Đánh giá giá trị của xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân để sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng

Tại Việt Nam một số nghiên cứu về sàng lọc chẩn đoán phát hiện sớm UTĐTT bằng những phương pháp khác nhau, nhưng phương pháp xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng bằng FOBT thì mới được triển khai và áp dụng. Chúng tôi thực hiện đề tài “ Đánh giá giá trị của xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân để sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng” này với 2 mục tiêu: Xác định tỷ lệ máu trong phân của nhóm nghiên cứu. Đánh giá giá trị của xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân để sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh thường gặp ở các nước pháttriển và đang có xu hướng tăng nhanh ở các nước đang phát triển [10], [30],[38], [39], [75] Trên Thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 trong

số các bệnh ung thư ở cả hai giới, sau ung thư phổi ở nam và sau ung thư vú

ở nữ [89] Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nước Bắc Mỹ và Tây Âu Tỷ lệ mắcbệnh thấp ở các nước Châu Phi, Châu Á và một số nước Nam Mỹ [5], [8],[34], [39], [75]

Ở Pháp, mỗi năm trung bình có khoảng 25.000 ca mới mắc ung thư đạitrực tràng và khoảng 15.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng [34], [39],[40], [43], [75]

Tỷ lệ sống 5 năm đạt hơn 90% đối với UTĐTT được chẩn đoán phát hiện

ở giai đoạn sớm, tỷ lệ này giảm xuống còn 35- 60% khi đã có di căn hạch vàchỉ dưới 10% khi có di căn xa [24]

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới Globocan năm 2008 tỷ lệ mớimắc ung thư đại trực tràng chuẩn theo tuổi là 20,1/100.000 dân đối với nam

và 12,2/100.000 dân đối với nữ, ước tính mỗi năm thế giới có khoảng1.234.000 ca mới mắc ung thư đại trực tràng và khoảng 608.000 ca tử vong

do ung thư đại trực tràng [34], [39], [42], [43], [75]

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam giới, đứnghàng thứ 3 ở nữ giới [15] Tỷ lệ mới mắc chuẩn ung thư đại trực tràng trênngười Hà Nội giai đoạn 2004-2008 ở nam là 16,9/100.000 dân ở nữ là15,6/100.000 dân [5], [6], [15] Cả nước năm 2010 có 7.568 ca mới mắcUTĐTT ở nam giới, có 6.110 ca mới mắc UTĐTT ở nữ giới [5], [6], [15]

Bệnh ung thư đại trực tràng đang có xu hướng tăng cao là do có sự kéodài tuổi thọ, quá trình đô thị hoá kéo theo tình trạng ô nhiễm môi trường vànhững thay đổi thói quen ăn uống cũng như các yếu tố về dinh dưỡng [39][60], [65], [71], [72], [74].

Việc sàng lọc phát hiện sớm bệnh ung thư đại trực tràng là rất cần thiết

và quan trọng góp phần giảm tỷ lệ tử vong do UTĐTT, cải thiện chất lượngsống cho người bệnh và đem lại giá trị lớn trong việc bảo vệ nhân dân trướccăn bệnh này [11], làm tăng thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư đạitrực tràng Có nhiều phương pháp sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trựctràng trong đó có phương pháp xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (FecalOccult Blood Test - FOBT) [11], [63], [65], [89] Nhiều nước trên thế giới sửdụng phương pháp này và đã đạt được những hiệu quả nhất định trong quátrình sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng

Tại Việt Nam một số nghiên cứu về sàng lọc chẩn đoán phát hiện sớmUTĐTT bằng những phương pháp khác nhau, nhưng phương pháp xétnghiệm tìm máu ẩn trong phân trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trựctràng bằng FOBT thì mới được triển khai và áp dụng Chúng tôi thực hiện đề

tài “ Đánh giá giá trị của xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân để sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng” này với 2 mục tiêu:

- Xác định tỷ lệ máu trong phân của nhóm nghiên cứu

- Đánh giá giá trị của xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân để sàng lọcphát hiện sớm ung thư đại trực tràng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tỡnh hỡnh mắc bệnh ung thư đại trực tràng.

1.1.1 Trờn Thế giới

Ở cỏc nước phỏt triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loạiung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong cỏc bệnh ung thư ở nam giới sauung thư phổi và ở nữ giới thỡ sau ung thư vỳ, trong đú ung thư đại tràngchiếm tỷ lệ 60% và ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ 40% [8], [11], [34], [39],[43], [75]

Ở Mỹ, mỗi năm cú khoảng 148.900 ca mới mắc ung thư đại trực tràng

và khoảng 49.900 ca tử vong do ung thư đại trực tràng [54], [55] Ở cỏc nướcĐụng Âu tỷ lệ mắc bệnh trung bỡnh và mắc thấp ở một số nước Nam Mỹ,Chõu Phi, Chõu Á nhưng bệnh lại đang cú xu hướng gia tăng ở những nướcnày [8], [12], [33], [34], [39], [92]

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mới mắc bệnh UTĐTT trờn Thế giới năm 2008

trờn 100.000 dõn.

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ chuẩn theo tuổi của UTĐTT trên Thế giới

tính theo 100.000 dân năm 2008.

(Theo Globocan 2008 [34])

Tỷ lệ mới mắc

Tỷ lệ tử vong

1.1.2 Việt Nam

- Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư quần thể ở người Hà Nội, ungthư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam giới sau ung thư phổi, ung thư dạdày và ung thư gan; đứng hàng thứ 3 ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư cổ

tử cung [5], [6], [15] Tỷ lệ mới mắc ung thư đại trực tràng của người Hà Nộigiai đoạn 2004-2008 ở nam là 16,9/100.000 dân và ở nữ là 15,6/100.000 dân,cao hơn giai đoạn 2001-2004 (ở nam giới là 7,8/100.000 dân và ở nữ giới là7,5/100.000 dân) Tỷ lệ mới mắc của UTĐTT có sự gia tăng ở cả hai giới [2],[3], [5], [6], [15]

Biểu đồ 1.3: Số ca mới mắc và tử vong do UT ở Việt Nam (x 100) năm 2008

Số ca mới mắc

Số ca tử vong

Việt Nam

- Tỷ lệ mới mắc ung thư đại trực tràng tại 5 vùng có xu hướng tăng dầntheo tuổi Tỷ lệ mới mắc ung thư đại trực tràng cao nhất ở nhóm tuổi trên 75tuổi [5], [6], [15].

- Ước tính năm 2020 tại Việt Nam sẽ có tối thiểu khoảng 24.500 ca mớimắc UTĐTT [5]

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư đại trực tràng

- UTĐTT liên quan nhiều với tuổi, tuổi càng cao khả năng mắc bệnh càngtăng khoảng trên 80% số trường hợp mắc UTĐTT ở tuổi ≥ 60 tuổi [24], [39],[41], [63], [87]

- Chế độ ăn quá nhiều chất béo cùng chất đạm động vật, ít chất xơ, ít hoaquả tươi làm tăng khả năng mắc bệnh UTĐTT [24], [41], [58], [60], [70],[71], [72], [74], [85], [99]

- Những nước có nền công nghiệp phát triển nhanh như Nhật Bản,Singapore tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng lên rõ rệt nhất [24], [39],[52], [59]

- Những người ít vận động thể lực, những người béo phì cũng có nguy cơcao hơn [24], [29], [52], [61], [69], [79], [85], [86], [99]

- Bản thân bị mắc một số loại ung thư hoặc có tổn thương tiền ung thư đạitrực tràng [24], [27], [83]

- Những người mà bản thân bị ung thư vú, ung thư buồng trứng và ung thưđại tràng cũng có nguy cơ bị ung thư trực tràng cao hơn Những người cópolyp ở đại trực tràng hoặc có các bệnh viêm nhiễm đại trực tràng lâu ngàynhư viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn cũng có nguy cơ bịUTĐTT [24], [48], [63], [77], [80], [83], [96], [97]

- Những người cú một người cựng huyết thống cấp 1 bị UTĐTT trước 50

tuổi hoặc hai người cựng huyết thống cấp 1 bị UTĐTT ở bất kỳ tuổi nào sẽ

cú nguy cơ cao bị UTĐTT Tuy nhiờn, nếu chỉ cú một người cựng huyết

thống cấp 1 bị UTĐTT khi trờn 65 tuổi thỡ nguy cơ chỉ tăng nhẹ [24], [33],

[41], [45], [50], [56]

- Những người trong gia đỡnh cú những hội chứng di truyền như bệnh đa

polyp tuyến cú tớnh gia đỡnh (Familial adenomatous polyposis - FAP) [24],

[33], [41], [47], [50], [56]

- Những người trong gia đỡnh cú UTĐTT khụng polyp cú tớnh di truyền

(Hereditary non-polyposis colorectal cancer- HNPCC) cú nguy cơ cao gấp

hàng chục lần so với những người gia đỡnh khụng cú hội chứng này [24],

Giảm metyl hoá

ADN AND do đột biến Mất bền vững

hMSH2 và MLH

1 bất th ờng sửa chữa ADN

Biểu mô tuyến bình th ờng

Biểu mô

tăng sản

U tuyến sớm

U tuyến trung gian

DCC S sSS P53 S sSS

Đại tràng góc lách

Đại tràng

góc gan

Đại tr ng àng xuống Đại tràng lên

Động mạch Đại tràng chủ ngang

Đại tràng Sigma

Trực tràng Ruột thừa

Tĩnh mạch chủ

Động tĩnh mạch trực tràng

Động tĩnh mạch mạc treo dưới Động tĩnh mạch Sigma

Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng Sigma, đi từ đốt sốngcùng 3 tới hậu môn gồm 2 phần:

1.4.2 í nghĩa của sàng lọc trong phỏt hiện bệnh sớm trong cộng đồng

- Phũng bệnh cho một cộng đồng

- Tiết kiệm ngõn sỏch, nguồn lực trong điều trị

1.4.3 Cỏc loại sàng lọc.

- Sàng lọc trong y tế cộng đồng

- Sàng lọc trong nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng

1.4.4 Tiờu chuẩn bệnh và trắc nghiệm ỏp dụng sàng lọc [49], [65], [89] 1.4.4.1 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh cần sàng lọc

- Tớnh chất nghiờm trọng: Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống: vớ dụ

ung thư vỳ, ung thư cổ tử cung

- Khả năng phỏt hiện cao ở giai đoạn tiền lõm sàng: Ung thư bàng quang,

ung thư vỳ, cao huyết ỏp ở những cỏ thể cú phơi nhiễm yếu tố nguy cơ

- Khả năng điều trị sớm cú kết quả: Ung thư cổ tử cung phỏt hiện sớm bằng

test Papanicolaou được điều trị sớm tiờn lượng tốt hơn rất nhiều so với

chẩn đoán muộn Ung thư phổi giai đoạn tiền lâm sàng rất ngắn (tháng)sàng lọc không có ý nghĩa.

- Tỷ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong quần

thể cao.

Ví dụ: Cao huyết áp là bệnh đạt được tất cả các yêu cầu của một bệnh cầnsàng lọc:

- Tỷ lệ tử vong cao

- Có khả năng phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh

- Điều trị sớm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong

- Tỷ lệ hiện mắc cao huyết áp trong quần thể cao

1.4.4.2 Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng lọc [65], [89].

- Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng lọc

Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%) [32], [66], [67], [81]

- Tùy từng loại bệnh sàng lọc, mục đích sàng lọc, lựa chọn độ nhạy và độ đặchiệu của trắc nghiệm sàng lọc thích hợp

- Việc lựa chọn ngưỡng là ranh giới giữa có bệnh và không có bệnh vàkhoảng không rõ ràng là một quyết định tuỳ thuộc từng trường hợp, tuỳ mụcđích của sàng lọc, tuỳ thuộc hậu quả của một trường hợp bỏ sót hoặc dươngtính giả

- Việc lựa chọn ngưỡng này ảnh hưởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độnhạy tăng sẽ giảm độ đặc hiệu và ngược lại

Trắc nghiệm có độ nhạy cao

- Bệnh nguy hiểm không thể bỏ qua

- Bệnh có thể chữa được

- Tình trạng dương tính giả không gây tổn thương tâm lý và kinh tế củanhững người được sàng lọc dương tính giả

Trắc nghiệm có độ đặc hiệu cao

- Bệnh trầm trọng khó điều trị hoặc điều trị không khỏi

- Tình trạng dương tính giả gây tổn thương tâm lý và kinh tế

Giá trị dự đoán dương tính cao

Bệnh mà quá trình điều trị cho những trường hợp dương tính giả có thể gâynhững hậu quả nghiêm trọng

Giá trị dự đoán âm tính cao

- Bệnh hiểm nghèo nhưng có khả năng điều trị được

- Bệnh mà tình trạng dương tính giả cũng như âm tính giả đều gây những tổnthương nghiêm trọng

1.4.5 Sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng bằng phương pháp tìm máu ẩn trong phân- FOBT [24], [30], [32], [49], [65], [67], [81], [89].

Có hai loại xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân được sử dụng rộng rãi hiệnnay là [24]:

- Loại phết truyền thống:

Mẫu phân được lấy bằng que dẹt, phết lên một tấm thẻ Trên thẻ có ba

vị trí phết bệnh phẩm của ba lần đại tiện liên tiếp Có những thẻ có sáu vị tríphết bệnh phẩm để dùng cho ba lần đại tiện liên tiếp, mỗi lần đại tiện phết hai

vị trí Người được xét nghiệm có thể gửi bệnh phẩm trong vòng 7 ngày saulấy mẫu đầu tiên và xét nghiệm vẫn chính xác khi bệnh phẩm khô Tại phòngxét nghiệm, kỹ thuật viên sẽ nhỏ chất phản ứng (thường là Hydrogenperoxide) lên bệnh phẩm Màu xanh xuất hiện có nghĩa phản ứng dương tínhtức là có máu trong phân Một điểm cần lưu ý là không nên cho nước vào khibệnh phẩm đã khô vì sẽ làm phản ứng dương tính giả Một số loại thuốc, thức

ăn có thể làm ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm Do vậy, cần tránh sử dụng:

 Các thuốc chống viêm không steroid như aspirin, ibuprofen,naproxen …trong 7 ngày trước khi xét nghiệm Các thuốc này cóthể gây chảy máu đường tiêu hoá trên

 Vitamin C với lượng trên 250mg/ngày trong thuốc, nước hoa quảtrong 3 ngày trước khi xét nghiệm Vitamin C có thể phản ứng vớichất phản ứng làm cho xét nghiệm trở nên âm tính.

 Thịt đỏ (đặc biệt là thịt tái) trong 3 ngày trước khi xét nghiệm.Thành phần của máu trong thịt sẽ làm xét nghiệm dương tính

 Các loại xúp-lơ xanh, xúp-lơ trắng, các loại củ cải, nấm, dưa hấu,dưa chuột, cà-rốt, bưởi, nho trong 3 ngày trước khi xét nghiệm Cácmen peroxidase trong các loại rau quả này làm cho xét nghiệmdương tính

- Loại dùng giấy phản ứng:

Người được xét nghiệm chỉ cần nhúng mảnh giấy thử vào toilet sau khiđại tiện Trước khi tiến hành, nếu tiểu tiện cần xối hết nước tiểu Sau khi đạitiện, nhúng tấm thử và chờ khoảng 2 phút Sau đó so sánh với bảng màumẫu Người được xét nghiệm tự đọc kết quả và báo với bác sĩ Cần tiến hànhxét nghiệm trong 3 lần đại tiện liên tiếp Trên thị trường có những loại khácnhau Một số loại không đòi hỏi chế độ ăn đặc biệt, chỉ cần tránh các thuốcgây chảy máu đường tiêu hoá, tránh giấy thử tiếp xúc với máu trong nướctiểu, kinh nguyệt Một số loại khác cần chế độ ăn kiêng tương tự phươngpháp truyền thống

Sử dụng FOBT test để nhận biết máu tiềm ẩn trong phân đơn giản và giáthành rẻ từ 38.000- 40.000 đồng/bộ

Cơ sở của xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (fecal occult blood FOBT) là các mạch máu trên bề mặt các polýp hoặc khối u ác tính của đạitrực tràng rất mỏng manh, dễ bị tổn thương khi phân đi qua Khi các mạchmáu bị tổn thương có thể làm chảy máu với số lượng khác nhau Khi khối ulớn, khả năng chảy máu nhiều, người bệnh tự quan sát thấy máu trong phân.Khi máu chảy với số lượng ít sẽ không thể thấy được bằng mắt thường Xét

test-nghiệm tìm máu ẩn trong phân có thể phát hiện lượng máu nhỏ này bằngcách xác định sự có mặt của Hemoglobin trong phân [24], [53], [54], [75] Một điểm cần lưu ý là phân ra khi thăm trực tràng bằng tay không thểdùng làm mẫu xét nghiệm tìm máu ẩn bởi có thể làm xét nghiệm dương tínhgiả [24]

Một số yếu tố có thể gây nên tình trạng âm tính giả [53], [98]:

 Đối tượng tham gia nghiên cứu đã lấy mẫu bệnh phẩm nhưng để lâutrên 3 ngày làm cho kết quả Test không chính xác

 Lấy mẫu bệnh phẩm không đúng theo quy định hướng dẫn: lấykhông đủ điểm trên phân, cắm que bệnh phẩm không đúng quyđịnh, hoặc làm đổ dung dịch trong lọ đựng bệnh phẩm

 Test xét nghiệm quá thời hạn sử dụng, kém chất lượng hoặc bảoquản kém cũng có thể gây nên tình trạng kết quả âm tinh tính

- Những người có xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính sẽ có nguy

cơ cao bị UTĐTT và đều cần soi toàn bộ đại tràng [24] Các thử nghiệm đãchứng minh FOBT rất có hiệu quả trong sàng lọc và phát hiện sớm ung thưđại trực tràng, giúp giảm 15 - 33% tỷ lệ tử vong do UTĐTT và được áp dụngtại Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Soi đại tràng: người ta sử dụng ống cứng soi đại tràng sig-ma Gần đâycác loại ống mềm ra đời đã thay thế Có hai loại ống mềm, loại 35 cm và 60

cm Để việc kiểm tra có hiệu quả, nên sử dụng loại ống 60 cm Mặc dù cũngphải chuẩn bị về ruột (thụt tháo) như soi toàn bộ đại tràng, soi đại tràng sig-

ma đơn giản hơn với thời gian soi ngắn hơn, thường mất khoảng 10 phút.Người được khám cũng cảm thấy dễ chịu hơn, không cần dùng thuốc giảmđau, có thể đi về nhà một mình, đi làm việc ngay được Biến chứng thủng củasoi đại tràng sig-ma dưới chỉ dưới 0,1% Tuy nhiên, phương pháp có nhược

điểm là không quan sát được toàn bộ đại tràng Một số tổn thương ở đoạn gần(đoạn đầu) của đại tràng sẽ bị bỏ qua Khi phát hiện thấy polyp tuyến trongkhi soi đại tràng sig-ma, cần soi toàn bộ đại tràng

- Soi đại tràng sig-ma có khả năng phát hiện tổn thương ung thư ở đạitrực tràng cao gấp 3 lần FOBT Các nghiên cứu cho thấy, riêng soi đại tràngsig-ma cũng giúp giảm tỷ lệ tử vong 60% do UTĐTT nói chung và 70% doUTĐTT ở đoạn xa (đoạn cuối) Khi so sánh với soi toàn bộ đại tràng, soi đạitràng sig-ma cũng có thể phát hiện được 70% các trường hợp có tổn thương

ác tính ở đại trực tràng Khi kết hợp FOBT và soi đại tràng sig-ma ống mềm,

tỷ lệ phát hiện tăng lên khoảng 76% Khi sử dụng hai phương pháp kết hợp,nên làm FOBT trước vì khi FOBT dương tính sẽ chuyển sang soi toàn bộ đạitràng ngay, không soi đại tràng sig-ma nữa

- Soi toàn bộ đại tràng là phương pháp tốt nhất hiện nay trong sàng lọcUTĐTT [24], [26], [28], [64], [78], [91] Soi toàn bộ đại tràng cho phép pháthiện chính xác cả tổn thương ung thư và tiền ung thư Phương pháp có nhiều

ưu điểm như quan sát được toàn bộ đại tràng, phát hiện và lấy bỏ các polyp

và sinh thiết được bệnh phẩm để chẩn đoán Soi toàn bộ đại tràng cũng cónhững hạn chế như sự bất tiện về chuẩn bị ruột, nguy cơ thủng ruột và chi phí

về trang thiết bị Thường người được soi cần uống thuốc xổ và thụt tháo.Nguy cơ thủng ruột do soi toàn bộ đại tràng chỉ xảy ra khoảng 0,1- 0,2%nhưng thấp hơn nếu không cắt polyp Ngoài ra, phương pháp cũng có thể bỏsót tổn thương Tỷ lệ bỏ sót các polyp 5 mm trở xuống khoảng 27%, cácpolyp 10mm trở lên là 6% Khả năng bỏ sót còn tuỳ thuộc vào tay nghề, kỹthuật của người soi Mỗi lần soi thường hết khoảng 15- 30 phút và lâu hơnnếu cắt polyp Người được soi cần có người đi cùng về nhà

- Việc lấy bỏ polyp qua nội soi đại tràng giúp giảm tỷ lệ UTĐTT ở nhữngngười có polyp tới 76 đến 90% ở nhiều nghiên cứu Một kết quả soi toàn bộ

đại tràng kỹ lưỡng không phát hiện thấy ung thư hay polyp thì các phươngpháp sàng lọc khác (như FOBT…) không cần thiết nữa trong 10 năm đối vớinhững người có nguy cơ trung bình.

- Trong khi soi toàn bộ đại tràng, hầu hết các polyp thấy được có thể lấy bỏđược hoàn toàn Nguy cơ các biến chứng nói chung thấp Vì vậy, người soinên chuẩn bị dụng cụ để có thể vừa soi toàn bộ đại tràng vừa cắt bỏ polyptrong một lần soi Mặc dù còn nhiều tranh cãi về khả năng ác tính của các tổnthương polyp nhưng nói chung hầu hết ung thư đều xuất phát từ các polyp áctính có trước đó Chúng ta không khẳng định được liệu các polyp quan sáttrên đại thể là ác tính hay sẽ chuyển thành ác tính Nói chung, khả năng áctính tăng lên khi kích thước và thành phần nhung mao của polyp tăng Mặc

dù khả năng chuyển ác tính của các polyp có đường kính dưới 5mm khá thấpnhưng cũng nên lấy bỏ trong khi soi Nếu các tổn thương quá nhiều, khôngthể lấy bỏ hết, nên sinh thiết đại diện làm xét nghiệm mô bệnh học Đối vớicác polyp lớn, không cuống thường có khả năng ác tính cao, có thể có các ổ

vi thể ở phần còn lại sau cắt Các trường hợp này cần được kiểm tra lại sau

2-6 tháng Nếu mô polyp tại vùng cắt vẫn còn tồn tại, cần lấy bỏ hết nếu có thể

và kiểm tra lại tiếp trong vòng 6 tháng nữa Nếu các polyp không cuống lớn

có vẻ lành tính không thể cắt bỏ hoặc cắt bỏ không an toàn nên được phẫuthuật để loại bỏ

- Chụp ba-rit đối quang kép (CBRĐQK) cho phép đánh giá toàn bộ đạitràng Tuy nhiên đây là hình ảnh gián tiếp nên độ nhạy thấp hơn so với soitoàn bộ đại tràng và không thực hiện được các can thiệp điều trị ngay trongkhi làm xét nghiệm Phương pháp cũng đòi hỏi chuẩn bị ruột bao gồm uốngthuốc xổ và thụt tháo Khi thực hiện thủ thuật, ba-rit sẽ được đưa vào đạitràng qua hậu môn Khi đã đủ lượng ba-rit cần thiết, người được khám sẽthay đổi tư thế để ba-rit láng đều trên bề mặt đại tràng Ngay trước khi chụp,

người ta sẽ bơm hơi cho phồng đại tràng để có được hình ảnh của một đạitràng rỗng CBRĐQK phát hiện được từ 48-53% các polyp từ 6 mm trở lênkhi so với soi toàn bộ đại tràng Một nghiên cứu cho thấy độ nhạy trong pháthiện UTĐTT của CBRĐQK đạt 83% so với của soi toàn bộ đại tràng là 95%.Trong khi thực hiện sàng lọc, nếu kết quả CBRĐQK dương tính, bệnh nhânnên được soi toàn bộ đại tràng Tổng số các phương pháp được đề xuất chosàng lọc UTĐTT hiện nay, CBRĐQK có giá trị hạn chế nhất [24], [44], [51],[68], [95]

- Thăm trực tràng bằng tay, trước đây, phương pháp được đề xuất trongsàng lọc UTĐTT Các nghiên cứu cho thấy, nếu chỉ dùng đơn thuần phươngpháp này sẽ bỏ sót hơn 90% các bất thường trong đại tràng bao gồm cả ungthư Đến nay, thăm trực tràng bằng tay không được sử dụng để sàng lọcUTĐTT Phương pháp chỉ có ý nghĩa trong khám phát hiện u trực tràng, kiểmtra trước khi soi đại tràng sigma, soi toàn bộ đại tràng [24]

- Ở Anh năm 2006, chương trình sàng lọc ung thư đại trực tràng cho đốitượng có độ tuổi từ 45 - 74 tuổi cứ 1.000 người làm FOBT có 20 người có kếtquả dương tính và tỷ lệ ung thư đại trực tràng phát hiện được là 1,62/1.000.Trong những đối tượng phát hiện được ung thư, giai đoạn Duke A chiếm tỷ lệ48%, và giai đoạn Duke D chỉ có 1% Chương trình sàng lọc này giúp giảm

tỷ lệ tự vong ung thư đại trực tràng ở Anh giảm từ 15 - 18% [25], [93]

- Ở Hoa Kỳ, từ năm 2002 đến 2010 số người ở độ tuổi từ 50 đến 75 đượcsàng lọc ung thư đại trực tràng tăng từ 52,3% đến 65,4% Năm 2007 tỷ lệmới mắc ung thư đại trực tràng trải dài liên tục từ 34,3/100.000 dân ở Utahđến 56.9/100,000 dân ở Bắc Dakota; tỷ lệ tử vong trải dài liên tục từ12,3/100.000 dân ở Utah đến 21,1/100.000 dân ở tiểu bang Columbia Từnăm 2003 đến 2007 tỷ lệ mới mắc ung thư đại trực tràng có chiều hướnggiảm ở 35 bang, tỷ lệ tử vong có xu hướng giảm ở 49 bang và tiểu bang

Columbia, với tỷ lệ phần trăm thay đổi hàng năm từ 1,0% trên năm ởAlabama đến 6,3% trên năm ở Đảo Rhode Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong doung thư đại trực tràng ở Hoa Kỳ có chiều hướng giảm xuống vào thời điểmhiện tại và quá trình sàng lọc ung thư đại trực tràng đã được quan tâm pháttriển [47], [54].

- Ở Phần Lan, năm 2004 tiến hành sàng lọc phát hiện sớm UTĐTT cho106.000 đối tượng từ 60-69 tuổi bằng FOBT [66]

- Ở Cộng hòa Séc, từ năm 2000-2008 sàng lọc phát hiện sớm UTĐTTbằng FOBT được 1.685.289 đối tượng có độ tuổi ≥ 50, kết quả: FOBT dươngtính 63.296 đối tượng chiếm tỷ lệ 3,76%; phát hiện được 1.047 trường hợpung thư; phát hiện được 5.362 đối tượng có polyp tuyến [46], [100]

- Ưu điểm của FOBT [49], [65], [81], [89]

Phương pháp tìm máu ẩn trong phân FOBT có những ưu điểm là đơn giản

dễ sử dụng áp dụng được rộng rãi, giá thành rẻ

Dễ sử dụng: đối tượng tham gia nghiên cứu chỉ cần đi đại tiện và tự lấymẫu phân của mình (như đã được hướng dẫn) cho vào ống đựng dung dịchbảo quản sẵn, sau đó đối tượng tham gia nghiên cứu gửi mẫu bệnh phẩm nàycho cán bộ y tế đọc kết quả

Giá thành sản phẩm bộ test 38.000- 40.000 đồng dễ dàng áp dụng trên sốlượng nhiều

Cho kết quả trả lời nhanh: độ nhậy và độ đặc hiệu cao

- Nhược điểm của FOBT [49], [65], [81], [89]

Vì tính chất nhận biết của FOBT là sự nhận biết sự có mặt của hồngcầu sẵn có ở trong phân cho nên việc lấy mẫu bệnh phẩm yêu cầu phảinghiêm ngặt để có thể mang lại kết quả chính xác và khách quan, cụ thể là

đối tượng tham gia nghiên cứu phải tuân thủ một số quy định như: khôngđược ăn những thức ăn chế biến dưới dạng tái chín nhất là thịt nạc đỏ, không

ăn hoa cải xúp lơ xanh, tiết canh…

Không dùng các thuốc có thể gây chảy máu tiêu hóa hay lấy mẫu bệnhphẩm đúng quy định trong 3 ngày… việc này làm cho đối tượng dễ bị quêntrong quá trình thực hiện nên có thể làm ảnh hưởng đến kết quả của test gây

âm tính giả hoặc dương tính giả

- Trường hợp dương tính giả:

Có thể do bệnh nhân ăn những thức ăn dưới dạng chế biến tái như thịtnạc đỏ, ăn cải xúp lơ xanh, tiết canh…

Dùng các thuốc có khả năng gây xuất huyết chảy máu tiêu hóa như:nhóm Steroid và không Steroid Uống vitamin C liều cao trên 250mg/ngày cũng có thể đối tượng nghiên cứu đang trong những ngày hành kinh làm chomẫu bệnh phẩm có máu làm cho kết quả test dương tính

Kết quả dương tính giả còn có thể do đối tượng tham gia nghiên cứudùng tay hoặc là sử dụng các vật dụng cứng để lấy phân những trường hợpnày đều gây ra những tổn thương vùng hậu môn và gây chảy máu làm chomáu xuất hiện ở trong phân

- Trường hợp âm tính giả:

Do que test: kém chất lượng, hỏng hoặc hết thời hạn sử dụng sẽ cho kếtquả không chính xác

Do đối tượng nghiên cứu lấy mẫu phân không đúng cách, lấy không đủ

từ 5- 6 vị trí trên phân, cắm đầu que thử không ngập sâu đúng quy định hoặc

do lấy đúng nhưng để quá lâu hơn 3 ngày làm cho bệnh phẩm hỏng… tất cảcác yếu tố này đều làm cho kết quả test không chính xác

Khuyến cáo của Viện UT Quốc gia Hoa Kỳ [54], [92], [93].

- Trong các thăm khám tiêu hoá thường quy, cần tiến hành thăm khámtrực tràng

- Sau 50 tuổi cần XN máu trong phân, soi trực tràng và đại tràng Sigma

1 năm/lần

- Cần chú ý các đối tượng có nguy cơ cao: tiền sử gia đình mắc UTĐTT

và HM, bệnh polipose, hoặc có tiền sử viêm đại trực tràng mạn tính

- Tại Việt Nam trong những năm gần đây, công tác truyền thông sànglọc phát hiện sớm bệnh ung thư được chú trọng bằng việc triển khai cácchương trình phổ biến kiến thức, các chương trình khám sàng lọc phát hiệnsớm bệnh tại cộng đồng, qua đó ngày càng có nhiều bệnh nhân được pháthiện và điều trị ở giai đoạn sớm, trong đó có ung thư đại trực tràng [2], [4],[6], [15]

1.5 Chẩn đoán ung thư đại trực tràng

Chẩn đoán UTĐTT dựa vào các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng và giải phẫu bệnh [1], [9], [10], [12], [16], [36]

1.5.1 Hỏi bệnh

1.5.1.1 Các yếu tố nguy cơ [24]

+ Tuổi

+ Nghề nghiệp và trình độ văn hóa

+ Tiền sử gia đình (bố mẹ, anh chị em ruột và con ruột):

- Có người thân bị ung thư đại trực tràng

- Có người thân bị polyp đại trực tràng

- Các bệnh ung thư khác: ung thư vú, buồng trứng

+ Tiền sử bản thân:

- Hội chứng lỵ

- Viêm đại tràng chảy máu

- Polyp đại trực tràng

- Trĩ

- Ung thư đại trực tràng

- Ung thư khác: ung thư vú, ung thư buồng trứng

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

Ung thư đại trực tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân nhưthay đổi thói quen đại tiện, rối loạn tiêu hóa kéo dài, thay đổi khuôn phân,phân lỏng táo, phân nhày máu, thiếu máu mãn tính, gầy sút cân nhanh 5- 10

kg trong vòng 2- 4 tháng, suy kiệt, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân [1],[10].

1.5.1.3 Triệu chứng cơ năng

- Ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm thường không có biểu hiện triệuchứng rõ ràng Các triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển.Các triệu chứng cũng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí của khối u

- Đau bụng là triệu chứng thường gặp Đối với UTĐT phải, lúc đầu đauthường nhẹ, mơ hồ ở vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải, sau đó tăngdần thành cơn đau đại tràng thực sự, kèm theo trướng bụng, buồn nôn Cơnđau giảm dần hoặc hết đau khi bệnh nhân có trung tiện (hội chứng Koenig).Đối với UTĐT trái thường biểu hiện bằng những cơn đau đại tràng thực sự,khởi phát đột ngột, luôn luôn ở một vị trí, cơn đau mất nhanh sau khi bệnhnhân ỉa lỏng hoặc trung tiện [16], [17], [19]

- Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng đối với UTĐT phải và táo bón với UTĐT tráihoặc ỉa lỏng xen với những đợt táo bón Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuấthiện và kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi

- Ỉa ra máu: thường là ỉa máu vi thể Đôi khi ỉa ra máu đại thể Ỉa phânđen đối với UTĐT phải hoặc ỉa máu tươi lẫn nhầy đối với UTĐT trái vàUTTT.

1.5.1.4 Triệu chứng thực thể

- Khám bụng có thể sờ thấy khối u nằm ở một trong các vị trí của khungđại tràng, thường gặp khối u ở hố chậu phải, mạng sườn phải, ít khi sờ thấykhối u ở đại tràng trái Khối u thường có tính chất: chắc, ranh giới không rõ,

bờ nham nhở không đều, ít đau hoặc không đau, di động hoặc ít di động

- Bụng có thể chướng nhẹ, manh tràng giãn hơi

Thăm trực tràng: có thể sờ thấy khối u của đại tràng Sigma bị tụtxuống túi cùng Douglas

- Ngoài ra, thăm khám lâm sàng có thể phát hiện các triệu chứng giaiđoạn muộn như di căn gan, hạch Troisier, dịch cổ trướng, di căn buồng trứng

ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển của bệnh

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Nội soi đại trực tràng

- Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao [24], [26], [28], [44], [64],[68], [78], [91] Qua nội soi cho phép quan sát trực tiếp tổn thương, xác địnhđược hình dạng, vị trí, kích thước khối u, u 1 ổ hay nhiều ổ, ở 1 vị trí hay 2 vịtrí Nội soi không những phát hiện UTĐTT ở giai đoạn sớm, làm sinh thiết đểchẩn đoán xác định về mặt giải phẫu bệnh mà còn có thể thăm dò được toàn

bộ đại tràng để phát hiện các tổn thương phối hợp [26], [28], [44], [64], [68],

[78], [91] Có 2 loại ống soi:

- Soi ống cứng:

- Soi ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng để chẩnđoán ung thư đại trực tràng Phương pháp này có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuậtđơn giản nhưng lại cho ta biết được chính xác về hình dạng khối u, kíchthước khối u, tính chất bề mặt khối u trơn nhẵn hay gồ ghề, chảy máu haykhông chảy máu, vị trí khối u nằm ở vị trí nào so với giải phẫu, chiếm baonhiêu phần trăm chu vi của ống tiêu hóa hay là bít tắc ống tiêu hóa.

- Qua nội soi ống cứng có thể sinh thiết khối u để làm chẩn đoán giảiphẫu bệnh giúp chẩn đoán xác định Ngoài ra nội soi ống cứng còn có thểgiúp ta thực hiện được một số thủ thuật như cắt polyp hoặc giúp đặt đầu dòsiêu âm hoặc đặt Coils trong chụp cộng hưởng từ để đánh giá mức độ xâmlấn của ung thư

- Soi ống mềm: Có 2 loại máy soi ống mềm

+ Máy soi nhìn trực tiếp

+ Máy soi truyền hình điện tử

Hai loại máy này có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vậnhành máy Tuy nhiên máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện hơn chothày thuốc, cho phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độphân giải cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùngtham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ hình ảnh và chụp lại ảnh

Do giá thành và sự phức tạp về kỹ thuật nên soi ống mềm chủ yếu đểchẩn đoán ung thư đại tràng Trong UTĐTT, ống mềm được chỉ định để thămkhám toàn bộ khung đại tràng tìm tổn thương phối hợp [24]

1.5.2.2 Xét nghiệm CEA

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen) cóbản chất là một glycoprotein phân tử lượng 180.000 daltons Xét nghiệmhuyết thanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzyme EIA (EnzymeImmuno Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio

Immuno Assay) Đây là một xét nghiệm chất chỉ điểm khối u rất có giá trịtrong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát và di căn sau mổ Nồng độ CEAbình thường ≤ 5 ng/ml [9], [27] Nồng độ CEA tăng cao được xem là một yếu

tố tiên lượng không thuận lợi [9], [10], [27] Trong UTĐTT có sự tương quangiữa tỷ lệ CEA với kích thước khối u, mức độ lan tràn, độ biệt hóa của ungthư và giai đoạn bệnh [10]

1.5.2.3 Chụp khung đại tràng có Baryt

- Có hai kỹ thuật chụp cản quang đại tràng là chụp khung đại tràng cóBaryt kinh điển và chụp khung đại tràng đối quang kép Chụp khung đạitràng đối quang kép cho kết quả tốt hơn, đặc biệt có thể phát hiện được cáctổn thương sớm [24], [37], [51]

- Hình ảnh Xquang điển hình của UTĐTT: hình chít hẹp, hình khuyết,hình cắt cụt Các hình ảnh trên chỉ có giá trị chẩn đoán nếu nó cố định, cóthường xuyên trên các phim chụp [37], [51]

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ

Cho phép xác định chính xác kích thước, vị trí khối u và mức độ xâmlấn vào thành đại trực tràng và tổ chức xung quanh, thậm chí có thể phát hiệnđược hạch di căn [37], [51]

1.5.2.5 PET

Đây là phương pháp thăm dò chức năng các cơ quan, các tế bào bệnhthường cần nhiều năng lượng hơn và tiêu hao nhiều đường hơn so với các tếbào lành Đánh giá sự chênh lệch này để chẩn đoán bệnh là nguyên lý hoạtđộng cơ bản của PET, phát hiện các ổ di căn xa khi còn rất nhỏ [37], [51]

1.5.2.6 Các phương pháp chẩn đoán khác

- Siêu âm ổ bụng: là phương pháp được lựa chọn để phát hiện di căngan vì đơn giản, rẻ tiền, không gây nguy hiểm, có thể phát hiện được di căngan >1cm Hình ảnh là những khối giảm âm, kích thước thay đổi, một hoặc

nhiều khối nằm rải rác ở hai thùy gan Trong trường hợp nghi ngờ có thể làmsinh thiết hoặc tế bào dưới sự hướng dẫn của siêu âm [37].

- Chụp Xquang lồng ngực: để phát hiện di căn phổi

- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận…

1.5.3 Giải phẫu bệnh

1.5.3.1 Đại thể

Cũng như các loại ung thư bề mặt khác, hình thái đại thể UTĐTT là sựkết hợp giữa các dạng sùi, loét và thâm nhiễm, tùy thuộc chúng được pháthiện vào thời điểm nào trong quá trình tiến triển [17], [22], [76], [82]

- Thể sùi: khối u có hoặc không có cuống, màu sắc khác thường, trên

bề mặt u sùi, đọng dịch lẫn chất nhầy bẩn

- Thể sùi-loét: chiếm khoảng 45% các trường hợp Tổn thương dạng

sùi và có loét rộng trên mặt, đáy nhiều giả mạc bám, bờ nhiễm cứng, có nhiềucục to nhỏ không đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu

- Thể loét: bờ thẳng đứng hoặc hình vòng tròn bao quanh, đáy ổ loét

bẩn, hoại tử, chảy máu

- Thể thâm nhiễm: ít gặp, u có dạng cứng, phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề

mặt với nếp niêm mạc ĐT thường tụ về trung tâm, đôi khi có loét nông hoặcchỉ hơi lõm, rất khó phát hiện

- Thể nhẫn: tỷ lệ gặp khoảng 15% Khối ung thư hình vòng bao quanh

chu vi, giống vòng nhẫn, làm hẹp lòng ĐTT, có khi chỉ còn là một lỗ nhỏ[88]

1.5.3.2 Vi thể

* Phân týp mô bệnh học UTĐTT: cho đến nay, đã có nhiều bảng phân

loại UTĐTT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian Năm 2000, Tổ

chức Y tế thế giới đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đangđược nhiều tác giả áp dụng [88].

Trong ung thư đại trực tràng, ung thư biểu mô chiếm 97% - 99% vàgồm các týp mô bệnh học sau:

- UTBM tuyến (Adenocarcinoma)

- UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

- UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)

- UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

- UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

- UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)

- UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

* Ung thư biểu mô tuyến: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng

số UTĐTT Cấu trúc của mô ung thư gồm những tuyến to nhỏ không đềuchiếm ưu thế Lòng tuyến được lót bởi các tế bào trụ hoặc hình khối Tùytheo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư, người ta chiara:

- UTBM tuyến biệt hóa cao: hình ảnh chủ yếu là những hình ống đơnđộc với nhân tế bào khá đều nhau và có cực tính rõ

- UTBM tuyến biệt hóa vừa: gồm những hình ống to nhỏ, thành tuyếnchỗ dày chỗ mỏng, biểu mô tuyến gồm vài ba hàng tế bào với nhân to nhỏkhông đều khá rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, rải rác có nhân chia

- UTBM tuyến biệt hóa thấp: thể hiện sự mất biệt hóa của các hình ốngtuyến hoặc sắp xếp nhân không theo qui luật

* UTBM tuyến nhầy: là một UTBM tuyến với lượng chất nhầy nằm

ngoài tế bào chiếm > 50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u Thườngthấy những đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm

riêng rẽ hoặc thành nhóm, có chỗ thành hình tuyến nằm rải rác, lẫn trongnhững đám chất nhầy lớn UTBM tuyến nhầy thường gặp ở người trẻ, lantràn vào tổ chức xung quanh và di căn vào hạch nhiều hơn so với các loại ungthư biểu mô tuyến khác.

* UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (> 50%)

gồm những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương Các

tế bào hình nhẫn điển hình chứa một không bào nhầy lớn, chiếm hầu hết khốibào tương, đẩy nhân lệch sát về một phía, làm cho tế bào giống hình chiếcnhẫn Các tế bào nhẫn ung thư to nhỏ không đều, nằm rải rác, lan toả, thànhtừng đám hoặc nằm lẫn trong những bể chất nhầy lớn

* UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay

đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm đểxác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng.

Độ tuổi từ 50 đến 64 tuổi không phân biệt nam nữ, sống tại 08 xã củahuyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam, không bị ung thư đại trực tràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng.

- Những người đã bị ung thư đại trực tràng

- Những người sử dụng thuốc giảm đau chống viêm steroid hoặc khôngsteroid trong vòng 7 ngày

- Những người sử dụng vitamin C liều cao trên 250mg/ngày

2.1.3 Đặc điểm địa điểm nghiên cứu

- Huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam là huyện đồng bằng nằm ở phía đông của tỉnh Hà Nam, giáp với tỉnh Nam Định

- Địa hình: nhìn chung không bằng phẳng, có thể chia thành 3 vùng

chính: vùng đất bãi ven sông Châu Giang; vùng đồng lúa; vùng trũng

- Diện tích tự nhiên: 154,9 km² Đất nông nghiệp là 118,2 km²

- Dân số: khoảng 157.000 người trong đó độ tuổi lao động chiếm 51,4%

Bảng phân bố lao động của huyện Bình Lục, Hà Nam

Nghề

nghiệp

Làm ruộng

Công nhân

Hành chính,

sự nghiệp

Buôn bán dich vụ

- Phân bố lao động: lao động nông nghiệp chiếm tỷ lệ 70%; lao động công nghiệp và xây dựng chiếm tỷ lệ 10,3%; lao động dịch vụ chiếm 4,1% vàlàm việc hành chính sự nghiệp là 3,28%

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp dịch tễ học mô tả cắt ngang [18]

giá trị dự đoán dương giá trị dự đoán âm

b/(a+b)dương tính giả

c/(c+d)

âm tính giả

Giá trị dự đoán của 1 trắc nghiệm phụ thuộc: 3 yếu tố (Độ nhạy; độ đặchiệu; tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng)

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi tiến hành chọn huyện Bình Lục, Hà Nam và tiến hành theo 2bước sau:

Bước 1: Chọn ngẫu nhiên 08 xã trong tổng số 21 xã của huyện

Bước 2: Lập danh sách chọn người dân sinh từ năm 1955 đến 1969 theo sổdân số của từng thôn

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin

Phiếu khám đại trực tràng gồm:

+ Mã số bệnh nhân

+ Tuổi và giới

+ Nghề nghiệp và trình độ văn hóa

+ Tiền sử gia đình (bố mẹ, anh chị em ruột, con ruột)

- Có người thân bị ung thư đại trực tràng

- Có người thân bị polyp đại trực tràng

- Âm tính

- Dương tính + Kết luận

+ Chỉ định tiếp theo (soi đại trực tràng)

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin

2.2.4.1 Truyền thông tại chỗ khám

- Phát thanh trực tiếp qua hệ thống loa truyền thanh của xã

- Phát tờ rơi về phòng, phát hiện sớm, điều trị bệnh ung thư và các dấu hiệu báo động sớm bệnh ung thư

- Tư vấn giải đáp trực tiếp tại nơi khám

2.2.4.2 Giải quyết sau khám

- Các trường hợp có kết quả xét nghiệm dương tính được gửi làm nội soi toàn bộ đại tràng và làm sinh thiết giải phẫu bệnh tại Bệnh viện K

- Thăm trực tràng khi phát hiện tổn thương nghi ngờ (khối u, poly, máutheo găng tay) cũng được gửi Bệnh viện K làm nội soi toàn bộ đại trực tràng

và làm sinh thiết giải phẫu bệnh

- Thành phần tham gia:

Các giảng viên, bác sỹ và nhân viên y tế của Bệnh viện K

Các bác sỹ, nhân viên y tế được phân công khám sàng lọc: Bác sỹ chuyênkhoa tuyến tỉnh Hà Nam, tuyến huyện Bình Lục và nhân viên y tế tham giagiúp việc của trạm xá xã được lựa chọn nghiên cứu

b Đối tượng nghiên cứu.

- Trước ngày lấy bệnh phẩm 3- 7 ngày, hướng dẫn đối tượng tham gianghiên cứu không được ăn các thức ăn như: tiết canh, thịt đỏ tái, rau bông cảisúp lơ xanh, nấm, dưa hấu

- Không dùng những thuốc có khả năng gây xuất huyết chảy máu tiêu hoá

- nhóm steroid hoặc nhóm không steroit, vitamin C

- Đối với phụ nữ vẫn còn kinh nguyệt thì tránh ngày có kinh

2.2.5.2 Bộ xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân

Bộ xét nghiệm thường dùng là: que thử quick test OC- light đã được cácnhà nghiên cứu Nhật Bản nghiên cứu và phát triển trong vòng 10 năm nay.Chỉ cần 5 phút với kỹ thuật đơn giản, OC-light sẽ cho kết quả chính xác OC-light thậm chí giúp xác định chảy máu vi thể từ những polýp đại trực tràngrất nhỏ nhưng có nguy cơ ung thư hóa

Ảnh 2.1: Hình ảnh bộ xét nghiệm FOBT

2.2.5.3 Cách thức tiến hành

- Đối tượng tham gia nghiên cứu đi đại tiện xong, sau đó lấy que gỗ tự phếtlên nhiều vị trí của phân của mình một cách ngẫu nhiên (khoảng 5- 6 vị trí)rồi cho vào lọ đựng dung dịch bảo quản sẵn có (như hình minh hoạ trên).Mẫu bệnh phẩm này sẽ được bảo quản trong vòng 3 ngày và gửi lại cho kỹthuật viên làm xét nghiệm

- Kỹ thuật viên lắc đều lọ dung dịch đã có sẵn bệnh phẩm sau đó nhúng quetest vào lọ dung dịch đợi trong vòng 5 phút và đọc kết quả Nếu xuất hiện 1vạch đỏ thì cho kết quả âm tính và nếu xuât hiện 2 vạch đỏ thì kết quả đó làdương tính tức là trong phân có đã có sự xuất hiện máu

- Một số điểm cần lưu ý khi tiến hành là mẫu phân phải được làm xétnghiệm tìm máu ẩn trong vòng 3 ngày thì kết quả mới chính xác, phân ra theo

khi thăm trực tràng bằng tay không thể dùng làm mẫu xét nghiệm tìm máu ẩnbởi có thể làm xét nghiệm dương tính giả.

- Những người có xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính sẽ có nguy cơcao bị UTĐTT và đều có chỉ định soi toàn bộ đại tràng

- Những trường hợp có kết quả FOBT âm tính nếu một trong các yếu tốnguy cơ: trong gia đình (bố mẹ, anh chị em ruột, con ruột) mắc polyp ĐTT,UTĐTT và UT khác (UT vú, UT buồng trứng…); bản thân mắc bệnh viêmĐTT chảy máu, UTĐTT và các UT khác (UT vú, UT buồng trứng…) chúngtôi cũng chỉ định thăm trực tràng bằng tay, soi trực tràng và soi toàn bộ đạitràng

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu sau khi được làm sạch, sử dụng phần mềm EPI 6.0 để nhập sốliệu Phân tích số liệu được tiến hành bằng phần mềm SPSS 16.0 với các testthống kê y học (T-test, test ANOVA, test χ-2 ) Khoảng tin cậy 95% được sửdụng cho các bộ test Ý nghĩa thống kê được công nhận với giá trị p <0,05

2.4 Sai số và cách khắc phục

- Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang nên có thể xảy ra sai số trong

nhiều khâu để khắc phục sai số

- Xây dựng bộ câu hỏi, mẫu phiếu khám có sự tham khảo ý kiến của các

nhà chuyên môn đầu ngành

- Mở các lớp tập huấn quy trình, kỹ thuật khám, kỹ thuật đọc test xét

nghiệm, viết phiếu trước khi triển khai chương trình

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài thực hiện được sự đồng ý giám sát của lãnh đạo Bệnh viện K,

Sở Y tế và Ủy ban nhân dân các cấp của tỉnh Hà Nam, được sự chấp nhậnđồng ý của các đối tượng tham gia nghiên cứu

- Các thông tin về kết quả nghiên cứu được giữ kín đảm bảo bí mật antoàn.

- Chi phí tổ chức từ nguồn kinh phí của chương trình Mục tiêu Ung thưQuốc gia, đối tượng tham gia nghiên cứu được khám sàng lọc hoàn toàn miễnphí

- Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến sức khỏe của người dân

- Kết quả nghiên cứu phục vụ cho công tác nâng cao chất lượng chẩnđoán phát hiện sớm bệnh ung thư và phục vụ chăm sóc sức khỏe của nhândân

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

FOBT

FOBT(-) FOBT(+)

Nội soi toàn bộ

Có 1 trong các yếu tố nguy cơ:

hc FAP, HNPCC

- Có người thân cấp 1 bị UTĐTT

≤ 50 tuổi

- Viêm đại tràng chảy máu

Số ca UTĐTT phát hiện được, chuyển điều trị theo chuyên khoa

Không ungthư

Thăm trực tràng bằng tay

Tổn thương nghi ngờ:

Khối u, polyp, máu theo Găng tayNgười dân tuổi từ 50 đến 64 tuổisống tại 08 xã của huyện Bình Lục, Hà Nam, không bị UTĐTT

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Để có đủ cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi đã gửi giấy mời cho 5.500 người

và có 4.689 đối tượng tham gia nghiên cứu, tỷ lệ số người tham gia nghiêncứu là 85,25%

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

54.53%

45.47%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Nhận xét: số lượng nam và nữ tham gia nghiên cứu tương đối đồng đều

- Đối tượng nam 2132 người chiếm tỷ lệ 45,47%

- Đối tượng nữ 2557 người chiếm tỷ lệ 54,53%

- Tỷ lệ nam/nữ là 1/1,2

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi

Nhận xét:

- Độ tuổi tham gia nghiên cứu từ 50- 54 chiếm tỷ lệ 87,16%

- Độ tuổi tham gia nghiên cứu từ 55- 59 chiếm tỷ lệ 85,77%

- Độ tuổi tham gia nghiên cứu từ 60- 64 chiếm tỷ lệ 80,19%

- Độ tuổi trung bình tham gia nghiên cứu là 55,45 ± 4,29

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi ở (xã)

50- 64 tuổi

Đối tượng đến khám Tỷ lệ(%)

Tổng 5.500 4.689 85,25

Nhận xét:

- Số đối tượng đến tham gia khám và sàng lọc phát hiện sớm ung thư đạitrực tràng có sự đồng đều của các xã Cao nhất của xã An Đổ mời 692 đốitượng có 615 đối tượng tham gia nghiên cứu chiếm tỷ lệ 89,09% và thấp nhấtcủa xã Bình Nghĩa mời 629 đối tượng có 504 đối tượng tham gia nghiên cứuchiếm tỷ lệ 79,97%

- Tỷ lệ trung bình tham gia nghiên cứu là 85,25%

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo xã

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ văn hóa

Đồn Xá

Đồng Du

Tiêu Động

TT Bình Mỹ

Vũ Bản

Dân số Đối tượng đến khám

Tổng 4.689 100

Nhận xét:

- Không biết chữ chiếm tỷ lệ 0,39%

- Tỷ lệ cao nhất ở đối tượng trình độ cấp 2 chiếm tỷ lệ 53,08%

- Nghề công nhân 153 đối tượng chiếm tỷ lệ 3,26%

- Nghề làm hành chính, sự nghiệp 149 đối tượng chiếm tỷ lệ 3,18%

- Thấp nhất ở nghề buôn bán dịch vụ 61 người chiếm tỷ lệ 1,30%

tuổi

Nghề nghiệp

Tổng Làm ruộng Công nhân Hành chính

sự nghiệp

Buôn bán dịch vụ

- Tiền sử gia đình của các đối tượng tham gia nghiên cứu:

- Có người thân bị polyp đại trực tràng 15 người chiếm 0,32%

- Có người thân bị các ung thư khác (Ung thư vú, ung thư vòm, ung thư

thực quản ) 23 người chiếm tỷ lệ 0,49%

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bản thân