Tính hiệu quả của kỹ thuật kích hoạt noãn trong thụ tinh ống nghiệm

TRÍCH YẾU LUẬN VĂNNghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả sử dụng phương pháp hoạt hóa noãnbằng calcium ionomycin trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm sửdụng phương pháp tiêm tinh tr

Chuyên ngành Công nghệ sinh học

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS DƯƠNG VĂN CƯỜNG

Thái Nguyên -2020

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan số liệu và kết quả nghiên cứu đề tài “ Tính hiệu quả của

kỹ thuật kích hoạt noãn trong thụ tinh ống nghiệm” là trung thực, hoàn toàn

thực hiện tại Khoa Hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện A Thái Nguyên Ngoài ra, trongbài báo cáo có sử dụng một số nguồn tài liệu tham khảo đã được trích dẫn rõràng và được phép công bố

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trung thực của các nội dung kháctrong đề tài của mình

Học viên

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được

sự giúp đỡ về nhiều mặt của các cấp lãnh đạo, các tập thể và các cá nhân

Trước tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến giáo viên hướng dẫn

PGS.TS Dương Văn Cường đã luôn tận tình hướng dẫn, giúp đỡ em trong suốt

quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Em xin bày tỏ lời cảm ơn đến Bệnh viện A Thái Nguyên, Khoa Hỗ trợ sinh sản cùng các cán bộ, quý đồng nghiệp đã tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành đề tài nghiên cứu này.

Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia đình,người thân và bạn bè đã động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập vàthực hiện đề tài

Em xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2020

Học Viên

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ, SƠ ĐỒ viii

TRÍCH YẾU LUẬN VĂN ix

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 3

2.1 Mục tiêu chung 3

2.2 Mục tiêu cụ thể 3

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn 3

3.1 Ý nghĩa khoa học 3

3.2 Ý nghĩa thực tiễn 3

CHƯƠNG 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Cở sở khoa học của vấn đề nghiên cứu 4

1.1.1 Thụ tinh tự nhiên 4

1.1.2 Tiếp xúc màng trong suốt 4

1.1.3 Phản ứng cực đầu 5

1.1.4 Xuyên màng trong suốt 7

1.1.5 Sự hòa nhập tinh trùng và noãn 7

1.1.6 Hoạt hóa noãn 8

1.2.7 Phản ứng vỏ và các cơ chế ngăn chặn đa thụ tinh 10

1.2.8 Sự hình thành và hòa nhập của hai tiền nhân 11

1.2 Thụ tinh trong ống nghiệm 12

1.2.1 Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) 12

1.2.2 Hoạt hóa noãn nhân tạo 16

1.3 Tổng quan kết quả nghiên cứu tại Việt Nam và thế giới 17

CHƯƠNG 2 19

ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất nghiên cứu 19

2.3.1 Trang thiết bị 19

2.3.2 Dụng cụ 19

2.3.3 Hóa chất nghiên cứu 20

2.4 Nội dung nghiên cứu 20

2.5 Phương pháp 20

2.5.1 Phương pháp kích hoạt noãn 20

2.5.2 Các phương pháp đánh giá 20

2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.5.4 Phương pháp xử lý số liệu 25

2.6 Quy trình 26

2.6.1 Chuẩn bị 26

2.6.2 Thực hiện 26

CHƯƠNG 3 28

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 28

3.1 Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp hoạt hóa noãn đến tỉ lệ thụ tinh sau ICSI 28

3.2 Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp hoạt hóa noãn đến chất lượng phôihữu dụng ngày 3 30

3.3 Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp hoạt hóa noãn đến tỉ lệ lên phôingày 5 và chất lượng phôi ngày 5 34

3.4 Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp hoạt hóa noãn đến tỉ lệ có thai 39

KẾT LUẬN 41

KIẾN NGHỊ 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Đánh giá tinh dịch theo tiêu chuẩn WHO 2010 Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng phôi ngày 3 dựa theo chuẩn đồngthuận của ALPHA 2011 Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng phôi ngày 5 dựa theo chuẩn đồngthuận ALPHA 2011 Bảng 2.4: Xếp loại chất lượng phôi ngày 5 dựa theo chuẩn đồng thuận ALPHA

2011 Bảng 3.1: Các trường hợp bất thường tinh trùng trong nghiên cứu Bảng 3.2: So sánh tỉ lệ thụ tinh giữa 2 nhóm noãn điều trị và nhóm đối chứng 29Bảng 3.3: So sánh chất lượng phôi ngày 3 giữa nhóm bệnh nhân sử dụng

phương pháp AOA và đối chứng Bảng 3.4: So sánh tỉ lệ lên phôi ngày 5 giữa 2 nhóm nghiên cứu và đối chứng 35Bảng 3.5: So sánh chất lượng phôi ngày 3 giữa nhóm bệnh nhân sử dụng

phương pháp AOA và đối chứng Bảng 3.6: So sánh giữa 2 nhóm AOA và đối chứng

DANH MỤC HÌNH ẢNH, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Phản ứng cực đầu 6

Hình 1.2: Quá trình hoạt hóa noãn của tinh trùng 9

Hình 1.3: Các đợt tăng Ca sau khi tinh trùng xâm nhập 2+ 10

Hình 1.4: Noãn thụ tinh 12

Hình 1.5: Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn 14

Hình 3.1: Sự phát triển của phôi giai đoạn phân chia 32

Hình 3.2 Hình ảnh phôi nang Error! Bookmark not defined.

Đồ thị 3.1: Chất lượng phôi nuôi ngày 5 giữa 2 nhóm nghiên cứu và đối

chứng 34

TRÍCH YẾU LUẬN VĂN

Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả sử dụng phương pháp hoạt hóa noãnbằng calcium ionomycin trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm sửdụng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) do tinh trùng ít,yếu và dị dạng nặng, tinh trùng từ phẫu thuật thủ thuật

Phương pháp: Nghiên cứu so sánh hai giá trị trung bình Noãn được chia thành

2 nhóm: Nhóm 1 gồm 30 bệnh nhân được thực hiện hỗ trợ hoạt hóa noãn (AOA)bằng calcium ionomycin 10 μM sau khi ICSI và nhóm 2 là nhóm đối chứng(nghiên cứu hồi cứu) không thực hiện AOA sau ICSI Tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ tạo phôi

có chất lượng khá/tốt, tỉ lệ lên phôi ngày 5 và tỉ lệ có thai được so sánh giữa hainhóm

Kết quả: Nhóm 1 (ICSI + AOA) có 284 noãn từ 30 chu kỳ điều trị ICSI dobất thường tinh trùng nặng từ tháng 8 /2019 đến tháng 8/2020, nhóm 2 (ICSI) có

1445 noãn từ 176 chu kỳ đã điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên Có sự giatăng đáng kể về tỉ lệ thụ tinh ở nhóm 1 so với nhóm 2 (93% so với 89%,P<0,05), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

Các tỉ lệ khác có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.Kết luận: Phương pháp AOA có thể là tăng tỉ lệ thụ tinh của phương phápISCI đối với các trường hợp bất thường tinh trùng nặng

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Năm 1978, sự kiện em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời đánh dấubước ngoặt trong ngành y học thế giới [44] Đến nay, ước tính đã có hơn 8 triệutrẻ em ra đời từ IVF, hàng năm trên toàn thế giới có hơn 2 triệu trường hợp IVF

và các kỹ thuật tương đương được thực hiện Ở các nước phát triển, có từ 1-5%trẻ em ra đời từ IVF Người ta ước tính mỗi năm số trường hợp thực hiện IVFtrên thế giới tăng khoảng 10%

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF - Invitro Fertilizaton) ra đời kết hợp với Kỹthuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intra cytoplasmic SpermInjection) đã giúp tỉ lệ thành công của IVF tăng đáng kể Đây là một kỹ thuật rấthiệu quả được sử dụng ở các cặp vợ chồng được chẩn đoán có bất thường tinhtrùng nghiêm trọng

Mặc dù tỷ lệ thành công cao, thất bại thụ tinh sau ICSI vẫn xảy ra ở 1- 3%các cặp vợ chồng Tỉ lệ thụ tinh thường dao động trong khoảng 70-80%, trong

đó có các chu kì thất bại thụ tinh hoàn toàn Kết quả này có thể do noãn khôngđược hoạt hóa hay bất thường nhiễm sắc thể (NST) của noãn hoặc tinh trùng.Sau ICSI, noãn không thụ tinh có thể chứa đầu tinh trùng còn cô đặc, tinh trùngcòn nguyên hay bị đẩy ra khỏi noãn, tình trạng này phải chiếm 12% trong tổng

số noãn không thụ tinh Ngoài ra khoảng 7% noãn trưởng thành chứa đầu tinhtrùng có nhân chưa được giải nén, DNA của tinh trùng hiện diện ở trạng tháiNST chưa trưởng thành, còn cô đặc Chỉ có một vài xét nghiệm chẩn đoán hiện

có sẵn để đánh giá lý do thất bại trong thụ tinh ICSI Việc thất bại thụ tinh dẫnđến giảm số lượng hoặc không có phôi để chuyển là một thử thách cho nhữngbệnh nhân thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm

Những tinh trùng bất thường nặng, cụ thể là trường hợp chỉ có vài tinh trùngtrong mẫu (cryptozoospermia) hay tinh trùng đầu tròn (globozoospermia) không

có thể cực đầu, dẫn đến trong quá trình di chuyển dễ thất thoát zeta (PLCζ) làm

giảm khả năng hoạt hóa noãn từ đó dẫn đến noãn không thể vượt qua giai đoạnnghỉ trong phân bào, kết quả là thất bại thụ tinh [39] Để giải quyết vấn đề thấtbại trong việc hoạt hóa noãn, người ta đã nghiên cứu nhiều phương pháp để khởiphát quá trình hoạt hóa noãn Hoạt hóa noãn (AOA - Assisted oocyte activation)đang ngày càng được áp dụng trong sinh sản có sự trợ giúp của con người đểkhôi phục tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ mang thai ở các cặp vợ chồng có tiền sử thất bạitrong thụ tinh ICSI [22], [52] Từ cuối những năm 1990 [35], nhiều trung tâm đãthực hiện AOA trong nhóm bệnh nhân hiếm gặp này, cho tỉ lệ của thụ tinh và tỷ

lệ mang thai khả quan hơn ở nhiều cặp vợ chồng

Hiện nay, nhiều phương pháp hoạt hóa noãn nhân tạo khác nhau được sửdụng như hoạt hóa bằng dòng điện, vật lý hay hóa học Trong đó, phương phápphổ biến nhất là hoạt hóa noãn sử dụng chất hóa học, bao gồm calciumionophores, như ionomycin và calcimycin (A23197), hoặc là tổ hợp protein tổnghợp như 6-dimethylaminopurine (6-DMAP)

Bên cạnh việc thiếu hụt PLCζ dẫn đến không thể hoạt hóa noãn, vẫn cònnhiều nguyên nhân khác dẫn đến giảm tỉ lệ thụ tinh Vì vậy, việc hoạt hóa noãnnhân tạo được cho rằng không phải phù hợp với tất cả trường hợp thất bại thụtinh, mà chỉ có hiệu quả với trường hợp tiền sử thất bại thụ tinh do tinh trùng bấtthường nặng không thể hoạt hóa noãn [14], [48]

Sử dụng phương pháp hoạt hóa noãn hiện nay được cho là phương án tối ưunhất đối với những trường hợp bất thường tinh trùng nặng nhằm cải thiện tỉ lệthụ tinh sau ICSI Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều bằng chứng khoa học về tính antoàn và hiệu quả về sử dụng phương pháp hoạt hóa noãn nhân tạo nên kỹ thuậtnày vẫn chưa thể được coi là một phương pháp điều trị thường quy

2. Mục tiêu nghiên cứu

2.1. Mục tiêu chung

Đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ hoạt hóa noãn bằng hóa học trongthụ tinh ống nghiệm

2.2 Mục tiêu cụ thể

Đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ hoạt hóa noãn bằng ionomycin tới tỉ

lệ thụ tinh, chất lượng phôi ngày 3, tỉ lệ lên phôi ngày 5, chất lượng phôi ngày

5 và tỉ lệ có thai của các trường hợp làm thụ tinh trong ống nghiệm

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn

3.1 Ý nghĩa khoa học

Cung cấp thêm cơ sở khoa học cho áp dụng kỹ thuật hoạt hóa noãn trên cáctrường hợp bệnh nhân vô sinh hiếm muộn bất thường tinh trùng

3.2 Ý nghĩa thực tiễn

Kết quả nghiên cứu của đề tài là cơ sở để tư vấn, áp dụng từ đó nâng

cao được tỉ lệ thụ tinh, có thai cho bệnh nhân đến khám và điều trị

Xây dựng quy trình chuẩn để áp dụng thường quy đối với những bệnh

nhân bất thường tinh trùng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cở sở khoa học của vấn đề nghiên cứu

1.1.1 Thụ tinh tự nhiên

Sự thụ tinh là hiện tượng kết hợp giữa tinh trùng và noãn để tạo thành hợp tử

có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội Trong invivo, quá trình thụ tinh thường xảy ra ở1/3 ngoài của vòi trứng Sự thụ tinh diễn ra bên trong ống sinh dục nữ phụ thuộcvào hai cấu trúc: cực đầu của tinh trùng và màng trong suốt của noãn Ba sự kiệnchính liên quan đến sự tương tác của tinh trùng và noãn gồm: 1) tinh trùng gắnvào màng trong suốt; 2) tinh trùng xảy ra phản ứng cực đầu, phóng thích cácenzyme phân hủy và lộ ra màng cực đầu bên trong; 3) màng tinh trùng tương tácvới màng bào tương của noãn và hai màng hòa vào nhau [49]

Để phát triển đầy đủ các đặc điểm cần thiết cho quá trình thụ tinh, sau khixuất tinh tinh trùng cần di chuyển đến hệ thống ống sinh dục nữ để trải qua cácbiến đổi về phân tử, sinh hóa và sinh lý [38] Các thay đổi được khởi phát bởicác tín hiệu từ môi trường, sự tương tác của tinh trùng với noãn và các yếu tốngoại bào Sự biến đổi của tinh trùng bao gồm biến đổi trong độ di động, hoạthóa, phản ứng cực đầu, sự xâm nhập vào màng trong suốt, gắn kết với noãn và

sự hòa màng Ở người, sự thụ tinh có thể chia làm 6 giai đoạn:

- Tiếp xúc giữa tinh trùng và màng trong suốt

- Phản ứng cực đầu

- Xâm nhập qua màng trong suốt

- Hòa màng bào tương của noãn

- Hoạt hóa noãn

- Sự hình thành và hòa nhập ở hai tiền nhân

1.1.2 Tiếp xúc màng trong suốt

Sự gắn sơ cấp đầu là tương tác vật lý đầu tiên của các giao tử liên quan đến nhận diện đặc trưng loài của cấu trúc và phân tử Theo nguyên tắc, một phân tử

trên tinh trùng sẽ nhận diện và gắn với phân tử bổ sung trên vỏ của noãn Cấutrúc chính liên quan đến sự gắn kết giữa các giao tử tương tự ở tinh trùng củacác loài khác nhưng có sự khác biệt ở noãn Cơ chế nhận diện giao tử ở động vật

có vú dựa trên tương tác protein – carbohydrate giữa tinh trùng và noãn

Màng trong suốt (ZP – Zona pellucida) được cấu tạo chủ yếu bởi cácglycoprotein, đây là một cấu trúc đàn hồi được hình thành bởi mạng lưới sợi và

tơ trong đó bao gồm 4 lớp glycoprotein là ZP1, ZP2, ZP3 và ZP4 ZP3 chính lànơi tinh trùng sẽ gắn kết và có nhiệm vụ khởi phát phản ứng cực đầu [25], [24],[58] ZP1, ZP3, ZP4 có vai trò hoạt hóa tinh trùng và khởi phát phản ứng cựcđầu Sau khi xảy ra phản ứng cực đầu, ZP2 sẽ thay thế ZP3 tiếp tục giữ cho tinhtrùng gắn kết vào, để từ đó tinh trùng dễ dàng chui qua màng trong suốt để vàokhoang quanh noãn Trong khi đó, ZP1 chủ yếu là cầu nối để kết nối ZP2 và ZP3với nhau

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tiếp xúc và gắn kết với ZP3 của tinh trùng cótính đặc hiệu loài, nghĩa là chỉ có tinh trùng và màng trong suốt của noãn cùngloài mới gắn kết được với nhau [43] Như vậy, chức năng đầu tiên rất quan trọngcủa màng trong suốt, đó là thực hiện vai trò như một rào cản hữu hiệu ngăn chặnhiện tượng đa thụ tinh

Khi tinh trùng vừa gắn với ZP3, phản ứng cực đầu sẽ xảy ra Đây là một phảnứng quan trọng cần thiết cho sự thụ tinh của tinh trùng vì chỉ những tinh trùng nào

đã xảy ra phản ứng cực đầu mới có thể xâm nhập qua màng trong suốt và hòa nhậpvới màng bào tương noãn Tuy nhiên, để phản ứng cực đầu có thể xảy ra, tinh trùngcần trải qua quá trình hoạt hóa trước đó Đây là quá trình nhằm làm thay đổi cấutrúc và tính bền vững của tế bào tinh trùng và là tiền đề cho phản ứng cực đầu xảy

ra Trong in-vitro, hoạt hóa có thể xảy ra trong quá trình chuẩn bị tinh trùng Khiphản ứng cực đầu được khởi phát, màng ngoài của cực đầu sẽ hòa với bào tươngcủa tinh trùng, giúp giải phóng các enzyme bên trong cực đầu Trong số đó quantrọng nhất là hyaluronidase và acrosin Acrosin được dự trữ dưới dạng tiền enzyme

là pro-acrosin được chuyển hóa sang dạng hoạt động khi được phóng thích nhờphản ứng cực đầu Cả hai enzyme này đều đóng vai trò quan trọng trong sự xâmnhập của tinh trùng vào lớp vỏ quanh noãn, nhưng cơ chế thực sự mà chúng đónggóp vào việc này chưa được xác định rõ, bởi lẽ mạng lưới của tế bào hạt chủ yếuchứa carbonhydrate hơn là acid hyaluronic, và các enzyme khác khác của cực đầunhư aryl sulphatase có thể cũng có vai trò kết hợp giúp tinh trùng xâm nhập vàonoãn Vì vậy, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định vai trò của các enzymeđược phóng thích trong phản ứng cực đầu

Hình 1.1 Phản ứng cực đầu [16]

Phản ứng cực đầu xảy ra với sự tham gia của ba thành phần chính là calciumion (Ca2+), sự hoạt hóa phospholipase và enzyme protein kinase [45] ZP3 ban đầu

sẽ kích hoạt tyrosine kinase (dẫn đến sự gia tăng phosphoryl hóa protein tyrosine)

và sự tự phosphoryl hóa cụ thể G-protein dẫn truyền tính hiệu tương tác với cácenzyme gắn kết màng như phospholipase C và adenylate cylase Sự hoạt hóa haienzyme dẫn đến sự gia tăng tín hiệu truyền tin thứ hai là cAMP, inositoltriphosphate (IP3) và diacylglycerol Hậu quả của sự gia tăng tín hiệu truyền thứhai là sự hoạt hóa protein kinase như cAMP-dependent kinase và Ca2+phospholipid dependent kinase với sự phosphoryl hóa protein IP3 có thể làm tăngnồng độ Ca2+ nội bào bằng cách phóng thích các Ca2+ từ nguồn dự trữ Ca2+ nộibào Sự gia tăng Ca2+ nội bào là hậu quả của sự kích thích thụ thể ZP3 do dòngnhập vào từ môi trường ngoài, phụ thuộc và sự hoạt hóa protein G, qua kênh Ca2+

và kèm theo sự xâm nhập của ion hydro dẫn đến sự gia tăng pH nội bào Sự giatăng nồng độ Ca2+ cùng với nồng độ pH nội bào dẫn đến phản ứng cực đầu Người

ta thấy rằng phản ứng cực đầu xảy ra trong suốt thời gian nồng độ Ca2+ tăng

1.1.4 Xuyên màng trong suốt

Sau khi phản ứng cực đầu xảy ra, tinh trùng vẫn gắn với màng trong suốt tại

vị trí ZP2, tiếp theo tinh trùng sẽ phải xuyên qua màng trong suốt để đến và hòamàng với màng bào tương noãn Sự xâm nhập qua màng trong suốt xảy ra saukhi tinh trùng trải qua hiện tượng tăng động và ly giải bằng enzyme Hoạt động

ly giải bằng enzyme được thực hiện bởi một enzyme protease của thể cực đầugọi là acrosin Nơi gắn kết của tinh trùng với ZP2 được cho là có vai trò tạo ramột vị thế chắc chắn để tại đó tinh trùng chui qua màng trong suốt bằng mộtđường hẹp tạo với bề mặt màng một góc 45 độ nhưng đôi khi cũng có thể xuyênvuông góc hoặc song song với bề mặt màng

1.1.5 Sự hòa nhập tinh trùng và noãn

Quá trình hòa màng giữa các giao tử phụ thuộc vào nhiệt độ, pH và Ca2+ Sựdung hợp xảy ra do dự hỗ trợ của các protein màng Trong quá trình xâm nhập

vào màng trong suốt, tinh trùng mất dần cực đầu và chỉ màng cực đầu bên trong

là trực tiếp tương tác với màng trong suốt [9]

Bề mặt của màng noãn được cấu tạo bởi các vi lông mao ngắn, có khoảng cáchđều nhau tạo thuận lợi cho sự dung hợp ở người, vi lông mao hiện diện trên toàn bộ

bề mặt noãn và không phân cực ở giai đoạn này Màng bào tương tinh trùng còn lạihòa với màng bào tương noãn và đánh dấu điểm xâm nhập Tinh trùng thụ tinh tiếptục di chuyển một đoạn khoảng 20 giây sau khi gắn vào bề mặt noãn [9]

1.1.6 Hoạt hóa noãn

Sự trưởng thành tế bào chất: để có thể thụ tinh thành công va phát triển phôi

ở giai đoạn sớm, noãn cần trưởng thành tế bào chất Quá trình này song song diễn ra với quá trình hoạt hóa tinh trùng gồm [9]:

- Nhân tố điều chỉnh pha M ( M – phase promoting factor – MPF) được biểu hiện ở mức độ cao

- Tăng nồng độ các nhân tố hiện diện trong noãn như c-mos, mitogen

activate protein kinase (MAPK) và hoạt động của p34cdc2

- Trục xuất thể cực thứ nhất

- Hầu hết quá trình phiên mã kết thúc trước GVBD và chuyển sang dự trữmRNA (Messenger Ribonucleic acid)

Các nhân tố hoạt hóa noãn:

Trong quá trình thụ tinh, sự xâm nhập tinh trùng vào noãn ngoài việc cungcấp các thành phần di truyền, còn gây một loạt các phản ứng sinh lý giúp noãntiếp tục hoàn tất quá trình giảm phân và chuẩn bị cho quá trình hình thành phôisau đó Hiện tượng này gọi là hoạt hóa noãn

Sự kiện đầu tiên của quá trình hoạt hóa noãn là sự tăng các ion xuyên màngbào tương Ở người, tinh trùng tạo ra một dòng điện bên ngoài bằng cách hoạthóa kênh K+ được điều khiển qua cổng Ca2+

Hình 1.2 Quá trình hoạt hóa noãn của tinh trùng [22]

Có ba giả thuyết cho sự hoạt hóa noãn, trong đó giả thuyết dựa trên sựkhuếch tán các phân tử hiện diện trong bào tương tinh trùng được ủng hộ hơn cả.Các phân tử này sẽ được chuyển vào bào tương noãn khi dung hợp và kích hoạtcác sự kiện hoạt hóa [11] Giả thuyết trên được gọi là mô hình yếu tố hòa tan

Đóng vai trò trung tâm trong sự huy động và phóng thích Ca2+ của sự thụ tinh

là phosphatidylinositol (4,5)-bisphosphate (PIP2) Sự gia tăng Ca2+ nội bào tự dogần như là tín hiệu kích hoạt chuỗi các sự kiện dẫn đến sự hoạt hóa noãn Kết quảcủa quá trình hoạt hóa noãn là noãn vượt qua được giai đoạn block và phản ứng vỏxảy ra Khi vừa xảy ra hiện tượng phóng noãn, noãn vẫn còn đang ở giai đoạn trung

kì của giảm phân II Sự xâm nhập của tinh trùng sẽ khởi phát hàng loạt các hiệntượng nội bào giúp noãn hoàn tất giảm phân II để chuẩn bị hòa nhập nhân với tinhtrùng [6] Trong vòng 1 đến 3 phút sau khi tinh trùng xâm nhập, trong tế bào có sựgia tăng nồng độ Ca2+ nhờ vào sự phóng thích các nguồn dự trữ Ca2+ từ lưới nộibào tương, với vị trí gia tăng đầu tiên là điểm tinh trùng xâm nhập Các đợt tăng

Ca2+ thoáng qua đầu tiên sẽ được nối tiếp bởi hàng loạt những đợt tăng Ca2+ tiếptheo ngắn hơn nhưng có cường độ cao, tạo nên những đợt sóng dao động Ca2+ Khiquá trình thụ tinh đang tiếp diễn, cường độ và tần số các đợt sóng Ca2+ này giảmdần nhưng độ dài của chúng lại tăng lên cho đến khi hoàn toàn ngưng

hẳn [23] Sự khởi phát các sóng Ca2+ từ kho dự trữ nội bào được cho là nhờ sựkích hoạt của IP3 – một chất được xúc tác qua enzyme phospholipase C đặc hiệucủa tinh trùng, enzyme này được gọi là PLC zeta (PLCζ), hiện diện ở phần vỏxung quanh nhân của tinh trùng [39] Enzyme PLCζ chịu trách nhiệm cho sự lygiải PIP2 ở màng Noãn được kích thích điện tích nhờ kênh ion trên màng bàotương Sự thay đổi điện tích của màng bào tương là sự kiện quan trọng trong quátrình hoạt hóa noãn [50].

Hình 1.3 Các đợt tăng Ca2+ sau khi tinh trùng xâm nhập [19]

1.2.7 Phản ứng vỏ và các cơ chế ngăn chặn đa thụ tinh

Các đợt sóng dao động Ca2+ còn tạo ra phản ứng vỏ và nhiều phản ứng khác đểngăn chặn hiện tượng đa thụ tinh Hiện tượng này gồm 2 pha: (1) pha nhanh và (2)pha chậm Ở pha nhanh, khi tinh trùng vừa xâm nhập vào màng trong suốt, sẽ xuấthiện sự biến đổi điện thế dọc theo màng bào tương noãn Sự biến đổi điện thếnhanh chóng trong vòng một phần nghìn giây ngay khi có sự xâm nhập của tinhtrùng đầu tiên, kéo dài khoảng 60 giây và có tác dụng ngăn chặn sự xâm nhập củatinh trùng thứ hai Sau 60 giây, điện thế màng sẽ khôi phục lại như trước khi thụtinh Sau pha nhanh, pha chậm diễn ra để tiếp tục duy trì ngăn chặn đa thụ tinh nhờ

sự biến đổi của màng trong suốt (phản ứng vỏ) và sự tái cấu trúc của lớp chất nềnbao bên ngoài của noãn Biến đổi này phải diễn ra trước khi điện thế màng khôngcòn tác dụng ngăn chặn sự xâm nhập của tinh trùng

Phản ứng vỏ giúp ngăn chặn hiện tượng đa thụ tinh, diễn ra như sau: ở mặttrong của màng trong suốt có chứa những hạt vỏ có chứa các túi bài tiết bên trong

Các hạt vỏ được tổng hợp trong quá trình tạo noãn và được phóng thích cùng vớihiện tượng phóng noãn Khi tín hiệu dẫn truyền Ca2+ xảy ra, các hạt vỏ sẽ nhanhchóng phóng thích các thành phần bên trong ra môi trường Các thành phần nàylàm thay đổi tính chất của mặt trong màng trong suốt, làm màng trong suốt trởnên cứng chắc hơn, làm ngăn cản sự xuyên màng của các tinh trùng khác.

Đối với những tinh trùng đã xuyên màng trong suốt, hiện tượng đa thụ tinh

sẽ được ngăn chặn nhờ sự tái cấu trúc của lớp vỏ ngoài của noãn Lớp vỏ ngoàicủa noãn được cấu tạo từ 2 nhóm protein: nhóm cơ bản gồm 25 loạiglycoprotein chính có nguồn gốc từ lớp noãn hoàng của noãn chưa thụ tinh.Ngay khi thụ tinh xảy ra, một nhóm các protein khác gồm khoảng 12 loại cónguồn gốc từ hạt vỏ sẽ được bài tiết Các protein này sẽ nhanh chóng gắn lên lớpnoãn hoàng, cũng nhóm protein cơ bản biến đổi lớp chất nền quanh noãn thànhlớp vỏ ngoài bảo vệ giúp ngăn chặn sự xâm nhập tiếp theo của tinh trùng

1.2.8 Sự hình thành và hòa nhập của hai tiền nhân

Sau khi noãn bào được hoạt hóa, quá trình giảm phân của noãn sẽ được tiếptục đến kỳ sau (anaphase), dẫn đến sự tống xuất thể cực thứ hai và sự thành lậptiền nhân cái Sự thành lập tiền nhân đực thường xảy ra chậm hơn do tinh trùngphải trải qua một số thay đổi trong cấu trúc ở phần đầu, dưới tác động của một

số chất có trong bào tương noãn

Ở tinh trùng trưởng thành, nhiễm sắc thể tinh trùng ở dạng nén chặt do cónhiều cầu nối disulfide (-SS-) giữa các protamin với DNA (khác với histone ở các

tế bào khác) Ngay sau khi đầu tinh trùng vào noãn, màng nhân tinh trùng tăngtính thấm, phình to và các yếu tố ở bào tương noãn bào tác động các thành phầnbên trong nhân tinh trùng Các cầu nối disulfide ở các protamin bị khử thành nốisulfhydryl (-SH), các protamin nhanh chóng tách rời và nhiễm sắc thể tinh trùngduỗi ra bên trong nhân (tiền nhân đực), sau đó histone sẽ gắn vào nhiễm sắc thểtinh trùng Ngoài ra, tinh trùng còn cung cấp trung thể, hình thành nên các vi sợi tơ.Dưới sự hỗ trợ của các sợi tơ, cả hai tiền nhân đều trải qua cử động giống như xoaytròn trong bào tương noãn và dần tiến đến gần nhau về phía trung tâm của

noãn đã thụ tinh, cho đến khi sát vào nhau Đồng thời, chromatin của tiền nhân

và các thể tiền hạt nhân (nucleolar precursor bodies – NPBs) được hình thànhnhờ những đợt sóng tổng hợp RNA (Ribonucleic acid) sớm Sự tiếp xúc của cảhai tiền nhân được thực hiện qua trung gian các vi thể được thành lập từ trungthể của tinh trùng Khi sự biệt hóa tiền nhân hoàn tất, màng nhân rã ra và cả chấtliệu di truyền của hai tiền nhân hợp lại với nhau Quá trình này gọi là sự hòanhập nhân Sau đó quá trình phân chia của hợp tử bắt đầu để hình thành phôi

Hình 1.4 Noãn thụ tinhNoãn thụ tinh có hình cầu, với 2 thể cực và 2 tiền nhân (pronuclei - PN) cómàng bao riêng biệt, kích thước bằng nhau, nằm sát nhau ở vùng trung tâm củanoãn Mỗi PN có số lượng và kích thước của các thể hạt nhân (NPB - nucleolarprecursor body) tương đương nhau, sắp xếp thẳng hàng tại vùng giao nhau củamàng 2PN

1.2 Thụ tinh trong ống nghiệm

1.2.1 Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)

Giới thiệu kỹ thuật ICSI

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF – Invitro Fertilization) là sự kết hợp giữanoãn và tinh trùng trong ống nghiệm để tạo thành phôi

Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) được Palermo và cs báocáo thành công lần đầu tiên trên người vào năm 1992, đánh dấu một bước tiếnquan trọng trong việc điều trị vô sinh nam ICSI là phương pháp tiêm một tinh

trùng duy nhất vào bào tương noãn để chúng thụ tinh và phát triển thành phôi.Sau đó phôi được chuyển vào tử cung người mẹ để tiếp tục phát triển bìnhthường Theo Nagy và cs (1995), sự ra đời của kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bàotương noãn (ICSI) đã giúp cho những bệnh nhân nam gặp các bất thường tinhtrùng như mật độ tinh trùng thấp, độ di động kém, hình dạng tinh trùng bấtthường, được điều trị vô sinh một cách hiệu quả [30].

Trong quá trình ICSI, một tinh trùng duy nhất được tiêm trực tiếp vào bàotương của một tế bào noãn trưởng thành thông qua quá trình vi mô Đây là mộtphương pháp hiệu quả để hỗ trợ sinh sản ở nam giới có các thông số tinh dịch dướimức tối ưu, điển hình là tinh trùng phẫu thuật thủ thuật (PESA - percutaneousepididymal sperm aspiration hay TESE – testicular sperm extraction), yếu ít – yếu

– dị dạng (OAT - oligoasthenoteratozoospermia) hoặc ở các cặp vợ chồng có tỷ

lệ thụ tinh thấp sau IVF cổ điển Những lần mang thai đầu tiên sau ICSI đã đượcbáo cáo vào đầu những năm 1990 [35] Với sự ra đời của ICSI, hầu như bất kỳloại tinh trùng nào cũng có thể thụ tinh tế bào noãn, giúp cho đây trở thànhphương pháp điều trị vô sinh nam thành công nhất Tỷ lệ thụ tinh lên tới 80% và

tỷ lệ mang thai lâm sàng lên tới 45% được theo dõi sau ICSI Tỷ lệ thành côngsau này đã làm giảm nhu cầu xin tinh trùng hiến tặng ở các cặp vợ chồng bị vôsinh nam nghiêm trọng [36]

Tinh trùng dùng cho ICSI có thể thu nhận từ nhiều nguồn khác nhau như tinhdịch (xuất tinh tự nhiên) hay sử dụng các thủ thuật để lấy tinh trùng ở mào tinh,

mô tinh hoàn Vì tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương noãn, nên cácbước có tác dụng chọn lọc tinh trùng trong thụ tinh tự nhiên đều được bỏ quanhư tinh trùng di chuyển trong cơ quan sinh dục nữ, tinh trùng gắn với màngtrong suốt, tinh trùng tiếp xúc với màng bào tương và giải phóng DNA vào bàotương noãn Tinh trùng được chọn cho ICSI chủ yếu là tinh trùng có hình dạngbình thường và khả năng di động cao

Hình 1.5 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

Tinh trùng sau khi được thu nhận sẽ được lọc rửa, chọn một tinh trùng di độngtrong môi trường và thực hiện bất động tinh trùng bằng cách dùng kim tiêm chà vàođuôi tinh trùng hoặc hút nhả vài lần Thao tác này sẽ làm tổn thương màng tinhtrùng giúp cho việc giải phóng các yếu tố của tinh trùng vào bào tương noãn dễdàng hơn [1] Các yếu tố tinh trùng chủ yếu là những protein nhạy cảm với nhiệt độ

và chỉ có hiệu quả sinh học khi tinh trùng đã được tiêm vào bào tương noãn Saukhi tinh trùng được tiêm vào noãn, trong noãn có sự gia tăng nồng độ Ca2+ nhờ vào

sự phóng thích các nguồn dự trữ Ca2+ từ lưới nội chất, với vị trí gia tăng đầu tiên làđiểm tinh trùng xâm nhập Sự thay đổi nồng độ nồng độ Ca2+ thành các đợt sóngdao động Ca2+ được kích hoạt bởi inositol trisphosphate (IP3) nhờ các enzymephospholipase C đặc hiệu hiện diện ở phần vỏ xung quanh nhân tinh trùng (cơ chếchất truyền tin thứ hai) [24], [25] Theo con đường truyền tín hiệu nội bào này,noãn sẽ được hoạt hóa và hình thành một loạt phản ứng sinh hóa trong bào tươngnoãn Kết quả là nhân tinh trùng được giải nén, hình thành tiền nhân và đẩy thể cựcthứ hai ra khoang quanh noãn Tiền nhân đực và tiền nhân cái tiến lại gần nhau,phân chia và tạo thành hợp tử Sau đó, hợp tử tiếp tục phát triển tạo thành phôitrước khi được chuyển vào tử cung người mẹ

Đánh giả kết quả sau khi tiến hành ICSI

Đánh giá kết quả thụ tinh [3]

Noãn được xem là thụ tinh bình thường khi xuất hiện 2 tiền nhân: một tiền nhânđực và một tiền nhân cái Thông thường, cả hai tiền nhân xuất hiện cùng thời giantrong khoảng 17 ± 1 giờ sau khi tiến hành tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.Noãn thụ tinh bình thường có hình cầu, màng zona pellucida còn nguyên vẹn, cóhai thể cực và hai tiền nhân, kích thước tiền nhân gần bằng nhau, nằm sát nhau ởvùng trung tâm của noãn Tiền nhân có số lượng và kích thước của các thể hạt nhântương đương nhau, sắp xếp thẳng hàng tại vùng giao nhau của màng hai tiền nhân.Những noãn có tiền nhân cách xa nhau, quá khác biệt nhau về kích thước hoặc cóthể hạt nhân quá nhỏ được xem là bất thường Noãn không thụ tinh thì bào tươngthường trơn, có thể có màu nâu, đen hay thoái hóa và biến dạng

Đánh giá chất lượng phôi [3]

Sau khi thụ tinh, hợp tử bắt đầu quá trình nguyên phân nhiều lần và tạo thànhphôi Quá trình này tương tự như quá trình nguyên phân ở tế bào sinh dưỡng.Khoảng 23 – 29 giờ sau khi ICSI, hợp tử bắt đầu phân chia lần thứ nhất tạo raphôi hai tế bào Đây chính là tín hiệu chứng tỏ sự phát triển của phôi Việc đánhgiá phôi ngày 3 dựa trên hình thái phôi theo các tiêu chuẩn như số lượng phôibào, độ đồng đều của tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ và tình trạng đa nhân của phôi bào

Nồng độ β-hCG trong chẩn đoán thai

Sau khi được chuyển vào tử cung của người mẹ, phôi bắt đầu làm tổ và pháttriển thành thai Các thành phần trong tử cung người mẹ kết hợp với một số tế bàocủa thai sẽ hình thành nhau thai nhằm cung cấp chất dinh dưỡng cho thai từ máu

mẹ Hợp bào nuôi thai sẽ tiết ra hormone hCG (human Chorionic Gonadotropin) đivào máu của mẹ để duy trì hoàng thể, cho phép tổng hợp progesterone, estrogennhằm duy trì và hỗ trợ sự phát trển của lớp nội mạc tử cung β-hCG là một tiểu đơn

vị của hCG và là dấu hiệu để chẩn đoán thai sớm Xét nghiệm nồng độ

β-hCG trong máu người phụ nữ đạt trên 5 mIU/mL thì người phụ nữ này được xem là đã mang thai.

Chẩn đoán thai lâm sàng

Vào tuần thứ 8 sau khi tiến hành ICSI, người mẹ sẽ được siêu âm để chẩn đoánthai lâm sàng Siêu âm là phương pháp chẩn đoán bên ngoài thông qua hình ảnhkhông gây tổn thương, không đau đớn, thao tác đơn giản và có thể lặp lại nhiều lần.Hình ảnh siêu âm có thể quan sát chân thực độ lớn của tử cung, hình thái bào thai,

vị trí và nhịp đập của tim thai Đến cuối tuần thứ 6, tim bào thai bắt đầu đập nhịpnhàng, và tiếp đó, tay chân của thai nhi cũng dần dần hình thành Như vậy, kết quảthai lâm sàng được xem là dương tính khi kết quả siêu âm có tim thai

1.2.2 Hoạt hóa noãn nhân tạo

Mặc dù tỷ lệ thành công cao của ICSI, nhưng thất bại thụ tinh toàn bộ vẫnxảy ra trong 1 - 3% số chu kỳ ICSI sau khi tiêm tinh trùng [28] Thất bại trongviệc kích hoạt tế bào noãn được coi là nguyên nhân chính gây ra sự thất bạitrong thụ tinh sau ICSI thông thường [32], [46] Trong IVF, một nhóm bệnhnhân đặc biệt thường phải đối mặt với tình trạng thất bại thụ tinh sau ICSI nhưtinh trùng ít, yếu và dị dạng (OAT – oligoasthenoteratozoospermia) nặng và tinhtrùng đầu tròn (globozoospermia: tinh trùng có đầu tròn, ít hoặc không cóacrosome) Những dạng tinh trùng này thường chứa rất ít PLCζ so với nhữngtinh trùng có hình dạng bình thường [22], [41], [48]

Đối với những trường hợp noãn không có hiện tượng thụ tinh sau khi tiêm tinhtrùng do thất bại trong quá trình hoạt hóa noãn, người ta đã nghĩ đến cách khởiđộng quá trình này một cách nhân tạo Nhiều phương pháp hoạt hóa noãn nhân tạo(AOA – artificial oocyte activation) khác nhau đã được áp dụng tại nhiều trung tâmIVF trên thế giới Hai phương pháp AOA được biết đến nhiều nhất hiện nay là AOAbằng dòng điện và AOA hóa học Với phương pháp AOA bằng dòng điện, một dòngđiện rất nhỏ được sử dụng để kích thích noãn sau ICSI, điện trường sẽ tạo thànhnhững lỗ nhỏ trên màng bào tương noãn và nhờ đó sẽ kích thích tạo

dòng Ca2+ bên trong noãn Phương pháp này từng được áp dụng thành công trênnoãn bò và noãn người [26] Với phương pháp AOA bằng hóa học, những hợpchất hóa học (như calcium ionophore A213187, ionomycin, purimycin,strontium chloride,…) có thể được sử dụng để tạo ra sự gia tăng nồng độ Ca2+

và khởi động phản ứng hoạt hóa noãn Những thành phần này sẽ xúc tiến sự giảiphóng Ca2+ nội bào từ các nguồn dự trữ của tế bào cho đến khi cạn, điều này sẽtạo thuận lợi cho Ca2+ ngoại bào tràn vào Nhờ đó mà nồng độ Ca2+ bên trong tếbào tăng lên, và kết quả là hoạt hóa noãn xảy ra

1.3 Tổng quan kết quả nghiên cứu tại Việt Nam và thế giới

Hiện nay, ở một số trung tâm trên thế giới, AOA còn được mở rộng chỉ định đốivới những trường hợp tinh trùng thu từ phẫu thuật (PESA – percutaneousepididymal sperm aspiration hay TESE – testicular sperm extraction) Cho đến nay,

đa số các nghiên cứu về áp dụng AOA trong kỹ thuật ICSI là các báo cáo ca, loạt cahoặc không đối chứng Một vài nghiên cứu là ngẫu nhiên có đối chứng, trong đócho thấy AOA có thể có hiệu quả cải thiện kết quả ICSI đối với các trường hợp tinhtrùng bất thường [31], [55] Tại Việt Nam, kỹ thuật ICSI được áp dụng thành công

từ năm 1998 và đã trở thành kỹ thuật phổ biến tại tất cả các trung tâm IVF ở ViệtNam AOA được thực hiện cho một số trường hợp tinh trùng bất thường hoàn toàndạng đầu tròn hoặc bất động toàn bộ và đã cho kết quả điều trị khả quan Năm

2011, nhóm tác giả Nguyễn Thị Thu Lan và cs thực hiện tại Đơn vị hỗ trợ sinh sản

An Sinh, bệnh viện An Sinh nghiên cứu trên 101 chu kỳ ICSI có bất thường tinhtrùng nặng Kết quả tỉ lệ thụ tinh ở nhóm thực hiện AOA cao hơn với nhóm đốichứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (80,8% so với 74,3%, p<0,05) Tuynhiên, về tỉ lệ thoái hóa, tỉ lệ phôi khá và tốt lại không có sự khác biệt giữa hainhóm [2] Những số liệu trên cho thấy AOA có thể giúp tinh trùng vượt qua khiếmkhuyết do bất thường nặng, cho phép noãn hoàn tất quá trình giảm phân, kết quảlàm tăng tỉ lệ thụ tinh đáng kể

Năm 2012, nhóm tác giả Ebner và cs đánh giá kết quả ICSI sử dụng tinhtrùng từ 29 bệnh nhân không tìm thấy tinh trùng trong mẫu (azoospermia) và 37bệnh nhân ít tinh trùng (cryptozoospermia) Đây là nghiên cứu đa trung tâm thựchiện tại Úc và Đức Kết quả cho thấy tỉ lệ thụ tinh ở nhóm ICSI-AOA bằngA23187 cao hơn so với nhóm ICSI không AOA và sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (azoospermia 64,4% và cryptozoospermia 48,4% so với 34,7%, p<0,001).Kết quả lâm sàng 32 trẻ sinh sống trên 73 ca chuyển phôi [14] Năm 2013, nhómnghiên cứu Vanden Meerschaut thực hiện so sánh hiệu quả của AOA trên hainhóm đối tượng thụ tinh kém và thất bại thụ tinh hoàn toàn Nghiên cứu thựchiện ICSI tinh trùng của hai nhóm đối tượng trên noãn chuột, sau đó tiến hànhsibling-AOA (AOA một nửa và không AOA một nửa) Kết quả, tỉ lệ thụ tinhnhóm thất bại thụ tinh hoàn toàn thực hiện AOA cao hơn có ý nghĩa thống kê sovới nhóm chỉ ICSI thường qui (74,2% so với 43,5%, p<0,001) Tuy nhiên, ởnhóm thụ tinh kém, kết quả giữa hai nhóm ICSI-AOA và ICSI không có sự khácbiệt đáng kể [54] Một thống kê của nhóm Murugesu và cs (2017) tiến hành sosánh các nghiên cứu thực hiện IVF có kết hợp thực hiện AOA, số liệu cho thấy

sử dụng AOA kết hợp với ICSI có tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ có thai lâm sàng

và tỉ lệ trẻ sinh sống cao hơn nhóm không AOA [29]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

Đối tượng người vợ và người chồng được lựa chọn đồng thời, mẫu đối chứng lànhững trường hợp vợ bình thường, tinh trùng chồng yếu, đã thực hiện IVF/ICSIkhông sử dụng phương pháp kích hoạt noãn từ năm 2017 đến năm 2019

Mẫu đánh giá được lựa chọn từ những trường hợp tương tự, đã thực hiệnIVF/ICSI có sử dụng phương pháp hoạt hóa noãn bằng chất hóa học từ tháng 8năm 2019 đến tháng 8 năm 2020

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện và thu thập số liệu tại khoa Hỗ trợ sinh sản,Bệnh viện A Thái Nguyên Dự kiến nghiên cứu trong 1 năm từ tháng 8 năm

2019 đến tháng 8 năm 2020

2.3 Trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất nghiên cứu

2.3.1 Trang thiết bị

- Tủ thao tác vô trùng 2 người

- Tủ cấy CO2 nuôi phôi

2.3.3 Hóa chất nghiên cứu

- Chất hóa học: Ionomycin calcium salt from Streptomyces conglobatus 1mg (10634-1MG, Sigma-Aldrich – Mỹ)

- Môi trường nuôi cấy noãn G-TL

- Dầu phủ OVOIL

2.4 Nội dung nghiên cứu

Nội dung 1: Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp hoạt hóa noãn đến tỉ lệthụ tinh sau ICSI

Nội dung 2: Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp hoạt hóa noãn đến chấtlượng phôi hữu dụng ngày 3

Nội dung 3: Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp hoạt hóa noãn tỉ lệ lênphôi ngày 5 và chất lượng phôi ngày 5

Nội dung 4: Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp hoạt hóa noãn đến tỉ lệ cóthai

2.5 Phương pháp

2.5.1 Phương pháp kích hoạt noãn

Noãn sau khi ICSI được ủ trong môi trường đã pha hóa chất ionomycin 2lần, mỗi lần 10 phút, thời gian nghỉ giữa 2 lần là 20 phút Sau đó noãn đã hoạthóa được nuôi trong đĩa nuôi cấy phôi

2.5.2 Các phương pháp đánh giá nhận mẫu

Công thức tính cỡ mẫu: N= ( )2 2

N: cỡ mẫu, ES: Hệ số ảnh hưởng, C: Hằng số

Phương pháp đánh giá lựa chọn mẫu, loại trừ mẫu đối tượng người vợ

và người chồng:

Đối tượng người vợ: Bệnh nhân dưới 38 tuổi, dự trữ buồng trứng bìnhthường (số lượng nang thứ cấp ≥ 6), các chỉ số nội tiết (Estradiol, LuteninizingHormone, Follicular Stimulating Hormone, Prolactin, Progesteron) trongngưỡng bình thường Buồng tử cung bình thường

Đối tượng người chồng: Đối tượng nghiên cứu được chọn lọc dựa tên kếtquả xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [57] Tinh trùng OATnặng, <1 triệu tinh trùng bình thường/mẫu (theo tiêu chuẩn WHO 2010), bấtthường hình dạng đầu trên 80%, mẫu tinh trùng phẫu thuật, thủ thuật

Bảng 2.1 Đánh giá tinh dịch theo tiêu chuẩn WHO 2010

Đánh giá khả năng thụ tinh

Sự thụ tinh được đánh giá khoảng 16 giờ sau ICSI Sự thụ tinh bìnhthường được xác nhận bởi sự hiện diện của 2 nhân (PN) và sự xuất hiện của

thể cực thứ hai Sau khi dấu hiệu thụ tinh của các tế bào noãn được quan sát,noãn đã thụ tinh được nuôi cấy trong một giọt môi trường 25µL được phủ

bằng dầu ở 37℃ trước khi chuyển phôi Phôi được theo dõi từ ngày thứ 0đến ngày thứ 5

Đánh giá chất lượng phôi ngày 3, ngày 5 dựa trên chuẩn đồng thuận của ALPHA 2011 [3].

Hiện nay đánh giá chất lượng phôi chủ yếu là đánh giá của chuyên viên phôi học được đào tạo dựa theo chuẩn đồng thuận của ALPHA

2011 Chuyên viên có thể đánh giá chủ quan bằng mắt khi quan sát hình ảnh phôi trên kính hiển vi hoặc dựa vào hệ thống Timelapse quan sát động học của phôi xuyên suốt từ quá trình thụ tinh đến giai đoạn ngày

3, ngày 5 để đưa ra kết luận về chất lượng phôi.

Tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện A Thái Nguyên, đánh giá chất lượng phôi được đánh giá bằng cách quan sát trực tiếp hình ảnh phôi trên kính hiển vi.

Phôi được đánh giá và xếp loại thành 4 bậc: rất tốt (loại 1),tốt (loại 2), trung bình (loại 3), xấu (loại 4) Phôi hữu dụng là phôiloại 1, 2, 3

Để đánh giá chính xác chất lượng phôi phát triển qua từng giai đoạn, phải chú

ý những cột mốc thời gian sau:

- Phôi phân chia sớm (2 tế bào) : 26h±1

- Phôi phân chia ngày 2 (4 tế bào): 44h±1

- Phôi phân chia ngày 3 (8 tế bào) 68h±1