Tại Bệnh viện K, đã có hai nghiên cứu về u phyllode như Đặng Thế Căn và Hoàng Văn Thi, chủ yếu nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học chung u phyllode. Tuy nhiên, hiện căn bệnh này vẫn còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu, thậm chí còn một số Bác sĩ vẫn còn lúng túng trong chẩn đoán và điều trị, chưa hiểu rõ bản chất của khối u này. Theo hiểu biết của chúng tôi chưa có tác giả nào nghiên cứu về kết quả điều trị một cách đầy đủ. Việc điều trị căn bệnh này chưa được áp dụng một cách thống nhất giữa các trung tâm điều trị ung thư. Phân loại mô bệnh học của u phyllode cũng có nhiều thay đổi trong những năm gần đây 46. Nhằm góp phần nâng cao chẩn đoán và điều trị u phyllode, đặc biệt khối u giáp biên và ác tính, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học u phyllode giáp biên và ác tính. 2. Đánh giá kết quả điều trị u phyllode giáp biên và ác tính tại Bệnh viện K từ 2005 đến 2012.
GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH
1.1.1 Tuyến vú Ở người trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục dọc và giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang Trung bình, đường kính vú đo được là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm Mô tuyến vú cũng chiếu ra hố nách được gọi là đuôi nách của Spence Chu vi của vú rất thay đổi nhưng thường có hình vòm, với hình dạng như cái nón ở phụ nữ chưa sinh đẻ Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô vú bao gồm cả nhu mô và mô đệm Phần nhu mô được chia thành 15-20 phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm vú Sữa từ các thuỳ sẽ được đổ và các ống góp có ở mỗi thuỳ, đường kính khoảng 2 mm, rồi tới các xoang chứa sữa dưới quầng vú có đường kính từ 5 đến 8 cm Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú [5].
Hệ thống ống dẫn sữa trong vú có nhiều cách gọi khác nhau, thường được đặt tên theo hình dáng, bắt đầu từ các ống góp ở núm vú và kéo dài đến các ống dẫn sữa tại mỗi nang Mỗi ống dẫn trong một thuỳ được hình thành từ 20-40 tiểu thuỳ, với cấu trúc vi phẫu được mô tả chi tiết bởi Parks Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm các thành phần như mỡ, mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh và bạch huyết.
Vùng vú mỏng bao gồm các nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi, với núm vú nằm ở khoang liên sườn 4, chứa nhiều tận cùng thần kinh cảm giác như thể Ruffini và hành tận cùng của Krause Ngoài ra, vùng này cũng có các tuyến bã và tuyến ly tiết nhưng không có nang lông.
Quầng vú có hình tròn, màu sẫm với đường kính từ 1,5 - 6,0 cm, và các củ Morgagni nằm ở rìa quầng vú, được nâng cao nhờ miệng các ống tuyến Montgomery Các tuyến Montgomery là tuyến bã lớn có khả năng tiết sữa, đóng vai trò trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa Toàn bộ vú được bao bọc bởi cân ngực nông, liên tục với cân nông Camper ở bụng Tổ chức dưới bề mặt của vú nằm trên cân ngực sâu, che phủ phần lớn ngực và cơ răng cưa trước, trong khi hai lớp cân này được nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng treo Cooper), tạo thành phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú.
Hình 1.1 Cấu trúc tuyến vú
Vú nhận máu chủ yếu từ động mạch vú trong và động mạch ngực bên, với khoảng 60% khối lượng tuyến vú, đặc biệt là phần trung tâm, được cung cấp bởi các nhánh xiên trước của động mạch vú trong Khoảng 30% còn lại, chủ yếu là 1/4 trên ngoài của vú, được cấp máu bởi động mạch ngực bên Ngoài ra, một số động mạch khác cũng tham gia vào việc cung cấp máu cho vú, bao gồm nhánh ngực của động mạch.
A: èng tuyÕn s÷a B: TiÓu thuú tuyÕn vó C: ống tuyến giãn ra để chứa s÷aE: Mô mỡF: Cơ ngực lớnG: Thành ngực và khoang liên sên ngực-vai, các nhánh bên của động mạch liên sườn thứ 3, 4 và 5, ngoài ra còn có các động mạch vai và động mạch ngực-lưng [12].
1.1.3 Hệ thống bạch huyết của vú
Mạch bạch huyết trong vú kết nối với hệ bạch huyết dưới biểu mô toàn bộ bề mặt cơ thể, không có van và liên kết với các mạch bạch huyết dưới da Đám rối bạch huyết dưới quầng vú tiếp nhận bạch huyết từ núm vú và quầng vú, với dòng chảy bạch huyết không theo hướng trực tiếp từ các đám rối nông sang sâu Dòng bạch huyết từ các mạch trong vú và dưới da sâu hướng về các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong, trong đó khoảng 3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong, còn 97% chảy tới chuỗi hạch nách Đường đi của bạch huyết tới chuỗi hạch vú trong có thể được quan sát sau khi tiêm chất đánh dấu phóng xạ vào bất kỳ phần tư nào của vú.
* Các hạch bạch huyết nách
Nghiên cứu giải phẫu định khu chỉ ra rằng hạch lympho nách là con đường lan tràn chủ yếu của ung thư vú tiên phát Nhiều nghiên cứu đã phân loại giải phẫu của các hạch lympho nách, trong đó nổi bật là nghiên cứu của Pickren về sự lan truyền khối u Các hạch nách được chia thành hai nhóm: nhóm hạch vùng đỉnh hay dưới đòn nằm giữa cơ ngực bé và nhóm hạch tĩnh mạch nách, chạy dọc theo tĩnh mạch nách từ cơ ngực bé đến thành bên hố nách.
Hạch Rotter, nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, dọc theo thần kinh ngực bên, là một phần quan trọng trong hệ thống hạch bạch huyết Ngoài ra, nhóm hạch vai, gồm các hạch nằm dọc các mạch dưới vai, và nhóm hạch trung tâm, nằm dưới bờ bên cơ ngực lớn và phía dưới cơ ngực bé, cũng đóng vai trò quan trọng Các nhóm hạch khác bao gồm nhóm hạch ngoài vú, nằm ở đuôi nách, và nhóm hạch cạnh vú, nằm ở tổ chức mỡ dưới da 1/4 trên ngoài của vú.
Một phương pháp thay thế để phác hoạ sự di căn nhằm xác định giải phẫu bệnh học và tiến triển di căn đã phân loại các hạch nách theo ba mức độ Mức độ I bao gồm các hạch bạch huyết nằm cạnh bờ cơ ngực nhỏ, mức độ II là các hạch nằm phía sau cơ ngực nhỏ, và mức độ III là các hạch nằm giữa bờ giữa cơ ngực nhỏ Việc xác định chính xác các mức độ này chỉ có thể thực hiện được thông qua việc buộc chỉ đánh dấu trong quá trình phẫu thuật.
Các hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn cạnh xương ức, gần động mạch vú trong và phân bố trong tổ chức mỡ ngoài màng phổi Từ khoang liên sườn 2 trở xuống, các hạch này được phân cách với màng phổi bởi một lớp cân mỏng, nằm ngang với cơ ngực Số lượng hạch trong chuỗi hạch vú trong rất khác nhau, với tỷ lệ phát hiện cao nhất ở khoang thứ nhất (97%) và thứ hai (98%), trong khi khoang thứ ba có tỷ lệ 82% Các hạch gần động mạch vú trong ở khoang liên sườn 1 và 2 gặp trong 88% và 76% các trường hợp, còn khoang liên sườn 3 là 79% Tỷ lệ các hạch ở khoang thứ tư là 9%, khoang thứ năm là 12%, và khoang thứ sáu là 62% Cấu trúc giải phẫu bệnh lý của con đường lan truyền bạch huyết trong các bệnh lý tuyến vú đã được mô tả bởi Handley, Thackray, Urban và Marjani.
Khi có di căn vào các hạch bạch huyết, sự tắc nghẽn dòng chảy bạch huyết có thể xảy ra, làm cho các con đường thay thế trở nên quan trọng Những con đường này bao gồm đường nằm sâu chạy ngang sau xương ức, dẫn bạch huyết tới chuỗi hạch vú bên đối diện, và các đường nông trước xương ức, khoang liên sườn, cũng như đường trung thất Đặc biệt, con đường Gerota cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới gan và các hạch sau phúc mạc Hơn nữa, đường sau xương ức có thể được phát hiện qua hình ảnh isotop các hạch bạch huyết và có thể là dấu hiệu chủ yếu của ung thư vú giai đoạn sớm.
1.1.4 Giải phẫu cơ và thần kinh
Các cơ quan chính trong vùng vú bao gồm cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ răng cưa, cơ lưng lớn, cùng với các mạc của cơ chéo ngoài và cơ thẳng bụng.
Cơ ngực bé bắt nguồn từ mặt ngoài xương sườn 2, 3 và 4, bám vào mỏm quạ xương bả vai Cơ này thường cố định ở phía nguyên uỷ và được chi phối bởi dây thần kinh ngực giữa, xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay (G-8, T-1) Dây thần kinh này đi vào khoang cơ ngực, xuyên qua cơ trong 62% trường hợp, và vòng quanh bờ ngoài trong 38% trường hợp Sự dao động về số lượng nhánh dây thần kinh hỗ trợ cho vận động của cơ ngực lớn có thể gây nhầm lẫn về thuật ngữ thần kinh ngực giữa và bên Mặc dù đã có đề xuất thay đổi thuật ngữ, nhưng không được chấp nhận rộng rãi Việc sắp xếp các dây thần kinh này rất quan trọng trong phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (phẫu thuật Patey).
Cơ răng cưa bám vào thành ngực và cột xương bả vai, với nguyên uỷ từ các xương sườn thứ 8 trở lên, kết hợp với cơ chéo ngoài ở xương sườn thứ 5, 6, 7 và 8 Cơ này được phân bố bởi thần kinh ngực dài của Bell, có nguồn gốc từ các rễ C5, C6, C7 của đám rối cánh tay Thần kinh này chạy phía sau tĩnh mạch nách và nằm trên lớp cân sâu của cơ răng cưa trước, đánh dấu giới hạn phía sau của cân Việc bảo tồn thần kinh này khi cơ răng cưa chạy xuống dưới là rất quan trọng để duy trì chức năng xương bả vai và khả năng vận động của khớp vai.
MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TUYẾN VÚ
Cấu trúc vú bao gồm ba phần chính: da, mô dưới da và mô vú Tuyến vú được hình thành từ 15-20 đơn vị tiểu thùy, mỗi thùy lại được chia thành các đơn vị tiểu thùy nhỏ hơn Mỗi tiểu thùy được tạo nên bởi các nang tuyến, có thể đứng riêng lẻ hoặc tập trung lại với nhau.
A: Cơ ngực lớnB: Hạch nách, Tầng ID: Hạch nách, tầng IIIE: Hạch thợng đònF: Hạch vú trong thành từng đám Các túi 2-3 nang đổ chung vào các nhánh cuối cùng của các ống bài xuất trong tiểu thùy Các ống này sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và hợp lại vào các ống lớn hơn, cuối cùng đổ vào ống chung ở núm vú Nằm xen giữa nang tuyến là mô liên kết thưa có tế bào xơ và mao quản.
Nang tuyến có cấu tạo hình cầu hoặc hình trứng với hai hàng tế bào Hàng ngoài, gần màng đáy, là tế bào cơ viểu mô, có hình sao hoặc hình thoi dẹt, kết nối với nhau bằng các sợi bào tương tạo thành mạng lưới giỏ Boll Tế bào này chứa các tơ cơ và có khả năng co rút, giúp đẩy các chất tiết ra từ tế bào lớp trong vào ống bài xuất Hàng trong là lớp tế bào tuyến, có hình trụ, và trong thời kỳ mang thai và cho con bú, chúng có hình tháp với chu kỳ chế tiết rõ rệt.
Cấu tạo của ống bài xuất trong vú bao gồm hai hàng tế bào, với hàng ngoài là tế bào cơ biểu mô và hàng trong là tế bào vuông không có khả năng chế tiết Các ống bài xuất lớn có màng đáy bên ngoài và được lợp bởi một hoặc hai lớp tế bào hình vuông, với lớp biểu mô trụ cao ở bên trong Các ống dẫn sữa có biểu mô dày với 3-4 hàng tế bào đa diện, lòng ống rộng và hình khế Vú là cơ quan sinh sản chịu ảnh hưởng của nội tiết buồng trứng, và sự phát triển tốt của vú phụ thuộc vào sự cân bằng giữa estrogen và progesteron.
Estrogen đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển ống sữa và các tế bào tuyến sữa, đồng thời kích thích sự phân bào và tăng cường sự phân mạch trong mô liên kết Progesteron chỉ có tác dụng trên tuyến sữa khi đã được kích thích bởi estrogen, trong khi androgen cũng có thể có tác dụng tương tự Prolactin là hormone chính điều tiết quá trình tiết sữa Ngoài ra, sự phát triển của tuyến sữa còn chịu ảnh hưởng của glucocorticoid, hormone tăng trưởng và hormone tuyến giáp Các thụ thể estrogen và progesteron trên bề mặt tế bào biểu mô tuyến vú quyết định khả năng đáp ứng với điều trị nội tiết của các khối u Sự mất cân bằng nội tiết từ buồng trứng cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của vú, vốn khác nhau về hình dạng và mật độ ở mỗi người Vú trải qua nhiều thay đổi từ thời kỳ bào thai, khi mới sinh, đến tuổi dậy thì, thai nghén, sinh đẻ và mãn kinh, với các giai đoạn sinh đẻ và mãn kinh là thời điểm dễ xuất hiện bệnh lý ở vú.
Nghiên cứu về nguồn gốc mô học của u phylloid gặp nhiều khó khăn do đây là một bệnh hiếm gặp, và việc chẩn đoán u phylloid ở giai đoạn vi thể khi mới hình thành cũng rất hiếm.
DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
U phyllode là một loại khối u hiếm, chiếm khoảng 0,5% trong tổng số các khối u ác tính ở vú Các nghiên cứu dịch tễ học về loại khối u này còn rất hạn chế Theo một nghiên cứu kéo dài 17 năm tại Los Angeles, tỷ lệ u phyllode là khoảng 2,1/1.000.000 phụ nữ, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ da trắng Mỹ La tinh so với phụ nữ Mỹ, châu Á và châu Phi.
Tuổi mắc cao 42-45 tuổi, giao động từ 10-82 tuổi U phyllode chia thành
3 nhóm: lành, giáp biên và ác tính:
- U lành chiếm 50-60% các trường hợp
Hiện nay, tài liệu về các yếu tố nguy cơ của u phyllode còn hạn chế Khác với ung thư biểu mô tuyến vú, tỷ lệ mắc u phyllode không tăng dần theo lứa tuổi Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng các yếu tố dinh dưỡng như tăng cholesterol trong máu và bất thường gen p53 có thể liên quan đến sự phát triển của bệnh.
GIẢI PHẪU BỆNH U PHYLLODE
U Phyllode là loại khối u có ranh giới rõ, thường là khối u đặc với các vùng tạo nang, kích thước từ 1-45 cm Kích thước không phải là yếu tố quyết định tính chất lành hay ác của u Phần lớn u có mật độ mềm, nhầy và trong, một số u có màu trắng hoặc xám với mật độ chắc Trên diện cắt, u có thể chia múi dạng polýp và có khe giống hình gân lá Sự xuất hiện hoại tử hoặc chảy máu thường gặp ở những khối u lớn hoặc u ác tính.
Hình ảnh vi thể bao gồm hai thành phần chính: biểu mô và thành phần đệm Biểu mô được cấu tạo từ các ống bị ép dẹt hoặc kéo dài, được lót bởi một hoặc nhiều lớp tế bào biểu mô vuông hoặc trụ Thành phần đệm phát triển mạnh với sự xuất hiện của các tế bào hình thoi và mô đệm nhầy, tạo ra hình ảnh giống như polýp Cấu trúc này phản ánh chính xác hình ảnh đại thể quan sát được, với mô đệm tăng sinh mạnh xung quanh ống tuyến, nhiều hơn so với u xơ vú Ranh giới giữa thành phần mô đệm và các ống tuyến rất rõ ràng, và hình ảnh nhân chia dễ nhận thấy ở các tế bào xung quanh ống tuyến.
Dựa trên đặc điểm mô học, u phyllode được phân chia thành ba nhóm: lành tính, ác tính và giáp biên Đánh giá ác tính dựa vào tính chất tế bào mô đệm, trong đó u phyllode lành tính thường không có đặc điểm tế bào học điển hình, với hoạt động nhân chia ít và ranh giới rõ ràng Ngược lại, sự ác tính biểu hiện qua tăng sinh tế bào đệm, không điển hình về tế bào học và hoạt động nhân chia tăng, thường trên 5 nhân chia/10 vi trường ở vật kính 40 Sự phát triển của tế bào đệm ác tính thường đi kèm với mất thành phần biểu mô, và sự phát triển quá mức của các thành phần đệm, đặc biệt là vùng chu vi, thể hiện nguy cơ tái phát cao Một số trường hợp có tế bào khổng lồ nhiều nhân trong mô đệm có thể dễ dàng nhầm lẫn với u mô bào xơ ác tính.
Vùng rìa của khối u có thể cho thấy sự xâm nhập của các tế bào ung thư vào mô vú lành, mặc dù khối u có thể có ranh giới rõ ràng Những khối u này thường có xu hướng tái phát tại chỗ và chủ yếu là u phyllode ác tính hoặc giáp biên.
Sự thay đổi dị sản có thể xảy ra trong các thành phần ống và mô đệm, với dị sản vảy của biểu mô ống không ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng Trong một số trường hợp, có thể quan sát thấy nhiều nang chứa sừng với màu trắng hoặc các cục sừng Ung thư biểu mô vảy có khả năng phát triển từ u phyllode, nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tại vẫn chưa hoàn toàn thuyết phục.
U phyllode lành tính có thể chứa các thành phần mô đệm như xương, sụn, mỡ, cơ trơn và cơ vân, và những thành phần này cũng xuất hiện trong u phyllode ác tính Các khối u ác tính với sự chuyển dạng mỡ trong mô đệm thường được xác định là sarcom mỡ biệt hóa cao, chủ yếu ở bệnh nhân trẻ Tế bào xung quanh ống thường không có hiện tượng hốc hóa trong bào tương Mô vú lành xung quanh u có thể có quá sản mô liên kết trong tiểu thùy, và u phyllode có thể xuất hiện nhiều ổ, tuy nhiên rất hiếm gặp.
Thành phần biểu mô bao gồm các ống dẹt tạo thành khe, được lót bởi lớp tế bào biểu mô vuông tương tự như các ống tuyến lành Lớp tế bào này có thể xuất hiện quá sản, dị sản, và đôi khi có dấu hiệu không điển hình, mặc dù biến đổi ác tính hiếm gặp Một số trường hợp ung thư biểu mô tại chỗ trong u phyllode đã được ghi nhận, bao gồm ung thư biểu mô ống và tiểu thùy.
Tiêu chuẩn mô học để phân loại u phyllode bao gồm phân loại lành tính, giáp biên và ác tính, dựa vào mật độ tế bào mô đệm, sự bất thường của nhân và hoạt động nhân chia Theo phân loại của WHO năm 1982, u phyllode được chia thành 3 loại.
- U lành: từ 0- 4 nhân chia /10 vi trường.
U giáp biên là loại u có từ 5-9 nhân chia và 10 vi trường vật kính 40 Mật độ tế bào mô đệm ở mức trung bình, với sự xâm lấn vào vùng rìa u Tính chất tế bào của u này mang đặc điểm trung gian giữa lành tính và ác tính.
- U ác tính: ≥ 10 nhân chia /10 vi trường vật kính 40 Mật độ tế bào mô đệm cao, xâm lấn vùng rìa u Mô đệm nhiều nhân to bất thường [31]
1.4.3 Nghiên cứu hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc
Các tế bào đệm trong u phyllode thường dương tính với vimentin, và một số trường hợp còn dương tính với desmin và protein S-100 Khoảng 75% các trường hợp cho kết quả dương tính với desmin hoặc actin, trong khi một số ít trường hợp dương tính với estrogen (ER) và progesterone (PR), thường là PR hơn Tuy nhiên, hiện chưa có thử nghiệm lâm sàng nào về điều trị hormone cho u phyllode, do đó hiệu quả điều trị nội tiết đối với loại u này vẫn chưa rõ ràng Ngoài ra, chưa có nghiên cứu nào liên quan đến thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (Her-2/neu).
Kính hiển vi điện tử và hóa mô miễn dịch cho thấy rằng các tế bào u chủ yếu là nguyên bào xơ và cơ Đối với các khối u ác tính, chỉ số tăng sinh nhân (Ki-67) được ghi nhận là cao.
67) và dị bội thể cao [38].
CHẨN ĐOÁN U PHYLLODE
+ Vị trí u: u có thể bất cứ vị trí nào của vú, trên thực tế u thường có kích thước lớn, chiếm nhiều vị trí của tuyến vú.
+ Kích thước: u có kích thước dao động từ 1-40 cm.
+ Bề mặt khối u: bề mặt khối u thường nhẵn, có nhiều đặc điểm giống với u xơ.
+ Da trên u: Ít khi bị thâm nhiễm Những trường hợp u to, u ác tính có thể thấy da vú căng bóng, có nhiều mạch tăng sinh.
U phyllode thường có hình dạng tròn, bề mặt nhẵn và nhiều múi, không đau Bệnh nhân thường nhận thấy u lớn lên liên tục, với một số u phát triển nhanh và một số khác tiến triển chậm Mặc dù u có thể lớn nhanh, không phải lúc nào cũng dẫn đến ác tính Da vùng vú có thể căng, giãn mỏng và nổi tĩnh mạch, đôi khi xuất hiện loét, trong khi núm vú có thể bị ảnh hưởng nhưng không xâm lấn hay tụt Khi u phát triển lớn, bệnh nhân có thể cảm thấy đau hoặc khó chịu Khoảng 20% trường hợp có hạch nách to, nhưng đây thường là hạch phản ứng do hoại tử u hoặc nhiễm trùng, không phải là di căn.
Trên phim chụp vú, u phyllode thường xuất hiện dưới dạng khối lớn, hình tròn hoặc hình trứng với ranh giới rõ ràng, có thể nhìn thấy các thùy tròn bên trong và hiện tượng lắng đọng canxi Canxi trong trường hợp này thường là những chấm nhỏ giống hạt muối nằm trong mô mềm tuyến vú, khác với hình ảnh canxi thường thấy trong ung thư biểu mô tuyến vú Mặc dù u phyllode thường được chẩn đoán lâm sàng, một số khối u nhỏ vẫn cần được bác sĩ chỉ định thêm để xác định rõ ràng.
Hình ảnh siêu âm của u phyllode thường có ranh giới rõ, với mật độ echo thấp đến trung bình và vỏ u mỏng, có thể xuất hiện dịch trong tổ chức đặc Nghiên cứu của Hol và CS chỉ ra rằng các đặc điểm siêu âm gợi ý chẩn đoán u phyllode bao gồm ranh giới u rõ, chia thùy và hình ảnh echo đồng nhất mà không có canxi hóa Gangi và CS cũng xác nhận ba hình ảnh đặc trưng trong siêu âm để chẩn đoán u phyllode Ngoài ra, việc sử dụng siêu âm màu Doppler có thể giúp phân biệt giữa u phyllode lành tính và ác tính, với các dấu hiệu ác tính trên siêu âm bao gồm mật độ echo tăng và không đồng nhất.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán các trường hợp khó khăn, đặc biệt là để phân biệt giữa u phyllode lành tính và ác tính, từ đó lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả Hình ảnh MRI của khối u lành thường cho thấy khối u có cấu trúc chia thùy, hình đa diện với vỏ mỏng và bên trong có các vách ngăn, có thể chứa dịch.
Xét nghiệm tế bào bằng phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) để chẩn đoán u phyllode gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi phải nhuộm đa sắc để xác định cả thành phần biểu mô và mô đệm Tuy nhiên, tỷ lệ chẩn đoán sai vẫn lên tới 22%.
[5] Chẩn đoán tế bào học u phyllode rất khó phân biệt với u xơ tuyến vú.
Sinh thiết có thể thực hiện bằng phương pháp kim hoặc mở, trong đó sinh thiết mở được khuyến cáo để đánh giá chính xác tổn thương Phương pháp này cho phép quan sát toàn bộ tổn thương, giúp chẩn đoán chính xác hơn, trong khi sinh thiết kim chỉ cung cấp mẫu nhỏ, không đại diện cho toàn bộ tổn thương Chẩn đoán ác tính dựa vào sự bất thường trong thành phần tế bào đệm, với mật độ tế bào cao và nhiều nhân chia Vùng rìa u thường có ranh giới không rõ ràng, và đôi khi tế bào đệm phát triển quá mức, làm mất đi thành phần biểu mô, khó nhận thấy trên vi thể Tổ chức u thường có hiện tượng hoại tử và chảy máu, trong đó u phyllode giáp biên là biểu hiện trung gian giữa lành tính và ác tính.
U xơ tuyến vú, đặc biệt ở người trẻ, có thể xuất hiện với sự tăng sinh mạnh mẽ của các tế bào hình thoi Mặc dù kích thước của các khối u xơ tuyến có thể lớn, nhưng chúng không phải là u phyllode Việc chẩn đoán phân biệt giữa hai loại u này dựa vào một số đặc điểm nhất định.
+ Bệnh nhân u xơ tuyến vú thường ở tuổi trẻ hơn u phyllode;
+ Tại thời điểm chẩn đoán, u phyllode nhìn chung kích thước lớn hơn u xơ tuyến;
U xơ tuyến có đặc điểm mô bệnh học với các tế bào hình thoi trong mô đệm không có hình thái điển hình và không có sự phân chia nhân Khối u thường có vỏ xơ rõ ràng và có thể đi kèm với quá sản biểu mô Đặc biệt, các tế bào u không xâm nhập vào mô vú lành và không tạo hình gân lá.
- Các sarcôm mô mềm ở vú
Trong một số trường hợp u phyllode ác tính, sự phát triển quá mức của tế bào đệm có thể làm mất đi các thành phần biểu mô, dẫn đến khó khăn trong việc phân biệt với sarcôm, đặc biệt là trên các mẫu sinh thiết kim nhỏ Để chẩn đoán chính xác u phyllode, cần phải có sự hiện diện của thành phần ống tuyến Nếu không tìm thấy thành phần này, cần lấy nhiều mẫu xét nghiệm từ các vùng khác nhau để xác định đúng tình trạng Một số sarcom mô mềm như sarcom xơ và u mô bào xơ ác tính có thể bị nhầm lẫn với u phyllode ác tính.
ĐIỀU TRỊ U PHYLLODE
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho u phyllode, với yêu cầu cắt rộng đối với u lành và cắt toàn bộ tuyến vú đối với u ác ngay lần mổ đầu tiên Việc thực hiện phẫu thuật tốt ngay từ đầu giúp giảm nguy cơ tái phát và di căn, trong khi tỷ lệ tái phát của u phyllode khoảng 30% Do hầu hết các trường hợp chỉ được chẩn đoán qua mô bệnh học sau phẫu thuật, nhiều bệnh nhân cần phải thực hiện mổ lại để đảm bảo không còn tế bào u tại vùng rìa tổn thương.
Đối với các u nhỏ, lành tính, chỉ cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ u, nhưng cần đảm bảo không còn tế bào u trong mô vú lành, với khuyến cáo cắt ít nhất 1 cm vào mô lành Đối với khối u lớn trên tuyến vú nhỏ, phẫu thuật bảo tồn thường khó khăn, dẫn đến việc cắt toàn bộ vú là lựa chọn cần thiết U phyllode ác tính hiếm khi di căn hạch nách, vì vậy phẫu thuật Patey chỉ được áp dụng trong các trường hợp có di căn rõ ràng trên lâm sàng hoặc tế bào học.
Reinjus ủng hộ phương pháp cắt rộng u thay vì cắt tuyến vú, nếu tỷ lệ u và kích thước vú cho phép Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh hiệu quả của phẫu thuật bảo tồn tuyến vú U phyllode hiếm khi di căn hạch nách, do đó chỉ cần vét hạch khi có nghi ngờ về sự di căn Ngoài ra, phẫu thuật tạo hình cũng được thực hiện cho u phyllode ngay sau khi cắt tuyến vú, với yếu tố quan trọng là đảm bảo nguồn cung cấp máu tốt, đặc biệt đối với những khối u lớn mất nhiều vạt da che phủ.
Nghiên cứu của Lai và CS trên 315 trường hợp u phyllode kết quả cho thấy.
- Tái phát 20% sau phẫu thuật
- Tái phát 10% sau khi lấy u rộng (Cách rìa u ít nhất 1 cm)
- Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tại chỗ là 45%
- Tái phát 30% sau khi lấy u rộng (Cách rìa u ít nhất 1 cm)
- Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tại chỗ là 65%
- Tái phát 35% sau khi lấy u rộng (Cách rìa u ít nhất 1 cm)
- Tỷ lệ di căn là 30%. Đối với u tái phát của phyllode lành thì diện cắt lại nên từ 2-3cm [39].
Trong trường hợp u tái phát có kích thước lớn hơn vú, cần thực hiện cắt toàn bộ tuyến vú, đôi khi bao gồm cả việc cắt rộng u hoặc cắt một phần cơ ngực để đảm bảo diện cắt từ 2-3cm Đối với u phyllode ác tính tái phát, việc cắt toàn bộ tuyến vú là cần thiết.
Đối với các trường hợp u phyllode giáp biên và ác tính, tỷ lệ tái phát cao khiến xạ trị trở nên cần thiết để giảm nguy cơ tái phát tại chỗ Điều trị bằng tia xạ giúp giảm thiểu khả năng tái phát sau phẫu thuật Xạ trị toàn thể tuyến vú với liều tổng cộng từ 45-50 Gy, bao gồm 10-15 Gy vào nền u, là phương pháp được áp dụng Tia xạ hậu phẫu được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp u phyllode ác tính.
Trường chiếu vú là phương pháp điều trị bảo tồn, được thực hiện thông qua hai trường chiếu lướt đối chiếu, với diện chiếu xạ chính là vú Phương pháp này bao gồm các tổ chức dưới cơ ngực và một phần của thành ngực Giới hạn chiếu xạ được xác định ở phía trên, nằm ngang và dưới đầu trong của xương đòn, cách khoảng 1-2 cm.
Giới hạn dưới trong điều trị là dưới nếp lằn vú, trừ khi khối u nằm ngay trên nếp lằn này Giới hạn ngoài được xác định bởi đường chạy phía trước kéo dài xuống dưới thành sau hố nách, tùy thuộc vào từng trường hợp mà có thể chọn đường nách trước, giữa hoặc sau Giới hạn trong là 4cm bên trong đường giữa ức, áp dụng cho trường hợp điều trị hạch vú trong Để giảm liều xạ cho cơ gian sườn khi chiếu xạ xương sườn, cần chú ý đến diện chiếu xạ sau phẫu thuật cắt tuyến vú, bao gồm da, cơ ngực lớn và phần bề mặt của xương sườn.
Trường chiếu hệ hạch thượng đòn, hạ đòn và hố nách bao gồm các nhóm hạch khác nhau trong hố nách, thượng và hạ đòn Nhóm hạch vú ngoài, không nằm trong trường chiếu vú, thường bị xâm nhiễm, trong khi nhóm hạch hạ đòn có giới hạn không rõ ràng Hạch nách nằm ở phần tiếp giáp giữa trường chiếu vú và thượng đòn, trong khi vùng hạ đòn được tạo thành bởi dưới và sau xương ức, nằm giữa các vùng nách, vú, hạch vú trong và cổ.
Giới hạn trên: Phần dưới thanh quản.
Giới hạn ngoài: 1/3 trong xương cánh tay.
Giới hạn dưới: Tiếp giáp với giới hạn trên của trường chiếu vú.
Giới hạn trong: Đường giữa xương ức.
Chiếu xạ vùng hạch nách và hạch vú trong cần được thực hiện bằng trường chiếu trực tiếp Hạch vú trong nằm ở phía ngoài đường giữa trong 4 khoang gian sườn và vùng sau đòn, với vị trí và chiều sâu có thể thay đổi tùy từng trường hợp Để tăng liều tại diện u hoặc bổ sung liều cho hạch vú trong, thường sử dụng chùm điện tử với năng lượng từ 12 MeV đến 15 MeV Đối với hạch nách, có thể thực hiện chiếu xạ bằng trường chiếu từ phía sau nách.
Nghiên cứu của Richard tại Hoa Kỳ với 46 bệnh nhân u phyllode, trong đó có 30 bệnh nhân u phyllode ác tính và 16 bệnh nhân u phyllode giáp biên, đã theo dõi ít nhất 2 năm, với một nửa số bệnh nhân được theo dõi 5 năm Tất cả bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị 1 lần/ngày, 5 ngày/tuần trong 6 tuần, với tổng liều 5040 cGy và trải liều 180 cGy Kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào tái phát tại vú, chỉ có 1 bệnh nhân tái phát ở vị trí ngoài vú, và trong số này, 2 bệnh nhân đã tử vong do di căn.
1.6.3 Hóa trị Đối với u phyllode ác di căn xa có thể điều trị hóa chất tuy nhiên chưa có nhiều công trình công bố hiệu quả của hóa trị trong u phllode di căn Một số hóa chất dùng trong điều trị là Ifosfamide, Doxorubicin.
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU U PHYLLODE
U phyllode là một bệnh hiếm gặp, và kết quả điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần đã được chứng minh qua thực tế lâm sàng Do đó, căn bệnh này vẫn chưa thu hút được nhiều sự quan tâm từ các tác giả trong và ngoài nước.
U phyllode được phân loại thành lành tính, giáp biên và ác tính dựa trên đặc điểm vi thể của tế bào đệm, trong đó khoảng 25-30% là ác tính Đặc điểm mô học của u phyllode có liên quan mật thiết đến các triệu chứng lâm sàng, với các khối u ác tính hoặc giáp biên thường phá vỡ vỏ và có khả năng di căn.
Tại Việt Nam, nghiên cứu về u phyllode còn hạn chế, với một nghiên cứu năm 1991 của Đặng Thế Căn và Hoàng Xuân Kháng trên 28 trường hợp cho thấy tỷ lệ thể mô học lành tính là 28,5%, thể giáp biên là 54% và thể ác tính là 17,5% Tuy nhiên, nghiên cứu này không theo dõi tình trạng tái phát, di căn và thời gian sống thêm của các bệnh nhân.
Luận văn chuyên khoa II của Bác sĩ Hoàng Văn Thi nghiên cứu 136 trường hợp u phyllode tại Bệnh viện K từ năm 1990 đến 1999, cho thấy u thường gặp ở độ tuổi 41-50, chiếm 47,06% Kích thước u thường lớn hơn 5 cm, 60,29% bệnh nhân phát hiện u sau hơn 1 năm và 24,6% có hạch lâm sàng Vị trí u phổ biến nhất là 1/4 trên ngoài, chiếm 34,56% Tỷ lệ u lành tính là 59,56%, giáp biên 16,91%, và ác tính 23,53% Tỷ lệ tái phát và di căn sau 5 năm là 19,85%, trong đó thể ác tính có tỷ lệ di căn cao nhất 40,62% và tái phát tại chỗ chiếm 92,59% Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 5 năm cho thể ác tính là 59,38% và giáp biên là 76,28%, trong khi tỷ lệ sống thêm toàn bộ cho thể ác tính là 65,63% và giáp biên là 86,96%.
Nghiên cứu của William L Donegan và cộng sự tại Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ cho thấy, phần lớn các trường hợp u phyllode là thể lành tính, chiếm 63% Tỷ lệ u phyllode giáp biên là 11,5%, trong khi thể ác tính chiếm 25,5% Tác giả cũng phát hiện ra rằng tỷ lệ sống thêm sau 5 năm có mối liên hệ chặt chẽ với thể mô học, giảm từ 95% đối với u phyllode lành tính xuống 82,5% đối với thể giáp biên và 64,4% đối với thể ác tính.
Lau PT tiến hành nghiên cứu tại Singapore năm 1998 cho thấy tỷ lệ u phyllode lành tính, giáp biên, ác tính tương ứng là 82,5%; 12,5% và 5% [40]
Nghiên cứu của Puay-Hoon Tan và CS trên 335 bệnh nhân chẩn đoán u phyllode cho thấy tuổi trung bình là 42, với kích thước u dao động từ 0,9-25 cm, trung bình là 4 cm U xuất hiện chủ yếu ở vú phải (168 ca) và vú trái (165 ca), có 2 trường hợp u ở cả hai bên Tỷ lệ u lành tính chiếm 74,6%, u giáp biên 16,1% và u ác tính 9,3% Đặc điểm đại thể cho thấy 83% u có ranh giới rõ, với hiện tượng tạo nang chiếm 14,3%, hoại tử 3,9% và chảy máu 11,3% Có 3 trường hợp loét da, trong đó 2 trường hợp ác tính và 1 trường hợp giáp biên ác, kích thước loét thường lớn từ 16-19 cm Tổng cộng, chỉ có 0,9% bệnh nhân có u nhiều ổ cùng một bên vú.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 72 bệnh nhân được chẩn đoán là u phyllode giáp biên và ác tính được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện K từ 2005 đến 2012.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Có chẩn đoán xác định là u phyllode giáp biên và ác tính bằng mô bệnh học;
+ Tất cả bệnh nhân đều được điều trị phẫu thuật: phẫu thuật rộng hoặc cắt toàn bộ vú; có hoặc không có xạ trị.
+ Bệnh nhân phẫu thuật lần đầu;
+ Không có bằng chứng về ung thư biểu mô vú;
+ Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ;
+ Có đủ thông tin về tái phát, di căn và sống thêm.
+ Không có hồ sơ lưu trữ;
+ Ung thư vú loại biểu mô, bệnh Paget của vú hoặc u lympho ác tính, các sarcôm khác, ung thư di căn từ nơi khác.
+ Bệnh nhân mắc 1 loại ung thư khác trước đó;
+ Điều trị hóa chất hoặc xạ trị trước đó;
+ Bệnh nhân mắc các bệnh khác có nguy cơ tử vong trong thời gian gần (trong vòng 1 năm).
+ Bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân khác.
Cỡ mẫu được tính theo công thức của phương pháp nghiên cứu mô tả:
Z 2 1-α/2 x p x q n = - d 2 Trong đó: ∝ là sai lầm loại một, chấp nhận bằng 5%, tương ứng ta có
P là tỷ lệ thành công của phương pháp Theo các nghiên cứu trước đây là 90%, q= 1-P = 10% d là độ chính xác tuyệt đối, chấp nhận d = 5%.
Theo công thức trên dự kiến cỡ mẫu là 72
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu có theo dõi dọc.
* Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng:
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu được khai thác các thông tin theo mẫu thống nhất bao gồm:
- Tiền sử bản thân về sản phụ khoa;
- Tiền sử gia đình đặc biệt là mẹ và chị em gái mắc u vú;
- Triệu chứng khi đến khám tại Bệnh viện;
- Các phương pháp điều trị trước đó;
- Thời gian từ khi phát hiện bệnh tới khi đi khám bệnh;
- Vị trí u: trung tâm, 1/4 trên ngoài, dưới ngoài, trên trong, dưới trong;
- Đặc điểm u trên lâm sàng;
* Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học
- Kích thước u: đường kính lớn nhất (cm);
- Đặc điểm đại thể: Có vỏ hay không vỏ, đặc, nang hay hỗn hợp
- Tình trạng hạch nách: Có di căn hay không;
- Các tiêu bản được thày hướng dẫn đọc lại, phân loại mô bệnh học theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1982 [31]
- Nhân chia: 5-9 nhân chia/10 vi trường ở vật kính 40;
- Có hình ảnh xâm nhập vùng rìa u;
- Mật độ tế bào đệm và tính chất bất thường nhân mức trung bình (2+) + U phyllode ác tính:
Nhân chia: ≥ 10 nhân chia/10 vi trường ở vật kính 40;
Hình ảnh xâm nhập vùng rìa u rõ;
Mật độ tế bào đệm và tính chất tế bào bất thường mức cao (3+).
* Ghi nhận các phương pháp điều trị
- Các bệnh nhân u KT < 5 cm, u giáp biên được điều trị phẫu thuật rộng và theo dõi;
- Các trường hợp KT u > 5 cm, phẫu thuật cắt toàn bộ vú hoặc phẫu thuật Patey.
- Các trường hợp u phyllode ác tính 100% được phẫu thuật cắt vú toàn bộ hoặc phẫu thuật patey.
Tia xạ toàn vú được áp dụng trong 100% trường hợp u phyllode ác tính có kích thước ≥ 5 cm sau khi có kết quả mô bệnh học Liều chiếu được thực hiện từ 45-50 Gy, trong đó 10-15 Gy được chiếu vào nền u.
* Theo dõi sau điều trị
Ghi nhận thông tin về tái phát và di căn trong hồ sơ bệnh án là rất quan trọng Thời gian để xác định tái phát hoặc di căn được tính từ ít nhất 6 tháng sau khi kết thúc điều trị lần đầu.
Tái phát ung thư vú có thể xảy ra tại vị trí phẫu thuật, được gọi là tái phát tại chỗ, hoặc tại vùng lân cận, bao gồm cả hạch bạch huyết ở bên cùng bên với ngực phẫu thuật, được gọi là tái phát tại vùng.
- Di căn xa: Di căn xa bao gồm phổi, gan, xương
- Thời gian tái phát, di căn;
- Số vị trí tái phát, di căn.
- Đánh giá mối liên quan tái phát, di căn với:
Gửi thư thăm dò với bộ câu hỏi dễ hiểu, dễ trả lời nhằm đánh giá tình hình bệnh nhân sau khi ra viện Kết hợp với các khám xét và xét nghiệm được ghi trong hồ sơ bệnh án sau mỗi lần tái khám định kỳ để thu thập thông tin.
- Thời gian sống thêm sau điều trị.
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ được xác định từ thời điểm chẩn đoán bệnh cho đến lần khám lại cuối cùng hoặc khi bệnh nhân qua đời.
+ Tỷ lệ sống thêm không bệnh: Thời gian sống thêm không bệnh được tính từ thời điểm chẩn đoán xác định tới khi bệnh tái phát hoặc tử vong.
- Phân tích mối liên quan tái phát, di căn sống thêm với một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
+ Liên quan với kích thước u
+ Liên quan với u giáp biên và u ác tính
+ Liên quan với cách thức điều trị.
XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được sử lý bằng phần mềm tin học SPSS 16.0
Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y học So sánh các đại lượng bằng test χ 2
Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời gian sống thêm theo sự kiện của Kaplan-Mayer.
U phyllode giáp biên, ác đủ tiêu chuẩn lựa chọn
Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
Phẫu trị và xạ trị
Theo dõi tái phát, di căn
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Bảng 3.1 Phân loại theo tuổi
Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Nhóm tuổi mắc nhiều nhất từ 41-50 tuổi chiếm 48,6%, sau đó đến nhóm tuổi từ 51-60 tuổi: 15 trường hợp (chiếm 20,9%) và nhóm tuổi từ 31-40 tuổi: 13 trường hợp (chiếm 13,9%)
B ả ng 3.2 Phân loại theo quê quán
Quê quán Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Bệnh nhân ở nông thôn chiếm phần lớn trong tổng số các trường hợp (75%)
Biểu đồ 3.1 Phân nhóm theo lý do vào viện
Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân đến bệnh viện khám vì tự sờ thấy u vùng ngực (73.6%).
Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh đến khi đến viện
Thời gian (tháng) Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân sờ thấy u hơn 1 năm mới đến bệnh viện khám bệnh Tỷ lệ này chiếm tới 48.6%.
Bảng 3.4 Tiền sử gia đình và bản thân
Tiền sử gia đình và bản thân Số BN Tỉ lệ %
Gia đình có người bị ung thư 7 9.7
Gần 48.6% bệnh nhân có tiền sử viêm tuyến vú và tắc tia sữa Trong số 72 bệnh nhân, có 7 người có tiền sử gia đình mắc ung thư, trong đó 3 bệnh nhân có mẹ, dì hoặc chị em gái từng bị ung thư vú.
Bảng 3.5 Điều trị trước khi đến viện Điều trị trước khi đến viện Số BN Tỉ lệ %
Không điều trị gì 34 47.2 Đắp lá 7 9.7
Trước khi nhập viện, có 34 bệnh nhân (chiếm 47,2%) chưa được điều trị, 20 bệnh nhân (chiếm 27,8%) đã trải qua các phương pháp điều trị khác, và 9 bệnh nhân (chiếm 12,5%) đã sử dụng kháng sinh.
Vị trí Số BN Tỉ lệ %
Nhận xét: Trong số 72 bệnh nhân có 41 trường hợp u ở vú phải và
31 trường hợp u vú bên trái Sự xuất hiện u hai bên vú là gần như nhau Trong mô của vú vị trí hay gặp nhất là 1/4 trên ngoài.
Kích thước Số BN Tỉ lệ %
Nhận xét: Có tới 75% bệnh nhân khi tới bệnh viện kích thước u đã lớn hơn 5 cm.
Bảng 3.8 Đặc điểm u Đặc điểm u Số BN Tỉ lệ %
Tương đối rõ và rõ 68 94.4
Trong nghiên cứu, có 54 trường hợp khối u có kích thước lớn, trong đó 53 trường hợp khối u có mật độ chắc, chiếm 73.6% Ranh giới của khối u thường rõ ràng, với 28 trường hợp u kiểu thùy và 44 trường hợp có bề mặt nhẵn.
Hạch nách Số BN Tỉ lệ %
Hầu hết bệnh nhân khám không có hạch nách sờ thấy, với 33 trường hợp không có hạch và 26 trường hợp chỉ có hạch nách đơn độc Chỉ có 13 trường hợp ghi nhận hạch nách nhiều.
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
Bảng 3.10 Hình ảnh đại thể Đại thể Số BN Tỉ lệ %
U hỗn hợp đặc và nang 10 13.9
Nhận xét: Tổn thương thường gặp nhất trên đại thể là u đặc với tỷ lệ
79.2%, kế đến là tổn thương dạng hỗn hợp u đặc và nang chiếm tỷ lệ 13.9% và u nang chiếm 6.9%.
Biểu đồ 3.2 Phân độ mô học
Nhận xét: Trong 72 bệnh nhân u phyllode giáp biên có 37 BN chiếm
51.4%, 35 BN u phyllode ác tính chiếm 48.6%.
BN Nguyễn Thị L, Mã GPB BVK11- 65702 Nhuộm HE x 400
BN Hoàng Thị M, Mã GPB BVK09-81536 Nhuộm HE x 400
Bảng 3.11 Tình trạng hạch nach Độ
Hạch nách Giáp biên Ác tính
Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch nách rất thấp, chỉ có 1 trường hợp ở u phyllode ác tính chiếm tỷ lệ 1.2%.
Cách thức mổ Số BN Tỉ lệ %
Nhận xét: Phương pháp phẫu thuật được tiến hành chủ yếu là mổ lấy rộng u (68.1%)
Biểu đồ 3.3 Phương pháp điều trị
Nhận xét: Chỉ có 36.1% trong tổng số bệnh nhân được tia xạ sau mổ
Biểu đồ 3.4 Biến chứng sau xạ trị
Nhận xét: Trong số 26 ca được xạ trị sau mổ, tỷ lệ có biến chứng phù bạch huyết tương chiếm 7.7%, xơ hoá chiếm 15.4%.
3.3.2 Đặc điểm tái phát, di căn
Bảng 3.13 Vị trí tái phat, di căn
Số BN Tái phat, di căn n Tỷ lệ
Nhận xét: Tái phát tại chỗ chiếm tỷ lệ cao nhất là 23.6%, di căn phổi có 3 trường hợp chiếm 4.5%, chỉ có 1 bệnh nhân di căn xương (1.4%).
Bảng 3.14 Liên quan thời gian tái phát, di căn với kích thước u
BN có tái phát, di căn 17 31.48 4 22.22
BN không tái phát, di căn 37 68.52 14 72.78
Nhận xét: Qua bảng trên ta nhận thấy kích thước u > 5 cm nguy cơ tái phát cao hơn kích thước u < 5 cm, sự khác biệt này có y nghĩa thống kê p< 0,05.
Bảng 3.15 Liên quan thời gian tái phát, di căn với độ ác tính Độ
BN có tái phat, di căn 8 21.62 13 37.14
BN không tái phat, di căn 29 78.38 22 62.86
Từ bảng thống kê, u ác tính cho thấy tỷ lệ tái phát và di căn cao hơn u giáp biên, với 37.14% so với 21.62% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05, chứng tỏ mối liên hệ giữa độ ác tính và tỷ lệ tái phát, di căn.
Bảng 3.16 Liên quan thời gian tái phát, di căn với cách thức phẫu thuật
Lấy u Căt vú toàn bộ Patey
BN có tái phat, di căn 13 35.13 3 25 5 21.73
BN không tái phát, di căn 24 64.87 9 75 18 78.27
Nhận xét cho thấy tỷ lệ tái phát và di căn ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật Patey thấp hơn so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật lấy u và cắt toàn bộ tuyến vú Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
Bảng 3.17 Liên quan tái phát, di căn với phương pháp điều trị
PP điều trị PT PT + TX P
BN có tái phat, di căn 15 32.61 6 23.07
BN không tái phat, di căn 31 67.39 20 76.93
Tỉ lệ tái phát và di căn ở bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần là 32.61%, cao hơn so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xạ trị Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm toàn bộ Nhận xét: Thời gian sống thêm toàn bộ là 87.3%
Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm không bệnh Nhận xét: Thời gian sống thêm không bệnh là 73.6%
Bảng 3.18 Liên quan sống thêm toàn bộ với kích thước u
Theo bảng trên, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở nhóm có kích thước u < 5cm cao hơn so với nhóm có kích thước u > 5cm Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
Bảng 3.19 Liên quan giữa sống thêm toàn bộ với mô bệnh học Độ BN
Nhận xét: Thời gian sống thêm toàn bộ nhóm u giáp biên cao hơn nhóm u ác tính ( 91.9% với 82.8%) Sự khác biệt có y nghĩa thống kê với P< 0,05
Bảng 3.20 Liên quan thời gian sống thêm toàn bộ với phương phápđiều trị
Tỷ lệ sống thêm giữa nhóm bệnh nhân được phẫu thuật và nhóm bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xạ trị gần như tương đương, không có sự khác biệt đáng kể Kết quả cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC
4.1.1 Về đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu với 72 bệnh nhân, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 41-50 chiếm 48,6%, trong khi đó chỉ có 9,7% bệnh nhân dưới 30 tuổi Đặc biệt, tỷ lệ mắc bệnh giảm dần sau tuổi 50, điều này khác biệt so với ung thư biểu mô tuyến vú, nơi nguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi Dữ liệu từ Hà Nội giai đoạn 1996-1999 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư tăng từ 4,3/100.000 dân ở độ tuổi 20-29 lên 142,1/100.000 dân ở độ tuổi 50-59 Nghiên cứu của Đặng Thế Căn và Hoàng Xuân Kháng cũng chỉ ra rằng lứa tuổi thường gặp nhất là 40-49, chiếm 32,5% Trong khi đó, nghiên cứu tại Boston cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 38,5, với 23,3% bệnh nhân trong độ tuổi 40-49 Nghiên cứu của Reinfuss tại Krakow cũng cho kết quả tương tự với 34,2% bệnh nhân trong độ tuổi 40-49.
Yếu tố tuổi không có mối liên quan đáng kể đến u phyllode, điều này được xác nhận qua nhiều nghiên cứu trên thế giới Nghiên cứu tại Bệnh viện K với 72 trường hợp cũng hỗ trợ giả thuyết này, cho thấy tuổi tác không phải là yếu tố quyết định nguy cơ mắc bệnh.
Nghiên cứu cho thấy, bệnh chủ yếu xuất hiện ở phụ nữ nông thôn với tỷ lệ 75% Tuy nhiên, tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê do phần lớn phụ nữ Việt Nam sinh sống tại khu vực nông thôn.
So sánh kết quả phân bố tuổi một số tác giả khác được trình bày ở bảng sau:
Bảng 4.1 So sánh tuổi với các tác giả
Tác giả n Tuổi trung bình Đặng Thế Căn [32] 28 45
Theo nhiều tác giả, tuổi mắc bệnh không liên quan đến lành tính, giáp biên và ác tính.
Theo bảng 4, 73.6% bệnh nhân đến bệnh viện vì tự sờ thấy u, cho thấy đây là triệu chứng chính của bệnh U phyllode có đặc điểm rắn, ranh giới rõ, ít xâm lấn, kết hợp với kích thước ngực nhỏ của phụ nữ Việt Nam, khiến u thường nổi lên trên bề mặt da vú, dễ dàng cho bệnh nhân tự phát hiện Ở các nước phát triển, tỷ lệ tự phát hiện còn cao hơn nhờ vào các chương trình giáo dục sức khỏe và sàng lọc ung thư vú.
Theo nghiên cứu của Theo Shpitz và CS [22] về u phyllode tại Israel trong giai đoạn 1993-1995, 100% phụ nữ đều tự phát hiện u ở ngực, và tất cả các u này đều có kích thước dưới 3 cm [52].
Một nghiên cứu tại Anh do Kapiris và cộng sự thực hiện trên 48 trường hợp cho thấy triệu chứng đầu tiên mà các bệnh nhân gặp phải khi đến khám bác sĩ là tự phát hiện u ở ngực.
U phyllode thường có kích thước lớn tại thời điểm chẩn đoán Trong nghiên cứu của chúng tôi kích thước u trung bình là 7cm, giao động từ 5cm- 10cm.
Trong nghiên cứu tại Bệnh viện K từ 2005-2012, 75% bệnh nhân sarcom phyllode đến khám khi khối u đã lớn (từ 5 cm trở lên), trong khi chỉ 6.9% đến khi khối u dưới 3 cm Điều này cho thấy ý thức giữ gìn sức khỏe của phụ nữ Việt Nam còn thấp, đặc biệt là trước năm 2012 Mặc dù 73.6% bệnh nhân tự phát hiện khối u, nhưng tỷ lệ đến khám khi khối u còn nhỏ rất thấp, chỉ 6.9%.
Tỷ lệ phụ nữ phát hiện u vú còn thấp, cho thấy kỹ năng tự khám vú chưa cao, thường chỉ khi u đã lớn mới được phát hiện Điều này có thể do u đã lồi rõ trên bề mặt da, khiến cả người phụ nữ và người thân như chồng, mẹ, chị em gái, hay con gái đều dễ dàng nhận thấy Đặc biệt, nhiều phụ nữ trong nghiên cứu sống ở nông thôn, mặc dù đã nhận biết bệnh nhưng vẫn chần chừ đi khám, một phần do lo ngại về chi phí và một phần vì bận rộn với công việc hàng ngày.
Tại nhiều quốc gia phát triển như Mỹ, Anh, Pháp, cũng như ở một số nước trong khu vực như Singapore và Thái Lan, tỷ lệ phát hiện sớm các bệnh ở phụ nữ, đặc biệt là bệnh u vú, rất cao nhờ vào các chương trình giáo dục sức khoẻ được truyền thông qua báo chí, truyền hình và đội ngũ tuyên truyền.
Theo thống kê của Lee (2000), 100% bệnh nhân u phyllode điều trị có kích thước u dưới 5 cm Nghiên cứu tại Singapore của Soo (1998) cho thấy 98,3% bệnh nhân có kích thước u ban đầu dưới 3 cm Mặc dù nghiên cứu của Rowel chỉ ra rằng hơn 20% u phyllode có kích thước trên 10 cm, nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi về mối liên hệ giữa kích thước u và tiên lượng bệnh Các nghiên cứu hiện tại chưa xác định được điểm giới hạn về kích thước u và tiên lượng trong u phyllode Thực tế cho thấy, các u phyllode ác tính hoặc giáp biên thường có kích thước lớn hơn so với các u lành.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 10 trường hợp u chiếm toàn bộ vú, chiếm tỷ lệ 13.9% Tỷ lệ cao này có thể do u phyllode thường không gây đau và có tiến triển tự nhiên chậm, cho phép người bệnh có thời gian thích nghi Thêm vào đó, kích thước ngực của phụ nữ Việt Nam thường nhỏ, khiến u có kích thước trên 10 cm dễ dàng chiếm toàn bộ vú U phyllode ít xâm lấn, ngoại trừ trường hợp ác tính, nên ít gây ra triệu chứng vỡ loét trên da Do đó, người bệnh, đặc biệt ở vùng nông thôn, có xu hướng trì hoãn việc đi khám bệnh.
Qua nhận định khi thăm khám lâm sàng cho thấy 95.8% các trường hợp u có kích thước trên 3cm.
Gần đây, nhờ các chương trình giáo dục sức khoẻ về phòng chống ung thư, ý thức của người dân, đặc biệt là phụ nữ, đã được nâng cao rõ rệt Việc duy trì và phát triển các chương trình này là rất quan trọng để nâng cao nhận thức về khám chữa bệnh Điều này sẽ giúp phát hiện bệnh ung thư, bao gồm cả bệnh u phyllode, ở giai đoạn sớm, từ đó tăng tỷ lệ chữa khỏi bệnh.
Một lý do khách quan giải thích tại sao nhiều bệnh nhân có kích thước u lớn là do 65.3% trường hợp không đến khám trong vòng 7 tháng sau khi phát hiện bệnh Tỷ lệ bệnh nhân đến điều trị sau khi sờ thấy u trong khoảng 7-12 tháng là 16.7%, và sau 1 năm là 48.6% Hồi cứu hồ sơ bệnh án cho thấy không có trường hợp nào có triệu chứng thâm nhiễm ra da, điều này cho thấy diễn tiến tự nhiên của u phyllode chậm và có xu hướng lành tính.
Một nghiên cứu tại Bệnh viện K năm 1996 cho thấy 63,5% bệnh nhân không có kiến thức về ung thư vú và 42,8% bệnh nhân phát hiện khối u nhưng sau 6 tháng mới đi khám Những con số này nhấn mạnh sự cần thiết của công tác tuyên truyền phòng chống ung thư, nhằm cung cấp kiến thức cơ bản cho người dân, đặc biệt là phụ nữ, để nâng cao ý thức về sức khỏe và cải thiện tỷ lệ chữa khỏi bệnh ung thư trong tương lai.
Mặc dù chưa có nghiên cứu nào xác định mối liên hệ giữa viêm xơ vú, tắc tia sữa với ung thư vú hay u phyllode, nhưng tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử viêm xơ vú lên tới 26,4% và tắc tia sữa là 22,2%, cho thấy sự phổ biến đáng kể Để khẳng định mối liên quan giữa u phyllode và các tình trạng này, cần thực hiện một nghiên cứu tiến cứu với mẫu thống nhất, tiêu chuẩn rõ ràng và số lượng bệnh nhân lớn hơn.
VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Phần lớn các trường hợp điều trị u vú được thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật lấy rộng u, chiếm 51.4% Trong số đó, có 23 trường hợp u quá lớn, chiếm gần hết thể tích vú, và nhiều bệnh nhân có kích thước ngực nhỏ cùng với 39 bệnh nhân sờ thấy hạch nách Do đó, các bác sĩ đã lựa chọn phương pháp phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi để đảm bảo diện cắt cách rìa u 2 cm Hai trường hợp còn lại có kết quả chọc hút tế bào chẩn đoán là carcinoma, dẫn đến chẩn đoán trước mổ nghi ngờ u phyllode và được thực hiện phẫu thuật Patey.
Theo nhiều nghiên cứu, tia xạ thường không hiệu quả trong điều trị u phyllode, mặc dù trong một số trường hợp ác tính, nó có thể hạn chế tái phát tại chỗ Tương tự như ung thư biểu mô tuyến vú, tia xạ không làm tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân u phyllode Trong nghiên cứu của chúng tôi, 36.1% bệnh nhân (26 ca) được điều trị bằng tia xạ sau phẫu thuật, trong khi 63.9% không được xạ trị Trong số 26 ca xạ trị, có hai trường hợp bị phù bạch huyết và bốn ca bị xơ hóa thành ngực Mặc dù tỷ lệ biến chứng không cao, chúng tôi khuyến nghị không nên áp dụng rộng rãi xạ trị bổ trợ cho bệnh u phyllode, hiện nay việc sử dụng tia xạ trong điều trị bệnh này rất hạn chế.
Tỷ lệ tái phát, di căn
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tái phát u phyllode ác tính là 23.6% Theo nghiên cứu của Richard, tỷ lệ tái phát u giáp biên là 29% và u ác tính là 36% Nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra tỷ lệ tái phát cao của u phyllode ác tính sau khi phẫu thuật Cụ thể, Blanco ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chỗ là 13% với u lành sau phẫu thuật rộng, trong khi tỷ lệ này lên đến 45% đối với u giáp biên và u ác tính Pezner cũng cho thấy tỷ lệ tái phát là 21% sau phẫu thuật lấy rộng u, với thời gian theo dõi 5 năm Những bệnh nhân tái phát thường cần phải phẫu thuật lại hoặc thực hiện cắt vú toàn bộ.
Nghiên cứu của Reinfuss trên 50 bệnh nhân u phyllode ác tính cho thấy tỷ lệ di căn và tử vong từ 9-34% U phyllode giáp biên có tỷ lệ di căn thấp hơn so với u phyllode ác tính Theo nghiên cứu của Buchanan và cộng sự, chỉ có 4% bệnh nhân được phát hiện có di căn Đặc biệt, nghiên cứu của Belkaceni ghi nhận chỉ 2% trường hợp di căn ở u phyllode giáp biên.
[41] Trong một nghiên cứu hồi cứu trong y văn thấy tiêu chuẩn mô học có liên quan đến tái phát sau phẫu thuật bảo tồn u phyllode
Theo biểu đồ trên trang 41, tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 5 năm đạt 73,6%, cho thấy đây là một con số khá cao Mặc dù bệnh nhân chủ yếu được điều trị bằng các phương pháp tại chỗ, tỷ lệ sống thêm không bệnh vẫn đạt được kết quả tích cực.
Tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ trong nghiên cứu của Scala về 821 trường hợp u phyllode ác tính lần lượt là 84% và 91% sau 5 năm, và 77% và 89% sau 10 năm Trong khi đó, nghiên cứu của Chaney tại trung tâm MD Anderson, Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm và 10 năm ở 30 bệnh nhân u phyllode ác tính lần lượt là 79% và 42% Tỷ lệ ác tính mô học tăng từ 68.6% lên 78.4% ở thể giáp ranh.
Tỷ lệ sống thêm không bệnh có mối liên quan chặt chẽ với độ mô học.
Có 21 trong số 72 bệnh nhân xuất hiện tái phát, di căn trong vòng 5 năm sau điều trị Vị trí tái phát, di căn hay gặp nhất là tại chỗ và tại phổi Các trường hợp di căn xa xa nằm trong số bệnh nhân có thể mô học là ác tính Thể giáp biên gặp chủ yếu là tái phát tại chỗ chiếm 7/8 trường hợp, 1 trường hợp tái phát còn lại của thể này là tại hạch Sau khi xuất hiện tái phát tại chỗ, tại vùng các bệnh nhân này đều được phẫu thuật lại để lấy u hạch và kết quả phẫu thuật lại đều tốt Từ kết quả thu được qua nghiên cứu này có thể nhận thấy u phyllode có xu hướng phát triển chủ yếu tại chỗ, tại vùng, ít khi có di căn xa trừ trường hợp thể mô học là ác tính Tỷ lệ tái phát và di căn cũng tăng dần theo độ mô học Tỷ lệ này tăng từ 21.6% ở độ 2 1ên 31.4% ở độ 3
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Reinfuss tại Ba Lan, với 170 ca sarcom phyllode được theo dõi Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 5 năm đạt 82,9%, tỷ lệ này giảm dần theo độ mô học Cụ thể, thể giải phẫu bệnh lành tính có tỷ lệ sống thêm không bệnh là 95,7%, trong khi các thể giáp ranh và ác tính có tỷ lệ lần lượt là 73,7% và 66,1%.
Năm 2001, Pandey và cộng sự đã nghiên cứu 37 trường hợp u phyllode ác tính được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ u, cho thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 5 năm đạt 59,6% và tỷ lệ sống thêm toàn bộ đạt 74,2%.
U phyllode chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ rộng, một kỹ thuật không quá phức tạp cho các bác sĩ phẫu thuật Các phương pháp hóa trị và xạ trị thường ít hiệu quả, dẫn đến kết quả điều trị tương đối đồng nhất giữa các quốc gia Kết quả điều trị chủ yếu phụ thuộc vào thể giải phẫu bệnh lý, vì vậy việc đánh giá độ ác tính của bệnh do các bác sĩ giải phẫu bệnh thực hiện đóng vai trò rất quan trọng.
Tổng cộng 72 trường hợp được nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm đạt 87.3% Tỷ lệ này có sự khác biệt theo loại mô học, trong đó thể mô học giáp ranh có tỷ lệ sống 91.9%, trong khi thể mô học ác tính có tỷ lệ sống toàn bộ sau 5 năm thấp nhất, chỉ đạt 82.8%.
Theo nghiên cứu của Chaney tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sống thêm toàn bộ đạt 91% đối với thể lành tính và 82% đối với thể giáp ranh Kết quả này được xác nhận bởi nghiên cứu của Geisler, trong đó tác giả đã phân tích 32 trường hợp và ghi nhận tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 10 năm lần lượt là 72%, 66% và 55%.
Xạ trị là phương pháp điều trị hiệu quả cho u phyllode ác tính sau phẫu thuật hoặc tái phát Nghiên cứu của Richard với 159 bệnh nhân cho thấy 36 bệnh nhân được xạ trị sau phẫu thuật có tỷ lệ tái phát thấp hơn đáng kể so với nhóm không xạ trị Cụ thể, tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm xạ trị là 54% so với 68% ở nhóm phẫu thuật đơn thuần (p = 0,02) Sau 10 năm, tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm xạ trị là 78%, trong khi nhóm không xạ trị là 92% Mặc dù có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát, phân tích đa biến chỉ xác nhận xạ trị sau phẫu thuật là có lợi cho những yếu tố tiên lượng không thuận lợi.
So với ung thư biểu mô tuyến vú, u phyllode có tiên lượng tốt hơn Mặc dù ung thư vú được điều trị bằng nhiều phương pháp như phẫu thuật, tia xạ, hóa chất và nội tiết, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ đạt khoảng 55-75% Tỷ lệ sống thêm của ung thư vú thay đổi theo giai đoạn, giảm từ 85% ở giai đoạn 1 xuống còn 78% ở giai đoạn tiếp theo.
Tỷ lệ sống sót sau 5 năm đối với ung thư vú là 64% ở giai đoạn 3 và 47% ở giai đoạn 4 Khác với u phyllode, ung thư vú có xu hướng di căn xa, dẫn đến việc một số tác giả xem đây là bệnh toàn thân.