Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng thể giáp biên tại Bệnh viện K

Ở Việt Nam, khái niệm về UBTGB ít được quan tâm, có rất ít những nghiên cứu về loại u này. Bệnh viện K cũng đã chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh nhân UBTGB nhưng chưa có báo cáo cũng như nghiên cứu những bệnh nhân sau điều trị. Do vậy, để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị, cũng như có một cái nhìn tổng quát về lâm sàng, cận lâm sàng cũng như điều trị UBTGB, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng thể giáp biên tại Bệnh viện K. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương phẫu thuật của u buồng trứng thể giáp biên. 2. Đánh giá kết quả điều trị u buồng trứng thể giáp biên tại bệnh viện K

ĐẶT VẤN ĐỀ

U buồng trứng là một trong những khối u đường sinh dục nữ thườnggặp, bệnh thường diễn biến âm thầm với triệu chứng lâm sàng không đặchiệu, tiến triển phức tạp và điều trị tương đối khó khăn Bệnh có thể gặp ở bất

kỳ thời điểm nào trong cuộc đời người phụ nữ

Trên thế giới u buồng trứng không chỉ phổ biến mà điều quan trọnghơn là ung thư buồng trứng có xu hướng ngày càng tăng Trên thế giới, năm

2008 có khoảng 224.747 ca mới mắc và khoảng 140.163 trường hợp tử vong

vì bệnh này Tại Mỹ, năm 2008 ghi nhận 24.000 trường hợp mới mắc, 16.000phụ nữ tử vong vì ung thư buồng trứng

Ở Việt Nam, năm 2010 có 2.185 ca ung thư buồng trứng mới mắc, với

tỷ lệ 4,9/100.000 dân, đứng thứ 8 trong các ung thư ở nữ giới Ước tính đếnnăm 2020, cả nước có 5.548 ca ung thư buồng trứng mới mắc

Được miêu tả đầu tiên bởi Taylor vào năm 1929, khối u buồng trứngthể giáp biên hay còn được gọi là khối u buồng trứng tiềm năng ác tính thấp,chiếm 15% các khối u BT , đây là loại u biểu mô BT xuất hiện ở dạng trunggian về mặt cấu trúc, lâm sàng và bệnh học giữa các u nang lành tính và các

UT biểu mô tuyến nang ác tính, được đặc trưng bởi sự tăng sản của tế bào,không có bằng chứng mô học của sự xâm nhập mô đệm nhưng có khả năngcấy ghép vào phúc mạc, những bệnh nhân này có tiên lượng tốt hơn nhiều sovới những người có khối u BT ác tính Và tới năm 1973 WHO chính thức gọinhững khối u loại này là khối u buồng trứng thể giáp biên

Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc trong việc điều trị UBTGB, phẫu thuậthay bảo tồn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, giai đoạn bệnh…

ở giai đoạn cuối, việc công phá u tối đa cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việcđiều trị hóa chất sau này.

Ở Việt Nam, khái niệm về UBTGB ít được quan tâm, có rất ít nhữngnghiên cứu về loại u này Bệnh viện K cũng đã chẩn đoán và điều trị nhiềubệnh nhân UBTGB nhưng chưa có báo cáo cũng như nghiên cứu những bệnhnhân sau điều trị Do vậy, để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị,cũng như có một cái nhìn tổng quát về lâm sàng, cận lâm sàng cũng như điều

trị UBTGB, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng thể giáp biên tại Bệnh viện K"

MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương phẫu thuật của u buồng trứng thể giáp biên.

2 Đánh giá kết quả điều trị u buồng trứng thể giáp biên tại bệnh viện K.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG

Sự phát triển của buồng trứng trong thời kỳ phôi thai trải qua hai giaiđoạn: giai đoạn trung tính và giai đoạn biệt hóa Giai đoạn trung tính bắt đầu

từ tuần thứ nhất đến tuần thứ bẩy sau thụ tinh Giai đoạn biệt hóa bắt đầu từtuần thứ tám, tuyến sinh dục nữ hình thành phân biệt nam và nữ ở nữ giới,buồng trứng được hình thành từ ba thành phần chủ yếu là:

- Biểu mô khoang cơ thể của mầm niệu sinh dục (còn gọi là biểu mô mầm)

- Các tế bào mầm nguyên thủy

- Tổ chức trung mô nằm dưới biểu mô mầm

Giai đoạn trung tính: giai đoạn này cơ quan sinh dục không phân biệtđược là buồng trứng hay tinh hoàn mặc dù giới tính đã được quyết định vàolúc thụ tinh Vào thời điểm phôi tuần thứ tư, biểu mô mầm tăng sinh dầy lên,bên cạnh đó lớp trung mô bên dưới cũng phát triển mạnh để tạo thành màosinh dục Các tế bào mầm nguyên thủy lúc đầu nằm lẫn vào các tế bào nội bìphía cuối túi noãn hoàng, sau đó di cư dọc theo mạc treo ruột cuối theo mộtquỹ đạo gọi là Keimbaln để chui vào mào sinh dục, thời điểm này xảy ra vàotuần thứ tám của phôi Trong quá trình phát triển, biểu mô mầm kết hợp vớitrung mô phía dưới hình thành nên các dây sinh dục

Giai đoạn biệt hóa bắt đầu từ cuối tuần thứ tám của quá trình phát triểnphôi Trong giai đoạn này có sự thoái hóa các dây sinh dục ở vùng trung tâm

và tăng sinh của các dây sinh dục vùng vỏ của mầm sinh dục để bao lấy các

mầm nguyên thủy đã di cư đến Tại đây, quá trình biệt hóa của các tế bàomầm nguyên thủy xảy ra và tạo thành các tế bào dòng noãn Biểu mô khoang

cơ thể phủ mầm sinh dục tồn tại suốt đời và trở thành biểu mô phủ ngoàibuồng trứng Trên phương diện phát sinh u nang, biểu mô này chiếm một vaitrò rất quan trọng

1.2 GIẢI PHẪU, CẤU TẠO, SINH LÝ BUỒNG TRỨNG

1.2.1 Vị trí, hình thể, kích thước của buồng trứng:

Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằmsát hai thành bên của chậu hông bé, sau dây chằng rộng BT có hình hạt đậudẹt, BT ở tuổi sinh đẻ có kích thước khoảng 1cm bề dày, 2cm bề rộng và 3cm

bề cao, thể tích khoảng 4 đến 6cm3 BT có hai mặt: trong và ngoài, có hai đầu:trên và dưới, có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo BT Ở phụ nữ chưa chửa đẻ,

BT nằm trong hố BT Kích thước và trọng lượng buồng trứng thay đổi theogiai đoạn phát triển của cơ thể

1.2.2 Các dây chằng

* Mạc treo BT: là nếp phúc mạc nối BT vào cánh sau dây chằng rộng

* Dây chằng tử cung – BT (còn gọi là dây chằng riêng buồng trứng): làmột thừng tròn nối sừng tử cung với đầu dưới BT cùng bên

* Dây chằng thắt lưng – BT (dây chằng treo BT): là di tích của dâychằng hoành lúc còn phôi thai Trong hai lá của dây chằng có động mạch vàtĩnh mạch BT nên có thể coi dây chằng này là cuống chính của BT

* Dây chằng vòi tử cung – BT: là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên của BT,

có một tua loa dính vào dây chằng này gọi là riềm Richard hoặc gọi là tua BT

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ

(Trích trong Atlas - Giải phẫu người của Frank H Netter)

1.2.3 Liên quan của buồng trứng

* Mặt ngoài: BT nằm áp sát vào phúc mạc thành bên chậu hông trongmột hố lõm gọi là hố BT Giới hạn của hố BT:

- Trên là động mạch chậu ngoài

- Sau là động mạch chậu trong và niệu quản

- Dưới là một nhánh của động mạch chậu trong

- Trước dưới là nơi dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông

- Đáy hố là động mạch rốn, mạch và dây thần kinh bịt

- Mặt ngoài BT có một vết lõm gọi là rốn BT là nơi mạch và thầnkinh đi vào BT

* Mặt trong BT: liên quan đến vòi tử cung, các quai ruột non, BT bênphải liên quan với khối manh tràng, BT bên trái liên quan với đại tràng sigma.

* Bờ tự do quay ra sau liên quan đến các quai ruột còn bờ mạc treo thì cómạc treo, treo BT vào mặt sau dây chằng rộng

* Hai đầu BT: đầu vòi hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treobuồng trứng còn đầu tử cung nhỏ hơn quay xuống dưới hướng về phía tử cung

và là nơi bám của dây chằng riêng BT ,

1.2.4 Mạch máu và thần kinh buồng trứng

* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn

- Động mạch buồng trứng: tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang

mức các động mạch thận Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài, động mạchbuồng trứng chia làm 3 nhánh ở đầu trên của buồng trứng gồm: nhánh vòingoài, nhánh buồng trứng ngoài và nhánh nối

- Động mạch tử cung: tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của

động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng

- Tại rốn buồng trứng: Động mạch buồng trứng chia ra 10 nhánh tiến

sâu vào vùng tủy

- Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch và tiểu động mạch tạo thành

một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ buồngtrứng, ở lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc

* Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh

mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái

* Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo thành

đám rối ở rốn buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫn lưu tớicác hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậu trong,chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn

* Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận, đi theo động

mạch BT để vào BT

1.2.5 Cấu tạo mô học của BT

Trên diện cắt qua rốn BT, ta thấy BT chia là hai vùng rõ rệt: vùng vỏ vàvùng tủy, được bao bọc xung quanh bởi một lớp biểu mô mầm , ,

tế bào kẽ và tế bào vỏ đảm bảo chức năng tiết ra hormon steroid Phần giápvới lớp biểu mô mầm, mô đệm dầy đặc tạo thành lớp vỏ trắng, vùi trong lớp

mô đệm này là các nang noãn ở giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau

1.2.5.3 Vùng tủy

Vùng tủy là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của BT, là đường đicủa mạch và thần kinh BT Vùng tủy được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằmbao quanh các mạch máu và các mạch bạch huyết của BT Vùng tủy còn chứamột cấu trúc như tổ chức lưới và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh raandrogen.

1.2.6 Sinh lý buồng trứng

BT là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng:

- Chức năng ngoại tiết: sinh ra noãn

- Chức năng nội tiết: chế tiết hormon

* Chức năng ngoại tiết:

BT có rất nhiều nang noãn nhưng số lượng giảm nhanh theo thời gian,

từ khoảng 2 x 109 ở trẻ mới sinh xuống còn 2 x 105 đến 4 x 106 ở tuổi dậy thì

và chỉ có 300 – 400 nang noãn chín trong toàn bộ thời kỳ hoạt động sinh sản.Chức năng ngoại tiết của BT hoạt động dưới sự tác động của hormon tuyếnyên là FSH (Follicle - stimulating - hormone) làm nang noãn phát triển vàchín, LH (Lutelizing - hormone) làm phóng noãn nang đã chín và hình thànhhoàng thể

* Chức năng nội tiết:

Dưới tác dụng của hormon tuyến yên là FSH và LH, BT sản xuất ra cáchormon sinh dục: estrogen, progesteron và androgen Các hormon này cónhân steran nên gọi là các steroid sinh dục, chúng tác dụng chủ yếu lên cơquan sinh dục nữ Estrogen và progesteron tác dụng chính lên nội mạc tửcung gây nên hiện tượng kinh nguyệt, các bộ phận khác như cơ tử cung, cổ tử

cung, âm đạo, tuyến vú cũng chịu tác dụng của hai hormon này, ngoài rachúng còn tác dụng lên hệ cơ xương và hệ tim mạch.

Hoạt động chức năng sinh dục, sinh sản nữ chịu sự điều khiển của trục nộitiết: vùng dưới đồi – tuyến yên – BT theo cơ chế feedback

1.3 PHÂN LOẠI U BUỒNG TRỨNG

1.3.1 Phân loại u BT theo lâm sàng

1.3.1.1 Nang BT cơ năng

Các nang BT cơ năng sinh ra do các rối loạn nội tiết, thường liên quanđến kinh nguyệt và thai nghén Nang thường có kích thước < 5cm, là dạngthanh dịch, có vỏ mỏng, chỉ tồn tại trong vài chu kỳ kinh nguyệt và không cầnđiều trị trừ khi có biến chứng như: xoắn, vỡ…

- Nang bọc noãn: do nang De Graaf vỡ muộn, tiếp tục tiết estrogen,dịch trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều estrogen

- Nang hoàng tuyến: hay gặp ở những bệnh nhân u nguyên bàonuôi, có thể gặp ở những bệnh nhân vô sinh đang được điều trị bằnghormon hướng sinh dục liều cao, hậu quả của hCG tăng cao quá mức.Nang hoàng tuyến thường gặp cả hai bên BT, nhiều thùy, vỏ mỏng, chứanhiều lutein

- Nang hoàng thể: sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong giai đoạn hoàngthể và thời kỳ thai nghén, nhất là trong trường hợp đa thai Nang chứa nhiềuestrogen và progesteron

1.3.1.2 U buồng trứng thực thể

U buồng trứng thực thể là những u hình thành do những tổn thương thựcthể giải phẫu của BT, những u này khi hình thành thì không thể mất đi và phảiđiều trị bằng phẫu thuật ,

1.3.2 Phân loại u buồng trứng theo mô bệnh học

Theo phân loại u buồng trứng của WHO năm 2003 (xem phụ lục)

1.4 U BUỒNG TRỨNG GIÁP BIÊN

1.4.1 Định nghĩa:

UBTGB là một loại u biểu mô BT, có đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh

lý bệnh nằm ở ranh giới giữa u BT lành tính và ung thư biểu mô xâm lấn, đó

là những u có tiềm năng ác tính thấp

1.4.2 Thuật ngữ:

UBTGB đã được nhận dạng từ năm 1929, tuy nhiên đến những năm 70của thế kỷ XX mới được các nhà y học thừa nhận và năm 1973 được WHOchính thức đặt danh pháp: borderline ovarian tumors – BOT (u buồng trứnggiáp biên) và loại u này còn biết đến với một cái tên khác: low malignantpotential - LMP (u có tiềm năng ác tính thấp)

1.4.3 Mô bệnh học các u buồng trứng giáp biên

Theo giải phẫu bệnh học, UBTGB có sự khác biệt với các u BT lànhtính và có ít nhất hai trong các đặc điểm sau:

- Nhân tế bào không điển hình

- Sự xếp tầng các tế bào biểu mô

- Sự hình thành các vi nhú

- Hình dạng tế bào thay đổi

- Hoạt động giảm phân.

Không giống như ung thư BT xâm lấn khác, UBTGB có đặc điểmkhông xâm lấn sâu vào chất nền nhưng có khoảng 10% có hiện tượng vi xâmnhập mô đệm , Khoảng 5% UBTGB có hiện tượng cấy tế bào u vào phúcmạc và có di căn cơ quan khác ,

- Các tiêu chuẩn mô bệnh học phân loại UBTGB của WHO (2003)

* U giáp biên thanh dịch

Các dấu ấn của u giáp biên thanh dịch phân biệt nó với một u tuyếnnang là sự quá sản biểu mô tạo thành các nhú với các trục liên kết xơ phù, cácnhú kết hợp với các cụm tế bào bong hoặc bơi trong chất dịch và mức khôngđiển hình của nhân từ nhẹ đến trung bình U giáp biên thanh dịch được phânbiệt với ung thư biểu mô thanh dịch bởi không có xâm nhập phá hủy mô đệm.Các tế bào tăng sinh thay đổi từ các tế bào nhỏ đồng đều với các nhân bắtmàu đậm tới các tế bào sáng, có bào tương ưa toan với hoạt động nhân chiathay đổi và nói chung thấp Các thể cát có thể có nhưng không nhiều nhưtrong ung thư biểu mô thanh mạc

U thanh dịch giáp biên được chia thành các typ điển hình và vi nhú.Typ điển hình chiếm phần lớn (90%) các u thanh dịch giáp biên và có cấu trúcchia nhánh kinh điển Các typ vi nhú chiếm một tỷ lệ nhỏ (5 - 10% các u).Typ này có tăng sinh ổ hoặc lan toả của các tế bào trong các vi nhú mảnh, kéodài với ít hoặc không có mô đệm nâng Các vi nhú có chiều dài ít nhất gấp 5lần chiều rộng, phát sinh trực tiếp từ các nhú với các lõi xơ dày (chia nhánhkhông xếp lớp tạo nên hình ảnh giống "đầu sứa") Hình thái ít phổ biến hơn làdạng mắt sàng và tăng sinh hầu như đặc của các tế bào không dính nhau nằm

trên các lõi nhú Hình thái phát triển ít nhất 5mm liên tục của bất kỳ một trong

ba hình thái này là cần thiết để chẩn đoán u giáp biên vi nhú thanh dịch Cótới 30% các u giáp biên thanh mạc kết hợp với các u trên mặt ngoài buồngtrứng và khoảng 2/3 các trường hợp kết hợp với cấy ghép phúc mạc

* U giáp biên chế nhầy: Có 2 typ là loại ruột và loại giống cổ tử cung:

+ U giáp biên nhầy loại ruột

Các vùng giống u tuyến nang nhầy là phổ biến Trong các vùng giápbiên các tế bào phủ các nang là nhiều lớp (thường không quá ba lớp) và có thểtạo thành các hình nhú nội nang hình ngón tay với mô đệm nâng đỡ tối thiểu.Các nhân lớn hơn với nhiều hình nhân chia hơn trong các u tuyến nang Cócác tế bào hình cốc và đôi khi có các tế bào Paneth Hình thái chung giốngpolyp đại tràng tăng sản hoặc u tuyến Một số hoặc hầu hết các tế bào biểu môphủ các nang của các u giáp biên typ ruột có thể ác tính về tế bào học và cóthể xếp lớp tới bốn hoặc nhiều hơn các lớp tế bào dưới dạng đặc, nhú hoặcdạng mắt sàng

+ U giáp biên nhầy giống cổ trong tử cung

Typ u này khác u giáp biên typ ruột trong đó sự phát triển trong nangbao gồm các nhú lớn lồi ra có thể giống như các nhú của u giáp biên thanhthanh dịch Các tế bào biểu mô phủ các nhú là các tế bào chế nhầy hình trụ vàcác tế bào tròn có bào tương ưa toan, các tế bào với bào tương ưa toan nàythường có hình ảnh lát tầng rõ rệt với các cụm tế bào bị bong ra Các nhân chỉkhông điển hình nhẹ Trường hợp điển hình có nhiều tế bào viêm cấp trongcác nhú hoặc bơi tự do trong khoang ngoài tế bào

* U giáp biên dạng nội mạc

Ba hình thái mới được mô tả Phổ biến nhất là bệnh u tuyến xơ Cácđảo của các tuyến dày đặc hoặc các nang được phủ bởi các tế bào biểu hiện sựkhông điển hình tế bào học độ 1, hiếm khi là độ 3 phát triển trong một môđệm xơ tuyến Thường không có xâm nhập mô đệm Hoạt động nhân chiathường thấp Dị sản vảy phổ biến và hoại tử có thể phát sinh trong biểu mô dịsản Hình thái thứ hai là hình thái tuyến vi nhung mao hoặc nhú với các tế bàobiểu mô phủ không điển hình tương tự như quá sản không điển hình của nộimạc tử cung nằm trong một nền u xơ Thể thứ ba có sự kết hợp các hình tháituyến vi nhung mao với u xơ tuyến Bất kỳ ở vị trí nào, từ 15% đến trên mộtnửa số bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung ở cùng một buồng trứng cũng nhưcác vị trí ngoài buồng trứng.

* U xơ tuyến tế bào sáng giáp biên

Các u xơ tuyến tế bào sáng giáp biên bao gồm các u trong đó biểu môkhông điển hình hoặc có ung thư biểu mô không có xâm nhập Các u xơ tuyếntrong đó các tuyến được phủ bởi biểu mô ác tính tốt nhất nên được xếp vàoloại “các u xơ tuyến tế bào sáng giáp biên với ung thư biểu mô nội biểu mô”.Chúng giống như các u xơ tuyến giáp biên, tuy nhiên sự không điển hình củanhân tế bào thường rõ rệt hơn với các chất nhiễm sắc vụn, thô, hạt nhân nổi rõ

và tăng hoạt động nhân chia Đôi khi các ổ nhỏ xâm nhập có thể được xácđịnh và các u này được gọi là vi xâm nhập Biểu mô thường biểu hiện lát tầng

và nẩy chồi, mặc dù cấu trúc nhú không phổ biến Khi có những khối đặc nhỏcủa các tế bào sáng trong mô đệm, cần xác định xem u có xâm nhập haykhông

* U Brenner giáp biên.

1.5 DỊCH TỄ HỌC

1.5.1 Trên thế giới.

Những nghiên cứu về dịch tễ học UBTGB còn ít, theo một số nghiêncứu ở nước ngoài thì nó chiếm 10 - 15% các loại ung thư biểu mô buồngtrứng , , Có báo cáo lên tới 20% ,

Tỉ lệ phát hiện cũng như mắc mới của UBTGB tăng dần theo năm, mộtnghiên cứu ở Mỹ theo dõi trong 20 năm thấy rằng tỉ lệ mắc theo các thời kỳ 5năm từ 1,5 rồi 1,7 và tới 2,3 Nguyên cứu riêng ở Califonia là tăng từ 2,2 năm

1990 lên 2,9 năm 2003 Trong một nghiên cứu khác được thực hiện ở ThụyĐiển trong 45 năm (1960 - 2005) thấy rằng tỷ lệ của UBTGB so với u BTtăng từ 8,3 % (1960 - 1969) lên 23,6 % (2000 - 2005)

Tuổi của những người UBTGB đều đang trong độ tuổi sinh đẻ, tuổitrung bình là khoảng 43 tuổi , một nghiên cứu khác của Safak Baran (năm2011) cũng cho kết quả tương tự là 42 tuổi , trong đó có phần lớn phụ nữ làdưới 40 tuổi

Những yếu tố nguy cơ của UBTGB được biết đến như là tuổi, tiền sửgia đình, yếu tố gen và nội tiết, hút thuốc lá phụ nữ da trắng tăng nguy cơ2,1 lần so với phụ nữ da đen

Tiên lượng của UBTGB tương đối tốt, khả năng sống thêm 10 năm làkhoảng 83 -95%

1.5.2 Ở Việt Nam

Nghiên cứu về UBTGB vẫn còn ít, theo nghiên cứu của Lê Quang Vinh(2008) tỷ lệ UBTGB là 20% , độ tuổi trung bình của phụ nữ bị UBTGB là 40– 45

UBTGB gồm hai loại chính là u thanh dịch và u dạng nhầy có nguồngốc từ tế bào biểu mô BT, 1/3 số khối UBTGB là u dạng nhầy, đứng thứ 2 sau

u thanh dịch UBTGB dạng nội mạc tử cung, tế bào sáng và nhóm Brener thìhiếm gặp hơn

1.6 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

* Tuổi: UTBMBT thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh Tuổi mắc trung

bình là 60 Nhóm phụ nữ 40 - 44 tuổi tỷ lệ mắc 15-16 /100.000 phụ nữ, tỷ lệnày tăng dần theo tuổi và gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 70 - 74 với tỷ lệ mắc là57/100.000 phụ nữ , , trong khi đó độ tuổi trung bình của phụ nữ được chẩnđoán UBTGB 30 -50 tuổi, trẻ tuổi hơn so với nhóm phụ nữ bị ung thư BT Như vậy, sẽ có một tỉ lệ cao những phụ nữ bị UBTGB nằm trong độ tuổi sinh

đẻ và còn có nhu cầu sinh con, đây cũng là một điểm quan trọng mà các nhàphẫu thuật cần phải lưu ý để có hướng xử trí hợp lý đối với từng trường hợp

cụ thể

* Tiền sử gia đình: qua nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng tiền sử

gia đình có người bị ung thư BT có một sự liên quan chặt chẽ, đặc biệt vớimối quan hệ: mẹ - con gái, chị em gái v.v Trong gia đình có người bị ungthư BT thì nguy cơ ung thư BT ở những người có liên quan phả hệ bậc 1 và 2tăng gấp 2 đến 3 lần Có nhiều bằng chứng đã chứng minh rằng sẽ có nguy cơcao bị ung thư BT với những người trong gia đình có người bị ung thư vú,ung thư BT và ung thư đại tràng Các nhà y học được khuyến cáo nên nhậnbiết khả năng bệnh nhân có liên quan tới hội chứng ung thư mang tính chất ditruyền mà còn gọi là hội chứng Lynch (Hội chứng Lynch II: ung thư biểu môtuyến ở nhiều cơ quan, hiện diện đồng thời ung thư đại tràng, buồng trứng,nội mạc tử cung, vú và những ung thư khác của đường sinh dục) , Phụ nữtrong gia đình có hội chứng Lynch nguy cơ bị ung thư BT là 10% - 12%

* Gen và di truyền: Theo Antoniou A, Pharoah, Narod S và cộng sự thì

phụ nữ với sự bất thường về gen BRCA1 có khoảng 40% phát triển thành ungthư BT sau tuổi 70 và có nguy cơ gấp 20 lần người không có bất thường gen

BRAC1; Với gen BRAC2 thì có khoảng 10 - 19% sẽ phát triển thành ung thưsau tuổi 70 và có nguy cơ hơn người bình thường 5 lần.

Nhưng trong một nghiên cứu của Pradhan và cộng sự (2009), người tanhận thấy những trường hợp UBTGB dạng thanh dịch có những tổn thương

bộ nhiễm sắc thể đơn bội ở những mức độ khác nhau Một nghiên cứu kháccủa Verbruggen (2009) đã tìm ra sự liên quan chặt chẽ giữa sự đột biến genBRAF (B-Raf serine/threonine-protein kinaza – là gen sản xuất ra loại enzymxúc tác B-Raf, enzym này ảnh hưởng đến sự phân chia, biệt hóa, chế tiết của

tế bào) với UBTGB

* Tiền sử nội tiết: chưa có bằng chứng rõ ràng nào về việc dùng thuốc

kích thích phóng noãn điều trị vô sinh lập đi lập lại nhiều lần hay sử dụngthuốc tránh thai kéo dài trên 5 năm tăng nguy cơ bị UBTGB

* Chỉ số khối cơ thể (BMI): trong một nghiên cứu cộng đồng ở úc,

người ta thấy rằng những người bị béo phì tăng nguy cơ bị UBTGB lên 1,8lần (95%CI: 1,1 – 2,8)

1.7 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ

1.7.1 Lâm sàng:

* Triệu chứng cơ năng:

U phát triển âm thầm, không có triệu chứng điển hình, chủ yếu là cáctriệu chứng khó chịu ở vùng bụng hoặc đau Một số người có cảm giác đầybụng hoặc cảm thấy nặng tức bụng Theo Hopkins và CS thì 39,5% cáctrường hợp là có bất thường về kinh nguyệt Theo nghiên cứu của Bostwick

và CS có đến 25% bệnh nhân phát hiện bệnh khi đi khám sức khỏe và cókiểm tra bằng cận lâm sàng

Ngoài ra một số trường hợp tới viện vì xoắn khối u, dịch ổ bụng cómáu, giảm cân, và đau khi giao hợp

+ Mật độ u: mềm, căng…

+ Bề mặt: thường nhẵn

+ Độ di động: thường dễ, tách biệt với các tổ chức xung quanh

1.7.2 Cận lâm sàng:

* Siêu âm: Một nghiên cứu của về hình ảnh siêu âm với các khối

UBTGB khi làm trên 224 bệnh nhân ở bệnh viện King's colledge (Anh quốc)trong đó có 35 bệnh nhân UBTGB đã thấy rằng, hình ảnh hay gặp trên siêu

âm là có nhú trong cấu trúc u (50% trong tổng số các UBTGB, 80 % trong các

u loại thanh dịch), 50% có vách ngăn trong u, dịch nhầy gặp trong tất cả cáctrường hợp u giáp biên typ ruột

Một nghiên cứu khác của Gotlieb WH và cộng sự (2000) trên 91 bệnhnhân được chẩn đoán UBTGB bằng mô bệnh học sau phẫu thuật thì người tathấy: u nhầy có kích thước trung bình to hơn u thanh dịch (13,1 ± 7cm so với9,3 ± 6cm; p = 0,16) Trong số bệnh nhân bị UBTGB dạng nhầy thì 50% cóvách và 40% có nhú, còn các trường hợp UBTGB dạng thanh dịch tỷ lệ cóvách là 30% nhưng tỷ lệ có nhú tăng lên 79% (p = 0,01)

16 trên 19 khối u, thành khối u không đều được thấy ở 17/19 khối và xuấthiện dịch trong ổ bụng ở 17 bệnh nhân (dịch ít hoặc nhiều), một số bệnh nhân

có hạch chậu kích thước lớn

- Chụp cắt lớp vi tính (CT)

U BT có khi chỉ là một dạng đồng nhất, nhưng cũng có hai hoặc nhiềudạng hợp thành U BT là dạng đồng nhất thì những hình ảnh chụp cắt lớp vitính sẽ biểu hiện mật độ đồng nhất đặc hoặc hỗn hợp Khi u BT có nhiều ukhác nhau hợp thành thì có thể gồm nhiều hình ảnh như đặc lẫn nang nước,

hoặc nang nước và có cục bộ vôi hóa Sau khi tăng sáng, thì các u lành tínhthường có độ tăng sáng nhẹ, còn UBTGB sẽ tăng sáng vừa hoặc mạnh

Chụp CT được chỉ định để loại trừ dịch ổ bụng và hình ảnh đóng bánhmạc nối, đây là hình ảnh ung thư BT điển hình

* CA 125: là một glycoprotein trọng lượng phân tử cao mà kháng thể

đơn dòng OC 125 (Anti CA 125 mouse MAb) có thể định lượng được bằngphương pháp miễn dịch phóng xạ CA 125 là sản phẩm của gen MUC 16(mucin 16), bình thường chất này hiện diện ở lá phôi trong, dẫn xuất từ biểu

mô mầm, gồm: phúc mạc, màng phổi, màng ngoài tim và màng ối, nồng độ

CA 125 ở người bình thường là  35 U/ml Mức CA 125 trong huyết thanh làyếu tố quan trọng đánh giá khối u vùng chậu, đặc biệt với u BT ác tính Nồng

độ CA 125 trong huyết thanh liên quan chặt chẽ với sự lan tràn của khối u,đáp ứng với điều trị và sự tái phát Hơn 80% bệnh nhân ung thư BT có nồng

độ CA 125 trong huyết thanh > 35 U/ml, ở giai đoạn bệnh càng muộn thì tần

số xuất hiện nồng độ CA 125 cao càng tăng: khoảng 50% bệnh nhân ở giaiđoạn I, trên 90% bệnh nhân ở giai đoạn II, III Trong nghiên cứu của NguyễnThùy Trang (2009) đã nhận xét: tất cả các trường hợp có nồng độ CA 125 >

600 U/ml trước phẫu thuật thì kết quả mô bệnh học đều là u BT ác tính

Trong một nghiên cứu của Rice LW thấy rằng có 40% bệnh nhânUBTGB ở giai đoạn I là có nồng độ CA 125 tăng, trong khi ở giai đoạn III và

IV nồng độ CA 125 cũng tăng cao tương ứng Một nghiên cứu khác của A.Ph.Makar trên 85 bệnh nhân thấy rằng, trước phẫu thuật mức CA 125 tăng ở 90%

số bệnh nhân, trong đó 78 % bệnh nhân UBTGB thanh dịch có mức CA 125tăng (giá trị trung bình là 131 U/ml), 100% bệnh nhân UBTGB thể nhầy có

CA 125 tăng (giá trị trung bình là 62 U/ml)

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Kolwijck E và cộng sự (2009) vềnồng độ CA 125 tiền phẫu của 123 bệnh nhân được chẩn đoán UBTGB, mức

CA 125 được đánh giá theo giải phẫu bệnh và giai đoạn của bệnh Kết quả lànồng độ CA 125 tiền phẫu của các bệnh nhân có UBTGB trung bình là 118U/ml, ở giai đoạn I (trung bình: 28 U/ml; p < 0,001) và ở bệnh nhân có u dạngthanh dịch thì nồng độ CA 125 (trung bình: 59 U/ml) cao hơn bệnh nhân có udạng nhầy (trung bình: 25 U/ml; p < 0,001) Kết quả một tập hợp thống kêgồm ba nghiên cứu tiền phẫu của các bệnh nhân bị UBTGB > 35 U/ml là75% (trung bình: 156 U/ml) Kết quả nghiên cứu của Saygili (1998) cho thấynồng độ CA 125 tiền phẫu UBTGB trung bình là 55,1 U/ml và nồng độ CA19.9 trung bình là 48,2 U/ml, mức CA 125 của thanh dịch cao hơn u nhầynhưng ngược lại, mức CA 19.9 của u nhầy lại cao hơn u thanh dịch Như vậy,các trường hợp UBTGB có nồng độ CA 125 trước phẫu thuật thường không quácao và tỷ lệ các trường hợp CA 125 > 35 U/ml thấp hơn nhiều so với ung thư BT

- Cố định, cắt lát sau đó để có kết quả cuối cùng

1.7.3 Chẩn đoán giai đoạn

Theo hệ thống phân giai đoạn u BT của FIGO năm 1986 dựa trênnguyên tắc: quan sát, thăm dò trong mổ, đánh giá tổn thương nguyên phát, tổnthương di căn ổ phúc mạc, còn gọi là giai đoạn PT Hiệp hội UT Hoa Kỳ(AJCC) cũng đưa ra hệ thống phân giai đoạn tương tự Hàng năm, hai tổ chức

này đều có sự điều chỉnh hệ thống phân giai đoạn cho các bệnh UT trong đó

có UTBT Hệ thống phân giai đoạn của FIGO hiện nay được áp dụng rộng rãicho UTBT

Năm 2008, cả hai tổ chức trên đều công bố bảng phân giai đoạn giốngnhau cho UTBT:

Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008

Tx Không thể đánh giá được u nguyên phát

T1A IA U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ còn nguyênvẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng.

T1B IB U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ còn nguyên

vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng

U giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng vớimột trong những yếu tố sau: Vỏ bị phá vỡ, utrên bề mặt buồng trứng, thấy tế bào ác tínhtrong dịch cổ chướng hoặc trong dịch rửa ổbụng

T2 II U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với sự

xâm lấn đến chậu hông

Lan toả và/hoặc cấy vào tử cung và/hoặc vòitrứng, không có tế bào ác tính trong dịch hoặctrong dịch rửa ổ bụng

T2B IIB Xâm lấn kéo dài đến tổ chức khác của chậu hông

Xâm lấn chậu hông (như 2A hoặc 2B) với tếbào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc trongdịch rửa ổ bụng

T3A IIIA Vi thể di căn màng bụng ngoài chậu hông.

T3B IIIB Đại thể di căn màng bụng ngoài chậu hông kích

thước lớn nhất dưới 2cm

T3C IIIC Di căn màng bụng ngoài chậu hông lớn hơn

2cm và/hoặc di căn hạch vùng

M IV Di căn xa (trừ di căn màng bụng)

Chú ý: Di căn vỏ gan là T3/xếp giai đoạn III; di căn nhu mô gan là

M1/giai đoạn IV; tràn dịch màng phổi có tế bào (+) xếp M1/giai đoạn IV

1.7.4 Điều trị

1.7.4.1 Phẫu thuật , :

- Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong UTBT nói chung và UBTGBnói riêng Phẫu thuật giúp đánh giá giai đoạn chính xác vì trong khi phẫuthuật có thể kiểm tra tình trạng trạng khối u, buồng trứng đối bên và toàn bộcác tổn thương trong ổ bụng Phương pháp phẫu thuật đầy đủ bao gồm cắt tửcung toàn bộ, phần phụ hai bên, mạc nối lớn Lấy bỏ hoặc phá huỷ tối đa cáckhối u, sao cho các khối còn lại kích thước 1cm Kiểm tra mặt dưới cơhoành, toàn bộ phúc mạc và sinh thiết nếu nghi ngờ Kiểm tra hạch chậu, hạchchủ bụng và lấy bỏ hạch di căn Lấy dịch rửa ổ bụng làm tế bào học

- Đối với UBTGB:

+ Giai đoạn I, II: có thể cắt bên phần phụ tổn thương nếu bệnh nhân cónhu cầu sinh con Nếu u dạng nang ở cả hai bên buồng trứng và bệnh nhân cónhu cầu sinh con, có thể cắt buồng trứng bán phần với diện cắt không còn tế

bào u Nếu bệnh nhân không có nhu cầu sinh con, cắt tử cung toàn bộ + phầnphụ hai bên

+ Giai đoạn III: Phẫu thuật như UTBT độ ác tính cao

+ Đối với các khối u nhầy (mucinous), nên cắt thêm ruột thừa

Phác đồ Paclitaxel - Carbo:

Paclitaxel (Taxol)

Carboplatin

175mg/m2, TM, ngày 1300mg/m2, TM, ngày 1Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ CP:

Cisplatin

Cyclophosphamid

75mg/m2, TM, ngày 1600mg/m2, TM, ngày 1Chu kỳ 21 ngày

1.8 TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân bị UBTGB tiên lượng rất khả quan Nghiên cứu của Miriam

S Lenhard (2009) thực hiện trên 113 bệnh nhân được theo dõi trong 20 nămcho kết quả tỷ lệ tái phát là 10,1% Zanetta G và cộng sự theo dõi ở 164 bệnhnhân UBTGB, khi theo dõi CA 125 của những bệnh nhân tái phát thấy chỉ có

8 bệnh nhân có mức CA 125 tăng, do đó những bệnh nhân này được đề nghịsiêu âm qua đường âm đạo 6 tháng 1 lần trong 2 năm Các nghiên cứu cũngchỉ ra rằng UBTGB nếu có tái phát thì cũng tái phát muộn, họ báo cáo rằng cótới 161 bệnh nhân sống không bệnh trong 71 tháng Nói chung, ở giai đoạn

IA, IB và nếu được điều trị cắt tử cung và hai phần phụ gần như không có táiphát Phẫu thuật bảo tồn liên quan đến 15% nguy cơ tái phát, thường là táiphát bên BT còn lại, khi đó phải phẫu thuật lại Do sự tiến triển chậm củabệnh nên sự tái phát và dẫn đến tử vong có thể kéo dài đến 20 năm sau phẫuthuật nên bệnh nhân này sẽ được theo dõi nhiều năm tiếp theo , Tuy nhiên,nguy cơ bị ung thư ở những bộ phận khác trong cơ thể của bệnh nhân bịUBTGB cũng giống như ở bệnh nhân bị ung thư BT

Khả năng sống 5 năm của phụ nữ bị UBTGB ở giai đoạn I có thể tới 83 91% , có báo cáo là tới 95% thậm chí là 100%

-Tỷ lệ có thai tự nhiên ở các trường hợp phẫu thuật bảo tồn cũng khôngphải là thấp (45% - 48%) và tỷ lệ tái phát rất thấp: giai đoạn IA là 0% sau 3năm theo dõi ,

Việc theo dõi sau phẫu thuật là rất cần thiết và bệnh nhân được theo dõiđịnh kỳ bằng việc khám phụ khoa, siêu âm, định lượng CA 125 trong máu

Đồ thị biểu thị sự biến thiên của nồng độ CA 125 sẽ giúp thầy thuốc đánh giákết quả điều trị cũng như nguy cơ tái phát của u ,

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xác định mô bệnh học là ubuồng trứng thể giáp biên được điều trị tại Bệnh viện K từ 01/1/2005 -31/12/2012, có đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng và được khẳng định về giải phẫu mô bệnh học là u buồng trứng thểgiáp biên

- U buồng trứng thể giáp biên được điều trị tại bệnh viện K ở tất cả cácgiai đoạn theo phân loại của FIGO

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ các thông tin về tuổi,tiền sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn, điều trị, tái phát

- Không có bệnh ung thư khác kèm theo

- Không mắc các bệnh cấp và mãn tính có nguy cơ tử vong gần

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân khối u buồng trứng không phải là thể giáp biên

- Những bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật, hóa chất ở các cơ sởkhác chuyển đến

- Không có hồ sơ bệnh án hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ

- Những bệnh nhân u buồng trứng không phù hợp với một trong cáctiêu chuẩn lựa chọn ở trên.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu có theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

2

2 α/2 1

ε) (p

p) (1 p Z

n : Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu

Z1   / 2: hệ số tin cậy với mức xác suất 95% ( = 0,05)→Z = 1,96 Chọn ε: độ sai lệch của p, giới hạn là 10% (ε = 0,1)

p = 0,95 (tỷ lệ OS của UBTGB qua nghiên cứu của Lenhard MS và CS tiếnhành ở Munich (Đức) (2009))

Mẫu được coi là có độ tin cậy khi n > 20,2 Trong nghiên cứu củachúng tôi có 53 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Hồi cứu hồ sơ bệnh án, sử dụng tư liệu trong hồ sơ bệnh án, thu thậptheo bệnh án mẫu in sẵn

- Khám bệnh nhân tái khám trong các đợt theo dõi

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại hoặc gọi điện thoại bệnh nhântrả lời và thu thập số liệu tình hình bệnh tật sau điều trị thông qua bộ câu hỏi

in sẵn

Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu gồm:

2.3.1 Hành chính:

Họ tên, tuổi, địa chỉ, ngày vào viện và ngày ra viện, ngày tái phát, ngày

tử vong, số hồ sơ-bệnh án…

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử: Ghi nhận trong mục "tiền sử" của bệnh án nghiên cứu

+ Tiền sử bản thân: tiền sử sinh sản,tiền sử bệnh lý sinh dục

- Thời gian phát hiện bệnh: Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiênhoặc phát hiện bất thường qua khám sức khỏe đến khi vào viện (tính theotháng)

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng, đầy tức bụng

+ Ra máu âm đạo

+ Rối loạn đại, tiểu tiện

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Đặc điểm u trên siêu âm:

+ Siêu âm: thấy u/không thấy u

- Giải phẫu mô bệnh học

2.3.4 Chẩn đoán giai đoạn

Dựa theo phân loại giai đoạn của FIGO (Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế)

2.3.6 Các phương pháp điều trị

2.3.6.1 Điều trị phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật

- Ghi nhận tổn thương trong phẫu thuật:

trí, tai biến trong mổ nếu có

2.3.6.2 Điều trị hóa chất: Ghi nhận phác đồ hóa chất được dùng.

2.3.7 Đánh giá sau điều trị.

Để đánh giá kết quả điều trị, chúng tôi tham khảo bệnh án, dùng thưthăm dò, gọi điện thoại hỏi bệnh nhân, thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu, dễ trả lời

để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị và mời bệnh nhân đến khám lại.Các bệnh nhân đến khám lại chúng tôi khám trực tiếp và cho làm xét nghiệmkhi nghi ngờ có tái phát, di căn Đồng thời ghi nhận kết quả những lần khámlại của bệnh nhân trong hồ sơ

Các thông tin sẽ được xử lý như sau:

2.3.7.1 Thời gian sống thêm: Căn cứ vào ngày có thông tin cuối cùng và

ngày chết của bệnh nhân, từ đó tính ra thời điểm theo dõi sau điều trị và tính

tỷ lệ sống thêm của những bệnh nhân theo dõi được sau điều trị

- Đánh giá thời gian sống thêm: Sống thêm không bệnh (OS), sốngthêm toàn bộ (DFS)

- Một số liên quan đến thời gian sống thêm:

+ Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh

+ Tỷ lệ sống thêm theo typ mô bệnh học

+ Tỷ lệ sống thêm theo phương pháp điều trị

2.3.7.2 Biến chứng của phẫu thuật: Biến chứng sớm; Biến chứng muộn 2.3.7.3 Tình trạng tái phát: có tái phát hay không?, thời gian tái phát, vị trí

tái phát; Xử trí tái phát

2.3.7.4 Thông tin về tình trạng có thai sau điều trị.

2.4 MỘT SỐ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ

2.4.1 Xếp loại mô bệnh học: Theo bảng phân loại của WHO năm 2003

U buồng trứng thể giáp biên (Borderline Ovarian Tumors) bao gồm

- U giáp biên thanh dịch

- U giáp biên nhầy

- U giáp biên dạng nội mạc

- U Brenner giáp biên

2.4.2 Giai đoạn bệnh: Theo FIGO 2008

Giai đoạn Triệu chứng

II U phát triển ở một hoặc hai bên buồng trứng xâm lấn đến chậu

hông

IIa U xâm lấn và/hoặc di căn vào tử cung và/hoặc vòi trứng, nhưng

tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính

IIb U xâm lấn đến tổ chức khác trong khung chậu nhưng tế bào dịch

cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính

IIc Như giai đoạn IIa hoặc IIb nhưng tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa

ổ bụng dương tính

III

U có ở một hoặc hai bên buồng trứng nhưng ung thư đã reo rắc

ra ổ bụng ngoài khung chậu hoặc di căn hạch vùng Di căn tới

bề mặt gan vẫn được tính ở giai đoạn IIIIIIa Di căn vi thể trong ổ bụng ngoài tiểu khung

IIIb Di căn đại thể trong ổ bụng vượt ra ngoài tiểu khung, đường

- Bệnh nhân được phẫu thuật triệt để ( cắt tử cung toàn bộ, 2 phầnphụ, buồng trứng, mạc nối lớn, lấy u): Bệnh nhân giai đoạn Ic mà tuổicao, không có nhu cầu sinh nở hoặc giai đoạn II - IV

+ Phẫu thuật được cho là tối ưu khi tổ chức u còn lại có kích thước ≤1cm

+ Phẫu thuật được cho là không tối ưu khi tổ chức u còn lại cókích thước tối đa > 1cm nhưng phải < 2cm

Phác đồ Paclitaxel - Carbo:

Paclitaxel (Taxol)

Carboplatin

175mg/m2, TM, ngày 1300mg/m2, TM, ngày 1Chu kỳ 21 ngày

2.4.4 Đánh giá về sống thêm:

- Sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS): Được tính từ thời điểmbệnh nhân được phẫu thuật lần đầu đến khi bệnh nhân tử vong hoặc đến khibệnh nhân có thông tin cuối cùng

- Thời gian sống thêm không bệnh (Disease Free Survival - DFS):Được tính từ thời điểm PT lần đầu đến khi có biểu hiện tái phát, di căn xahoặc đến khi BN tử vong mà không có biểu hiện tái phát và di căn

2.4.5 Tái phát: Những trường hợp sau được đánh giá là tái phát

- Theo ghi nhận trong hồ sơ bệnh án của những lần bệnh nhân đếnkhám lại, xác định là có tái phát, có chẩn đoán bằng tế bào học hoặc mô bệnhhọc

- Những bệnh nhân mời đến khám lại được chúng tôi khám trực tiếp vàphát hiện có tái phát,có chẩn đoán bằng tế bào học hoặc mô bệnh học

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU:

- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 16.0

- Các thuật toán sử dụng: tần suất, tỷ lệ, số trung bình So sánh các yếu

tố bằng kiểm định χ2, các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trongtrường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test χ2 có hiệu chỉnh Fisher

- Tính tỷ lệ tái phát,di căn, sống thêm tích lũy theo năm bằng phươngpháp Kaplan- Meier

- Mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng với tỷ sống thêm được phântích theo phương pháp Kaplan- Meier, so sánh bằng kiểm định Log- Rank

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉdùng cho mục đích nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này khi đã được Bộ môn Ungthư Đại học Y Hà Nội thông qua, lãnh đạo Bệnh viện K đồng ý

- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới kết quả điều trị của người bệnh

- Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, góp phần chăm sóc điềutrị các khối u buồng trứng thể giáp biên

Sơ đồ nghiên cứu

UBTGB

Hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Hồi cứu (Thu thập số liệu theo hồ sơ bệnh

- Thông tin chung.

- Triệu chứng cơ năng.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

- Nhóm tuổi 50 - 59 chiếm tỉ lệ cao nhất (24,5%)

- Nhóm tuổi 40 - 49 và 30 - 39 lần lượt chiếm tỉ lệ cao thứ hai và ba là22,6% và 20,8%

Tỷ lệ %

Tuổi (năm)

3.1.3 Tiền sử có khối u buồng trứng

Bảng 3.2 Ti n s có kh i u BT c a b nh nhân UBTGB ền sử có khối u BT của bệnh nhân UBTGB ử có khối u BT của bệnh nhân UBTGB ối u BT của bệnh nhân UBTGB ủa bệnh nhân UBTGB ệt bệnh nhân UBTGB

Bảng 3.3 Thời gian từ khi có triệu chứng tới khi khám bệnh

- Nhóm bệnh nhân có thời gian từ khi có triệu chứng tới khi khám bệnh

1 - 2 tháng là cao nhất (50,9%) Bệnh nhân đến sớm nhất là 1 tuần, đến muộnnhất là tới 4 năm sau khi có triệu chứng đầu tiên

3.1.5 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4 Tri u ch ng c năng ệt bệnh nhân UBTGB ứng cơ năng ơ năng

Thăm âm đạo, trực tràng thấy u 48 90,6% 5 9,4%

Di động của khối u Có di động

Hạn chế di động

Không di động

Nhận xét:

- Thấy u khi thăm trực tràng - âm đạo là nhiều nhất (90,6%)

- Đa số khối u là di động dễ (66,7%), có 1/48 khối u không di động(2,1%) Tỷ lệ khối u di động lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với khối u hạnchế và không di động với p = 0,01

3.1.7 Đặc điểm mô bệnh học của UBTGB

Biểu đồ 3.2 Mô bệnh học của UBTGB

Nhận xét:

2 thể hay gặp là UBTGB nhầy và thanh dịch (UBTGB thể nhầy gặp chiếm tỷ lệ lớn nhất là 62,2%, UBTGB thanh dịch đứng thứ 2 với 30,2%)

3.1.8 Đặc điểm của UBTGB trên siêu âm:

Bảng 3.6 Đặc điểm của UBTGB trên siêu âm

- Trên siêu âm phần lớn u là 1 bên (92,5%), khối u cả 2 bên chỉ chiếm

7,5%, sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

- Khối u dạng hỗn hợp chiếm tỷ lệ lớn nhất (50,7%), sau đó là dạngnang (34%)

- Trên siêu âm phát hiện vách bên trong u chiếm tỷ lệ lớn nhất(54,7%), đứng thứ 2 là phát hiện nhú trong u (22,6%), nhóm siêu âm khôngthấy đặc điểm gì bất thường trong u là 5,7%

- Phát hiện được dịch ổ bụng trên siêu âm chiếm tỷ lệ 22,6%

Bảng 3.7 Phân bố các typ GPB theo kích thước u trên siêu âm Kích thước

- Kích thước UBTGB trung bình là 14,8 + 7,1 cm.

- UBTGB đa số là có kích thước > 10cm (69,8%) (so sánh với tỷ lệnhóm có kích thước < 10 cm (69,8% so với 30,2%, p = 0,004)

- UBTGB chế nhầy có kích thước lớn hơn UBTGB thanh dịch, sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ2 = 11,373, p = 0,01).

3.1.9 Giai đoạn bệnh

Bảng 3.8 Giai đo n b nh ạng kinh nguyệt bệnh nhân UBTGB ệt bệnh nhân UBTGB

- Trong nghiên cứu hầu hết gặp UBTGB ở giai đoạn I (96,2%)

- Ở giai đoạn I, UBTGB giai đoạn Ia là chiếm tỷ lệ cao nhất (62,3%), giai đoạn Ib gặp ít nhất (7,5%)

3.1.10 Nồng độ CA 125 huyết thanh.

- Biểu đồ 3.3 Sự phân bố nồng độ CA 125 huyết thanh.