Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật của ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn IIIIA tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

Ở Việt Nam hiện đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTP, các công trình này thường đề cập nhiều đến đặc điểm cận lâm sàng, các phương pháp điều trị PT, hóa trị hoặc xạ trị và kết quả điều trị. Số ít đề cập đến đặc điểm lâm sàng của UTP. Vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa về UTP với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn IIIIA tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội. 2. Nhận xét điều trị phẫu thuật UTPKTBN giai đoạn IIIIA tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.

Trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa này, chúng tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội.

Chủ nhiệm bộ môn Ung thư - trường Đại học Y Hà Nội - PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu.

Khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Hoàng Mạnh Thắng, là người

thầy đã hướng dẫn khoa học và tận tình chỉ bảo tôi trong toàn bộ quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại khoa.

Nhân dịp này, tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn

bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp.

Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2014

Chúng tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong luận văn này là hoàntoàn có thật và các kết quả chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào.

Chúng tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong luận văn

Nguyễn Thị Huyền

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu và mô phổi 3

1.1.1 Giải phẫu phổi 3

1.1.1.1 Hình thể ngoài: 3

1.1.1.2 Hình thể trong: 3

1.1.2 Mô học 4

1.1.2.1 Phế quản gốc 4

1.1.2.2 Phổi 4

1.2 Dịch tễ học và nguyên nhân 6

1.2.1 Dịch tễ học 6

1.2.1.1 Trên thế giới 6

1.2.1.2 Tại Việt Nam 7

1.2.1.3 Về tuổi và giới 7

1.3 Nguyên nhân sinh ung thư phế quản 7

1.4 Bệnh học phổi ung thư phổi 8

1.4.1 Lâm sàng 8

1.4.2 Giai đoạn tiền lâm sàng 9

1.4.3 Giai đoạn lâm sàng 9

1.4.4 Các triệu chứng hô hấp 9

1.4.5 Các triệu chứng do chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực và thành ngực 10

1.4.6 Các triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u 11

1.4.7 Các triệu chứng di căn xa 11

1.5 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán ung thư phế quản 12

1.5.1 Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh 12

1.5.1.1 Chụp X-Quang phổi thường quy 12

1.5.1.2 Chụp cắt lớp vi tính ( CT – scanner) 13

1.5.1.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI) 14

1.5.1.4 Xạ hình - SPECT 14

1.5.1.5 PET (PET/CT) 15

1.5.2 Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh khác 15

1.5.3 Các kĩ thuật xâm nhập trong chẩn đoán ung thư phế quản 15

1.5.3.1 Soi phế quản 15

1.5.3.2 Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi 16

1.5.3.3 Chọc tế bào, sinh thiết các di căn ngoài phổi 16

1.5.3.4 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính 16

1.6 Phân loại giai đoạn bệnh của ung thư phế quản 17

1.7 Phân loại mô bệnh học của Ung thư phế quản 20

Phân loại mô bệnh học Ung thư phế quản của TCYTTG 1999 [9] 20

1.7.1 Ung thư phế quản không biệt hóa tế bào nhỏ 20

1.7.2 Ung thư phế quản không phải tế bào nhỏ 20

1.7.5 Ung thư biểu mô tế bào lớn 21

1.7.6 Ung thư biểu mô tế bào tuyến - dạng biểu bì 21

1.7.7 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome 21

1.7.8 U carcinoid 21

1.7.9 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt 21

1.7.10 Ung thư biểu mô không xếp loại 21

1.8 Điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ 21

1.8.1 Lịch sử phẫu thuật 21

1.8.2 Điều trị ung thư phổi giai đoạn I-IIIA 22

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: 25

2.2.2 Các bước tiến hành 25

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Các đặc điểm chung 28

3.1.1 Tuổi và giới 28

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 29

3.1.3 Tiền sử hút thuốc lá 29

3.1.4 Thời gian bị bệnh 30

3.1.5 Lý do vào viện 30

3.2 Các đặc điểm lâm sàng 31

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 31

3.2.2 Triệu chứng toàn thân 31

3.2.3 Triệu chứng thực thể 32

3.2.4 Hội chứng cận u 32

3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 33

3.3.1 Hình ảnh XQ phổi 33

3.3.2 Hình ảnh CTVL lồng ngực 33

3.3.2.2 Kích thước u 34

3.3.3 Hạch vùng 34

3.3.4 Kết quả mô bệnh học 35

3.3.5 Xếp loại khối u trước mổ 35

3.3.6 Xếp loại hạch vùng trước mổ 35

3.3.7 Xếp loại giai đoạn trước mổ 36

3.4 Phẫu thuật 36

3.4.1 Cách thức phẫu thuật 36

3.4.2 Phương pháp phẫu thuật 37

3.4.3 Số lượng hạch vét được 37

3.4.6 Hạch dương tính 39

3.4.6 Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ 39

3.4.7 Đối chiếu TNM trước và sau PT 40

3.4.8 Biến chứng sau mổ 40

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm chung 41

4.1.1 Tuổi mắc bệnh 41

4.1.2 Giới mắc bệnh 41

4.1.3 Tiền sử hút thuốc 41

4.1.4 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 42

4.1.5 Lý do vào viện 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng 43

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 43

4.2.2 Triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u 44

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 44

4.3.1 Hình ảnh X Quang 44

4.3.2 Hình ảnh CLVT 44

4.3.3 Phân loại mô bệnh học 45

4.3.4 Xếp loại TNM và phân loại giai đoạn bệnh .46

4.4 Phương pháp phẫu thuật 47

KẾT LUẬN 48

UTP Ung thư phổi

Bảng 1.1: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2010 [54] 18

Bảng 1.2: Phân nhóm giai đoạn theo TNM [55] 19

Bảng 3.1: Nghề nghiệp 29

Bảng 3.2: Tiền sử hút thuốc 29

Bảng 3.3: Lý do vào viện 30

Bảng 3.4: Hội chứng cận u 32

Bảng 3.5: Kích thước u 34

Bảng 3.6: Hạch vùng 34

Bảng 3.7: Kết quả mô bệnh học 35

Bảng 3.8: Xếp loại khối u trước mổ 35

Bảng 3.9: Xếp loại hạch vùng trước mổ 35

Bảng 3.10: Xếp giai đoạn trước mổ 36

Bảng 3.11: Số lượng hạch vét được 37

Bảng 3.12: Phân loại theo nhóm hạch 38

Bảng 3.13: Phân loại di căn hạch sau mổ 38

Bảng 3.14: Số lượng hạch dương tính 39

Bảng 3.15: Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ 39

Bảng 3.16: Đối chiếu sự thay đổi của T-N-M trước và sau phẫu thuật 40

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 28

Biểu đồ 3.2: Thời gian bị bệnh 30

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng cơ năng 31

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng toàn thân 31

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng thực thể 32

Biểu đồ 3.6: Hình ảnh X-quang phổi 33

Biểu đồ 3.7: Vị trí u 33

Biểu đồ 3.8: Cách thức phẫu thuật 36

Biểu đồ 3.9: Phương pháp phẫu thuật 37

Biểu đồ 3.10: Biến chứng sau mổ 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) ung thư phổi (UTP) vẫn đứng hàng đầutrong các loại ung thư (UT) ở nam giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầutrong các loại UT UTP có xu hướng tăng nhanh trong nhiều năm trở lại đây ở nhiềunước trên thế giới cũng như ở Việt Nam, theo số liệu thống kê toàn cầu của Parkin

DM (2005) cho thấy số UTP mới mắc trên toàn thế giới đã lên tới 1,35 triệu trườnghợp, chiếm 12,4% tổng số các loại UT, tần suất mắc UTP ở nam giới là35,5/100.000 dân và ở nữ là 12,1/100.000 dân Số tử vong do UTP là 1,15 triệungười mỗi năm, chiếm 17,6% tổng số tử vong do UT, trong đó 49,9% các trườnghợp mới mắc là ở các nước đang phát triển [41]

Tại Mỹ, ước tính năm 2009 có khoảng 219440 ca UTP mắc mới và 159390trường hợp tử vong do UTP, chiếm 28% tổng tử vong do UT và cũng đứng đầu cácnguyên nhân tử vong do UT [42] Ở Việt Nam, những số liệu ghi nhận về UTPtương đối chính xác và có thể đại diện cho tình hình UTP của cả nước Kết quả ghinhận cũng cho thấy UTP nguyên phát gặp tỷ lệ cao ở cả 2 giới, năm 2002, tỷ lệchuẩn hóa theo tuổi (ASR) ở nam là 29,6/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UT

ở nam giới, ở nữ là 7,3/100.000 dân, đứng thứ 5 sau UT cổ tử cung, vú, dạ dày vàđại tràng Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi là 27,4/100.000 dân ở nam và6,7/100.000 dân ở nữ [15]

Ung thư phổi có tiên lượng xấu bởi tiến triển nhanh, di căn sớm, phát hiệnbệnh thường ở giai đoạn muộn Do vậy khả năng điều trị phẫu thuật (PT) cũng nhưcác biện pháp điều trị khác rất hạn chế Tuy nhiên, trong những năm gần đây, sựphát triển mạnh mẽ của y học đã giúp chuẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm hơn, điều

đó có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng UTP

Ung thư phổi phân làm 2 nhóm lớn: loại UTP tế bào nhỏ và UTP không phải tếbào nhỏ (UTPKPTBN) UTP tế bào nhỏ ít gặp hơn (20%) tiến triển nhanh và có xuhướng lan tỏa nhiều, không có chỉ định PT cho loại này UTPKPTBN thường gặphơn (80%), có diễn biến tương đối khu trú tại chỗ, tại vùng Chỉ định điều trị PTthường được chỉ định đối với GĐ I-IIIA Sau PT UTP, có thể điều trị bổ trợ bằngmiễn dịch, xạ trị, hóa trị hoặc hóa xạ trị đồng thời

Ở Việt Nam hiện đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTP, các công trìnhnày thường đề cập nhiều đến đặc điểm cận lâm sàng, các phương pháp điều trị PT,hóa trị hoặc xạ trị và kết quả điều trị Số ít đề cập đến đặc điểm lâm sàng của UTP.

Vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa về UTPvới mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn I-IIIA tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

2 Nhận xét điều trị phẫu thuật UTPKTBN giai đoạn I-IIIA tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về giải phẫu và mô phổi

1.1 1 Giải phẫu phổi

1.1.1.1 Hình thể ngoài:

Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi xảy ra sự trao đổi khí giữa môitrường bên ngoài và cơ thể, là một tạng xốp, đàn hồi nên thể tích của nó thay đổinhiều theo lượng khí chứa bên trong Phổi người lớn có thể chứa 4500 - 5000mlkhông khí

Mỗi phổi có một đỉnh, một đáy và ba mặt ngăn cách nhau bằng các bờ Mỗiphổi trông giống như một nửa hình nón Đỉnh phổi hình tròn, nhô lên vào nền cổqua lỗ trên của lồng ngực Ba mặt của phổi gồm: mặt sườn nhẵn và lồi, áp vào mặttrong lồng ngực, mặt hoành lõm, úp lên vòm hoành, còn mặt trung thất lõm sâu do

ấn tim, có chứa rốn phổi - là nơi các thành phần tạo nên phổi đi vào và đi ra khỏiphổi: các phế quản chính, các động mạch và tĩnh mạch phổi, các động mạch và tĩnhmạch phế quản

Sự phân chia thùy ở mỗi phổi là khác nhau Phổi phải được chia thành 3 thùy:thùy trên, thùy giữa, thùy dưới bởi 2 khe là khe chếch và khe ngang Khe chếch ởtrên, khe ngang ở dưới Các khe từ bề mặt phổi, ăn sâu vào đến tận rốn phổi Phổitrái được chia thành 2 thùy: thùy trên và thùy dưới bởi 1 khe chếch Thùy trái có 2vùng gọi là vùng đỉnh và vùng lưỡi[73]

1.1.1.2 Hình thể trong:

Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dần trongphổi Ðó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạchphế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết

Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ Mỗi phếquản thuỳ dẫn khí cho một thuỳ phổi và lại chia thành các phế quản phân thuỳ, dẫnkhí cho một phân thuỳ phổi Phế quản phân thuỳ chia ra các phế quản hạ phân thuỳ

và lại chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫn khí cho một tiểu thuỳ phổi Thân động mạch phổi chia thành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái

Ðộng mạch phổi phải: đi ngang sang phải, chui vào rốn phổi phải ở trước phếquản chính, rồi ra phía ngoài và cuối cùng ở sau phế quản

Ðộng mạch phổi trái: ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếch lên trênsang trái, bắt chéo mặt trước phế quản chính trái, chui vào rốn phổi ở phía trên phếquản thuỳ trên trái

Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồi tiếptục thành những thân lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian phân thuỳ hoặc tĩnh mạchtrong phân thuỳ, các tĩnh mạch thuỳ, và cuối cùng họp thành hai tĩnh mạch phổi ởmỗi bên phổi

Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản là thành phần dinh dưỡng của phổi [73]

1.1.2 Mô học

1.1.2.1 Phế quản gốc

Từ trong ra ngoài gồm có 3 tầng mô: niêm mạc, dưới niêm mạc và áo ngoài

Niêm mạc gồm 2 lớp là biểu mô phủ thuộc loại biểu mô trụ giả tầng chủ yếu

là các tế bào có lông chuyển và lớp đệm

Tầng dưới niêm mạc là mô liên kết có các tuyến ngoại tiết kiểu hỗn hợp vànhững tấm sụn trong hình chữ C khuyết ở mặt sau phế quản Nơi khuyết đó cónhững bó sợi cơ trơn nằm ngang nối hai đầu tấm sụn

Áo ngoài là mô liên kết thưa chứa nhiều tế bào mỡ và có các mạch máu, thần kinh phế quản.[74]

 Nhánh phế quản

Các phế quản từ lớn đến nhỏ có cấu tạo từ trong ra ngoài có 4 lớp áo

- Niêm mạc thuộc loại biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển ở những phế quản

cỡ lớn, biểu mô giống biểu mô của khí quản

- Lớp đệm: Là mô liên kết thưa, nhiều sợi chun

- Lớp cơ có 2 lớp cơ trơn mỏng gọi là cơ Reissessen

- Lớp sụn và tuyến

 Nhánh tiểu phế quản

* Tiểu PQ chính thức: Có đường kính <1mm, nằm trong tiểu thuỳ Thành củatiểu phế quản không có sụn trong, không có tuyến và điểm bạch huyết Thành củatiểu phế quản gồm:

- Lớp niêm mạc: có nhiều nếp gấp đều đặn hình khế

+ Biểu mô: đoạn đầu của tiểu phế quản là loại biểu mô trụ đơn có lông chuyển,đoạn cuối là loại biểu mô vuông đơn có hoặc không có lông chuyển

+ Lớp cơ Reissessen: phát triển hơn ở phế quản

* Tiểu phế quản tận:

Là đoạn cuối cùng của cây phế quản Thành của chúng mỏng, lòng đều đặn,không có nếp gấp Biểu mô là loại vuông đơn

- Phần hô hấp của phổi:

 Tiểu phế quản hô hấp

- Tiểu PQ hô hấp có 2 chức năng chính: vừa dẫn khí vừa trao đổi khí Đườngkính của tiểu phế quản hô hấp khoảng 0,4 mm Thành của chúng có cấu tạo gầngiống như tiểu phế quản tận: biểu mô vuông đơn tựa trên màng đáy, gồm những tếbào có lông chuyển, tế bào clara

 Phế nang

- Phế nang là những túi đa diện, thành rất mỏng Các phế nang mở vào lòngống hay túi phế nang Đường kính trung bình của phế nang không quá 0,25 mm.Tổng diện tích bề mặt của tất cả các phế nang ở gđ thở vào khoảng 100-120 m2

- Bề mặt trong của thành phế nang được lợp bởi một biểu mô biểu mô hô hấp.Lớp biểu mô hô hấp ở thành phế nang này được phân cách với biểu mô hô hấp ởthành phế nang bên cạnh bởi một vách liên kết mỏng gọi là vách gian phế nang

- Trong vách gian phế nang có một lưới mao mạch dầy đặc gọi là lưới maomạch hô hấp

- Biểu mô lợp phế nang (biểu mô hô hấp) được tạo bởi 2 loại tế bào:

- Tế bào phế nang loại I: (phế bào I)

- Tế bào phế nang loại II: (phế bào II) Là những tế bào lớn, có hình cầu, đứngđơn độc hay nằm thành từng đám 2-3 tế bào, lồi vào lòng phế nang

1.1.2.3 Màng phổi

- Màng phổi có 2 lá: lá thành lợp khoang ngực và lá tạng phủ trên bề mặt nhu

mô phổi Giữa 2 lá là khoang màng phổi, trong đó có chứa một lớp dịch mỏng.Trong dịch màng phổi, có thể thấy những tế bào của lớp trung biểu mô bong ra

- Màng phổi được tạo thành bởi một mô liên kết xơ mỏng, trong đó có những

tế bào sợi và đại thực bào, những bó sợi chun chạy dọc theo các hướng khác nhau

và được lợp bởi một lớp trung biểu mô

nữ), thấp nhất ở Trung Phi (UTPQ đứng thứ 15 trong những ung thư thường gặpnhất) [59] Từ đầu thế kỷ 20 đến nay, số lượng UTPQ đã tăng gấp 60 lần số lượngung thư cùng loại trong thời gian tương ứng của thế kỷ trước [67].

1.2.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo ghi nhận của Nguyễn Bá Đức, Lê Văn Quảng và cộng sự(2005) tỷ lệ mắc UTPQ là 30,7/100.000 dân ở nam giới, đứng hàng đầu trong cácloại ung thư phổ biến nhất ở nam giới và tỉ lệ này ở nữ 6,7/100.000 dân, đứng hàngthứ 3 trong các ung thư ở nữ giới [9] Phần lớn BN được phát hiện ở giai đoạnmuộn, không còn khả năng điều trị triệt để Chỉ 10-20% số ca bệnh được phát hiệnkhi còn có khả năng cắt bỏ khối u [24] Theo báo cáo kết quả hoạt động chươngtrình phòng chống UT giai đoạn 2002 – 2008 của bệnh viện K, tại Việt Nam UTPQđứng hàng đầu trong các loại UT phổ biến ở nam giới và đứng thứ 6 trong các loại

UT phổ biến ở nữ giới [22] Tại Thành phố Hồ Chí Minh, UTPQ đứng thứ 2 ở namgiới trong các loại UT phổ biến (25,6%), ở nữ giới UTPQ xếp thứ 4 trong các loạiung thư phổ biến (8,7%) Tại các tỉnh, thành phố khác UTPQ cũng chiếm tỉ lệ khácao trong các loại UT Kết quả từ công tác ghi nhận UT tại 5 tỉnh thành phố trên cảnước từ năm 2001-2004 đã cho thấy số ca mắc UT tăng dần theo từng năm Hà Nội

có số ca UT ghi nhận được cao nhất là 16.079 ca, chiếm 48,81%, Cần Thơ đứng thứ

2 với 6.804 ca (20,65%).Tuy nhiên các ghi nhận này còn chưa thực đầy đủ [11]

1.2.1.3 Về tuổi và giới

- Về tuổi: lứa tuổi mắc nhiều nhất là 40-69 tuổi, mắc trung bình cho cả hai

giới là 57,5 [1] Theo các tác giả nước ngoài tuổi hay mắc là 65-74 [50]

- Về giới tính: UTPQ hay gặp ở nam hơn nữ Tỷ lệ mắc UTPQ ở nam và nữthay đổi theo từng tác giả và thời gian Theo Gibney (1981) tỉ lệ nam/nữ là 10/1[43] Theo Nguyễn Đình Kim (1990) là 9/1 [17] Theo Rosai (1996) tỉ lệ nam/nữmắc bệnh là 1,5/1 [44] Hiện nay UTPQ ở nữ giới có xu hướng tăng dần do sốlượng nữ giới hút thuốc lá ngày càng gia tăng, đặc biệt ở các nước phát triển, gópphần làm thay đổi tỉ lệ nam/nữ của UTPQ [51]

1.3 Nguyên nhân sinh ung thư phế quản

Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chưa hoàn toàn biết rõ, nhưng

có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ:

- Thuốc lá đã được TCYTTG xác nhận là có liên quan đến tỉ lệ mắc UTPQ[68] Thuốc lá là nguyên nhân 90% của UTPQ, trong khói thuốc lá có cáchydrocacbon thơm, đặc biệt là chất 3-4 benzopyren (0,5 mcg/điếu) gây ung thư trênthực nghiệm, chủ yếu là UTBM vảy và tuyến [69] Qua thống kê cho thấy người hútthuốc lá có nguy cơ mắc UTPQ gấp 10 lần người không hút [70]

- Môi trường sống: UTPQ có mối quan hệ mật thiết với những yếu tố củangoại cảnh vì đường thở trực tiếp ra môi trường bên ngoài UTPQ phát sinh nhiềuhơn ở những nước có công nghiệp và giao thông vận tải phát triển, và trong từngnước, tỷ lệ UTPQ ở thành thị cao hơn ở nông thôn [42] Trong khí quyển các thànhphố công nghiệp có nhiều chất gây ung thư như carbonhydro nhiều vòng có trongkhí thải xe cộ và từ nhà máy [2]

- Nghề nghiệp: Những người làm nghề có tiếp xúc nhiều với các chất phóngxạ, niken, amiant có nguy cơ ung thư cao trong đó có UTPQ Theo Doll có một sốchất gây UTPQ nghề nghiệp đó là các chất phóng xạ, niken, amiant và các chất phátsinh khi chưng cất hắc ín Doll nhận thấy từ năm 1936 – 1956 có 26% các trườnghợp tử vong của công nhân làm việc trong công nghiệp niken là UTPQ, cao hơn 9lần tỉ lệ các công nhân làm việc trong khu vực khác [42]

- Di truyền: Nghiên cứu di truyền phân tử, người ta thấy các tế bào UTPQ cómột số tổn thương di truyền mà các chất sinh UT đặc biệt là khói thuốc lá là nguyênnhân chủ yếu của các biến cố di truyền Sự mất đoạn nhiễm sắc thể thường xảy ra ởcác nhiễm sắc thể 3p, 5p, 17p với UTBM tế bào nhỏ và 3p, 9p, 17p với các UTBMkhông tế bào nhỏ tại các vị trí được cho là có kiểm soát ung thư [64] Đột biến genp53 hay gặp nhất trong UTPQ, đột biến gen p52 hay xảy ra ở những vị trí 157 – 248– 273, nhất là vị trí 157 ngay cặp G:C mà chủ yếu từ G:C sang T:A Sự đột biến genp53 liên quan nhiều đến hút thuốc lá Đột biến gen p53 gặp trong 40% - 70% trongUTBM tế bào nhỏ, gặp trong 40% - 60% ung thư không tế bào nhỏ [46] Ngoải racòn nhiều sự đột biến ở các gen khác như gen K-ras, gen Rb,…[47]

1.4 Bệnh học phổi ung thư phổi

1.4.1 Lâm sàng

Sự phát triển của ung thư nói chung và UTPQ nói riêng qua 2 giai đoạn:

-Giai đoạn tiền lâm sàng

-Giai đoạn lâm sàng

1.4.2 Giai đoạn tiền lâm sàng

Giai đoạn này chiếm 75% thời gian phát triển của bệnh Từ 1 tế bào ban đầu,trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có kích thước khoảng 1cm3, lúc này trên lâm sàngmới phát hiện được bệnh [48]

Giai đoạn này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện bệnhchủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng

1.4.3 Giai đoạn lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của UTPQ là biểu hiện của sự xâm lấn, chèn ép các

cơ quan lân cận, di căn vào hạch bạch huyết và các tạng khác hoặc do HC cận u gây

ra Đa số các tác giả chia các triệu chứng lâm sàng của UTPQ thành 3 nhóm triệuchứng sau [1][3][5][49][55]

1.4.4 Các triệu chứng hô hấp

Gây ra do sự phát triển của khối u nguyên phát xâm lấn gây ra Các triệuchứng đó là: ho khan kéo dài, ho ra máu hoặc ho khạc đờm lẫn máu, khó thở, HCviêm phế quản phổi cấp hoặc bán cấp

- Ho khan là triệu chứng hay gặp nhất, ho kéo dài, điều trị kháng sinh không

có kết quả Triệu chứng này gặp ở hầu hết các bệnh phổi nhất là trong viêm phếquản nên dễ bị bỏ qua Theo Ginsberg (1997), Masters (2007) tỉ lệ gặp từ 45-75%[62], Võ Văn Xuân, Nguyễn Bá Đức (2010) là 76,7% [32] Triệu chứng ho giữacác típ mô bệnh học cũng khác nhau, theo Spiro (1995) UTBM tế bào nhỏ gặp 60%,UTBM tuyến 42%, và tế bào lớn là 36% [65]

- Ho khạc đờm hoặc lẫn máu cũng thường gặp, Spiro là 50% [65] và Masters

là 40% [62] Theo Ngô Quý Châu, ho ra máu gặp ở 50% các trường hợp UTPQ, ho

ra màu rất ít, lẫn với đờm, thường ho vào buổi sáng và trong nhiều ngày [4]

- Khó thở chiếm tỉ lệ 34,7%, Chute 30-40%, theo Nguyễn Đại Bình là 60,3%[1] Triệu chứng thường xảy ra sớm, nguyên nhân khó thở là do co thắt phế quản, uchèn ép phế quản gốc, viêm phổi tắc nghẽn gây xẹp phổi, bội nhiễm phổi, TDMP.

- HC viêm phế quản phổi cấp hoặc bán cấp: thường gặp trong UTPQ lớn, biểuhiện như viêm phổi Nghĩ đến ung thư khi bệnh nhân hết sốt, không ho, không khạcđờm mà hình ảnh X-quang còn tồn tại lâu (trên 1 tháng) [14]

1.4.5 Các triệu chứng do chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực và thành ngực

Khi xuất hiện các triệu chứng này thì UTPQ thường đã ở giai đoạn muộn

- Đau ngực: là triệu chứng thường gặp với 65,3% [30] Tỉ lệ đau ngực ở bệnhnhân UTPQ theo Nguyễn Đại Bình là 87,7% [1], Ginberg là 48% [50], Masters là30-45% [62] Vị trí điểm đau thường tương xứng với khối u: đau ở dưới xương đònvới u nằm ở thùy trên, đau ở gần vú với u nằm ở gần cuống phổi, đau ở thành ngựckhi u nằm ở ngoại biên xâm lấn vào thành ngực [9]

- Nói khàn: Do khối u ở phổi trái xâm lấn vào trung thất hoặc do hạch di cănchèn ép dây thần kinh quặt ngược, khi soi thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt[1] Theo Võ Văn Xuân, Nguyễn Bá Đức tỉ lệ nói khàn trong UTPQ là 16,9% [32];theo Nguyễn Thị Minh Phương, Trần Quốc Hùng là 5% [19]

- HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Do khối u thùy trên phổi phải xâm lấn trựctiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc các hạch di căn ở trung thất gây phù nề ở cổ mặt,

về sau lan xuống phần trên ngực (phù áo khoác) Ngoài ra có thể gây các triệuchứng xanh tím nhẹ ở môi, mũi, , tĩnh mạch cảnh ngoài nổi rõ Theo Ginberg, HCchèn ép tĩnh mạch chủ trên gặp ở 10% trong tổng số bệnh nhân UTPQ [50], theo VõVăn Xuân, Nguyễn Bá Đức tỉ lệ này là 5% [32]; theo Nguyễn Thị Minh Phương,Trần Quốc Hùng tỉ lệ này là 5% [19] UTPQ là nguyên nhân của 70% hội chứngchèn ép tĩnh mạch chủ trên [9]

- Nuốt nghẹn: U chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn, các trường hợp này ít gặphơn, cần chụp thực quản để biết liên quan của u với thực quản

- Nấc : Xuất hiện khi khối u chèn ép gây tổn thương dây thần kinh hoành

- HC ba giảm do TDMP: Xảy ra do khối u xâm lấn hoặc di căn vào màng phổigây nên, cần phải rút dịch màng phổi làm xét nghiệm tế bào, sinh thiết màng phổi,soi màng phổi

- HC Pancoast - Tobias, gồm các triệu chứng: Đau vùng trên xương đòn, bả vailan ra mặt trong cánh tay, đau liên tục

- HC Claude - Bernard - Horner: Sa mi mắt, hõm mắt, co đồng tử, da nửa mặtbên đau nề, đỏ

1.4.6 Các triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u

Nhóm triệu chứng này gồm các triệu chứng: Sốt, gầy sút cân, chán ăn và ănkém HC cận u do nhiều cơ chế và có nhiều giả thuyết giải thích HC này Giả thuyếtđược nhiều tác giả chấp nhận đó là các dấu ấn sinh học của khối u và nó phụ thuộcvào mô sinh u, nghĩa là sau khi cắt bỏ khối u thì HC này cũng hết Biểu hiện của

HC là tình trạng tăng canxi huyết, tăng hormon chống bài niệu, quá phát xươngkhớp, thiếu máu,… Thường gặp ở UTBM tế bào nhỏ

Các HC thường gặp gồm có:

* HC Pierre-Marie: gặp ở 4,2% các trường hợp UTPQ [30] Biểu hiện cụ thể là:

- Các đầu ngón tay và ngón chân to (dùi trống), móng tay khum: theo các tácgiả triệu chứng này chiếm 41% - 53% [8][30]

- Đau ở các chi như cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, sưng đau các khớp

- Các đầu chi trên và chi dưới to lên, nhất là cổ tay, cổ chân

- Dấu hiệu rối loạn vận mạch và cường giao cảm - phế vị như: xanh tím cục

bộ, da nóng, tiết mồ hôi, tê bì

- Một dấu hiệu được coi là đặc trưng của HC Pierre - Marie đó là sự tăng sinhmàng xương ở các xương dài [9]

* HC cận u nội tiết (Schwartz-Barter) hay HC Cushing tiến triển nhanh gặp tỉ

lệ 15,9% Biểu hiện giảm natri, nôn, giảm áp lực thẩm thấu máu, natri niệu bìnhthường hoặc tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng, không có suy thận hoặc tuyến thượngthận, rối loạn ý thức, tăng hormon chống bài niệu, là HC thường gặp trong UTBM

tế bào nhỏ [55]

* Các triệu chứng toàn thân khác : Sút cân gặp ở 30 - 78% các trường hợp Sốtchiếm tỉ lệ khoảng 45% Mệt mỏi, chán ăn khoảng 10 - 20% [30] Có thể có vú tomột bên hoặc hai bên ở nam giới [9].

1.4.7 Các triệu chứng di căn xa

UTPQ có thể di căn tới các cơ quan trong cơ thể, thường gặp nhất là di cănhạch, não, xương, gan, da vùng ngực,

- Di căn hạch: sờ thấy hạch vùng nách, thượng đòn

- Di căn não: trên lâm sàng xuất hiện các HC tăng áp lực nội sọ và dấu hiệuliệt thần kinh khu trú

- Di căn xương: đau ở vị trí di căn, gãy xương bệnh lý

- Di căn gan: xuất hiện các triệu chứng của ung thư gan, phát hiện thấy khối uvùng hạ sườn phải

- Di căn da vùng ngực: Thấy nốt di căn dưới da vùng ngực

Theo ghi nhận của Masters (2007), tại thời điểm chẩn đoán có khoảng 25%trường hợp có biểu hiện di căn xương, 20% có biểu hịên di căn gan, hạch và 5 -10% có biểu hiện di căn não [62] Những biểu hiện di căn trên thường gặp là vìtrong UTPQ có loại ung thư tế bào nhỏ phát triển ở các phế quản lớn, có tốc độ pháttriển nhanh, độ ác tính cao, di căn xa sớm

Khoảng 5 - 10% các trường hợp UTPQ là không có triệu chứng lâm sàng màchỉ phát hiện tình cờ khi chụp X-quang [52]

1.5 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán ung thư phế quản

1.5.1 Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh

1.5.1.1 Chụp X-Quang phổi thường quy

Chụp phổi chuẩn có thể phát hiện một tổn thương có đường kính khoảng 1cmtrở lên Xác định xẹp phổi, viêm phổi, áp xe, viêm phế quản kết hợp, tình trạng uxâm lấn hoặc di căn xương sườn gây tiêu xương Việc phát hiện các hạch ở vùngrốn phổi và vùng trung thất thường khó khăn [1]

- Các cách chụp x-quang phổi: chụp thẳng, chụp nghiêng, chụp chếch

+ Có thể thấy hình ảnh xẹp phổi một phần hay toàn bộ

+ Bóng mờ rốn phổi rộng.

+ Khối u hoặc nốt phổi, đặc biệt khi có vôi hóa

+ Thâm nhiễm phổi kéo dài

+ Dãn rộng trung thất

+ Phì đại rốn phổi

+ TDMP

- Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán UTPQ trên phim x-quang phổi thẳng:

+ Bóng mờ nham nhở nhiều tia

+ Bóng mờ có những bờ cong tạo thành nhiều vòng cung

+ Bóng mờ tròn, bờ rõ

+ Hình ảnh hoại tử trong u

+ Kết hợp bóng mờ nhiều vòng cung và nham nhở nhiều tia

- Chụp phế quản sau khi bơm thuốc cản quang (lipiodol) thấy:

- Chụp CLVT lồng ngực (có tiêm cản quang tĩnh mạch) có thể thấy:

+ Nốt phổi hoặc khối u (trung tâm hoặc ngoại vi)

+ Phì đại hạch

+ Xác định tương quan giữa khối u và các tổ chức ở trung thất

- Chụp CLVT toàn thân để tìm di căn

+ Não bộ: tổn thương di căn có thể bị hoại tử, xuất huyết

+ Bụng: di căn ở gan, tuyến thượng thận, khối u ở thận

Độ nhạy của chụp cắt lớp để xác định những di căn hạch trung thất lại thay đổilớn từ 51- 95% Kích cỡ các hạch bạch huyết là >1cm theo đường kính lớn nhấtđược chấp nhận là một chỉ tiêu đánh giá di căn các hạch bạch huyết Xấp xỉ 8-15%

số bệnh nhân chụp cắt lớp được đánh giá âm tính đối với di căn các hạch ở trungthất với kích thước hạch <1cm Các hạch ở vùng trung thất >2cm, 90% là có di cănvào hạch, các hạch bạch huyết có kích cỡ từ 1-2 cm sẽ có 50 % di căn hạch, kích cỡhạch từ 1 - 1,5 cm di căn hạch chiếm từ 15 - 30% [66] Chụp CLVT ngoài đánh giákhối u nguyên phát, hạch vùng, còn được sử dụng trong việc đánh giá tình trạng dicăn xa, và CLVT còn là phương tiện giúp định hướng trong sinh thiết giải phẫubệnh để chẩn đoán xác định UTPQ [6][17]

1.5.1.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI thường được chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ di căn não, tỉ lệ dicăn não trong UTPQ tế bào nhỏ rất cao, do đó chụp MRI là cần thiết để đánh giá dicăn não MRI còn là phương pháp giúp đánh giá sự di căn, xâm lấn vào các hạch, tổchức ở trung thất [10]

1.5.1.4 Xạ hình - SPECT

Xạ hình là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hiện nay, xạ hìnhkhông chỉ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đơn thuần mà nó còn giúp hiểu vàđánh giá chức năng của cơ quan và một số biến đổi bệnh lí khác của chính cơquan đó Máy SPECT có thể chụp cắt lớp (như máy CT) và đặc biệt có thể quéttoàn thân (ghi hình toàn thân), chức năng này không có ở máy CT và máy cộnghưởng từ Với hình ảnh SPECT, người thầy thuốc có thể tìm thấy những tổnthương, biến đổi bất thường rất nhỏ trong cơ thể người bệnh Do đó ảnh SPECTcho phép phát hiện sớm bệnh ung thư, tái phát và di căn trước các phương phápkhác như CT, cộng hưởng từ và siêu âm Đặc biệt là dùng để đánh giá hiệu quảđiều trị, ví dụ sau một đợt điều trị hóa chất hoặc tia xạ, người ta sử dụng SPECTkiểm tra xem có hiệu quả không và mức độ đến đâu để giúp cho thầy thuốc xemxét cần tiếp tục điều trị hay thay đổi loại hóa chất, liều xạ để cho kết quả tốt

hơn…Xạ hình được ứng dụng ghi hình ở cả tổ chức phần mềm (tưới máu não,phổi, cơ tim, các cơ quan trong ổ bụng…) và xương Phương pháp xạ hình có vaitrò quan trọng trong việc phát hiện các khối u, đặc biệt là khối u ác tính, cũngnhư theo dõi tái phát và di căn [27]

Ứng dụng xạ hình trong UTPQ:

- Xạ hình toàn thân phát hiện khối u di căn

- Xạ hình xương phát hiện ung thư di căn xương

1.5.1.5 PET (PET/CT)

Kỹ thuật chụp PET/CT (chụp cắt lớp bằng bức xạ positron kết hợp với chụpCLVT) ra đời đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị ung thư đặc biệt làUTPQ, lymphoma, ung thư vú và ung thư đầu mặt cổ Có nhiều ứng dụng của PETtrong lâm sàng như ghi hình tưới máu não, tưới máu cơ tim…, nhưng ứng dụng đặcbiệt quan trọng của PET là phát hiện khối ung thư cũng như theo dõi đánh giá kết quảcủa các phương pháp điều trị Nếu như CT, MRI cung cấp hình ảnh giải phẫu rõ nét thìPET/CT vừa cho chúng ta hình ảnh giải phẫu vừa cho hình ảnh chức năng chuyển hoácủa khối u Do vậy, PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn với các phương pháp chẩnđoán hình ảnh khác, đặc biệt là khả năng phát hiện các khối u ở giai đoạn sớm [66] Đối với UTPQ trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò to lớncủa PET/CT trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị PET/CT có giá trị lớn trongphát hiện u nguyên phát, di căn vùng và di căn xa PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu

và độ chính xác cao hơn CLVT và MRI đơn thuần Theo Mai Trọng Khoa (2010),cho thấy PET/CT có thể giúp phát hiện hầu hết các tổn thương di căn, nhiều nhất làvào hạch trung thất (50%), xương (26,7%), não (23,3%), hạch thượng đòn (20%), dicăn phổi (10%), gan (3,3%), tuyến thượng thận (6,7%); chụp PET/CT đã làm thayđổi đánh giá giai đoạn bệnh ở 30% BN, từ đó giúp thay đổi phác đồ điều trị theohướng đúng và giúp tiên lượng bệnh tốt hơn [66] Do đó, PET/CT rất có giá trịtrong chẩn đoán UTPQ

1.5.2 Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh khác

- Siêu âm: có giá trị trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi và dẫn đường cho kĩthuật xâm nhập lấy bệnh phẩm tế bào học để chẩn đoán và mô bệnh học, phát hiệncác tổn thương di căn gan giúp đánh giá giai đoạn bệnh.

- Chụp nhấp nháy bằng Tc99: để chẩn đoán di căn xương, ghi xạ hình phổi

1.5.3 Các kĩ thuật xâm nhập trong chẩn đoán ung thư phế quản

1.5.3.1 Soi phế quản

Soi PQ ống cứng ra đời năm 1898, năm 1912 Adler lần đầu tiên mô tả UTPQqua soi PQ Soi PQ được sử dụng trong chẩn đoán UTPQ năm 1917 Từ đó soi PQđược chỉ định trong các trường hợp nghi UTPQ Tuy nhiên kĩ thuật này có nhiềuđiểm hạn chế như: khó thực hiện, đòi hỏi người làm phải rất thành thạo với thủthuật, đòi hỏi BN phải không có những bất thường về giải phẫu vùng cột sống cổ vàhọng miệng, chỉ cho phép tới được phế quản gốc và lỗ vào các phế quản phân thùy,ngoài ra kĩ thuật này dễ gây nhiều tai biến cho BN (đau, chảy máu, )

- Soi PQ ống mềm lần đầu tiên được sử dụng năm 1964 Phương pháp này antoàn, hiệu quả, cho phép quan sát được tình trạng niêm mạc khí phế quản, u nguyênphát Qua soi PQ ta có thể thực hiện được các kĩ thuật để lấy bệnh phẩm làm tế bàohọc, mô bệnh học như sinh thiết phế quản, chải rửa phế quản, sinh thiết phế quảnxuyên thành ở vùng tương ứng với khối u

Theo Cortese (1994) thì soi PQ chẩn đoán được dương tính 65 – 75% cáctrường hợp UTPQ [71] Ở Việt Nam theo Nguyễn Chi Lăng (1994) cho thấy trongnhững trường hợp có triệu chứng lâm sàng, x-quang nghi ngờ UTPQ được soi PQ,kết quả tế bào học cho thấy có 71,39% UTPQ [18]

1.5.3.2 Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi

Chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm tế bào, sinh thiết màng phổi bằngkim cũng là những kĩ thuật được thực hiện từ lâu nhằm tìm các tế bào, tổ chức ungthư màng phổi hoặc ung thư di căn tới màng phổi

1.5.3.3 Chọc tế bào, sinh thiết các di căn ngoài phổi

Chọc tế bào hạch, sinh thiết hạch hay chọc tế bào, sinh thiết các khối u di cănngoài phổi là những kĩ thuật được dùng trong chẩn đoán UTPQ, nhưng khi có kết

quả dương tính thì bệnh đã ở giai đoạn muộn, và trong một số trường hợp khó xácđịnh nguồn gốc của các tổ chức ung thư này.

1.5.3.4 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính

Năm 1883, Leyden lần đầu tiên tiến hành sinh thiết phổi qua thành ngực bằngkim trên 1 BN bị viêm phổi nặng [61]

Từ cuối thập kỉ 70 đầu thập kỉ 80 với sự xuất hiện của máy chụp CLVT đã đemlại một cuộc cách mạng trong chụp hình y học nói chung và nhất là ở phổi, vì đây làtạng nằm sâu, chứa đầy khí, khó thăm dò bằng các kĩ thuật khác CLVT khôngnhững cho phép xác định rõ vị trí, kích thước của tổn thương, có vôi hóa hay không,còn cho biết các tổn thương của nhu mô phối hợp như kén hơi, giãn phế nang là cácchống chỉ định của việc chọc kim qua, đánh giá tình trạng di căn hạch Ngày nay,người ta thường tiến hành sinh thiết phổi qua thành ngực dưới sự hướng dẫn vàkiểm tra trực tiếp của máy chụp CLVT nhờ vậy mà sinh thiết được các tổn thươngnhỏ, ở các vị trí khó, giảm được tỉ lệ tai biến, và tỉ lệ chẩn đoán đúng khá cao [52].Tuy nhiên với các tổn thương lớn ở sát liền thành ngực có thể sinh thiết phổi dưới

sự hướng dẫn của siêu âm [53]

Ở Việt Nam kĩ thuật sinh thiết phổi qua thành ngực được thực hiện bởiNguyễn Thấu (1974) với kim Silverman [25], Nguyễn Liên Hợp (1979) với kimlớn trên những BN có u phổi lớn ở sát thành ngực [12] Bùi Xuân Tám (1981)lần đầu tiên đưa ra những kết quả ban đầu của sinh thiết hút kim nhỏ qua thànhngực [23] Ngô Quý Châu (1992) đã nghiên cứu giá trị chẩn đoán UTPQ bằng tếbào học hút kim nhỏ qua thành ngực trên 102 BN thấy tỉ lệ dương tính là75%[4] Lê Thượng Vũ (2007) sử dụng kim sinh thiết Trucut đã cung cấp chẩnđoán cho 12/16 trường hợp (75%) [29] Đặng Thị Kiều Trinh, Trần Văn Ngọc(2010) nghiên cứu trên 45 BN, gồm 42 trường hợp (93,3%) ác tính (trong đó ungthư tuyến phế quản chiếm 66,7%), 3 trường hợp (6,7%) lành tính Độ nhạy, độđặc hiệu của phương pháp sinh thiết bằng kim Trucut xuyên thành ngực là85,7%, 100% [26]

1.6 Phân loại giai đoạn bệnh của ung thư phế quản

Tháng 2 năm 2009, dựa trên cơ sở dữ liệu 81.015 BN được chẩn đoán làUTPQ, Hội Nghiên cứu Ung thư phổi quốc tế đã đưa ra bản phân loại lần thứ 7 vớimột số thay đổi trong hướng điều trị và tiên lượng bệnh, đặc biệt ở những giai đoạnsớm, có khả năng phẫu thuật [42].

Hệ thống phân loại giai đoạn TNM được xây dựng trên 3 tiêu chí:

T- u nguyên phát

N- hạch vùng

M- di căn xa

Bảng 1.1: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2010 [54]

T: u nguyên phát

T0 Không thấy u nguyên phát

T1

U ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng,

không gần hơn phế quản thùy

T2

U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm: Xâm lấn

vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế quản gốc nhưng

cách carina ≥ 2cm, xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn lan đến

rốn phổi nhưng không tổn thương toàn bộ phổi

T3

U > 7cm

Hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hoành, thần

kinh hoành, màng phổi trung thất, hoặc màng ngoài tim

Hoặc u ở phế quản gốc cách carina < 2cm

Hoặc xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn,

khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản,

thân đốt sống, hoặc carina

Hoặc có những u khác ở thùy phổi khác cùng bên

T4 xâm lấn

T4 khác thùy, cùng bên

N: hạch vùng

N0 Không di căn vào hạch vùng

N1

Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc hạch

quanh rốn phổi cùng bên và những hạch trong phổi, kể cả

tổn thương xâm lấn trực tiếp

N2 Di căn vào hạch lympho trung thất và/hoặc dưới carina

N3

Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi

đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch

lympho thượng đòn

M: di căn xa

M Không có di căn xa

M1a

Có u khác ở thùy phổi đối bên

Hoặc u với những nốt (nodes) ở màng phổi hoặc sự lan

tràn màng phổi ác tính (dissemination) (5)

M1a nốt đối bên

M1a lan tràn màng phổi

IIaIIa

IIIaIIIa

IIIbIIIb

T 2

T2a

T2b

IbIIa

IIaIIb

IIIaIIIa

IIIbIIIb

IIIaIIIaIIIa

IIIbIIIbIIIb

T 4

T4 xâm lấn

T4 nốt khác thùy, cùng bên

IIIaIIIa

IIIaIIIa

IIIbIIIb

IIIbIIIb

IVIVIV

IVIVIV

IVIVIVUTBM tế bào nhỏ còn chia làm hai giai đoạn:

- Giai đoạn khu trú một bên lồng ngực

- Giai đoạn lan tràn

1.7 Phân loại mô bệnh học của Ung thư phế quản

Phân loại mô bệnh học Ung thư phế quản của TCYTTG 1999 [9]

1.7.1 Ung thư phế quản không biệt hóa tế bào nhỏ

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

Biến thể:

UTBM tế bào nhỏ hỗn hợp

1.7.2 Ung thư phế quản không phải tế bào nhỏ

1.7.3 Ung thư biểu mô tế bào vảy

Các biến thể:

Dạng nhú

Tế bào sáng

Tế bào nhỏ

Tế bào dạng đáy

1.7.4 Ung thư biểu mô tuyến

Dạng nang

Dạng nhú

Tiểu phế quản phế nang

Không chế nhầy

Chế nhầy

Hỗn hợp chế nhầy và không chế nhầy hay loại tế bào trung gian

UTBM tuyến đặc với chất nhầy

UTBM tuyến với các nhóm phức hợp

Các biến thể:

UTBM tuyến bào thai biệt hóa cao

UTBM tuyến chế nhầy “dạng keo”

UTBM tuyến túi chế nhầy

UTBM tuyến dạng nhẫn

UTBM tuyến tế bào sáng

1.7.5 Ung thư biểu mô tế bào lớn

Biến thể

UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết

UTBM tế bào dạng đáy

UTBM dạng biểu mô lympho

UTBM tế bào sáng

UTBM tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

1.7.6 Ung thư biểu mô tế bào tuyến - dạng biểu bì

1.7.7 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome

UTBM với các tế bào hình thoi và/ hoặc tế bào khổng lồ

U carcinoid không điển hình

1.7.9 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt

UTBM tế bào vảy - nhầy

UTBM túi dạng tuyến - bạch huyết

Các nhóm khác

1.7.10 Ung thư biểu mô không xếp loại

1.8 Điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

1.8.1 Lịch sử phẫu thuật

- Phẫu thuật điều trị UTP phát triển từ sau năm 1909 nhờ sự xuất hiện của gây

mê nội khí quản Năm 1933 Graham và Singer lần đầu tiên tiến hành PT cắt phổicho bệnh nhân UTP thành công Với sự tiến bộ của gây mê nội khí quản và sự hiểubiết về giải phẫu phổi, nhiều phẫu thuật viên đã từng bước tiến hành cắt thùy phổi,cắt phổi trên thế giới Năm 1950, Churchill cho rằng cắt thùy phổi cũng có hiệu quảđiều trị UTP và an toàn hơn cắt phổi Năm 1959, lần đầu tiên ở Việt Nam, khoangoại Viện chống lao (Hà Nội), Hoàng Đình Cầu đã đặt nền móng cho PT cắt phổi

để điều trị UTP[33]

Điều trị PT cần được đặt ra khi UTP ở giai đoạn sớm và đặc biệt phân loại theotổn thương tế bào học Hiện nay PT được thực hiện dưới 2 phương pháp: PT mổ mởkinh điển và PT nội soi[1]

Các kỹ thuật khác nhau được áp dụng cho từng loại thương tổn

- Cắt một phần thùy phổi, cắt góc

- Cắt thùy phổi + nạo vét hạch

- Cắt cả một bên phổi + nạo vét hạch

- Kết hợp cắt rộng rãi các di căn: màng tim, mạch máu hay thành ngực

1.8.2 Điều trị ung thư phổi giai đoạn I-IIIA

Mổ được

Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên.

Chỉ định phẫu thuật tốt nhất:[35]

- Thể trạng chung của bệnh nhân còn tốt: ít đau và chưa có giảm cân, ho máu

- Chức năng hô hấp chưa có rối loạn nhiều (FEV1 > 60)

- Chức năng tim bình thường.

- Không có chống chỉ định của gây mê

- Tổn thương khu trú

- Đối với hạch N2, phẫu thuật viên phải đánh giá được trước mổ khả năng lấy

và vét hạch, đặc biệt là phổi trái

Các phương pháp phẫu thuật:[35]

- Cắt một phần phổi: áp dụng với các tổn thương nhỏ, nằm trong phần phổingoại vi, không có di căn hạch Kỹ thuật này có thể thực hiện được bằng PT mổ mởhay PT nội soi

- Cắt thùy phổi: áp dụng tổn thương giữa thùy phổi Có thể tiến hành bằngcách mở ngực hay PT nội soi

- Cắt thùy phổi nối phế quản: áp dụng khi khối u nằm giữa chỗ phân chia của

PQ thùy trên hoặc chỗ xuất phát của thùy trên thì cắt toàn bộ thùy trên rồi nối PQtrung gian (bên phải) hoặc PQ thùy dưới (bên trái) vào PQ gốc

- Cắt 2 thùy phổi: áp dụng khối u ở chỗ chia ra PQ thùy trên và nơi xuất phátcủa PQ trung gian (bên phải) hoặc PQ thùy dưới, cần cắt hai thùy (bên phải) hoặccắt thùy dưới (bên trái) rồi nối PQ thùy trên còn lại vào PQ gốc

- Cắt cả bên phổi: chỉ định với UTPK tế bào nhỏ GĐ IIB và IIIA

Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật: có các biện pháp bao gồm xạ trị, hóa trị hoặc

kết hợp cả xạ trị và hóa trị tùy giai đoạn bệnh[34]

- T1, N0 (diện cắt âm tính): có thể theo dõi hoặc điều trị hoá chất đối vớinhững trường hợp nguy cơ cao như độ mô học cao, không đánh giá chính xác đượctình trạng hạch

- T1, N0 (diện cắt dương tính): xét khả năng phẫu thuật lại hoặc tia xạ

- T2, N0 (diện cắt âm tính): hoá chất bổ trợ

- T2, N0 (diện cắt dương tính): phẫu thuật lại sau đó điều trị hoá chất hoặc tiaxạ sau đó điều trị hoá chất

- T1-2, N1 hoặc T1-2, N2 hoặc T3, N0-1 (diện cắt âm tính): hoá chất bổ trợ

- T1-2, N1 hoặc T1-2, N2 hoặc T3, N0-1 (diện cắt dương tính): hoá chất hoặctia xạ sau đó điều trị hoá chất.

- T1-2, N2 : hoá chất sau đó tia xạ hoặc hoá xạ trị đồng thời

- T3, N2 : hoá xạ trị đồng thời

Không mổ được

Khi có chống chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc phẫuthuật viên đánh giá không có khả năng vét được hạch N2 có thể lựa chọn cácphương pháp điều trị sau:

-Hoá xạ trị đồng thời

-Hoá chất trước sau đó xét khả năng phẫu thuật hoặc hoá xạ trị đồng thời.-Tia xạ trước, sau đó xét khả năng phẫu thuật, hoá chất bổ trợ

Điều trị tia xạ:

- Tiền phẫu: liều lượng 30Gy cho diện u và hạch rốn phổi và hạch trung thất

- Hậu phẫu: liều lượng 60Gy cho diện u, hạch rốn phổi và hạch trung thất

- Hoá xạ trị đồng thời: liều lượng 65-70 Gy cho diện u, hạch rốn phổi và hạchtrung thất

- Xạ trị tạm thời chống khó thở, chống chèn ép

Điều trị hoá chất:

Một số phác đồ hoá chất đang được áp dụng: etoposide + cisplatin, cisplatin +vinorelbine, carboplatin + palitaxel, gemcitabin + carboplatin, docetaxel + carboplatin…[36]