ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
35 bệnh nhân đợt cấp COPD có suy hô hấp mức độ trung bình và nặng được TKNTKXN BiPAP
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu có các tiêu chuẩn sau:
- Đã được chẩn đoán COPD và có sổ quản lý ngoại trú
- Được chẩn đoán đợt cấp COPD: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD của Anthonisen (1987) [51]
Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng sau:
+ Thay đổi màu sắc đờm
- Được chẩn đoán suy hô hấp mức độ trung bình và nặng do đợt cấp COPD:
Bảng 2.1 Chẩn đoán mức độ suy hô hấp [15]
Triệu chứng Trung bình Nặng
Huyết áp Bình thường Tăng
Tần số thở (lần/phút) 25-30 31-40
Nói Câu dài Câu ngắn
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- COPD có đợt cấp kèm theo tràn khí màng phổi.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu : cắt ngang
Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân COPD đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian thu thập số liệu làm đối tượng nghiên cứu.
Chỉ tiêu trong nghiên cứu
2.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung của bệnh nhân COPD đợt cấp được hỗ trợ hô hấp bằng BiPAP
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi: 45 độ
- Lắp monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 cho BN
- Chọn mask phù hợp với BN: Chọn mask mũi miệng
- Gắn mask với hệ thống máy thở
- Bật máy và cài đặt các thông số máy thở:
+ IPAP: Đặt mức ban đầu từ 10 cmH2O, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng hoặc giảm từ 2 cmH2O
+ EPAP: Đặt mức ban đầu từ 5 cmH2O, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng hoặc giảm từ 1 cmH2O
+ Áp lực hỗ trợ PS = IPAP- EPAP
+ Cài đặt FiO2 = 0,3 sau đó tăng hoặc giảm sao cho SpO2 > 90%
Thời gian tăng cường được bắt đầu từ mức 0,2 và điều chỉnh dần cho đến khi bệnh nhân cảm thấy thoải mái nhất, đồng thời theo dõi sự cải thiện thông khí lâm sàng qua các chỉ số như SpO2, nhịp tim, nhịp thở và huyết áp.
+ Tần số máy thở: 14 lần/phút
- Gắn dây cố định mask với BN, chú ý vừa kín nhưng cũng tránh quá chặt
Trong quá trình theo dõi tình trạng bệnh nhân trong TKNTKXN, cần chú ý đến các chỉ số quan trọng như mạch, nhịp thở, huyết áp, SpO2, và phát hiện hiện tượng rò khí Đồng thời, cần theo dõi các biến chứng có thể xảy ra như tràn khí màng phổi, chướng bụng và rối loạn huyết động để có biện pháp điều chỉnh kịp thời.
2.5.3 Các tiêu chuẩn đánh giá các biến sử dụng trong nghiên cứu
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi: < 60, 60-69, ≥ 70 tuổi
- Phân loại bệnh COPD: Phân loại ABCD theo GOLD 2019
Bệnh nhân nhóm A có nguy cơ thấp với ít triệu chứng, thường là những người bị tắc nghẽn mức độ nhẹ hoặc trung bình Họ có từ 0 đến 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua và không trải qua bất kỳ đợt cấp nào cần nhập viện điều trị Điểm CAT của họ dưới 10 hoặc điểm mMRC từ 0 đến 1.
Bệnh nhân nhóm B có nguy cơ thấp và thường gặp nhiều triệu chứng, bao gồm những người bị tắc nghẽn nhẹ đến trung bình, có 0-1 đợt cấp trong 12 tháng qua, không có đợt cấp nào cần nhập viện điều trị, và có điểm CAT ≥10 hoặc điểm mMRC ≥2.
Bệnh nhân nhóm C có nguy cơ cao và thường ít triệu chứng, bao gồm những người bị tắc nghẽn đường hô hấp ở mức độ nặng hoặc rất nặng, có từ hai đợt cấp trở lên trong vòng 12 tháng qua, hoặc ít nhất một đợt cấp phải nhập viện điều trị Điểm CAT của bệnh nhân trong nhóm này thường dưới 10, hoặc điểm mMRC từ 0 trở lên.
Bệnh nhân nhóm D- có nguy cơ cao với nhiều triệu chứng, bao gồm tắc nghẽn đường hô hấp ở mức độ nặng hoặc rất nặng Đặc điểm nhận diện bao gồm việc có từ hai đợt cấp trở lên trong vòng 12 tháng qua, hoặc ít nhất một đợt cấp cần nhập viện điều trị, cùng với điểm CAT ≥ 10 hoặc điểm mMRC ≥ 2.
- Số đợt bùng phát/ năm: 0-1 đợt/năm, ≥2 đợt/năm
- Bệnh kèm theo: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, viêm phổi
- Thời gian diễn biến đợt cấp trước khi nhập viện: Chia thành các nhóm thời gian như dưới 24h, 24- 48h, 3-7 ngày và trên 7 ngày
- Mức độ nặng của đợt cấp COPD: khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn ở 1 mức độ trong bảng dưới đây được phép chẩn đoán
Bảng 2.1 Chẩn đoán mức độ trung bình và nặng của đợt cấp COPD
Các chỉ số Trung bình Nặng
Khó thở Khi đi chậm ở trong phòng Khi nghỉ
Lời nói Từng câu Từng từ
Tri giác Có thể kích thích Thường kích thích
Nhịp thở 20 – 25 lần/phút 25- 30 lần/phút
Co kéo cơ hô hấp và hõm ức Thường có Co kéo rõ
Thay đổi màu sắc đờm;
Tím và/ hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên
Có 2 trong 4 điểm này Có 3 trong 4 điểm này
- Phân loại kiểu hình của đối tượng nghiên cứu: viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng, đợt cấp thường xuyên, chồng lấp hen- COPD (ACO)
Viêm phế quản mạn tính là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tăng tiết đờm trong phế quản, kèm theo sự gia tăng viêm đường hô hấp và nguy cơ nhiễm trùng Bệnh nhân thường có triệu chứng ho khạc đờm kéo dài ít nhất 3 tháng mỗi năm và liên tục trong ít nhất 2 năm, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây ho đờm mạn tính.
Kiểu hình khí phế thũng được nhận diện qua các triệu chứng như khó thở, giảm khả năng gắng sức và thường đi kèm với chỉ số BMI thấp Hình ảnh khí phế thũng có thể được xác định thông qua chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT) và/hoặc giảm chỉ số khuếch tán/ tưới máu (DLCO/VA).
+ Kiểu hình đợt cấp thường xuyên: bệnh nhân có hơn 2 đợt cấp từ vừa tới nặng trong 1 năm, tỷ lệ đợt cấp tăng theo độ nặng của BPTNMT
Kiểu hình chồng lấp BPTNMT – Hen (ACOS) được xác định bởi các đặc tính của hen và BPTNT, với hai trong ba tiêu chuẩn chính: phục hồi trên 15% và đạt ≥400 ml sau khi kiểm tra phục hồi phế quản, cùng với sự hiện diện của bạch cầu ái toan trong dịch phế quản.
Để chẩn đoán hen phế quản, cần có ít nhất 3% biểu hiện triệu chứng, hoặc một tiêu chuẩn chính cùng hai tiêu chuẩn phụ trong ba tiêu chí: tăng IgE toàn phần, tiền sử dị ứng, và phục hồi phế quản trên 12% và 200 ml.
- PaO2: bình thường ≥80 mmHg, giảm oxy máu mức độ nhẹ: 60- 79 mmHg hoặc giảm oxy máu mức độ trung bình: 40- 59 mmHg hoặc giảm oxy máu mức độ nặng: 45 mmHg, giảm/bình thường PaCO2 ≤45 mmHg
- pH: Đánh giá toan (7,45) hay bình thường (7,35- 7,45)
- HCO3 -: giảm (< 22 mmol/l) hay tăng (>28 mmol/l) hay bình thường (22-
- Phân loại suy hô hấp theo khí máu động mạch:
+ RF type 1: là tình trạng PaO2 < 60 mmHg với PaCO2 bình thường hoặc giảm + RF type 2: là tình trạng PaCO2 > 45 mmHg Trong đó:
Cấp tính: PaCO2 tăng, pH giảm, HCO3 - bình thường
Mạn tính: PaCO2 tăng, pH bình thường, HCO3 - tăng
Đợt cấp của mạn tính: PaCO2 tăng, pH giảm, HCO3 - tăng
- Đánh giá kết quả khí máu động mạch sau điều trị bằng TKNTKXN BiPAP 1 giờ:
Khí máu đã cải thiện theo hướng tích cực với pH tăng dần đến ngưỡng bình thường, PaCO2 giảm, PaO2 tăng, và HCO3- cũng giảm dần về ngưỡng bình thường so với giá trị trước 1 giờ TKNTKXN.
Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu thu được trên máy vi tính phần mềm SPSS 20.0
- Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, các tỷ lệ phần trăm
- Dùng thuật toán 2 để so sánh các tỷ lệ quan sát, dùng test t-student và ANOVA, posthoc ANOVA để so sánh các giá trị trung bình
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua
Nghiên cứu đã nhận được sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cùng với khoa Cấp cứu và các khoa phòng liên quan trong bệnh viện này.
- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục đích nghiên cứu nhằm nâng cao bảo vệ sức khỏe, tự nguyện đồng ý tham gia
- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật
- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào không cần giải thích
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
35 Bệnh nhân COPD đợt cấp đủ tiêu chuẩn
TKNTKXN phương thức BiPAP Khí máu động mạch
Khí máu động mạch sau 1h
Tuổi trung bình 69,2± 8,94, MinQ, Max= 87
Đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình là 69,2 ± 8,94, với độ tuổi lớn nhất là 87 và nhỏ nhất là 51 Nhóm tuổi từ 70 trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 54,3%, trong khi nhóm tuổi 60-69 và dưới 60 lần lượt chiếm 32,9% và 17,1%.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới của đối tượng nghiên cứu
- Tỷ lệ bệnh nhân là nam chiếm 88,6%
- Bệnh nhân nữ có 4 trường hợp, chiếm 11,4%
Bảng 3.2 Số đợt bùng phát/ năm của đối tượng nghiên cứu
Bệnh nguyên Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Phân bố bệnh nhân theo giới
Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh nguyên bùng phát từ 2 đợt trở lên trong một năm chiếm 94,3%, trong khi đó chỉ có 5,7% bệnh nhân trải qua dưới 2 đợt bùng phát Trung bình, mỗi bệnh nhân ghi nhận khoảng 4,14 đợt bùng phát hàng năm, với độ lệch chuẩn là 1,68.
Bảng 3.3 Các bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu
Bệnh kèm theo Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Không có bệnh kèm theo 12 34,3
Tăng huyết áp 15 42,9 Đái tháo đường 6 17,1
- Tỷ lệ các bệnh nhân có bệnh kèm theo chiếm tỷ lệ cao (65,7%) Số bệnh nhân không có bệnh kèm theo chiếm 34,3%
Trong số các bệnh nhân có bệnh kèm theo, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch, bao gồm tăng huyết áp và bệnh mạch vành, lần lượt đạt 42,9% và 20,0% Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường là 17,1%, trong khi tỷ lệ mắc viêm phổi là 28,57%.
Bảng 3.4 Thời gian diễn biến đợt cấp trước nhập viện của đối tượng nghiên cứu Thời gian Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian diễn biến trước khi nhập viện đa số dưới 24h (40,0%) và từ 24-48h (37,2%) Diễn biến của bệnh trên 7 ngày trước khi nhập viện có 2 trường hợp, chiếm 5,7%
Bảng 3.5 trình bày mức độ nặng của đợt cấp dựa trên tình trạng suy hô hấp lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu, với số lượng (n) và tỷ lệ (%) tương ứng cho từng mức độ suy hô hấp.
Bệnh nhân có đợt cấp mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao (62,9%) Tỷ lệ bệnh nhân có đợt cấp mức độ trung bình chiếm tỷ lệ thấp hơn (37,1%)
Bảng 3.6 Phân loại bệnh COPD theo GOLD 2019 của đối tượng nghiên cứu
Phân loại Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mắc COPD thuộc giai đoạn GOLD nhóm D và C lần lượt là 85,7% và 31,4% Không có bệnh nhân thuộc giai đoạn GOLD nhóm A, B
Bảng 3.7 Phân loại kiểu hình của đối tượng nghiên cứu
Kiểu hình Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Viêm phế quản mạn tính 0 0
Kiểu hình đợt cấp thường xuyên 21 60
Kiểu hình chồng lấp hen- COPD
Khoảng 60% bệnh nhân có kiểu hình đợt cấp thường xuyên, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng và chồng lấp hen-COPD lần lượt là 37,1% và 2,9% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào được ghi nhận có kiểu hình viêm phế quản mạn tính.
Đặc điểm khí máu động mạch của bệnh nhân đợt cấp COPD được hô hấp hỗ trợ bằng BiPAP
Bảng 3.8 Đặc điểm pH máu của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) pH bình thường 0 0 pH toan 35 100 pH kiềm 0 0 pH trung bình= 7,26± 0,04 Min= 7,16 Max = 7,31
Trong nghiên cứu, pH máu trung bình của đối tượng là 7,26±0,04, với giá trị cao nhất đạt 7,31 và thấp nhất là 7,16 Đặc biệt, tỷ lệ pH máu toan đạt 100%.
Bảng 3.9 Đặc điểm PaO 2 máu của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Giá trị trung bình= 59,83± 7,79 mmHg Min5 mmHg Max= 77 mmHg
Trong nghiên cứu, giá trị PaO2 trung bình của đối tượng là 59,83± 7,79 mmHg, với giá trị cao nhất đạt 77 mmHg và thấp nhất là 35 mmHg Tỷ lệ PaO2 giảm nhẹ chiếm ưu thế với 62,9%, trong khi tỷ lệ PaO2 giảm nặng chỉ chiếm 2,9%, và nhóm PaO2 giảm vừa chiếm 34,2%.
Bảng 3.10 Đặc điểm PaCO 2 máu của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Giá trị trung bình= 70,72± 19,49 mmHg MinH mmHg Max= 123 mmHg
Trong nghiên cứu, giá trị trung bình của PaCO2 là 70,72± 19,49 mmHg, với giá trị cao nhất đạt 123 mmHg và thấp nhất là 48 mmHg Đặc biệt, tỷ lệ PaCO2 tăng cao chiếm 100%.
Bảng 3.11 Đặc điểm HCO 3 - máu của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Giá trị trung bình= 31,23± 5,39 mmol/l Min= 22,1 mmol/l Max= 49,1 mmol/l
Giá trị HCO3 - trung bình của đối tượng nghiên cứu đạt 31,23 ± 5,39 mmol/l, với giá trị cao nhất là 49,1 mmol/l và thấp nhất là 22,1 mmol/l Trong đó, 65,7% đối tượng có HCO3 - tăng, trong khi chỉ có 2,9% đối tượng có HCO3 - giảm.
Bảng 3.12 Phân loại suy hô hấp theo khí máu động mạch của đối tượng nghiên cứu Phân loại suy hô hấp Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Mạn tính 0 0 Đợt cấp trên nền mạn tính 26 74,3
Suy hô hấp ở đối tượng nghiên cứu chủ yếu là suy hô hấp type 2, với tỷ lệ suy hô hấp đợt cấp trên nền mạn tính chiếm 74,3% Trong khi đó, tỷ lệ suy hô hấp cấp tính chỉ chiếm 25,7%.
Thay đổi khí máu động mạch sau 1h ở bệnh nhân thở máy không xâm nhập và các yếu tố liên quan
Bảng 3.13 cho thấy sự thay đổi pH máu động mạch sau 1 giờ thở máy không xâm nhập ở đối tượng nghiên cứu Trước khi thở máy, 100% bệnh nhân có pH máu ở trạng thái toan, và sau 1 giờ thở máy, tình trạng này không thay đổi khi vẫn có 100% bệnh nhân duy trì pH toan.
Trước và sau thở BiPAP 1h, tỷ lệ pH máu động mạch của đối tượng nghiên cứu không thay đổi 100% đối tượng nghiên cứu có pH toan
Bảng 3.14 Thay đổi PaO 2 máu động mạch sau 1h thở máy không xâm nhập của đối tượng nghiên cứu
Sau 1 giờ thở máy không xâm nhập, tỷ lệ PaO2 máu động mạch của đối tượng nghiên cứu có sự thay đổi đáng kể Tỷ lệ PaO2 bình thường tăng nhẹ lên 8,6% (71,4%), trong khi tỷ lệ PaO2 giảm vừa và nặng giảm xuống còn 20,0% và 0%.
Bảng 3.15 Thay đổi PaCO 2 máu động mạch sau 1h thở máy không xâm nhập của đối tượng nghiên cứu PaCO 2
Trước thở máy Sau thở máy 1h n % n %
Sau 1 giờ thở máy không xâm nhập, không ghi nhận sự thay đổi tỷ lệ PaCO2 trong máu động mạch của đối tượng nghiên cứu Tất cả 100% đối tượng đều có giá trị PaCO2 tăng.
Bảng 3.16 Thay đổi HCO 3 - máu động mạch sau 1h thở máy không xâm nhập của đối tượng nghiên cứu
HCO 3 - Trước thở máy Sau thở máy 1h n % n %
Sau 1 giờ thở máy không xâm nhập, có sự thay đổi tỷ lệ HCO3 - trong máu động mạch của đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ HCO3 - bình thường sau 1 giờ thở máy tăng lên 34,3%, trong khi đó tỷ lệ HCO3 - tăng hoặc giảm còn lại là 65,7%.
Bảng 3.17 Thay đối giá trị trung bình của pH, PaCO 2 , PaO 2 , HCO 3 - sau thở máy 1h của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Trước thở máy Sau 1h thở máy p pH 7,26± 0,04 7,28± 0,04 0,05
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả khí máu động mạch của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Kết quả khí máu động mạch p
Cải thiện Không cải thiện
≥2 đợt 26 78,8 7 21,2 33 100 Diễn biến trước khi nhập viện
Nghiên cứu cho thấy, đối tượng có số đợt bùng phát/năm dưới 2 đợt đạt tỷ lệ cải thiện 100%, trong khi nhóm có số đợt bùng phát/năm từ 2 đợt trở lên chỉ có tỷ lệ cải thiện 78,8%, với 21,2% không cải thiện Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có diễn biến bệnh trước khi nhập viện trên 7 ngày có tỷ lệ không cải thiện lên tới 100% Trong khi đó, nhóm bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ, từ 24-48 giờ và từ 3-7 ngày có tỷ lệ cải thiện lần lượt là 85,7%, 84,6% và 83,3% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa phân loại bệnh theo GOLD 2019 và kết quả khí máu động mạch của đối tượng nghiên cứu
Kết quả khí máu động mạch
Cải thiện Không cải p thiện
Nhóm đối tượng nghiên cứu có phân loại GOLD nhóm C có tỷ lệ cải thiện là 100%, ở GOLD nhóm D là 76,7% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.21 trình bày mối liên quan giữa mức độ nặng của đợt cấp COPD và kết quả khí máu động mạch ở đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy mức độ nặng của đợt cấp COPD có ảnh hưởng đáng kể đến các chỉ số khí máu động mạch, từ đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân trong quá trình điều trị.
Kết quả khí máu động mạch Cải thiện Không cải thiện Tổng p n % N % n %
Tỷ lệ cải thiện ở nhóm đối tượng nghiên cứu có đợt cấp mức độ trung bình đạt 100%, trong khi nhóm đợt cấp mức độ nặng chỉ đạt 68,2% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kiểu hình và kết quả khí máu động mạch của đối tượng nghiên cứu Kiểu hình Kết quả khí máu động mạch p
Cải thiện Không cải thiện
Khí phế thũng 8 61,5 5 38,5 Đợt cấp thường xuyên 19 90,5 2 9,5
Tỷ lệ cải thiện ở nhóm nghiên cứu khí phế thũng và đợt cấp lần lượt đạt 61,5% và 90,5% Đặc biệt, nhóm bệnh nhân chồng lấp hen và COPD có tỷ lệ cải thiện lên tới 100% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,2±8,94, tương đồng với các nghiên cứu khác như của Nguyễn Thanh Hồi và Phan Thị Hạnh (68±9,7) và Dương Anh Phượng cùng cộng sự (72,8±10,1) Nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 70 tuổi trở lên, chiếm 54,3% Nguyên nhân có thể là do đây là giai đoạn mà tổn thương đường dẫn khí ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng hô hấp, cùng với sự rối loạn các chức năng khác như tim mạch, chuyển hóa, dinh dưỡng và cơ hô hấp, dẫn đến bệnh nhân thường xuyên phải đối mặt với tình trạng mất bù ở nhiều mức độ khác nhau.
Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 88,6%, trong khi nữ giới chỉ đạt 11,4%, tương tự như nghiên cứu của Phạm Thị Trà Giang (89,5% nam và 10,5% nữ) và Nguyễn Thanh Hồi cùng Phan Thị Hạnh (95% nam và 5% nữ) Tuy nhiên, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Gopi C (77,5% nam và 22,5% nữ) và Santos Gautam (41,9% nam và 58,1% nữ) Nguyên nhân có thể do tỷ lệ nữ giới hút thuốc lá ở Việt Nam rất thấp so với nam giới, điều này trái ngược với các quốc gia châu Âu và châu Mỹ, nơi tỷ lệ nữ giới hút thuốc lá cao hơn.
Số đợt bùng phát/năm của đối tượng nghiên cứu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân gặp phải từ 2 đợt bùng phát trở lên mỗi năm rất cao, đạt 94,3% Ngược lại, chỉ có 5,7% bệnh nhân có số đợt bùng phát dưới 2 lần/năm, với số đợt bùng phát trung bình là 4,14±1,68 lần/năm Nghiên cứu của Terence AR Seemungal và cộng sự vào năm 2009 cũng đã chỉ ra tỷ lệ đợt cấp tương tự.
Theo các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ đợt cấp COPD hàng năm ước tính từ 0,5 đến 3,5 đợt mỗi bệnh nhân Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ này tương đối cao, với tỷ lệ đợt bùng phát/năm ≥2 chiếm 41%, thấp hơn so với nghiên cứu của H Carette và cộng sự Nguyên nhân có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là người cao tuổi và thuộc giai đoạn GOLD nhóm C, D, dẫn đến số đợt bùng phát/năm cao hơn.
Khoảng 84,3% bệnh nhân COPD trải qua 2 đợt cấp mỗi năm, cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát bệnh từ giai đoạn sớm nhằm giảm thiểu nguy cơ nhập viện do đợt cấp.
Bệnh kèm theo của đối tượng nghiên cứu:
Bệnh kèm theo có thể xuất hiện ở mọi giai đoạn của bệnh BPTNMT, và chúng có thể tiến triển độc lập hoặc liên quan đến nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chung Những bệnh kèm theo thường gặp bao gồm bệnh tim mạch, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, ung thư phổi, lao phổi, trầm cảm và nhiễm trùng, tất cả đều có thể làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh kèm theo là 65,7%, trong khi chỉ 34,3% bệnh nhân không có bệnh kèm theo Trong số đó, bệnh tăng huyết áp chiếm 42,9%, bệnh mạch vành 20,0%, đái tháo đường 17,1%, và viêm phổi 28,57% Nghiên cứu của Phạm Thị Trà Giang ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo cao hơn, đạt 60,8% Tỷ lệ các bệnh lý khác cũng khác biệt, với tâm phế mạn 56,1%, loét dạ dày tá tràng 40,4%, và viêm phổi 31,6% Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh kèm theo ở mỗi nghiên cứu rất đa dạng, nhưng chủ yếu vẫn là các bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp và bệnh mạch vành, trong khi tỷ lệ BPTNMT đợt cấp có viêm phổi kèm theo cũng cao.
Thời gian diễn biến đợt cấp trước khi vào viện của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian diễn biến đợt cấp trước khi nhập viện chủ yếu dưới 24 giờ (40%) và từ 24-48 giờ (37,1%) Chỉ có 2 trường hợp diễn biến bệnh trên 7 ngày trước khi nhập viện, chiếm 5,7% Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị Trà Giang tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nhập viện trước khi điều trị tại bệnh viện Bạch Mai cho cả hai nhóm thành công và thất bại trung bình là 3,4 ± 1,6 và 4,1 ± 1,8 ngày Điều này cho thấy đa số bệnh nhân đã được điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới trước khi vào viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân đã trực tiếp đến bệnh viện để điều trị, với chỉ 5,7% bệnh nhân đã nằm viện tại các bệnh viện tuyến cơ sở trước khi chuyển đến bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Mức độ nặng của đợt cấp COPD ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, làm gia tăng triệu chứng và suy giảm chức năng phổi, cần thời gian dài để phục hồi Đợt cấp này cũng góp phần tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi và tỷ lệ tàn phế, đặc biệt là trong trường hợp đợt cấp nặng phải nhập viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc đợt cấp COPD mức độ nặng đạt 62,9%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có đợt cấp mức độ trung bình là 37,1% Kết quả này cho thấy sự phổ biến cao của đợt cấp COPD nặng, chủ yếu do đối tượng nghiên cứu chủ yếu là người cao tuổi (54,3% bệnh nhân ≥70 tuổi) và có tiền sử mắc bệnh COPD lâu năm Trung bình, mỗi bệnh nhân trải qua 4,14±1,68 đợt cấp mỗi năm, dẫn đến chức năng phổi suy giảm đáng kể Tất cả bệnh nhân nhập viện đều trong tình trạng suy hô hấp mức độ trung bình và nặng, cần can thiệp bằng máy thở BiPAP.
Theo phân loại GOLD 2019, bệnh COPD được chia thành các nhóm A, B, C, D dựa trên triệu chứng hiện tại và nguy cơ tương lai Trong nghiên cứu của chúng tôi, 85,7% bệnh nhân mắc COPD thuộc giai đoạn D và một số thuộc giai đoạn C.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân thuộc giai đoạn A và B, tương tự như nghiên cứu của S.K Chahhbra, nhưng tỷ lệ bệnh nhân chủ yếu thuộc GOLD nhóm B và C (37,5%, 42,05%) Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của MeiLan K Han với tỷ lệ GOLD nhóm C, D chiếm 56,1% Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân cao tuổi, có bệnh lý nền kèm theo, số đợt bùng phát mỗi năm cao và vào viện trong tình trạng suy hô hấp mức độ trung bình đến nặng, cần can thiệp hỗ trợ hô hấp bằng BiPAP.
Phân loại theo kiểu hình bệnh của đối tượng nghiên cứu.
Bàn luận về đặc điểm khí máu động mạch của bệnh nhân đợt cấp COPD
Nghiên cứu về sự phổ biến và phân loại các kiểu hình COPD cho thấy sự không nhất quán trong định nghĩa và số lượng các kiểu hình này Theo nghiên cứu “the ESPIRAL-ES”, kiểu hình không kịch phát chiếm ưu thế nhất với 46,7%, tiếp theo là viêm phế quản mãn tính (22,4%) và khí phế thũng (16,4%), trong khi ACOS chỉ chiếm 14,5% Nghiên cứu của J.L.I.Alonso chỉ ra rằng 43,2% bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng, 44,7% viêm phế quản mãn tính và 12,1% có kiểu hình chồng lấp hen-COPD Điều này cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong phân loại và tỷ lệ kiểu hình COPD giữa các khu vực địa lý và quần thể khác nhau.
4.2 Bàn luận về đặc điểm khí máu động mạch của bệnh nhân đợt cấp COPD
Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), sự giảm thông khí do mất đàn hồi của phổi kết hợp với tổn thương hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông khí dẫn đến sự mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu, gây ra tình trạng thiếu oxy máu Quá trình này kéo dài gây ra thiếu oxy máu mạn tính.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, PaO2 trung bình của đối tượng là 59,83± 7,79 mmHg, với giá trị cao nhất là 77 mmHg và thấp nhất là 35 mmHg Tỷ lệ PaO2 giảm nhẹ chiếm 62,9%, trong khi nhóm PaO2 giảm nặng chỉ chiếm 2,9%, và nhóm PaO2 giảm vừa chiếm 34,3% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Dr Mahavir và Dr Sanjay.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy PaO2 trung bình là 62,29±12,59 mmHg, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi và Phan Thị Hạnh (69,28±25,89 mmHg) cũng như nghiên cứu của Nguyễn Văn Khai và Tạ Văn Trầm (75,28±29,15 mmHg, với giá trị lớn nhất là 182,5 mmHg và nhỏ nhất là 26,4 mmHg) Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại cao hơn một số nghiên cứu khác, chẳng hạn như nghiên cứu của Santos Gautam (52,78±5,16 mmHg).
Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu xuất phát từ các đối tượng có thời gian mắc bệnh, giai đoạn bệnh và tình trạng suy hô hấp khi nhập viện khác nhau Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu đều cho thấy PaO2 giảm, phản ánh tình trạng giảm oxy máu của các đối tượng và phù hợp với lý thuyết đã được đề ra.
Bất thường trong quá trình trao đổi khí gây ra tình trạng giảm oxy trong máu và tăng nồng độ CO2 Khi trao đổi khí trở nên kém, bệnh lý sẽ tiến triển nặng hơn Sự tắc nghẽn ở các đường thở nhỏ dẫn đến mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu (V/Q), kết hợp với sự giảm chức năng thông khí khi bệnh nặng hơn, làm giảm khả năng thông khí và dẫn đến sự ứ trệ CO2 trong cơ thể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, PaCO2 trung bình của đối tượng là 70,72±19,49 mmHg, với giá trị cao nhất là 123 mmHg và thấp nhất là 48 mmHg, tỷ lệ PaCO2 tăng đạt 100% Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi và Phan Thị Hạnh (58,73±25,89 mmHg) và nghiên cứu của Nguyễn Văn Khai (54,34±20,84 mmHg), nhưng tương đương với kết quả của Dương Anh Phượng (76,9±16,3 mmHg).
Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng PaCO2 trong khí máu động mạch của đối tượng nghiên cứu tăng, cho thấy tình trạng ứ đọng CO2.
Nồng độ CO2 trong máu thường khuếch tán dưới dạng acid carbonic, và khi CO2 tăng, nồng độ ion H+ cũng tăng, dẫn đến giảm pH máu động mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, pH máu trung bình của đối tượng nghiên cứu là 7,26 ±0,04, với giá trị cao nhất là 7,31 và thấp nhất là 7,16, cho thấy 100% trường hợp có pH máu toan Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Dr Mahavir (pH trung bình 7,35±0,04) và Santosh Gautam (pH trung bình 7,34±0,56), do hai nghiên cứu này thực hiện trên tất cả bệnh nhân COPD đợt cấp với sự hỗ trợ hô hấp khác nhau Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi và Phan Thị Hạnh tại trung tâm hô hấp Bạch Mai cho thấy pH trung bình là 7,25±0,095, trong khi nghiên cứu của Dương Anh Phượng cho thấy pH trung bình là 7,26±0,06 ở bệnh nhân COPD đợt cấp được hỗ trợ hô hấp.
2 nghiên cứu đều tương đương với nghiên cứu của chúng tôi
Như vậy, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng toan hóa máu, phản ánh bởi pH giảm so với giá trị bình thường
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung bình HCO3 - của đối tượng là 31,23 ± 5,39 mmHg, với giá trị cao nhất là 49,1 mmHg và thấp nhất là 22,1 mmHg Tỷ lệ HCO3 - tăng cao chiếm 74,3%, trong khi tỷ lệ bình thường chỉ chiếm 25,7% Kết quả này cho thấy sự gia tăng đáng kể so với nghiên cứu của Dr Mahavir.
Nghiên cứu của Sanjay cho thấy nồng độ HCO3 - trung bình là 27,17±3,96 mmHg, trong khi nghiên cứu của Santos Gautam và cộng sự ghi nhận mức trung bình là 28,37±3,66 mmHg Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi và Phan Thị Hạnh, với HCO3 - trung bình là 36,05±18,17 mmHg, cũng như nghiên cứu của Dương Anh Phượng và cộng sự, với giá trị HCO3 - trung bình là 33,6±6,0 mmHg.
HCO3- trong khí máu động mạch tăng cao là đặc điểm chung của các nghiên cứu, cho thấy tình trạng suy hô hấp mạn tính hoặc cấp tính của đối tượng nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân loại suy hô hấp theo khí máu động mạch cho thấy 100% đối tượng mắc suy hô hấp type 2, với tỷ lệ cao nhất là suy hô hấp đợt cấp trên nền mạn tính (74,3%) Kết quả này tương ứng với giá trị trung bình của pH, PaO2, PaCO2 và HCO3- Nghiên cứu của Sonal Arsude và cộng sự cũng chỉ ra sự khác biệt khi suy hô hấp type 1 chiếm 32%.
Thay đổi thành phần khí máu chiếm 68% và là yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnh của BPTNMT, phản ánh sự tiến triển của bệnh Tổn thương đường thở và phá hủy phế nang gây rối loạn thông khí, dẫn đến giảm oxy máu động mạch và tăng CO2 máu Nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Sonal Arsude do chúng tôi tập trung vào bệnh nhân COPD giai đoạn C, D có suy hô hấp mức độ trung bình và nặng, cần can thiệp hỗ trợ hô hấp bằng BiPAP Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều có suy hô hấp type 2, chủ yếu là suy hô hấp cấp trên nền mạn tính.
Bàn luận về thay đổi khí máu động mạch sau 1h ở bệnh nhân thở máy không xâm nhập và các yếu tố liên quan
Sau 1 giờ thở máy không xâm nhập BiPAP, tỷ lệ PaO2 máu động mạch có sự thay đổi đáng kể Cụ thể, tỷ lệ PaO2 bình thường tăng nhẹ (8,6%, 71,4%), trong khi tỷ lệ PaO2 giảm vừa và nặng giảm xuống còn 20,0% và 0% Giá trị PaO2 trung bình trước và sau 1 giờ thông khí nhân tạo không xâm nhập cũng có sự thay đổi rõ rệt, từ 59,83±7,79 mmHg lên 66,23±8,447 mmHg, với p 0,05 Nghiên cứu của Phạm Thị Trà Giang chỉ ra rằng bệnh nhân GOLD IV có tỷ lệ thất bại cao gấp 7,4 lần so với GOLD III, cho thấy giai đoạn COPD là yếu tố tiên lượng thất bại Sự khác biệt trong kết quả có thể do cỡ mẫu nhỏ trong nghiên cứu của chúng tôi Khi bệnh tiến triển, chức năng thông khí phổi giảm, chỉ số FEV1 và FEV1/FVC cũng giảm, ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng với các phương pháp hỗ trợ hô hấp, dẫn đến khí máu cải thiện chậm hoặc không cải thiện.
Mối liên quan giữa mức độ nặng của đợt cấp COPD theo tình trạng suy hô hấp và kết quả điều trị của bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cải thiện khí máu động mạch ở bệnh nhân COPD đợt cấp mức độ trung bình đạt 100%, trong khi nhóm đợt cấp mức độ nặng chỉ đạt 68,2%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều này cho thấy bệnh nhân COPD nặng có khả năng cải thiện khí máu sau 1 giờ điều trị bằng BiPAP kém hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình Hơn nữa, bệnh nhân nặng đáp ứng với điều trị thông khí nhân tạo không xâm nhập chậm hơn, phù hợp với lý thuyết và thực tế lâm sàng.
Mối liên quan giữa kiểu hình và kết quả điều trị của bệnh nhân
Kiểu hình COPD là một nhóm thuộc tính bệnh giúp phân biệt các nhóm bệnh nhân COPD dựa trên các kết cục lâm sàng khác nhau như triệu chứng, đợt cấp và đáp ứng điều trị Tỷ lệ cải thiện khí máu động mạch ở nhóm bệnh nhân chồng lấp hen-COPD đạt 100%, tiếp theo là nhóm đợt cấp thường xuyên với 90,5% và nhóm khí phế thũng là 61,5% Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Hiện tại, do chưa có sự thống nhất về định nghĩa và số lượng kiểu hình, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến mối liên quan giữa kiểu hình và khí máu động mạch ở bệnh nhân COPD có thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP.