Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung và hiệu quả điều trị bằng chèn bóng lòng tử cung

Luận án nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung; đánh giá hiệu quả điều trị đờ tử cung không hồi phục bằng chèn bóng lòng tử cung tự tạo bằng bao cao su.

­ Ban Giám đ c, Ban Đào t o Đ i h c Hu ố ạ ạ ọ ế

­ Ban Giám hi u, Phòng Đào t o sau Đ i h c, B  môn Ph  S n c a Tr ệ ạ ạ ọ ộ ụ ả ủ ườ   ng

Đ i h c Y D ạ ọ ượ c, Đ i h c Hu ạ ọ ế

­ Th  vi n Tr ư ệ ườ ng Đ i h c Y D ạ ọ ượ c, Đ i h c Hu ạ ọ ế

V i lòng kính tr ng và bi t  n sâu s c, tôi xin chân thành c m  n: ớ ọ ế ơ ắ ả ơ

­ GS.TS. Cao Ng c Thành, là ng ọ ườ i th y đã t n tình h ầ ậ ướ ng d n, giúp đ , đ ng ẫ ỡ ộ   viên tôi trong quá trình h c t p và th c hi n đ  tài ọ ậ ự ệ ề

­ GS.TS. Nguy n Vũ Qu c Huy, PGS.TS. Tr ễ ố ươ ng Quang Vinh, PGS.TS. Lê Minh   Tâm, PGS.TS. Lê Lam H ươ ng, TS. Võ Văn Đ c, TS. Nguy n Th  Kim Anh cùng quý th y, ứ ễ ị ầ  

cô c a B  môn Ph  S n Tr ủ ộ ụ ả ườ ng Đ i h c Y D ạ ọ ượ c Hu  đã t o đi u ki n và t n tình ế ạ ề ệ ậ   giúp đ  tôi trong quá trình h c t p và th c hi n đ  tài ỡ ọ ậ ự ệ ề

­ Xin trân tr ng cám  n TS. Tr n Đình Vinh, TS. Ph m Chí Kông, B nh vi n S n ọ ơ ầ ạ ệ ệ ả   Nhi Đà N ng đã nhi t tình giúp đ  tôi trong th c hi n đ  tài ẵ ệ ỡ ự ệ ề

Xin chân thành c m  n Ban Giám đ c B nh vi n t nh Kon Tum, đ c bi t là bác ả ơ ố ệ ệ ỉ ặ ệ  

s  CK.II Võ Văn Thanh, đã nhi t tình đ ng viên, giúp đ , t o đi u ki n thu n l i cho tôi ỹ ệ ộ ỡ ạ ề ệ ậ ợ   trong quá trình h c t p.  ọ ậ

Xin chân thành c m  n Phòng K  ho ch t ng h p B nh vi n t nh Kon Tum đã ả ơ ế ạ ổ ợ ệ ệ ỉ   giúp đ , t o đi u ki n thu n l i cho tôi trong quá trình th c hi n đ  tài ỡ ạ ề ệ ậ ợ ự ệ ề

Xin chân thành c m  n các bác s  và nhân viên khoa Ph  S n b nh vi n t nh ả ơ ỹ ụ ả ệ ệ ỉ   Kon Tum, đ c bi t là bác s  CK.I Võ Th  Ng c Thu, đã h  tr  nhi u ý ki n cho tôi trong ặ ệ ỹ ị ọ ỗ ợ ề ế   quá trình th c hi n đ  tài ự ệ ề

Xin trân tr ng c m  n PGS.TS Nguy n Hoàng Lan, ThS. Hoàng Đình Tuyên, ọ ả ơ ễ  

Vi n Nghiên c u S c kh e C ng đ ng, Tr ệ ứ ứ ỏ ộ ồ ườ ng Đ i h c Y D ạ ọ ượ c Hu , và ThS.  ế Ph m ạ   Minh, B nh vi n t nh Kon Tum, đã giúp đ  tôi x  lý s  li u trong nghiên c u này ệ ệ ỉ ỡ ử ố ệ ứ

Xin c m  n các b nh nhân và gia đình b nh nhân đã cùng h p tác v i tôi trong ả ơ ệ ệ ợ ớ   quá trình th c hi n đ  tài ự ệ ề

Cu i cùng, tôi xin dành t t c  tình th ố ấ ả ươ ng yêu đ n ba m , v  con, và ng ế ẹ ợ ườ i thân   trong gia đình, nh ng ng ữ ườ i đã h t lòng vì tôi trong cu c s ng và h c t p ế ộ ố ọ ậ

Hu , tháng 6 năm 2020 ế

NGUY N GIA Đ NH Ễ Ị

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các s  li u,ứ ủ ố ệ  

k t qu  nghiên c u trong lu n án là trung th c và ch a t ng đế ả ứ ậ ự ư ừ ược ai công bố trong b t k  công trình nào.ấ ỳ

Tác gi  lu n ánả ậ

Nguy n Gia Đ nhễ ị

M C L C Ụ Ụ

DANH M C CÁC CH  VI T T T Ụ Ữ Ế Ắ

ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists

  H i S n Ph  khoa Mộ ả ụ ỹBHSS : Băng huy t sau sinhế

BMI : Body mass index

  Ch  s  kh i c  th  ỉ ố ố ơ ểCLS : C n lâm sàngậ

DANH M C CÁC HÌNH Ụ

      Trang

Vi c xác đ nh các y u t  liên quan đ n băng huy t sau sinh do đ  t  cungệ ị ế ố ế ế ờ ử  

có t m quan tr ng c c đi m đ  cho phép th c hi n các bi n pháp t i  u và dầ ọ ự ể ể ự ệ ệ ố ư ự phòng. Sau khi đã lo i tr  các nguyên nhân khác c a băng huy t sau sinh nh  sótạ ừ ủ ế ư  nhau, máu c c, v  t  cung, t n thụ ỡ ử ổ ương đường sinh d c, t  cung l n lòng, r iụ ử ộ ố  

lo n đông máu, ph i nhanh chóng k p th i x  trí đ  t  cung và ph i b t đ u dạ ả ị ờ ử ờ ử ả ắ ầ ự phòng ch y máu, s c gi m th  tích, r i lo n đông máu do pha loãng, thi u oxy tả ố ả ể ố ạ ế ổ 

ch c và toan máu. ứ N u không phát hi n và đi u tr  k p th i, s n ph  s  b  m tế ệ ề ị ị ờ ả ụ ẽ ị ấ  máu nhi u đ a đ n tr y tim m ch, choáng n ng có th  d n đ n t  vong. Băngề ư ế ụ ạ ặ ể ẫ ế ử  huy t sau sinh n ng có th  d n đ n các bi n ch ng mu n nh  suy th n c p, h iế ặ ể ẫ ế ế ứ ộ ư ậ ấ ộ  

ch ng Sheehan. Băng huy t sau sinh còn là m t y u t  thu n l i cho nhi m trùngứ ế ộ ế ố ậ ợ ễ  

th  bao g m vi c làm thuyên t c m ch b ng X­quang can thi p, các mũi khâu épể ồ ệ ắ ạ ằ ệ  

t  cung, th t th  t  các m ch máu t  cung, cu i cùng là c t t  cung. Tuy nhiên,ử ắ ứ ự ạ ử ố ắ ử  

nh ng bi n pháp này có tính xâm l n cao, đòi h i nhi u ngu n l c, chuyên gia, điữ ệ ấ ỏ ề ồ ự  kèm v i t  l  b nh t t đáng k ớ ỷ ệ ệ ậ ể

Hi n nay, trên th  gi i đã có nhi u nghiên c u v  chèn bóng lòng t  cungệ ế ớ ề ứ ề ử  

v i các lo i bóng khác nhau. M c dù còn đang tranh cãi, chèn bóng lòng t  cungớ ạ ặ ử  

đã được g i ý là m t l a ch n đi u tr  hi u qu , ít xâm l n đ  ki m soát ch yợ ộ ự ọ ề ị ệ ả ấ ể ể ả  máu t  cung trong khi v n b o t n kh  năng sinh đ  cho ngử ẫ ả ồ ả ẻ ười m  Có nhi uẹ ề  

lo i bóng, bao g m các bóng chuyên d ng nh  bóng Bakri, các bóng khôngạ ồ ụ ư  chuyên d ng nh  bóng Sengstaken­Blakemore, bóng Rüsch, bóng Foley và bóngụ ư  bao cao su (condom) k t h p v i  ng thông [ế ợ ớ ố 53],[58],[62]. M t trong nh ng g i ýộ ữ ợ  nghiên c u c a Liên đoàn S n Ph  khoa Qu c t  và Nhóm Nghiên c u Băngứ ủ ả ụ ố ế ứ  huy t sau sinh c a T  ch c Y t  Th  gi i ­ t  2012 đ n 2017 là: Hi u qu  c aế ủ ổ ứ ế ế ớ ừ ế ệ ả ủ  chèn bóng lòng t  cung trong đi u tr  băng huy t sau sinh [ử ề ị ế 63], [116]. H i S nộ ả  

Ph  khoa M  cũng đ  ngh  xem xét chèn bóng lòng t  cung ho c các mũi khâu épụ ỹ ề ị ử ặ  

đ i v i băng huy t sau sinh do đ  t  cung không đáp  ng v i đi u tr  n i khoaố ớ ế ờ ử ứ ớ ề ị ộ  [37], [38]

T i Vi t Nam, đã có m t s  nghiên c u v  chèn lòng t  cung b ng bóngạ ệ ộ ố ứ ề ử ằ  Foley t i b nh vi n T  Dũ và b nh vi n S n Nhi Phú Yên [12], [18].ạ ệ ệ ừ ệ ệ ả

Các nghiên c u trên th  gi i và t i Vi t Nam v  chèn bóng đã cho th y,ứ ế ớ ạ ệ ề ấ  bóng chèn chuyên d ng ho c không chuyên d ng đ u có hi u qu  tụ ặ ụ ề ệ ả ương t  trongự  

đi u tr  băng huy t sau sinh khó ki m soát, v i t  l  thành công t  88% đ n 100%ề ị ế ể ớ ỷ ệ ừ ế  [41], [79]. Bóng chuyên d ng nh  Bakri [70] có giá t  125 đ n 350 USD; bóng baoụ ư ừ ế  cao su (ESM­UBT) [45], [101] được nghiên c u áp d ng   châu Phi và Nepal có giáứ ụ ở  kho ng 5 USD. T nh Kon Tum là m t t nh mi n núi, ngu n l c th p, trong đi uả ỉ ộ ỉ ề ồ ự ấ ề  

ki n nh  v y, chúng tôi d  ki n nghiên c u chèn lòng t  cung b ng bóng bao caoệ ư ậ ự ế ứ ử ằ  

su k t h p v i  ng thông Nelaton vì giá thành r  kho ng 1 đ n 2 USD, d  có s nế ợ ớ ố ẻ ả ế ễ ẵ   các tuy n. Ph ng pháp này, n u thành công, có th  giúp x  trí nhanh băng

huy t sau sinh do đ  t  cung không đáp  ng v i đi u tr  n i khoa và xoa đáy tế ờ ử ứ ớ ề ị ộ ử cung, giúp an toàn trong chuy n vi n t  xã, huy n lên tuy n trên.  Vì nh ng lý doể ệ ừ ệ ế ữ  trên, chúng tôi đã ch n nghiên c u đ  tài ọ ứ ề “Nghiên c u các y u t  liên quan đ n ứ ế ố ế   băng huy t sau sinh do đ  t  cung và hi u qu  đi u tr  b ng chèn bóng lòng t ế ờ ử ệ ả ề ị ằ ử   cung”  v i hai m c tiêu:ớ ụ

1. Nghiên c u các y u t  liên quan đ n băng huy t sau sinh do đ  t  cung ứ ế ố ế ế ờ ử

2. Đánh giá hi u qu  đi u tr  đ  t  cung không h i ph c b ng chèn bóng ệ ả ề ị ờ ử ồ ụ ằ   lòng t  cung t  t o b ng bao cao su.  ử ự ạ ằ

Theo T  ch c Y t  Th  gi i (WHO), kho ng 90% các trổ ứ ế ế ớ ả ường h p t  vongợ ử  

m  x y ra   các nẹ ả ở ước nghèo, trong đó, h n 30% c a nh ng t  vong này là doơ ủ ữ ử  BHSS [18], t  l  BHSS th p nh t t i Quatar (0,55%) và cao nh t t i Hundurasỷ ệ ấ ấ ạ ấ ạ  (17,5%). Băng huy t sau sinh là nguyên nhân hàng đ u làm tăng t  l  t  vong m :ế ầ ỷ ệ ử ẹ  Châu Phi (25%); Indonesia (43%); Philippines (53%); Guatemala (53%). T i cácạ  

nước phát tri n có t  l  th p h n: Vể ỷ ệ ấ ơ ương qu c Anh (16%); t i M  giai đo nố ạ ỹ ạ  

1987 ­ 1990 là 28,7%, giai đo n 1991 ­ 1999 là 17%; t i Pháp là 13%) [22].ạ ạ

Theo Liên đoàn S n Ph  khoa Qu c t  (FIGO), kho ng 30% (  m t sả ụ ố ế ả ở ộ ố 

nước, trên 50%) t  vong m  trên toàn th  gi i là do ch y máu, ph n l n trongử ẹ ế ớ ả ầ ớ  giai đo n sau sinh. H u h t các t  vong m  là do BHSS, x y ra   các nạ ầ ế ử ẹ ả ở ước có thu 

nh p th p   các b i c nh (b nh vi n và t i c ng đ ng) mà   đó không có ngậ ấ ở ố ả ệ ệ ạ ộ ồ ở ườ  i

đ  đ  ho c ngỡ ẻ ặ ườ ỡ ẻi đ  đ  thi u các k  năng c n thi t ho c thi u trang b  c nế ỹ ầ ế ặ ế ị ầ  thi t trong vi c d  phòng và x  trí BHSS và s c [63].ế ệ ự ử ố

Đ  t  cung là nguyên nhân chính c a BHSS, chi m kho ng 75% ­ 90%ờ ử ủ ế ả  [52], [102], [106]

1.1.2. T i Vi t Namạ ệ

T i Vi t Nam, theo nghiên c u c a B  Y t  năm 2002 t i các t nh đ iạ ệ ứ ủ ộ ế ạ ỉ ạ  

di n cho 7 vùng kinh t  nệ ế ước ta, thì t  vong m  chung cho c  toàn qu c đử ẹ ả ố ượ  c

c 

ướ tính là 165/100.000 tr ng h p sinh s ng, trong đó BHSS chi m t  l  31% cácườ ợ ố ế ỷ ệ  

trường h p t  vong. T i mi n núi, t  l  này còn cao h n (411/100.000) [14].ợ ử ạ ề ỷ ệ ơ

T i Vi n B o v  Bà m  và Tr  s  sinh: t  năm 1986 đ n 1990, t  l  tạ ệ ả ệ ẹ ẻ ơ ừ ế ỷ ệ ử 

vong do BHSS chi m 27,5% các trế ường h p t  vong m  Theo Nguy n Đ c Vy,ợ ử ẹ ễ ứ  

t  l  BHSS chi m 67,4% c a 5 tai bi n s n khoa (trong 6 năm t  1996 đ n 2001).ỷ ệ ế ủ ế ả ừ ế  

T  l  này thay đ i tùy t ng n i, t ng th i k  [16].ỷ ệ ổ ừ ơ ừ ờ ỳ

T  l  BHSS thay đ i ph  thu c vào tiêu chu n ch n đoán, trong y vănỷ ệ ổ ụ ộ ẩ ẩ  trung bình 1­ 5% [32]

T i B nh vi n T  Dũ, t  l  BHSS là 0,22% đ n 0,58%, trong đó BHSSạ ệ ệ ừ ỷ ệ ế  không do t n th ng đ ng sinh d c th ng g p nh t là đ  t  cung chi m 55% [12].ổ ươ ườ ụ ườ ặ ấ ờ ử ế

T i B nh vi n Hùng Vạ ệ ệ ương, t  l  BHSS hàng năm là 1,5% [20].ỷ ệ

T i B nh vi n Đà N ng, t  l  BHSS trong 5 năm t  2005 – 2010 là 0,32%.ạ ệ ệ ẵ ỷ ệ ừ  Trong đó, đ  t  cung chi m 89,6% [33].ờ ử ế

Theo H i S n Ph  khoa M , 2017, BHSS độ ả ụ ỹ ược đ nh nghĩa là lị ượng máu 

m t ≥1000 mL ho c m t máu đi kèm v i các d u hi u ho c tri u ch ng h  thấ ặ ấ ớ ấ ệ ặ ệ ứ ạ ể tích máu trong vòng 24 gi  sau sinh [36].ờ

G n đây, BHSS đầ ược đ nh nghĩa là các trị ường h p có Hematocrit gi mợ ả  

>10% so v i trớ ước sinh [21], [37]; ho c c n ph i truy n máu [19], [52].ặ ầ ả ề

Theo giáo trình s n khoa, Đ i h c Y Dả ạ ọ ược Hu , BHSS là ch y máu v i sế ả ớ ố 

lượng t  500 mL tr  lên, máu ch y t  b  ph n sinh d c trong vòng 24 gi  tính từ ở ả ừ ộ ậ ụ ờ ừ sau khi s  thai và có  nh hổ ả ưởng đ n toàn tr ng s n ph  [30].ế ạ ả ụ

1.3. PHÂN LO I BĂNG HUY T SAU SINHẠ Ế

1.3.3. Phân loai BHSS theo d u hi u và tri u ch ng̣ ấ ệ ệ ứ

B t k  s  ch y máu nào d n đ n ho c có th  d n đ n s  không  n đ nhấ ỳ ự ả ẫ ế ặ ể ẫ ế ự ổ ị  

v  huy t đ ng, n u không đề ế ộ ế ược đi u tr , đ u đề ị ề ược xem là BHSS (B ng 1.1) [52].ả

B ng 1.1. ả Phân lo i băng huy t sau sinh theo d u hi u và tri u ch ngạ ế ấ ệ ệ ứ

Lượng máu m tấ

mL       %

Huy t ápế  (mmHg) D u hi u và tri uấ ch ngệ ứ ệ  

500­1000       10­15 Bình thường H i h p, chóng m t, nh pồ ộ ặ ị  

tim nhanh1000­1500       15­25 Gi m nhả ẹ Y u m t, vã m  hôi, nh pế ệ ồ ị  

tim nhanh1500­2000       25­35 70­80 V t   vã,   xanh   tái,   thi uậ ể  

ni uệ2000­3000       35­45 50­70 Tr y m ch, thi u khôngkhí, vô ni uụ ạệ ế  1.4. NGUYÊN NHÂN BĂNG HUY T SAU SINHẾ

1.4.1. Nguyên nhân BHSS: 

Băng huy t sau sinh la s  rôi loan cua môt hoăc nhiêu h n cua bôn nguyênế ̀ ự ́ ̣ ̉ ̣ ̣ ̀ ơ ̉ ́  nhân: đ  t  cung; sot nhau­nhau không bong; tôn thơ ử̀ ́ ̉ ương đương sinh duc; rôi loaǹ ̣ ́ ̣  đông mau [73], [88].́

BHSS do đ  t  cung chi m khoang 75 – 90% cua BHSS s m [33], [84], [102].ơ ử̀ ế ̉ ̉ ớBHSS do t n thổ ương chi m kho ng 20% c a BHSS s m.ế ả ủ ớ

BHSS do r i lo n đông máu chi m kho ng 3% c a BHSS s m [82].ố ạ ế ả ủ ớ

­ U x  t  cung [52], [115].ơ ử

B t th ấ ườ ng v  bong nhau và s  nhau ề ổ

­ Vât gây tr  ngai đôi v i s  co thăt/co hôi t  cung: nhiêu u x , sot nhaụ ở ̣ ́ ơ ự́ ́ ̀ ử ̀ ơ ́

­ Bât th́ ương banh nhau: nhau cai răng l̀ ́ ̀ ược, thuy nhau phù ̣

­ Tiên căn phâu thuât   t  cung: boc nhân x , đ̀ ̃ ̣ ở ử ́ ơ ương mô lây thai cô điêǹ ̉ ́ ̉ ̉  (mô doc thân) hoăc đ̉ ̣ ̣ ương mô đoan d̀ ̉ ̣ ươí

­ Chuyên da đình tr  (không tiên triên)̉ ̣ ệ ́ ̉

­ Giai đoan ba cua chuyên da bi keo daị ̉ ̉ ̣ ̣ ́ ̀

­ S  keo qua manh vao dây rôn [52], [115].ự ́ ́ ̣ ̀ ́

Tôn th ̉ ươ ng đ ườ ng sinh d c ụ

­ Tôn th̉ ương âm hô­âm đaọ ̣

mach r i rác (san giât, thai chêt l u trong t  cung, nhiêm khuân huyêt, nhau bong non,̣ ả ̉ ̣ ́ ư ử ̃ ̉ ́  tăc mach ôi), tăng huyêt ap trong thai ky, tinh trang nhiêm khuân huyêt (sepsis).́ ̣ ́ ́ ́ ̀ ̀ ̣ ̃ ̉ ́

­ Di truyên: bênh Von Willebrand.̀ ̣

­ Liêu phap chông đông: thay van tim, nh ng bênh nhân năm nghi tuyêt đôị ́ ́ ữ ̣ ̀ ̉ ̣ ́ [52], [115]

Cac nguyên nhân cua BHSS mu n (th  phat)́ ̉ ộ ứ ́

­ Nhiêm trung t  cung̃ ̀ ử

­ Sot cac manh nhaú ́ ̉

­ S  co h i b t thự ồ ấ ường cua vi tri nhau bam [52], [115].̉ ̣ ́ ́

1.4.2. Không có các y u t  liên quanế ố

Trong nghiên c u h i c u c a Tr n Đình Vinh, s n ph  BHSS không cóứ ồ ứ ủ ầ ả ụ  

y u t  nguy c  chi m t  l  khá cao 34%  [33].ế ố ơ ế ỷ ệ

Theo Unterscheider và cs., đ  t  cung x y ra không d  đoán đờ ử ả ự ượ ởc   nh ngữ  

ph  n  không có các y u t  nguy c  báo trụ ữ ế ố ơ ước [115]

1.5. CÁC Y U T  NGUY C  BĂNG HUY T SAU SINHẾ Ố Ơ Ế

1.5.1. Các y u t  nguy c  trế ố ơ ước sinh:

1. Tu i: tu i m  tăng là y u t  nguy c  đ c l p v i BHSS. Tu i ≥ 35 cóổ ổ ẹ ế ố ơ ộ ậ ớ ổ  nguy c  BHSS cao v i OR = 1,5 (95% KTC 1,2 ­ 1,9) [46]; tu i >40 (không­ph iơ ớ ổ ả  con r ) có OR = 1,4 [69].ạ

2. Ch  s  kh i c  th  (BMI): béo phì có t  l  cao bi n ch ng ch y máuỉ ố ố ơ ể ỷ ệ ế ứ ả  trong khi sinh và sau sinh. BMI >30 có nguy c  BHSS cao v i OR = 1,5 (ơ ớ 95% KTC 1,2 ­ 1,8) khi so v i BMI 20 ­ 30 [46]; BMI >35 có nguy c  BHSS cao v i OR = 2ớ ơ ớ  [69]

3. S  l n sinh: các nghiên c u g n đây ch a tìm th y m i liên quan gi aố ầ ứ ầ ư ấ ố ữ  

đ  nhi u v i BHSS [111]. Tuy nhiên, Ohkuchi [46] l i tìm th y s n ph  con so điẻ ề ớ ạ ấ ả ụ  kèm v i m t máu quá m c lúc sinh đớ ấ ứ ường âm đ o (OR = 1,6; ạ 95% KTC 1,4 ­ 1,9)

4. Thai to: các nghiên c u cho th y thai to đi kèm v i BHSS. T i Anh, thaiứ ấ ớ ạ  

>4000g liên quan đ n OR = 2,01 (ế 95% KTC 1,93 ­ 2,1). T i M , thai 4000 ­ 4499gạ ỹ  liên quan đ n OR = 1,69 (ế 95% KTC 1,58 ­ 1,82) [46]. T ng quan BHSS c a Ph mổ ủ ạ  

Vi t Thanh [22] cho th y thai to >4500g có OR = 2,05.ệ ấ

5. Đa thai: nhi u nghiên c u cho th y đa thai là y u t  nguy c  BHSS.ề ứ ấ ế ố ơ  Theo Hamamy [69], thai k  đa thai là y u t  nguy c  BHSS  v i OR = 5. Nhi uỳ ế ố ơ ớ ề  nghiên c u ứ ước tính RR c a BHSS đi kèm v i thai k  đa thai là 3,0 ­ 4,5 [46].ủ ớ ỳ  

T ng quan BHSS c a Ph m Vi t Thanh [22] cho th y đa thai có OR = 2,4.ổ ủ ạ ệ ấ

6. U x  t  cung: m t nghiên c u t i Nh t B n [46] đã cho th y u x  tơ ử ộ ứ ạ ậ ả ấ ơ ử cung là y u t  nguy c  BHSS v i OR = 1,9 (ế ố ơ ớ 95% KTC 1,2 ­ 3,1) sau sinh đườ  ng

âm đ o. Theo Unterscheider [115] u x  t  cung là y u t  nguy c  BHSS v i OR =ạ ơ ử ế ố ơ ớ  2

7. R i lo n tăng huy t áp trong thai k : Theo Hamamy [69], ti n s nố ạ ế ỳ ề ả  

gi t/tăng huy t áp thai k  là nguy c  trậ ế ỳ ơ ước sinh gây BHSS v i OR = 4. ớ

8. Thi u máu trế ước sinh: thi u máu trế ước sinh t  trung bình đ n n ng làừ ế ặ  

y u t  nguy c  gây BHSS v i OR = 2,14 [98]; thi u máu trế ố ơ ớ ế ước sinh (Hb <9g/dL) 

y u t  nguy c  BHSS v i  OR = 2 [69].ế ố ơ ớ

9. Ch y máu trả ước sinh

­ Nhau bong non có nguy c  BHSS v i OR = 12,6 theo Stones [46] đ n ORơ ớ ế  

= 13 theo Hamamy [69]

­ Nhau ti n đ o có nguy c  BHSS v i OR = 12 theo Hamamy [69] đ n ORề ạ ơ ớ ế  

= 13,7 theo Stones [46]

­ Nhau ti n đ o đi kèm v i BHSS có OR = 4,4 (ề ạ ớ 95% KTC 2,2 ­ 8,6) sau sinh 

đường âm đ o theo Ohkuchi [46].ạ

10. Ti n s  băng huy t sau sinh: ti n s  BHSS đi kèm v i nguy c  BHSSề ử ế ề ử ớ ơ  

l n sinh ti p theo v i OR = 2,2 (ầ ế ớ 95% KTC 1,7 ­ 2,9) [46] đ n OR = 3 [69]. ế

1.5.2. Các y u t  nguy c  trong chuy n d  và sau sinh:ế ố ơ ể ạ

1. Phát kh i chuy n d : phát kh i chuy n d  là y u t  nguy c  gây BHSSở ể ạ ở ể ạ ế ố ơ  

có OR = 2 [69]; vi c s  d ng Oxytocin tăng go trong chuy n d  là m t y u tệ ử ụ ể ạ ộ ế ố nguy c  gây BHSS v i nguy c  tăng OR t  1,5 (ơ ớ ơ ừ 95% KTC 1,2 ­ 1,7) theo Magann 

t i OR = 5,5 (ớ 95% KTC 1,26 ­ 24,07) theo t ng quan Cochrane [46]. T ng quanổ ổ  

BHSS c a Ph m Vi t Thanh [22] cho th y gi c sinh >18 gi  có OR = 2,23.ủ ạ ệ ấ ụ ờ

2. Th i gian chuy n d :ờ ể ạ

­ Chuy n d  kéo dài >12 gi  là y u t  nguy c  v i OR = 2 [69].ể ạ ờ ế ố ơ ớ

­ Giai đo n 1: kéo dài khi pha ti m th i > 20 gi    s n ph  con so và > 14ạ ề ờ ờ ở ả ụ  

gi    s n ph  con r  và/ho c pha tích c c < 1,2cm/gi    s n ph  con so và <ờ ở ả ụ ạ ặ ự ờ ở ả ụ  1,5cm/gi    s n ph  con r  Giai đo n 1 kéo dài đi kèm v i nguy c  BHSS, tuyờ ở ả ụ ạ ạ ớ ơ  nhiên, s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (OR = 1,6; ự ệ ố 95% KTC 1 ­ 1,6) [46]

­ Giai đo n 2: theo Janni, đ  dài c a giai đo n 2 là y u t  d  đoán đ c l pạ ộ ủ ạ ế ố ự ộ ậ  

c a BHSS  (RR = 2,3; ủ 95% KTC 1,6 ­ 3,3). Theo Magann, giai đo n 2 kéo dài điạ  kèm v i nguy c  BHSS có OR = 1,6 (ớ ơ 95% KTC 1,1 ­ 2,1) [46]

­ Giai đo n 3: ch ng c  v ng ch c cho th y, m c dù có vi c áp d ng xạ ứ ứ ữ ắ ấ ặ ệ ụ ử trí tích c c, giai đo n 3 chuy n d  kéo dài làm tăng nguy c  BHSS. T n su tự ạ ể ạ ơ ầ ấ  BHSS tăng cùng v i tăng đ  dài giai đo n 3, đ t đ n đ nh   40 phút. M t nghiênớ ộ ạ ạ ế ỉ ở ộ  

c u Hà Lan   3.464 s n ph  con so g i ý r ng, giai đo n 3 kéo dài ≥30 phút điứ ở ả ụ ợ ằ ạ  kèm v i m t máu ≥500mL (OR = 2,61; ớ ấ 95% KTC 1,83 ­ 3,72) và ≥1000mL (OR = 4,90; 95% KTC 2,89 ­ 8,32) [46]

3. Phương pháp sinh: không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  BHSSự ệ ố ề  trong sinh thường hay sinh m  v i RR = 0,8 (ổ ớ 95% KTC 0,4 ­ 4,4). Sinh h  trỗ ợ forceps ho c giác hút là m t y u t  nguy c  c a BHSS v i OR = 1,66 (ặ ộ ế ố ơ ủ ớ 95% KTC 1,06 ­ 2,6). Vi c s  d ng forceps sau khi giác hút th t b i càng làm tăng y u tệ ử ụ ấ ạ ế ố nguy c  BHSS v i OR = 1,9 (ơ ớ 95% KTC 1,1 ­ 3,2) ho c RR = 1,6 (ặ 95% KTC 1,3 ­ 2,0) [46]. Theo Hamamy [69] sinh h  tr  th  thu t là nguy c  gây BHSS v i OR =ỗ ợ ủ ậ ơ ớ  2

4. Nhi m khu n  i: nhi u nghiên c u cho th y, nhi m khu n  i là m tễ ẩ ố ề ứ ấ ễ ẩ ố ộ  

y u t  nguy c  BHSS v i OR = 1,3 (ế ố ơ ớ 95% KTC 1,1 ­ 1,7) sau sinh đường âm đ oạ  [22], [46]

5. C t t ng sinh môn: theo Bais, c t t ng sinh môn đi kèm v i nguy c  BHSSắ ầ ắ ầ ớ ơ  

v i OR = 2,18 (95% KTC 1,68 ­ 2,81) [46]. C t t ng sinh môn m t bên đi kèm v iớ ắ ầ ộ ớ  nguy c  BHSS v i OR = 4,67 (95% KTC 2,59 ­ 8,43) theo Combs [46] đ n OR = 5ơ ớ ế  

theo Hamamy [69]. M t th  nghi m ng u nhiên­có nhóm ch ng g n đây g i ý r ng,ộ ử ệ ẫ ứ ầ ợ ằ  

c t t ng sinh môn khi các v t rách t ng sinh môn d ng nh  s p x y ra thì không cóắ ầ ế ầ ườ ư ắ ả  

s  khác bi t v  t  l  BHSS [46].ự ệ ề ỷ ệ

Các y u t  nguy c  BHSS đế ố ơ ược Hamamy [69], tóm t t nh  sau: ắ ư

B ng 1.2. ả Nguy c  trơ ước sinh đã bi tếNguy c  l nơ ớ OR Nguy c  đáng kơ ể ORNhau bong non nghi ng  ho c đãờ ặ  

ch ng minh      ứ 13 Ti n s  băng huy t sau sinh    ề ử ế   3Nhau ti n đ o đã bi tề ạ ế   12 Ch ng t c châu Áủ ộ   2Thai k  đa thaiỳ   5 Béo phì (BMI >35)  2

Ti n s n gi t/tăng huy t áp thai kề ả ậ ế ỳ  4 Thi u máu (Hb < 9g/dL)ế   2

B ng 1.3.ả  Nguy c  trong lúc sinh/nguy c  sau sinhơ ơNguy c  l nơ ớ OR Nguy c  đáng kơ ể OR

M  l y thai c p c uổ ấ ấ ứ   4 Sinh h  tr  th  thu tỗ ợ ủ ậ   2

M  l y thai ch n l cổ ấ ọ ọ   2 Chuy n d  kéo dài (>12 gi )ể ạ ờ   2Phát kh i chuy n dở ể ạ  2 Thai l n (>4,5kg)ớ   2Nhau không bong  5 M  s t trong chuy n dẹ ố ể ạ  2

C t t ng sinh môn đắ ầ ường gi a bên ữ   5 Tu i >40 (không­ph i con r )ổ ả ạ   1,4

Hình 1.1. Xoa đáy t  cung qua thành b ngử ụ

(Ngu n:  ồ FIGO) [62]

1.6. B NG KI M CÁC GIAI ĐO N BĂNG HUY T SAU SINHẢ Ể Ạ Ế

Theo H i S n Ph  khoa M  2015 [38], c n có b ng ki m các giai đo nộ ả ụ ỹ ầ ả ể ạ  BHSS và phương hướng hành đ ng theo t ng giai đo n. ộ ừ ạ

Giai đo n 1. Lạ ượng máu m t >500 mL đấ ường âm đ o ho c >1000 mL sinhạ ặ  

m  có d u hi u sinh t n bình thổ ấ ệ ồ ường và xét nghi m c n lâm sàng (CLS) bìnhệ ậ  

thường: Xác đ nh nguyên nhân và đi u tr ; chu n b  phòng m  n u có ch  đ nhị ề ị ẩ ị ổ ế ỉ ị  lâm sàng (nh m t i  u hóa vi c khám/nhìn b ng m t).ằ ố ư ệ ằ ắ

Giai đo n 2. Máu ti p t c ch y, ạ ế ụ ả ước tính lượng máu m t đ n 1500 mLấ ế  

ho c đã s  d ng >2 thu c co h i t  cung có d u hi u sinh t n bình thặ ử ụ ố ồ ử ấ ệ ồ ường và xét nghi m c n lâm sàng (CLS) bình thệ ậ ường: Đi u tr  v i m c tiêu c m máu.ề ị ớ ụ ầ

Giai đo n 3. Máu ti p t c ch y, ạ ế ụ ả ước tính lượng máu m t > 1500 mL ho cấ ặ  

đã s  d ng >2 đ n v  h ng c u kh i ho c b nh nhân có nguy c  ch y máuử ụ ơ ị ồ ầ ố ặ ệ ơ ả  n/r i lo n đông máu ho c m i b nh nhân có d u hi u sinh t n b t th ng/xét

nghi m CLS b t thệ ấ ường/thi u ni u: C  g ng c m máu, các can thi p d a vàoể ệ ố ắ ầ ệ ự  nguyên nhân

Giai đo n 4. Tr y tim m ch (ch y máu nhi u, s c gi m th  tích n ngạ ụ ạ ả ề ố ả ể ặ  

ho c t c m ch  i): Can thi p ph u thu t ngay đ  c m máu (c t t  cung).ặ ắ ạ ố ệ ẫ ậ ể ầ ắ ử

1.7. ĐI U TR  N I KHOA BĂNG HUY T SAU SINH  Ề Ị Ộ Ế

Huy đ ng t t c  m i ngộ ấ ả ọ ườ ể ấi đ  c p c u.ứ

Thi t l p ít nh t 2 đế ậ ấ ường truy n tĩnh m ch, catheter 18G cho d ch ch yề ạ ị ả  

v i t c đ  nhanh.ớ ố ộ

Đánh giá tình tr ng m t máu và th  tr ng chung c a s n ph  (các d uạ ấ ể ạ ủ ả ụ ấ  

hi u sinh t n: m ch, huy t áp, nh p th , nhi t đ ) [1], [9], [15], [21].ệ ồ ạ ế ị ở ệ ộ

N u nghi ng  có choáng ho c b t đ u có choáng ph i x  trí ngay theoế ờ ặ ắ ầ ả ử  phác đ  x  trí choáng [21], [34].ồ ử

Thông ti u và theo dõi lể ượng nước ti u.ể

Ki m soát t  cung l y h t nhau sót và máu c c. ể ử ấ ế ụ

Xoa đáy t  cung (Hình 1.1).ử

Dùng thu c co h i t  cung: cùng lúc hay tu n t  .ố ồ ử ầ ự

+ Oxytocin 5 đ n v  4  ng pha 500mL d ch tinh th , ho c 10 ­ 40 đ n vơ ị ố ị ể ặ ơ ị pha 500­ 1000mL truy n tĩnh m ch liên t c, t i đa 80 đ n v  [21]. ề ạ ụ ố ơ ị

+ Methyl­ergometrine (maleate) 0,2mg 1 ng tiêm b p hay tiêm vào c  tố ắ ơ ử cung (không bao gi  tiêm tĩnh m ch), m i 2 ­ 4 gi , t i đa 5 li u, không s  d ng:ờ ạ ỗ ờ ố ề ử ụ  

ti n căn cao huy t áp, ti n s n gi t, b nh tim m ch, h i ch ng Raynaud [21].ề ế ề ả ậ ệ ạ ộ ứ

+   Carbetocin   (Duratocin)   100mcg   1 ng   TMC,   ch   m t   li u   duy   nh tố ỉ ộ ề ấ  (khuy n cáo s  d ng d  phòng trong nh ng trế ử ụ ự ữ ường h p nguy c  cao BHSS) [1],ợ ơ  [21]

+ Prostaglandin E1 (Misoprostol) viên 200mcg: 600mcg u ng, ho c 800mcgố ặ  

ng m dậ ướ ưỡi l i, ho c 800 ­ 1000mcg đ t tr c tràng 1 l n duy nh t, có th  dùngặ ặ ự ầ ấ ể  cho người cao huy t áp hay hen suy n. Theo dõi nhi t đ  s n ph  vì có th  s t ≥ế ể ệ ộ ả ụ ể ố  

400C và l nh run. S  d ng ph i h p v i thu c gò t  cung đạ ử ụ ố ợ ớ ố ử ường tiêm, không sử 

d ng nh  thu c gò duy nh t đ  đi u tr  BHSS [9], [21], [118].ụ ư ố ấ ể ề ị

+ Tranexamic acid (TXA) 1g (100 mg/mL): Theo H i S n Ph  khoa M ,ộ ả ụ ỹ  

2017 và T  ch c Y T  Th  gi i 2017, s  d ng Tranexamic acid trong m i trổ ứ ế ế ớ ử ụ ọ ườ  ng

h p BHSS, b t k  vi c ch y máu này là do t n thợ ấ ể ệ ả ổ ương đường sinh d c hay doụ  các nguyên nhân khác. Th i đi m s  d ng: S  d ng TXA trong vòng 3 gi  sauờ ể ử ụ ử ụ ờ  sinh và càng s m càng t t sau khi b  BHSS. Không s  d ng TXA sau sinh quá 3ớ ố ị ử ụ  

gi , tr  phi s  d ng li u th  hai vì ch y máu l i trong vòng 24 gi  sau khi hoànờ ừ ử ụ ề ứ ả ạ ờ  

t t li u đ u tiên. Li u dùng: Li u 1 g/10mL (100 mg/mL) tiêm m ch v i t c đấ ề ầ ề ề ạ ớ ố ộ 1mL/phút (t c là: tiêm trong 10 phút). Li u th  hai 1 g tiêm m ch n u ch y máuứ ề ứ ạ ế ả  

ti p t c sau 30 phút ho c n u ch y máu l i trong vòng 24 gi  sau khi tiêm li uế ụ ặ ế ả ạ ờ ề  

đ u tiên [37], [117].ầ

Nghiên c u cho th y TXA làm gi m t  l  t  vong do BHSS khi cho trong vòng 3ứ ấ ả ỷ ệ ử  

gi  sau sinh [37]. Trì hoãn đi u tr  TXA dờ ề ị ường nh  làm gi m l i ích. L i íchư ả ợ ợ  

dường nh  gi m kho ng 10% m i 15 phút trì hoãn, không th y có l i ích sau 3ư ả ả ỗ ấ ợ  

gi  [117].ờ

Ph i tiêm ch m TXA trong 10 phút, vì tiêm nhanh có nguy c  làm gi m huy t ápả ậ ơ ả ế  thoáng qua. Không dùng TXA   ph  n  có ch ng ch  đ nh rõ ràng v i li u phápở ụ ữ ố ỉ ị ớ ệ  

ch ng tiêu s i huy t, k  c  v i TXA (ví d , bi n c  huy t kh i thuyên t c trongố ợ ế ể ả ớ ụ ế ố ế ố ắ  thai k , ti n căn b nh r i lo n đông máu, c c máu đông trong m ch máu, ho c dỳ ề ệ ố ạ ụ ạ ặ ị 

ng v i TXA) [117]

ứ ớ

1.8. ĐI U TR  BĂNG HUY T SAU SINH B NG CHÈN BÓNG LÒNG T  CUNGỀ Ị Ế Ằ Ử

Sau khi đã x  trí n i khoa (bao g m vi c h i ph c gi m th  tích máu) vàử ộ ồ ệ ồ ụ ả ể  xoa đáy t  cung; sau khi đã lo i tr  các nguyên nhân không ph i đ  t  cung, n uử ạ ừ ả ờ ử ế  

ch y máu ti p t c, có th  xem xét các phả ế ụ ể ương pháp x  trí khác nh :ử ư

1.9.1. Ngu n g c c a chèn ép lòng t  cung. ồ ố ủ ử

Nguôn gôc cua ch  chen ep (tamponade) d̀ ́ ̉ ữ ̀ ́ ương nh  đên t  môt ch  Phap̀ ư ́ ừ ̣ ữ ́ 

cô đôi v i tampon, mang ham y cua môt nut ch t (plug), hoăc môt cai bit laỉ ́ ớ ̀ ́ ̉ ̣ ́ ặ ̣ ̣ ́ ̣ ̣  (stopper) được đăt vao trong môt vêt tḥ ̀ ̣ ́ ương m  hoăc môt khoang cua c  thê đêở ̣ ̣ ̉ ơ ̉ ̉ lam ng ng dong mau chay. Trong bôi canh BHSS, viêc chen ep am chi đên viêc nut̀ ừ ̀ ́ ̉ ́ ̉ ̣ ̀ ́ ́ ̉ ́ ̣ ́ chăt t  cung v i vai dang dung cu đê lam ng ng dong mau. Thông tḥ ử ớ ̀ ̣ ̣ ̣ ̉ ̀ ừ ̀ ́ ường, no ́ở dang goi gac (gauze pack) hoăc môt ông thông co bong (balloon catheter) [58].̣ ́ ̣ ̣ ̣ ́ ́ ́

Trong th c hành, thu t ng  “tamponade” thự ậ ữ ường được s  d ng đ  gi iử ụ ể ả  thích hi u qu  c a bóng [68].ệ ả ủ

1.9.2. Các nguyên lý c  b n chung.ơ ả

Sau khi can thiêp nôi khoa đê lam ng ng hoăc lam giam BHSS b  th t b i,̣ ̣ ̉ ̀ ừ ̣ ̀ ̉ ị ấ ạ  

ngươi ta phai xem xet viêc th c hiên chen bóng lòng t  cung. ̀ ̉ ́ ̣ ự ̣ ̀ ử

Chèn bóng lòng t  cung phai đ c th c hiên   phong mô v i s  hi n di n c aử ̉ ượ ự ̣ ở ̀ ̉ ơ ự ệ́ ệ ủ  cac nhân viên gây mê va điêu d ng, cung nh  ung hô, khuyên khich viêc truyên mau. ́ ̀ ̀ ưỡ ̃ ư ̉ ̣ ́ ́ ̣ ̀ ́

Ngươi phu n  đ̀ ̣ ư ượ̃ c đăt   t  thê San phu khoa, đ t môt thông tiêu gi  lai. ̣ ở ư ́ ̉ ̣ ặ ̣ ̉ ư ̣̃

Th c hi n thăm kham dự ệ ́ ươi gây mê đê loai tr  cac vêt rach, sot nhau va cać ̉ ̣ ừ ́ ́ ́ ́ ̀ ́ cuc mau đông. Chi luc ây m i nô l c lam cac thu thuât chen ep. ̣ ́ ̉ ́ ́ ớ ̃ự ̀ ́ ̉ ̣ ̀ ́

Khuyên dung cac thuôc co hôi t  cung va cac thuôc câm mau nh  liêu phap̀ ́ ́ ̀ ử ̀ ́ ́ ̀ ́ ư ̣ ́ 

1.9.3.1. Tao m t ap l c bên trong t  cung l n h n ap l c đông mach hê thông ̣ ộ ́ ự ử ớ ơ ́ ự ̣ ̣ ̣ ́

Nguyên tăc ho t đ ng v  m t ly thuyêt cua bong chèn la “s  chen ep ć ạ ộ ề ặ ́ ́ ̉ ́ ̀ ự ̀ ́ ơ hoc tam th i va đêu đăn v ng chăc”   bê măt chay mau cua vi tri nhau bam, co thệ ̣ ờ ̀ ̀ ̣ ữ ́ ở ̀ ̣ ̉ ́ ̉ ̣ ́ ́ ́ ̉ 

được tiên hanh trong luc ch  đ i cac c  chê câm mau t  nhiên cua mau đat hiêú ̀ ́ ơ ợ̀ ́ ơ ́ ̀ ́ ự ̉ ́ ̣ ̣  qua. Bong, đ̉ ́ ược lam căng phông t  bên trong bu ng t  cung nhăm trai dai/giãǹ ̀ ừ ồ ử ̀ ̉ ̀  căng theo vach c  t  cung, co thê tao ra môt ap l c bên trong t  cung l n h n aṕ ơ ử ́ ̉ ̣ ̣ ́ ự ử ớ ơ ́ 

l c đông mach hê thông, dân đên vi c ng ng dong mau chay bên trong t  cungự ̣ ̣ ̣ ́ ̃ ́ ệ ừ ̀ ́ ̉ ử  [62]

M c tiêu ch  y u c a các can thi p s  d ng trong x  trí BHSS là đ  gâyụ ủ ế ủ ệ ử ụ ử ể  

ra go t  cung và s  gi m tử ự ả ương x ng v i th  tích lòng t  cung. Trái l i, chènứ ớ ể ử ạ  lòng t  cung l i liên quan đ n m t cách ti p c n khác v  c  b n, đó là, làm giãnử ạ ế ộ ế ậ ề ơ ả  

t  cung t m th i. Bóng làm b ng cao su, latex ho c silicone đử ạ ờ ằ ặ ược đ a vào lòng tư ử cung và được b m d n d n v i nơ ầ ầ ớ ước mu i sinh lý. Test chèn ép này đố ược xem là 

“dương tính” n u máu ng ng ch y [66].ế ừ ả

1.9.3.2. T o áp l c th y tĩnh tr c ti p xung quanh các đ ng m ch t  cung ạ ự ủ ự ế ộ ạ ử

M t c  ch  tác d ng l a ch n khác đã độ ơ ế ụ ự ọ ược đ  ngh , liên quan đ n hi uề ị ế ệ  

qu  áp l c th y tĩnh c a bóng chèn lên các đ ng m ch t  cung [50], [62].ả ự ủ ủ ộ ạ ử

Trong báo cáo trường h p c a Cho và cs. [50], sau khi chèn bóng trong xợ ủ ử trí BHSS n ng, trong khi kh ng đ nh v  trí bóng chèn Sengstaken­Blakemore trênặ ẳ ị ị  siêu âm, v  trí bóng trên siêu âm l i không n m đúng v  trí theo vi c s  d ng quyị ạ ằ ị ệ ử ụ  

c c a chèn bóng lòng t  cung, g i lên kh  năng c  ch  tác đ ng khác c a bóng

chèn: không ph i là chèn lòng t  cung mà là ép th y tĩnh tr c ti p xung quanh cácả ử ủ ự ế  

đ ng m ch t  cung, m t c  ch  tộ ạ ử ộ ơ ế ương t  nh  làm thuyên t c đ ng m ch t  cungự ư ắ ộ ạ ử  

c  h c ho c th t đ ng m ch t  cung c  h c. N u gi  thuy t này đúng, giơ ọ ặ ắ ộ ạ ử ơ ọ ế ả ế ả thuy t này không ch  gi i thích, làm sáng t  cách th c bóng chèn ho t đ ng nhế ỉ ả ỏ ứ ạ ộ ư 

th  nào mà còn thách th c suy nghĩ hi n t i v  vi c nên x  trí hi u qu  BHSS raế ứ ệ ạ ề ệ ử ệ ả  sao. C n có thêm nh ng nghiên c u đ  làm v ng ch c cho gi  thuy t này. Choầ ữ ứ ể ữ ắ ả ế  

và cs. tin r ng vi c kh ng đ nh v  trí c a bóng chèn trên siêu âm ph i là m t ph nằ ệ ẳ ị ị ủ ả ộ ầ  không th  thi u c a chèn bóng lòng t  cung   ph  n  b  BHSS n ng.ể ế ủ ử ở ụ ữ ị ặ

Người ta bi t rõ r ng, trong thai k , 90% máu cung c p cho t  cung quaế ằ ỳ ấ ử  các đ ng m ch t  cung [50], [105]. Trong BHSS không đáp  ng v i đi u tr  n iộ ạ ử ứ ớ ề ị ộ  khoa, các đ ng m ch t  cung m t đi kh  năng co khít l i do c  ch  ch a rõ. Choộ ạ ử ấ ả ạ ơ ế ư  

và cs. [50] tin r ng, trằ ường h p báo cáo này g i lên kh  năng r ng, chèn bóngợ ợ ả ằ  lòng t  cung gây ra s  chèn ép tr c ti p các m ch máu t  cung thay vì chèn épử ự ự ế ạ ử  trong b n thân lòng t  cung. Cho và cs. đ  ngh  r ng, chèn bóng lòng t  cung làả ử ề ị ằ ử  

tương t  nh  vi c th t đ ng m ch t  cung mà không c n ph u thu t (non­ự ư ệ ắ ộ ạ ử ầ ẫ ậsurgical uterine artery ligation), ho c làm thuyên t c  đ ng m ch t  cung màặ ắ ộ ạ ử  không c n can thi p (non­interventional uterine artery embolization).ầ ệ

H n ch  c a trạ ế ủ ường h p này đó là Cho và cs. đã không xác minh kháchợ  quan   m t   s   gi m   tộ ự ả ưới   máu   c a   đ ng   m ch   t   cung   sau   khi   chèn   bóngủ ộ ạ ử  Sengstaken­Blakemore  Có th  làm  đi u  này b ng cách  đánh giá  các  đo  đ cể ề ằ ạ  Doppler đ ng m ch t  cung trộ ạ ử ước và sau khi chèn bóng. Đi u này có th  là m tề ể ộ  

tr ng tâm c a các nghiên c u trong tọ ủ ứ ương lai, m c dù khó làm đi u này trong b iặ ề ố  

c nh c p c u, trong b i c nh này tình tr ng ngả ấ ứ ố ả ạ ười m  nguy k ch và th i gian làẹ ị ờ  

đi u s ng còn [50].ề ố

1.9.3.3. C  hai c  ch  trên ả ơ ế

Theo Jennifer 2015 [71], vi c gi m ch y máu t  cung có th  x y ra doệ ả ả ử ể ả  

gi m áp l c tả ự ưới máu c a đ ng m ch t  cung, do áp l c c a bóng chèn tr c ti pủ ộ ạ ử ự ủ ự ế  lên di n nhau bám, ho c c  hai.ệ ặ ả

Theo Georgiou [68], hi n nay, ngệ ười ta đ  ngh  các c  ch  qua đó bóngề ị ơ ế  

được cho là t o đạ ược hi u qu  chèn (“tamponade” effect). C  ch  đ u tiên c aệ ả ơ ế ầ ủ  bóng chèn tác đ ng b ng cách t o áp l c t  phía trong ra phía ngoài “mà áp l cộ ằ ạ ự ừ ự  này l n h n áp l c đ ng m ch h  th ng” đ  ngăn ng a ch y máu ti p t c đã bớ ơ ự ộ ạ ệ ố ể ừ ả ế ụ ị thách th c. Các nghiên c u v  áp l c trong lòng t  cung không g i ý r ng, đi uứ ứ ề ự ử ợ ằ ề  này là c n thi t, và các c  ch  tác d ng l a ch n khác đã đầ ế ơ ế ụ ự ọ ược đ  ngh  Nh ngề ị ữ  

c  ch  này bao g m: hi u qu  áp l c th y tĩnh trên các đ ng m ch t  cung; ti pơ ế ồ ệ ả ự ủ ộ ạ ử ế  xúc v i n i m c; nén ép m ch máu qua vi c làm giãn căng c  t  cung và ho tớ ộ ạ ạ ệ ơ ử ạ  

đ ng c  t  cung phát xu t t  vi c giãn căng c  t  cung.ộ ơ ử ấ ừ ệ ơ ử

G n đây, vi c giãn c  t  cung d n đ n ho t đ ng c  t  cung đầ ệ ổ ử ẫ ế ạ ộ ơ ử ược ch ngứ  minh b i phép đo đi n c  (electromyography). Đi u này có th  giúp gi i thích choở ệ ơ ề ể ả  tính hi u qu  c a bóng làm chín mu i c  t  cung th  tích th p đệ ả ủ ồ ổ ử ể ấ ược đ t   đo nặ ở ạ  

dướ ửi t  cung/kênh c  t  cung. Tổ ử ương t , làm t c ngh n dòng ch y ra ngoài c a tự ắ ẽ ả ủ ử cung b ng cách k p c  t  cung khi không có bóng, có th  cho phép thu gomằ ẹ ổ ử ể  máu/c c máu đông bên trong t  cung. Đi u này cũng có th  góp ph n vào các cụ ử ề ể ầ ơ 

ch  tác d ng đế ụ ược g i ý   trên liên quan đ n vi c làm giãn căng đo n dợ ở ế ệ ạ ướ ử i tcung ho c c  t  cung [68].ặ ổ ử

1.10. CÁC LO I BÓNG CHÈNẠ

Trong vi c thi t k  bóng, các lo i bóng khác nhau v  hình d ng, th  tích ệ ế ế ạ ề ạ ểbóng và vi c d n l u bu ng t  cung [65].ệ ẫ ư ồ ử

Hình d ng bóngạ

Hình d ng c a các bóng không ch  khác nhau v  chi ti t k  thu t mà cònạ ủ ỉ ề ế ỹ ậ  

v  vi c chúng đề ệ ược làm đ y b i d ch. Ngoài ra, đ i v i nh ng bóng có kênh d nầ ở ị ố ớ ữ ẫ  

l u, m c đ  mà b  m t xa c a bóng ti p xúc v i đáy t  cung s  ph  thu c vàoư ứ ộ ề ặ ủ ế ớ ử ẽ ụ ộ  chi u dài c a đ u d n l u [65].ề ủ ầ ẫ ư

trương tuy theo s  cân thiêt, đã thành công tât ca 23/23 tr̀ ự ̀ ́ ́ ̉ ương h p trong cac loat̀ ợ ́ ̣  nghiên c u đâu tiên v i bóng bao cao suứ ̀ ớ  Tort và cs. [114] khuy n cáo không b mế ơ  quá 1000mL đ i v i bóng ố ớ bao cao su chèn lòng t  cung. Th  tích bóng BT­Cath làử ể  500mL, bóng Ebb là 750mL [71]

D n l u bu ng t  cungẫ ư ồ ử

Bóng Bakri là bóng được thi t k  đ c bi t đ  chèn t  cung trong BHSSế ế ặ ệ ể ử  

n ng. Nó đặ ược trang b  m t kênh d n l u l n cho phép d n l u máu t  bu ng tị ộ ẫ ư ớ ẫ ư ừ ồ ử cung. 

Bóng Sengstaken­Blakemore và bóng Foley đ u có kênh d n l u, các kênhề ẫ ư  

d n l u này có kích thẫ ư ước nh , vì v y có kh  năng b  t c ngh n b i các c c máuỏ ậ ả ị ắ ẽ ở ụ  đông vì s  d n l u c a các bóng này ch  y u là b i tr ng l c.ự ẫ ư ủ ủ ế ở ọ ự

phông đên cac thê tich l n h n 500 mL. Đa co nhiêu bao cao vê viêc s  dung no thanh̀ ́ ́ ̉ ́ ớ ơ ̃ ́ ̀ ́ ́ ̀ ̣ ử ̣ ́ ̀  công trong viêc lam ng ng BHSS n ng. Tr c khi đăt ông, ng i ta căt đ t đâu xạ ̀ ừ ặ ướ ̣ ́ ườ ́ ứ ̀  cua ông v t qua bong da day đê lam giam nho nhât nguy c  thung t  cung [58], [65].̉ ́ ượ ́ ́ ̣ ̀ ̉ ̀ ̉ ̉ ́ ơ ̉ ử1.10.2. Bóng Rüsch.

Bóng ni u khoa th y tĩnh Rüsch (Rüsch Hydrostatic Urological Balloon) làệ ủ  môt ông thông Foley­co hai đ̣ ́ ́ ương, cung co thê s  dung cho BHSS. ̀ ̃ ́ ̉ ử ̣ Bong Rüsch́  

co dung tich l n h n 500 mL (Hinh1.3) [58], [65].́ ́ ớ ơ ̀

Hình 1.2. Bóng 

Sengstaken­ Blakemore

Hình 1.3. Bóng Rüsch

Hình 1.4. Bóng Bakri

 (Ngu n: A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage) [58] ồ

1.10.3. Bóng Bakri

Ông thông có bong chen Bakri đ́ ́ ̀ ược đ a ra thi trư ̣ ương la môt ông thông̀ ̀ ̣ ́  100% Silicone (không co latex) co hai đ́ ́ ương đ̀ ược thiêt kê co muc đich, nhăḿ ́ ́ ̣ ́ ̀  cung câp viêc kiêm soat tam th i hoăc lam giam chay mau sau sinh khi viêc x  trí ̣ ̉ ́ ̣ ờ ̣ ̀ ̉ ̉ ́ ̣ ử ́ bao tôn t  cung đ̉ ̀ ử ược biên hô (Hình 1.4). Nḥ ̣ ược điêm chu yêu la bong Barki co lẻ ̉ ́ ̀ ́ ́ ̃ kho co thê cung câp   cac n i ngu n l c th p vi gia thanh cao [58], [65].́ ́ ̉ ́ ở ́ ơ ồ ự ấ ̀ ́ ̀

ng ng lai. Do tinh hâp dân, dê va gia re cua phừ ̣ ́ ́ ̃ ̃ ̀ ́ ̉ ̉ ương phap nay, nǵ ̀ ươi ta đa tăng s̀ ̃ ự quan tâm xem xet viêc s  dung ông thông Foley cho viêc chen t  cung. Th  nhât,́ ̣ ử ̣ ́ ̣ ̀ ử ứ ́ dung tich cua buông t  cung ngay sau khi sinh, đăc biêt nêu đu thang, la qua rônǵ ̉ ̀ ử ̣ ̣ ́ ̉ ́ ̀ ́ ̣  cho viêc chen hiêu qua đat đ̣ ̀ ̣ ̉ ̣ ược v i môt bong đớ ̣ ́ ược lam căng phông va nguy c̀ ̀ ̀ ơ cua môt bong r i ra khoi t  cung bi tăng lên. Th  hai, viêc chay mau đang kê cỏ ̣ ́ ơ ̉ ử ̣ ứ ̣ ̉ ́ ́ ̉ ́ thê xay ra   phia trên bóng Foley, vi no không thê lam đây toan bô buông t  cung.̉ ̉ ở ́ ̀ ́ ̉ ̀ ̀ ̀ ̣ ̀ ử  Thâm chi v i viêc s  dung nhiêu ông thông Foley cung không thê bao đam môṭ ́ ớ ̣ ử ̣ ̀ ́ ̃ ̉ ̉ ̉ ̣  hiêu qua chen ep hoan toan trên toan bô bê măt t  cung [58], [65].̣ ̉ ̀ ́ ̀ ̀ ̀ ̣ ̀ ̣ ử

Theo Cunningham, 2018 [57], do  ng thông Foley 24F đ n 30F có bóngố ế  30mL d  b  v  khi b m ph ng v i 60 ­ 80mL, do đó có th  s  d ng  ng thôngễ ị ỡ ơ ồ ớ ể ử ụ ố  Foley 34F có bóng 60mL. 

v a kh p v i môt bao cao su (condom) nh  la môt dung cu bong chen. Ông thôngừ ớ ớ ̣ ư ̀ ̣ ̣ ̣ ́ ̀ ́  

vô trung đ̀ ược đăt vao trong bao cao su va đ̣ ̀ ̀ ược côt   gân miêng bao cao su cácḥ ở ̀ ̣  

đ u  ng thông 3 – 4cm v i môt s i chi silk va đâu ngoai cua ông thông đầ ố ớ ̣ ợ ̉ ̀ ̀ ̀ ̉ ́ ược nôí 

v i môt b  dây truy n d ch NaCl. Trong s  mô ta ban đ u, sau khi đăt vao trongớ ̣ ộ ề ị ự ̉ ầ ̣ ̀  

t  cung, bao cao su đử ược b m phông v i 250 – 500 mL NaCl đ ng trơ ̀ ớ ẳ ương tuỳ theo s  cân thiêt va đâu ngoai cua ông thông đự ̀ ́ ̀ ̀ ̀ ̉ ́ ược gâp xêp lai va côt v i s i chí ́ ̣ ̀ ̣ ơ ợ́ ̉ sau khi mau đa ng ng chay (Hình 1.́ ̃ ừ ̉ 6). Ngươi ta quan sat mau chay âm đao và ́ ́ ̉ ̣ ̀ 

ng ng làm đ y thêm khi mau đa ng ng chay. Nhăm gi  cho bong   vi tri ban đâu,ừ ầ ́ ̃ ừ ̉ ̀ ữ ́ ở ̣ ́ ̀  

ngươi ta chen gac khoang âm đao v i gac cuôn tron va cac miêng băng vê sinh. S̀ ̀ ̣ ̣ ớ ̣ ̣ ̀ ̀ ́ ́ ̣ ự thanh công đ̀ ược đanh gia b i ĺ ́ ở ượng mau mât qua đ́ ́ ường âm đao [58], [108̣ ]

Hình 1.6.  ng thông có bao cao suỐ

(Ngu n: Postpartum Hemorrhage­Guidelines for Immediate Action) [42] ồ

1.11. PHƯƠNG PHÁP TH C HI N CHÈN BÓNGỰ Ệ

1.11.1. Test chèn ép 

Test chèn ép (Tamponade test) đ c Condous và cs., (Hoa K ) tháng 4/2003 môượ ỳ  

t  đ u tiên, đ c đ  ngh  nh  m t ch  s  tiên l ng đ  xem li u có c n ph i mả ầ ượ ề ị ư ộ ỉ ố ượ ể ệ ầ ả ở 

b ng hay không   nh ng b nh nhân b  BHSS không đáp  ng v i đi u tr  n i khoaụ ở ữ ệ ị ứ ớ ề ị ộ  [53], [58]

Trong   s   mô   ta   ban   đ u,   đ t   môt   ông   thông   th c   quan   Sengstaken­ự ̉ ầ ặ ̣ ́ ự ̉Blakemore vao trong buông t  cung qua cô t  cung, dung siêu âm h̀ ̀ ử ̉ ử ̀ ương dân, khí ̃  

co thê, va lam đây v i ń ̉ ̀ ̀ ̀ ơ ướ c muôi sinh ly âm cho đên khi bong đa đ́ ́ ́ ́ ́ ́ ̃ ược lam căng̀  phông nay co thê s  đ̀ ̀ ́ ̉ ơ ượ̀ c qua thanh bung đ̀ ̣ ược bao quanh b i t  cung đa co thătở ử ̃ ́ tôt va co thê nhin thây đ́ ̀ ́ ̉ ̀ ́ ượ ởc   phân d̀ ươi thâp cua kênh cô t  cung. Ki m tra vi trí ́ ̉ ̉ ử ể ̣ ́ cua ông thông Sengstaken­Blakemore băng cách kéo nh  đê bao đam răng no đả ́ ̀ ẹ ̉ ̉ ̉ ̀ ́ ̃ 

được cô đinh chăc chăn t i ch  trong pham vi lòng t  cung. Nêu quan sat thâý ̣ ́ ́ ạ ỗ ̣ ử ́ ́ ́ 

không co chay mau hoăc chi co chay mau tôi thiêu qua đ́ ̉ ́ ̣ ̉ ́ ̉ ́ ́ ̉ ường cô t  cung hoăc chỉ ử ̣ ̉ 

co chay mau tôi thiêu qua long ông da day cua ông thông th c quan Sengstaken­́ ̉ ́ ́ ̉ ̀ ́ ̣ ̀ ̉ ́ ự ̉  Blakemore, ngươi ta đanh gia kêt qua “Test chen ep” la d̀ ́ ́ ́ ̉ ̀ ́ ̀ ương tinh (thành công)́  [61]. Nêu trong tŕ ương h p Test nay d̀ ợ ̀ ương tinh, test chen ep không chi lam ng nǵ ̀ ́ ̉ ̀ ư  ̀tam th i s  mât mau va bao tôn đ̣ ơ ự̀ ́ ́ ̀ ̉ ̀ ượ ửc t  cung, ma con cung câp c  hôi đê đaò ̀ ́ ơ ̣ ̉ ̉  

ngược va điêu chinh bât ky bênh rôi loan đông mau do tiêu thu [53], [62]. Ng̀ ̀ ̉ ́ ̀ ̣ ́ ̣ ́ ̣ ượ  clai, nêu ti p t c có s  chay mau đang kê qua đ̣ ́ ế ụ ự ̉ ́ ́ ̉ ương cô t  cung hoăc qua long ông̀ ̉ ử ̣ ̀ ́  

da day cua ông thông nay, Test chen ep đ̣ ̀ ̉ ́ ̀ ̀ ́ ược cho la âm tính (thât bai) va ph i ti ǹ ́ ̣ ̀ ả ế  hành viêc m  bung. Trong nghiên c u c a Condous, 14/16 ph  n  (87%) b  BHSṢ ở ̣ ứ ủ ụ ữ ị  không đáp  ng v i đi u tr  n i khoa đã có test chèn ép dứ ớ ề ị ộ ương tính [53], [58]

1.11.2. Phương pháp chèn liên quan đ n test chèn épế

Phương pháp chèn là h  phệ ương pháp qua đó test chèn ép được áp d ng.ụ  Test chèn ép d a trên d  h u lâm sàng. Nó liên quan đ n vi c làm đ y bóng ngayự ự ậ ế ệ ầ  

t  đ u v i 200mL nừ ầ ớ ước mu i đ ng trố ẳ ương và sau đó đánh giá lượng máu m t tấ ừ xung quanh c  t  cung cũng nh  t  kênh d n l u c a bóng (tùy theo lo i bóngổ ử ư ừ ẫ ư ủ ạ  chuyên d ng có kênh d n l u nh  bóng Bakri, ho c bóng không chuyên d ngụ ẫ ư ư ặ ụ  không có kênh d n l u nh  bóng  ng thông có bao cao su). N u v n ti p t cẫ ư ư ố ế ẫ ế ụ  

ch y máu, b m thêm 50 mL nả ơ ước mu i đ ng trố ẳ ương vào bóng và đánh giá l iạ  

lượng máu m t. Ti p t c chu k  này cho đ n khi máu gi m rõ r t ho c ng ngấ ế ụ ỳ ế ả ệ ặ ừ  

ch y. N u đã b m 500 mL nả ế ơ ước mu i đ ng trố ẳ ương (là dung tích khuy n cáo c aế ủ  bóng Bakri) mà máu v n còn ch y nhi u, test chèn ép đẫ ả ề ược xem là âm tính (Hình 1.7) [67]

Hình 1.7. Ph ng pháp chèn liên quan v i test chèn ép trong x  trí băng huy t sau sinh.ươ ớ ử ế

(Ngu n: A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage) [67] ồ

1.12. CH  Đ NH, CH NG CH  Đ NH CHÈN BÓNGỈ Ị Ố Ỉ Ị

1.12.1. Ch  đ nhỉ ị

1. S  d ng bóng chèn lòng t  cung sau sinh đử ụ ử ường âm đ o và BHSS do đạ ờ 

t  cung không đáp  ng v i các thu c co h i t  cung nh  Oxytocin, Ergometrine,ử ứ ớ ố ồ ử ư  Misoprostol và prostaglandin F2α  đã th t b i, trấ ạ ước khi làm các th  thu t X­ủ ậquang can thi p ho c các can thi p ngo i khoa, nh  mũi khâu ép t  cung, ho cệ ặ ệ ạ ư ử ặ  

th t các đ ng m ch vùng ch u, ho c khi đang xem xét c t t  cung [65], [68],ắ ộ ạ ậ ặ ắ ử  [91], [100]

2. Chèn bóng cũng có th  để ượ ử ục s  d ng trong khi m  l y thai ho c sau khiổ ấ ặ  

m  l y thai và   ngổ ấ ở ười ph  n  có ti n s  m  l y thai sinh đụ ữ ề ử ổ ấ ường âm đ o bạ ị 

BHSS, sau khi đã lo i tr  v  t  cung [91], [100].ạ ừ ỡ ử

3. Chèn bóng có th  s  d ng riêng bi t đ  x  trí BHSS ho c k t h p v iể ử ụ ệ ể ử ặ ế ợ ớ  các bi n pháp khác (ví d , ph u thu t ho c thuyên t c m ch ch n l c dệ ụ ẫ ậ ặ ắ ạ ọ ọ ưới X­quang can thi p) [81].ệ

Các ch  đ nh m i: [68]ỉ ị ớ

4. Đ t d  phòng BHSS trong trặ ự ường h p nhau ti n đ o.ợ ề ạ

5. D  phòng l n lòng t  cung c p­tái phát.ự ộ ử ấ

6. Khi không có ngu n máu t i ch  và làm d  dàng cho vi c v n chuy nồ ạ ỗ ễ ệ ậ ể  

b nh nhân đ n tuy n trên.ệ ế ế

7. Khi có DIC do m t máu quá m c.ấ ứ

8. Trong quá trình test chèn ép âm tính (During a negative tamponade test) [68], chèn bóng có th  làm gi m ch y máu trong khi huy đ ng các ngu n l c đi u trể ả ả ộ ồ ự ề ị khác, nh  khi chuy n b nh nhân đ n phòng m  ho c phòng X­quang can thi p [71],ư ể ệ ế ổ ặ ệ  [81], ho c h  tr  h i s c đ i v i nh ng nguyên nhân BHSS không do đ  t  cungặ ỗ ợ ồ ứ ố ớ ữ ờ ử  [68]

Đ t đ ng âm đ o: Bóng Rüsch và bóng Bakri đã đ c mô t  là đ t đ ngặ ườ ạ ượ ả ặ ườ  

âm đ o b ng cách s  d ng k p hình tim đ  gi  c  t  cung và đ t bóng v i m t kìmạ ằ ử ụ ẹ ể ữ ổ ử ặ ớ ộ  

k p g c. Cách khác, bóng đ c “đ t b ng tay theo cách t ng t  nh  m t  ngẹ ạ ượ ặ ằ ươ ự ư ộ ố  thông áp l c trong t  cung”. Có th  s  d ng siêu âm đ  kh ng đ nh vi c đ t chínhự ử ể ử ụ ể ẳ ị ệ ặ  xác [65], [71]

Theo Matsubara [90], khi đ t  ng thông có bao cao su vào bu ng t  cung,ặ ố ồ ử  

c n l u ý ch  c t ch  ph i n m bên trong (phía trên) l  trong c  t  cung đ  tránhầ ư ỗ ộ ỉ ả ằ ỗ ổ ử ể  

t t bóng khi b m ph ng bao cao su. Trụ ơ ồ ường h p s  d ng  ng thông Foley có baoợ ử ụ ố  

cao su, bên c nh vi c l u ý ch  c t ch  này, có th  b m ph ng ph n bóng c aạ ệ ư ỗ ộ ỉ ể ơ ồ ầ ủ  

ng thông Foley (n m phía trong lòng c a bao cao su) đ  tránh t t bóng (Hình

su v i  ng thông Foley t t vào trong âm đ o (Hình 1.ớ ố ụ ạ 9).  

N u g c âm đ o đế ạ ạ ược s  d ng, lúc đó c n ch ng minh là test chèn épử ụ ầ ứ  

“dương tính” trước khi chèn g c âm đ o. Ngoài ra, có m i nguy hi m là gói g cạ ạ ố ể ạ  

s  che gi u, không cho th y b t k  s  ch y máu ti p t c nào, d n đ n vi c ch nẽ ấ ấ ấ ỳ ự ả ế ụ ẫ ế ệ ẩ  đoán chèn bóng không hi u qu  b  ch m tr  [65].ệ ả ị ậ ễ

Hình 1.9. Bóng t t vào trong âm đ oụ ạ

(Ngu n: An effective addition of uterine balloon tamponade (condom­ ồ

balloon) in rural settings) [90]

1.13.3. S  d ng k t h p chèn bóng và k p c  t  cungử ụ ế ợ ẹ ổ ử

Trong vi c chèn bóng, m t h n ch  c a bóng chèn là t t bóng vào trongệ ộ ạ ế ủ ụ  

âm đ o: vi c ch y máu n ng, m t khi đã ng ng b i chèn bóng, có th  tái phátạ ệ ả ặ ộ ừ ở ể  

n u t t bóng. Trong m t nghiên c u   Kenya, có kho ng 10% bóng b  t t. N uế ụ ộ ứ ở ả ị ụ ế  

t t bóng x y ra trong khi chuy n vi n, s  nguy hi m cho tính m ng b nh nhân.ụ ả ể ệ ẽ ể ạ ệ  Matsubara và cs., 2016 [90], đã tri n khai s  k t h p c a hai phể ự ế ợ ủ ương pháp, “chèn bóng và k p c  t  cung”, có th  ngăn ng a s  t t bóng, đ t đẹ ổ ử ể ừ ự ụ ạ ượ ầc c m máu. M cặ  

dù nhóm c a Matsubara thủ ường s  d ng bóng Bakri t i b nh vi n tuy n ba, kử ụ ạ ệ ệ ế ỹ thu t này có l i ích tậ ợ ương t  đ  ngăn ng a s  t t bóng bao cao su   b i c nhự ể ừ ự ụ ở ố ả  nông thôn

Theo Matsubara [90], sau khi chèn bóng, ph i k p c  hai mép c  t  cungả ẹ ả ổ ử  

b ng k p hình tim, đóng kín l  c  t  cung. Thông thằ ẹ ỗ ổ ử ường, vào lúc đ a bóng vàoư  

bu ng t  cung, có th  k p mép trồ ử ể ẹ ước b ng k p; thêm chút n  l c đ  làm choằ ẹ ỗ ự ể  

thường thoát ra c  t  cung vào trong âm đ o, báo đ ng cho nhân viên y t  doổ ử ạ ộ ế  

ch y máu trong t  cung không ki m soát đả ử ể ược. Nhóm c a Matsubara không cóủ  

nh ng tình hu ng v  t  cung, m c dù v  t  cung là m t tác d ng không mongữ ố ỡ ử ặ ỡ ử ộ ụ  

mu n ti m năng c a k  thu t này. K p hình tim thố ề ủ ỹ ậ ẹ ường đượ ấc l y ra sau 12 ­ 24 

gi  nh ng có th  s m h n ho c mu n h n sau khi b nh nhân đã đờ ư ể ớ ơ ặ ộ ơ ệ ược chuy nể  

đ n tuy n đế ế ược trang b  phù h p. Đi u này có hi u qu  nh  m t phị ợ ề ệ ả ư ộ ương pháp 

c m máu, đ c bi t trong khi ch  đ i và trong khi chuy n vi n.ầ ặ ệ ờ ợ ể ệ

Cũng theo Matsubara [90], Nh t B n đậ ả ược x p lo i và đế ạ ược xem là m tộ  

nước giàu ngu n l c; tuy nhiên, Nh t B n có nhi u vùng nông thôn xa xôi mà ồ ự ậ ả ề ở 

đó không có đ y đ  các ngu n l c y t  Ch ng h n, Nh t B n có trên 400 h iầ ủ ồ ự ế ẳ ạ ậ ả ả  

đ o, các h i đ o này b  cô l p hoàn toàn trong đi u ki n th i ti t x u: là tìnhả ả ả ị ậ ề ệ ờ ế ấ  

hu ng mà có l  b t ch p r ng li u đây là qu c gia giàu ngu n l c hay nghèoố ẽ ấ ấ ằ ệ ố ồ ự  ngu n l c. Các bóng bao cao su có l  là món quà l i ích trong b i c nh này, vàồ ự ẽ ợ ố ả  

phương pháp “chèn bóng và k p c  t  cung” có th  làm tăng hi u qu  c m máuẹ ổ ử ể ệ ả ầ  (Hình 1.10)

Hình 1.10. Ph ng pháp “chèn bóng và k p c  t  cung”ươ ẹ ổ ử

(Ngu n: An effective addition of uterine balloon tamponade (condom­ ồ

balloon) in rural settings) [90]

Ghi chú: M t trặ ước và m t sau mép c  t  cung đặ ổ ử ược k p b i k p hình timẹ ở ẹ  (mũi tên), ngăn ng a s  t t bóng; hình phía trên là s  đ  phóng đ i, minh h a cừ ự ụ ơ ồ ạ ọ ả hai mép c  t  cung đ u đổ ử ề ược k p b i k p hình timẹ ở ẹ

1.13.4. S  d ng Oxytocin truy n ho c Carbetocin sau th  thu tử ụ ề ặ ủ ậ

Khuy n   cáo   vi c   s   d ng   đ ng   th i   các   thu c   co   h i   t   cung   nhế ệ ử ụ ồ ờ ố ồ ử ư Oxytocin ho c Carbetocin trong khi l u bóng đ  duy trì hi u qu  chèn ép [100].ặ ư ể ệ ả1.13.5. S  d ng kháng sinh sau th  thu tử ụ ủ ậ

M c tiêu chính là gi m nguy c  nhi m trùng ng c dòng trong khi đ t bóngụ ả ơ ễ ượ ặ  [65]

Trong các nghiên c u đã đứ ược xác đ nh, kháng sinh đị ượ ử ục s  d ng thườ  ng

là Cephalosporine. Kho ng th i gian có th  là d  phòng (li u duy nh t), liên t cả ờ ể ự ề ấ ụ  trong 24 ­ 48 gi  ho c đờ ặ ược khuy n cáo trong kho ng th i gian l u bóng [65].ế ả ờ ư1.13.6. S  d ng gi m đau sau th  thu tử ụ ả ủ ậ

Vi c đ t bóng ngay t  đ u sau khi sinh đệ ặ ừ ầ ường âm đ o có th  không đòiạ ể  

h i thu c tê­mê, tuy nhiên “gi m đau” (pethidine) có th  đỏ ố ả ể ược dùng [65]. 

Không có s  đ  c p c  th  v  gi m đau sau khi đ t bóng. T  cung đãự ề ậ ụ ể ề ả ặ ử  căng gây ra s  khó ch u có th  đự ị ể ược làm d u đi b ng cách làm gi m nh  th  tíchị ằ ả ẹ ể  bóng đã được b m đ y. Tuy nhiên, ph i đ t đơ ầ ả ạ ược s  cân b ng gi a hi u quự ằ ữ ệ ả chèn và yêu c u v  gi m đau [65].ầ ề ả

1.13.7. T c đ  làm x p bóng và  n đ nh th i đi m l y bóngố ộ ẹ ấ ị ờ ể ấ

Ph n l n y văn đã l y bóng ra trong vòng 6 ­ 24 gi  [45].ầ ớ ấ ờ

Khuyên nên lam xep bong dân dân đê lam giam nguy c  tiêm tang cua s̀ ̣ ́ ̀ ̀ ̉ ̀ ̉ ơ ̀ ̀ ̉ ự chay mau thêm [45], [58].̉ ́

Người ta cũng g i ý r ng, vi c  n đ nh th i gian l y bóng ra có liên quanợ ằ ệ ấ ị ờ ấ  

đ n kh  năng c a nhân viên có kinh nghi m, do đó nên l y bóng ban ngày đ  đế ả ủ ệ ấ ể ề phòng trường h p có s  ch y máu ti p t c [91].ợ ự ả ế ụ

1.13.8. Hi u qu  lâm sàng: test chèn épệ ả

u đi m c a “test chèn ép” đó là: nó là th  tích đ c l p và đ t đ c đi m

­ Vi c b m đ y không hi u qu  đòi h i ph i có hai bóng (v i bóng Foley).ệ ơ ầ ệ ả ỏ ả ớ

­ H  h i bóng do thi u th n tr ng trong khi chu n b   ng Sengstaken­ư ạ ế ậ ọ ẩ ị ốBlakemore trong lúc c t đi ph n đ u c a  ng.ắ ầ ầ ủ ố

­ S  th ng bóng đã đự ủ ược đ t trặ ước đó trong t  cung do thi u th n tr ngử ế ậ ọ  trong khi tiêm thu c PGF2ố α trong c  t  cung.ơ ử

­ Th ng t  cung.ủ ử

­ T c m ch do khí (air embolism) đ c bi t n u s  d ng không khí đ  b mắ ạ ặ ệ ế ử ụ ể ơ  

ph ng bóng. Vì nguy c  này, ngồ ơ ười ta không khuy n cáo vi c b m ph ng bóngế ệ ơ ồ  

đường âm đ o) [50], [71], [112].ạ

­ Truyên Oxytocin tĩnh m ch liên tuc ho c s  d ng Carbetocin la cân thiêt̀ ạ ̣ ặ ử ụ ̀ ̀ ́ 

đê gi  cho t  cung đ̉ ữ ử ược co thăt trong h n 12 – 24 gi  [23], [65].́ ơ ờ

­ Nên cho khang sinh phô rông d  phong [45], [62]. ́ ̉ ̣ ự ̀

­ Th i gian trung binh lây đi cac bong chen thay đôi t  6 – 48 gi  [58]. Theoờ ̀ ́ ́ ́ ̀ ̉ ừ ờ  

H i S n Ph  khoa M  2015, th i gian l u bóng chèn t i đa là 24 gi  [38].ộ ả ụ ỹ ờ ư ố ờ