(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu kết quả xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn i II đã được phẫu thuật bảo tồn

TỔNG QUAN

CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ

1.2 CHẨN OÁN UNG THƢ Vệ

 Khai thác tiền sử: Bản thân, tiền sử gia đình

Các triệu chứng cơ năng của bệnh ung thư vú bao gồm khối u vú, hạch vùng và hiện tượng chảy dịch hoặc máu ở núm vú Quá trình phát hiện bệnh thường diễn ra qua các dấu hiệu này và có thể có sự can thiệp y tế trước đó để theo dõi diễn biến của bệnh.

- Khám vú hai bên, hạch vùng (nách, thƣợng đòn).

- Khám các cơ quan, bộ phận khác

- Khám toàn thân, lưu ý các triệu chứng, dấu hiệu di căn xa (đau đầu, đau xương, khó thở v.v.).

For challenging diagnostic cases, breast imaging options include contrast-enhanced digital mammography, 3D breast tomosynthesis, and contrast-enhanced galactography.

Siêu âm vú và hạch vùng bao gồm các phương pháp như siêu âm thông thường, siêu âm 3D, siêu âm đàn hồi và siêu âm quét thể tích vú tự động (AVBS), mang lại kết quả chính xác hơn trong việc chẩn đoán.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú là phương pháp quan trọng, đặc biệt trong các trường hợp không phát hiện khối u qua chụp X-quang vú Phương pháp này rất hữu ích cho những vú đã phẫu thuật tạo hình, thể tiểu thùy, nghi ngờ đa ổ, hoặc cần đánh giá trước khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn và điều trị tân bổ trợ.

- Chụp X-quang ngực thẳng, nghiêng.

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung, sọ não [18]

- Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương.

- Chụp PET/CT: giúp đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát, di căn.

- Xác định hạch cửa (hạch gác): Có thể sử dụng chất chỉ thị màu hoặc sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc- Nanocolloid cùng đầu dò Gamma [18].

1.2.2.3 Giải phẫu bệnh, tế bào

Tế bào học là phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) để lấy mẫu từ khối u, hạch và các tổn thương nghi ngờ, thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh Phương pháp này cũng có thể áp dụng cho dịch tiết núm vú.

Để chẩn đoán mô bệnh học và đánh giá dấu ấn sinh học cho các tổn thương như u nguyên phát, hạch và tổn thương nghi ngờ di căn, có thể áp dụng nhiều phương pháp sinh thiết như sinh thiết kim lõi, sinh thiết vú hỗ trợ hút chân không (VABB), sinh thiết định vị dưới hướng dẫn hình ảnh, sinh thiết định vị kim dây, sinh thiết mở, và sinh thiết tức thì trong mổ Đặc biệt, đối với tổn thương nghi ngờ bệnh Paget, cần thực hiện sinh thiết kim tổn thương vú (nếu có) và sinh thiết da phức hợp quầng-núm vú.

- Bệnh tái phát, di căn cũng cần sinh thiết các tổn thương di căn khi có thể [18].

Năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới đƣa ra bảng phân loại UTV [19]

Ung thƣ biểu mô xâm nhập

Ung thƣ biểu mô xâm nhập loại không đặc biệt (NST) UTBM đa dạng

UTBM với tế bào đệm khổng lồ dạng huỷ cốt bào UTBM với hình ảnh ung thƣ biểu mô màng đệm UTBM với hình ảnh nhiễm melanin

Ung thƣ biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập

UTBM tiểu thùy kinh điển

UTBM tiểu thùy đa hình

UTBM tiểu thùy hỗn hợp

Ung thƣ biểu mô ống nhỏ

Ung thƣ biểu mô dạng mắt sàng xâm nhập

Ung thƣ biểu mô nhầy

Ung thƣ biểu mô với các đặc điểm tuỷ

UTBM tủy không điển hình

UTBM típ không đặc biệt với các đặc điểm tủy Ung thƣ biểu mô với sự biệt hóa tiết rụng đầu

Ung thƣ biểu mô với sự biệt hóa tế bào nhẫn

Ung thƣ biểu mô vi nhú xâm nhập

Ung thƣ biểu mô dị sản típ không đặc biệt

UTBM tuyến vảy độ thấp

UTBM dị sản dạng u xơ

UTBM tế bào hình thoi

UTBM dị sản với sự biệt hóa trung mô

Các loại biệt hóa trung mô khác

UTBM dị sản hỗn hợp

UTBM thể ống xâm nhập được phân loại thành ba độ dựa trên sự kết hợp của các đặc điểm cấu trúc và tế bào Hệ thống tính điểm sử dụng ba chỉ số để đánh giá mức độ này.

Các u biệt hóa cao (độ 1) chủ yếu có các tế bào u xâm nhập vào mô đệm theo dạng tuyến Đặc điểm nhận diện là nhân tế bào u đồng dạng, với ít hoặc không có hiện tượng nhân chia.

Độ biệt hóa trung gian (độ 2) đặc trưng bởi sự hiện diện của các u biệt hóa trung gian với một số tuyến giảm biệt hóa Trong đó, một số tế bào thể hiện nhân đa hình và tỷ lệ nhân chia ở mức độ trung bình.

U kém biệt hóa (độ 3) được hình thành chủ yếu từ các đám tế bào u mất đi hình dạng cấu trúc tuyến, với sự hiện diện của nhân bất thường rõ rệt và tỷ lệ nhân chia cao.

Mỗi yếu tố đƣợc cho từ 1 đến 3 điểm nhƣ sau:

Sự hình thành ống nhỏ

(Tỷ lệ % ung thƣ cấu tạo bởi các cấu trúc ống nhỏ) >75%

10-75%, ống tuyến xen kẽ các đám tế bào không có cấu trúc tuyến

Không có cấu trúc tuyến hoặc 2 tuần sẽ bù liều dựa theo công thức bù liều [61]:

BED u (Biological Effective Dose): liều hiệu dụng sinh học của u n: số phân liều d: liều của mỗi phân liều

Liều xạ β là mức mà số lượng tế bào chết do xạ trong nhóm tế bào tổn thương đáp ứng sớm tương đương với số lượng tế bào chết trong nhóm tế bào tổn thương β đáp ứng muộn, với giá trị là 4 Gy Tổng thời gian điều trị (T) cũng cần được xem xét trong bối cảnh này.

Tdelay: thời gian từ lúc bắt đầu điều trị cho đến khi việc tăng sinh tăng tốc của tế bào khối u xảy ra = 14 ngày [63].

K: hệ số bù liều BED (Gy/ngày) = ln2/ Td = 0,693/

(Td: thời gian nhân đôi tiềm năng, Td = 13 ngày, = 0,3 Gy -1 ) [63].

 Theo dõi và xử trí trong quá trình xạ trị.

Bệnh nhân sẽ được khám lâm sàng trước khi bắt đầu điều trị và tiếp tục kiểm tra hàng tuần trong suốt quá trình xạ trị, sau mỗi 10Gy Mục đích của việc này là để đánh giá tình trạng sức khỏe, phát hiện sớm các bất thường và ghi nhận các tác dụng phụ cấp tính do xạ trị gây ra.

- X quang phổi sau mỗi 3 tuần xạ trị hoặc khi có triệu chứng hô hấp.

Bệnh nhân cần sử dụng thuốc trợ giúp và nâng cao thể trạng, bao gồm bổ gan và truyền dịch đạm, điện giải khi có triệu chứng yếu, ăn uống kém, buồn nôn hoặc nôn Ngoài ra, nên áp dụng kem chống khô da tại vùng chiếu xạ, như gel trolamine, bằng cách bôi một lớp mỏng hai lần mỗi ngày.

- Dừng xạ trị khi tác dụng phụ cấp trên da ≥ độ 3; khi có sốt hoặc các bệnh lý nội khoa khác.

 Theo dõi sau khi kết thúc quá trình điều trị.

Sau khi hoàn tất quá trình xạ trị, bệnh nhân sẽ được theo dõi định kỳ: 3 tháng một lần trong 2 năm đầu, 6 tháng một lần trong 3 năm tiếp theo và 1 năm một lần trong những năm sau đó.

+ Khám lâm sàng: toàn trạng, khám vú.

+ Xét nghiệm chất chỉ điểm u: CA15.3

+ Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng nếu có tổn thương nghi ngờ trên

+ Xạ hình xương nếu có triệu chứng nghi ngờ di căn xương +Chụp cộng hưởng từ sọ não: nếu có triệu chứng nghi ngờ di căn não.

Bệnh nhân cần được khám và theo dõi sau khi xạ trị để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát, phát hiện các bất thường, theo dõi tình trạng tái phát và di căn, đồng thời ghi nhận các tác dụng muộn của xạ trị.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 103 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- BN nữ ung thƣ vú đƣợc chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.

- BN ung thƣ vú một bên.

- BN có chỉ định điều trị bảo tồn và đƣợc phẫu thuật bảo tồn.

- Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật là: T1-2N0-1M0

- Chỉ số toàn trạng (Performance status-PS): 0-1

- BN đƣợc điều trị toàn thân: hóa chất, điều trị đích, điều trị nội tiết theo phác đồ bệnh viện K và hướng dẫn của NCCN.

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.

- Có thông tin địa chỉ liên lạc của bệnh nhân sau điều trị.

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

- Ung thƣ vú hai bên.

- Ung thƣ vú tái phát.

- Có tiền sử ung thƣ khác.

- Có tiền sử chiếu xạ vào vùng vú.

- Không thực hiện đƣợc đầy đủ xạ trị theo kế hoạch

Cắt toàn bộ tuyến vú và tạo hình có thể bao gồm việc đặt túi silicon hoặc áp dụng các kỹ thuật chuyển vạt da cơ, đồng thời tái tạo quầng vú và núm vú để phục hồi hình dáng tự nhiên.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU