức hợp
Cắt lọc ghép da bổ sung
Trong 33 trường hợp, vùng lấy vạt liền da có 30 trường hợp thành công, chiếm tỷ lệ 90,91% Trong số đó, có 3 trường hợp gặp biến chứng, bao gồm 2 trường hợp nhiễm trùng nông (6,06%) thuộc nhóm da cơ và 1 trường hợp cắt lọc ghép da bổ sung (3,03%) ở nhóm da cân.
3.2.3.3 Diễn biến tại nơi nhận vạt
Bảng 3.18 Diễn biến tại nơi nhận vạt
Trong 33 trường hợp nghiên cứu, vùng nhận vạt vết thương liền da kỳ đầu đạt tỷ lệ 78,79% với 26 trường hợp, bao gồm 8 vạt da cân và 18 vạt da cơ Trong số này, có 7 trường hợp gặp biến chứng, trong đó 4 trường hợp (12,12%) bị nhiễm trùng nông và 2 trường hợp (6,06%) cần ghép da bổ sung Đáng chú ý, một trường hợp vạt hoại tử một phần đã phải cắt lọc và ghép da, trong khi một trường hợp vạt da cân tạo hình bao khớp hoại tử hoàn toàn cần phẫu thuật lần hai.
3.2.3.4 Phân loại kết quả sớm
Bảng 3.19 Phân loại kết quả sớm sau tạo hình bằng vạt phức hợp
Kết quả sớm Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Trong một nghiên cứu về 33 vạt phức hợp sử dụng cho 32 bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm phức tạp ở cẳng - bàn chân, 78,79% (26 trường hợp) đạt kết quả tốt ngay từ sớm, trong khi 18,18% (6 trường hợp) có kết quả trung bình Không có trường hợp nào có kết quả kém, tuy nhiên, có 1 trường hợp (3,03%) bị hoại tử hoàn toàn do tắc cuống mạch, được phát hiện muộn vào ngày thứ 5 ở bệnh nhân ghép cuống vạt.
3.2.3.5 Phân loại kết quả sớm theo loại miệng nối
Bảng 3.20 Kết quả sớm sau tạo hình bằng vạt phức hợp đối với từng loại miệng nối
Tốt Trung bình Kém Thất bại n(26) % n(6) % n(0) % n(1) %
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI ĐỂ XÂY DỰNG VẠT PHỨC HỢP
Nghiên cứu về giải phẫu động mạch đùi nông (ĐMMĐN) và ứng dụng của nó trong giải phẫu mạch máu đã thu hút sự quan tâm của nhiều tác giả quốc tế, bao gồm Chen, Choi và Tansatit, với các nghiên cứu đa dạng trên các cộng đồng người châu Á.
Nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng ĐMMĐN của Trần Đăng Khoa cùng các tác giả khác đã chỉ ra những đặc điểm nổi bật trên người Việt, góp phần làm phong phú thêm hiểu biết về cơ thể người châu Âu.
Nghiên cứu về vạt ĐTN trong điều trị khuyết rộng phần mềm đã được nhiều tác giả như Lê Diệp Linh, Ngô Thái Hưng, Phạm Thị Việt Dung và Dương Mạnh Chiến thực hiện, tuy nhiên, kết quả nghiên cứu còn có sự khác biệt Các yếu tố liên quan đến phân nhánh và các cơ vùng trước ngoài đùi được xây dựng nhằm phục vụ cho phẫu thuật tạo hình các khuyết phức tạp Đặc biệt, nghiên cứu này chưa đề cập đến việc tạo hình một thì cho các tổn khuyết phức tạp vùng cẳng - bàn chân Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt phức hợp ĐTN trên 60 tiêu bản xác, với mục đích so sánh kết quả với các nghiên cứu đã công bố và nâng cao khả năng phẫu tích bóc vạt phức hợp, từ đó ứng dụng vào lâm sàng trong việc tạo hình các khuyết hỗng phức tạp cẳng - bàn chân.
Kết quả về chiều dài đùi của chúng tôi là là 41,5 ± 2,6 cm và của Chen
Nghiên cứu cho thấy chiều dài đùi trung bình của người Trung Quốc là 41,6 cm, có sự khác biệt so với người châu Âu và châu Mỹ, có thể do thể trạng khác nhau Sự khác biệt này ảnh hưởng đến chiều dài của vạt, với chiều dài vạt lớn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 30 cm, trong khi một số nghiên cứu lâm sàng trong nước ghi nhận chiều dài vạt lên đến 35 cm.
4.1.1 Đặc điểm nguyên ủy và phân nhánh
Thân chính ĐMMĐN xuất hiện trong 76,7% trường hợp, với khoảng cách trung bình từ nguyên uỷ ĐMĐS là 21,1 ± 15,1 mm và đường kính tại nguyên uỷ ĐMMĐN trung bình là 4,1 ± 0,9 mm Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước giữa chân phải và trái với giá trị p > 0,05 Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có 23,3% trường hợp vùng đùi có hai nhánh xuống.
ĐMMĐN thường có ba nhánh chính: nhánh lên, nhánh ngang và nhánh xuống Nhánh xuống tách biệt với tỷ lệ 11,7%, trong khi nhánh ngang và nhánh lên thường chia sẻ một thân chung với tỷ lệ 83,3% Không có sự khác biệt thống kê đáng kể về nguồn gốc các phân nhánh ĐMMĐN giữa hai chân phải và trái, với giá trị p > 0,05.
Các nhánh của ĐMMĐN có đường kính tại nguyên uỷ lớn hơn 2mm, trong đó đường kính nguyên uỷ nhánh xuống là lớn nhất Đường kính nguyên uỷ nhánh lên trung bình là 2,6 ± 0,6mm, và nhánh ngang trung bình là 2,0 ± 0,3mm Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đường kính nguyên uỷ các nhánh ĐMMĐN giữa hai chân phải và trái với giá trị p > 0,05.
Nghiên cứu của Ngô Thái Hƣng trên 40 tiêu bản cho thấy mạch máu của vạt có nguồn gốc từ nhánh xuống của ĐM mũ đùi ngoài chiếm 65% (26/40), trong khi mạch máu từ nhánh chếch là 22,5% (9/40), mạch máu từ nhánh ngang là 5% (2/40), và từ ĐM đùi sâu cũng chiếm 5% (2/40), trong khi chỉ có 2,5% (1/40) mạch máu xuất phát từ ĐM đùi chung Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Wong.
4.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu nhánh lên
Nhánh lên chủ yếu có nguồn gốc từ ĐMMĐN với tỷ lệ 76,7%, tiếp theo là từ ĐMĐS với 21,7%, trong khi rất ít trường hợp bắt nguồn từ ĐMĐ chỉ chiếm 1,6% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguồn gốc nhánh lên giữa chân phải và chân trái, với giá trị p > 0,05.
Nhánh lên có thể cho thêm một phân nhánh ngang (81,7%) hoặc không có phân nhánh nào (18,3%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 60 mẫu đùi, trung bình mỗi chân có 4,1 nhánh cung cấp máu cho các cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa và cơ rộng trong Nhánh lên cung cấp trung bình 2,8 mạch xuyên ra da, với khả năng không có mạch xuyên nào hoặc lên đến 8 nhánh Tỷ lệ số nhánh nuôi cơ từ nhánh lên động mạch mũ đùi ngoài của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Choi S.W (4,2 nhánh/đùi) và Kawai (4,26 nhánh/đùi), nhưng thấp hơn so với Nguyễn Huy Phan, người cho rằng nhánh lên là nhánh chính của cơ căng mạc đùi với 5-7 nhánh xuyên Điều này chỉ ra rằng trong quá trình phẫu tích vạt đùi trước ngoài, nếu không tìm thấy mạch xuyên của nhánh xuống, có thể nâng vị trí bóc vạt lên cao hơn để dễ dàng gặp mạch xuyên của nhánh lên Khi cần che phủ tổn thương lớn, có thể kết hợp vạt đùi trước ngoài và vạt cơ căng mạc đùi, tạo ra một vạt phức hợp với diện tích đáng kể phục vụ cho lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính ngoài của nhánh lên trung bình là 2,6 mm, tương đồng với kết quả 2,6 mm của Choi S.W và 2,4 mm của Tansatit T Theo tài liệu y văn kinh điển, nhánh xuống và nhánh lên có đường kính lớn hơn so với các nhánh ngang Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tài liệu này, cho thấy đây là vạt có cuống mạch lớn, thuận tiện cho việc nối ghép miệng nối và có khả năng sử dụng trong xây dựng vạt phức hợp, mặc dù nhánh bên cơ và nhánh xuyên tương đối ít.
4.1.1.2 Đặc điểm giải phẫu nhánh ngang
Nhánh ngang chỉ được ghi nhận khi nó tách chung gốc với nhánh lên và nhánh xuống (xem hình 3.1) Trong nghiên cứu, nhánh ngang của ĐMMĐN xuất hiện trong 6 tiêu bản, chiếm 10%, trong khi 54 tiêu bản còn lại, tương đương 90%, không có nhánh ngang.
Do số lượng nhánh ngang hạn chế, chúng tôi chỉ có thể mô tả một số đặc điểm thống kê của nhánh này.
Các nhánh ngang có nguồn gốc từ ĐMMĐN và được coi là nhánh chính, chúng đi ngang ra phía ngoài đùi giữa các cơ căng mạc đùi, cơ rộng giữa và cơ rộng ngoài, cung cấp các nhánh nhỏ nuôi dưỡng các cơ này Đường kính ngoài của nhánh ngang tại nguyên uỷ trung bình là 2,0 ± 0,3mm, và nhánh ngang cung cấp trung bình 0,2 ± 0,6 mạch xuyên.
Trong 405 mạch xuyên da của ĐMMĐN, chỉ có 3 mạch có nguồn gốc từ thân chung lên – ngang, chiếm tỷ lệ 0,7% Các mạch này có đường kính tại nguyên uỷ trung bình 1,1 ± 0,8mm, đường kính vào da trung bình 1,1 ± 0,8mm và chiều dài trung bình 53,3 ± 40,1mm Tất cả các mạch xuyên da nhánh ngang đều chạy hướng xuống về phía xương bánh chè và phân bố rải rác quanh trục dọc đùi, sau đó chạy song song hoặc chếch vào bề mặt da với góc dưới 72 độ Các mạch xuyên da này có thể thuộc loại M hoặc S.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO TRONG LÂM SÀNG
Kết quả ứng dụng 33 vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do cho 32 bệnh nhân khuyết hỗng phần mềm phức tạp ở cẳng - bàn chân cho thấy sự cần thiết phải thảo luận và làm rõ một số vấn đề quan trọng dựa trên nghiên cứu y văn và thực tế lâm sàng.
4.2.1 Tính linh hoạt của vạt đùi trước ngoài tự do dạng phức hợp
4.2.1.1 Tạo hình cho khuyết tổn do nhiều nguyên nhân khác nhau
Nguyên nhân gây ra các khuyết hổng lớn và phức tạp trên lâm sàng rất đa dạng, bao gồm các khuyết hổng do chấn thương gãy xương hở dẫn đến tổn thương mô mềm rộng, mất cấu trúc ba chiều kèm theo gãy xương, cũng như các khuyết gân và những khuyết phức tạp phát sinh từ việc cắt nạo tổn thương viêm mạn tính, nạo vét nhiễm trùng ở bàn chân đái tháo đường, hoặc sau khi cắt bỏ các khối u.
Trong việc tạo hình khuyết hổng chi dưới sau gãy xương hở, nhiều tác giả lựa chọn sử dụng vạt cơ để che phủ, nhằm cung cấp vật liệu tưới máu tốt và hỗ trợ quá trình lành thương Tuy nhiên, phương pháp này bộc lộ nhiều nhược điểm, đặc biệt là về thẩm mỹ, khiến việc sửa chữa hoặc can thiệp sau đó trở nên khó khăn do da khó phẫu tích.
Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra xu hướng lựa chọn các loại vạt tự do trong tạo hình sau chấn thương gãy hở chi dưới, đặc biệt là trong các trường hợp khuyết hỗng phần mềm kèm theo Mục tiêu chính của tạo hình là lựa chọn phương pháp an toàn và phục hồi chức năng tốt nhất Các khuyết hỗng sau gãy xương hở phức tạp thường đi kèm với mất xương, tổn thương gân và khuyết hổng bề mặt Nghiên cứu của Yazar Sukru (2004) cho thấy việc sử dụng vạt tự do da cơ và da cân trong điều trị tổn khuyết vùng 1/3 dưới xương chày có tỷ lệ sống cao và tỷ lệ nhiễm trùng không đáng kể giữa hai nhóm Nhóm sử dụng vạt da cân cho thấy sự tiện lợi hơn trong phẫu thuật và dễ thực hiện các phẫu thuật bổ sung Ngoài ra, các khuyết hỗng sâu sau cắt nạo xương viêm hiện đang được chỉ định tạo hình bằng các dạng vạt mạch xuyên phức hợp để cải thiện tính thẩm mỹ, như nghiên cứu của Lee M.J (2012) đã chỉ ra.
Nghiên cứu trên 24 bệnh nhân cho thấy, việc chia thành hai nhóm với 12 bệnh nhân sử dụng vạt ĐTN dạng vạt da cân và 12 bệnh nhân sử dụng vạt ĐTN dạng phức hợp da cơ rộng ngoài mang lại kết quả 100% sống vạt Một trường hợp ở nhóm da cân có vết thương chậm lành, nhưng không ghi nhận biến chứng nào đáng kể Tác giả nhận thấy cả hai loại vạt đều an toàn, tuy nhiên, vạt da cơ dễ phẫu tích hơn khi tạo hình dạng khối, đồng thời hỗ trợ liền thương tốt hơn cho những khuyết hổng sâu và mang lại kết quả thẩm mỹ cao Nghiên cứu khẳng định rằng vạt da cơ có ưu điểm tạo hình ba chiều, tăng tính thẩm mỹ, và việc áp dụng kỹ thuật lấy nguyên khối giúp giảm thời gian phẫu tích mạch xuyên.
Gedebou T.M (2002) đã rút ra từ 1284 trường hợp rằng vạt đùi trước ngoài là vật liệu lý tưởng nhờ vào tính mạch máu ổn định, dễ phẫu tích và linh hoạt trong việc sử dụng Vạt này đặc biệt phù hợp cho các vùng có cấp máu lớn và có thể phẫu tích dưới nhiều hình thức như da mỡ, da cân, da cơ và vạt phức hợp, cho thấy khả năng tạo hình các tổn khuyết phức tạp Năm 2005, Posch và cộng sự cũng đã xác nhận tính hiệu quả của vạt phức hợp đùi trước ngoài, nhấn mạnh rằng việc phẫu tích độc lập với khối cơ giúp giảm sang chấn chức năng và bảo tồn dây thần kinh đùi Tác giả nhấn mạnh rằng việc lựa chọn vị trí và thể tích khối cơ cần lấy là rất quan trọng trong việc tạo hình độn phủ khuyết hỗng.
Nghiên cứu năm 2009 cho thấy việc thiết kế độc lập giữa đảo da và khối cơ không chỉ tăng cường khả năng linh hoạt trong tạo hình mà còn cải thiện hiệu quả che phủ và độn tổ chức Điều này giúp lấp đầy khoảng chết tốt hơn, từ đó nâng cao hình dáng thẩm mỹ và hỗ trợ quá trình liền thương hiệu quả hơn trong các tổn thương phức tạp.
Nghiên cứu cho thấy xu hướng lựa chọn vạt sau chấn thương gãy hở và điều trị viêm xương đã có nhiều thay đổi theo thời gian Việc sử dụng vạt mạch xuyên phức hợp thay cho các vạt cơ kinh điển đã chứng minh hiệu quả cao trong tạo hình hiện đại Phẫu tích cuống mạch xuyên độc lập để tạo ra vạt phức hợp dạng chùm giúp tăng tính linh hoạt trong việc tạo hình các tổn khuyết phức tạp với nhiều mục đích khác nhau.
Việc cắt lọc kỹ lưỡng và tạo hình sớm là rất quan trọng, bất kể là vạt cơ hay vạt mạch xuyên phức hợp Cần cung cấp vật liệu tạo hình có khả năng tưới máu tốt để lấp đầy khoảng chết, đồng thời đảm bảo tính thẩm mỹ cao cho vùng cho và vùng nhận Điều này cũng giúp thuận tiện cho các can thiệp sau này nếu cần thiết.
Nghiên cứu của chúng tôi về 33 trường hợp vạt phức hợp trong tạo hình khuyết phức tạp cẳng - bàn chân cho thấy 26/33 trường hợp (78,79%) đạt kết quả tốt, với 15 trường hợp (45,46%) do chấn thương cấp, 6 trường hợp (18,18%) do loét mãn tính, 2 trường hợp (6,06%) do bỏng, và 3 trường hợp (9,09%) do loét bàn chân ĐTĐ Ngoài ra, có 6/33 trường hợp đạt kết quả trung bình, trong đó 5 trường hợp thuộc nhóm chấn thương (15,15%) và 1 trường hợp (3,03%) từ nhóm loét bàn chân ĐTĐ Không có trường hợp nào có kết quả kém và chỉ có 1 trường hợp thất bại ở nhóm chấn thương (3,03%) Tổng cộng, tỷ lệ vạt sống và khả năng làm lành thương tổn ở tất cả các nhóm nguyên nhân đạt 93,94%.
Trong phẫu thuật tạo hình hiện đại, việc lựa chọn vật liệu nhằm giảm số lần phẫu thuật và nâng cao chức năng cũng như tính thẩm mỹ cho vùng cho và vùng nhận là xu hướng quan trọng Vạt phức hợp đùi trước ngoài kết hợp với dải cân cơ căng mạc đùi có cuống mạch nuôi đã cho thấy hiệu quả trong việc che phủ mất đoạn gân Achille và bề mặt da trong một lần phẫu thuật Mục tiêu của phương pháp này là phục hồi chức năng vùng chi trước chấn thương, đảm bảo sức kháng lực của cấu trúc gân Achille và đạt được kết quả thẩm mỹ mong muốn.
Năm 2000, J W Lee và cộng sự đã nghiên cứu việc sử dụng vạt ĐTN kết hợp với cân cơ căng cân đùi để tái tạo gân Achille, mang lại kết quả liền gân và phục hồi chức năng hiệu quả trong một thì Một lợi ích đáng chú ý của phương pháp này là có thể thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa mà không cần thay đổi tư thế trong suốt quá trình phẫu thuật.
Từ năm 2009 đến 2011, tác giả Houtmeyers đã thực hiện nghiên cứu tái tạo gân Achille bị mất và khuyết hổng bề mặt bằng phương pháp vạt ĐTN kết hợp với cơ căng cân đùi (ALT-TFL) có cuống mạch nuôi tự do Kết quả đạt được ở 7 bệnh nhân cho thấy hiệu quả lâu dài rất tốt.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 33 vạt đùi trước ngoài tự do phức hợp cho
Trong nghiên cứu về 32 tổn khuyết phức tạp ở cẳng - bàn chân, chúng tôi đã áp dụng vạt ĐTN phức hợp kết hợp với thành phần cân căng mạc đùi để tạo hình gân một Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công đạt 91,67% với 11/12 ca vạt sống hoàn toàn, chỉ có một trường hợp thất bại (8,33%) Tỷ lệ thành công trên 90% của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu quốc tế, mặc dù số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế.
Kết quả nghiên cứu cho thấy các hình thức vạt ĐTN phức hợp như da - cân (21 vạt) và da - cơ (12 vạt) có khả năng điều trị hiệu quả các tổn khuyết phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm khuyết hỗng lớn sau gãy xương hở hoặc cắt khối u Với tỷ lệ thành công cao trong việc tạo hình các khuyết hổng phức tạp, vạt ĐTN phức hợp không chỉ là vật liệu linh hoạt trong tạo hình mà còn giúp làm lành tổn thương nhanh chóng, giảm số lần phẫu thuật cho bệnh nhân.
