Trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trị hóa chất cho UTDD giai đoạn muộn, không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn và đã cho những kết quả khả quan. Nhưng ở Việt Nam các nghiên cứu về UTDD muộn còn ít, đặc biệt chưa có nghiên cứu nào về điều trị hóa chất phác đồ XELOX cho UT giai đoạn này3. Từ thực tế lâm sàng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả hóa trị triệu chứng phác đồ XELOX cho ung thư dạ dày giai đoạn muộn” nhằm hai mục tiêu như sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn tại bệnh viện K từ năm 2011 2013. 2. Đánh giá đáp ứng và một số độc tính của hóa trị triệu chứng phác đồ XELOX.
DỊCH TỄ HỌC UTDD
Tỷ lệ mắc ung thư đường tiêu hóa (UTDD) đã giảm đáng kể ở nhiều nước phương Tây trong vài thập kỷ qua, nhưng trên toàn cầu, UTDD vẫn là một trong những loại ung thư phổ biến, xếp thứ 4 trong danh sách các bệnh ung thư Năm 2008, ước tính có khoảng 990.000 ca mắc mới và 738.000 trường hợp tử vong do bệnh này Tại Việt Nam, trong giai đoạn 2001-2004, UTDD đứng thứ hai trong số 10 loại ung thư thường gặp ở cả nam và nữ, chỉ sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ.
Tỷ lệ UTDD rất khác biệt giữa các vùng địa lý Khoảng 60% UTDD xuất hiện ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á, Nam
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư ở Mỹ và Đông Âu cao hơn, trong khi Bắc Mỹ, Bắc Âu và hầu hết các nước ở Châu Phi và Đông Nam Á có tỷ lệ mắc thấp nhất Sự khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh và tử vong giữa miền Bắc và miền Nam đã được ghi nhận, với miền Bắc có nguy cơ tử vong cao hơn Biến thiên này đặc biệt rõ nét ở bán cầu Nam, trong khi ở bán cầu Bắc, nguy cơ tử vong thường cao hơn ở phía Nam Theo báo cáo của Globocan 2008, Việt Nam dẫn đầu khu vực Đông Nam Á về tỷ lệ mới mắc ung thư đại trực tràng.
UTDD rất ít gặp ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần từ sau tuổi
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTDD) đang gia tăng nhanh chóng, đặc biệt sau tuổi 70, với nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới, đạt 2/1 Nghiên cứu tại Bệnh viện K cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 56,4 ở nam và 52,5 ở nữ, với tỷ lệ nam/nữ là 3,7/1 Đáng chú ý, trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻ, đặc biệt là dưới 40 tuổi, đã có sự gia tăng đáng báo động.
1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Quá trình hình thành UTDD có sự tham gia của nhiều yếu tố nguy cơ
1.1.3.1 Vai trò của Helicobacter pylori (H.pylori)
H.pylori đã được xác nhận là một tác nhân gây ung thư dạ dày (UTDD) trong hơn một thập kỷ qua và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cùng IARC công nhận Quá trình hình thành UTDD bắt đầu từ việc teo niêm mạc dạ dày, dẫn đến dị sản, loạn sản và cuối cùng là ung thư Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm dạ dày là nhiễm H.pylori, mà theo các nhà nghiên cứu, có thể gây viêm niêm mạc vùng thân vị, dẫn đến teo niêm mạc và dị sản ruột Nhiễm H.pylori làm tăng nguy cơ mắc UTDD lên gấp 6 lần.
1.1.3.2 Các yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Sự hình thành UTDD liên quan đến nhiều yếu tố, với nghiên cứu cho thấy người Nhật Bản nhập cư vào Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc bệnh giảm dần, đạt mức trung gian giữa người phương Tây và người Nhật sống tại quê hương Điều này cho thấy rằng yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của UTDD Chế độ ăn nhiều muối, đặc biệt là thực phẩm ướp muối và hun khói, được xem là nguy cơ lớn nhất, trong khi béo phì (BMI > 25) cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Mặc dù thuốc lá và rượu không phải là nguyên nhân chính gây bệnh, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc tích tụ các sản phẩm này có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư đường tiêu hóa (UTDD).
1.1.3.3 Tuổi và tình trạng kinh tế-xã hội
Thường gặp ở tuổi trên 50, nam giới thường gặp hơn nữ giới.
Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp.
1.1.3.4 Các yếu tố di truyền
UTDD có tính chất gia đình, chiếm khoảng 1-15% tổng số bệnh nhân mắc bệnh Mặc dù UTDD có thể có yếu tố di truyền, nhưng vai trò của di truyền trong bệnh này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
Nhóm máu A: tỷ lệ nhóm máu này trong số các bệnh nhân UTDD cao hơn các nhóm máu khác là 20%.
1.1.3.5 Các tổn thương bệnh lý của dạ dày
Có nhiều dạng tổn thương, u và viêm, được xem là các yếu tố nguy cơ của UTDD.
Viêm teo dạ dày mạn tính là tình trạng teo biểu mô tuyến, dẫn đến mất các tế bào rìa và tế bào chính Đây được xem là một tổn thương tiền.
UT của UTDD Nguy cơ tăng gấp 4 lần khi viêm dạ dày mạn tính có liên quan với bệnh thiếu máu ác tính Bierner.
• Loét dạ dày mạn tính: nguy cơ hình thành UT trên một ổ loét mạn tính là rất khác nhau theo các nghiên cứu trước đây cũng như khái niệm
“loét UT hóa” Nguy cơ UTDD tăng gấp hai lần trong các trường hợp loét dạ dày mạn tính
Dị sản ruột là sự chuyển đổi từ một loại tế bào biệt hóa đầy đủ sang loại khác, phản ánh quá trình thích nghi với các tác động từ môi trường Ở dạ dày, dạng dị sản phổ biến nhất là dị sản ruột, thường xảy ra do nhiễm H.pylori, trào ngược dịch mật hoặc tia xạ Nghiên cứu mô bệnh học chỉ ra khái niệm “dị sản ruột không hoàn toàn type III”, đây là dấu hiệu cảnh báo tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày.
Loạn sản là tình trạng phổ biến, với khoảng 20-40% mẫu bệnh phẩm cắt bỏ ung thư tử cung (UTDD) có dấu hiệu loạn sản Tỷ lệ tiến triển từ loạn sản sang UTDD là 21% đối với loạn sản nhẹ, 33% với loạn sản vừa, và 57% trong trường hợp loạn sản nặng.
Phẫu thuật dạ dày có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày, đặc biệt ở những người đã trải qua phẫu thuật cắt dạ dày trên 15 năm, với nguy cơ tăng gấp đôi Sự hình thành ung thư tại miệng nối dạ dày thường liên quan đến quá trình dị sản do loét hoặc do viêm trào ngược dịch mật-tụy dẫn đến teo dạ dày.
• Các tổn thương khác: các polyp tuyến lớn hơn 2 cm, bệnh thiếu máu ác tính Bierner, bệnh Ménétrier, … gây ra 1-2% trường hợp UTDD.
1.1.4 Các yếu tố bảo vệ
Rau tươi và hoa quả đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe, đặc biệt là trong việc giảm nguy cơ mắc ung thư đường tiêu hóa (UTDD) Nghiên cứu cho thấy, những người thường xuyên tiêu thụ rau quả có nguy cơ mắc UTDD thấp hơn tới một nửa so với những người ít ăn loại thực phẩm này.
GIẢI PHẪU BỆNH
Trong 30 năm qua, đã có sự thay đổi rõ rệt về vị trí của các khối u dạ dày, khi mà các khối u ở phần dưới (hang-môn vị) giảm dần, trong khi số lượng khối u ở phần trên dạ dày, thường có tiên lượng xấu hơn, lại gia tăng đáng kể.
Các UTDD thường xâm lấn và hiếm khi khu trú trên bề mặt, ngoại trừ những khu vực có chiến lược sàng lọc phát hiện sớm bằng nội soi ống mềm như ở Nhật Bản Phân loại Bormann vẫn được sử dụng phổ biến, bao gồm 4 hình ảnh đại thể: Type I (thể sùi), Type II (thể sùi và loét), Type III (thể loét và thâm nhiễm), và Type IV (thể thâm nhiễm).
1.2.3 Hình ảnh vi thể UTBM dạ dày
Hơn 90% ung thư dạ dày là ung thư biểu mô tuyến (UTBMT), trong đó hệ thống phân độ mô học 3 bậc chỉ áp dụng cho các UTBM tuyến ống, dựa trên mức độ tương đồng với hình ảnh biểu mô dạ dày bình thường UTBM biệt hóa cao được hình thành từ các tuyến lót bằng tế bào cột trưởng thành, trong khi các khối u biệt hóa vừa thể hiện đặc điểm trung gian giữa biệt hóa cao và kém Các UTBM kém biệt hóa thường có cấu trúc bất thường, bao gồm tế bào nhẫn hoặc các cụm tế bào không điển hình Các loại và biến thể khác của ung thư dạ dày không được phân độ mô học.
Phân loại UTDD theo Lauren (1965) là phương pháp phổ biến, chia thành hai loại: type ruột và type lan tỏa Phân loại này dựa trên các đặc điểm mô học, cấu trúc và cách thức lan tỏa của khối u.
TIẾN TRIỂN CỦA UTDD
1.3.1 Tiến triển tự nhiên của UTDD
Từ tổn thương ban đầu tại dạ dày, các tế bào UT có thể lan tới các cơ quan khác theo các đường sau.
U phát triển tại chỗ có khả năng xâm lấn các lớp của thành dạ dày và có thể lan rộng tới các tổ chức lân cận như tụy, gan và cơ hoành.
- Theo đường bạch huyết: UT lan tới các chặng hạch vùng của dạ dày, rồi tới các chặng hạch xa hơn như hạch ổ bụng, hạch thượng đòn, …
- Theo đường máu: sẽ đưa tới các di căn xa tại gan, phổi, xương, hoặc di căn tới buồng trứng (khối u Krukenberg).
UTDD giai đoạn muộn là những tổn thương không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, gồm những khối u có các tiêu chuẩn sau.
• Tiến triển tại chỗ, tại vùng:
- Hạch chặng 3 hoặc 4 theo phân loại Nhật Bản, đánh giá trên hình ảnh hoặc được khẳng định bằng sinh thiết tổn thương.
Khối u có thể xâm lấn hoặc bao quanh các cấu trúc mạch máu lớn như động mạch chủ bụng, động mạch gan chung, và động mạch thân tạng hoặc đầu gần của động mạch lách.
• Di căn xa hoặc reo rắc phúc mạc (bao gồm cả những trường hợp có tế bào dịch ổ bụng dương tính).
• Thể thâm nhiễm cứng lan tỏa (linitis plastica)
• Trong quá trình phẫu thuật thăm dò các phẫu thuật viên đánh giá không thể phẫu thuật triệt căn chỉ có thể phẫu thuật triệu chứng hoặc không
• Các tổn thương tái phát không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
Theo phân loại giai đoạn UT năm 2010 của AJCC, đó là những khối u được xếp giai đoạn III và IV.
TRIỆU CHỨNG UTDD GIAI ĐOẠN MUỘN
1.4.1 Biểu hiện lâm sàng Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của UTDD trở nên rõ ràng hơn, xuất hiện thường xuyên và liên tục Trong một nghiên cứu lớn đánh giá trên 18.363 bệnh nhân tại Hoa Kỳ, các biểu hiện này gồm: sụt cân không rõ nguyên nhân (62%), đau bụng thượng vị (52%), đầy bụng (18%), chán ăn (32%), có thể gặp khó nuốt (26%) khi khối u ở tâm vị, buồn nôn hoặc nôn (34%) hay biểu hiện của hẹp môn vị khi khối u nằm ở hang môn vị dạ dày, có thể biểu hiện chảy máu tiêu hóa cao như nôn máu hay đi ngoài phân đen (20%).
Trong quá trình thăm khám lâm sàng, người bệnh có thể xuất hiện triệu chứng thiếu máu và cảm nhận khối u ở bụng, thường khi bệnh đã tiến triển Một số dấu hiệu lan tràn, như hạch Troisier hoặc dịch ổ bụng do lan tràn phúc mạc, có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh Ngoài ra, di căn gan và di căn buồng trứng cũng là những dấu hiệu đáng chú ý Tuy nhiên, các triệu chứng toàn thân do hội chứng cận u thường ít gặp hơn.
1.4.2.1 Nội soi đường tiêu hóa trên
Nội soi ống mềm thực quản-dạ dày-tá tràng giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương, đồng thời cung cấp hình ảnh về các dạng tổn thương như sùi, loét, thâm nhiễm và ung thư xơ đét Để chẩn đoán chính xác, việc sinh thiết tổn thương là cần thiết, đặc biệt là sinh thiết nhiều mảnh tại rìa tổn thương nhằm tăng độ nhạy Kết hợp với sinh thiết, nội soi có khả năng chẩn đoán đến 95% các trường hợp ung thư thực quản, dạ dày và tá tràng.
1.4.2.2 Chụp X-quang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Trong phim, hình ảnh điển hình thường thấy là hình khuyết và hình cắt cụt, thường liên quan đến thể sùi Hình thấu kính thường ứng với thể loét, trong khi dạ dày hình ống cứng thuôn nhỏ mất nhu động lại tương ứng với thể thâm nhiễm.
Các chất chỉ điểm u không được sử dụng để chẩn đoán xác định ung thư, nhưng chúng có giá trị trong việc theo dõi sau điều trị và đánh giá hiệu quả của phác đồ hóa chất Trong số các kháng nguyên bào thai, CEA, CA19-9 và CA 72-4 thường tăng cao ở 30-40% bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa di căn.
CEA là glycoprotein có mặt trong tế bào niêm mạc đại trực tràng và một số tế bào biểu mô khác như dạ dày và âm đạo Giá trị bình thường của CEA dao động từ 0-5 ng/mL, nhưng có thể tăng cao trong các trường hợp ung thư đường tiêu hóa, với khoảng 33% bệnh nhân ung thư đại trực tràng có nồng độ CEA tăng Sự gia tăng nồng độ CEA thường tương ứng với giai đoạn tiến triển của bệnh.
CA 19-9 là một kháng nguyên carbohydrate liên quan đến kháng nguyên nhóm máu Lewis, với giá trị bình thường từ 0-35 U/mL Mức độ CA 19-9 tăng trong huyết tương ở một số khối u đường tiêu hóa, và độ nhạy của nó trong ung thư tụy là khoảng 40%.
CA 72-4 là một chất chỉ điểm u mới có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán ung thư dạ dày, với mức độ tăng CA 72-4 liên quan đến sự tiến triển của bệnh Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới đã chỉ ra rằng nồng độ CA 72-4 là chỉ số đáng tin cậy và có giá trị cao hơn trong việc chẩn đoán ung thư dạ dày Các báo cáo cho thấy độ nhạy của CA 72-4 đạt từ 34% đến 76%.
Phối hợp cả ba chất chỉ điểm làm tăng độ nhạy tới 87%.
1.4.3 Đánh giá sự lan tràn của bệnh
1.4.3.1 Thăm khám lâm sàng Đánh giá hạch thượng đòn trái (hạch Troisier), di căn gan, cổ chướng hay khối cứng ở Douglas khi thăm trực tràng, khối cứng ở vùng mạn sườn trái là dấu hiệu của bệnh lan tràn phúc mạc.
1.4.3.2 Thăm khám cận lâm sàng
• Chụp Xquang phổi, CT scanner phổi: cho phép phát hiện các di căn phổi.
Siêu âm bụng là phương pháp hữu hiệu trong việc phát hiện cổ chướng, dấu hiệu của sự lan tràn phúc mạc, sự xâm lấn tới các cơ quan lân cận, các hạch lớn trong ổ bụng, cũng như giúp phát hiện di căn gan hoặc di căn buồng trứng.
CT-scan ổ bụng là phương pháp hữu ích trong việc phát hiện khối ung thư dạ dày, đánh giá mức độ xâm lấn trước khi phẫu thuật và phát hiện di căn Mặc dù xét nghiệm này cho phép đánh giá hiệu quả các di căn tạng và mức độ xâm lấn của tổ chức xung quanh, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc nhận định di căn hạch và di căn phúc mạc vẫn còn hạn chế.
Siêu âm nội soi là phương pháp chẩn đoán tiên tiến kết hợp giữa nội soi tiêu hóa và siêu âm với đầu dò tần số cao (7,5-12MHz) Phương pháp này cho phép quan sát chi tiết các lớp của thành ống tiêu hóa, hạch lân cận và tổ chức xung quanh, từ đó giúp xác định chính xác mức độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày (đạt 80%) và xâm lấn hạch cạnh dạ dày (đạt 70%).
Nội soi ổ bụng là phương pháp quan trọng giúp đánh giá khả năng cắt bỏ khối u, xác định tình trạng di căn phúc mạc và di căn gan Nhờ đó, phương pháp này không chỉ tránh được những ca phẫu thuật mở bụng không cần thiết mà còn có thể thay đổi chiến lược điều trị trong 40% trường hợp.
• PET scan: giá trị chính của PET là phát hiện các di căn xa nhạy hơn
CT, nhưng độ nhạy với di căn phúc mạc cũng chỉ đạt 50% Vì thế, PET không thể là một thay thế cho nội soi thăm dò.
Trong thực hành lâm sàng, bilan đánh giá trước phẫu thuật bao gồm thăm khám lâm sàng, chụp phổi và CT-scan ổ bụng Tuy nhiên, khả năng cắt bỏ chỉ được xác định chắc chắn trong quá trình mổ ở hầu hết các trường hợp.
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
UTBMT dạ dày có tiên lượng xấu, vì vậy việc xác định các yếu tố tiên lượng là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Các yếu tố này được phân loại thành ba nhóm: yếu tố liên quan đến giai đoạn bệnh, yếu tố liên quan đến người bệnh và yếu tố liên quan đến điều trị.
1.5.1.Tuổi: BN lớn tuổi, trên 70 tuổi có tiên lượng sống thêm kém hơn.
1.5.2 Phân loại TNM: theo AJCC/UICC 2010
• Phân loại T: khối u nguyên phát
• T1 Khối u xâm lấn màng đáy, lớp cơ niêm, hoặc lớp dưới niêm mạc
• T1a Khối u xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ niêm
• T1b Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
• T2 Khối u xâm lấn lớp cơ
• T3 Khối u xâm nhập tới tổ chức liên kết lớp dưới thanh mạc mà chưa xâm lấn phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc xung quanh.
• T4 Khối u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc xung quanh
• T4a Khối u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng)
• T4b Khối u xâm lấn các cấu trúc xung quanh
• N0 Không có di căn hạch vùng
• N1 Di căn từ 1-2 hạch vùng
• N2 Di cân từ 3-6 hạch vùng
• N3 Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
• N3a Di căn từ 7-15 hạch vùng
• N3b Di căn từ 16 hạch vùng trở lên
• Phân loại M: di căn xa
• M0 Không có di căn xa
• Tại chỗ: khối u vượt qua thanh mạc hoặc xa hơn (T4) có tiên lượng xấu.
Xâm lấn hạch có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ sống sau 5 năm, giảm từ 46% ở bệnh nhân N0 (không có di căn hạch) xuống chỉ còn 13% ở bệnh nhân N(+) (có di căn hạch) Tỷ suất hạch di căn trên tổng số hạch vượt quá 20% được coi là yếu tố tiên lượng xấu.
Di căn xa có thời gian sống trung bình dưới 10 tháng, và thời gian này có thể giảm hơn nữa nếu bệnh nhân mắc di căn gan, phổi hoặc có triệu chứng cổ chướng.
1.5.3 Độ biệt hóa: khối u kém biệt hóa, các tế bào lệch bội lẻ có tiên lượng xấu. 1.5.4 Cách thức phẫu thuật: phẫu thuật triệu chứng có tiên lượng xấu hơn. 1.5.5 Rìa diện cắt: rìa diện cắt còn UT có tiên lượng xấu hơn so với một diện cắt không còn tế bào UT, với thời gian sống trung bình là 8 tháng so với 18 tháng.
1.5.6 Tổn thương còn lại sau điều trị (R0, R1 hoặc R2): phẫu thuật R0 (không còn UT trên vi thể) có tiên lượng tốt hơn.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong ung thư đường tiêu hóa (UTDD), nhưng chỉ khoảng 40-50% bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn Đối với những trường hợp không thể cắt bỏ, phẫu thuật vẫn cần thiết để phục hồi lưu thông hệ thống tiêu hóa, tạo điều kiện cho các biện pháp điều trị tiếp theo, từ đó đảm bảo sức khỏe và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
1.6.1.1 Phẫu thuật triệt căn: phẫu thuật triệt căn gồm cắt bỏ toàn bộ khối u rộng rãi và nạo vét hạch vùng Diện cắt: mốc cắt trên u tối thiểu từ 6cm, phía dưới được cắt tá tràng cách môn vị 2-3cm Một điều đáng tiếc là ngay cả với những biện pháp giúp chẩn đoán sớm UTDD, thì số BN được phẫu thuật triệt căn cũng chỉ đạt trên dưới 50%.
1.6.1.2 Phẫu thuật triệu chứng: phẫu thuật giảm nhẹ theo định nghĩa là loại phẫu thuật chú trọng vào làm giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân Vai trò của phẫu thuật triệu chứng trong UTDD có xu hướng giảm trong những năm gần đây do sự phát triể của các phương pháp khác Những triệu chứng chính của
BN UTDD giai đoạn muộn thường gặp các triệu chứng như đau, nôn, chảy máu và chán ăn Mặc dù cắt dạ dày không cải thiện triệu chứng chán ăn, nhưng nó có thể giải quyết hiệu quả ba triệu chứng còn lại Phẫu thuật giảm đau chỉ nên được thực hiện khi có khả năng cắt bỏ, dựa trên đánh giá bằng CT Scanner và các xét nghiệm khác, sau khi các phương pháp giảm đau khác đã thất bại Chảy máu do khối u dạ dày dẫn đến thiếu máu có thể được điều trị bằng truyền máu định kỳ, và do thời gian sống của BN ngắn, nên ưu tiên điều trị nội khoa Nôn dai dẳng có thể do hẹp môn vị hoặc di căn phúc mạc, nhưng ở một số BN thể thâm nhiễm toàn bộ có thể trạng tốt, cắt toàn bộ dạ dày có thể cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống trong thời gian ngắn Những trường hợp này tuy hiếm nhưng cần được xem xét vì không còn phương pháp điều trị nào tốt hơn.
1.6.1.3 Cắt bỏ tổn thương di căn
Cắt bỏ tổn thương di căn gan đã được thực hiện cho một số ít bệnh nhân, chỉ khoảng 0,5% có di căn gan đơn độc Tuy nhiên, kết quả sống thêm không có sự cải thiện đáng kể.
• Di căn phổi: cắt bỏ tổn thương di căn phổi có thể đem lại lợi ích sống thêm cho số ít các BN.
Vai trò của xạ trị trong trong UTDD chưa được đánh giá đầy đủ, đối với
BN UTDD giai đoạn muộn xạ trị nhằm mục đích giảm nhẹ triệu chứng như đau, chèn ép và chảy máu, nhưng không có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm.
1.6.3 Hóa xạ trị kết hợp
Kết quả từ thử nghiệm INT-0116 đã dẫn đến sự thay đổi trong chiến lược điều trị ung thư dạ dày tại Hoa Kỳ Việc áp dụng hóa chất và tia xạ trong điều trị bổ trợ cho bệnh nhân có khối u lan rộng qua thành dạ dày và/hoặc có hạch dương tính đã được khuyến nghị Tia xạ sau mổ kết hợp với hóa chất mang lại hiệu quả điều trị cao hơn.
FU (fluorouracil) được khuyến cáo cho những BN giai đoạn từ IB trở đi
Hóa xạ đồng thời được chỉ định cho các u tế bào đệm không thể phẫu thuật hoặc khi tình trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật Ngoài ra, những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt dạ dày không triệt để hoặc có diện cắt dương tính cũng có thể được điều trị đa mô thức phù hợp sau mổ.
Trong điều trị ung thư đường tiêu hóa (UTDD), phẫu thuật là phương pháp chính, trong khi hóa trị ban đầu có thể cải thiện tiên lượng cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật Sự phát triển của các loại thuốc mới, đã được chứng minh hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng phase II và III, đã nâng cao vai trò của hóa trị trong UTDD Mục tiêu chính của hóa trị là cải thiện kết quả phẫu thuật triệt căn thông qua việc áp dụng hóa trị trước và sau phẫu thuật Đối với các trường hợp UTDD giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn, hóa trị có khả năng giảm kích thước khối u nguyên phát và di căn, từ đó kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
1.6.5 Điều trị săn sóc hỗ trợ khác
Phương pháp điều trị bổ sung là rất cần thiết cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn khi không còn chỉ định phẫu thuật, tia xạ hay hóa chất Mục tiêu của phương pháp này là nâng cao chất lượng sống và kiểm soát các triệu chứng khó chịu, đau đớn Các biện pháp đơn giản như sử dụng thuốc giảm triệu chứng, chọc hút dịch cổ chướng, dịch màng phổi, cùng với các liệu pháp tâm lý và vật lý trị liệu, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG UTDD GIAI ĐOẠN MUỘN
Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa đã có nhiều tiến bộ trong những thập kỷ qua Trong những năm 1970, hóa trị đơn với tỷ lệ đáp ứng khoảng 20% được chú ý, đặc biệt là khi sử dụng 5-FU, mitomycin C và doxorubicin Việc phối hợp các loại thuốc này đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao hơn, mặc dù chưa được khẳng định bởi các thử nghiệm có đối chứng vào thời điểm đó.
Từ năm 1980, các đơn chất như cisplatin và etoposide đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng nhất định trong điều trị UTDD, trong khi hiệu quả của 5-FU được cải thiện khi kết hợp với Methotrexate hoặc leucovorin Sự kết hợp giữa 5-FU và cisplatin được coi là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả Kể từ những năm 1990, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả của hóa trị trong điều trị UTDD tiến triển không còn khả năng phẫu thuật.
1.7.1 Vai trò của hóa trị trong UTDD giai đoạn muộn
1.7.1.1 Hóa trị liệu so với chăm sóc nâng đỡ
Wagner và cộng sự đã tiến hành phân tích tổng hợp, so sánh hiệu quả của hóa chất toàn thân với chăm sóc hỗ trợ đơn thuần Kết quả cho thấy, bệnh nhân được điều trị hóa chất có thời gian sống trung bình khoảng 11 tháng, dài hơn đáng kể so với 4,3 tháng của những bệnh nhân chỉ nhận chăm sóc hỗ trợ Phân tích này cung cấp bằng chứng ủng hộ việc áp dụng hóa chất cho bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển không còn khả năng phẫu thuật.
1.7.1.2 Đơn hóa chất trong điều trị UTDD
Với hầu hết các thuốc, nhiều mức liều và liệu trình đã được nghiên cứu.
Thiếu các thử nghiệm so sánh giữa các liều và liệu trình khác nhau của cùng một loại thuốc khiến cho việc đánh giá sự hiệu quả hay kém hiệu quả của một phác đồ trở nên khó khăn.
Fluorouracil (5-FU) đã được nghiên cứu rộng rãi trong những năm 1990, cho thấy tỷ lệ đáp ứng toàn bộ từ 10-20% và thời gian đáp ứng trung bình khoảng 4 tháng Tuy nhiên, thuốc này có thể gây ra một số tác dụng phụ chính như viêm niêm mạc, tiêu chảy và ức chế tủy xương mức độ nhẹ Liệu trình truyền liên tục 5-FU thường khá nặng nề, dẫn đến việc nghiên cứu các đồng đẳng dạng uống của 5-FU.
S1 đã được nghiên cứu rộng rãi tại Nhật Bản, với tỷ lệ đáp ứng đạt 44-54% Tuy nhiên, tỷ lệ này ở người Châu Âu chỉ là 26%, với thời gian đáp ứng trung bình là 140 ngày Hiện tại, S1 đang được nghiên cứu kết hợp với các loại thuốc khác, đặc biệt là cisplatin.
Capecitabine chưa được nghiên cứu nhiều như một liệu pháp đơn lẻ trong điều trị ung thư dạ dày, nhưng dữ liệu hiện có cho thấy hiệu quả của nó tương đương với các fluoropyrimidine đường uống khác Hiện tại, capecitabine đang được nghiên cứu rộng rãi khi kết hợp với cisplatin hoặc oxaliplatin, theo kết quả từ thử nghiệm REAL-2 Tuy nhiên, capecitabine cũng có một số độc tính đặc hiệu, bao gồm đau thắt ngực, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, và tổn thương da trong hội chứng bàn tay-bàn chân.
- Các hợp chất có platin là một phần quan trọng trong điều trị UTDD.
Cisplatin, được nghiên cứu lần đầu vào những năm 1980, có tỷ lệ đáp ứng khoảng 15% nhưng đi kèm với nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng như buồn nôn, nôn, bệnh lý thần kinh ngoại vi, độc tính lên tai và độc tính thận Carboplatin, mặc dù ít được nghiên cứu trong ung thư đường tiết niệu, cũng cho thấy hiệu quả thấp hơn so với cisplatin Gần đây, oxaliplatin đã được đưa vào sử dụng như một phần của phác đồ điều trị đa hóa chất cho ung thư đường tiết niệu.
Các taxane, bao gồm paclitaxel và docetaxel, là nhóm tác nhân độc tế bào quan trọng trong điều trị ung thư thực quản và dạ dày, với docetaxel có tỷ lệ đáp ứng toàn bộ khoảng 20% Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc này có thể gây ra các độc tính như hạ bạch cầu, rụng tóc và phù thũng, cùng với phản ứng dị ứng xuất hiện ở khoảng 25% bệnh nhân Liều thường dùng cho docetaxel là 75 mg/m².
100 mg/m 2 mỗi 3 tuần Paclitaxel cũng được nghiên cứu trong UTDD, dù với nhóm nhỏ BN, và cũng cho thấy mức hoạt tính tương đương.
Irinotecan là một nhóm hoạt chất thứ tư, được nghiên cứu cả ở dạng đơn chất và phối hợp, với tỷ lệ đáp ứng từ 15-25% khi sử dụng đơn chất Theo phân tích của Wagner, irinotecan trong các phác đồ phối hợp cho thấy thời gian sống khiêm tốn, không có sự khác biệt có ý nghĩa so với các phác đồ không chứa irinotecan Độc tính chính của irinotecan bao gồm ức chế tủy xương và gây tiêu chảy.
Các anthracycline, như doxorubicin và epirubicin, đã cho thấy hoạt tính trong điều trị ung thư đường tiêu hóa, với tỷ lệ đáp ứng lần lượt là 17% và 19% Hiện nay, các anthracycline đang được nghiên cứu rộng rãi trong các phác đồ phối hợp hóa trị.
Các phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng (UTDD) đã được nghiên cứu rộng rãi với sự kết hợp của nhiều loại thuốc có hoạt tính Gần đây, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn III quan trọng đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của các phác đồ này.
- Oxaliplatin- Capecitapine (XELOX): Dữ liệu từ một thử nghiệm lâm sàng (ML17032) trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng pha III trên bệnh nhân
Ung thư dạ dày tiến triển có thể được điều trị hiệu quả bằng cách kết hợp Xeloda với Cisplatin Trong một thử nghiệm lâm sàng, 160 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ XELOX và 156 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ CF Nghiên cứu đã đạt được mục tiêu điều trị, cho thấy sự hiệu quả của Xeloda trong việc hỗ trợ điều trị ung thư dạ dày.
Oxaliplatin ít nhất tương đương với 5-FU trong điều trị kết hợp với Cisplatin về thời gian bệnh không tiến triển và thời gian sống toàn bộ.
Phác đồ Cisplatin-Fluoropyrimidine (CF) là một trong những phương pháp điều trị phổ biến cho ung thư đường tiêu hóa trên Kể từ năm 2000, nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên pha III đã được tiến hành với cisplatin và fluorouracil làm nhóm chứng, cho thấy tỷ lệ đáp ứng đạt 20-30% Thời gian đáp ứng trung bình từ 3,7 đến 4,1 tháng, trong khi thời gian sống thêm toàn bộ dao động từ 7,2 đến 8,6 tháng Mặc dù phác đồ CF có thể gây ra một số độc tính, nhưng nhìn chung có thể dung nạp được và có thể được cải thiện nhờ vào việc chăm sóc hỗ trợ phối hợp.
Docetaxel, Cisplatin và Fluoropyrimidine (DCF) đã được nghiên cứu trong thử nghiệm TAX325, cho thấy thời gian bệnh không tiến triển trung bình là 5,6 tháng ở nhóm DCF, so với 3,7 tháng ở nhóm chứng CF Thời gian sống thêm toàn bộ cũng tăng từ 8,6 tháng ở nhóm CF lên 9,2 tháng ở nhóm DCF Mặc dù sự kết hợp ba loại thuốc này cho thấy hiệu quả tích cực, nhưng tỷ lệ độc tính độ 3-4 ở nhóm DCF lên tới 81% Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do điều trị giữa hai nhóm.
- Irinotecan với Fluoropyrimidine-Leucovorin (FOLFIRI): phối hợp
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bài viết đề cập đến các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định mắc ung thư đại trực tràng (UTDD) giai đoạn muộn, không còn khả năng phẫu thuật triệt căn Những bệnh nhân này đã được điều trị hóa trị triệu chứng XELOX tại Bệnh viện K từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013.
• Chẩn đoán xác định ung thư dạ dày bằng MBH, thể GPB là UTBM tuyến.
• Chỉ số toàn trạng theo ECOG ≤ 2.
Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn muộn không đủ điều kiện phẫu thuật triệt căn theo tiêu chuẩn AJCC 2010 và Hiệp hội UTDD Nhật Bản Các tổn thương đích có thể được đánh giá một cách rõ ràng.
Bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn có thể cần phẫu thuật triệu chứng để cải thiện chất lượng cuộc sống Các phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt dạ dày palliative, nối vị tràng, hoặc mở thông dạ dày và hỗng tràng, cũng như phẫu thuật thăm dò để đánh giá tình trạng bệnh.
• Chưa được điều trị hóa chất trước đó.
• BN điều trị XELOX triệu chứng ≥ 4 chu kỳ.
• Có hồ sơ lưu đầy đủ.
• Không có bệnh kèm theo chống chỉ định điều trị hóa chất.
• Bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn trên.
• Mắc các bệnh lý nội khoa nặng khác.
• Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thất lạc.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt ngang theo dõi dọc.
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể như sau: n Z 2 1 - α /2× p × (1— p)ε 2
Z: hệ số tin cậy, giá trị Z1 - α /2 =1,96, tương ứng với α = 0,05. p: tỷ lệ đáp ứng với phác đồ XELOX triệu chứng ở những BN UTDD giai đoạn muộn theo theo nghiên cứu của Ningning Dong p=0,51 q = 0,49. ε: giá trị tương đối, chọn ε = 0,15. Ước tính cỡ mẫu tối thiểu n = 43 bệnh nhân.
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi chọn được 52 BN đủ tiêu chuẩn.
Theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất dựa trên hồ sơ bệnh án.
2.2.4.1 Ghi nhận đánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
- Tiền sử: + Tiền sử bản thân: viêm loét dạ dày, bệnh lý tim mạch, tiểu đường, …
+ Tiền sử gia đình: bệnh UTDD, bệnh UT khác.
- Lý do vào viện: đau bụng, gày sút cân, xuất huyết tiêu hóa, …
- Thời gian phát hiện bệnh: là khoảng thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên của bệnh đến khi vào viện (tính theo tháng).
- Các triệu chứng cơ năng: đánh giá mức độ theo thang điểm đau của WHO
Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa bao gồm đầy bụng, khó tiêu, ăn không ngon miệng, nôn và buồn nôn, và chúng được đánh giá dựa trên sự có mặt và mức độ của từng triệu chứng Ngoài ra, gầy sút cân được xác định là giảm 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.
Các biến chứng có thể gặp bao gồm xuất huyết tiêu hóa cao, thể hiện qua nôn máu và đi ngoài phân đen, cùng với tình trạng thiếu máu Ngoài ra, hẹp môn vị cũng là một biến chứng đáng chú ý, với triệu chứng đầy tức bụng và nôn muộn sau khi ăn Sự có mặt và mức độ nặng của các biến chứng này cần được đánh giá cẩn thận.
- Thể trạng: đánh giá chỉ số toàn trạng theo ECOG (bảng 1).
- Khám bụng: đánh giá tính chất khối u, phát hiện cổ chướng, đánh giá các biến chứng do khối u ở dạ dày (hẹp môn vị, chảy máu,…), gan, buồng trứng ở nữ.
- Khám toàn thân: đánh giá sự lan tràn của bệnh (hạch thượng đòn trái, phổi, xương).
Các xét nghiệm cơ bản rất quan trọng, bao gồm công thức máu với các chỉ số như số lượng hồng cầu, bạch cầu, bạch cầu hạt, hemoglobin và tiểu cầu Ngoài ra, sinh hóa máu cũng cần được thực hiện để đánh giá chức năng gan thận thông qua các chỉ số như bilirubin, transaminase, urê và creatinine.
- Các xét nghiệm giúp đánh giá và theo dõi điều trị:
+ Chỉ điểm u (CEA: bình thường ≤ 5 ng/mL, CA72.4: bình thường ≤ 5 UI/mL, CA19.9: bình thường ≤ 35 UI/mL)
Siêu âm ổ bụng giúp đánh giá tổn thương hạch và các tạng trong ổ bụng, trong khi chụp CT-scan cung cấp thông tin về mức độ xâm lấn của các tạng xung quanh, bao gồm thâm nhiễm mỡ hoặc sự phát triển vào các cơ quan Ngoài ra, CT-scan còn hỗ trợ phát hiện di căn hạch lớn hơn 10 mm và di căn vào các tạng trong ổ bụng, cùng với việc sử dụng X-quang hoặc CT-scan lồng ngực để đánh giá tình trạng tổng thể.
Nội soi ống mềm thực quản-dạ dày là phương pháp quan trọng để đánh giá các đặc điểm của khối u, bao gồm vị trí, kích thước, hình thể và mức độ lan rộng Ngoài ra, kỹ thuật này còn cho phép thực hiện sinh thiết nhằm chẩn đoán mô bệnh học chính xác.
Chẩn đoán mô bệnh học là bước quan trọng trước khi tiến hành điều trị sinh thiết khối u, nhằm xác định chính xác loại mô bệnh học, bao gồm u tuyến và các biến thể của nó, cũng như đánh giá độ mô học.
BN UTDD điều trị hóa chất triệu chứng với các phác đồ XELOX, với liều lượng và liệu trình cụ thể như sau:
Oxaliplatin 130 mg/m 2 truyền tĩnh mạch (trong 2 giờ) ngày 1.
Xeloda (Capecitabine) 1000 mg/m 2 uống 2 lần / ngày x 14 ngày.
- Tất cả các chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng được ghi nhận vào mẫu bệnh án in sẵn
- Các xét nghiệm đánh giá khả năng dung nạp thuốc sẽ được đánh giá sau mỗi chu kỳ
- Đánh giá khả năng đáp ứng với điều trị sẽ được đánh giá sau 4 chu kỳ,
Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ bệnh tiến triển, cần thực hiện 8 chu kỳ điều trị Tùy thuộc vào từng tình huống lâm sàng cụ thể, việc xử trí sẽ được điều chỉnh cho phù hợp.
+ Hóa trị liệu bước đầu được dùng cho tới khi:
• Bệnh tiến triển (hoặc đáp ứng các tiêu chuẩn ngừng điều trị khác).
• Bệnh nhân có độc tính không thể dung nạp được thuốc.
+ Lý do tạm hoãn điều trị và cách xử lý
• Khi BN có các độc tính độ 3,4 hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, ỉa chảy Những
BN cần được hồi phục hoàn toàn trước khi tiếp tục điều trị và xem xét giảm liều cho các đợt hóa trị tiếp theo Các tác dụng phụ như rụng tóc, mệt mỏi, và buồn nôn có thể được kiểm soát bằng thuốc chống nôn.
Bệnh nhân sẽ được kiểm tra xét nghiệm máu trước mỗi chu kỳ điều trị, và nếu có các độc tính lớn hơn mức cho phép, đợt điều trị tiếp theo sẽ bị trì hoãn để xử trí các độc tính đó Phác đồ xử trí các độc tính sẽ được thực hiện cụ thể theo quy định.
Nếu độc tính hạ bạch cầu hạt độ 3 không có biến chứng nhiễm khuẩn, cần tiêm thuốc kích thích phát triển dòng bạch cầu hạt và sử dụng kháng sinh dự phòng đường uống Đợt điều trị tiếp theo sẽ được thực hiện với liều đầy đủ khi số lượng bạch cầu hạt hồi phục dưới mức độ 2.
Nếu độc tính hạ bạch cầu hạt độ 3 có biến chứng sốt hoặc độ 4, cần tiêm thuốc kích thích phát triển dòng bạch cầu hạt và sử dụng kháng sinh phổ rộng qua đường tĩnh mạch (Cephalosphorin thế hệ 3) Đợt điều trị tiếp theo sẽ được thực hiện với liều đủ khi bạch cầu hạt hồi phục dưới mức độ 2, và giảm liều hóa chất xuống 85% nếu hạ bạch cầu độ 3 có biến chứng hoặc độ 4 xảy ra hai lần liên tiếp Nếu bệnh nhân xuất hiện độc tính thần kinh độ 3, cần ngừng điều trị vĩnh viễn nếu độc tính đạt độ 4 hoặc giảm liều trên 50%.
Nếu mức tiểu cầu giảm xuống độ 2, hãy trì hoãn điều trị cho đến khi tiểu cầu đạt trên 100G/L Nếu xảy ra hạ tiểu cầu độ 4 hoặc độ 3 hai lần liên tiếp, cần giảm liều Oxaliplatin xuống 85%.
Giảm liều Oxaliplatin xuống 75%liều đang sử dụng.
2.2.4.4 Các tiêu chuẩn, chỉ tiêu áp dụng trong nghiên cứu
Đánh giá toàn trạng theo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
Bảng 2.1 Đánh giá toàn trạng theo ECOG. Độ ECOG
0 Không hạn chế hoạt động
1 Hạn chế hoạt động gắng sức, vẫn đi lại và thực hiện các hoạt động hàng ngày
2 Có thể đi lại và tự chăm sóc bản thân, không thể lao động Ngồi dậy và đi lại trên 50% thời gian trong ngày
3 Hạn chế trong tự chăm sóc bản thân, nằm trên giường trên 50% thời gian trong ngày
4 Hoàn toàn bất lực, không thể tự chăm sóc bản thân, nằm liệt giường
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm của WHO
+ Đau: đánh giá mức độ theo thang điểm đau của WHO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng
Thang điểm đánh giá mức độ đau
Chẩn đoán giai đoạn : TNM phân loại của AJCC 7 năm 2010
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc theo RECIST (Response Evaluation Criteria In Solod Tumors)
Tiêu chuẩn RECIST 2009 tập trung vào việc đánh giá các tổn thương đích thông qua thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh như siêu âm, CT-scan và nội soi Các tổn thương đích được xác định là những tổn thương có thể đo được, với tối đa 5 tổn thương (không quá 2 tổn thương từ mỗi cơ quan) Đường kính lớn nhất của các tổn thương này được sử dụng làm cơ sở để đánh giá đáp ứng điều trị.
Có bốn mức độ đáp ứng với điều trị như sau [29].
Bảng 2.2 Đánh giá đáp ứng khối u đặc theo RECIST Đánh giá RECIST guideline, version 1.1
CR(đáp ứng hoàn toàn)
Biến mất toàn bộ tổn thương đích và giảm đường kính ngắn các hạch di căn xuống ≤10 mm
PR(đáp ứng một phần)
Giảm ≥30% tổng đường kính lớn nhất của tổn thương đích so với ban đầu
Tăng ≥20% hoặc ít nhất 5 mm tổng đường kính lớn nhất của tổn thương đích so với kích thước nhỏ nhất của tổng đường kính lớn nhất ghi nhận được.
Hoặc Xuất hiện tổn thương mới, cả những tổn thương phát hiện bằng PET
SD(bệnh ổn định) Không có các tiêu chuẩn của PR và PD
Đánh giá một số độc tính và tác dụng phụ của hóa chất dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới WHO
Bảng 2.3 Phân độ độc tính trên hệ tạo huyết Độc tính Đơn vị Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Hạ bạch cầu hạt 10 3 /ml ≥ 2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 < 0,5 Thiếu máu (Hb) gam/lít Giới hạn bt 100-bt 80-100 65-79 < 65
Hạ tiểu cầu 10 3 /ml Giới hạn bt 75-bt 50-74.9 25-49.9 < 25
Bảng 2.4 Độc tính trên chức năng gan, thận. Độc tính Đơn vị Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Creatinine levels are categorized as normal (< 1.5xN), mildly elevated (1.5-3.0xN), moderately elevated (3.1-6.0xN), and severely elevated (> 6.0xN) Urea concentrations follow a similar pattern, with normal levels being less than 1.5xN, mild elevation from 1.5-2.5xN, moderate elevation from 2.6-5.0xN, and severe elevation exceeding 10xN Bilirubin levels are classified as normal if within the range, with mild elevation at < 1.5xN, moderate elevation between 1.5-3.0xN, and severe elevation above 3.0xN Transaminase levels are considered normal at ≤ 2.5xN, with mild elevation from 2.6-5.0xN, moderate elevation from 5.1-20.0xN, and severe elevation surpassing 20.0xN.
Glucose mmol/l 10 lần hay cần điều trị
4-6 lần/24h, đi ban đêm, co thắt nhẹ
7-9 lần/24h, không kiểm soát, co thắt nặng
> 10 lần, đi ngoài ra máu, cần điều trị
Viêm niêm mạc Không Xung huyết không đau
Xung huyết đau, loét, ăn được
Xung huyết đau, loét, không ăn được
Cần hỗ trợ bằng đường
Nổi mày đay, sốt ≥ 38°C, co thắt PQ nhẹ
Bệnh huyết thanh, co thắt phế quản
Tại chỗ Không Đau Sưng, đau, viêm TM Loét
Cần phẫu thuật tạo hình
Tinh thần Không thay đổi
Dị cảm, đau nhói ở bàn tay và bàn chân
Sưng phù, cầm nắm không thoải mái
Sưng phù đau ở gan tay và gan chân,
Bong tróc da, loét, mụn ước, đau nhiều
TM: tĩnh mạch; PQ: phế quản; PXGX: phản xạ gân xương; HFS: hội chứng bàn tay bàn chân
Đánh giá tác dụng phụ trên thần kinh: dựa vào tiêu chuẩn đánh giá độc tính và tác dụng phụ của hóa chất của Viện ung thư quốc gia
- Độ 1 : Không có triệu chứng, mất phản xạ gân sâu hoặc dị cảm (bao gồm cảm giác kim châm) nhưng không ảnh hưởng chức năng.
- Độ 2 : Thay đổi cảm giác hoặc di cảm (bao gồm cảm giác kim châm), ảnh hưởng chức năng nhưng không cản trở sinh hoạt.
- Độ 3 : Thay đổi cảm giác hoặc dị cảm cản trở sinh hoạt.
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Các số liệu thu thập được mã hoá trên máy vi tính và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 16.0.
Sử dụng kiểm định χ² để đánh giá ý nghĩa thống kê khi so sánh các tỷ lệ Nếu giá trị lý thuyết nhỏ, áp dụng kiểm định χ² với hiệu chỉnh Yates và mức ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
- Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép và được sự đồng ý của hội đồng đạo đức Bệnh viện K.
- Các thông tin thu được của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu.
- Mục đích của nghiên cứu nhằm góp phần đem lại cơ hội chữa bệnh cho
BN UTDD giai đoạn muộn, không nhằm mục đích nào khác.
BN UTDD giai đoạn muộn Đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn
Hóa chất phác đồ XELOX
Bilan đánh giá Đáp ứng sau 4 chu kỳ: LS, chỉ điểm u, nội soi, siêu âm,
X quang, chụp CT scanner. Đánh giá độc tính của phác đồ trước mỗi ck
Không đáp ứng/Tiến triển Dung nạp hóa chất kém
Bilan đánh giá đáp ứng khi bệnh tiến triển hoặc sau 8 chu kỳ điều trị bao gồm các phương pháp như LS, chỉ điểm u, nội soi, siêu âm, X quang và chụp CT scanner Đồng thời, cần thực hiện đánh giá độc tính của phác đồ điều trị trước mỗi chu kỳ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.1 Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Số BN % Số BN % Số BN %
- Độ tuổi trung bình chung của BN là 61,1 tuổi BN cao tuổi nhất là 74 tuổi, thấp nhất là 51 tuổi.
- Nhóm tuổi hay gặp nhất là 60-69, chiếm 57,7%.
- Tỷ lệ nam/nữ là 2,05/1.
Biểu đồ 3.1 Lý do vào viện Nhận xét:
Theo thống kê, 71,2% bệnh nhân đến viện vì đau bụng, trong khi 13,5% gặp vấn đề gầy sút cân không rõ nguyên nhân Các nguyên nhân khác như đầy bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn, cùng với xuất huyết tiêu hóa, chiếm 10,3%.
3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh.
Bảng 3.2 Thời gian phát hiện bệnh
(tháng) Số BN Tỷ lệ %
Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh được phát hiện là 5,4 tháng Thời gian phát hiện bệnh sớm nhất là 1 tháng và muộn nhất là 24 tháng Đặc biệt, nhóm bệnh nhân được phát hiện bệnh trong vòng dưới 7 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 71,1%.
Bảng 3.3 Tiền sử bản thân và gia đình
Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tiền sử bản thân Không có bệnh lý dạ dày 42 80,8
Có bệnh lý dạ dày 10 19,2
Bệnh tim mạch Bệnh viêm gan Bệnh ĐTĐ
Không có bệnh lý kèm theo 35 67,3
BN đã được phẫu thuật triệu chứng
Tiền sử gia đình Có người bị UT 5 9,6
Không có ai mắc bệnh UT 47 90,4
- Tiền sử bản thân có bệnh lý dạ dày chiếm 19,2%
Có 32,7% bệnh nhân mắc các bệnh lý phối hợp, trong đó phổ biến nhất là bệnh tiểu đường (11,5%) và viêm gan (7,7%) Các bệnh lý khác như bệnh tim mạch và bệnh cơ xương khớp gặp ít hơn.
- Có 20 BN, chiếm 38,5% được phẫu thuật triệu chứng trước hóa trị.
- Tiền sử gia đình có 9,6% BN có người thân mắc bệnh ung thư.
Biểu đồ 3.2 Thể trạng chung Nhận xét:
Có 31 BN có thể trạng chung trước điều trị PS = 0 chiếm 59,6%.
PS = 1 có 19 BN, chiếm 36,5% Chỉ có 2 có thể trạng chung PS = 2, chiếm 3,9%.
3.1.6 Số lượng và các vị trí di căn
Biểu đồ 3.3 Số vị trí di căn Nhận xét (biểu đồ 3.4)
Trong số 41 bệnh nhân, có đến 78,9% trường hợp có di căn xa Cụ thể, 36 bệnh nhân (chiếm 71,2%) có một vị trí di căn, 4 bệnh nhân (7,7%) có hai vị trí di căn, và 1 bệnh nhân có tới ba vị trí di căn.
- Có 11 BN (21,2%) bệnh tiến triển tại chỗ tại vùng, chưa xuất hiện di căn xa.
Biểu đồ 3.4 Các vị trí di căn ở bệnh nhân UTDD Nhận xét: Trong các BN có di căn xa:
- Gan là vị trí di căn thường gặp nhất chiếm 40,4 %(n), tiếp đến là di căn phúc mạc là 34,0% (n)
- Các vị trí di căn khác như hạch thượng đòn 10,6% , buồng trứng 6,4%, di căn phổi và vùng hạch vùng hạ vị ít gặp hơn
Biểu đồ 3.5 Giai đoạn bệnh Nhận xét:
Có 41 BN (78,8%) di căn xa, xếp giai đoạn IV theo phân loại mới của
Có 11 BN (21,2% ) tiến triển tại chỗ tại vùng, không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
Bảng 3.4 Nồng độ các chất chỉ điểm u trước điều trị
Số BN có giá trị bình thường
Số BN có giá trị lớn hơn bình thường
(Chú thích: giá trị bình thường của CEA≤ 5ng/ml, của CA19.9≤ 35UI/ml, và của CA72.4≤ 5UI/ml)
- 55,7% BN có chất chỉ điểm u CA72.4> 5 UI/ml và 46,1 % BN có
CA19.9 ở mức trên ngưỡng bình thường.
- 44,2 % BN có chất chỉ điểm u CEA>5 ng/ml cao hơn giá trị bình thường.
3.1.9 Phân loại độ mô học
Biểu đồ 3.6 Các thể mô bệnh học Nhận xét:
UTBM tuyến chiếm 100% trường hợp, thể kém biệt hóa chiếm tỉ lệ cao nhất 55,8% (n= 29), thể biệt hóa vừa chiếm 42,3% (n= 22), thể biệt hóa cao chiếm tỉ lệ rất thấp 1,9% (n=1).
3.2 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VÀ MỘT SỐ ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ 3.2.1 Đánh giá đáp ứng với điều trị và một số yếu tố liên quan
3.2.1.1 Liều lượng hóa chất điều trị
Bảng 3.5 Liều lượng hóa chất điều trị
Liều hóa chất Số BN Tỷ lệ %
- Số BN được điều trị hóa chất 100% liều chuẩn chiếm tỷ lệ khá cao là
51,9% Chỉ có 7,7% BN dùng liều dưới 85%.
3.2.1.2 Số chu kỳ hóa chất được điều trị
Bảng 3.6 Số đợt hóa chất được điều trị
Số chu kỳ hóa trị Số BN Tỷ lệ %
- Tổng số đợt hóa chất điều trị là 375 đợt, trung bình mỗi BN được điều trị 7,21 đợt Số BN điều trị đủ 8 đợt chiếm tỷ lệ khá cao 75,0%
3.2.1.3 Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân trước và sau điều trị
Biểu đồ 3.7 Thể trạng chung của người bệnh trước và sau điều trị Nhận xét
- PS=0: trước điều trị có 59,6 % BN tăng lên 73,0 % BN sau điều trị.
- PS=1: trước điều trị 36,5% BN giảm còn 23,0% PS=2: trước điều trị có3,9% BN giữ nguyên sau điều trị.
3.2.1.4 Các triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị
Bảng 3.7 Cái thiện triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị
Trước ĐT Sau 4 ck Sau 8 ck p
Số BN % Số BN % Số BN % Đau
60 tuổi ≤ 60 tuổi n % n % OR Độ 3-4 5 71,4 1 2,2 3,64 Độ 1-2 2 28,6 44 97,8
Nhận xét: có mối liên quan giữa nhóm BN tuổi cao > 60 tuổi và hạ BCTTđộ
3.2.2.5 Liên quan liều và độc tính
Bảng 3.20 Liên quan liều điều trị và độc tính hạ bạch cầu hạt
Hạ BCTT Liều = 100% Liều