Thực tế hiện nay ở nước ta, UTTG thể biệt hóa thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn chỉnh dẫn đến tỷ lệ tái phát còn khá cao, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và tốn kém cho bệnh nhân. Những đánh giá sau phẫu thuật cắt giáp ở bệnh nhân UTTG gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 20 – 25% 7, 8. Chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh để có hướng điều trị ngay từ đầu kết hợp với kỹ thuật phẫu thuật tốt sẽ làm giảm tái phát tại chỗ, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nhưng còn ít công trình nghiên cứu một cách đầy đủ về kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa đã di căn hạch, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di căn hạch” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTTG thể biệt hóa di căn hạch. 2. Đánh giá kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa di căn hạch tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương.
ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Bài viết này tập trung vào các bệnh nhân được chẩn đoán xác định về mô bệnh học là UTTG thể biệt hóa di căn hạch, những người đã được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương và đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTTG thể biệt hóa di căn hạch (dựa vào kết quả MBH sau mổ).
- Được phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ và có điều trị I 131 sau mổ.
- Chưa có di căn xa.
- Chưa qua can thiệp phẫu thuật ở tuyến trước.
- Không bị bệnh ung thư gì trước đó.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
-Không có kết quả MBH hoặc kết quả MBH không phải là UTTG thể biệt hoá di căn hạch.
-Các trường hợp được phẫu thuật nhưng không được theo dõi và đánh giá về kết quả sau phẫu thuật và điều trị I 131
-Những bệnh nhân UTTG thể biệt hoá di căn hạch được phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch nhưng không điều trị I 131 theo quy trình.
-Các bệnh nhân đã có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán.
-Bệnh nhân cũ đến điều trị tiếp vì tái phát, di căn hoặc lý do khác.
Các trường hợp đã trải qua phẫu thuật từ tuyến trước gặp khó khăn trong việc xếp loại TNM và xác định giai đoạn bệnh, do đó không được đưa vào đối tượng nghiên cứu tiếp theo.
-Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bài viết này đề cập đến tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định về mô bệnh học là UTTG thể biệt hóa di căn hạch, được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương và đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTTG thể biệt hóa di căn hạch (dựa vào kết quả MBH sau mổ).
- Được phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ và có điều trị I 131 sau mổ.
- Chưa có di căn xa.
- Chưa qua can thiệp phẫu thuật ở tuyến trước.
- Không bị bệnh ung thư gì trước đó.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
-Không có kết quả MBH hoặc kết quả MBH không phải là UTTG thể biệt hoá di căn hạch.
-Các trường hợp được phẫu thuật nhưng không được theo dõi và đánh giá về kết quả sau phẫu thuật và điều trị I 131
-Những bệnh nhân UTTG thể biệt hoá di căn hạch được phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch nhưng không điều trị I 131 theo quy trình.
-Các bệnh nhân đã có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán.
-Bệnh nhân cũ đến điều trị tiếp vì tái phát, di căn hoặc lý do khác.
Các trường hợp đã trải qua phẫu thuật từ tuyến trước thường gặp khó khăn trong việc phân loại TNM và giai đoạn bệnh, do đó không được xem là đối tượng nghiên cứu trong các nghiên cứu tiếp theo.
-Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu
- Cách lấy mẫu: Tất cả các BN đủ tiêu chuẩn trên, được phẫu thuật tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương và có điều trị I 131 tại Bệnh viện TWQĐ 108.
- Công thức tính cỡ mẫu: n = 2
Hệ số tin cậy Z1-α/2 với mức xác suất 95% (α = 0,05) được xác định là Z = 1,96 Xác suất sai lầm loại I là α, trong khi độ sai lệch của p được giới hạn ở 10% (ε = 0,1) Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm qua nghiên cứu của Đinh Xuân Cường năm 2010 là 85,6%.
Cỡ mẫu tính được dự kiến tối thiểu là: 65 bệnh nhân.
Chúng tôi đã thu thập hồ sơ bệnh án và dữ liệu từ 112 bệnh nhân, loại trừ những trường hợp không đủ tiêu chuẩn để tham gia vào mẫu nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu và khám lại trực tiếp trên bệnh nhân, đồng thời sử dụng tư liệu từ hồ sơ bệnh án để thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất Các bước tiến hành sẽ được thực hiện theo trình tự cụ thể.
- Tiền sử bản thân và gia đình về bệnh lý tuyến giáp và ung thư.
Để đánh giá tình trạng bệnh, cần xác định thời gian phát hiện bệnh và các triệu chứng cơ năng như khó thở, khó nuốt, khàn tiếng, cũng như khoảng thời gian từ khi phát hiện đến khi nhập viện, được tính theo tháng.
- Tình trạng toàn thân: Ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng của bệnh tới toàn thân như gầy sút, sốt, khó thở.
+ Vị trí: ở thùy phải, thùy trái, eo hay cả hai thuỳ.
+ Loại đơn nhân hay đa nhân.
+ Tính chất u: mật độ, ranh giới, tình trạng di động, thâm nhiễm da + Kích thước của khối u: ≤ 2cm, 2 – 4 cm, > 4cm [3].
+ Tính chất của hạch cổ: đánh giá mật độ, ranh giới, di động.
+ Đánh giá kích thước hạch cổ: ≤ 1cm, > 1cm.
+ Xác định vị trí nhóm hạch cổ theo phân chia của Memorial Sloan – Kettery Center [3].
• Nhóm I: Hạch dưới cằm, dưới hàm.
• Nhóm II: Hạch cảnh trên.
• Nhóm III: Hạch cảnh giữa.
• Nhóm IV: Hạch cảnh thấp.
• Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau,
• Nhóm VI: gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Kích thước và vị trí của khối u cùng với hạch được ghi nhận bởi phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, nhằm đánh giá chính xác các đặc điểm bệnh lý liên quan đến ung thư tuyến giáp di căn hạch.
2.2.4 Nghiên cứu cận lâm sàng
Siêu âm là công cụ quan trọng trong việc đánh giá cấu trúc và kích thước của tuyến giáp, cũng như xác định vị trí của các khối u giáp Những dấu hiệu nghi ngờ cho thấy khả năng ác tính của u giáp bao gồm sự hiện diện của vi vôi hóa, khối u giảm âm, nhân đặc có bờ không đều và sự tăng sinh mạch trong khối u.
- Siêu âm đánh giá số lượng, kích thước và vị trí hạch.
- Kỹ thuật được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nội tiết Trung Ương.
2.2.4.2.Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ:
Bệnh phẩm được lấy bằng kim hút chuyên dụng và sau đó được dàn lên lam kính Tiếp theo, bệnh phẩm được cố định và nhuộm bằng phương pháp Giemsa trước khi soi trên kính hiển vi Kỹ thuật này được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương.
- Các kết quả bao gồm: lành tính, ác tính, không xác định, nghi ngờ
2.2.4.3 Chẩn đoán mô bệnh học:
- Kỹ thuật được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện
- Bệnh phẩm lấy từ phòng mổ được cố định bằng formol 10% Sau khử nước và cồn vùi bệnh phẩm vào paraffin, cắt bệnh phẩm với độ dày từ 3 –
5 micromet và nhuộm mô bằng phương pháp HE (Hematoxylin – Eosin) Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học
- Tính tỷ lệ các loại mô bệnh học của ung thư tuyến giáp di căn hạch gặp trong nghiên cứu
2.2.4.4 Phân loại TNM và giai đoạn bệnh
Theo Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư (UICC) và Hiệp hội ung thư Hoa kỳ (AJCC) – 2010 [3].
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
+ To: Không có u nguyên phát.
+ T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp.
+ T2: U có đường kính từ 2 – 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
U T3 có đường kính lớn hơn 4cm, giới hạn trong tuyến giáp hoặc xâm lấn tối thiểu ra bên ngoài tuyến giáp Trong khi đó, u T4 có kích thước bất kỳ nhưng đã xâm lấn vào vỏ bao tuyến giáp.
Chú ý: Từ T1 đến T4 có thể phân chia ra: a – u đơn độc, b – u đa ổ (lấy u có đường kính lớn nhất để đánh giá T).
+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng.
+ No: Không di căn hạch vùng.
N1a: Di căn hạch cổ nhóm VI (hạch trước khí quản, cạnh khí quản và trước thanh quản).
N1b: Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên hoặc hạch cổ đối bên (nhóm I,
II, III, IV, V) hoặc hạch thành sau họng hoặc hạch trung thất trên.
+ Mx: Không xác định được di căn xa.
+ Mo: Không có di căn xa.
* Xếp giai đoạn bệnh (AJCC – 2010 ) [3], [4]
Giai đoạn I: Bất kỳ T Bất kỳ N M0
Giai đoạn II: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
Giai đoạn IVB: T4b Bất kỳ N M0
Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
2.2.5 Nghiên cứu về kết quả điều trị
2.2.5.1 Các phương pháp phẫu thuật
Phân loại các phương pháp phẫu thuật dựa theo mô tả cách thức phẫu thuật:
- Cắt TGTB + vét hạch cổ 1 bên ( nhóm VI + nhóm II,III, IV, V cùng bên).
- Cắt TGTB + vét hạch cổ 2 bên ( nhóm VI + nhóm II, III, IV, V hai bên).
2.2.5.2 Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật
* Các tai biến trong phẫu thuật: chảy máu, tổn thương bó mạch cảnh, tổn thương khí quản, thực quản…
* Các biến chứng sau phẫu thuật:
- Biến chứng suy tuyến cận giáp:
Suy cận giáp tạm thời thường xảy ra từ 8 đến 10 giờ sau phẫu thuật, với nguy cơ xuất hiện cơn tetani khi nồng độ canxi trong máu giảm xuống dưới 7 mg% (1,85 àg/l) Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng này là do phẫu thuật gây phù nề ở động mạch nuôi tuyến cận giáp hoặc do tụ máu xung quanh tuyến cận giáp.
+ Suy cận giáp mãn tính: là những trường hợp suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật mà đã được điều trị 2 tháng mà kết quả không đỡ [6], [44], [63].
- Biến chứng liệt dây thần kinh quặt ngược (TKQN):
+ Tổn thương dây TKQN tạm thời: BN bị khàn tiếng nhẹ, giọng thay đổi nhưng vẫn nói được, các triệu chứng giảm dần và hết sau 6 tháng.
+ Tổn thương dây TKQN vĩnh viễn: do đứt dây TKQN, BN nói khàn nặng hoặc mất tiếng, giọng nói không hồi phục lại bình thường sau 6 tháng [6], [63].
- Dò dưỡng chấp: do tổn thương ống ngực.
- Suy hô hấp cấp: do phù nề, co thắt thanh môn, tăng tiết khí, phế quản.
2.2.5.3 Đánh giá tình trạng mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật
Chụp xạ hình I 131 toàn thân sau phẫu thuật được thực hiện để xác định lượng tuyến giáp còn lại và phát hiện các ổ di căn xa Việc đánh giá mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật được phân chia theo các tiêu chí cụ thể.
- Tốt: không còn hoặc còn lại rất ít tổ chức tuyến giáp trên xạ hình.
- Đạt yêu cầu: rải rác còn nhu mô tuyến giáp sót lại.
- Không đạt yêu cầu: còn sót lại nhiều tổ chức tuyến giáp.
2.2.5.4.Theo dõi sau điều trị
Chúng tôi sử dụng thư thăm dò với bộ câu hỏi dễ hiểu và dễ trả lời để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị Một số bệnh nhân được khám trực tiếp và làm xét nghiệm khi nghi ngờ có tái phát hoặc di căn Chúng tôi kết hợp các khám xét và xét nghiệm ghi trong hồ sơ bệnh án sau các lần khám lại Thư được gửi hai lần, cách nhau một tháng; nếu không nhận được hồi âm sau cả hai lần, chúng tôi coi đó là trường hợp không theo dõi được Qua đó, chúng tôi thu được các kết quả quan trọng.
Trong trường hợp bệnh nhân qua thư thăm dò hoặc khám lại trực tiếp được xác định là tái phát u, hạch, hoặc có giấy tờ khám lại và kết quả xét nghiệm tế bào học tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương hoặc Bệnh viện TWQĐ 108 cho thấy có u, hạch tái phát, chúng tôi sẽ phân loại vào nhóm tái phát u, hạch.
Tình hình di căn phổi cho thấy nhiều bệnh nhân được xác định có di căn phổi qua các lần khám lại hoặc thông tin từ các cơ sở y tế Những trường hợp này thường liên quan đến các triệu chứng như đau ngực, khó thở và ho ra máu, và chúng tôi đã phân loại họ vào nhóm có di căn phổi Trong số đó, có những bệnh nhân đã quay lại khám trực tiếp.
Tình hình di căn xương và các loại di căn khác được xác định thông qua thông tin từ hồ sơ bệnh án, các lần khám lại, và giấy tờ khám chữa bệnh từ các cơ sở y tế địa phương Bệnh nhân cũng có thể trực tiếp đến khám lại để cung cấp thêm thông tin về tình trạng bệnh.
- Tính tỷ lệ tái phát u, hạch theo loại mô bệnh học và thời gian tái phát (tính theo tháng).
- Tính tỷ lệ di căn xa sau ra viện.
Dựa trên ngày thông tin cuối cùng và ngày mất của bệnh nhân, chúng ta có thể xác định thời điểm theo dõi sau điều trị và tính toán tỷ lệ sống thêm Việc đánh giá thời gian sống thêm là rất quan trọng để hiểu rõ hiệu quả của phương pháp điều trị.
• Sống thêm toàn bộ (năm).
XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 16.0.
Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y học cho thấy sự khác biệt giữa các đại lượng thông qua việc sử dụng test χ² Đối với các trường hợp có giá trị tuyệt đối nhỏ, test χ² có hiệu chỉnh Yates được áp dụng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.
- Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện của Kaplan – Meier.
2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới kết quả điều trị của người bệnh.
- Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, góp phần chăm sóc điều trị bệnh nhân UTTG thể biệt hóa.
112 BN UTTG thể biệt hóa đã di căn hạch
Ghi nhận lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ
Phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ
Tai biến, biến chứng của phẫu thuật
VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:
- Phần lớn BN tuổi từ 21 – 50 tuổi (77 BN chiếm 68,7%), đỉnh cao nhất
- 68 BN (60,7%) có độ tuổi trẻ ≤ 40 tuổi.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:
- Phần lớn BN tuổi từ 21 – 50 tuổi (77 BN chiếm 68,7%), đỉnh cao nhất
- 68 BN (60,7%) có độ tuổi trẻ ≤ 40 tuổi.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính
Bảng 3.1 Tuổi, giới bệnh nhân
- Tuổi trung bình của các BN trong nghiên cứu là 37,2 ± 15,1 tuổi.
- Tỷ lệ nữ/nam = 95/17 BN ≈ 5,6/1.
- Bệnh hay gặp ở nam có độ tuổi từ 41 đến 70 tuổi (9BN chiếm 52,9%), ở nữ có độ tuổi trẻ hơn 21 đến 50 tuổi (70BN chiếm 73,8%).
Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh nhân Nhận xét: - 4 bệnh nhân có tiền sử bị Basedow chiếm 3,6%.
3.1.4 Các triệu chứng đầu tiên và dấu hiệu cơ năng
Bảng 3.2 Các triệu chứng đầu tiên và dấu hiệu cơ năng
- Các triệu chứng thường gặp là u tuyến giáp chiếm 79,5%, u giáp kết hợp với hạch cổ chiếm 20,5%, không có BN nào có hạch cổ đơn thuần.
- 25 BN có nuốt vướng chiếm 22,3%; 5 BN có cả khàn tiếng và nuốt vướng chiếm 4,5%; 4,5% có khàn tiếng và 1,8% có khó thở.
3.1.5 Thời gian phát hiện bệnh đến khi vào viện
Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh đến khi vào viện
- 87BN (77,6%) đến viện khi phát hiện u trong thời gian 1 – 3 năm; 36BN (32,1%) đến viện trong năm đầu; 10,7% (12BN) đến viện > 60 tháng.
- BN được chẩn đoán sớm nhất sau 2 tuần, có 2 BN phát hiện u > 15 năm nhưng đến khi thấy ảnh hưởng đến sức khỏe mới nhập viện điều trị.
3.1.6 Đặc điểm u lúc khám bệnh
Bảng 3.4 Đặc điểm u Đặc điểm n %
Di động Còn di động 63 56,2
- 100% phát hiện thấy u trên lâm sàng.
- Một u chiếm tỷ lệ cao 62,5%.
- Thường gặp u có mật độ u cứng chắc (89,3%).
- Ranh giới rõ (81,2%), di động hạn chế (43,8%).
3.1.7 Đặc điểm hạch lúc khám bệnh
Bảng 3.5 Đặc điểm hạch Đặc điểm hạch n %
Khám, phát hiện hạch Không thấy hạch 20 17,9
Mật độ hạch Cứng chắc 88 95,7
Di động Di động dễ 89 96,7
- 82,1% BN phát hiện tổn thương hạch cổ qua khám lâm sàng.
- Mật độ hạch cứng chắc (95,7%), di động dễ (96,7%).
3.1.8 Vị trí, kích thước, số lượng u sau phẫu thuật
Bảng 3.6 Vị trí, kích thước, số lượng u sau phẫu thuật Đặc điểm n %
- Tỷ lệ 2 u chiếm tỷ lệ cao 64,3%.
- Vị trí u thùy phải chiếm 36,6%; thùy trái là 22,3%.
3.1.9 Vị trí, kích thước hạch sau phẫu thuật
Bảng 3.7 Vị trí, kích thước hạch sau phẫu thuật
Vị trí, kích thước hạch sau phẫu thuật n %
Hạch dưới cằm, dưới hàm 1 0.9
Phối hợp nhiều nhóm hạch cảnh 33 29.5
- Kích thước hạch cổ ≥ 1cm chiếm 75,9%.
Hạch di căn nhóm cảnh có tỷ lệ cao, đạt 84,8%, trong đó hạch di căn nhóm cảnh giữa đơn thuần chiếm 32,1% và hạch di căn phối hợp nhiều nhóm chiếm 29,5% Di căn ở các nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm và hạch gai ít gặp hơn.
CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.8 Kết quả siêu âm
U và hạch trên siêu âm n %
- Vị trí u thùy phải chiếm 37,5%; thùy trái chiếm 26,8%; cả 2 thùy là
- 92,9% phát hiện thấy hạch trên siêu âm (lâm sàng 82,1%).
3.2.2 Kết quả chọc tế bào bằng kim nhỏ
Biểu đồ 3.3 Kết quả chọc tế bào bằng kim nhỏ Nhận xét:
- Tỷ lệ dương tính 88,4%, âm tính giả 4,5%, không xác định 7,1%.
3.2.3 Phân loại mô bệnh học
Biểu đồ 3.4 Phân loại mô bệnh học Nhận xét:
- Có 101 BN UTTG thể nhú – nhú nang chiếm 90,2%, 11 BN UTTG thể nang chiếm 9,8%.
3.2.4 Liên quan giữa phân loại MBH với một số đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.9 Liên quan giữa phân loại MBH với một số đặc điểm lâm sàng
Các đặc điểm Thể nhú-nhú nang Thể nang p n % n %
- Không có sự khác biệt rõ rệt về giới tính, tuổi, kích thước u, tỷ lệ di căn hạch cổ giữa 2 nhóm UTTG thể nhú – nhú nang và thể nang (p > 0,05).
Bảng 3.10 Phân loại theo TNM
- Khối u T1 &T2 chiếm 75,9% trong đó T2 chiếm 54,5%.
- Tỷ lệ di căn hạch N1b chiếm 83%.
3.2.6 Phân chia giai đoạn bệnh theo Hiệp hội ung thư quốc tế
Bảng 3.11 Phân chia giai đoạn bệnh
- Giai đoạn I chiếm tỷ lệ cao 66,1%.
- Giai đoạn IV chiếm 25% Giai đoạn II và III chiếm 8,9%.
Bảng 3.12 Phương pháp phẫu thuật
- 84/112 BN phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ 2 bên chiếm 75%.
- 28/112 BN phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ 1 bên chiếm 25%.
3.3.2 Tai biến và biến chứng
Bảng 3.13 Tai biến và biến chứng
Suy cận giáp tạm thời 8 7,1
Suy cận giáp vĩnh viễn 0 0
Tổn thương dây TKQN tạm thời 9 8,0
Tổn thương dây TKQN vĩnh viễn 2 1,8
- Các biến chứng suy cận giáp tạm thời, tổn thương dây TKQN tạm thời, tổn thương dây TKQN vĩnh viễn tương ứng là 7,1%; 8,0% và 1,8%.
3.3.3 So sánh biến chứng phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.14 So sánh biến chứng phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật
Các biến chứng Cắt TGTB + VH 1 bên Cắt TGTB + VH 2 bên p > 0,05 n (28) % n (84) %
Suy cận giáp tạm thời 1 3,6 7 8,3
- Tỷ lệ các biến chứng do phẫu thuật có xu hướng cao hơn ở các BN được phẫu thuật cắt TGTB + VH 2 bên so với nhóm cắt TGTB + VH 1 bên.
Có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.4 Kết quả xạ hình tại chỗ sau phẫu thuật
Bảng 3.15 Kết quả xạ hình tại chỗ sau phẫu thuật
- Tỷ lệ tốt và đạt yêu cầu chiếm 95,5%, không đạt chiếm 4,5%.
Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ Nhận xét:
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 97,3%.
- Thời gian sống thêm trung bình là 75,9 tháng.
3.3.5.2 Sống thêm theo nhóm tuổi (< 45T và ≥ 45T)
Biểu đồ 3.6 Sống thêm theo nhóm tuổi
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm BN < 45 tuổi là 98,7%, thời gian sống thêm trung bình là 76,5 tháng.
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm BN ≥ 45 tuổi là 94,6%, thời gian sống thêm trung bình là 74,5 tháng
Tỷ lệ sống thêm có khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.5.3 Sống thêm theo loại mô bệnh học
Biểu đồ 3.7 Sống thêm theo loại mô bệnh học Nhận xét:
Sống thêm 5 năm với thể nhú đạt tỷ lệ 98%, thời gian sống trung bình là 76,1 tháng, trong khi thể nang có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 90,9% và thời gian sống trung bình là 73,9 tháng Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.5.4 Sống thêm theo kích thước khối u
Biểu đồ 3.8 Sống thêm theo kích thước khối u Nhận xét:
- Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm BN có kích thước u ≤ 4cm là 76,6 tháng, ở nhóm BN có kích thước u > 4cm là 66,4 tháng.
Trên đồ thị, hai đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm luôn cách xa nhau trong suốt thời gian theo dõi Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm bệnh nhân có kích thước u ≤ 4cm đạt 99,0%, trong khi ở nhóm bệnh nhân có kích thước u > 4cm là 84,6% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
3.3.5.5 Sống thêm theo sự phá vỡ vỏ bao giáp
Biểu đồ 3.9 Sống thêm theo sự phá vỡ vỏ bao giáp
- Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm BN khối u đã xâm lấn vỏ bao tuyến giáp là 68,7 tháng; ở nhóm BN chưa xâm lấn là 76,7 tháng.
Tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân có khối u xâm lấn vỏ bao tuyến giáp đạt 87,5%, trong khi nhóm bệnh nhân chưa xâm lấn có tỷ lệ này là 99% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,005.
Trên đồ thị hai đường biểu diễn sống thêm luôn cách xa nhau trong suốt thời gian theo dõi.
3.3.5.6 Sống thêm theo loại di căn hạch trước điều trị
Biểu đồ 3.10 Sống thêm theo loại di căn hạch trước điều trị
Trên đồ thị, thời gian sống thêm giữa hai nhóm di căn hạch N1a và N1b không có sự khác biệt rõ rệt, với hai đường biểu diễn luôn gần nhau trong quá trình theo dõi Cụ thể, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm của nhóm N1a là 100%, trong khi nhóm N1b đạt 96,8% Mặc dù thời gian sống thêm trung bình có sự khác biệt, nhưng không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.6 Tái phát sau điều trị
Bảng 3.16 Tỷ lệ tái phát sau điều trị
Tái phát Không tái phát ∑ n % n % n %
Tái phát hạch theo MBH
- Tỷ lệ tái phát tại u là 5,4%, tại hạch là 12,5%.
- Theo mô bệnh học: Thể nhú – nhú nang 4,0% tái phát u và 12,9% tái phát hạch Thể nang tương ứng là 18,2% và 9,1% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.7 Di căn sau điều trị
Bảng 3.17 Đánh giá di căn sau điều trị
MBH Thể nhú – nhú nang Thể nang ∑
- Tỷ lệ di căn xa sau điều trị là 9,8% trong đó di căn phổi chiếm 5,4%; di căn xương 1,8%; di căn phổi & trung thất 2,7%.
- Theo mô bệnh học: tỷ lệ di căn xa sau điều trị của thể nhú – nhú nang là 8,0%, thể nang là 27,3% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,043).
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UTTG THỂ BIỆT HÓA DI CĂN HẠCH 4.1.1 Tuổi, giới
UTTG có khả năng biệt hóa di căn hạch ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ Nghiên cứu của chúng tôi với 112 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình là 37,2 ± 15,1, trong đó 68,7% bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 21 – 50, với đỉnh cao từ 31 – 40 tuổi chiếm 25% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đinh Xuân Cường (2010), trong đó 62,7% bệnh nhân thuộc độ tuổi 21 – 50, đỉnh cao 31 – 40 tuổi chiếm 28,9% và tuổi trung bình là 38 Nghiên cứu của Lê Chính Đại (1996) cũng chỉ ra rằng 28,4% bệnh nhân ở độ tuổi 31 – 40, trong khi Lê Văn Quảng (2001) ghi nhận 76,6% bệnh nhân trong độ tuổi 25 – 65, với đỉnh cao ở nhóm tuổi này.
31 – 40 (29,2%) [43] Ở lứa tuổi cao hơn, tỷ lệ mắc bệnh giảm dần, chúng tôi gặp 1 bệnh nhân già nhất 78 tuổi.
Biểu đồ 3.1 chỉ ra rằng 60,7% bệnh nhân mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nằm trong độ tuổi ≤ 40 Điều này cho thấy độ tuổi này có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến sự di căn hạch trong bệnh lý ung thư tuyến giáp.
- Bệnh hay gặp ở nam có độ tuổi 41 – 70 tuổi chiếm 52,9% trong khi độ tuổi bị bệnh ở nữ trẻ hơn 21 – 50 tuổi chiếm 73,8% (bảng 3.1).
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ/nam = 95/17 BN = 5,6/1. Theo nghiên cứu của Vũ Trung Chính (2002) tỷ lệ nữ/nam là 4/1
[45], Nguyễn Tiến Lãng (2008) tỷ lệ nữ/nam là 7,86/1 [44].
Nghiên cứu cho thấy UTTG có sự phân bố rộng rãi ở nhiều lứa tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn đáng kể so với nam giới Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân trong độ tuổi lao động cũng chiếm một phần lớn.
Ung thư tuyến giáp có mối liên quan đáng kể với tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ ở trẻ em, theo nhiều nghiên cứu Cụ thể, Fraker và nhóm nghiên cứu chỉ ra rằng 34,4% trẻ dưới 16 tuổi từng chiếu tia xạ đã phát triển u giáp, trong khi 33% – 37% trẻ có u giáp đã được chiếu tia ở vùng cổ có nguy cơ chuyển thành ung thư Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào có liên quan đến yếu tố này.
Chưa có bằng chứng rõ ràng về việc tiền sử bệnh Basedow ảnh hưởng đến sự xuất hiện hay phát triển của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy u giáp trạng ở bệnh nhân mắc bệnh Basedow có nguy cơ cao nghi ngờ ung thư Theo nghiên cứu của Gandon (1985), điều này càng được củng cố.
Trong một nghiên cứu về 179 bệnh nhân ung thư tuyến giáp (UTTG), có 2 trường hợp có tiền sử bệnh Basedow, chiếm 1,12% Theo Đặng Văn Chính (1985), tỷ lệ mắc ung thư ở bệnh nhân Basedow là 0,5%, trong khi đó nghiên cứu của Đinh Xuân Cường cũng đưa ra những thông tin liên quan đến vấn đề này.
(2010) thì tỷ lệ này là 1,3% [7] Trong số 112 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 4 bệnh nhân Basedow chiếm 3,6 % (biểu đồ 3.2).
Uttg thể biệt hóa là một bệnh tiến triển âm thầm với triệu chứng ban đầu nghèo nàn, thường bắt đầu bằng khối u giáp hoặc hạch vùng cổ, là lý do chính khiến bệnh nhân đến viện Nghiên cứu của Lê Văn Quảng (2001) cho thấy 96,6% bệnh nhân có triệu chứng u và/hoặc hạch vùng cổ xuất hiện đầu tiên Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đến viện vì khối u vùng cổ và/hoặc triệu chứng cơ năng khác Tuy nhiên, triệu chứng cơ năng như nuốt vướng, nói khàn, khó thở không phải là dấu hiệu chính để bệnh nhân khám Theo Vũ Trung Chính (2002), những triệu chứng này chỉ gặp ở 4,8% bệnh nhân, trong khi Đinh Xuân Cường (2010) ghi nhận tỷ lệ này là 1,3% Trong nghiên cứu của chúng tôi, 22,3% bệnh nhân có triệu chứng nuốt vướng, 4,5% có khàn tiếng, 1,8% có khó thở, và 4,5% bệnh nhân có cả khàn tiếng và nuốt vướng.
Tỷ lệ bệnh nhân của chúng tôi cao hơn có thể liên quan đến việc nghiên cứu nhóm bệnh nhân ở giai đoạn muộn, khi đã xuất hiện di căn hạch vùng cổ Các triệu chứng cơ năng hỗ trợ cho chẩn đoán, nhưng thường chỉ xuất hiện ở những bệnh nhân đến khám khi bệnh đã tiến triển nặng, với khối u lớn gây chèn ép hoặc đã thâm nhiễm vào cơ, khí quản hoặc thần kinh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân đến khám cho thấy 56,2% trường hợp từ 1 – 2 năm, và 32,1% dưới 1 năm, cho thấy sự quan tâm đến sức khỏe của bản thân Tuy nhiên, vẫn có 10,7% bệnh nhân đến viện sau 5 năm, trong đó 2 trường hợp có u xuất hiện trước đó 15 năm, dẫn đến tình trạng khối u lớn ảnh hưởng đến sức khỏe Điều này phản ánh sự thiếu hiểu biết và thờ ơ của nhiều bệnh nhân đối với bệnh tật của chính mình, đồng thời cho thấy diễn biến "mạn tính" của UTTG thể biệt hóa.
Khám lâm sàng để đánh giá khối u và hạch cổ là một quá trình phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, với khả năng chẩn đoán lâm sàng chỉ có giá trị nhất định Tuy nhiên, các dấu hiệu như mật độ, ranh giới và độ di động có thể gợi ý về tổn thương ác tính Để nâng cao hiệu quả điều trị, cần thực hiện đánh giá toàn diện cho bệnh nhân có khối u tuyến giáp, nhằm đảm bảo chẩn đoán chính xác và tránh bỏ sót ung thư Nếu không, sẽ dẫn đến xử trí không hoàn chỉnh, làm tăng nguy cơ tái phát sau mổ và gia tăng nguy cơ tai biến, biến chứng trong các lần phẫu thuật sau.
* U tuyến giáp: Trong nghiên cứu của chúng tôi khám lâm sàng phát hiện 100% có khối u tuyến giáp với các tính chất:
Mật độ u cho thấy 89,3% là u cứng chắc, gợi ý khả năng tổn thương ác tính, trong khi u mật độ mềm chỉ chiếm 10,7% Dù tỷ lệ u mềm thấp, vẫn không thể loại trừ khả năng ung thư Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với Vũ Trung Chính (2002), cho thấy tỷ lệ u cứng và chắc là 91,1%, và Đinh Xuân Cường (2010) ghi nhận tỷ lệ này là 86%.
