Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại Bệnh Viện K 2010 2014

Đã có nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài về UTĐTT ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, tuy nhiên trong nước hiện chưa có nghiên cứu nào đề cập về vấn đề này. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại Bệnh Viện K 2010 2014” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại bệnh viện K từ 2010 đến 2014. 2. Đánh giá kết quả điều trị thông qua thời gian sống thêm, tỷ lệ tái phát, di căn ở nhóm nghiên cứu trên.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm, trong đó trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm.

Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng [14]

1.1.1 Đại tràng: Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, được sắp xếp như một chữ U ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên hay đại tràng phải, đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông hay đại tràng sigma Đại tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu Chỗ nối giữa hồi tràng và manh tràng là van Bauhin.

1.1.1.1 Liên quan định khu của đại tràng:

Đại tràng phải nằm ở phía sau liên quan đến hố chậu phải và hố thắt lưng phải, kết nối với các nhánh thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các mạch chậu Phía trên, nó liên quan đến cực dưới thận phải, trong khi phía trước tiếp giáp với thành bụng Bên trong, đại tràng phải liên quan đến các quai ruột non và đoạn 2 tá tràng.

- Đại tràng góc gan: Liên quan tới mặt dưới của gan và túi mật.

Đại tràng ngang nằm sau thành bụng và được che phủ bởi mạc nối lớn Mặt sau của nó tiếp xúc với đầu tụy, đoạn 3 và 4 của tá tràng, cùng với ruột non, và liên quan đến thận trái qua phúc mạc Phía dưới, đại tràng ngang liên quan đến các quai ruột non, trong khi phía trên tiếp xúc với bờ cong lớn của dạ dày, lách và thân tụy.

- Đại tràng góc lách: Nằm ngay dưới lách, liên quan tới thận trái

- Đại tràng trái: Phía trong và sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái

- Đại tràng sigma: Liên quan tới các quai ruột non ở phía trên, đối với nữ còn liên quan với tử cung và buồng trứng ở phía dưới [15].

- Động mạch: Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch là: động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.

Động mạch mạc treo tràng trên có ba nhánh chính cung cấp máu cho đại tràng phải, bao gồm động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động mạch hồi đại tràng.

Động mạch mạc treo tràng dưới có các nhánh đại tràng trái và đại tràng sigma, đồng thời phân nhánh thành hai động mạch trực tràng trên, với một nhánh hướng về phía bên phải và một nhánh hướng về phía bên trái của trực tràng.

Hai nhánh của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái kết nối trong mạc treo đại tràng ngang, hình thành cung mạch Rioland Các nhánh động mạch nuôi đại tràng chia thành các nhánh lên và nhánh xuống gần bờ ruột, tạo nên cung viền dọc bờ đại tràng Từ cung viền, nhiều mao mạch nhỏ phân nhánh ôm lấy mặt trước và mặt sau của đại tràng.

Máu từ toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được dẫn lưu qua hai tĩnh mạch chính: tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

Cuối cùng, tất cả đều được dẫn vào tĩnh mạch cửa, điều này giải thích lý do tại sao ung thư đại tràng di căn qua đường tĩnh mạch thường ảnh hưởng đầu tiên đến gan.

1.1.1.3 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng:

Đại tràng có hai hệ thống bạch huyết: một nằm trong thành đại tràng và một bên ngoài Các mao mạch trong lớp cơ và lớp dưới thanh mạc của đại tràng kết nối từ bờ tự do đến bờ mạc treo, hình thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Bạch mạch từ đây dẫn đến các hạch trung gian tại chỗ phân chia các nhánh động mạch, và tiếp tục đến các hạch cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và dưới, gọi là hạch trung tâm.

Trực tràng có chiều dài khoảng 12 - 15 cm, nối từ đại tràng xích ma đến lỗ ngoài ống hậu môn Nó được chia thành hai phần: phần phình to gọi là bóng trực tràng, có chức năng chứa phân, và phần dưới hẹp hơn gọi là ống hậu môn, dài khoảng 2 - 3 cm, có nhiệm vụ giữ và tháo phân.

Phần bóng trực tràng nằm trong chậu hông, trên thiết đồ đứng ngang, trực tràng có hình thẳng Trong thiết đồ đứng dọc, trực tràng chia thành hai phần: phần trên lõm ra phía trước, tựa vào xương cùng cụt, và phần dưới lõm ra sau, có điểm gập ngang tại cơ nâng hậu môn Bề ngoài, trực tràng có các khía dọc do cơ dọc từ đại tràng tạo ra, cùng với những nếp lằn ngang, hẹp ở dưới và phình to ở trên.

Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch là: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.

Động mạch trực tràng trên là nhánh chính của động mạch mạc treo tràng dưới, cung cấp máu cho phần trên của trực tràng Nó kết nối với động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới, tạo thành một cung mạch nối Sudek với động mạch sigma trong thành trực tràng.

+ Động mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ động mạch chậu trong hay một nhánh của nó, cung cấp máu cho phần dưới của trực tràng

Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, có vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho hậu môn và các cơ tròn Ngoài ra, nó cũng cung cấp máu cho khối mỡ nằm trong hố ngồi trực tràng.

Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu rất phong phú, nên ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích vùng này [15].

Các tĩnh mạch trực tràng hình thành từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, tạo thành một đám rối trong thành trực tràng, đặc biệt phát triển ở phần dưới ngay trên van hậu môn Toàn bộ máu từ tĩnh mạch trực tràng được dẫn về hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch trực tràng trên và hệ thống tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới.

Hình 1.2 Hệ mạch máu đại trực tràng [16]

1.1.2.3 Bạch huyết của trực tràng

Bạch mạch trực tràng chủ yếu chảy về các hạch lympho dọc theo thân mạch trực tràng trên Một số bạch mạch ở giữa trực tràng dẫn đến nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng giữa và hạch chậu Đối với đoạn trực tràng thấp và ống hậu môn, bạch mạch chảy về nhóm hạch dọc theo động mạch cùng, trong khi vùng đáy chậu kết nối với nhánh bẹn nông.

DỊCH TỄ HỌC

Theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế IARC (Globocan 2012), mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 1.361.000 ca mắc mới và 694.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng Đây là loại ung thư phổ biến thứ 3 ở nam giới và thứ 2 ở nữ giới, đồng thời là nguyên nhân tử vong thứ 4 trong các bệnh ung thư Khoảng 55% bệnh nhân ung thư đại trực tràng đến từ các nước phát triển, và tỷ lệ này đang gia tăng ở các nước đang phát triển Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia và châu lục, với tỷ lệ cao nhất ở Bắc Mỹ, Châu Âu, Australia và New Zealand Australia/New Zealand có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao nhất, lần lượt là 44,8 và 32,2/100.000 dân, trong khi ở Mỹ là 35,8/100.000 dân Ngược lại, tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất được ghi nhận ở các nước Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ La tinh, với nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới Tại một số nước Châu Á như Nhật Bản và Singapore, tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng gia tăng do thay đổi chế độ ăn uống.

Hơn 90% trường hợp ung thư đại trực tràng xảy ra ở người trên 50 tuổi, trong khi tỷ lệ mắc ở người dưới 40 tuổi rất hiếm Độ tuổi thường mắc bệnh dao động từ 50 đến 70, với tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới Mặc dù chỉ có khoảng 2-10% trường hợp ung thư đại trực tràng được ghi nhận ở bệnh nhân trẻ, nhưng gần đây bệnh đang có xu hướng trẻ hóa.

Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở người trẻ ngày càng tăng [8], [9], [10] So với Châu âu, ở Đông Nam Á, tỉ lệ mắc UTĐTT cao hơn ở người trẻ tuổi [8]

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) tại Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng, đứng thứ 4 ở nam giới và thứ 6 ở nữ giới theo số liệu Globocan 2012 Mỗi năm, Việt Nam ghi nhận khoảng 8.768 ca mới mắc UTĐTT và 5.976 ca tử vong do bệnh này, với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 11,5/100.000 ở nam và 9,0/100.000 ở nữ, tỷ lệ mắc nam/nữ là 1,28 Theo báo cáo phòng chống ung thư giai đoạn 2011-2014, UTĐTT tiếp tục đứng thứ 4 ở nam và thứ 2 ở nữ với tỷ lệ mắc 19,0/100.000 ở nam và 14,7/100.000 ở nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,24 Bệnh có xu hướng gia tăng sau tuổi 35, đạt đỉnh ở tuổi 65 và giảm dần sau tuổi 75, đặc biệt là ở nữ giới.

SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Người ta thấy rằng có mối liên quan giữa bệnh ung thư đại trực tràng với một số yếu tố nguy cơ.

Chế độ ăn uống ảnh hưởng đến thành phần sinh hóa của phân và làm thay đổi môi trường cũng như nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do đó, nó đóng vai trò quan trọng trong quá trình bệnh sinh của ung thư đại trực tràng.

Chế độ ăn uống giàu mỡ động vật, protein và thịt hun khói có liên quan đến nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng Ngoài ra, thực phẩm lên men và mốc chứa nhiều Nitrosamin và Aflatoxin cũng làm gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh ung thư.

Chế độ ăn ít xơ có thể làm giảm khối lượng phân, kéo dài thời gian lưu lại trong ruột và tạo điều kiện cho sự sản xuất các chất gây ung thư nội sinh, từ đó tăng thời gian tiếp xúc của niêm mạc ruột với các chất gây ung thư Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người di cư từ vùng có nguy cơ thấp sang vùng có nguy cơ cao sẽ có tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng cao hơn.

Các vitamin A, D, E và canxi có tác dụng giảm nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Sử dụng kháng sinh đường ruột kéo dài và không đúng chỉ định có thể gây loạn khuẩn, từ đó làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT Ngoài ra, rượu và thuốc lá cũng đã được chứng minh là có vai trò quan trọng trong việc gây ra ung thư đại trực tràng.

+ Các tổn thương tiền ung thư

Các u tuyến lành tính, hay còn gọi là polyp, là nguyên nhân chính dẫn đến ung thư đại trực tràng, chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến Những polyp có đường kính lớn hơn 2 cm có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao Trong số các loại polyp, polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hóa cao nhất.

Viêm loét đại trực tràng chảy máu có nguy cơ ung thư hóa cao, với tỷ lệ khoảng 20-25% sau 10 năm mắc bệnh và tăng lên đáng kể sau 20 năm Thể loại ung thư thường gặp là ung thư đại tràng ở nhiều vị trí khác nhau.

Bệnh Crohn đại tràng có nguy cơ ung thư hóa, nhưng mức độ thấp hơn nhiều so với viêm loét chảy máu đại trực tràng Tại Việt Nam, bệnh này ít phổ biến.

+ Các yếu tố di truyền

Di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học ung thư đại trực tràng Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng bao gồm:

- Bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polypois – FAP)

Năm 1951, Gardner E J đã chỉ ra tính di truyền của tình trạng dày đặc polyp trong đại trực tràng, kết hợp với u thần kinh đệm và nhiễm sắc tố da Chẩn đoán FAP dựa vào đặc điểm có hàng trăm đến hàng nghìn polyp dày đặc ở tất cả các phần của đại trực tràng Bussey H J R đã đề xuất rằng số lượng polyp từ 100 trở lên được xác định là FAP, nhằm phân biệt với tình trạng đa u tuyến Trong nghiên cứu trên 300 gia đình, Bussey H J R khẳng định nếu không điều trị bằng cắt toàn bộ đại trực tràng, các polyp sẽ tiến triển thành ung thư trước tuổi trưởng thành.

- Hội chứng Peutz-Jegher: di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường.

Bệnh nhân có rất nhiều polyp ở ống tiêu hoá, kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng.

- Hội chứng Garder: gồm đa polyp kèm u thần kinh đệm.

Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp (HNPCC), được mô tả bởi anh em nhà Lynch, liên quan đến tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc ung thư đại trực tràng Bên cạnh đó, HNPCC cũng có thể kết hợp với các loại ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư buồng trứng và ung thư thận.

+ Lynch I: hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình.

+ Lynch II: hội chứng ung thư biểu mô tuyến gia đình.

Theo tiêu chuẩn Amsterdam, hội chứng Lynch được nghi ngờ khi có ít nhất 3 người trong gia đình mắc ung thư đại trực tràng, trong đó có 2 người thuộc thế hệ đầu tiên, ít nhất 2 thế hệ liên tiếp có người bị ung thư và ít nhất một người được chẩn đoán ung thư trước 50 tuổi.

Các gen liên quan đến ung thư đại trực tràng được phân thành hai nhóm: gen ung thư và gen kháng u Những biến đổi trong gen có thể dẫn đến sự phát triển của bệnh ung thư.

- Sự thay đổi gen sinh ung thư nguyên thuỷ.

- Mất chức năng gen kháng u.

- Đột biến gen liên quan đến sửa chữa AND tổn thương [35], [36].

Gen ung thư (Oncogen) là những gen đóng vai trò quan trọng trong việc điều tiết sự phát triển và sinh sản của tế bào Khi các gen này bị đột biến, chúng có thể gây ra sự tăng sinh tế bào bất thường, dẫn đến sự hình thành ung thư Hiện nay, đã có khoảng hơn một số lượng gen được xác định liên quan đến quá trình này.

50 gen ung thư nhưng chỉ có 20 gen thường bị biến đổi trong ung thư của người và vài gen trong ung thư đại trực tràng [37], [38].

Gen K ras nằm trên nhiễm sắc thể 12 p

Gen C myc nằm trên nhiễm sắc thể 8q24

Gen kháng u (tumor suppressor genes) đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát phân bào và ức chế sự tăng sinh tế bào Chúng tham gia vào quá trình sửa chữa ADN bằng cách ngăn chặn chu kỳ tế bào ở các giai đoạn G1/S và G2/M, tạo điều kiện cho tế bào sửa chữa các tổn thương ADN, từ đó giúp tế bào sống sót và ngăn ngừa sự phát triển thành ung thư Khi ADN bị tổn thương quá nhiều, gen kháng u sẽ kích thích quá trình chết tế bào theo chương trình Nếu các gen này bị tổn thương, chu kỳ tế bào sẽ bị rối loạn, dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát và hình thành ung thư.

The DCC gene, associated with colorectal cancer, is located on chromosome 18 The APC gene, linked to adenomatous polyposis, can be found on chromosome 5q21 Additionally, the MCC gene, which is mutated in colon cancer, is also situated on chromosome 5q21 Lastly, the P53 gene, known for its role in various cancers, is located on chromosome 17p53.

Gen NM23 nằm trên nhiễm sắc thể 17q22

Phòng ngừa và ngăn chặn bệnh ung thư tiên phát là biện pháp quan trọng trong việc chống lại ung thư, đặc biệt là ung thư đại trực tràng Do đó, việc tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về cách nhận biết và phòng tránh các yếu tố nguy cơ gây ung thư là rất cần thiết để nâng cao nhận thức và bảo vệ sức khỏe.

Tổ chức y tế thế giới đã khuyến cáo [23]:

- Giảm tỷ lệ calo chất béo xuống 25-30%.

- Đưa hoa quả và ngũ cốc vào bữa ăn hàng ngày.

- Hạn chế sử dụng thức ăn muối, lên men, hong khói.

- Hạn chế sử dụng các gia vị như phẩm nhuộm dầu thơm.

- Hạn chế sử dụng các loại bia, rượu.

- Không sử dụng các sản phẩm gây đột biến gen.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh [25], [43].

Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng cụ thể và dễ bị bỏ qua, vì khối u thường nhỏ hơn 1/2 chu vi ruột và chưa ảnh hưởng nhiều đến chức năng sinh lý Khi bệnh trở nặng với các dấu hiệu như tắc ruột hay đau đớn, bệnh nhân thường đã ở giai đoạn muộn Để phát hiện sớm ung thư đại trực tràng, nhiều quốc gia phát triển như Anh, Mỹ, và Thụy Điển đã triển khai sàng lọc cộng đồng bằng test Hemoccult, giúp phát hiện máu ẩn trong phân, từ đó nâng cao chất lượng điều trị và giảm tỷ lệ tử vong.

Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ hướng dẫn sàng lọc UTĐTT bao gồm:

- Trong khám tiêu hoá thường quy cần tiến hành thăm trực tràng.

- Sau tuổi 45 cần xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hàng năm, soi đại trực tràng từ 3-5 năm một lần.

Người có nguy cơ cao mắc ung thư đại trực tràng cần lưu ý, đặc biệt là những người có tiền sử gia đình mắc bệnh, mắc bệnh đa polyp hoặc viêm loét chảy máu đại trực tràng.

Ung thư đại tràng phải thường biểu hiện qua cơn đau bụng âm ỉ, bắt đầu từ vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải với mức độ nhẹ mơ hồ, sau đó tăng dần thành cơn đau rõ rệt Bệnh nhân có thể cảm thấy chướng bụng và buồn nôn, nhưng cơn đau sẽ giảm hoặc biến mất khi có trung tiện, một triệu chứng được biết đến là hội chứng Koenig Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể gặp tình trạng thiếu máu không rõ nguyên nhân.

Ung thư đại tràng trái thường xuất hiện với những cơn đau đột ngột tại vị trí cụ thể, và cơn đau này có thể giảm nhanh chóng khi bệnh nhân đi tiêu lỏng hoặc trung tiện.

Rối loạn tiêu hoá có thể biểu hiện qua ỉa lỏng ở bệnh nhân ung thư đại tràng phải và táo bón ở bệnh nhân ung thư đại tràng trái, hoặc có thể là tình trạng ỉa lỏng xen kẽ với táo bón Những triệu chứng này cần được chú ý, đặc biệt nếu mới xuất hiện và kéo dài ở người trên 40 tuổi.

Đại tiện ra máu có thể biểu hiện dưới dạng ỉa ra máu vi thể hoặc ỉa ra máu thực sự Đối với ung thư đại trực tràng phải, người bệnh thường gặp phải phân đen, trong khi ung thư đại tràng sigma có thể dẫn đến ỉa ra máu tươi kèm theo nhày.

Rối loạn lưu thông ruột là một dấu hiệu sớm của bệnh thường bị bỏ qua, với triệu chứng ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen kẽ với táo bón Bệnh nhân có thể trải qua sự thay đổi về số lần đi ngoài, từ vài lần đến hàng chục lần trong ngày.

Đi ngoài ra máu là dấu hiệu quan trọng của bệnh lý, có thể xuất hiện dưới dạng máu đỏ tươi hoặc màu lờ lờ như máu cá Máu có thể dính quanh phân hoặc chảy ra ngoài trước khi phân được thải ra Tình trạng này thường đi kèm với ỉa nhày kéo dài từng đợt Trong các trường hợp đi ngoài ra máu ở trực tràng, có tới 70% trường hợp, nhưng dấu hiệu này không đặc trưng và dễ nhầm lẫn với chảy máu do các bệnh như trĩ hay lỵ.

Hội chứng trực tràng thường xuất hiện ở những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, với các triệu chứng như đau tức âm ỉ ở vùng hậu môn, cảm giác buồn đi ngoài, không thể đi hết phân và mót rặn Những dấu hiệu này là những biểu hiện cơ năng phổ biến mà bệnh nhân có thể gặp phải.

+ Thay đổi khuôn phân: phân nhỏ dẹt hoặc hình lòng máng [44].

Ung thư đại trực tràng có thể gây ra các triệu chứng toàn thân như sụt cân, mệt mỏi, thiếu máu mạn tính và sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân Trong vòng 2-4 tháng, bệnh nhân có thể giảm từ 5-10 kg.

Trong giai đoạn sớm của bệnh đại tràng, việc thăm khám lâm sàng thường không phát hiện được triệu chứng rõ ràng Tuy nhiên, ở các giai đoạn muộn hơn, có thể sờ thấy khối u tại một trong các vị trí của khung đại tràng, thường là ở hố chậu phải hoặc mạng sườn phải, trong khi khối u ở đại tràng trái ít gặp hơn Những khối u này thường có tính chất chắc, ranh giới rõ ràng ở bờ ngoài và bờ dưới, bờ không đều, ít đau, và có thể di động hoặc ít di động Ngoài ra, bụng cũng có thể xuất hiện tình trạng chướng nhẹ.

Thăm trực tràng là phương pháp khám quan trọng, giúp phát hiện khối u ở vị trí thấp (cách rìa hậu môn < 5 cm) và có thể thấy máu dính găng tay Phương pháp này không chỉ dùng để chẩn đoán mà còn để sàng lọc, cho phép xác định tính chất của u như hình thể, vị trí, kích thước, cũng như tính chất di động hay cố định của nó.

Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.

- Chụp khung đại tràng có Baryt:

Trước khi có nội soi ống mềm, chụp X-quang khung đại tràng với thụt Baryt là phương pháp chủ yếu để xác định ung thư đại tràng Có hai kỹ thuật chụp cản quang đại tràng: chụp khung đại tràng với Baryt kinh điển và chụp khung đại tràng đối quang kép Hình ảnh thu được cho thấy các dấu hiệu gián tiếp của khối u như hình khuyết, chít hẹp, hoặc hình cắt cụt Tuy nhiên, với các khối u nhỏ hay polyp, hình ảnh có thể không rõ ràng, do đó, chụp đối quang kép giúp tăng khả năng chẩn đoán.

V và Imbembo A L chụp đại tràng qua hậu môn có thể thấy 80% các tổn thương trên 1 cm [43] Cohen A.M khẳng định chụp khung đại tràng đối quang kép là một phương pháp hoàn toàn tin cậy trong chẩn đoán ung thư đại tràng và khuyến cáo nên phối hợp X- quang và nội soi trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng [49].

- Soi đại tràng kết hợp với sinh thiết

Nội soi ống cứng và ống mềm hiện nay đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tổn thương đại trực tràng, với sinh thiết qua nội soi giúp chẩn đoán bệnh sớm và điều trị kịp thời Soi ống mềm có ưu điểm vượt trội, gây ít khó chịu cho bệnh nhân và khả năng quan sát tốt hơn, phát hiện tổn thương nhỏ gấp 2 - 3 lần so với ống cứng Phương pháp này cho phép đánh giá toàn bộ tổn thương từ hậu môn đến manh tràng, với hình ảnh điển hình của ung thư đại trực tràng là khối u loét sùi dễ chảy máu Theo Phạm Đức Huấn, soi đại tràng ống mềm là phương pháp duy nhất khẳng định hoặc loại trừ ung thư đại trực tràng một cách chắc chắn nhất.

Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [50].

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Phân tích bệnh phẩm sau mổ là bước quan trọng để xác định chính xác giai đoạn bệnh, từ đó quyết định phác đồ điều trị bổ trợ phù hợp Hiện nay, phân loại giai đoạn Dukes và phân loại TNM là hai phương pháp phổ biến nhất được áp dụng trong việc đánh giá giai đoạn bệnh.

Năm 1932, Cuthbert E Dukes, nhà giải phẫu bệnh tại Bệnh viện St Mark, Anh, đã phát triển hệ thống đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đơn giản và dễ hiểu, được biết đến với tên ông Đến năm 1954, Astler V.B và Coller F.A đã cải tiến và chi tiết hóa các xếp loại của hệ thống Dukes.

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller.

Dukes Astler - Coller Tình trạng tổn thương

A A U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn

B B1 U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc

B2 U xâm lấn qua lớp thanh mạc

C C1 U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng

C2 U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm trung gian C3 U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh trực tràng

D D Đã có di căn xa

Vào năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ) và năm 1997, UICC (Hiệp hội chống ung thư thế giới) đã cập nhật hệ thống TNM để đánh giá giai đoạn cho hầu hết các loại ung thư.

Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:

T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn Hệ thống này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [67].

Hệ thống xếp loại ung thư đại trực tràng của AJCC năm 2010 [68]:

T (primary tumor): Khối u nguyên phát

- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc

- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

- T2: U xâm lấn tới lớp cơ

- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc

- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh đại trực tràng

- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (regional lymph node): Hạch vùng

- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

- No: Không có di căn hạch vùng

- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng

- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng

- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh đại trực tràng nhưng không có di căn hạch vùng

- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên

- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng

- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên

M (distant metastasis): Di căn xa

- Mx: Không thể đánh giá di căn xa

- Mo: Không có di căn xa

- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

- M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng của AJCC-2010 và tỷ lệ sống trên 5 năm

Giai đoạn T N M Dukes Astler và

Tỷ lệ sống trên 5 năm

Giai đoạn IV Tbất kỳ Nbất kỳ M1 D 8%

TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UTĐTT

Di căn là hiện tượng tế bào ung thư di chuyển từ khối u nguyên phát tới hạch bạch huyết hoặc các cơ quan khác UTTT thường tiến triển từ khối u nguyên phát nếu không được điều trị, dẫn đến việc tế bào ung thư lan tới hạch vùng và có thể di căn xa đến gan, phổi, não, cũng như xâm lấn sang các tạng lân cận Theo thống kê của Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ năm 2007, khoảng 20% UTĐTT đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán, với tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ đạt 8% nhờ các phương pháp điều trị hiện nay Nguyên nhân tử vong do bệnh ung thư di căn chiếm đến 90%.

Xâm lấn tại chỗ là quá trình mà ung thư bắt đầu từ niêm mạc, sau đó tiến vào lớp hạ niêm mạc và lớp thanh mạc Ung thư có thể lan rộng tại chỗ, xâm lấn các cơ quan lân cận và phát tán tế bào ung thư vào phúc mạc.

Xâm lấn theo bạch mạch là một hiện tượng quan trọng trong sự phát triển của ung thư Năm 1879, Choott A đã đề cập đến sự xâm lấn của ung thư qua hệ thống bạch huyết Đến năm 1950, Dukes cho rằng tế bào ung thư chỉ có thể đến hạch lympho khi các lớp thành ruột bị phá hủy Nguy cơ di căn hạch và số lượng hạch bị di căn gia tăng khi độ mô học của khối u tăng lên.

Di căn "nhảy cóc" (Skip Metastasis) là hiện tượng di căn không theo trình tự thông thường của các chặng hạch, như trường hợp ung thư tuyến tiền liệt thấp, trong đó hạch ở vùng mạch trực tràng có thể có tế bào ung thư mà không có sự hiện diện của di căn ở hạch lân cận Cơ chế của hiện tượng này vẫn chưa được làm rõ.

Di căn xa của ung thư đại tràng (UTĐTT) chủ yếu xảy ra qua đường máu, dẫn đến sự di chuyển trực tiếp đến các cơ quan xa như gan, phổi, não, buồng trứng, xương và phúc mạc.

ĐIỀU TRỊ

Tổ chức ung thư có đặc điểm xâm lấn mạnh vào mô xung quanh và khả năng di căn xa, vì vậy việc điều trị yêu cầu kết hợp nhiều phương pháp như phẫu thuật, tia xạ và hóa chất Phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị ung thư đại trực tràng, trong khi tia xạ giúp kiểm soát tại chỗ và hóa chất có tác dụng kiểm soát cả tại chỗ lẫn di căn xa Do đó, điều trị ung thư đại trực tràng được coi là điều trị đa mô thức.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong ung thư đại trực tràng, tùy thuộc vào vị trí và giai đoạn bệnh mà có các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau Đối với ung thư đại trực tràng ở giai đoạn tại chỗ, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị.

1.7.1.1 Đối với ung thư đại tràng

Phẫu thuật triệt căn là phương pháp nhằm loại bỏ hoàn toàn khối ung thư, bao gồm cả các khối di căn, với khoảng cách an toàn.

• Cắt đại tràng phải: Được chỉ định cho ung thư đại tràng từ manh tràng đến góc gan.

• Cắt đại tràng trái: Chỉ định cho ung thư đại tràng từ góc lách tới đại tràng sigma

Phẫu thuật Hartmann là phương pháp cắt bỏ khối u ở đại tràng sigma, đồng thời đóng kín đầu ruột dưới và tạo hậu môn nhân tạo từ đầu ruột trên Kỹ thuật này thường được áp dụng cho bệnh nhân mắc ung thư ở đại tràng sigma hoặc phần cao của trực tràng, với khả năng nối ruột được thực hiện trong các lần phẫu thuật sau.

• Cắt đoạn đại tràng sigma-trực tràng: Áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối của đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma với trực tràng.

Cắt toàn bộ đại tràng được chỉ định cho những bệnh nhân có nhiều ổ ung thư ở cả đại tràng phải và trái, hoặc khi ung thư kết hợp với nhiều polip ở các phần khác của đại tràng, đặc biệt là trong trường hợp bệnh đa polyp tuyến gia đình.

Cắt đại tràng mở rộng là phương pháp phẫu thuật nhằm loại bỏ hoàn toàn khối u ung thư tại đại tràng, đồng thời cắt bỏ các mô ung thư lân cận do sự xâm lấn của khối u hoặc di căn xa.

Các phẫu thuật giảm nhẹ nhằm mục đích alleviating triệu chứng, biến chứng và hậu quả tiêu cực của ung thư mà không thể loại bỏ hoàn toàn các khối u.

Cắt u không triệt để là phương pháp phẫu thuật nhằm loại bỏ các biến chứng trực tiếp của u đại tràng như tắc ruột, chảy máu và thủng u, nhưng không thể loại bỏ khối di căn.

- Hậu môn nhân tạo: Năm 1710-1783, Littres A.S., Pillore L.G.,

Dubois J đã thực hiện phẫu thuật mở thông đại tràng, một phương pháp nhằm tạo lối thoát cho phân và hơi qua thành bụng Phẫu thuật này được tiến hành khi khối u đại tràng gây tắc nghẽn hoặc có nguy cơ tắc ruột mà không thể cắt bỏ.

Nối tắt - dẫn lưu trong là phương pháp phẫu thuật nhằm tái lập lưu thông tiêu hóa bằng cách nối hồi-đại tràng hoặc đại tràng-đại tràng Kỹ thuật này tạo ra một đường lưu thông ruột tắt, giúp tránh đoạn ruột bị u, đặc biệt trong trường hợp khối u gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ.

1.7.1.2 Đối với ung thư trực tràng

Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đường bụng là phương pháp chính để điều trị ung thư trực tràng ở vị trí cao và trung bình Trong quá trình phẫu thuật, khối u cùng với hạch sẽ được cắt bỏ hoàn toàn, sau đó đại tràng sẽ được kéo xuống và nối trực tiếp với phần trực tràng còn lại.

Phẫu thuật Park là phương pháp bảo tồn cơ tròn dành cho một số loại ung thư trực tràng thấp Quy trình này bao gồm việc cắt bỏ đoạn trực tràng dưới khối u với chiều dài tối thiểu 2 cm, sau đó tiến hành bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ răng lược và hạ đại tràng để khâu nối vào hậu môn.

Phẫu thuật cắt cụt đường bụng - tầng sinh môn (Miles) là một phẫu thuật lớn, bao gồm việc cắt bỏ rộng khối u và nạo vét hạch bạch huyết Trong trường hợp khối u xâm lấn vào các tổ chức xung quanh, phẫu thuật có thể yêu cầu cắt bỏ các tạng liên quan một cách đồng thời.

• Phẫu thuật lấy qua đường hậu môn: Chỉ áp dụng cho ung thư giai đoạn còn sớm, tránh những thương tổn lớn cho bệnh nhân.

Khi ung thư phát triển và không thể phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn, việc tạo ra hậu môn nhân tạo tại hố chậu trái là cần thiết để đảm bảo lưu thông.

Chỉ áp dụng trong một số trường hợp ung thư trực tràng thấp.

Mục đích của tia xạ trước mổ là giảm tỷ lệ di căn và tái phát tại chậu hông, đồng thời làm giảm kích thước khối u và di căn hạch vùng trước khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ.