ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MORPHINE LIỀU NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI

Tác giả Farncombe M 1993, sử dụng Morphine dạng khí dung điều trị khó thở đã được công bố vào năm 1994 3, 4. Morphine ngày càng được đánh giá có vai trò trong việc làm giảm khó thở. Hiện nay, trên thế giới rất nhiều tác giả đã sử dụng Morphine liều nhỏ để điều trị khó thở cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối 5, 6, 7. Mặc dù vậy, tại Việt Nam, việc sử dụng Morphine điều trị khó thở cho ung thư giai đoạn cuối còn hạn chế vì rất nhiều lý do, thầy thuốc chưa quen dùng, khó khăn trong quản lý cấp phát thuốc, ngại tác dụng không mong muốn nhiều nếu dùng kéo dài. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của Morphine liều nhỏ trong điều trị khó thở cho bệnh nhân Ung thư giai đoạn cuối tại Bệnh viện K”, với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân khó thở do Ung thư giai đoạn cuối. 2. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của Morphine liều nhỏ trên bệnh nhân khó thở Ung thư giai đoạn cuối.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PaCO2 Phân áp Cacbonic máu động mạch

PaO2 Phân áp Oxy máu động mạch

SPO2 Độ bão hòa Oxy

GLOBOCAN Ung thư toàn cầu

KPS Chỉ số tổng trạng Kanofsky

(Kanofsky performance Scale)

QLQ-C15-PAL Bộ câu hỏi QLQ-C15-PAL về chất lượng sống

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư,nhưng vẫn có rất nhiều bệnh nhân ung thư đến viện ở giai đoạn muộn, điều trịkhó khăn Trong đó khó thở với bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối là rấtthường gặp, làm cho bệnh nhân lo âu, khủng hoảng, rối loạn cảm xúc và tinhthần, vận động, nó làm hạn chế khả năng tự hoạt động và đời sống xã hội củabệnh nhân

Khó thở do ung thư giai đoạn cuối thường làm ảnh hưởng nghiêm trọngđến chất lượng cuộc sống của người bệnh Rất nhiều bệnh nhân khó thở ungthư giai đoạn cuối nói rằng: Họ sợ khó thở hơn sợ cái chết, họ thấy sự bế tắc,cảm giác bị hành hạ cả về thể xác lẫn tinh thần một cách tận cùng

Mục đích điều trị bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối có khó thở nhằmcải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Điều trị khó thở ở bệnh nhân ung thư có thể sử dụng rất nhiều phươngpháp và các loại thuốc hỗ trợ khác nhau hoặc kết hợp với xạ trị…Theo hiệphội chăm sóc giảm nhẹ Hoa Kỳ [1] có 40% - 70% các trường hợp khó thở doung thư giai đoạn cuối được điều trị theo nguyên nhân khó thở như: xạ trịchống chèn ép, mở khí quản… Bên cạnh đó điều trị làm giảm cảm giác khóthở như: hướng dẫn bệnh nhân tập thở, thư giãn… Các phương pháp điều trịtuy không làm hết khó thở hoàn toàn cho bệnh nhân nhưng nó làm giảm mứcđộ trầm trọng cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh

Morphine đóng một vai trò quan trọng trong điều trị giảm đau, nhưngMorphine có vai trò rất quan trọng trong điều trị khó thở Cho đến nay cơ chếtác dụng của Morphine làm giảm khó thở vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn.Một nghiên cứu của Nguyễn Phi Yến 2010 về đánh giá hiệu quả Morphine

liều nhỏ cho thấy: Với liều nhỏ ban đầu 5mg uống hay 2mg tiêm đều giúp làmgiảm cảm giác khó thở cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối [2].

Tác giả Farncombe M 1993, sử dụng Morphine dạng khí dung điều trịkhó thở đã được công bố vào năm 1994 [3], [4] Morphine ngày càng đượcđánh giá có vai trò trong việc làm giảm khó thở Hiện nay, trên thế giới rấtnhiều tác giả đã sử dụng Morphine liều nhỏ để điều trị khó thở cho bệnh nhânung thư giai đoạn cuối [5], [6], [7] Mặc dù vậy, tại Việt Nam, việc sử dụngMorphine điều trị khó thở cho ung thư giai đoạn cuối còn hạn chế vì rất nhiềulý do, thầy thuốc chưa quen dùng, khó khăn trong quản lý cấp phát thuốc,ngại tác dụng không mong muốn nhiều nếu dùng kéo dài

Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của Morphine liều nhỏ trong điều trị khó thở cho bệnh nhân Ung thư giai đoạn cuối tại Bệnh viện K”, với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân khó thở do Ung thư giai đoạn cuối.

2 Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của Morphine liều nhỏ trên bệnh nhân khó thở Ung thư giai đoạn cuối

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 UNG THƯ VÀ KHÓ THỞ TRONG UNG THƯ:

1.1.1 Gánh nặng Ung thư:

Ung thư là bệnh của tế bào, mà ở đó tế bào sinh sôi phát triển khôngkiểm soát, tế bào không chết theo chương trình và có thể xâm lấn lan rộng tạichỗ và di căn xa

Ung thư đã và đang là gánh nặng bệnh tật cho tất cả mọi quốc gia, tưnước phát triển đến đang phát triển Ngày nay người ta đã biết tới 200 loạiung thư khác nhau ở người

Theo Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm trên toàn cầu có hơn 12,7triệu người mới mắc và 7,6 triệu người chết do Ung thư, trong đó 70% là ởcác nước đang phát triển [22]

Tỷ lệ mắc UT theo GLOBOCAN 2008

Tỷ lệ mắc UT theo GLOBOCAN 2008

Tại Việt Nam, theo ước tính mỗi năm có khoảng 150.000 đến 200.000người mới mắc và có 75.000 người chết vì căn bệnh này Tình hình mắc và tửvong do ung thư có xu hướng ngày càng tăng [8], [9] Dự tính đến năm 2020nước ta sẽ có khoảng 200.000 người mới mắc và 100.000 người tử vong doUng thư nếu không có các biện pháp ngăn chặn kịp thời [21], 70-80% bệnhnhân đến viện đã ở giai đoạn muộn [57] 50% bệnh nhân Ung thư giai đoạncuối trước khi tử vong có khó thở tùy mức độ Khó thở tư trung bình đến nặngchiếm hơn 28% các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối [19], [42], [43]

1.1.2 Sinh lý hô hấp và Sinh lý bệnh khó thở:

hẹp Trung tâm hô hấp được điều chỉnh kịp thời tuỳ theo tình trạng của cơ thểtheo hai cơ chế: cơ chế thể dịch và cơ chế thần kinh.

- Trung tâm hô hấp: là những nhóm tế bào thần kinh đối xứng hai bênvà nằm rãi rác ở hành não và cầu não Mỗi bên có 3 nhóm điều khiển hô hấpcủa nửa lồng ngực cùng bên [12]

Cấu tạo trung tâm hô hấp

- Nhóm nơron hô hấp lưng: Nằm ở phần lưng của hành não đảm nhiệmchức năng hít vào và chức năng tạo nhịp thở Nhóm này kéo dài hết hành não,các tế bào thần kinh trong nhóm này liên hệ chặt chẽ với bó đơn độc, đây làđầu tận cùng của hai dây cảm giác IX và X đem xung động tư các receptorcảm thụ áp, cảm thụ hoá ở ngoại vi và tư nhiều loại receptor ở phổi, đem tínhiệu về trung tâm hô hấp

Vùng này phát ra các xung động gây hít vào có nhịp một cách tự độngcho dù cắt mọi liên lạc thần kinh đi tới nó Đều đặn theo chu kỳ, vùng hít vàophát ra những luồng xung động đi xuống làm co các cơ hít vào gây nên động

tác hít vào, sau đó ngưng phát xung động, các cơ hít vào giãn ra gây nên độngtác thở ra.

Tần số phát xung động của trung tâm hít vào khoảng 15 - 16 lần/phút,tương ứng với nhịp thở bình thường lúc nghỉ

- Trung tâm điều chỉnh thở: Nằm ở phần lưng và trên của cầu não, liêntục gửi xung động đến vùng hít vào Xung động tư trung tâm điều chỉnh thởnày làm ngưng xung động gây hít vào của nhóm nơron lưng Xung động điềuchỉnh mà mạnh thì chỉ hít vào ngắn nửa giây là thở ra ngay, xung động điềuchỉnh yếu thì động tác hít vào kéo dài tới 5 giây hoặc hơn, ngực căng đầykhông khí mới chuyển sang thì thở ra

- Nhóm nơron hô hấp bụng: Có chức năng thở ra lẫn hít vào, nhóm nàynằm phía trước bên của nhóm lưng Khi hô hấp nhẹ nhàng bình thường, vùngnày không hoạt động Khi hô hấp gắng sức, tín hiệu tư nhóm nơron lưng lansang thì nhóm nơron bụng mới tham gia điều khiển hô hấp Nhóm này quantrọng khi thở ra mạnh, khi đó có các luồng xung động đi xuống làm co các cơthở ra gây nên động tác thở ra gắng sức

- Điều hòa hô hấp theo cơ chế thể dịch: Yếu tố tham gia điều hòa hôhấp bằng thể dịch quan trọng nhất là CO2, kế đến là ion H+, còn Oxy không cótác động trực tiếp lên trung tâm hô hấp mà gián tiếp qua các cảm thụ hoá ởngoại vi

- Điều hoà hô hấp do nồng độ PCO2 máu: Nồng độ PCO2 máu đóng vaitrò rất quan trọng Bình thường PCO2 ở máu động mạch khoảng 46mm Hg, ởtĩnh mạch 45mm Hg Ở mô máu giữ 52 thể tích phần trăm, đến phổi còn 48phần trăm, như vậy cứ 100ml máu thì vận chuyển 4ml CO2 tư mô ra phổi Khinồng độ CO2 máu tăng sẽ tác dụng kích thích trực tiếp lên các receptor hóahọc ở ngoại vi, tư đây có luồng xung động đi lên kích thích vùng hít vào làmtăng hô hấp CO2 thích thích gián tiếp lên receptor hoá học ở hành não thông

qua H+ : CO2 đi qua hàng rào máu não vào trong dịch kẽ Ở đó CO2 hợp vớinước tạo thành H2CO3, H2CO3 sẽ phân ly và H+ sẽ kích thích lên trung tâmnhận cảm hóa học nằm ở hành não, tư đây có luồng xung động đi đến kíchthích vùng hít vào làm tăng thông khí Vì CO2 đi qua hàng rào máu não rất dễdàng nên cơ chế gián tiếp này đóng vai trò quan trọng Khi nồng độ CO2 giảmthấp dưới mức bình thường sẽ ức chế vùng hít vào gây giảm thông khí và cóthể ngưng thở

Điều hoà hô hấp của CO 2 thông qua H +

Khi nhiễm toan, CO2 máu tăng sẽ kích thích gây tăng cường hô hấp,mục đích để tăng thải CO2 Khi nhiễm kiềm, nồng độ CO2 máu giảm sẽ ứcchế làm giảm hô hấp, mục đích để giữ CO2 lại

- Điều hoà hô hấp do nồng độ H+ trong máu: CO2 gắn với H2O ở mô tạoAcid cacbonic phân ly thành H+ và HCO3- và H+ ở não này mới có tác dụngmạnh Còn H+ ở máu tuần hoàn ít tác dụng vì không qua được hàng rào máu-

dịch não tủy Tác dụng của H+ cũng giúp cho bộ máy hô hấp có chức năngđiều hòa thăng bằng toan kiềm cho cơ thể.

- Điều hoà hô hấp do nồng độ O2 máu (PO2 trong máu động mạch95mm Hg): O2 không có tác dụng trực tiếp đối với bản thân trung tâm hô hấphành cầu não và hệ điều hòa hô hấp cũng ít tác dụng đối với phân áp O2 tưmáu động mạch đến mô ngoại vi Hemoglobin có vai trò đệm O2 ở mô tức làHemoglobin giữ cho phân áp O2 ở mô luôn ổn định mặc dù phân áp O2 ở phổi

có thể dao động tư 60mm Hg tới 1000mm Hg, vì vậy tác dụng của O2 đối vớitrung tâm hô hấp là không quan trọng

1.1.2.2 Sinh lý bệnh khó thở:

Là tình trạng chức năng của hệ hô hấp ngoài không đảm bảo được yêucầu cung cấp O2 và đào thải CO2 cơ thể

- Phân loại suy hô hấp theo mức độ [11]:

Suy hô hấp độ 1: Thiếu O2 khi lao động cơ bắp ở cường độ cao màtrước khi suy cơ thể vẫn thực hiện được dễ dàng Lâm sàng dựa vào tình trạngkhó thở xuất hiện khi lao động nặng Đó là dấu hiệu dễ thấy, đơn giản vàthuận tiện Tuy nhiên nó mang tính chủ quan, khó kiểm tra, có thể lẫn lộn vớisuy tim

Suy hô hấp độ 2: Giảm PO2 máu ở động mạch khi lao động vưa.

Suy hô hấp độ 3: Giảm PO2 máu ở động mạch khi lao động nhẹ.

Suy hô hấp độ 4: Giảm PO2 máu ở động mạch ngay cả khi nghỉ ngơi.

- Cảm giác “gắng sức hô hấp” bắt nguồn từ một dấu hiệuđược lan truyền từ vùng vận động đến vùng cảm giác ở vỏnão và từ mệnh lệnh vận động đi đến các cơ hô hấp Thânnão phát tín hiệu đến vùng cảm giác có thể cũng góp phầnđến cảm giác gắng sức hô hấp [12]

- Các thụ thể hoá học: Các thụ thể ở thân não nhận biết

sự tăng CO2 máu và sự giảm O2 máu Cảm giác “đói khôngkhí” làm cho hoạt động hô hấp tăng lên bắt đầu từ trong thânnão

- Các thụ thể cơ học: Các thụ thể ở mặt và đường hô hấptrên Các thụ thể này xuất hiện để thay đổi cảm giác khó thở(Ví dụ các thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba

có ảnh hưởng đến mức độ khó thở) Điều này có thể giải thíchtại sao không khí mát lành hoặc một cái quạt điện là có íchcho những bệnh nhân khó thở

Các thụ thể ở phổi: Khi bị kích thích các thụ thể thần kinhphế vị ở phổi có thể gây ra cảm giác thít chặt lồng ngực,ngược lại sự kích thích những thụ thể co giãn của phổi có thểlàm giảm cảm giác khó thở

Các thụ thể ở thành ngực: các thông tin hướng tâm từthành ngực làm thay đổi cường độ khó thở

- Không tương xứng hướng tâm là sự không tương xứnggiữa các tín hiệu vận động đi ra các cơ hô hấp và những thôngtin hướng tâm đi vào Nếu những thông tin từ các thụ thể cơhọc và những thụ thể cơ học này chỉ ra rằng cơ thể đáp ứngkhông đầy đủ đường thở ra thì sẽ gây nên triệu chứng khóthở

Manning H and Schwartzstein R 1995 N Engl J Med;333:1547-1553)

Hình 1.1: Sinh lý bệnh của triệu chứng khó thở:

1.2 KHÓ THỞ TRONG UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI

Khó thở là một cảm giác khó khăn, vướng mắc trong khi thở của ngườibệnh Khó thở làm thay đổi các đặc điểm hoạt động thở bình thường củangười bệnh như tần số thở, thời gian của hít vào và thở ra, sự phối hợp vàtham gia của các cơ hô hấp Người bệnh mô tả nhiều trạng thái như: không đủkhông khí, không khí không vào phổi ngay, ngực bị bó chặt hay cảm giácnghẹt thở [13],[5]… Khó thở phải ngồi dậy hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi,nắm tay vào chấn song cửa sổ hoặc thành giường Nhịp thở bình thường 16-

20 lần/phút

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY KHÓ THỞ

Bệnh ung thư phổi, ung thư lan tràn đường bạch mạch, tắc nghẽn mạchphổi, tổn thương lan rộng nhu mô phổi…

Màng phổi: dịch màng phổi, tổn thương thành ngực gây đau, hạn chếvận động…

Thành ngực

Cơ gian sườn

Đường hô hấp trên

Khoảng gian sườn

Tín hiệu vào Tín hiệu ra

Trung thất: khối hạch, hội chứng chèn ép khí đạo, tĩnh mạch chủ trêngây phù mặt cổ, u thực quản xâm lấn phí quản, u tuyến ức chèn ép khí phếquản…

Dịch ổ bụng số lượng nhiều, khối hạch ổ bụng kích thước lớn

Thiếu máu

Tổn thương thần kinh vận động, liệt dây thanh, liệt cơ hoành…

Ung thư hạ họng thanh quản, ung thư gốc lưỡi…

Thời gian sống của bệnh nhân có tổn thương gây khó thở thường khó đượcxác định, tùy thuộc vào mức độ tổn thương và mức độ chèn ép

1.3.1 Biểu hiện lâm sàng:

- Tiền sử khó thở:

Khó thở xuất hiện tư khi nào, kéo dài bao lâu

Yếu tố nào làm tăng mức độ khó thở lên

Các biện pháp đã điều trị

- Dấu hiệu lâm sàng của khó thở:

Vẻ mặt bề ngoài của người bệnh: Ngơ ngác, lo sợ có khi đổ mồ hôi.Ảnh hưởng của thở đối với trao đổi khí: Biểu hiện cụ thể ở lâm sàng là xanh tím, xuất hiện sớm nhất ở môi, lưỡi

Rối loạn ý thức: ngủ gà, hôn mê, hay ngược lại BN kích động, lú lẫn,

có dấu hiệu run ngọn chi kiểu cánh chim vỗ (Dấu hiệu flapping tremor)

Tư thế của người bệnh: Nhiều khi người bệnh không nằm được phảingồi dậy cho dễ thở, hoặc ở tư thế nằm ngửa, nửa ngồi (thế Fowler)

Có khi phải chống hai tay xuống đùi, hoặc thành giường để thở

Co kéo cơ hô hấp, hô hấp đảo với di chuyển nghịch thường của các cơngực và bụng trong thì hít vào

Thở với biên độ và tần số tăng dần đến một mức độ nào đó, rồi thở vớimột biên độ và tần số giảm dần, rồi ngưng thở để trở lại một đợt thở khác vớibiên độ tăng dần như trên: nhịp Cheyne – Stokes.

Thở vào rất sâu, sau đó người bệnh ngưng thở một lúc, rồi thở ra rấtngắn, để rồi lại tiếp tục các đợt sau như vậy: Nhịp Kussmaul

- Các triệu chứng chỉ điểm cho một bệnh lý ở:

Hệ thống hô hấp trên: Khí quản và nhất là thanh quản (khó thở thanhquản) biểu hiện bằng: Tiếng thở rít (cornage) Hiện tượng lõm ở hố trên ứcvà dưới ức (tirage sur et sous sternal) Co kéo cơ gian sườn

1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng:

- Đo độ bão hòa oxy mao mạch đầu ngón tay SpO2 hữu ích trong đánhgiá mức độ nặng của BN SPO2 qua monitoring bình thường là 94%- 100%.Khi khó thở nồng độ SPO2 giảm, 80%- 90% là khó thở vưa, dưới 80% là khóthở nặng

- Đo độ EtCO2 (end-tidal CO2) là áp lực (mmHg, torr) hoặc nồng độ(%) khí Cacbonic đo bằng phương pháp không xâm nhập vào cuối thì thở racủa bệnh nhân rất có ích trước khi đo các chất khí trong máu

- Đo các chất khí máu trong động mạch: PaO2, SaO2, PaCO2, nồng độBicacbonat và pH máu( giảm pH là dấu hiệu nặng: tăng CO2 cấp hay do đợtmất bù cấp, hay toan chuyển hóa do thiếu Oxy tổ chức)

- Đo chức năng thông khí của phổi đánh giá mức độ rối loạn thông khícủa phổi

- XQ thường quy điển hình với những tổn thương ở phổi, màng phổi,trung thất…là xét nghiệm cơ bản để định hướng chẩn đoán

- Chụp nhấp nháy đánh giá tình trạng thông khí và tưới máu phổi

- Chụp mạch phổi có cản quang xác định là tắc động mạch phổi haykhông

- Điện tâm đồ loại trư tình trạng suy tim.

- Siêu âm đánh giá mức độ dịch màng phổi

- Công thức máu cho thấy thiếu máu hay đa hồng cầu

- Định lượng D-dimer theo kĩ thuật ELISA

- Chụp cắt lớp vi tính: là phương pháp tốt nhất để xác định kích thướcvà mức độ tổn thương

- Cộng hưởng tư mạch phổi: Thấy huyết khối động mạch phổi, tuynhiên mất nhiều thời gian và đòi hỏi trang bị

- MsCT (Multi-slice computer tomography) mạch phổi: Hiện nay đượcxem như là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi Chẩn đoánxác định khi có huyết khối trong động mạch phổi

1.3.3 Đánh giá mức độ khó thở:

- Đánh giá chủ quan: mức độ của khó thở chỉ có thể đánh giá chính xác

bởi người đang chịu đựng sự khó thở này Hỏi bệnh nhân mức độ tối thiểu củahoạt động mà gây nên tình trạng thở hổn hển

- Dùng thang đánh giá thị giác (Hình 1.2) là 1 đường

thẳng đứng hoặc nằm ngang được neo ở 2 đầu bởi cụm từ mô

tả như “Không có khó thở” đến “Khó thở khủng khiếp” Bệnhnhân sẽ đánh dấu lên đường thẳng tại điểm chỉ ra mức độ khóthở mà bệnh nhân cảm thấy Chỉ ra cụ thể khung thời gian màmuốn bệnh nhân đánh giá mức độ khó thở của mình Ví dụnhư “bệnh nhân chấm mức độ khó thở mà bệnh nhân cảmthấy hiện tại" hoặc “bệnh nhân chấm mức độ khó thở màbệnh nhân cảm thấy trong vòng 24 giờ vừa qua" Những thayđổi của khó thở có thể được đánh giá bởi áp dụng cùng mộtthang đánh giá như nhau tại những thời điểm khác nhau

Sử dụng thang: Yêu cầu bệnh nhân đánh dấu lên đườngthẳng để đo lường mức độ khó thở của bệnh nhân từ “không

đi kèm với khó thở bao gồm:

Co rút lồng ngực, thở dốc sức, vã mồ hôi, há mồm thở, thở khò khè, thở

hổn hển, ho, nói ngắt quãng, da tái, bất động

Tăng nhịp thở: Thông thường ≥ 20 nhịp/phút đã được coi là khó thở ởngười trưởng thành Tuy nhiên ở bệnh nhân khó thở do ung thư giai đoạn cuốisẽ thở nhanh nhưng nông, tần số có thể> 30 nhịp/phút Thậm trí cao hơn

- Đánh giá mức độ khó thở:

Thang điểm đánh giá khó thở của Ủy ban Nghiên cứu Y khoa Vương

quốc Anh (MRC) (British Medical Research council), khó thở có 5 mức độ

[14]

Độ 1: Không có triệu chứng

Độ 2: Có thể theo kịp nhịp bước trên đường bằng với người cùng độtuổi nhưng không thể theo kịp khi leo đồi hay trèo cầu thang.

Độ 3: Có thể đi bộ khoảng 1600m trên đường bằng với nhịp bước củachính bản thân mình song không thể theo kịp nhịp bước của người cùng độtuổi

Độ 4: Có thể đi bộ 90m trên đường bằng

Độ 5: Khó thở ngay trong các cử động nhẹ (ăn, nói, tắm rửa, thay quầnáo …)

1.4 ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ TRONG ƯNG THƯ

1.4.1 Nguyên tắc: Giảm khó thở ở mức tối đa, hạn chế tác dụng phụ ở mức tối thiểu.

Bản chất của khó thở trong ung thư giai đoạn cuối là rất đa dạng, vì thếcần có nhiều biện pháp điều trị khó thở khác nhau, tùy tưng bệnh nhân cụ thểđể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

Khó thở do bất kỳ nguyên nhân gì đều có thể giảm bằngMorphine [1] Đôi khi Oxy, các thuốc giải lo âu và các biệnpháp can thiệp không dùng thuốc cũng có hiệu quả.

Tùy tưng nguyên nhân điều trị khó thở có thể bằng ngoại khoa hay nộikhoa.

1.4.2 Các biện pháp trong điều trị khó thở:

1.4.2.1 Mở khí quản: Khó thở do ung thư Hạ họng thanh quản, co thắt thanh

quản, chảy máu hay dịch vào khí phế quản…Mở khí quản không chỉ lưuthông đường thở mà qua đó còn có thể chăm sóc hút sạch máu, đờm dãi trongkhí phế quản…

1.4.2.2 Xạ trị chống chèn ép: Là biện pháp rất cần thiết khi tổn thương

khối u lớn, xâm nhập vào đường thở.

1.4.2.3 Sử dụng các thuốc giảm lo âu trong điều trị khó thở:

Các thuốc giảm lo âu như Benzodiazepines có thể là chỉđịnh ban đầu cho điều trị khó thở [15],[12] Các thuốc giảm lo âu cóthể được sử dụng an toàn khi kết hợp với morphine mặc dù điều này có thể làmtăng sự an thần Các thuốc giảm lo âu có thể hữu ích khi bệnh nhân

có các rối loạn lo âu hoặc từ các bệnh tiềm tàng dẫn đến khóthở

Lorazepam 0,5-2mg uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêmdưới da mỗi 1 giờ khi cần cho đến khi bệnh nhân trấn tỉnh,sau đó cho liều thường quy mỗi 4-6 giờ để duy trì tình trạng

trấn tĩnh của bệnh nhân

1.4.2.4 Các thuốc khác có thể dùng:

Thuốc giãn phế quản (Salbutamol): có tác dụng chọn lọc,kích thích thụ thể beta 2 (có ở cơ trơn phế quản, cơ tử cung,

cơ trơn mạch máu) và ít có tác dụng lên thụ thể beta 1 trên

cơ tim nên có tác dụng làm giãn phế quản

Thuốc chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch(Corticoid): có tác dụng kháng viêm tại phổi Thuốc hấp thu chủ yếu quaphổi, tác dụng toàn thân ít à điều trị dự phòng lâu dài Một số thuốc corticoid

dạng uống hoặc tiêm vẫn được sử dụng trong những đợt nặng, cấp tính, khicần đáp ứng nhanh và mạnh toàn thân.

Theophylline: Trực tiếp làm giãn cơ của đường phế quản và các mạchmáu phổi Theophylline có hiệu lực co thắt của cơ hoành của người bìnhthường và vì đó cải thiện sự co thắt ở bệnh nhân bị bệnh tắc nghẽn đường thởmạn tính Theophylline kích thích hệ thần kinh trung ương, kích thích cơ timvà tác dụng trên thận như một thuốc lợi tiểu

Khí dung gây tê cục bộ có thể làm giảm khó thở

1.4.2.5 Sử dụng Oxy trong quản lý điều trị khó thở:

Liệu pháp Oxy thường làm giảm một vài loại khó thở nhẹ Tuy nhiên,liệu pháp Oxy hiếm khi có hiệu quả hoàn toàn ở bệnh nhân khó thở nặng.Bệnh nhân và gia đình sẽ yêu cầu liệu pháp Oxy bởi vì nó là biểu tượng củachăm sóc y tế ngay cả khi nó không cần thiết cho việc giảm triệu chứng

1.4.2.6 Những can thiệp không dùng thuốc đối với khó thở:

Những nghiên cứu về sự khó thở được gây ra trên những người bìnhthường chỉ ra rằng các thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba cóảnh hưởng đến mức độ khó thở [1], [16]

Để bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn chúng ta yêu cầu giảm nhiệt độphòng, hạn chế số lượng người trong phòng, loại bỏ những kích thích tư môitrường (như khói thuốc lá và bụi), tìm tư thế dễ chịu nhất cho tưng bệnh nhânvà làm dịu bớt sự lo lắng cho bệnh nhân

Kỹ thuật thư giãn: Hướng dẫn bệnh nhân mặc quần áo rộng rãi vàtrong một tư thế thoải mái, dễ chịu, bệnh nhân hít sâu đều đặn, chậm rãi bằngbụng và thở ra chậm rãi, tư tư

Kỹ thuật thở: Hướng dẫn bệnh nhân thở tưng bước, bắt đầu theo nhịpthở nhanh và hổn hển của bệnh nhân và sau đó tư tư kéo dài nhịp thở ra, làmchậm dần nhịp thở và trấn an dần bệnh nhân Thở bằng cách mím môi/thở

phù: Hít bình thường qua mũi khoảng 3 giây Mím môi giống như đang thổisáo và thở ra tư tư trong vòng 6-7 giây Thời gian thở ra khoảng gấp đôi thờigian hít vào Thở tưng bước/ Paced breathing: liên kết việc thở với các hoạtđộng Hít vào trong lúc đang nghỉ ngơi, thở ra chầm chậm trong khi thực hiệncác hoạt động.

Liệu pháp tâm lý làm giảm sự cô đơn, các vấn đề về tinhthần, tư vấn để giải quyết những vấn đề gia đình, tài chínhhoặc những vấn đề khác có thể góp phần gây ra sự đau khổcho bệnh nhân

1.4.2.7 Sử dụng Morphine liều nhỏ: Điều trị khó thở với kỹ thuật chuẩn liều

tăng dần Morphine làm giảm sự khốn khổ vì khó thở cho nhiều bệnh nhânmà không kèm theo một hiệu quả có đo lường được về nhịp thở và độ tậptrung khí máu Những bệnh nhân không có tiền sử dùng Morphine và các chấtgây nghiện khác, sử dụng liều thấp có thể có tác dụng Morphine 2-4mg tiêmtĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần khi cần [2],[12],[42]

Khó thở mức độ vừa (ở bệnh nhân không có tiền sử dùngmorphine và các chất gây nghiện khác ): Morphine 5mg uống mỗi 4giờ khi cần hoặc cho liều theo giờ nếu khó thở tồn tại daidẳng Nếu cho liều theo giờ thì liều cứu hộ cũng được cho đểđiều trị các cơn khó thở đột xuất: 5mg uống mỗi 2 giờ khi cần

Khó thở mức độ nặng (ở bệnh nhân không có tiền sử dùngmorphine và các chất gây nghiện khác): Morphine 5-10mg uống hoặc 2- 4mgtiêm tĩnh mạch/hoặc tiêm dưới da mỗi 2-4 giờ khi cần Tiêm tĩnh mạch hoặctiêm dưới da sẽ thuận lợi hơn khi khó thở nặng vì nó có tác dụng nhanh hơnđường uống Nếu khó thở tồn tại dai dẳng, cho liều theo giờ mỗi 4 giờ và choliều cứu hộ cho mỗi 15 phút khi cần với liều bằng 5% đến 10% tổng liều hàngngày

Khó thở mức độ nặng (ở bệnh nhân đang điều trị Morphine theo lịch cốđịnh): 5% đến 10% tổng liều hàng ngày có thể được cho mỗi 15 phút khi cầncho đến khi triệu chứng khó thở được kiểm soát Sau đó tăng liều cho theo giờbằng cách cộng thêm liều cứu hộ cần để giảm khó thở vào trong tổng liều 24 giờ[2],[12],[15].

1.4.3 Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối

Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân với các bệnh khác nhau, giaiđoạn khác nhau và công cụ khác nhau sẽ khác nhau Bao gồm đánh giá về: sứckhỏe, chức năng cơ quan, tâm lý, tinh thần, hoạt động xã hội và gia đình lànhững lợi ích mang lại cho bệnh nhân trong quá trình điều trị

EORTC QLQ- C15- PAL (Quality of life Questionaires – Cancer – 15

– Palliative) là một bộ câu hỏi đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân được

chăm sóc giảm nhẹ, được đề xuất và sử dụng bởi tổ chức Châu Âu về nghiêncứu và điều trị ung thư [27] EORTC QLQ- C15- PAL được sử dụng đánh giácho các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, không có khả năng điều trị triệt để,

có nhiều triệu chứng và thời gian sống trung bình trong khoảng vài tháng

Bộ câu hỏi gồm 15 câu gồm 5 câu về sức khỏe và trạng thái tinh thần, 4câu hỏi về mệt mỏi và đau, 5 câu về triệu chứng bệnh (nôn và buồn nôn, khóthở, mất ngủ, ăn kém và táo bón) và câu cuối là câu tổng kết chung về tìnhhình chất lượng sống (thang điểm tư 1->7) Các bệnh nhân tự điền vào câu trảlời của mình một cách cụ thể và chính xác

Các câu hỏi được lượng hóa bằng điểm và được đánh giá sau mỗiđợt điều trị Sự thay đổi điểm sẽ ghi nhận sự thay đổi các yếu tố ảnhhưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân Vì vậy chúng tôi chọn bộ đánhgiá trên vì phù hợp với đối tượng nghiên cứu và mục đích nghiên cứu, đây

cũng là một công cụ được sử dụng phổ biến rộng rãi hiện nay trên toàn thếgiới và Châu Âu [57].

1.5 SỬ DỤNG MORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ:

Moody L (2003) đã nghiên cứu và kết luận về hiệu qủa giảm khó thởcủa morphine liều nhỏ trong điều trị khó thở ung thư giai đoạn cuối thực sựmang lại hiệu quả tốt và nâng cao chất lượng cuộc sống sau điều trị [44]

Theo tác giả Viola R (2008) và Navigante AH (2006) việc điều trịMorphine liều nhỏ thực sự làm giảm mức độ khó thở của triệu chứng cho đếnkhi người bệnh qua đời và làm cải thiện chất lượng cuộc sống [37], [38]

Ngày nay nhiều nền y học trên thế giới đã thường xuyên sử dụngMorphine để điều trị khó thở với kỹ thuật chuẩn liều tăng dần, đặc biệt trongbệnh ung thư giai đoạn tiến triển

1.5.2 Tại Việt Nam:

Những năm gần đây việc điều trị khó thở cho bệnh nhân ung thư có rấtnhiều phương pháp, tuy không làm hết khó thở hoàn toàn cho bệnh nhânnhưng đã mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân

Sử dụng Morphine liều nhỏ trong điều trị khó thở cho bệnh nhân vẫncòn chưa được thường xuyên tại các cơ sở y tế vì nhiều lý do thày thuốc chưaquen sử dụng, lo ngại tác dụng phụ, vấn đề cung ứng và sử dụng Morphine…

Theo Nguyễn Phi Yến [2] tại Bệnh viện K Morphine liều nhỏ trongđiều trị khó thở biểu hiện ở mức độ nhẹ đến vưa, cho thấy rõ tính an toàn khiáp dụng biện pháp điều trị này Nhưng vẫn còn rất hạn chế và chưa được sửdụng theo chu trình thường xuyên

Khoa Chống đau Bệnh viện K là cơ sở điều trị giảm nhẹ với lưu lượngbệnh hàng năm rất lớn, trong đó điều trị bệnh nhân khó thở ung thư giai đoạncuối đang ngày càng được quan tâm

1.5.3 Morphine:

Morphine có tác dụng chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc

biệt là vỏ não Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hô hấp,trung tâm ho), trong khi có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn,chậm nhịp tim Tác dụng của thuốc thay đổi theo loài, gây hưng phấn ở mèo,chuột nhắt, loài nhai lại, cá nhưng ức chế rõ ở người, chó, thỏ, chuột lang

Receptor đặc hiệu của Morphine được tìm thấy tư cuối 1973, có 3 loạichính và mỗi loại lại có các phân loại nhỏ Gần đây, một receptor mới đượcphát hiện, có tên là N/ OFQ receptor Các receptor này có rất nhiều ở sưng sautuỷ sống của động vật có xương sống, ở nhiều vùng trong thần kinh trungương: Đồi thị, chất xám quanh cầu não, não giữa Các receptor của Morphinecòn tìm thấy ở trong vùng chi phối hành vi (hạnh nhân, hồi hải mã, nhân lục,

vỏ não), vùng điều hòa hệ thần kinh thực vật (hành não) và chức phận nội tiết(lồi giữa) Ở ngoại biên, các receptor có ở tuỷ thượng thận, tuyến ngoại tiết dạdày, đám rối thần kinh tạng Về mặt điều trị, mỗi receptor được coi như cóchức phận riêng [47]

Tác dụng trên thần kinh trung ương

Tác dụng giảm đau: Morphine là thuốc giảm đau mạnh do làm tăng

ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc còn làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau.Tác dụng giảm đau của Morphine là do thuốc kích thích trên receptor µ2 ởsưng sau tủy sống

Morphine ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giácđau của hệ thần kinh trung ương như tuỷ sống, hành tuỷ, đồi thị và vỏ não.Như vậy, vị trí tác dụng của Morphine và các opioid chủ yếu nằm trong hệthần kinh trung ương Khi dùng Morphine, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạtđộng bình thường, nhưng cảm giác đau đã mất, chứng tỏ tác dụng giảm đaucủa Morphine là chọn lọc Khác với thuốc ngủ, khi tất cả các trung tâm ở vỏnão bị ức chế, bệnh nhân mới hết đau

Tác dụng giảm đau của Morphine được tăng cường khi dùng cùngthuốc an thần kinh Morphine làm tăng tác dụng của thuốc tê

Gây ngủ: Morphine làm giảm hoạt động tinh thần và gây ngủ Với liều

cao có thể gây mê và làm mất tri giác

Gây sảng khoái: Cùng với tác dụng giảm đau, Morphine làm mất mọi

lo lắng, bồn chồn, căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanhthản, thư giãn và dễ dẫn tới sảng khoái

Morphine làm thay đổi tư thế, làm tăng trí tưởng tượng, người bệnhluôn ở trạng thái lạc quan và mất cảm giác đói

Trên hệ hô hấp: Morphine tác dụng trên receptor µ2 và ảnh hưởng

trực tiếp đến trung tâm hô hấp Morphine ức chế trung tâm hô hấp ở hành tuỷ,làm trung tâm này giảm nhạy cảm với CO2 nên cả tần số và biên độ hô hấpđều giảm Đây là điều làm thầy thuốc lâm sàng lo ngại, có thể ở một nồng độCO2 nào đó trong máu sẽ ức chế trung tâm hô hấp dẫn đến ngưng thở

Khi nhiễm độc, nếu chỉ cho thở O2 ở nồng độ cao, có thể gây ngưng thở

Ở trẻ mới đẻ và trẻ còn bú, trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với Morphinevà các dẫn xuất của Morphine Morphine qua được hàng rào rau thai, hàng rào

máu - não Vì vậy, cấm dùng Morphine và các opioid cho người có thai hoặc trẻ

em vì Morphine sẽ làm ngưng thở cho các đối tượng này

Morphine còn ức chế trung tâm ho nhưng tác dụng này không mạnhbằng Codein, Pholcodin, Dextromethorphan

Tác dụng gây buồn nôn và nôn: Morphine kích thích trực tiếp trung

tâm nôn ở sàn não thất IV, gây cảm giác buồn nôn và nôn Khi dùng liều caothuốc có thể ức chế trung tâm này

Trên cơ trơn:

Cơ trơn của ruột: trên thành ruột và đám rối thần kinh có nhiều receptorvới morphine (nội sinh) Morphine làm giảm nhu động ruột, làm giảm tiếtmật, dịch tụy, dịch ruột và làm tăng hấp thu nước, điện giải qua thành ruột, do

đó gây táo bón Làm co thắt cơ vòng (môn vị, hậu môn ) co thắt cơ Oddi (ởchỗ nối ruột - ống mật chủ)

Trên các cơ trơn khác: Morphine làm tăng trương lực, tăng co bóp nên

có thể gây bí đái (do co thắt cơ vòng bàng quang), làm xuất hiện cơn hen trênngười có tiền sử bị hen dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản

Trên da: với liều điều trị Morphin gây giãn mạch da và ngứa, mặt, cổ,nửa thân trên người bệnh bị ban đỏ rải rác

Trên chuyển hóa: Làm giảm Oxy hóa, giảm dự trữ Base, gây tích luỹAcid trong máu Vì vậy, người nghiện mặt bị phù, móng tay và môi thâm tím

Dược động học

Hấp thu: Morphine dễ hấp thu qua đường tiêu hóa, chủ yếu ở tá tràng,hấp thu qua niêm mạc trực tràng song vì phải qua chuyển hóa ban đầu ở gannên sinh khả dụng của Morphine dùng đường uống thấp hơn đường tiêm (chỉkhoảng 25%) Morphine hấp thu nhanh sau khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp và

có thể thâm nhập tốt vào tuỷ sống sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc trongmàng cứng (trong ống sống)

Phân phối: Trong huyết tương, khoảng 1/3 Morphin gắn với protein.Morphine không ở lâu trong các mô Mặc dù vị trí tác dụng chủ yếu củaMorphine là ở hệ thần kinh trung ương, nhưng chỉ có một lượng nhỏ quađược hàng rào máu- não vì Morphine ít tan trong mỡ hơn các Opioid khác,như Codein, Heroin và Methadon

Chuyển hóa: Con đường chính chuyển hóa Morphine là liên hợp vớiacid glucuronic ở vị trí gắn OH (3 và 6), cho Morphine - 3- Glucuronid không

có tác dụng dược lý và Morphine - 6- Glucuronid (chất chuyển hóa chính củaMorphine) có tác dụng giảm đau mạnh hơn Morphine Khi dùng kéo dài,Morphine- 6- glucuronid cũng được tích luỹ

Thời gian bán thải của Morphine khoảng 2 - 3 giờ; Morphine - glucuronic có thời gian bán thải dài hơn

6-Thải trư: Morphine thải trư dưới dạng nguyên chất rất ít Trên 90% liềudùng được thải trư qua thận trong 24 giờ đầu dưới dạng Morphine - 3-glucuronid Morphine có chu kỳ gan- ruột, vì thế nhiều ngày sau vẫn còn thấychất chuyển hóa trong phân và nước tiểu

Tác dụng không mong muốn

Khi dùng Morphine có thể gặp một số tác dụng không mong muốn:

Thường gặp: buồn nôn và nôn (khoảng 20%), táo bón, ức chế thầnkinh, co đồng tử, bí đái

Ít gặp: ức chế hô hấp, ngứa, toát mồ hôi, lú lẫn, ác mộng, ảo giác, cothắt túi mật, co thắt phế quản

Morphine tiêm ngoài màng cứng ít gây buồn nôn, nôn, co thắt đườngmật hoặc đường niệu hơn khi dùng qua các đường khác

Nếu hôn mê kéo dài có thể chết vì viêm phổi

Hôn mê, đồng tử co nhỏ như đầu đanh ghim và suy giảm hô hấp là 3triệu chứng thường gặp khi ngộ độc các opioid

Xử trí

Cấp cứu bệnh nhân ngộ độc cấp Morphine phải dựa vào tình trạng bệnhnhân lúc được đưa vào bệnh viện Đầu tiên phải đảm bảo thông khí cho bệnhnhân bằng thở oxy, hô hấp nhân tạo Truyền dịch để giữ vững huyết áp, nếubệnh nhân hôn mê phải cho thở máy

Giải độc bằng Naloxon (thuốc đối kháng với Morphine) Tiêm tĩnhmạch Naloxon 1 ml = 0,4 mg cho cả người lớn và trẻ em Nếu ngộ độc nặng(hôn mê sâu, đe dọa ngưng thở, đồng tử co nhỏ), có thể cho 2mg liều ban đầunếu bệnh nhân không tỉnh, dùng thêm 0,4mg (có thể tới 4 liều), sau đó dùngNaloxon qua đường tiêm bắp Tổng liều Naloxon có thể tới 20mg/24 giờ

Trong xử trí ngộ độc cấp Morphine nên dùng Naloxon qua đườngtruyền tĩnh mạch liên tục để dự phòng suy hô hấp trở lại vì Naloxon có thờigian bán thải ngắn 60 - 90 phút ở người lớn và khoảng 3 giờ ở trẻ sơ sinh.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Chống đau Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp

Nghiên cứu được thực hiện tư tháng 1 tới tháng 12 năm 2013

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ung thư có chẩn đoán Mô bệnh học hoặc Tế bào học.

- Được chẩn đoán giai đoạn cuối và được điều trị tại Khoa Chống đau

- Được đánh giá có khó thở mức độ vưa và nặng [12], [58]

- Kanofsky ≥ 40

- Tiên lượng sống thêm > 6 ngày.

- Có thể biết và trả lời những câu hỏi đánh giá về mức độ khó thở của mình

- Tuổi tư 18 trở lên

- Sau khi giải thích, bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Bệnh nhân khó thở do đã mở khí quản

- Bệnh nhân khó thở nhưng không xác định được mô bệnh học là ung thư

- Mẫn cảm với thành phần của thuốc

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không đối chứng (Clinical

n: Là cỡ mẫu nghiên cứu

: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn =0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%)Z(1-/2): Tra giá trị tư bảng, tương ứng với các giá trị của  như trên đượckết quả Z(1-/2) = 1,96

p: Hiệu quả giả định nhóm nghiên cứu (tỷ lệ điều trị thành công): Lựachọn p = 0,50

: Là độ chênh lệch tuyệt đối yêu cầu là ± 0,178

Áp dụng công thức trên thu được kết quả

30 178

, 0

5 , 0 5 , 0 96 , 1 ) 1

(

2

2 2

2 2 /

Z n

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 32 BN

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (





p p

Z

2.2.2 Nội dung nghiên cứu:

 Nghiên cứu lâm sàng:

- Tuổi: Bệnh nhân được chia làm các mức tuổi: < 30 tuổi; 30-40 tuổi;40-50 tuổi; 50- 60 tuổi và > 60 tuổi

- Giới: Nam & Nữ

- Thời gian khó thở đến lúc vào viện

- Vị trí u nguyên phát và di căn

- Theo dõi lâm sàng: Trước, trong và sau điều trị [12],[39],[58],[59].+ Tần số thở: Nhẹ 20-25 lần/phút; Trung bình 25-30 lần/phút; Nặng 30-

40 lần/phút; Rất nặng >40 lần/phút

+ Co kéo lồng ngực: Khó thở nhẹ: Bình thường; Khó thở vưa: Co kéo

cơ liên sườn; Khó thở nặng: Co kéo rõ

+ Tư thế BN: Khó thở nhẹ: Nằm; Khó thở vưa: Tư thế Fowler; Khó thởnặng: Chống tay xuống giường

+ Vẻ mặt BN: Khó thở nhẹ: Bình thường; Khó thở vưa: Lo âu, hồi hộp;Khó thở nặng: Hoảng hốt, vật vã

+ Môi và đầu chi: Khó thở nhẹ: Bình thường; Khó thở vưa: Tím nhẹ;Khó thở nặng: Tím sẫm

+ Nghe phổi: Khó thở nhẹ: BT; Khó thở vưa: Ran rít- ngáy rải rác; Khóthở nặng: Ran rít- ngáy cả 2 thì

- Đo mức độ khó thở theo thang điểm của Eric L Krakauer và BorgScale [12],[58]

Bảng hướng dẫn tự đánh giá mức độ khó thở theo Eric L.

Krakauer

Mức độ khó thở theo (Dyspnea, Borg Scale)[58]:

+ Không khó thở: 0 điểm+ Khó thở nhẹ: 1-3 điểm+ Khó thở vừa: 4-6 điểm+ Khó thở nặng: 7-9 điểm+ Rất nặng: 10 điểm

- Liều Morphine sử dụng cho bệnh nhân bắt đầu tư 11 giờ đến 11 giờ

30 phút sáng hàng ngày, mỗi 4 giờ dùng 1 lần Đường uống là 5mg/lần, Tiêmdưới da là 2mg/lần

- Các phương pháp khác phối hợp trong điều trị: Thở Oxy, thuốc giảm

co thắt, thuốc giãn phế quản, corticoid

- Theo dõi tác dụng không mong muốn của Morphine: Buồn ngủ, nôn,

táo bón, bí tiểu, lo lắng…

- Đánh giá toàn trạng: Nghiên cứu chỉ số KPS [26], [57]

- Đánh giá chất lượng sống: Nghiên cứu chất lượng sống theo bảng

EORTC QLQ-C15-PAL (Quality of life Questionaires – Cancer – 15 –

Nghiên cứu cận lâm sàng:

- CT scanner: đánh giá tổn thương phổi 1 bên hoặc 2 bên, tổn thươngtrung thất, hạch cổ

- Siêu âm ổ bụng tìm tổn thương gan, hạch ổ bụng.

- X.quang phổi thường qui

- Xạ hình xương toàn thân (Spect) tìm tổn thương xương

 Ghi nhận kết quả:

Thăm khám lâm sàng, đánh giá tình trạng tím tái của bệnh nhân, tinhthần của bệnh nhân còn hoảng hốt hay không Nhịp thở của bệnh nhân nếugiảm được 2 điểm là có tác dụng

Tần số thở của bệnh nhân được cải thiện

Mornitoring (SPO2) so với thời điểm trước điều trị

- Tác dụng không mong muốn của Morphine: Buồn ngủ, nôn, táo bón,

Thời điểm đánh giá:

Trước điều trị, sau 2 ngày, sau 4 ngày, sau 6 ngày

- Theo dõi lâm sàng về tần số thở, lồng ngực, tư thế bệnh nhân ngày 3lần, mỗi lần 30 phút, tính trị số trung bình

- Theo dõi cận lâm sàng: Monitoring, chỉ số SPO2 3-4 lần trong 24 giờmỗi 6-8 giờ (mỗi lần 30 phút)

- Theo bệnh án mẫu (phụ lục 3)

 Kỹ thuật điều trị:

- Thuốc Morphine sulfat 30mg Biệt dược: Osaphine C30 (30mg).

+ Nhà sản xuất: Công ty CP Dược Phẩm Trung Ương I

+ Đóng gói: 1 vỉ 10 viên (màu đỏ), hộp 100 viên.

+ Cách thức tiến hành: Tháo vỏ viên thuốc con nhộng, pha bột thuốcvới 30ml nước sôi để nguội, mỗi 4 giờ uống 5ml, đánh giá lại 60 phút Nếukhó thở vẫn không giảm và nặng hơn, tăng liều gấp đôi cho mỗi giờ Sau liềuđiều chỉnh khó thở có hiệu lực được xác định, cứ 4 giờ nhắc lại một lần Liềucứu hộ được chỉ định để điều trị các cơn khó thở đột xuất:5mg uống mỗi 2 giờ khi cần Liều Osaphine C30 có thể tăng50-100% sau mỗi ngày điều trị nếu tình trạng bệnh nhân khóthở không giảm

+ Đánh giá mức độ khó thở trên lâm sàng và chỉ số SPO2 trên monitor

- Thuốc Morphine sulfat ống 1ml = 10mg:

+ Nhà sản xuất: Công ty CP Dược Phẩm Trung Ương VIDIPHA

+ Đóng gói: Hộp 25 ống 1ml

+ Chỉ định: Cho những bệnh nhân ung thư Thực quản, hạ họng thanhquản đã mở thông dạ dày, không sử dụng đường uống được

+ Cách thức: Tiến hành đặt kim bướm dưới da, vùng da không bị gồghề, tổn thương, pha 1 ống Morphin với 9ml NaCl 0,9% Bắt đầu với 2mltiêm dưới da Đối với cơn khó thở nặng, tăng liều gấp đôi cứ 20 phút nếu liềuđầu tiên không có tác dụng Sau khi liều có tác dụng được xác định, cứ 4 giờnhắc lại một lần

2.2.4 Phương pháp quản lí, thống kê và xử lí số liệu:

Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 16.0

Các thuật toán thống kê được sử dụng:

- Mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị min, max

- Kiểm định so sánh:

+ Kiểm định so sánh: sử dụng test so sánh 2, các so sánh có ý nghĩathống kê với p < 0,05 Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test 2 có

hiệu chỉnh Fisher.

+ T- student để so sánh trung bình p < 0,05

2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe, chất lượng cuộcsống cho bệnh nhân ung thư khó thở giai đoạn cuối

- Không nhằm mục đích nào khác

- Tôn trọng, được sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

- Các thông tin về tình trạng bệnh tật của bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật

- Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng y đức bệnh viện

-

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Lựa chọn bệnh nhântheo tiêu chuẩn

Dùng morphine liều nhỏUống hoặc Tiêm dưới da

Ghi nhận lâm sàng

và cận lâm sàng

Ngày điều trịBắt đầu – 2 – 4 – 6

Đánh giá đáp ứng theothang điểm khó thở và

chất lượng cuộc sống

Mục tiêu 2

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân chia theo giới tính trong nhóm nghiên

cứu có 24 nam và 8 nữ, với tỷ lệ nam 75% và Nữ 25% (3/1 lần)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu gặp ở độ tuổi tư

30->60 Tuổi trẻ nhất trong nhóm bệnh nhân tư 30 – 40 tuổi chiếm tỷ lệ 3,1%.Bệnh nhân trong nhóm tuổi tư 51 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 59,4%

3.1.3 Thời gian từ khi khó thở đến lúc vào viện

Bảng 3.3: Thời gian từ khi khó thở đến lúc vào viện

Thời gian Số BN Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.3 Thời gian khó thở

Nhận xét: Thời gian tư khi có dấu hiệu khó thở đến khi bệnh nhân đến

viện đa phần là sau 18h chiếm 87,5%

3.1.4: Vị trí u nguyên phát và di căn

Bảng 3.4: Vị trí u nguyên phát có di căn đến phổi

Chẩn đoán nguyên phát Số Bn Tỉ lệ (%)

Ung thư phế quản 21 65,6

Biểu đồ 3.4 Nhóm UT nguyên phát

Nhận xét: Gặp chủ yếu là ung thư phổi nguyên phát có tổn thương

sang phổi đối bên với tỷ lệ 65,6%

3.2 THUỐC SỬ DỤNG

3.2.1 Liều Morphine đã sử dụng

Bảng 3.5: Liều Morphine đã sử dụng

Biểu đồ 3.5 Liều Morphine đã sử dụng

Nhận xét: Đa phần bệnh nhân sử dụng Morphine đường uống với liều

thường dùng là 5mg đều đạt hiệu quả khá tốt và tương đương với việc sửdụng Morphine tiêm dưới da 2mg, chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân (3,1%) sau

2 ngày điều trị Morphine uống phải tăng liều >5mg

3.2.2 Thuốc điều trị phối hợp

Bảng 3.6: Thuốc điều trị phối hợp