Bài giảng Điều trị cai nghiện thuốc lá ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - ThS.BS. Phạm Thị Lệ Quyên

Bài giảng Điều trị cai nghiện thuốc lá ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trình bày các nội dung chính sau: Các can thiệp điều trị cai nghiện thuốc lá, hiệu quả của can thiệp điều trị cai nghiện thuốc lá ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ Ở

BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC

NGHẼN MẠN TÍNH

ThS.BS Phạm Thị Lệ Quyên Trung tâm Hô hấp- BV Bạch Mai

I ĐẠI CƯƠNG

II CÁC CAN THIỆP ĐT CNTL

III HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐT CNTL Ở BPTNMT

IV KẾT LUẬN

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Gánh nặng bệnh tật và kinh tế do

sử dụng thuốc lá

• Hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong

• Thế giới: 3 triệu ca tử vong mỗi năm– mỗi 8 giây có 1 người chết

• Việt Nam: thuộc 15 nước có tỷ lệ hút thuốc cao nhất: 45,3% nam; 1,1% nữ hút thuốc (GATS 2015)

• 40000 người VN chết mỗi năm do các bệnh liên quan đến thuốc lá

• 2012 : người dân VN chi 22 nghìn tỷ đồng cho việc mua thuốc lá

• 2011: Chi phí điều trị và tổn thất do mất khả năng lao động vì ốm đau và tử vong sớm cho 5 bệnh (K phổi, K đường tiêu hóa- hô hấp trên, BPTNMT, NMCT, đột quỵ) do hút thuốc gây ra là hơn 23 nghìn tỷ đồng

Hút thuốc lá và BPTNMT

• Hút thuốc lá: yếu tố nguy cơ chủ yếu gây BPTNMT, 40%

BN mắc BPTNMT ở các nước phát triển là người hút thuốc

• 90% tử vong trong BPTNMT do hút thuốc lá

• Cai thuốc là biện pháp hữu hiệu nhất trong quản lý BPTNMT: giảm tốc độ suy giảm CNHH, đáp ứng tốt với thuốc điều trị

• 30,4%-43,0% BN BPTNMT TB đến nặng vẫn tiếp tục hút thuốc => Nhu cầu lớn về ĐT cai thuốc chưa được đáp ứng

Centers for Disease Control and Prevention "How tobacco smoke causes disease: The biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: A report of the surgeon general." (2010)

Bỏ thuốc lá và chức năng hô hấp

 Rối loạn tâm thần và hành vi: F01-F99

– F01-F09 Rối loạn tâm thần do các bệnh thực

Phân loại mã số bệnh tật quốc tế ICD 10 – 2011

Nghiện thuốc lá là một bệnh mạn tính

Nghiện thuốc lá : MỘT VẤN ĐỀ CÓ HAI KHÍA CẠNH

Thuốc điều trị cai nghiện TL

Thói quen sử dụng thuốc lá

Chương trình thay đổi hành vi

 Trạng thái rối loạn tâm thần – hành vi do tương tác giữa

cơ thể với nicotin trong thuốc lá

 Biểu hiện bằng cảm giác thôi thúc mạnh mẽ buộc người

nghiện phải hút thuốc lá

 Hành vi hút thuốc → cảm giác sảng khoái và tránh được

cảm giác khó chịu vì thiếu thuốc

 Hành vi hút thuốc lá tiếp tục ngay cả khi người nghiện

biết rõ hay thậm chí là bị các tác hại do thuốc lá gây ra

Jean Perriot, Tabacologie et sevrage tabagique – 2003

Định nghĩa nghiện thuốc lá

10

Thế nào là nghiện tâm lý?

• Hút thuốc lá →các hiệu ứng tâm thần kinh: sảng khoái, hưng phấn, tăng khả năng tập trung chú ý

• Đặc điểm nghiện tâm lý mỗi người khác nhau: hoàn cảnh, không gian, thời gian, nhu cầu hiệu ứng tâm thần kinh

• Ví dụ: hút khi uống cà phê cùng bạn bè→cảm giác sảng khoái, hút khi làm việc →tăng mức độ tập trung, hút trước khi bước vào giải quyết một tình huống căng thẳng, nguy hiểm v.v

Thế nào là nghiện hành vi?

• Nghiện hành vi: hút thuốc lá như là một phản xạ có điều kiện đã phát sinh trong một hòan cảnh cụ thể

• Hút theo phản xạ chứ không phải là do nhu cầu cơ thể thực sự thiếu nicotine

• Hành vi hút thuốc lá xuất hiện trong các tình huống cụ thể, lặp đi lăp lại, theo đúng thứ tự trong thời gian dài Ví dụ: sau khi ăn cơm xong  hút, khi uống cà phê vào buổi sáng  hút, gặp bạn hữu  hút

 FDA xếp nhóm có tính chất dược lý gây nghiện, tương tự như ma tuý Heroin và Cocain

 Gây nghiện chủ yếu trên hệ TK TW với sự có mặt của các thụ thể Nicotin trên các cấu trúc não

 Nicotin tác động lên các thụ thể ở hệ thống TK với chất dẫn truyền thần kinh dopamine, một hoá chất chính trong não điều chỉnh mong muốn sử dụng các chất gây nghiện, gây bài tiết adrenaline (nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi, ức chế

co bóp và chế tiết dịch vị dạ dày)

Nicotin

Neuro-transmetteurs

Recepteur nicotinique Nicotine

Nicotin: 7 giây sau hút tới não

Giảm cân nặng

An tâm

Tăng mức độ

thức tỉnh

Sảng khoái Yêu đời

Thèm ăn

Trầm cảm hƣng phấn Mất ngủ

–

THIẾU

Tiêu chuẩn  (+) nghiện thuốc lá

1 Hội chứng dung nạp thuốc lá:

– Tăng số điếu thuốc lá hút mỗi ngày  cảm giác dễ chịu như trước – Hút số điếu thuốc lá như cũ  cảm giác dễ chịu giảm đi so với

trước

2 Hội chứng cai thuốc lá:

– Cai thuốc lá  bứt rứt kích thích khó chịu v.v

– Hút trở lại  mất các triệu chứng trên

3 Hút lâu hơn và nhiều hơn so với dự kiến

4 Muốn và từng thử cai thuốc lá nhiều lần mà chưa thành công

5 Dành nhiều thời gian cho việc tìm kiếm và hút thuốc lá

6 Giảm hoặc từ bỏ các hoạt động xã hội khác vì hút thuốc lá

7 Vẫn tiếp tục hút dù biết ± bị các tác hại do hút thuốc lá

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th Edition 1994

  (+) nghiện thuốc lá: ≥ 3/7 tiêu chuẩn trong 12 tháng

  (+) nghiện thuốc lá: không buộc có tiêu chuẩn 1 và 2

  (+) nghiện thực thể: bắt buộc có tiêu chuẩn 1 hoặc 2

18

1/ Anh bắt đầu hút thuốc lá sau khi thức

dậy vào buổi sáng bao lâu ?

• Điếu đầu tiên trong ngày 1

• Không phải điếu đầu tiên 0

4/ Anh hút bao nhiêu điếu thuốc lá mỗi ngày ?

* ≤ 10 điếu 0 * 21 – 30 điếu 2

* 11 – 20 điếu 1 * > 30 điếu 3 5/ Anh hút thuốc lá khi vừa thức dậy nhiều hơn thởi điểm khác trong ngày?

* Đúng 1

* Sai 0 6/ Anh vẫn tiếp tục hút thuốc lá ngay cả khi có bệnh phải không ?

* Đúng 1

* Sai 0

Fagerstrom KO J Behav Med.1989 Apr;12(2):159-82

Chẩn đoán mức độ phụ thuộc Nicotin

Đặc điểm nghiện thuốc lá ở bệnh nhân

mắc BPTNMT

• Mức độ phụ thuộc nicotine cao hơn

• Mức độ tự tin cai thuốc thấp hơn  giảm khả năng cai thuốc ở BN mắc BPTNMT

• Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân BPTNMT hút thuốc cao (44% bn nhập viện)

khó khăn hơn

I ĐẠI CƯƠNG

III HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐT CNTL Ở BPTNMT

IV KẾT LUẬN

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Các can thiệp điều trị CNTL hiện nay

Phương pháp điều trị nhận thức chuyển đổi hành vi:

Các ứng dung trên điện thoại, các trang Web

Tài liệu hỗ trợ tự cai thuốc

Phương pháp điều trị bằng thuốc:

Liệu pháp thay thế nicotin (NRT)

Bupropion

Varenicline

Sourcce: Strengthening health systems for treating tobacco dependence in primary care, Geneva, World Health

Organization, 2013 http://www.who.int/tobacco/publications/building_capacity/training_package/treatingtobaccodependence/en/

Công thức cai thuốc lá

1 KIẾN THỨC

2 QUYẾT TÂM

3 HỖ TRỢ THÀNH CÔNG =

23

Quyết tâm cai thuốc lá

Điều trị nhận thức chuyển đổi hành vi

• Đóng vai trò rất quan trọng nhưng không mang lại

tỷ lệ thành công như mong muốn đối với nhóm BN nghiện thực thể vừa và nặng

• Triệu chứng cai thuốc gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân, là nguyên nhân gây tái nghiện và cai thuốc không thành công

• Giảm nhẹ và đi đến loại bỏ các triệu chứng

của hội chứng cai thuốc lá

• Góp phần tăng hiệu quả của tư vấn nhưng

không thay thế cho tư vấn được

Vai trò của các thuốc điều trị CNTL

Có ý định

Chuẩn bị Cai thuốc

Gỡ bỏ rào cản cuối cùng

Đồng hành với bệnh nhân

Động viên khen ngợi

Khảo sát mâu thuẫn nội tại

Động viên niềm tin vào khả năng thay đổi hành vi

Nội dung tƣ vấn cai nghiện thuốc lá

Cơ chế tác dụng của tƣ vấn tăng & duy trì

quyết tâm cai thuốc lá

MÔ HÌNH TƢ VẤN CAI THUỐC LÁ Muốn cai (5As) Chƣa muốn cai (5Rs)

Reward – Lợi ích Roadblocks – Rào cản Repetition – Lập lại

Các mô hình tƣ vấn

Treating Tobacco Use and Dependence - Clinical Practice Guideline 2008 update

Mô hình 5A’s

• Ask – Hỏi về TS sử dụng thuốc lá:

– “Ông/bà đã từng hút hoặc sử dung bất kỳ loại thuốc lá nào chưa?”

• Advise – Khuyên (rõ ràng, mạnh mẽ, các thể hoá):

– ”Điều quan trọng là ông/bà phải cai thuốc càng sớm càng tốt, tôi sẽ giúp ông/bà”

• Assess – Đánh giá sự sẵn sàng cai thuốc:

– Ông bà có muốn cai thuốc lá không ?

A sk: Hỏi một cách hệ thống tình trạng sử dụng thuốc mỗi lần đến khám

Quitline cung cấp sự tư vấn thay đổi hành vi (kế hoạch cai và ngày cai thuốc)

Quitline cung cấp các cuộc gọi theo dõi– thời gian dựa vào khản năng tái phát

Mô hình 5 A’s và A, A, R

Advise: Khuyên đối tượng bỏ thuốc

Arrange: Sắp xếp liên lạc theo dõi

Assist: Hỗ trợ đối tượng với một kế

hoach cai

Assess: Đánh giá sự sẵn sàng cai thuốc Refer Giới thiệu

Quitline và/hoặc tư vấn viên đồng cấp

 Khai trương: 16/09/2015

 Hotline tư vấn và hỗ trợ cai nghiện thuốc lá miễn phí: 1800 6606

 Thời gian làm việc : 8:00 -20:00 giờ thứ Hai đến Chủ nhật (trừ nghỉ lễ)

Thành lập tổng đài TV hỗ trợ CNTL

18006606

Các hình thức hỗ trợ của tổng đài 18006606

 Tƣ vấn phản ứng: 09/2015

 Tƣ vấn chủ động: 03/2017

• Đối tượng: Người hút thuốc gọi đến tổng đài sẽ

được giới thiệu và mời vào chương trình cai thuốc lá chủ động

• Quy trình: gọi lại từ 7 – 11 lần trong 1 năm theo

lịch trình: Trước ngày cai, vào ngày cai, sau ngày cai 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng

Treating Tobacco Use and Dependence - Clinical Practice Guideline 2008 update

Mô hình 5R’s (tăng động lực cai thuốc)

• Relevance – Tương thích:

– Chỉ ra cai thuốc lá là rất hợp với người được tư vấn

• Risk – Nguy cơ tiềm ẩn:

– Chỉ ra nguy cơ tiềm tàng khi hút thuốc lá

• Rewards – Lợi ích mong đợi:

– Chỉ ra các lợi ích mong đợi khi cai thuốc lá

Tư vấn tăng động lực cai thuốc

Các kỹ năng

1 Hỏi: câu hỏi mở

2 Khẳng định, phản ánh, tóm tắt những gì bạn nghe

được

3 Khơi gợi những động lực để bỏ thuốc

• Thang đo tầm quan trọng và sự thay đổi

• Nhìn lại quá khứ và hướng về tương lai

• Khơi gợi “trải nghiệm khó chịu”

• Xem lại những thành công trong quá khứ

4 Tránh tranh luận trực tiếp với đối tượng

5 Cung cấp thông tin

6 “Cam kết cho các thỏa thuận”

• Đặt những mục tiêu có thể thực hiện được

Tiếp cận điệu trị sử dụng thuốc lá nhƣ là

một căn bệnh mạn tính

Cường độ các can thiệp hành vi

 Tối thiểu (<3 phút) cũng hiệu quả (A)

 Có mối liên quan liều – hiệu quả (A)

 ≥ 4 lần đặc biệt hiệu quả hơn (A)

• Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al Clinical Practice Guideline.Treating Tobacco use and Dependence.: 2008 Update Rockville, MD: U.S Department of Healthand Human Services Public Health Service May 2008

Các thuốc điều trị cai nghiện thuốc lá

3 thuốc lựa chọn hàng 1 (WHO, FDA):

- Liệu pháp nicotine thay thế (NRT)

- Varenicline

- Bupropion

LIỆU PHÁP NICOTINE THAY THẾ

(NRT)

Các dạng nicotine thay thế (NRT)

Biến thiên nồng độ nicotine trong máu

Ngưỡng khó chịu

Liều khởi đầu NRT

Miếng dán lớn

± viên nhai

Miếng dán lớn + Viên nhai

Miếng dán lớn + vừa + viên

nhai

Hiệu quả điều trị NRT

(Cochrane 2018)

Hiệu quả điều trị NRT

(Cochrane 2018)

Hiệu quả điều trị NRT

(Cochrane 2018)

NRT làm tăng biến cố tim mạch?

• Không có mối liên quan giữa tần xuất nhập viện do biến

cố tim mạch và sử dụng NRT, liều dùng NRT

• 25% BN có ghi nhận tác dụng phụ nhưng rất nhẹ và

thoáng qua

• Tác dụng phụ liên quan NRT trong 5% BN dẫn đến

việc ngừng thuốc, bao gồm nhức đầu, khó tiêu, kích

ứng miệng, loét miệng, và buồn nôn

Lung Health Study Lung Health Study Research Group Murray RP, Bailey WC,

NRT dạng miếng dán làm tăng

biến cố tim mạch?

• 584 bệnh nhân mắc bệnh tim mạch

• Điều trị 21 mg nicotine miếng dán hoặc giả

dược trong 10 tuần

• Outcome: Tử vong, NMCT, ngừng tim, bệnh

nhân nhập viện do đau đau thắt ngực, loạn nhịp tim hay suy tim sung huyết;

• Không tăng biến cố tim mạch với NRT: Kết quả

5,4% người sử dụng miếng dán nicotin so với 7,9% ở nhóm dùng giả dược (p = 0,23);

Joseph AM et al (1996): The safety of thransdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease N Engl J Med;335:1792-8

Tác dụng phụ của NRT

tiêu, đau hàm

thích tại chỗ mũi, miệng, họng, hắt hơi và ho

51

BUPROPION HYDROCHLORIDE

3 Thụ thể nicotine  cạnh

tranh với nicotine

 Hội chứng cai nghiện giảm

Hiệu quả của Bupropion

Wilkes, S (2008) The use of bupropion SR in cigarette smoking

cessation International journal of chronic obstructive pulmonary disease, 3(1), 45

Hiệu quả của Bupropion

Eisenberg, Mark J., et al "Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis

of randomized controlled trials." Canadian Medical Association Journal 179.2 (2008):

135-144

Tác dung phụ của Bupropion

Wilkes, S (2008) The use of bupropion SR in cigarette smoking

cessation International journal of chronic obstructive pulmonary disease, 3(1), 45

Bupropion SR

• An toàn cho sử dụng ngay cả khi vẫn hút thuốc

• Ít tăng cân

• Bắt đầu 7-10 ngày trước ngày cai thuốc

• Thời gian: 8-12 tuần, cân nhắc duy trì 6 tháng hoặc lâu hơn

• Kết hợp với NRT cho hiệu quả cao hơn

 Dị ứng với các thành phần của thuốc

 Động kinh hoặc có tiền căn động kinh, co giật

 U não

 Đang điều trị cai nghiện rượu hoặc thuốc ngủ

 Rối loạn tâm thần cuồng ăn, cuồng uống

 Rối loạn tâm thần hưng trầm cảm

 Đang sử dụng thuốc hướng thần nhóm IMAO trong 14 ngày trước đó

 Suy chức năng gan nặng

Chống chỉ định bupropion

VARENICLINE

Thụ thể nicotine/ trung tâm thưởng

Thuốc ức chế thụ thể song vẫn kích thích tiết dopamin

Phóng thích dopamin

Neurone phóng thích dopamin

Thụ thể nicotine

Cơ chế tác dụng

Hiệu quả của Varenicline

Eisenberg, Mark J., et al "Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis

of randomized controlled trials." Canadian Medical Association Journal 179.2 (2008):

135-144

Hiệu quả và tính an toàn của Varenicline

• Phân tích gộp 10 TNLS: 6375 người hút thuốc

• Hiệu quả trên tỷ lệ cai liên tục RR 2.83 (95% CI: 2.20–3.63) ở thời điểm 52 tuần (1 mg x2 lần/ngày) so với giả dược

• Hiệu quả hơn trên BN COPD (RR3,33), bệnh tim mạch (RR 2,64), người hút thuốc khoẻ mạnh (RR 2,52) so với NRT

• Tác dụng phụ hay gặp: nôn mửa, buồn nôn, mơ bất thường, táo bón

• Không đủ bằng chứng cho thấy varenicline làm gia tăng nguy cơ rối loạn tâm thần (RR, 1.45, 95% CI: 0.90–2.32)

Huang, Yubei, et al "Long-term efficacy and safety of varenicline for smoking cessation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials." Journal of Public Health 20.4 (2012): 355-365

Liều lƣợng và thời gian điều trị

1 Thời gian điều trị 12 tuần, có thể kéo dài đến 6 tháng

2 Liều cố định không cần điều chỉnh

– Ngày 1 đến 3  0,5 mg uống buổi sáng

– Ngày 4 đến 7  0,5 mg x 2 uống sáng - chiều

– Tuần 2 đến 12  1 mg x 2 uống sáng - chiều

Treating Tobacco Use and Dependence - Clinical Practice Guideline 2008 update

Các yếu tố cân nhắc khi kê đơn

• Kinh nghiệm cai thuốc lần trước của BN

• Đặc điểm của BN (tiền sử bệnh lý tâm thần, tim mạch, COPD, K, co giật, có thai, )

PHS Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update

 NRT miếng dán+ viên nhai/viên ngậm

Hiệu quả của điều trị kết hợp thuốc

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al Clinical Practice Guideline.Treating Tobacco use and Dependence.:

2008 Update Rockville, MD: U.S Department of Healthand Human Services Public Health Service May

2008

I ĐẠI CƯƠNG

II CÁC CAN THIỆP ĐT CNTL

III HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐT CNTL Ở BPTNMT

IV KẾT LUẬN

NỘI DUNG TRÌNH BÀY