Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở người việt nam

Khi cần sử dụng cơ răng trước để ứng dụng trong điều trị, các nhà phẫu thuật phải nắm rõ các cấu trúc giải phẫu của cơ, đặc biệt là nguồn cấp máu và các dạng phân bố mạch máu đến cơ, từ

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

PHẠM VIỆT MỸ

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO

CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2021

PHẠM VIỆT MỸ

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO

CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM

NGÀNH: GIẢI PHẪU NGƯỜI

Mã số: 62720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN

1 GS.TS LÊ VĂN CƯỜNG

2 PGS.TS NGUYỄN VĂN LÂM

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và chưa từng được công bố

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả

Phạm Việt Mỹ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.2 Các dạng phân bố mạch máu cho cơ 7

1.3 Giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 10

1.4 Tĩnh mạch cơ răng trước 19

1.5 Thần kinh chi phối cơ răng trước 20

1.6 Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 22

1.7 Tình hình nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.5 Biến số nghiên cứu 34

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 38

2.7 Quy trình nghiên cứu 41

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 48

2.9 Đạo đức nghiên cứu 49

Chương 3 KẾT QUẢ 51

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51

3.2 Đặc điểm chung về cơ răng trước 52

3.3 Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước 52

3.4 Giải phẫu động mạch cấp máu cho răng trước 54

3.5 Động mạch cơ răng trước 68

3.6 Nhánh động mạch cơ răng trước (ĐM cấp 4) 74

3.7 Dạng phân bố mạch máu cho cơ răng trước 75

3.8 Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 77

3.9 Cuống động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước 79

3.10 Tương quan giữa động mạch cơ răng trước và thần kinh ngực dài 80

Chương 4: BÀN LUẬN 82

4.1 Về phương pháp và đối tượng nghiên cứu 84

4.2 Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước 85

4.3 Động mạch cấp máu cho cơ răng trước 86

4.4 Nhánh động mạch cơ răng trước 97

4.5 Phân bố mạch máu vào cơ 100

4.6 Dạng biến đổi động mạch cấp máu cho cơ răng trước 100

4.7 Cuống mạch cấp máu cơ răng trước 106

4.8 Kích thước động mạch theo giới tính và vị trí phải trái 108

4.9 Kích thước động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước 109

4.10 Thần kinh ngực dài 112

4.11 Ứng dụng kết quả nghiên cứu 113

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 119 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN a TÀI LIỆU THAM KHẢO b

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Động mạch thượng vị trên Superior epigastric artery

Động mạch thượng vị dưới Inferior epigastric artery

Các nhánh động mạch vú ngoài Lateral mammary branches

Nhánh động mạch bì ngoài Lateral cutaneous branch

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chiều dài cuống mạch nuôi vạt cơ răng trước 23

Bảng 1.2 Dạng phân nhánh của động mạch ngực lưng vào cơ răng trước 24

Bảng 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51

Bảng 3.2 Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước 55

Bảng 3.3 Động mạch cấp máu vào cơ răng trước nhóm 1 58

Bảng 3.4 So sánh sự kích thước của ĐM ngực ngoài bên phải và bên trái 58

Bảng 3.5 So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực ngoài về giới tính 59

Bảng 3.6 Sự cho nhánh bên của động mạch dưới vai 61

Bảng 3.7 Chiều dài của động mạch dưới vai 62

Bảng 3.8 Đường kính của động mạch dưới vai 63

Bảng 3.9 Số thân nhánh nuôi cơ răng trước có nguyên uỷ ĐM dưới vai 65

Bảng 3.10 So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng giữa bên phải và bên trái 67

Bảng 3.11 So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng về giới tính 67

Bảng 3.12 Dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước có nguyên uỷ từ động mạch ngực lưng 69

Bảng 3.13 Chiều dài các thân động mạch vào cơ răng trước 73

Bảng 3.14 Đường kính các thân động mạch cơ răng trước 74

Bảng 3.15 Kích thước các nhánh động mạch vào nuôi cơ răng trước 75

Bảng 3.16 Dạng phân bố mạch máu vào cơ răng trước 76

Bảng 3.17 Nguồn cấp máu đến cơ răng trước 78

Bảng 3.18 Cuống mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước 79

Bảng 3.19 Chiều dài cuống mạch cơ răng trước 79

Bảng 4.1 Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước 86

Bảng 4.2 Tỉ lệ phân nhánh của động mạch vào cơ răng trước 103

Bảng 4.3 Chiều dài cuống mạch vào cơ răng trước 107

Bảng 4.4 Bảng tổng hợp kích thước các ĐM cấp máu cho cơ răng trước 111

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Dạng trẽ cơ răng trước 54Biểu đồ 3.2 Phân bố dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước 69 Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ phần trăm dạng nhánh ĐM 104

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Nguyên ủy cơ răng trước 3

Hình 1.2 Phân chia các phần của cơ răng trước 5

Hình 1.3 Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol 5

Hình 1.4 Phân bố mạch máu cho cơ dạng V 9

Hình 1.5 Các dạng động mạch nuôi cơ theo Mathes và Nahai 10

Hình 1.6 Các nhánh của động mạch nách 11

Hình 1.7 Nguyên ủy của các nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng trước 12

Hình 1.8 Động mạch ngực ngoài cấp máu cho cơ răng trước 13

Hình 1.9 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch nách 13

Hình 1.10 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch dưới vai 14

Hình 1.11 Phân nhánh của động mạch ngực lưng 15

Hình 1.12 Các dạng phân nhánh ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước 16

Hình 1.13 Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn 18

Hình 1.14 Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn 18

Hình 1.15 Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước 19

Hình 1.16 Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước 20

Hình 1.17 Thần kinh chi phối cơ răng trước 21

Hình 1.18 Đường đi thần kinh ngực dài 21

Hình 1.19 Động mạch và thần kinh cơ răng trước 22

Hình 1.20 Vạt cơ răng trước kết hợp xương và cơ lưng rộng 27

Hình 1.21 Vạt cơ răng trước tại chỗ phục hồi đầu mặt 28

Hình 1.22 Vạt cơ răng trước kết hợp 29

Hình 1.23 Vạt cơ răng trước kết hợp xương sườn 29

Hình 1.24 Vạt cơ răng trước kết hợp vạt cơ lưng rộng 31

Hình 1.25 Sơ đồ vùng cấp máu trên da của vạt cơ răng trước 32

Hình 2.1 Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác 39

Hình 2.2 Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác 40

Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo dùng trong nghiên cứu 41

Hình 2.4 Đường rạch da phẫu tích vùng nách dụng cụ 43

Hình 2.5 Phẫu tích vùng nách 43

Hình 2.6 Phẫu tích vùng nách 44

Hình 2.7 ĐM ngực lưng và phân bố nhánh cho cơ răng trước 45

Hình 2.8 Sự phân bố nhánh động mạch vào cơ răng trước 45

Hình 2.9 Sơ đồ phân bố nhánh cấp máu cho cơ răng trước 46

Hình 2.10 Dạng thân động mạch vào cơ răng trước 46

Hình 2.11 Động mạch dưới vai cho nhánh nuôi cơ răng trước 47

Hình 2.12 Động mạch được bơm màu để thấy được sự cấp máu cho cơ 48

Hình 3.1 Giải phẫu Cơ răng trước dạng 8 trẽ cơ 53

Hình 3.2 Giải phẫu Cơ răng trước dạng 9 trẽ cơ 53

Hình 3.3 Giải phẫu Cơ răng trước dạng 10 trẽ cơ 54

Hình 3.4 Kết quả bơm xanh methylen vào động mạch 55

Hình 3.5 ĐM ngực trên và ngực ngoài 57

Hình 3.6 ĐM ngực ngoài có nguyên ủy ĐMDV 57

Hình 3.7 ĐM ngực ngoài cho nhánh nuôi cơ răng trước 58

Hình 3.8 Sự cấp máu của ĐM dưới vai 60

Hình 3.9 Sự cho nhánh của ĐMDV 60

Hình 3.10 Sự phân nhánh của động mạch dưới vai 61

Hình 3.11 Cho nhánh và cơ răng trước của ĐMDV 64

Hình 3.12 ĐMDV cho nhánh ngực ngoài 64

Hình 3.13 Nguyên ủy ĐM mũ vai dạng 2 thân 65

Hình 3.14 Các nhánh bên của ĐMMV 66

Hình 3.15 Phân nhánh của ĐM ngực lưng 67

Hình 3.16 Dạng một thân động mạch vào nuôi cơ răng trước 70

Hình 3.17 Dạng hai thân ĐM vào nuôi cơ răng trước 70

Hình 3.18 Dạng ba thân ĐM vào nuôi cơ răng trước 71

Hình 3.19 Động mạch cơ răng trước dạng không có thân 71

Hình 3.20 Dạng kết hợp (dạng thân và răng lược) 72

Hình 3.21 Các dạng nhánh ĐM ngực lưng vào cơ răng trước 72

Hình 3.22 Động mạch nuôi cơ răng trước 76

Hình 3.23 Thần kinh ngực dài 80

Hình 3.24 Thần kinh ngực lưng 81

Hình 4.1 Giải phẫu cơ răng trước 83

Hình 4.2 Phân nhánh của ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước 90

Hình 4.3 Động mạch dưới vai cho nhánh động mạch ngực ngoài 91

Hình 4.4 Phân nhánh của ĐMDV cấp máu cho cơ răng trước 91

Hình 4.5 Động mạch dưới vai 93

Hình 4.6 Cuống mạch vào cơ răng trước 108

MỞ ĐẦU

Cùng với sự phát triển không ngừng của ngành phẫu thuật tạo hình thì yêu cầu về các vật liệu tạo hình là các vạt có cuống mạch nuôi hằng định là rất cần thiết Trong thời gian gần đây, vạt cơ răng trước đang được sử dụng nhiều trong các phẫu thuật tạo hình tại chỗ và chuyển vạt tự do có cuống Khi cần sử dụng cơ răng trước để ứng dụng trong điều trị, các nhà phẫu thuật phải nắm rõ các cấu trúc giải phẫu của cơ, đặc biệt là nguồn cấp máu và các dạng phân bố mạch máu đến cơ, từ đó lựa chọn một cuống mạch máu nuôi cơ có thể phẫu tích được cho tới khi có được một cuống mạch có kích thước như mong muốn

Do đó, đặc điểm giải phẫu của các cuống mạch cấp máu cho cơ răng trước đóng vai trò rất quan trọng thành công của các phẫu thuật tạo hình, làm tăng tỷ lệ sống của vạt, đồng thời đáp ứng được những yêu cầu cần thiết về giải phẫu và thẩm mỹ của cả nơi cho vạt cũng như nơi nhận vạt

Ở trong nước hiện tại chỉ có nghiên cứu động mạch cơ răng trước dưới dạng vạt phụ thuộc vào động mạch dưới vai của tác giả Nguyễn Văn Lâm vào năm 2007 Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm đã mô tả giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước phụ thuộc vào động mạch dưới vai, kết quả cho thấy còn tồn tại những vấn đề chưa thống nhất như những biến đổi về số lượng, nguyên ủy, dạng phân nhánh và kích thước cuống mạch cấp máu cho cơ răng trước

Các tài liệu nghiên cứu và sách giải phẫu kinh điển trong và ngoài nước còn cho thấy giải phẫu cơ răng trước có nhiều cách phân chia cơ ra nhiều phần dựa vào nguyên ủy và bám tận của cơ vào xương vai và xương sườn Ngoài ra

có nhiều nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước và nhiều dạng mạch máu đến các trẽ cơ

Việc ứng dụng cơ răng trước để làm các vạt ứng dụng luôn đòi hỏi phải giải quyết và mô tả được nhiều thông tin về giải phẫu cơ răng trước, nguồn cấp máu nuôi, các thông số kích thước động mạch, dạng động mạch đến nuôi cơ và

thần kinh chi phối Những thông tin này tuy đã được tìm hiểu và sử dụng khá phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật tạo hình điều trị khuyết hổng khác nhau ở nhiều nước trên thế giới, nhưng lại chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ và

có hệ thống trên người Việt Nam Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở người Việt Nam Nghiên cứu này vừa có tính cần thiết, thời sự, đồng thời có ý nghĩa khoa học, học thuật cho chuyên ngành giải phẫu vừa mang ý nghĩa ứng dụng thực tiễn cho các nhà lâm sàng nhất là trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình

và phẫu thuật tạo hình

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước

2 Xác định tỷ lệ các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước

1.1.1 Hình dạng, nguyên ủy, bám tận cơ răng trước [88]

Cơ răng trước là một dải cơ rộng nằm uốn quanh lồng ngực Các thớ cơ của cơ răng trước phân chia thành hình rẻ quạt Ở phía trước, các trẽ cơ của cơ răng trước đi từ mặt ngoài và bờ trên của 8 đến 10 xương sườn trên và từ mạc bao phủ các cơ gian sườn Đường xuất phát của nguyên ủy các trẽ cơ răng trước dài và cong nhẹ Cơ răng trước sau khi xuất phát từ nguyên ủy thì ôm theo phía dưới ngoài thành bên lồng ngực để ra phía sau và bám tận vào bờ trong xương

vai (hình 1.1)

Hình 1.1 Nguyên ủy cơ răng trước

“Nguồn: Standring S., 2016” [88]

Cơ răng trước thường có từ 8 đến 10 trẽ cơ Dựa trên nguồn gốc, hướng

đi và bám tận, cơ răng trước thường được chia thành 3 phần:

- Phần trên: bao gồm các trẽ cơ bám vào các xương sườn thứ nhất, thứ hai và mạc gian sườn

Cơ răng trước

Cơ chéo bụng ngoài

- Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bám từ xương sườn thứ ba đến xương sườn thứ sáu

- Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ còn lại phía dưới, bám vào mặt ngoài các xương sườn phía dưới xen kẽ với năm trẽ cơ phía trên của cơ của

cơ chéo bụng ngoài

Cơ răng trước bám sát theo bờ dưới thành ngực từ trước ra sau đến bờ trong xương vai, trước hố dưới vai:

- Phần trên của cơ răng trước bám tận vào một vùng tam giác nằm ở

cả mặt sườn và mặt lưng ngay góc trên của xương vai

- Đầu tận của hai hoặc ba trẽ cơ tiếp theo tạo thành một mảng cơ hình tam giác bám vào mặt sườn dọc theo bờ trong xương vai

- Các trẽ cơ dưới cùng (4 hoặc 5 trẽ) chập lại rồi chuyển dần thành các sợi gân cơ và bám vào ấn tam giác trên mặt sườn thuộc góc dưới xương vai Các sợi gân cơ này còn bao quanh góc dưới xương vai và cuối cùng cũng bám vào một diện hình tam giác nhỏ hơn ở phía mặt lưng gần đỉnh góc dưới xương vai [88]

Số lượng trẽ cơ răng trước đôi khi có sự biến đổi về mặt giải phẫu Một

số trẽ cơ có thể không có trẽ cơ thứ 1 và thứ 8 Đôi khi cũng khiếm khuyết ở các trẽ cơ thuộc phần giữa Trong một số trường hợp cơ răng trước có hai trẽ

cơ bám chung vào một xương sườn Cơ răng trước đôi khi có thể được hợp nhất một phần với cơ nâng vai, các cơ liên sườn ngoài hoặc cơ chéo bụng ngoài

Việc phân chia cơ răng trước thành các phần trên, giữa và dưới cũng có

sự khác nhau giữa các tác giả Theo tác giả Eisler P (1912), Osullivan E., Stokes

M và cộng sự (2018) dựa trên cơ sở nguồn gốc cấu tạo của cơ, hướng đi và phần trước bám vào mặt ngoài của xương sườn, tác giả này chia cơ răng trước

thành 03 phần [100] (hình 1.2, hình 1.3):

- Phần trên: bao gồm các trẽ cơ xuất phát từ xương sườn thứ nhất và xương sườn thứ hai, bám tận với góc trên của xương bả vai

- Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bắt nguồn từ xương sườn thứ hai và thứ

ba, bám tận vào đường viền giữa của xương bả vai

- Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ phát sinh từ xương sườn thứ tư trở xuống, bám tận vào góc dưới của xương bả vai

Hình 1.2 Phân chia các phần của cơ răng trước

1 Phần trên; 2 Phần giữa; 3 Phần dưới

Cơ răng trước

Bờ dưới

Mỏm quạ

Xương sườn

1.1.2 Chức năng cơ răng trước [88]

Cơ răng trước phối hợp với cơ ngực bé trong động tác kéo xương vai về phía trước, đây là động tác chính trong tất cả chuyển động vươn vai và đẩy ra

trước của khớp vai

Tùy từng phần của cơ răng trước mà các chức năng của cơ cũng thay đổi Phần trên của cơ răng trước cùng với cơ nâng vai và phần trên cơ thang giúp nâng xương vai lên trên, ở trạng thái bình thường giúp hỗ trợ giữ vững cánh tay

ở vị trí bình thường, không bị sa xuống dưới Phần dưới của cơ răng trước giúp kéo góc dưới xương vai về phía trước xung quanh ngực, hỗ trợ cơ thang trong việc xoay xương lên trên, đây là vận động chính để nâng cao cánh tay trên đầu Trong giai đoạn đầu của động tác dạng cánh tay, cơ răng trước giúp các cơ khác

cố định xương bả vai, nhờ đó các cử động của cơ delta tác động hiệu quả lên xương cánh tay Trong khi cơ delta đang nâng cánh tay lên thẳng góc với xương vai, thì cơ răng trước và cơ thang phối hợp đồng thời xoay xương vai; sự kết hợp này giúp cánh tay được nâng lên theo phương thẳng đứng Để thực hiện chuyển động quay lên trên của xương bả vai, các trẽ cơ phía dưới của cơ răng trước giúp kéo góc dưới của xương vai về phía trước và lên trên, đồng thời kết hợp với một lực kéo lên và vào trong ở đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai bởi phần trên của cơ thang, đồng thời các phần dưới của cơ thang kéo phần trong gai vai xuống dưới Động tác xoay xuống dưới của xương vai trong trường hợp gắng sức đòi hỏi sự co thắt cân bằng của các trẽ cơ phía trên của cơ răng trước, cơ nâng vai, các cơ tròn lớn, tròn bé, cơ ngực bé và phần giữa cơ thang Khi nâng trọng lượng ở phía trước của cơ thể, cơ răng trước ngăn cản sự quay ngược của xương vai

Điện cơ đồ cho thấy cơ răng trước không hoạt động trong quá trình hô hấp bình thường của con người Khi cơ răng trước bị liệt, bờ trong xương vai

và đặc biệt là góc dưới xương vai nhô cao lên, cánh tay không thể đưa lên cao

Trong trường hợp này nếu càng cố gắng đưa tay lên cao thì càng làm góc dưới

xương vai nhô cao hơn, cử động này gọi là cử động xoay vai

1.2 Các dạng phân bố mạch máu cho cơ

Phân bố mạch máu cho cơ đã được nghiên cứu với nhiều hình thức khác nhau mỗi tác giả lại có cách phân loại riêng của mình Phân loại dựa trên nguồn cấp máu và khả năng tiếp nối của các nguồn cấp máu như phân loại của Campbell và Pennefather (1919) Cơ có nhiều nguồn máu cấp với nhiều vòng nối tiềm tàng: cơ ngực, cơ delta, cơ rộng ngoài; Cơ có 2 hoặc 3 động mạch cấp máu và các vòng nối tiềm tàng tương đối hầu như hoàn toàn nếu mạch nuôi bị gián đoạn: cơ bụng chân ngoài và trong, cơ rộng giữa

Phân loại theo Mathes và Nahai (1981)

Hệ thống mạch máu cung cấp cho cơ được chấp nhận rộng rãi nhất là của Mathes và Nahai với 5 dạng cấp máu cho cơ Cách phân loại này chủ yếu dựa vào số lượng cuống mạch đi vào cơ và tính trội tương đối của chúng bên trong cơ khi khảo sát trên các mẫu chụp mạch trong cơ Những cuống mạch đi vào cơ trở nên quan trọng trong việc đánh giá khả năng sử dụng của vạt

Các nhà phẫu thuật dựa vào cách phân loại này phù hợp với những ứng dụng trong lâm sàng và giúp cho thiết kế thành công nhiều vạt cơ và vạt da cơ, vạt cơ xương da,…trong các phẫu thuật tạo hình

- Dạng I: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất và phân

các nhánh nhỏ đi vào trong cơ Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho bụng cơ Cơ bụng chân là một thí dụ điển hình của kiểu cơ này, thường được dùng làm nền cho vạt cơ - da Như vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất cả

da nằm trên cơ cùng với cơ như một đơn vị cơ - da duy nhất miễn là có những nhánh xuyên cơ da đi từ cơ vào da nằm bên trên nó

- Dạng II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch

nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn ở đầu gần hay nguyên ủy thường lớn nhất trước khi thu hẹp lại thành gân

bám tận Chính vì vậy cuống mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hay gần nguyên ủy hơn, trong đó các cuống mạch nhỏ thường nằm ở các đầu đặc biệt

là đầu xa Tùy theo mức độ phát triển của các thông nối trong cơ, chỉ một mình cuống mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ Khả năng nuôi dưỡng đảo

da nằm trên cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạch trội nuôi dưỡng, ngược lại đảo da càng ít có khả năng sống khi nó được đặt càng xa khỏi phần này để nằm trên vùng cơ do cuống mạch nhỏ cấp máu

- Dạng III: Bao gồm những loại cơ có hai cuống trội riêng biệt từ hai

động mạch khu vực khác nhau, ví dụ như cơ thẳng bụng nhận máu từ động mạch thượng vị trên và động mạch thượng vị dưới Nếu hai cuống mạch vào

cơ nối với nhau nhiều thì một nhánh mạch có thể cấp máu cho toàn bộ cơ Vạt

da - cơ dựa trên loại cơ kiểu này rất cơ động, có thể sử dụng theo từng phần của

cơ, đặc biệt trong trường hợp cơ thẳng bụng vì cơ này có thể sử dụng một đảo

da lấy cuống ở phía trên hay phía dưới

- Dạng IV: Bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch tương tự nhau đi vào

cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận Vì các cuống

to bằng nhau nên mỗi cuống cấp máu cho một đoạn cơ như nhau, phạm vi và khả năng cấp máu tiềm tàng của mỗi cuống mạch sẽ thay đổi tùy theo mức độ

và kích thước của các tiếp nối trong cơ Nói chung sự tiếp nối trong cơ là kém hoặc vừa phải nên những cơ thuộc loại này ít được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình hơn so với các cơ có một hay hai cuống mạch vì các cuống mạch của chúng thường ngắn và một cuống mạch đơn lẻ thì quá nhỏ để cấp máu cho toàn

bộ cơ Cần lưu ý các cơ này thường thuộc loại cơ thon dài nhiều hơn loại cơ rộng dẹt và phần da phủ trên các cơ này thường được cấp máu bởi các nhánh xuyên cân da hơn là cơ da Do vậy, không thể dùng những cơ này để làm vạt

cơ da

- Dạng V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch

phụ Kiểu cấp máu này thường thấy ở các cơ rộng dẹt như cơ lưng rộng, cơ

ngực lớn Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bám tận của cơ và có thêm những nhánh nhỏ đi vào cơ ở sát nguyên ủy của nó Hai hệ thống này tiếp nối với nhau rộng rãi trong cơ Các phân đoạn của các nhánh mạch này thực ra

là những nhánh mạch đi qua cơ trên đường đến cấp máu cho da và chính nhờ những tiếp nối trong cơ với các nhánh mạch này mà cuống mạch trội có thể cấp máu cho da Các cơ thuộc kiểu này là cơ sở cho vạt cơ - da hữu dụng nhất có thể sử dụng trong phẫu thuật phục hồi bằng cách sử dụng bất kỳ cuống mạch nào mặc dù cung xoay có thể tăng lên rất nhiều khi dựa trên cuống mạch trội Tuy nhiên chúng không thích hợp với chuyển vạt tự do khi dựa trên các cuống mạch phụ vì mỗi cuống có cuống mạch quá bé Các dạng phân bố mạch máu

thuộc dạng V này thường cho cơ lưng rộng và cơ ngực lớn (hình 1.4)

Hình 1.4 Phân bố mạch máu cho cơ dạng V

“Nguồn: Shokrollahi K., 2017” [80]

Dạng cấp máu cho cơ theo Salmons

Dựa vào số lượng nhánh động mạch và các dạng động mạch ưu thế cấp máu cho cơ, tác giả Salmons đã phân chia các cơ thành năm dạng cấp máu [77]:

- Dạng I: Cơ được cấp máu bởi một động mạch

- Dạng II: Cơ được cấp máu bởi một mạch máu ưu thế và nhiều mạch nhỏ

- Dạng III: Cơ được cấp máu bởi hai mạch máu ưu thế từ hai nguồn khác nhau

- Dạng IV: Cơ được cấp máu bởi nhiều mạch máu nhỏ

- Dạng V: Cơ được cấp máu bởi một mạch máu ưu thế và nhiều mạch máu nhỏ ở mỗi phần khác nhau

Dạng I Dạng II Dạng III Dạng IV Dạng V

Hình 1.5 Các dạng động mạch nuôi cơ theo Mathes và Nahai

“Nguồn: Shokrollahi K., 2017” [80]

1.3 Giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước

Cơ răng trước được cấp máu bởi các nhánh bên của động mạch nách bao gồm động mạch ngực trên, động mạch ngực ngoài, động mạch dưới vai Đây

là những động mạch cấp 1 cấp máu cho cơ (hình 1.6). Phân bố mạch máu cho

cơ răng trước rất đa dạng, dựa trên nguyên lý nguồn cấp máu và khả năng tiếp nối trong cơ răng trước cho thấy cấp máu cho cơ răng trước thuộc loại V theo phân loại phân bố mạch máu cho cơ của Mathes và Nahai (1981) bao gồm một nhánh chính và nhiều nhánh phụ [65],[80],[83]

Động mạch cấp 1: các động mạch cấp 1 tiếp tục cho nhánh đến cơ răng

trước bao gồm: nhánh bên động mạch ngực trên, nhánh bên động mạch ngực ngoài, động mạch ngực lưng, động mạch cơ lưng rộng Đây là những động mạch cấp 2 cho nhánh vào nuôi cơ răng trước

Động mạch cấp 2: các động mạch cấp 2 bao gồm động mạch cơ lưng

rộng và động mạch ngực lưng cho nhánh vào nuôi cơ răng trước (động mạch cấp 3)

Động mạch cấp 3: các động mạch nhóm này tiếp tục cho nhánh tận vào

nuôi cơ răng trước gồm nhiều hình thức: 1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh, dạng khác, (dạng phân nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng trước)

Hình 1.6 Các nhánh của động mạch nách

“Nguồn: Netter F.H., 2019” [71]

Ngoài các động mạch trội đến cấp máu cho cơ răng trước từ các động mạch cấp 1, cấp 2, cấp 3 Cơ răng trước còn được cung cấp máu bởi một số cuống mạch nhỏ hơn, thứ cấp, phân đoạn Đây là những nhánh bì động mạch gian sườn xuất phát từ các động mạch gian sườn sau Tất cả các động mạch đều

đi vào cơ trên bề mặt sâu của cơ răng trước [80],[83]

Động mạch vạt cơ răng trước đến cấp máu cho phần dưới của cơ răng

trước (từ trẽ cơ số 4 trở xuống dưới)

Hình 1.7 Nguyên ủy của các nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng trước

“Nguồn: Shokrollahi K., 2017”[80]

1.3.1 Động mạch ngực trên

Động mạch ngực trên là một trong các nhánh bên của động mạch nách, tách ngay ở dưới xương đòn, có nguyên ủy từ động mạch nách cấp máu cho cơ ngực bé, cơ ngực lớn, cơ gian sườn và cơ răng trước [2],[10],[86]

1.3.2 Động mạch ngực ngoài

Động mạch ngực ngoài có nguyên ủy từ động mạch nách, tách ra sau cơ ngực bé, cấp máu cho thành trong của nách, và tiếp nối với các động mạch ngực trên và các động mạch liên sườn cung cấp máu nuôi cho các cơ da vùng ngực

và cơ răng trước Khi đến cơ răng trước ĐM thường nuôi các trẽ cơ từ 1 đến 3 [48],[82],[83]

ĐM gian sườn sau

Hình 1.8 Động mạch ngực ngoài cấp máu cho cơ răng trước

“Nguồn: Sobotta J., 2018”[82]

Ngoài ra động mạch ngực ngoài có sự khác biệt về nguyên uỷ, từ động mạch dưới vai, động mạch cùng vai ngực hoặc động mạch ngực lưng

Hình 1.9 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch nách

TAT: ĐM cùng vai ngực; AX: ĐM nách; LTA: ĐM ngực ngoài; TDA: ĐM

ngực lưng; SC: ĐM mũ vai; SSA: ĐM dưới vai

“Nguồn: Loukas M., 2014” [58]

Năm 2014, tác giả Marios Loukas báo cáo nghiên cứu trên 420 xác người trưởng thành từ 2002 đến 2013 cho thấy các dạng nguyên uỷ của động mạch

ĐM ngực ngoài

ngực ngoài có nhiều dạng: động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch nách 96,7%, còn lại có nguyên uỷ từ động mạch dưới vai, động mạch cùng vai ngực, động mạch ngực lưng là 3,3% [58]

Hình 1.10 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch dưới vai

TAT: ĐM cùng vai ngực; AX: ĐM nách; LTA: ĐM ngực ngoài; TDA:

ĐM ngực lưng; SC: ĐM mũ vai; SSA: ĐM dưới vai

“Nguồn: Loukas M., 2014” [58]

Cũng theo tác giả này các dạng nguyên uỷ có khác nhau, nhưng sự phân

bố vùng cấp máu của động mạch ít thay đổi Động mạch ngực ngoài cấp máu cho các cơ vùng ngực, cơ răng trước và ở phụ nữ động mạch ngực ngoài đóng vai trò là nguồn cấp máu chính cho vú và thường nối với các nhánh từ động mạch ngực trên [21]

1.3.3 Động mạch dưới vai

Động mạch dưới vai là nhánh lớn nhất của động mạch nách thường tách

ra ở mặt dưới của đoạn dưới cơ ngực bé (1/3 ngoài của ĐM nách) có đường kính ngoài khoảng 2,5 mm đến 4,5 mm và chiều dài khoảng 2,2 cm - 4 cm [10] Theo Dos Santos sau khi đi một đoạn khoảng 4 cm thì ĐMDV cho 2 nhánh là động mạch mũ vai và động mạch ngực lưng

- Động mạch mũ vai là nhánh lớn nhất trong 2 nhánh của ĐMDV, có

đường kính ngoài ngay nguyên ủy là 1,5 mm - 3,0 mm, dài khoảng 3 cm đến 4 cm

- Động mạch ngực lưng là nhánh của động mạch dưới vai có đường kính

ngoài đo tại gốc là: 1,4 - 2,9 mm và dài trung bình khoảng 8,4 cm cho nhánh vào cơ lưng rộng và nhánh vào cơ răng trước, cơ tròn và các cơ gian sườn [2],[7],[27],[35],[38]

1.3.4 Động mạch ngực lưng

Động mạch ngực lưng là một trong hai nhánh tận của động mạch dưới vai, có đường kính mạch máu lớn, cấp máu cho các cơ vùng ngực bên, cơ lưng rộng và cho nhánh cấp máu cho cơ răng trước là hằng định [83]

Hình 1.11 Phân nhánh của động mạch ngực lưng

“Nguồn: Sobotta J., 2018”[82]

Năm 1991, tác giả Aviv J.E., Urken M.L., Vickery C et al ghi nhận chiều dài động mạch ngực lưng được đo từ chỗ cho nhánh cơ lưng rộng cho đến động mạch nách từ 9,0 cm đến 11,0 cm, đường kính động mạch này thay đổi từ 2,0 mm đến 5,0 mm

ĐM ngực lưng

ĐM cơ răng trước

ĐM cơ lưng rộng

Năm 2004, Stanley M Valnicek và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu trên 55 tiêu bản động mạch dưới vai trên 30 xác ướp formol được phẫu tích Kết quả nghiên cứu của tác giả và cộng sự cho thấy động mạch cấp máu cho cơ răng trước xuất phát từ 2 nguồn gồm: 98% (54/55) từ động mạch ngực lưng và 2% (1/55) từ động mạch ngực ngoài Valnicek S.M và cộng sự cũng

mô tả phân loại các dạng phân nhánh của động mạch ngực lưng cấp máu cho

cơ răng trước Tác giả và cộng sự đã phân loại các dạng chia nhánh cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch ngực lưng gồm 3 dạng Dạng I: động mạch ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước bằng một cuống mạch duy nhất xuất phát

từ động mạch ngực lưng tại vị trí ĐM này chia nhánh cấp máu cho cơ lưng rộng, chiếm tỷ lệ cao nhất là 60% (33/55 tiêu bản) Dạng II: động mạch ngực lưng chia nhánh cấp máu cho cơ răng trước bằng hai cuống mạch chiếm tỷ lệ

là 29% (16/55 tiêu bản) Dạng III: động mạch ngực lưng chia nhánh cấp máu cho cơ răng trước bằng 3 cuống mạch chiếm tỷ lệ thấp nhất là 9% (5/55 tiêu

Stanley M Valnicek và cộng sự cũng báo cáo các số đo khoảng cách chiều dài cuống mạch đến cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch ngực lưng Khoảng cách từ nguyên ủy của ĐM dưới vai đến cơ răng trước có giá trị trung bình là 13,2 ± 2,2 cm, khoảng cách này thay đổi từ 6,3 cm đến 18,3 cm Khoảng cách từ nguyên ủy của động mạch dưới vai đến vị trí chia nhánh cho cơ răng trước của động mạch ngực lưng có giá trị trung bình là 8,2 ± 1,7 cm, khoảng cách này thay đổi từ 4,5 cm đến 12,4 cm Khoảng cách từ vị trí chia nhánh tận vào cơ răng trước từ động mạch ngực lưng đến cơ răng trước có giá trị trung bình là 5,9 ± 2,0 cm, khoảng cách này thay đổi từ 1,7 cm đến 11,9 cm Số lượng các nhánh tận từ động mạch ngực lưng đến cơ răng trước có giá trị trung bình

là 2,4 nhánh, số nhánh thay đổi từ 01 đến 04 nhánh

Tiếp theo đó là một loạt các nghiên cứu về các dạng động mạch cấp máu cho cơ răng trước Năm 2014, tác giả Kim S.W., Kwon Y.H., Kim J.T et al (2014) ghi nhận các dạng nhánh động mạch ngực lưng vào cơ răng trước Mohamed, Zulfkar, Rasheed et al (2017) ghi nhận các nhánh động mạch vào

cơ răng trước thường đến cấp máu cho các trẽ cơ Năm 2019, tác giả Elia R.,

Di Taranto G., Amorosi V et al đã nghiên cứu ứng dụng thành công trên 28 bệnh nhân sử dụng vạt cơ răng trước có cuống từ động mạch ngực lưng

1.3.5 Động mạch gian sườn (nhánh bì ngoài của ĐM gian sườn sau)

Nhánh bì ngoài của ĐM gian sườn sau cho các nhánh cấp máu cho các trẽ cơ răng trước từ trong, ngoài ra các nhánh này cũng cho nhánh ra da cấp

máu cho cơ và da vùng này (hình 1.13 và hình 1.14)

Động mạch xuyên cơ từ trong các động mạch gian sườn ra cấp máu cho

cơ và da vùng ngực và các trẽ cơ số 1 đến thứ 10 và các cơ gian sườn [8],[80] Động mạch gian sườn trước và động mạch gian sườn sau hợp lại thành cung động mạch gian sườn cho các nhánh cấp máu các cơ vùng ngực

Hình 1.13 Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn

1.4 Tĩnh mạch cơ răng trước

Máu từ hệ thống mao mạch, máu sẽ tập trung thành các tĩnh mạch lớn dần để trở về TM cùng tên với động mạch tương ứng Tĩnh mạch cơ răng trước đồng hành cùng ĐM và có cùng tên với động mạch [3],[11] Cơ răng trước có

hệ thống tĩnh mạch dẫn máu về từ các trẽ cơ hợp lại thành một ống nhỏ, các ống tập hợp lại thành các nhánh của các TM và đổ về các TM chính, chủ yếu gồm các TM ngực trên, TM ngực ngoài, TM dưới vai, TM ngực lưng (TM ngực lưng hợp với TM mũ vai thành TM dưới vai đổ về TM nách) [11],[46],[69] Các tĩnh mạch nhỏ này thường có 2 tĩnh mạch đi kèm ĐM, có kích thước hoàn toàn khác nhau, đường kính thay đổi từ 1,50 mm – 3,0 mm

- Tĩnh mạch ngực trên nhận máu từ các cơ ngực bé, ngực lớn, cơ gian sườn

và các nhánh trẽ cơ từ trẽ 1 đến 4 của cơ răng trước

- Tĩnh mạch ngực ngoài đổ về TM nách, nhận máu từ các cơ da vùng ngực,

cơ răng trước và một số TM xuyên cơ

Hình 1.15 Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước

có đường kính ngoài thay đổi từ khoảng 4,0 mm - 5,0 mm và chiều dài khoảng 3,20 cm

- Tĩnh mạch ngực lưng nhận máu của tĩnh mạch cơ lưng rộng và tĩnh mạch

cơ răng trước có đường kính trung bình là 3,0 mm và chiều dài khoảng 8,40cm Nhận máu cơ răng trước thường từ các trẽ cơ (từ trẽ 4 đến 10) [69],[71],[75]

Hình 1.16 Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước

“Nguồn: Lifchez S.D., 2004” [56]

1.5 Thần kinh chi phối cơ răng trước

Thần kinh ngực dài được hình thành từ các rễ thần kinh cổ (C5-7), chi

phối cơ răng trước (hình 1.17 và hình 1.18)

Thần kinh ngực dài vận động cho cơ răng trước và phần dưới của nó đi kèm theo mạch máu cho tới trẽ cơ cuối cùng Thần kinh chi phối cho từng trẽ

cơ, đường đi của trục thần kinh nằm dọc theo đường nách giữa tương ứng [86] Các phần của cơ răng trước được cấp máu, chi phối thần kinh và có những chức năng khác nhau [62]

TM cơ răng trước

ĐM cơ răng trước

Hình 1.17 Thần kinh chi phối cơ răng trước

TK ngực dài

Cơ răng trước

TK ngực dài

ĐM ngực lưng

Hình 1.19 Động mạch và thần kinh cơ răng trước

cơ răng trước từ cơ răng trước cho tới động mạch dưới vai tối đa 15 cm và đường kính ngang tối đa 4 mm [89]

TK ngực dài ĐM cơ răng trước ĐM cơ răng trước

Bảng 1.1 Chiều dài cuống mạch nuôi vạt cơ răng trước

Tác giả Chiều dài trung bình (cm) Khoảng thay đổi (cm)

Chiều dài cuống mạch này chỉ xét ở trường hợp là thân ĐM cơ răng trước

có nguyên ủy từ ĐM ngực lưng Trong một số trường hợp có thể kéo dài cuống mạch lên ĐM dưới vai, để tăng thêm chiều dài cuống mạch Chiều dài cuống mạch có được bằng hay ngắn hơn so với các tác giả khác nhưng giá trị trung bình luôn lớn hơn 10 cm Chiều dài này đủ để cho phép các nhà phẫu thuật sử dụng vạt cơ răng trước dưới dạng cuống mạch liền vươn xa đến vùng vai hay vùng cổ [23],[30]

1.6.2 Nhánh cấp máu

Theo các tác giả, số phân nhánh động mạch vào cơ răng trước khác nhau

Số nhánh cấp máu cho phần dưới cơ răng trước (phần lấy vạt) biến đổi từ 1 đến

4 nhánh nhưng nguyên ủy của các nhánh hầu như từ động mạch ngực lưng (95,5%)

Serafin chia dạng phân nhánh của ĐM vào vạt cơ răng trước làm 3 nhóm như sau [79]:

- Chỉ có 1 nhánh: chiếm tỉ lệ 72%

- Có 2 nhánh: chiếm tỉ lệ 24%

- Có nhiều nhánh: chiếm tỉ lệ 4%

Bảng 1.2 Dạng phân nhánh của động mạch ngực lưng vào cơ răng trước

Tác giả/ Dạng phân nhánh Serafin

[79]

Valnicek S.M [97]

Nguyễn Văn Lâm [10]

Nhiều nhánh (răng lược) 4% 2%* 6,25%

*: Động mạch cấp máu cho cơ răng trước là nhánh của động mạch ngực ngoài

1.7 Tình hình nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước

1.7.1 Lịch sử nghiên cứu

Trong lịch sử tạo hình thì vạt cơ lưng rộng được mô tả và sử dụng thành công sớm nhất từ năm 1906 bởi Tansini Tuy nhiên, đề xuất này của Tansini về việc sử dụng vạt cơ lưng rộng che phủ lồng ngực sau phẫu thuật Halstedt đã bị rơi vào lãng quên và mãi cho tới những năm 70 vạt này mới được tái phát hiện

và sử dụng trở lại [61]

Sau gần 30 năm được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình, số lượng các tư liệu về vạt này có thể nói là nhiều nhất trong số các tài liệu về vạt

cơ và cơ - da Có thể xếp các tài liệu này thành hai chủ đề: Các tài liệu mô tả

về giải phẫu vạt; Các tài liệu báo cáo về kết quả sử dụng vạt trên lâm sàng theo những chỉ định sử dụng cho các vùng nhận vạt khác nhau của cơ thể [14]

Các phương pháp đã được vận dụng: nghiên cứu cứu giải phẫu trên xác

và bằng hình ảnh học và nghiên cứu ứng dụng lâm sàng Nghiên cứu trên xác năm 2007, Nguyễn Văn Lâm đã nghiên cứu trên 42 mẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước phụ thuộc vào động mạch dưới vai tại Việt Nam [10]

1.7.2 Vạt cơ răng trước

Vạt là một đơn vị tổ chức cơ thể được chuyển từ vị trí này (nơi cho) đến

vị trí khác (nơi nhận) mà vẫn duy trì được nguồn cấp máu của nó Vạt cơ răng trước là một vạt đa chất liệu có thể bao gồm cả cơ, da và ngay cả xương, với nguồn cấp máu khá phong phú Ngoài ra phần trên và giữa của cơ răng trước các nhánh cấp máu không hằng định, nên không lấy vạt phần này Do vậy vạt

cơ răng trước là phần cơ từ trẽ cơ số 4 trở xuống

1.7.3 Áp dụng vạt trong phẫu thuật tạo hình

Có nhiều vạt chỉnh hình theo vùng được mô tả Chi trên là nơi có nguồn vạt cân da đa dạng, có thể được sử dụng như vạt đảo có cuống hoặc vạt tái nối mạch Trục mạch chính chi trên (động mạch nách và các nhánh của động mạch nách) được coi như thân của cây vạt tạo hình Cuống mạch của các vạt da cơ được tạo thành tử các nhánh nhỏ của động mạch [14],[83]

Vạt vùng ngực bên là vạt phụ thuộc nhiều vào động mạch dưới vai, da vùng vạt không có lông Tư thế bệnh nhân và cách thức phẫu tích để đóng da nơi lấy vạt dễ dàng, kích thước của vạt rộng có thể lấy chiều dài vạt từ 10 đến

15 cm [83]

Một trong những yếu tố thúc đẩy phát triển chính là các kỹ thuật vi phẫu cho phép thao tác và chuyển cấy ghép mọi loại mô trong cơ thể Sự đổi mới về giải phẫu học, đặc biệt về diễn giải về nguồn nuôi dưỡng và cuống mạch

Khi cần vạt có kích thước lớn hơn, có thể lấy vạt kết hợp với vạt da bả vai, hay da bả vai mở rộng (vạt hình dạng chữ L) với vạt cơ răng trước Năm

2018, Takeshi Kitazawa đã kết hợp thành công [14],[54]

1.7.4 Áp dụng vạt trong các bộ phận khác

Năm 1981, Bartlett S.P đã mô tả chiều dài của động mạch từ 6 cm đến

16,5 cm, trung bình là 9,3 cm, đường kính trung bình là 2,7 mm [25] Ngoài nhánh cơ răng trước nó còn cho một nhánh da cấp máu cho thành ngực bên

Năm 1982, Takayanagi S sử dụng vạt cơ răng trước điều trị các thương tổn ở bàn chân [87] Đến năm 1988 ông kết hợp với tác giả Tsukie T sử dụng

vạt để điều trị thương tổn vùng đầu mặt Takayanagi là tác giả tiêu biểu nhất về nghiên cứu giải phẫu và sử dụng vạt cơ răng trước trên lâm sàng Theo thống

kê của Takayanagi trên 191 tiêu bản phẫu tích, số lượng nhánh cấp máu cho phần dưới cơ răng trước (phần lấy vạt) biến đổi từ 1 đến 3 nhánh nhưng nguyên

ủy của các nhánh hầu như luôn từ ĐM ngực lưng (95,5%) Cuống mạch chung của vạt cơ răng trước và vạt bả vai có thể rất ngắn hoặc không có vì ĐM mũ vai tách trực tiếp từ ĐM nách ở 9,8% và TM mũ vai là một nhánh trực tiếp đổ vào TM nách ở 7,3% Nếu muốn lấy đồng thời vạt cơ răng trước và vạt dưới vai trên một cuống chung, cần phẫu tích cuống mạch trước khi nâng vạt

Theo kinh nghiệm của Netscher D., Alford E.L., Wigoda P và cộng sự (1998), nếu lấy kèm một đoạn xương sườn có thể chọn trong các xương sườn

từ 5 đến 7 Có thể sử dụng vạt cơ răng trước như một vạt cơ - da nhưng việc đóng khuyết da vùng hàm mặt sẽ dẫn đến biến dạng hàm mặt Vì nhánh mạch

đi ở mặt ngoài cơ nên cũng có thể lấy một vạt cơ lớp nông [68],[87],[88]

Tác giả Inoue và cộng sự lại ưa dùng vạt cơ - da cơ răng trước, thậm chí vạt cơ - da mở rộng trong phục hồi đầu và cổ Vạt mở rộng được thiết kế bằng cách kéo dài phần cân - da ra trước và xuống dưới từ các trẽ 6 đến 8 của cơ răng trước Khi dùng phục hồi đầu mặt ở dạng vạt có cuống đã thu được những kết quả mỹ mãn [49],[70]

Penfold C.N., Davies và cộng sự đã chuyển thành công hai vạt nách tự

do dựa trên ĐM ngực lưng, vạt này khác với vạt nách dựa trên ĐM ngực ngoài Các tác giả này đã dựa trên nhánh da của ĐM ngực lưng mà một số tác giả khác

đã mô tả Nhánh da của ĐM ngực lưng là nhánh da trực tiếp [73] Nếu vắng mặt nhánh động mạch này (tùy từng tác giả, tỉ lệ này dao động từ 10% - 20%), thì nó được thay thế bằng một nhánh xuyên cơ - da, từ cơ lưng rộng Có thể lấy vạt với trục dọc chạy dọc bờ ngoài xương vai; kích thước vùng nhuộm màu 10

- 19 cm dài x 10 - 13 cm rộng Chúng tôi cho rằng đây là nhánh cần được quan tâm nghiên cứu khi phẫu tích ĐM ngực lưng Tác giả Aviv J.E (1991) đã gặp

một trường hợp mà cuống mạch chính cho cơ lưng rộng đến từ ĐM mũ vai, nhánh từ ĐM ngực lưng đến cơ lưng rộng chỉ là nhánh phụ [24]

Năm 2003, theo nghiên cứu ứng dụng của Georgescu A.V trên 12 ca lâm sàng về vạt cơ răng trước kết hợp với xương sườn điều trị vết thương bàn tay cho tỷ lệ thành công trên 91,7%, tác giả đã sử dụng cuống mạch cơ răng trước từ động mạch ngực lưng dài trung bình 10 cm đến 12 cm [45]

Hình 1.20 Vạt cơ răng trước kết hợp xương và cơ lưng rộng

“Nguồn: Georgescu A.V., 2003” [45]

Tác giả Mahajan R.K., Srinivasan K., Bhamre A et al (2018) đã ứng dụng thành công vạt kết hợp cơ lưng rộng với cơ răng trước trên 47 bệnh nhân [60] Vùng nách có nhiều vạt chỉnh hình theo từng vùng và cuống mạch cấp máu cho cơ Vùng ngực bên đa dạng sử dụng vạt cân da có thể sử dụng như vạt đảo có cuống hoặc vạt tái nối mạch [7],[66],[80] Do được sử dụng nhiều nên các tư liệu lâm sàng của vạt cơ răng trước rất phong phú với các hình thức như: báo cáo trường hợp, tổng kết quá trình sử dụng, nhận định kết quả sử dụng cho một vùng nhận vạt

Theo tác giả Shokrollahi K (2017), sau thời kỳ vạt cơ răng trước và vạt

cơ lưng rộng được chỉ định cho phẫu thuật phục hồi vú một cách phổ biến, vạt

cơ lưng rộng và cơ răng trước cũng đã được dùng trong các phẫu thuật phục

Cơ lưng rộng

ĐM ngực lưng

Cơ răng trước và xương sườn

ĐM cơ răng trước

hồi các khuyết hổng chi trên, từ đơn giản là che phủ khuyết hổng phần mềm ở giữa mặt trước cánh tay đến thay thế cả một đoạn cơ tam đầu để phục hồi chức năng duỗi cẳng tay Có thể dùng vạt cơ lưng rộng để đóng tức thì vết thương ở cẳng tay và cánh tay, vì vạt này có sức sống cao [22],[30],[80],[86] Ngoài việc

có thể xoay ra trước để che phủ các khuyết hổng lớn ở thành ngực, còn có thể kéo vạt da - cơ lưng rộng vào trong tới 5 cm để che phủ cho vùng cột sống bị thoát vị màng tuỷ

Trong phục hồi vùng đầu và cổ các tác giả Lifchez S.D, Godat D.M và cộng sự (2004), cho rằng cuống mạch to và dài của cơ lưng rộng không những cho phép chuyển một khối lượng mô lớn mà còn cho phép áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm để vùi cuống mạch của vạt cuống đảo Dưới dạng vạt cuống đảo, vạt cơ lưng rộng có cung xoay rất rộng: khi xoay ra trước có thể vươn tới thành bụng bên, thành ngực, nách, cổ và nửa dưới mặt; khi xoay ra sau có thể che phủ cột sống, vùng vai và phần sau của cổ Ở tình huống ít gặp hơn, có tác giả còn dùng vạt cơ lưng rộng trong phẫu thuật phục hồi khí quản và thực quản [37],[56]

Hình 1.21 Vạt cơ răng trước tại chỗ phục hồi đầu mặt