Bài giảng Đợt cấp COPD chẩn đoán xử trí và dự phòng - PGS.TS.BS. Vũ Văn Giáp

Bài giảng Đợt cấp COPD chẩn đoán xử trí và dự phòng trình bày các nội dung chính sau: Nguyên nhân gây đợt cấp COPD; Chẩn đoán đợt cấp COPD; Kháng sinh điều trị đợt cấp COPD. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

ĐỢT CẤP COPD CHẨN ĐOÁN- XỬ TRÍ VÀ DỰ PHÒNG

PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp Tổng thƣ ký Hội Hô hấp Việt Nam Giám đốc Trung tâm đào tạo- Chỉ đạo tuyến PGĐ Trung tâm Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai Giảng viên cao cấp- Bộ môn Nội-ĐH Y Hà Nội

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

COPD LÀ BỆNH LÝ ĐA THÀNH PHẦN

TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA COPD

COPD

Tắc nghẽn đường thở

Đợt cấp Tăng tiết nhầy

Tiếp tục hút thuốc

Viêm ở phổi

Phá hủy phế nang

Suy yếu chức năng làm sạch chất nhầy Phì đại tuyến dưới niêm mạc

ĐỢT CẤP COPD LÀ GÌ?

trở nên xấu đột ngột vượt quá những giao động hàng ngày của các triệu chứng: ho, khó thở, khạc đờm, đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy của bệnh nhân COPD

HẬU QUẢ CỦA ĐỢT CẤP

Wedzicha JA and Seemungal TA Lancet 2007; 370: 786–796

Tử vong tăng

NGUYÊN NHÂN GÂY ĐỢT CẤP

• Do dùng thuốc: an thần, chẹn beta giao cảm

• Sử dụng oxy không đúng cách

• Tắc mạch phổi

• Ô nhiễm môi trường: khói thuốc lá, thuốc lào

• Mệt cơ do: giảm kali, phospho, corticoids

• Các bệnh kèm theo: suy tim, tiểu đường

• Chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng

• 1/3 không rõ nguyên nhân

• Với ~50% trường hợp do nhiễm

– Human metapneumomia virus

– Picornaviruses – Coronavirus – Adenovirus

Sethi S et al CHEST 2000; 117: 380S–385S; Miravitlles M et al Arch Bronchopneumol 2004; 40: 315–325; Papi A et al Am J Respir Crit

Care Med 2006; 173: 1114–1121; Sykes A et al Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 642–646; Rohde G et al Thorax 2003; 58: 37–42;

Martinez FJ Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 647–658; Sapey E and Stockley RA Thorax 2006; 61: 250–258

CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG

VI KHUẨN THEO MỨC ĐỘ ĐỢT CẤP

Nhóm A Đợt cấp COPD nhẹ:

Không có bệnh kèm

theo Không cần nhập viện

Nhóm B Đợt cấp COPD trung

bình – nặng Cần nhập viện

Ko có nguy cơ nhiễm

P aeruginosa

Nhóm C Đợt cấp COPD trung

bình – nặng Cần nhập viện

có nguy cơ nhiễm

P aeruginosa

H influenzae

S pneumoniae

M catarrhalis (M pneumoniae) (C pneumoniae)

Viruses

Cộng với Enterobacteriaceae

H influenzae

S pneumoniae

M catarrhalis (M pneumoniae) (C pneumoniae)

Viruses Enterobacteriaceae

PHÂN BỐ VI KHUẨN THEO MỨC ĐỘ NẶNG

n=30

GOLD Gđ III FEV1 >30–<50% mức dự đoán

n=30

GOLD Gđ IV FEV1 30% mức dự đoán

n=52

Nhóm A: S pneumoniae/S aureus Nhóm B: H influenzae/M catarrhalis Nhóm C: P aeruginosa/Pseudomonas spp.*

P=0.016 phân bố vi khuẩn giữa các nhóm , kiểm định 2

*Các chủng khác bao gồm Serratia marcesens, Klebsiella pneumoniae,

Proteus vulgaris, Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia

Eller J et al CHEST 1998; 113: 1542–1548

GOLD guidelines, 2011 Available from: http://www.goldcopd.org

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

– Ăn kém – Đau họng – Phù mắt cá chân – Trầm cảm- lo lắng – …

Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice 2018

ATS-ERS COPD Guideline 2004

Nhận biết các triệu chứng của đợt cấp

COPD?

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA ĐỢT CẤP

Balter M et al Can Respir J 2003; 10(Suppl B): 3B–32B

Celli BR et al Eur Respir J 2004; 23: 932–946

Sethi S J Antimicrob Chemother 1999; 43: 97–105

Anthonisen NR et al Ann Intern Med 1987; 106: 196–204

Đợt cấp COPD

Viêm (inflammation) đường hô hấp & phổi

Triệu chứng hô hấp cấp

ở BN COPD

Bianca Beghé et al Eur Respir J 2013;41:993-995

Đợt cấp bệnh đồng mắc không hô hấp

Tăng HA Suy tim BTTMCB Thuyên tắc phổi Đột quỵ Trầm cảm

Đợt cấp bệnh đồng mắc hô hấp

Hen Viêm phổi Giãn phế quản Bệnh phổi mô kẽ Tràn khí màng phổi

Nhận biết các triệu chứng của đợt cấp COPD?

CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP COPD

được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng sau:

 Khó thở tăng

 Khạc đờm tăng

 Thay đổi màu sắc của đờm

 Có hoặc không có các triệu chứng toàn thân khác (sốt, đau ngực, rối loạn ý thức…)

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT

CẤP THEO ANTHONISEN

Anthonisen NR et al Ann Intern Med 1987; 106: 196–204 [Adapted from Woodhead et al Eur Respir J 2005 ; 26: 1138–1180]

Celli BR et al Eur Respir J 2004; 23: 932–946

Tăng

Khó thở

Số lượng đờm Màu đục/vàng hơn

Typ III

Có một triệu chứng, không cần dùng kháng sinh

Đánh giá mức độ nặng của COPD qua nhiều phiên bản

ATS/ERS khuyến cáo đánh giá độ nặng

 Độ I (nhẹ) bệnh nhân được điều trị tại nhà

 Độ II (trung bình) bn cần nhập viện

 Độ III (nặng) bn có suy hô hấp và vì vậy thường nhập chăm sóc tích cực

Theo GOLD 2019

 Nhẹ (chỉ cần điều trị với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, SABA)

 Trung bình (điều trị với SABA kèm với kháng sinh và/ hoặc corticosteroids

đường uống) hoặc

 Nặng (bệnh nhân cần nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu) Các đợt cấp nặng cũng

có liên quan đến suy hô hấp cấp tính

Theo Trigueros Carrero:

Điều trị với thuốc GPQ tác dụng ngắn + kháng sinh

&/corticosteroid

Chỉ điều trị với thuốc GPQ tác dụng ngắn

Cần nhập viện hoặc cấp cứu;

có thể kết hợp suy hô hấp cấp

Không suy hô hấp

Suy hô hấp Không đe dọa tính mạng

Thở 20-30 lần/p;

Không dùng cơ hô hấp

phụ;

Không thay đổi tri giác;

Giảm oxy máu cải thiện

với oxy qua mặt nạ

Venturi 28-35%FiO 2 ;

Không tăng PaCO 2

Thở > 30 lần/p;

Dùng cơ hô hấp phụ;

Không thay đổi tri giác;

Giảm oxy máu cải thiện với oxy qua Venturi mask 24-35% FiO 2 ; Tăng thán, PaCO 2 tăng

so ban đầu hay tăng

50-60 mmHg

Suy hô hấp

Đe dọa tính mạng

Phân loại đợt cấp ở bệnh nhân COPD nhập

viện theo GOLD 2020

Thở > 30 lần/p;

Dùng cơ hô hấp phụ;

Thay đổi tri giác cấp;

Giảm oxy máu không cải thiện với oxy qua Venturi mask hay cần FiO 2 > 40%; Tăng thán, PaCO 2 tăng so ban đầu hay tăng > 60 mmHg hoặc toan máu

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG KÉM CỦA ĐỢT CẤP COPD

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Mức độ nặng

VÀ điều trị các bệnh đồng mắc SAU ĐÓ Xem xét các chiến lƣợc dự phòng đợt cấp

Liệu pháp Oxy

có kiểm soát

Thông khí

cơ học Các can thiệp khác

Kháng sinh

Điều trị đợt cấp COPD

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Tăng liều/tần suất thuốc giãn phế quản

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

Điều trị đợt cấp COPD

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD 2020: ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP

Tăng liều thuốc giãn PQ Tránh các yếu tố nguy cơ

Xem xét điều trị kháng sinh

Cải thiện trong 3

Đánh giá lại và

điều trị lâu dài

Nhập viện Cải thiện trong 48 giờ

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn Nguy cơ nhiễm virus

COPD giai đoạn nặng (FEV1<35%)

Nhiều đợt cấp phải nhập viện

Mắc nhiều bệnh kèm theo

Thường xuyên mắc cúm

Anthonisen Type I

Đờm mủ

Nuôi cấy có vi khuẩn trong đờm

Nhiễm thêm chủng vi khuẩn mới

Stolz D et al Curr Opin Pulm Med 2009 Mar;15(2):126

Khi nào dùng kháng sinh cho BN AECOPD

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy sử dụng

kháng sinh trong đợt cấp COPD mức độ trung

bình tới nặng có đờm mủ làm giảm:

 Nguy cơ tử vong ngắn hạn 77%

 Thất bại điều trị 53%

 Đờm mủ 44%

(B) hoặc 2 triệu chứng nhưng có 1 triệu chứng là đờm mủ hoặc thở máy

GOLD 2020

Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm khuẩn

trong đợt cấp của COPD

Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong

Adapted from: Woodhead M et al Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1-E59

Hướng dẫn của ERS: mức độ trầm trọng của đợt cấp là cơ sở để lựa chọn kháng sinh

Kháng sinh

COPD

Nhẹ

COPD vừa Đến nặng

Anthonisen

Typ III

Anthonisen Typ I / II

không

không

Anthonisen Typ III

Anthonisen Typ I / II

không

Athonisen Typ II có thể dùng kháng sinh nếu đờm đục

Kháng sinh

Kháng sinh

Màu sắc đờm là một chỉ số đơn giản cho thấy bệnh nhân cần đƣợc điều trị KS

Đờm xanh, đờm nâu liên quan đến tăng bạch cầu trung tính

0 1 2 3 4 5

Number of neutrophils in low power field

Stockley RA et al CHEST 2000; 117: 1638–1645

White

Green/

Brown

7

ĐIỀU TRỊ KS LÀM GIẢM NGUY CƠ THẤT BẠI

Quon BE et al CHEST 2008; 133: 756–766

Nguy cơ tương đối (RR) (95% CI)

Ủng hộ placebo Ủng hộ kháng sinh

Nguy cơ điều trị thất

bại

Nouira S et al Lancet 2001; 358: 2020–2025

Bắt đầu điều trị bằng kháng sinh sớm làm tăng khả năng điều trị thành công

Rothberg MB et al JAMA 2010; 303: 2035–2042

Điều trị thành công có tương quan với dùng kháng sinh sớm Dùng kháng sinh sớm làm giảm tỷ lệ nhập viện, thở máy và tử vong

Ủng hộ điều trị sớm Ủng hộ điều trị muộn

Model Unadjusted Covariate adjusted Propensity and covariate adjusted Propensity matched

Odds ratio for 10% increase in proportion treated

Sputum test measured within 2 days

No Yes Arterial blood gas measured within 2 days

No Yes Risk of treatment failure

First Second Third

0.55 0.6 0.8 1.0 1.2

Odds Ratio (95% CI)

CÁC KS ĐƢỢC KHUYẾN NGHỊ CHO

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

Woodhead M et al Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1-E59

Sethi S, Murphy TF NEJM 2008;359:2355-65

β-Lactams Penicillin, ampicillin, amoxicillin

β-Lactam with β-Lactamase

inhibitor

Amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbactam

Macrolides Erythromycin, clarithromycin, roxithromycin,

azithromycin Ketolides Telithromycin

Cephalosporins 2 nd generation: cefprozil, cefuroxime

3 rd generation: cefdinir, cefixime, cefpodoxime, ceftibuten, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime

Sulphonamides Trimethoprim/sulfamethoxazole

Tetracyclines Tetracycline, doxycycline

Quinolones Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin,

gemifloxacin,

Dùng kết hợp:

Fluoroquinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) với

Amoxicillin/Clavulanate HOẶC cefuroxim

Nếu nghĩ tới trực khuẩn mủ xanh, chọn ciprofloxacin, ceftazidim

Thêm kháng sinh

Amoxicillin/clavulanate HOẶC Cefuroxim

HOẶC Fluoroquinolon: Moxifloxacin, Levofloxacin

Mức độ trung bình và nặng

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chính: khó thở tăng; lượng đờm tăng; đờm mủ nhiều hơn

(Lưu ý cấy đờm trước dùng kháng sinh)

Đánh giá lại, nhuộm soi và cấy vi khuẩn đờm

Không điều trị kháng sinh

Tăng thuốc giãn phế quản

Không có yếu tố nguy cơ: tuổi < 65;

FEV1 > 50%; < 3 đợt cấp/năm; không có bệnh tim

BỘ Y TẾ (2018): PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ ĐỢT CẤP COPD MỨC NHẸ VÀ TB

BỘ Y TẾ (2018): PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ ĐỢT CẤP COPD MỨC ĐỘ NẶNG

Đợt cấp mức độ trung bình hoặc nặng

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng: (1) Khó thở tăng; (2) Khạc đờm tăng; (3) Tăng đờm mủ

Và

Có từ một yếu tố nguy cơ trở lên: (1) Tuổi > 65; (2) FEV1 < 50% TSLT; (3)  2 đợt cấp trong 12 tháng trước; (4) Có bệnh tim mạch

(Lấy đờm nhuộm Gram, cấy, sau đó dùng kháng sinh)

Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas ?

Ciprofloxacin truyền TM HOẶC

Levofloxacin 750mg, uống hoặc TM, HOẶC

CAP xảy ra trên BN COPD

NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ

XQ đông đặc phế nang

Vùng chồng lấp Đợt cấp COPD do nhiễm trùng

Và Viêm phổi/COPD

Cơ chế bệnh sinh

Viêm phổi

Đợt cấp

COPD

Bệnh cảnh lâm sàng AECOPD và CAP/COPD

Cận lâm sàng AECOPD và CAP/COPD

104 pts

PCOPD

20 pts Positive results 32 (31%) 7 (35%)

Huerta A et al CHEST 2013 144(4):1134

Căn nguyên vi sinh vật

Boixeda R et al Arch Bronconeumol 2014;50(12):514 Lieberman et al CHEST 2002; 122:1264

Can thiệp giảm tần suất đợt cấp

Giãn phế quản

LABA LAMA LABA + LAMA

ICS + LABA + LAMA Thuốc kháng viêm ( không ICS) Roflumilast

Vitamin D

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Khuyến cáo sử dụng ICS từ GOLD

• BCAT/máu ≥ 300/µL • BCAT/máu 100-

300/µL

• BCAT/máu <

100/µL

• Tiền sử hen hoặc đang

Alvar Agusti et al Eur Repir J 2019; 52:1801219

GOLD 2020

KẾT LUẬN

thay đổi điều trị

chẩn đoán mức độ nặng theo phân loại Anthonisen

4 GOLD 2020: KS được chỉ định đối với Anthonisen type I; hoặc type

II có đờm mủ hoặc thở máy Thời gian điều trị: 5 – 7 ngày

Dr Vu Van Giap 47

27-29/11/2020

KÍNH MỜI QUÝ VỊ THAM DỰ HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI HÔ HẤP VIỆT NAM 2020 WELCOME TO VNRS CONGRESS 2020