Luận văn thạc sĩ những yếu tố tác động đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản

TỔNG QUAN VỀ ĐỀ TÀI

Đặt vấn đề

Tình trạng quá tải tại các bệnh viện trung ương, đặc biệt là bệnh viện phụ sản, đang ngày càng trầm trọng mặc dù nguồn cung giường bệnh được gia tăng Khi mở rộng thêm giường bệnh, tình trạng quá tải không những không giảm mà còn tăng lên Tại Hà Nội, tình trạng này đã diễn ra liên tục trong nhiều năm, với công suất sử dụng giường bệnh năm 2009 là 116%, tăng lên 120% vào năm 2010 và 118% vào năm 2011 Đặc biệt, bệnh viện Phụ sản Trung ương Hà Nội có công suất sử dụng giường bệnh lên tới 124%, trong khi bệnh viện Phụ sản Hà Nội luôn duy trì trên 230%.

Hồ Chí Minh ghi nhận khoảng 30% đến 40% bệnh nhân từ các tỉnh đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện lớn, dẫn đến tình trạng quá tải tại hầu hết các bệnh viện tuyến thành phố Bệnh viện Nhân dân 115 có tỷ lệ sử dụng giường bệnh cao nhất với khoảng 113%, tiếp theo là bệnh viện Nhân dân Gia Định với 106% và bệnh viện cấp cứu Trưng Vương với 104% Bệnh viện chuyên khoa Phụ sản Từ Dũ cũng nằm trong số những cơ sở y tế chịu áp lực lớn từ lượng bệnh nhân.

126% (Đề án giảm tải bệnh viện - ĐAGTBV, 2012)

Tình trạng quá tải bệnh viện hiện nay chủ yếu tập trung ở các chuyên khoa như ung bướu, tim mạch, chấn thương chỉnh hình, sản và nhi, với 100% bệnh viện chuyên khoa ung bướu, chấn thương chỉnh hình, tim mạch và 70% bệnh viện chuyên khoa sản gặp tình trạng này Ngược lại, nhiều bệnh viện tuyến huyện và tỉnh ở các vùng Tây Bắc, Tây Nam Bộ và Tây Nguyên lại hoạt động dưới công suất, với 24,4% bệnh viện tuyến tỉnh và 29,5% bệnh viện tuyến huyện có tỷ lệ sử dụng giường bệnh dưới 85%.

Tại sao các bệnh viện tuyến trên luôn quá tải trong khi bệnh viện tuyến dưới lại hoạt động dưới công suất? Nguyên nhân có thể do giá dịch vụ không linh hoạt và không thay đổi theo chất lượng, dẫn đến sự bất cập trong thị trường y tế Giá dịch vụ tại các bệnh viện trung ương và tỉnh, huyện không có sự chênh lệch đáng kể Thêm vào đó, niềm tin của bệnh nhân vào chất lượng dịch vụ tại bệnh viện tuyến trung ương cao hơn, trong khi họ không tin tưởng vào cơ sở y tế tuyến dưới, đặc biệt là trạm y tế xã/phường, do cơ sở vật chất kém và thiếu bác sĩ chuyên môn Cuối cùng, chính sách bảo hiểm y tế còn nhiều bất cập, không tạo ra sự khác biệt rõ rệt giữa bệnh nhân có và không có bảo hiểm.

Theo một nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Bộ Y tế),

Năm 2007, một nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá tình trạng quá tải tại các bệnh viện lớn nhất ở Hà Nội và TP.HCM, bao gồm Bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy, Nhi Trung ương, Phụ sản Trung ương và Phụ sản Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về áp lực mà các cơ sở y tế đang phải đối mặt, từ đó góp phần tìm kiếm giải pháp cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ cho thấy tình trạng vượt tuyến của bệnh nhân đang gây ra tình trạng quá tải nghiêm trọng, với tỷ lệ bệnh nhân không có giấy giới thiệu lên tới 90% và 97% tương ứng Đáng chú ý, ngay cả những bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cũng có xu hướng đến bệnh viện tuyến trung ương để khám và điều trị ngay lần đầu mà không qua các bệnh viện tuyến dưới Tỷ lệ bệnh nhân vượt tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương lên tới 75%, trong đó 56% bệnh nhân nội trú là những ca sinh thường hoặc viêm nhiễm nội khoa có thể được điều trị tại tuyến dưới hoặc ngay tại trạm y tế xã/phường.

Tính cấp thiết của đề tài

Đề tài này sẽ phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của phụ nữ trong chăm sóc sức khỏe sinh sản, bao gồm sinh đẻ, khám thai và kế hoạch hóa gia đình, dựa trên lý thuyết tối đa hóa hữu dụng Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng sẽ làm rõ tình trạng quá tải nghiêm trọng tại các bệnh viện phụ sản ở tuyến tỉnh, trung ương và tuyến cuối tại Hà Nội và Hồ Chí Minh.

Nhiều dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khỏe sinh sản có thể thực hiện dễ dàng tại các bệnh viện tuyến dưới, nhưng phụ nữ vẫn chọn vượt tuyến lên các bệnh viện tuyến trung ương để thăm khám và điều trị Điều này đặt ra câu hỏi về các yếu tố tác động đến quyết định vượt tuyến của bệnh nhân, bao gồm chất lượng dịch vụ, uy tín của bác sĩ, và sự tin tưởng vào hệ thống y tế.

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu của nghiên cứu này là phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của phụ nữ trong chăm sóc sức khỏe sinh sản Nghiên cứu nhằm trả lời ba câu hỏi chính: Thứ nhất, các yếu tố kinh tế tác động như thế nào đến sự lựa chọn cơ sở y tế của phụ nữ? Thứ hai, liệu các yếu tố nhân khẩu học có ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc chọn cơ sở y tế? Cuối cùng, nghiên cứu cũng sẽ xem xét các yếu tố y tế có ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân hay không.

Nghiên cứu này phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế, đặc biệt là rào cản tài chính như thu nhập, mức giá dịch vụ y tế và bảo hiểm y tế Đồng thời, các yếu tố cá nhân như tuổi tác, trình độ giáo dục, khu vực sinh sống, nghề nghiệp, dân tộc và số lần khám chữa bệnh cũng được xem xét Nghiên cứu áp dụng lý thuyết hàm tối đa hóa hữu dụng trong kinh tế học để giải thích tình trạng quá tải tại các viện bệnh phụ sản tuyến trung ương.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Nghiên cứu tập trung vào quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân nữ trong chăm sóc sức khỏe sinh sản, với phạm vi bao gồm các bệnh nhân đã sử dụng dịch vụ tại các cơ sở y tế trong hệ thống Không gian nghiên cứu trải rộng trên toàn lãnh thổ Việt Nam, sử dụng dữ liệu từ Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2012 (VHLSS2012).

Thời gian nghiên cứu từ 11/2014 đến 03/2015.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với phương pháp định lượng Phương pháp thống kê mô tả, một kỹ thuật phi tham số, giúp phát hiện các hiện tượng sơ khởi, từ đó hỗ trợ cho kết quả của phương pháp định lượng Nghiên cứu định lượng dựa vào nguồn số liệu thứ cấp để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy.

Nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ VHLSS2012 để xây dựng mô hình hồi quy đa biến, trong đó biến phụ thuộc là sự lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân, còn các biến độc lập là những yếu tố ảnh hưởng đến quyết định này Kết quả của mô hình sẽ giúp lượng hóa và xác định hướng tác động của các yếu tố độc lập Phương pháp kiểm định sử dụng giá trị tới hạn (Chi) 2 và giá trị (Chi) tính toán Công cụ phân tích dữ liệu bao gồm phần mềm Stata12 và Excel 2010.

Kết cấu của đề tài

Đề tài nghiên cứu được chia thành 5 chương, bắt đầu với Chương 1 là tổng quan nghiên cứu Chương 2 trình bày cơ sở lý thuyết, trong khi Chương 3 tập trung vào tổng quan hệ thống y tế Việt Nam Chương 4 giới thiệu phương pháp nghiên cứu và kết quả đạt được Cuối cùng, Chương 5 nêu kết luận nghiên cứu, đề xuất chính sách, hướng mở rộng nghiên cứu và những hạn chế của đề tài.

CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ KHUNG PHÂN TÍCH

C ơ sở lý thuyết của hàm hữu dụng

Kinh tế học phúc lợi Tân Cổ Điển đóng vai trò quan trọng trong việc phân tích chuẩn tắc trong lĩnh vực sức khỏe, bao gồm bốn nội dung cơ bản: sự tối đa hóa thỏa dụng, chủ quyền cá nhân, chủ nghĩa quy kết và chủ nghĩa phúc lợi Sự tối đa hóa thỏa dụng giả định rằng cá nhân lựa chọn một cách lý trí, phân biệt và xếp hạng các lựa chọn để tìm ra phương án ưa thích nhất Chủ quyền cá nhân nhấn mạnh rằng mỗi cá nhân là người hiểu rõ nhất về phúc lợi của bản thân và mọi đánh đổi nên dựa trên đánh giá của chính họ Chủ nghĩa quy kết cho rằng mọi hành động và chính sách chỉ được đánh giá qua kết quả mà chúng mang lại, trong khi chủ nghĩa phúc lợi khẳng định rằng hiệu quả của mọi việc chỉ được xác định dựa trên mức thỏa dụng mà cá nhân đạt được.

Khái niệm hữu dụng đề cập đến hàng hóa và dịch vụ có khả năng thỏa mãn nhu cầu của con người, được các nhà kinh tế học coi là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá sự thỏa mãn sau khi tiêu dùng Hữu dụng không thể quan sát hay đo lường trực tiếp, mà được suy diễn từ hành vi tiêu dùng, cho thấy người tiêu dùng có thể xếp hạng hàng hóa theo mức độ ưa thích Trong lý tưởng, hữu dụng có thể được đo bằng đơn vị hữu dụng (đvhd), và người tiêu dùng thường thích nhiều hàng hóa, dịch vụ hơn là ít, miễn là chúng đáp ứng nhu cầu mong muốn Thị hiếu của người tiêu dùng được cho là có tính nhất quán theo thời gian, cho phép họ cảm thấy thỏa mãn hơn khi tiêu dùng nhiều hàng hóa, dịch vụ hơn Khái niệm hữu dụng tóm tắt cách xếp hạng các tập hợp hàng hóa, dịch vụ theo sở thích của người tiêu dùng (Cao Thúy Xiêm, 2008).

Tổng hữu dụng, ký hiệu là U, được định nghĩa bởi các nhà kinh tế học là tổng lượng thỏa mãn đạt được từ việc tiêu dùng hàng hóa và dịch vụ trong một khoảng thời gian nhất định Mức hữu dụng mà một cá nhân nhận được phụ thuộc vào số lượng hàng hóa và dịch vụ mà họ tiêu dùng, dẫn đến khái niệm hàm hữu dụng.

Hàm hữu dụng là công thức thể hiện mối quan hệ giữa số lượng hàng hóa và dịch vụ tiêu dùng với mức độ hữu dụng mà cá nhân nhận được Thông thường, hàm hữu dụng được biểu diễn dưới dạng U = U(X), trong đó U là tổng mức hữu dụng và X là số lượng hàng hóa tiêu dùng Lưu ý rằng X không chỉ đại diện cho tên hàng hóa mà còn chỉ số lượng tiêu thụ Khi một cá nhân tiêu dùng nhiều loại hàng hóa như X1, X2, X3, ,Xk, hàm tổng hữu dụng sẽ có dạng U = U(X1, X2, X3, , Xk) với i = 1 đến k.

Hàm hữu dụng của cá nhân có dạng Ui = U ij (X 1 ,X 2, X 3, ,X k ) + ɛij với i 1,𝑘𝑘

Trong nghiên cứu, các yếu tố quan sát được như thu nhập, giá dịch vụ y tế, giáo dục, bảo hiểm, tuổi, dân tộc và địa bàn cư trú đóng vai trò quan trọng Bên cạnh đó, các yếu tố không quan sát được như tâm lý và nhận thức cá nhân về cơ sở y tế và chất lượng dịch vụ cũng ảnh hưởng đáng kể đến kết quả.

Một số đặc điểm của thị trường chăm sóc sức khỏe

Thị trường chăm sóc sức khỏe, giống như các ngành dịch vụ khác, hoạt động dựa trên giao dịch giữa nhà cung ứng và người sử dụng thông qua giá dịch vụ Tuy nhiên, thị trường này có những đặc điểm riêng biệt khiến nó vừa là thị trường vừa không phải là thị trường Một trong những đặc điểm nổi bật là mỗi người đều có nguy cơ mắc bệnh bất kỳ lúc nào và nhu cầu chăm sóc sức khỏe thay đổi theo thời gian Điều này dẫn đến khó khăn trong việc chi trả chi phí y tế không lường trước Hơn nữa, người bệnh thường không thể tự chọn dịch vụ theo ý muốn mà phụ thuộc vào quyết định của bác sĩ và cơ sở y tế Khi tính mạng bị đe dọa, bệnh nhân gần như không có lựa chọn nào khác, ngay cả khi không đủ khả năng chi trả viện phí Điều này làm cho thị trường chăm sóc sức khỏe khác biệt so với các loại hàng hóa dịch vụ khác, nơi người tiêu dùng có thể lựa chọn và trì hoãn việc mua sắm nếu không đủ tài chính Những đặc điểm này khiến cơ chế thị trường không thể hoạt động hiệu quả trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe.

Thị trường chăm sóc sức khỏe không phải là thị trường tự do, vì giá dịch vụ y tế do người cung cấp quyết định và không dựa trên sự thỏa thuận tự nguyện giữa bệnh nhân và cơ sở y tế Ngành dịch vụ y tế có sự hạn chế trong việc gia nhập thị trường, yêu cầu các nhà cung cấp phải có giấy phép hành nghề và đáp ứng các tiêu chuẩn do nhà nước quy định Thêm vào đó, thông tin không đối xứng giữa bệnh nhân và bác sĩ khiến bệnh nhân phải hoàn toàn dựa vào quyết định của thầy thuốc trong việc lựa chọn dịch vụ y tế Dịch vụ y tế mang tính chất hàng hóa công và không tạo động cơ lợi nhuận cho nhà sản xuất, dẫn đến việc không khuyến khích cung ứng dịch vụ Trong thị trường bảo hiểm y tế tư nhân, các yếu tố thất bại thị trường bao gồm sự lựa chọn nghịch, khi chỉ những người có bệnh tham gia mua bảo hiểm, và tâm lý ỷ lại của người dân khi đã có bảo hiểm Do đó, nguồn tài chính từ bảo hiểm y tế tư nhân không phải là nguồn thu chủ yếu trong ngân sách nhà nước dành cho y tế, ngay cả ở các nước có nền kinh tế phát triển.

Tóm lại, vai trò của Nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe là rất quan trọng để kiểm soát giá cả và chất lượng dịch vụ Để đạt được điều này, phương thức chi trả phù hợp theo cơ chế thị trường là công cụ hiệu quả nhất.

Các công trình nghiên cứu liên quan

Nghiên cứu nhu cầu chăm sóc sức khỏe đã được tiến hành rộng rãi trên toàn cầu, với nhiều nhà nghiên cứu tập trung vào hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế Các yếu tố chính được phân tích bao gồm thu nhập, mức giá, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, cùng với các đặc điểm cá nhân như tình trạng hôn nhân, tôn giáo, dân tộc, trình độ giáo dục và độ tuổi của bệnh nhân.

Nghiên cứu của Kamla Raj (2011) về sự lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Kogi State, Nigeria, đã áp dụng mô hình hồi quy logit đa thức để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân Biến phụ thuộc trong nghiên cứu này là một biến rời rạc, phản ánh các lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân trong khu vực.

Các biến 0, 1, 2 và 3 tương ứng với bệnh viện công, bệnh viện tư nhân, chăm sóc truyền thống và tự chăm sóc Biến độc lập bao gồm tuổi (tính theo năm), giới tính (1 cho nam, 0 cho nữ), giáo dục (số năm học) và quy mô hộ gia đình.

Nghiên cứu cho thấy yếu tố tuổi tác ảnh hưởng đến sự lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe, với 68,4% người từ 20 đến 30 tuổi ưu tiên bệnh viện tư nhân Ngược lại, chỉ 34,2% người trong độ tuổi 31 đến 40 chọn bệnh viện tư nhân, trong khi 54,1% người từ 41 tuổi trở lên cũng có xu hướng tương tự Các yếu tố khác như quy mô hộ gia đình (hhsize), tổng thu nhập (totalinc), khoảng cách đến bệnh viện (disotrea) và tổng chi viện phí (totcossh) cũng được xem xét trong nghiên cứu.

Nghiên cứu cho thấy rằng giới tính ảnh hưởng đến lựa chọn cơ sở y tế, với 38% nam giới và 38,9% nữ giới chọn thuốc truyền thống và thuốc tây tương ứng Sự khác biệt cũng thể hiện ở việc 34,5% nam giới chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe hiện đại, trong khi chỉ có 24,8% nữ giới làm điều này, cho thấy phụ nữ có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế hiện đại thấp hơn Quy mô hộ gia đình cũng ảnh hưởng, với các hộ từ bốn thành viên trở xuống thường chọn dịch vụ y tế hiện đại, trong khi 75% hộ từ 14 thành viên trở lên không chọn Giáo dục đóng vai trò quan trọng, khi 56,5% chủ hộ có trình độ phổ thông trung học chọn dịch vụ hiện đại, trong khi 57,9% chủ hộ không có trình độ này không chọn Khoảng cách tới cơ sở y tế cũng tác động đến quyết định, với 18% hộ trong khoảng cách 0-4 km chọn trung tâm y tế công và 62,1% chọn bệnh viện công, nhưng 42,1% hộ trong khoảng cách 15-19 km chọn chăm sóc y tế truyền thống Cuối cùng, chi phí viện phí cao khiến người dân có xu hướng chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe truyền thống, trong khi thu nhập cao khuyến khích lựa chọn cơ sở y tế hiện đại.

Y.Halasa and Aknandankumar (2009), nghiên cứu các yếu tố quyết định lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Jordan Nghiên cứu này xem xét các yếu tố ảnh hưởng đế sự lựa chọn của bệnh nhân đối với dịch vụ y tế cho bệnh nhân ngoại trú ở Jordan Các yếu tố bao gồm nhân khẩu học, kinh tế xã hội, tình trạng bảo hiểm, chất lượng chăm sóc, người thân trong gia đình và chi phí chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi qui đa thức logit với dữ liệu là 1031 bệnh nhân ngoại trú, số liệu được khảo sát vào năm 2000 Các đặc điểm kinh tế xã hội và nhân khẩu học của bệnh nhân có ảnh hưởng tới lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ (cơ sở y tế) Bảo hiểm không có ý nghĩa thống kê trong việc lựa chọn cơ sở y tế Bệnh nhân sử dụng khu vực y tế công nhạy cảm về giá, và do đó bất kỳ nỗ lực để cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào ở Jordan đều nên cân nhắc điều này Hệ thống y tế ở Jordan là một sự pha trộn của nhiều thành phần nhưng chủ yếu có hai khu vực là khu vực y tế tư nhân và khu vực y tế công Khu vực công có hai chương trình tài trợ và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là Bộ Y tế và các dịch vụ y tế Hoàng gia (RMS) Ngoài ra, dịch vụ chăm sóc sức khỏe còn được cung cấp bởi các chương trình y tế của các tổ chức phi chính phủ và các nhà tài trợ lớn trên thế giới như cơ quan (UNRWA) cung cấp dịch vụ y tế cho người tị nạn Theo số liệu khảo sát ở Jordan năm 2000, có khoảng 60% dân số có ít nhất một hình thức bảo hiểm y tế trong đó RMS bảo hiểm khoảng 25%, UNRWA bảo hiểm khoảng 7,5% và khu vực tư nhân khoảng 7,5% còn lại 40% dân số không có bảo hiểm Nghiên cứu này khảo sát các yếu tố như yếu tố nhân khẩu học và kinh tế xã hội, tình trạng bảo hiểm, chất lượng chăm sóc, kích thước hộ gia đình, chi phí chăm sóc sức khỏe và tác động của chúng đến sự lựa chọn của bệnh nhân với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tác giả sử dụng mô hình hồi qui logit đa thức (multinomial logit model) để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân Mô hình có dạng như sau Ln { P (usej )

Nghiên cứu phân tích sự lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân tại Jordan, trong đó sử dụng mô hình hồi quy logistic với biến phụ thuộc là sự lựa chọn giữa Bộ Y tế, RMS và khu vực tư nhân Kết quả cho thấy 41% người bệnh chọn dịch vụ từ các trung tâm y tế thuộc Bộ Y tế, trong khi 27% chọn phòng khám tư nhân Đặc biệt, thu nhập có ảnh hưởng lớn đến quyết định lựa chọn, với 75,4% người có thu nhập cao chọn dịch vụ y tế tư nhân Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố nhân khẩu học và kinh tế xã hội ảnh hưởng đáng kể đến sự lựa chọn này, nhấn mạnh vai trò quan trọng của khu vực tư nhân trong cung cấp dịch vụ y tế, đặc biệt tại Amman, và cho thấy sự bất bình đẳng trong hệ thống y tế của Jordan.

Nghiên cứu của Anh D Ngo và Peter S Hill (2010) về lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại các trạm y tế xã ở Việt Nam cho thấy trạm y tế xã đang đối mặt với sự cạnh tranh từ các cơ sở y tế tư nhân Nghiên cứu được thực hiện tại hai tỉnh Thừa Thiên Huế và Vĩnh Long, trong bối cảnh ngành y tế Việt Nam đang cải cách để đa dạng hóa nhà cung cấp dịch vụ Mặc dù trạm y tế xã vẫn giữ vai trò quan trọng trong cung cấp dịch vụ sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình, nhưng có sự thay đổi trong lựa chọn của phụ nữ, với 71% chọn dịch vụ đặt vòng tránh thai tại trạm y tế xã Tại Thừa Thiên Huế, tỷ lệ này cao hơn ở vùng nông thôn (76%) so với đô thị (50% chọn phòng khám tư nhân) Tại Vĩnh Long, 47% phụ nữ chọn trạm y tế xã, trong khi 46% chọn phòng khám tư nhân Phân tích cho thấy phụ nữ có thu nhập cao và phi nông nghiệp ít chọn trạm y tế xã, trong khi phụ nữ dân tộc thiểu số có xu hướng chọn dịch vụ tại đây Nghiên cứu kết luận rằng mặc dù trạm y tế xã cung cấp dịch vụ chất lượng với chi phí thấp, phụ nữ đang ngày càng nghiêng về các cơ sở y tế tuyến trên.

Khung phân tích

Dựa trên lý thuyết về hàm hữu dụng và các nghiên cứu liên quan, tác giả đã xây dựng khung phân tích để thể hiện các yếu tố kinh tế, nhân khẩu học và các yếu tố khác ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế trong chăm sóc sức khỏe sinh sản.

Trong chương này, tác giả tổng quan lý thuyết về hàm tối đa hóa trong kinh tế, đặc biệt là ứng dụng trong nghiên cứu kinh tế sức khỏe Lý thuyết này giúp giải thích sự lựa chọn cơ sở y tế trong chăm sóc sức khỏe sinh sản của bệnh nhân, chịu ảnh hưởng bởi giá dịch vụ, yếu tố nhân khẩu học, bảo hiểm y tế và các yếu tố liên quan khác Tác giả cũng nêu bật những đặc điểm riêng biệt của thị trường chăm sóc sức khỏe Hơn nữa, chương này trình bày các nghiên cứu về sự lựa chọn cơ sở y tế đã được thực hiện ở nhiều quốc gia Cuối cùng, khung phân tích được đề cập là nền tảng để xây dựng mô hình hồi qui đa biến.

TỔNG QUAN HỆ THỐNG Y TẾ VIỆT NAM

Hệ thống y tế Việt Nam

3.1.1.Thực trạng chung của hệ thống bệnh viện

Hệ thống cơ sở y tế tại Việt Nam được phân bố rộng rãi, tạo điều kiện thuận lợi cho mọi bộ phận dân cư tiếp cận dịch vụ Hiện nay, phần lớn bệnh viện do Nhà nước quản lý, với tổng số 1.162 bệnh viện tính đến cuối năm 2011, chưa bao gồm các bệnh viện quân đội do Bộ Quốc phòng quản lý Dưới đây là bảng thống kê số lượng bệnh viện theo tuyến hiện nay.

Bảng 3.1: Tổng số bệnh viện và giường bệnh theo tuyến bệnh viện (năm 2011)

Tuyến bệnh viện Tổng số bệnh viện Tổng số giường bệnh

Bệnh viện tuyến trung ương 39 3,4 20,924 11,3

Các bệnh viện công lập chiếm khoảng 87% tổng số bệnh viện trong ngành y tế, được phân chia thành bốn tuyến: trung ương, tỉnh/thành phố, quận/huyện và xã/phường Tuyến trung ương do Bộ Y tế quản lý, trong khi tuyến tỉnh và huyện thuộc Sở Y tế tỉnh/thành phố, và tuyến xã/phường do phòng y tế quản lý Tỷ lệ số lượng bệnh viện ở ba tuyến này là 1:9:18 Năm 2011, tổng số giường bệnh trong toàn hệ thống đạt 185.342, tương ứng với tỷ lệ 21,1 giường trên một vạn dân, với tỷ lệ giường bệnh ở các tuyến trung ương, tỉnh/thành phố và quận/huyện lần lượt là 11%, 50% và 31% Bệnh viện thuộc bộ, ngành chiếm 4,1% tổng số giường bệnh, trong khi bệnh viện tư nhân chiếm 3,7%.

Số lượng cơ sở khám chữa bệnh và giường bệnh tại Việt Nam đã tăng đáng kể qua các năm, từ 883 cơ sở năm 2004 lên 1.162 bệnh viện vào năm 2011 Đồng thời, số giường bệnh cũng tăng từ 122.648 giường năm 2004 (không bao gồm giường tuyến xã/phường).

Tính đến năm 2011, Việt Nam có 185.342 giường bệnh, trong đó bệnh viện tư nhân chiếm 50% tổng số giường tăng thêm Kể từ khi Chính phủ ban hành pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân vào năm 1997, hệ thống bệnh viện tư nhân đã phát triển mạnh mẽ Nhà nước đã triển khai nhiều chính sách khuyến khích đầu tư vào bệnh viện tư nhân nhằm nâng cao công tác chăm sóc sức khỏe Số lượng bệnh viện tư nhân đã tăng từ 40 vào năm 2004 lên 132 vào năm 2011, chiếm 11% tổng số bệnh viện và 3,7% tổng số giường bệnh Tuy nhiên, hiện nay bệnh viện tư nhân vẫn còn nhỏ lẻ, chủ yếu tập trung ở các thành phố lớn và những chuyên khoa có lợi nhuận cao.

Chất lượng bệnh viện tại Việt Nam chủ yếu tập trung ở các bệnh viện tuyến trung ương và những bệnh viện lớn ở các thành phố như Hà Nội, Hồ Chí Minh, Huế, và Cần Thơ Những cơ sở này được trang bị cơ sở vật chất tốt và thiết bị y tế hiện đại, với đội ngũ nhân lực gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên có tay nghề cao, được đào tạo cả trong và ngoài nước, có khả năng thực hiện nhiều kỹ thuật phức tạp Ngược lại, các bệnh viện tuyến quận/huyện và trạm y tế xã/phường thường không đáp ứng được yêu cầu về chất lượng dịch vụ y tế Sự chênh lệch này trái ngược với xu hướng chung ở nhiều quốc gia khác, nơi các hệ thống bệnh viện đều bình đẳng và cung cấp dịch vụ y tế tương đương về chất lượng và đội ngũ nhân viên.

3.1.2 Cơ sở vật chất và nguồn nhân lực của hệ thống bệnh viện

Theo số liệu của Bộ Y tế năm 2011, bệnh viện được xếp hạng theo các tuyến như sau: tuyến trung ương có 8,2% bệnh viện hạng đặc biệt, 83,3% hạng nhất và 8,2% hạng hai Tại tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, tỷ lệ bệnh viện hạng nhất là 11,8%, hạng hai 41,4%, hạng ba 44,2% và chưa xếp hạng 2,4% Ở tuyến huyện, bệnh viện hạng hai chiếm 4,8%, hạng ba 88,4%, hạng tư và chưa xếp hạng là 6,8% Về cơ sở hạ tầng, tiêu chuẩn Việt Nam quy định diện tích sử dụng bình quân trên một giường bệnh là 50m² đến 70m² cho bệnh viện nội đô và 50m² đến 100m² cho bệnh viện ngoại thành Tuy nhiên, thực tế tại các thành phố lớn và bệnh viện trung ương, diện tích sàn bình quân chỉ đạt dưới 40m², thậm chí có bệnh viện chưa đạt 20m² như Bệnh viện Ung bướu thành phố.

Hồ Chí Minh (12m 2 /giường bệnh), bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình

(10m 2 /giường bệnh) Cơ sở bệnh viện cũng xuống cấp nghiêm trọng, ngay tại thành phố Hà Nội trên 60% bệnh viện bị xuống cấp (Báo cáo tổng quan ngành y tế, 2012)

Theo số liệu chung về nhân lực của hệ thống y tế năm 2010, cả nước có

Việt Nam hiện có 344.876 nhân viên y tế, trong đó bác sĩ chiếm 55.618 người, tương đương 16,1% và 7,2 bác sĩ/10.000 dân, vẫn thấp hơn so với Thái Lan, Singapore, Malaysia và Philippines, nhưng tương đương với Indonesia Tỷ lệ nhân viên y tế tại địa phương là 78,6%, trong khi tuyến trung ương chiếm 11,6% và y tế ngành 9,7% Nhân viên y tế có trình độ cao chủ yếu tập trung ở tuyến trung ương, với 70,1% tiến sĩ y khoa và 96,3% tiến sĩ dược Tuy nhiên, số lượng nhân viên y tế tại các bệnh viện vẫn thấp, chỉ đạt khoảng 60-70% so với nhu cầu, như tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM chỉ có 178 bác sĩ trên 296 cần thiết Mặc dù quy mô và chất lượng bệnh viện đã tăng, nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân, dẫn đến tình trạng quá tải tại các bệnh viện trung ương và đô thị lớn, nơi bệnh nhân từ các tỉnh tiếp tục đổ về.

3.1.3 Công tác khám bệnh, chữa bệnh nội trú - ngoại trú

Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2011, trung bình mỗi người dân có 1,5 lượt khám bệnh ngoại trú/năm, trong đó bệnh viện tuyến huyện chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,6%, tiếp theo là tuyến tỉnh với 36,4%, và bệnh viện tư nhân chỉ đạt 5,1% Tuy nhiên, tình trạng quá tải tại các bệnh viện trung ương rất nghiêm trọng, với số lượt khám trên mỗi bác sĩ lên đến hơn 80 bệnh nhân/ngày Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, các bệnh viện đã phải tăng thời gian khám từ 2 đến 4 giờ mỗi ngày (Báo cáo tổng quan ngành y tế, 2012).

Theo số liệu năm 2011, trung bình có từ 10 đến 13 người điều trị nội trú mỗi năm, với 45,2% tổng số lượt điều trị nội trú được thực hiện tại bệnh viện tuyến tỉnh, 36,8% tại tuyến huyện và 4,2% tại bệnh viện tư nhân Nhu cầu điều trị nội trú đang có xu hướng gia tăng, với mức tăng hàng năm từ 4,3% đến 9,8% trong giai đoạn 2008 đến 2011 và dự kiến sẽ tiếp tục tăng trong những năm tới.

Ngày điều trị trung bình đã giảm nhẹ từ năm 2009 đến 2010, với sự khác biệt rõ rệt giữa các tuyến bệnh viện: 10,3 ngày ở tuyến trung ương, 7,4 ngày ở bệnh viện tuyến tỉnh và 5,7 ngày ở tuyến huyện Điều này cho thấy bệnh viện tuyến cao hơn tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng hơn, đòi hỏi thời gian điều trị lâu hơn Tuy nhiên, khoảng 60% đến 80% bệnh nhân khám tại bệnh viện tuyến trên thực tế chỉ cần khám tại tuyến dưới Đặc biệt, số lượt bệnh nhân phẫu thuật chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, trong đó 40% là các loại phẫu thuật đặc biệt có thể thực hiện tại tuyến dưới.

Thực trạng hoạt động quá tải và dưới tải bệnh viện

Quá tải bệnh viện là tình trạng đông người bệnh vượt quá khả năng phục vụ của bệnh viện, dẫn đến gia tăng tai biến trong điều trị và giảm chất lượng dịch vụ Tình trạng này không chỉ làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân và xã hội mà còn ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và tinh thần của bác sĩ, nhân viên y tế Bộ Y tế Việt Nam xác định mức độ quá tải qua chỉ số công suất sử dụng giường bệnh: ổn định từ 85% đến 100%, quá tải khi vượt 100%, và dưới tải khi dưới 85% (ĐAGTBV, 2012).

3.2.2 Thực trạngtại các bệnh viện trung ương

Theo Bộ Y tế, tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trung ương đã gia tăng từ năm 2007, với công suất sử dụng giường bệnh đạt 120% năm 2010 và 118% năm 2011 Đặc biệt, các bệnh viện phụ sản như Bệnh viện phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có công suất giường bệnh lần lượt là 124% và 230% Một số chuyên khoa như ung bướu, tim mạch, sản và nhi đang chịu mức độ quá tải cao, và 70% các bệnh viện chuyên khoa sản cũng gặp tình trạng này Tình hình khám bệnh cũng không khả quan, với tỷ lệ khám bình quân của mỗi bác sĩ vượt quá mức quy định của Bộ Y tế từ 60 đến 65 người/ngày.

Tình trạng bệnh viện hoạt động dưới công suất xảy ra phổ biến tại các tuyến huyện và xã, với 29,5% bệnh viện tuyến huyện sử dụng giường bệnh dưới 85%, chủ yếu ở Đông Nam Bộ, Tây Nguyên và Tây Nam Bộ Điều này cho thấy đầu tư y tế tại các vùng này không hiệu quả, gây lãng phí nguồn lực xã hội Việc chỉ chú trọng vào cơ sở vật chất mà không đầu tư cho nhân lực y tế là một bất cập lớn Nhiều cơ sở y tế tuyến xã/phường dù có trang bị máy móc hiện đại nhưng thiếu nhân lực vận hành, dẫn đến tình trạng máy móc bị bỏ không, đặc biệt ở Tây Nam Bộ và Tây Nguyên Có lẽ các nhà làm chính sách và quản lý đầu tư trong y tế chưa tính toán kỹ lưỡng khi đưa ra quyết định đầu tư.

3.2.3 Tâm lý chọn dịch vụ khám chữa bệnh của người dân

Kể từ khi đất nước đổi mới vào năm 1986, đời sống của người dân đã được cải thiện đáng kể, dẫn đến nhận thức cao hơn về nhu cầu chăm sóc sức khỏe và xu hướng lựa chọn dịch vụ y tế tốt nhất Điều kiện giao thông và thông tin thuận tiện đã khuyến khích người dân tìm kiếm các cơ sở y tế chất lượng cao hơn Hiện nay, khoảng 70% bệnh nhân khám tại các bệnh viện tuyến trên là bệnh nhân vượt tuyến, trong khi 56% trong số đó có thể được điều trị tại tuyến dưới Tâm lý của bệnh nhân thường coi trọng uy tín và chuyên môn của bệnh viện tuyến trên, với tỷ lệ bệnh nhân vượt tuyến do tin tưởng vào uy tín này dao động từ 50% đến 80% Tuy nhiên, người dân vẫn chưa quen với việc đặt lịch hẹn khám chữa bệnh.

Thực trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản

Mạng lưới chăm sóc sức khỏe sinh sản đã được mở rộng từ trung ương đến địa phương, với tất cả các tỉnh, thành phố có trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản Hầu hết các trung tâm y tế huyện đều có khoa sức khỏe sinh sản, và 98,6% số xã đã có trạm y tế Trong đó, 55,5% xã đạt chuẩn quốc gia về y tế, 65,9% trạm y tế xã có bác sĩ, 93% có nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi, và 84,4% thôn, bản có nhân viên y tế hoạt động Toàn quốc hiện có 14 bệnh viện chuyên khoa phụ sản và 11 bệnh viện chuyên khoa nhi, bên cạnh hàng nghìn cơ sở y tế tư nhân, bao gồm bệnh viện phụ sản tư nhân và bệnh viện phụ sản bán công, cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

Hầu hết nữ hộ sinh, y sỹ sản nhi và nhân viên y tế cơ sở đều được đào tạo với kỹ năng chăm sóc sức khỏe sinh sản theo tiêu chuẩn quốc gia Các cán bộ chuyên trách và cộng tác viên dân số cũng được tập huấn để cung cấp dịch vụ tư vấn và biện pháp tránh thai phi lâm sàng tại cộng đồng.

Kể từ khi Chính phủ Việt Nam phê duyệt Chiến lược quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2001-2010, nước ta đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể, với sự gia tăng nhanh chóng số lượng địa phương tham gia và cải thiện chất lượng dịch vụ Việc lồng ghép vấn đề sức khỏe sinh sản với HIV/AIDS cũng đã được thực hiện, cùng với việc ban hành Chuẩn quốc gia và Hướng dẫn về sức khỏe sinh sản, cũng như xây dựng hệ thống Thông tin quản lý Y tế thống nhất Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần cải thiện, và các chính sách về sức khỏe sinh sản cần chú trọng hơn đến nhu cầu của phụ nữ, nam giới và vị thành niên, thay vì chỉ tập trung vào biện pháp kế hoạch hóa gia đình.

Trong chương này, tác giả trình bày cấu trúc hệ thống y tế Việt Nam, được chia thành bốn tuyến: tuyến xã/phường, tuyến quận/huyện, tuyến tỉnh/thành phố và tuyến trung ương Bên cạnh đó, hệ thống còn bao gồm các bệnh viện ngành và bệnh viện quân đội Ngoài hệ thống y tế công, còn có sự hiện diện của các bệnh viện và phòng khám tư nhân.

Mạng lưới y tế Việt Nam trải rộng khắp cả nước, cung cấp dịch vụ y tế cho mọi tầng lớp nhân dân với sự bình đẳng tại các cơ sở y tế Nhà nước Tuy nhiên, dịch vụ y tế chất lượng cao và đội ngũ nhân viên tay nghề cao chủ yếu tập trung tại các bệnh viện tuyến trung ương và tỉnh/thành phố lớn như Hà Nội và Hồ Chí Minh Hệ quả là các bệnh viện ở đô thị lớn thường xuyên trong tình trạng quá tải, trong khi các bệnh viện ở vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa lại hoạt động dưới công suất, dẫn đến lãng phí nguồn lực.

Kinh tế xã hội phát triển kéo theo nhu cầu chăm sóc sức khỏe tăng cao, đặc biệt là đối với các dịch vụ y tế chất lượng Tuy nhiên, cơ sở vật chất và nguồn lực y tế chưa đáp ứng kịp thời nhu cầu này, nhất là trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản Tình trạng này đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập, đặc biệt là các bệnh viện tuyến trung ương luôn trong tình trạng quá tải.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các thống kê mô tả

Thống kê mô tả là các thống kê phi tham số, giúp tổng hợp dữ liệu theo từng chủ đề và trình bày dưới dạng bảng hai chiều Qua đó, chúng cung cấp các phát hiện sơ khởi hỗ trợ cho phân tích dữ liệu bằng mô hình multinomial logit Các thống kê này sử dụng kiểm định giá trị tới hạn (Chi) 2 để đảm bảo tính chính xác trong phân tích.

Bảng 4.1: Thống kê sự lựa chọn cơ sở y tế

STT Lựa chọn Số quan sát Tỷ lệ %

Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012

Bảng 4.1 chỉ ra rằng trong tổng số 788 quan sát (bệnh nhân), bệnh viện tuyến quận/huyện là lựa chọn phổ biến nhất với 251 bệnh nhân, tiếp theo là bệnh viện tuyến tỉnh/TP với 180 bệnh nhân, phòng khám tư nhân với 170 bệnh nhân, trạm y tế xã/phường với 138 bệnh nhân, bệnh viện trung ương với 25 bệnh nhân, và bệnh viện tư nhân với 15 bệnh nhân Mặc dù bệnh viện tuyến quận/huyện được ưa chuộng, nhưng từ năm 2007, các bệnh viện phụ sản tuyến tỉnh/TP và trung ương ở Hà Nội và TP.HCM lại gặp tình trạng quá tải, trong khi đó, các bệnh viện tuyến quận/huyện chủ yếu hoạt động dưới công suất Phát hiện này sẽ được làm rõ hơn trong phần phân tích thông qua mô hình multinomial logit.

Bảng 4.2: Lựa chọn cơ sở y tế theo nhóm tuổi

STT Lựa chọn Nhóm tuổi

(Chi) 2 tính toán = 28,43 (Chi) 2 tới hạn = 25

Bảng 4.2 cho thấy giá trị (Chi) 2 tính toán lớn hơn giá trị (Chi) 2 tới hạn (28,43 > 25), chứng tỏ dữ liệu có ý nghĩa thống kê Đối với bệnh nhân từ 18 đến 25 tuổi, thứ tự ưu tiên lựa chọn cơ sở y tế lần lượt là bệnh viện tuyến quận/huyện (117 bệnh nhân), phòng khám tư nhân (75 bệnh nhân), bệnh viện tuyến tỉnh/TP (64 bệnh nhân), trạm y tế xã/phường (54 bệnh nhân), bệnh viện tư nhân (8 bệnh nhân) và bệnh viện trung ương (6 bệnh nhân) Trong khi đó, nhóm bệnh nhân từ 26 đến 35 tuổi ưu tiên chọn bệnh viện tuyến quận/huyện (114 bệnh nhân), bệnh viện tuyến tỉnh/TP (106 bệnh nhân), phòng khám tư nhân (91 bệnh nhân), trạm y tế xã/phường (68 bệnh nhân), bệnh viện trung ương (15 bệnh nhân) và bệnh viện tư nhân (5 bệnh nhân) Sự khác biệt trong quyết định lựa chọn cơ sở y tế giữa các độ tuổi cho thấy bệnh nhân từ 26 đến 35 tuổi có xu hướng chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại bệnh viện tuyến tỉnh/TP và tuyến trung ương cao hơn nhóm tuổi 18 đến 25, có thể do thu nhập cao hơn và nhận thức tốt hơn về sức khỏe sinh sản.

Độ tuổi từ 18 đến 25 có ảnh hưởng đáng kể đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân, như thể hiện trong bảng thống kê 4.2.

Bảng 4.3: Lựa chọn cơ sở y tế theo trình độ giáo dục

Trung học phổ thông đẳng Cao Đại học và Sau đại học Tổng

(Chi) 2 tính toán = 162,57 (Chi) 2 tới hạn = 31,41

Bảng 4.3 cho thấy giá trị (Chi) 2 tính toán lớn hơn giá trị (Chi) 2 tới hạn (162,57 >

Dữ liệu từ Bảng 4.3 cho thấy sự lựa chọn cơ sở y tế của 101 bệnh nhân có trình độ giáo dục đại học và sau đại học Cụ thể, 41 bệnh nhân chọn bệnh viện tuyến tỉnh/TP, 34 bệnh nhân chọn phòng khám tư nhân, 17 bệnh nhân chọn bệnh viện quận/huyện, 5 bệnh nhân chọn bệnh viện trung ương, 2 bệnh nhân chọn bệnh viện tư nhân và 2 bệnh nhân chọn trạm y tế xã/phường Kết quả này có ý nghĩa thống kê quan trọng.

Trong 43 bệnh nhân có trình độ giáo dục là cao đẳng (theo cột) thì thứ tự lựa chọn bệnh viện là bệnh viện tuyến tỉnh/TP 15 bệnh nhân, bệnh viện quận/huyện 13 bệnh nhân,phòng khám tư nhân chín bệnh nhân,trạm y tế xã/phường ba bệnh nhân,bệnh viện trung ương hai bệnh nhân và bệnh viện tư nhân một bệnh nhân Nhìn chung, những bệnh nhân có trình độ giáo dục cao cũng có sự lựa chọn cơ sở y tế khác nhau, nhưng đa phần họ vẫn ưu tiên chọn các bệnh viện thuộc tuyến tỉnh/TP.Ngoài ra,

Theo Bảng 4.3, trong số 251 bệnh nhân có trình độ giáo dục tiểu học, 78 bệnh nhân chọn bệnh viện quận/huyện, 70 bệnh nhân chọn trạm y tế xã/phường, 55 bệnh nhân chọn phòng khám tư nhân, 39 bệnh nhân chọn bệnh viện tuyến tỉnh/TP, 6 bệnh nhân chọn bệnh viện trung ương và 3 bệnh nhân chọn bệnh viện tư nhân Đối với 192 bệnh nhân có trình độ giáo dục trung học cơ sở, 72 bệnh nhân chọn bệnh viện quận/huyện, 40 bệnh nhân chọn phòng khám tư nhân, 35 bệnh nhân chọn bệnh viện tuyến tỉnh/TP, 36 bệnh nhân chọn trạm y tế xã/phường, 7 bệnh nhân chọn bệnh viện trung ương và 2 bệnh nhân chọn bệnh viện tư nhân Số liệu cho thấy bệnh nhân có trình độ giáo dục thấp có sự lựa chọn khác nhau về cơ sở y tế, nhưng chủ yếu ưu tiên bệnh viện tuyến quận/huyện và trạm y tế xã/phường Điều này chứng tỏ rằng trình độ giáo dục ảnh hưởng đến sự lựa chọn cơ sở y tế, với sự khác biệt rõ rệt giữa bệnh nhân có trình độ giáo dục cao đẳng trở lên và bệnh nhân có trình độ trung học cơ sở, tiểu học Bệnh nhân có trình độ giáo dục cao thường ít chọn trạm y tế xã/phường, mà thay vào đó là bệnh viện tỉnh/TP, bệnh viện trung ương và bệnh viện tư nhân.

Ngược lại, những bệnh nhân có trình độ giáo dục cấp trung học cơ sở và tiểu hoc thường chọn trạm y tế xã/phường

Bảng 4.4: Lựa chọn cơ sở y tế theo bảo hiểm

STT Lựa chọn Bảo hiểm y tế có không Tổng

11,07) vậy nên dữ liệu Bảng 4.4 có ý nghĩa về mặt thống kê Bảng 4.4 cho thấy có

Có 492 bệnh nhân có bảo hiểm y tế và 296 bệnh nhân không có bảo hiểm y tế Số liệu cho thấy hơn 44% bệnh nhân không có bảo hiểm chọn bệnh viện tỉnh/TP, trong khi khoảng 60% chọn bệnh viện tuyến trung ương Điều này cho thấy bệnh nhân không có bảo hiểm y tế không bị ràng buộc bởi các quy định thanh toán của bảo hiểm, trong khi bệnh nhân có bảo hiểm phải đến cơ sở y tế đã đăng ký để được hưởng chi phí bảo hiểm Vì vậy, bảo hiểm y tế ảnh hưởng đến sự lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân; những người có bảo hiểm bị giới hạn trong lựa chọn, trong khi những người không có bảo hiểm có quyền tự do chọn lựa Tỷ lệ cao bệnh nhân không có bảo hiểm đến khám tại các bệnh viện tuyến tỉnh/TP và trung ương có thể là nguyên nhân gây quá tải cho các cơ sở y tế này.

Bảng 4.5: Lựa chọn cơ sở y tế theo khu vực

STT Lựa chọn Khu vực

Thành thị Nông thôn Tổng

Dữ liệu từ Bảng 4.5 cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong lựa chọn cơ sở y tế giữa bệnh nhân thành thị và nông thôn Cụ thể, trong số 235 bệnh nhân thành thị, ưu tiên hàng đầu là bệnh viện tuyến tỉnh/TP với 84 bệnh nhân, trong khi 553 bệnh nhân nông thôn lại chọn bệnh viện tuyến quận/huyện nhiều nhất với 195 bệnh nhân Bệnh nhân nông thôn có xu hướng chọn phòng khám tư nhân cao hơn so với bệnh nhân thành thị, cho thấy có thể họ ngại đến bệnh viện tuyến tỉnh/TP do thời gian chờ đợi lâu và khoảng cách di chuyển xa Điều này phản ánh thực trạng khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại các bệnh viện công cho bệnh nhân nông thôn.

Bảng 4.6: Lựa chọn cơ sở y tế theo nghề nghiệp

STT Lựa chọn Nghề nghiệp

Làm trong nhà nước Làm ngoài nhà nước Tổng

Dữ liệu từ Bảng 4.6 cho thấy sự ưu tiên lựa chọn cơ sở y tế của 106 bệnh nhân làm việc trong các cơ quan Nhà nước, với 37 bệnh nhân chọn bệnh viện tuyến tỉnh/TP, 30 bệnh nhân chọn phòng khám tư nhân, 26 bệnh nhân chọn bệnh viện tuyến huyện, 6 bệnh nhân chọn bệnh viện trung ương, 5 bệnh nhân chọn trạm y tế xã/phường và 2 bệnh nhân chọn bệnh viện tư nhân.

Theo thống kê, số lượng bệnh nhân tại các cơ sở y tế phân bổ như sau: bệnh viện tuyến quận/huyện tiếp nhận 225 bệnh nhân, phòng khám tư nhân có 149 bệnh nhân, bệnh viện tuyến tỉnh/TP phục vụ 143 bệnh nhân, trạm y tế xã/phường ghi nhận 133 bệnh nhân, trong khi bệnh viện trung ương chỉ có 19 bệnh nhân và bệnh viện tư nhân cũng góp mặt trong danh sách.

Số liệu thống kê cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn cơ sở y tế giữa bệnh nhân làm việc trong các cơ quan Nhà nước và những bệnh nhân không thuộc nhóm này Điều này cho thấy nghề nghiệp đóng vai trò quan trọng trong quyết định của bệnh nhân khi chọn cơ sở y tế.

Bảng 4.7: Lựa chọn cơ sở y tế theo dân tộc

STT Lựa chọn Dân tộc

Người kinh Người thiểu số Tổng

Dữ liệu từ Bảng 4.7 cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong lựa chọn cơ sở y tế giữa bệnh nhân dân tộc thiểu số và bệnh nhân người Kinh Trong số 144 bệnh nhân dân tộc thiểu số, 57 bệnh nhân chọn bệnh viện tuyến quận/huyện và 54 bệnh nhân chọn trạm y tế xã/phường, trong khi không có ai chọn bệnh viện tư nhân Điều này cho thấy bệnh nhân dân tộc thiểu số chủ yếu tìm đến các cơ sở y tế gần gũi hơn, có thể do khó khăn trong di chuyển, điều kiện kinh tế hạn chế, và thiếu thông tin Sự lựa chọn này phản ánh rằng dân tộc là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quyết định về cơ sở y tế của bệnh nhân, với bệnh viện tư nhân chủ yếu tập trung ở các đô thị lớn, không phục vụ tốt cho nhóm bệnh nhân này.

Bảng 4.8: Lựa chọn cơ sở y tế theo khám bệnh

STT Lựa chọn Khám bệnh

Nội trú Không nội trú Tổng

Dữ liệu từ Bảng 4.8 cho thấy có ý nghĩa thống kê quan trọng, với phần lớn bệnh nhân chọn bệnh viện tuyến quận/huyện, tỉnh/TP và bệnh viện trung ương khi cần điều trị nội trú, trong khi ít bệnh nhân lựa chọn phòng khám tư nhân Nguyên nhân có thể là do chi phí dịch vụ y tế tại các cơ sở tư nhân cao hơn, bệnh nhân tin tưởng vào chất lượng và tay nghề của nhân viên y tế công, và một số phòng khám tư nhân không có khả năng điều trị nội trú Do đó, hình thức điều trị nội trú hay ngoại trú có ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

Kết quả thống kê phi tham số và những nhận định ban đầu cung cấp cái nhìn tổng quan về sự tác động của từng yếu tố đến xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân Để làm rõ hơn, phần thống kê theo tham số sẽ lượng hóa các tác động này bằng những con số có ý nghĩa thống kê, từ đó rút ra những nhận định có giá trị về ảnh hưởng của từng biến đối với quyết định của bệnh nhân.

Tổng quan về bộ dữ liệu

Bộ dữ liệu Khảo sát mức sống hộ gia đình dân cư Việt Nam năm 2012

Cuộc Khảo sát VHLSS 2012 được thực hiện trên toàn quốc với mẫu gồm 36.656 cá nhân từ 9.400 hộ gia đình, đại diện cho 3.133 xã/phường, bao gồm cả khu vực thành thị và nông thôn Khảo sát diễn ra qua bốn kỳ từ quý 2 đến quý 4 năm 2012 và một quý vào quý 1 năm 2013, sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp các hộ gia đình và cán bộ chủ chốt tại địa phương Dữ liệu thu thập được cho thấy có 818 phụ nữ đã sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, bao gồm sinh đẻ, khám thai và kế hoạch hóa gia đình, tại các cơ sở y tế trên toàn quốc.

Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu từ 788 quan sát, bao gồm thông tin về thu nhập được tổng hợp từ câu hỏi trong Mục 4, phần 4A liên quan đến việc làm và tiền công tiền lương, cùng với dữ liệu về thu nhập trung bình, thông tin về thành thị/nông thôn và dân tộc từ bảng dữ liệu [ho13] Thông tin về cơ sở y tế, như bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh/thành phố, bệnh viện quận/huyện, trạm y tế xã, bệnh viện tư nhân và phòng khám tư nhân, được trích từ Mục 3, câu hỏi 3b Chi phí khám và điều trị, bao gồm chi phí nội trú và ngoại trú, cũng được thu thập từ các mục tương ứng trong nghiên cứu.

3, câu hỏi 5b và 6b Thông tin về tuổi được trích lọc trong Mục 1a, câu hỏi

Thông tin về trình độ giáo dục, bằng cấp, nghề nghiệp và bảo hiểm y tế được trích từ các mục và câu hỏi cụ thể trong khảo sát Cụ thể, trình độ giáo dục được lấy từ Mục 2a, câu hỏi 2a; bằng cấp từ Mục 2a, câu hỏi 2b; nghề nghiệp từ Mục 4a, câu hỏi 3m; và bảo hiểm y tế từ Mục 3, câu hỏi 9 Dữ liệu này được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata, Access và Excel Chi tiết về các mục và câu hỏi khảo sát có thể được tìm thấy trong phần phụ lục ở cuối luận văn.

4.3 Các định nghĩa về dữ liệu

Cơ sở y tế tại Việt Nam bao gồm: (1) Trạm y tế xã/phường, là cơ sở y tế nhà nước tại xã/phường, thị trấn và thị tứ; (2) Bệnh viện tuyến quận/huyện, bao gồm bệnh viện quận, huyện và bệnh viện khu vực; (3) Bệnh viện tỉnh, với ít nhất một bệnh viện đa khoa tỉnh và các bệnh viện chuyên khoa, tất cả do Sở y tế tỉnh quản lý; (4) Bệnh viện trung ương, gồm bệnh viện chuyên khoa trung ương và bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, do Bộ Y tế quản lý Ngoài ra, còn có bệnh viện và phòng khám tư nhân do cá nhân, tổ chức ngoài công lập sở hữu và vận hành theo quy định pháp luật.

Các yếu tố nhân khẩu học ảnh hưởng đến bệnh nhân bao gồm tuổi tác, nơi cư trú (thành phố hoặc nông thôn), trình độ giáo dục (từ tiểu học đến sau đại học), nghề nghiệp (làm việc trong khu vực công hoặc tư), dân tộc (người dân tộc thiểu số hoặc người Kinh) và khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế.

Các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến dịch vụ y tế bao gồm thu nhập bình quân của cá nhân, chi phí dịch vụ y tế trực tiếp như viện phí cho khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú, cùng với các chi phí gián tiếp khó quan sát.

Các yếu tố y tế bao gồm tình trạng bảo hiểm y tế, số lần khám và điều trị nội trú, ngoại trú, cùng với chất lượng dịch vụ y tế, mặc dù chất lượng này không thể quan sát trực tiếp.

Trong nghiên cứu này, tác giả phân tích dữ liệu từ 788 phụ nữ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, bao gồm khám thai, sinh đẻ và kế hoạch hóa gia đình.

4.4 Mô hình logit đa thức - Multinomial logit model

Mô hình logit đa thức (MNL) là một sự phát triển của mô hình hồi quy nhị phân, được áp dụng trong nghiên cứu định lượng để phân tích mối quan hệ giữa một biến phụ thuộc định tính với nhiều giá trị khác nhau và các biến giải thích.

Mô hình hồi quy logit nhị thức được sử dụng để phân tích mối quan hệ giữa biến phụ thuộc định tính nhị phân và các biến độc lập, có thể là định lượng hoặc định tính Phương trình hồi quy có dạng Log(odds) = p/(1-p) = β1X1 + β2X2 + + βnXn, trong đó X1, X2, , Xn là các biến độc lập Tỷ số odds = p/(1-p) thể hiện mối quan hệ giữa xác suất biến phụ thuộc nhận giá trị thứ nhất (1) và xác suất nhận giá trị còn lại (0).

Mô hình hồi quy logit đa thức là phiên bản mở rộng của mô hình hồi quy logit nhị thức, với biến phụ thuộc là biến định tính có hơn hai giá trị Kết quả từ mô hình này cho phép phân tích tác động của sự thay đổi giá trị một biến đến các khả năng tương đối của hai kết quả có thể xảy ra.

Nghiên cứu về lựa chọn chăm sóc sức khỏe thường áp dụng mô hình logit đa thức với biến phụ thuộc có nhiều hơn hai lựa chọn, sử dụng ước lượng tối đa hóa tối thiểu theo phân phối logit Mô hình hồi quy này được biểu diễn dưới dạng Yij = α + βxjXi + ɛij, trong đó Xi đại diện cho các thuộc tính cá nhân và hộ gia đình Mục tiêu của nghiên cứu là sử dụng mô hình hồi quy logit đa thức để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn cơ sở y tế của cá nhân, với công thức Yij = αj + β1Pij + β2jIi + β3jXi + ɛij, trong đó Yij là biến đại diện cho cơ sở y tế, Pij là mức giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại cơ sở y tế j, Ii là thu nhập của cá nhân I, và Xi là các thuộc tính cá nhân.

I; αjlà hệ số cách; ɛij là các yếu tố không quan sát được Các hệ số β1, β2j, β3j là các hệ số ước lượng hồi qui

4.5 Xây dựng mô hình kinh tế lượng Để giải thích sự lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản bằng mô hình kinh tế lượng multinomial logit, các cơ sở y tế trong hệ thống y tế Việt Nam được định nghĩa là một biến và được gọi là biến phụ thuộc với tên biến là choice Biến phụ thuộc choice được mã hóa (số hóa) nhận các giá trị là: 1, 2, 3, 4, 5 và 6 tương ứng với:trạm y tế xã/phường, phòng khám tư nhân, bệnh viện quận/huyện, bệnh viện tư nhân, bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện trung ương Các nhân tố tác động đến sự lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản bao gồm các nhân tố về nhân khẩu học, các nhân tố về kinh tế xã hội và các nhân tố về y tế được gọi là các biến độc lập hay còn gọi là biến giải thích trong mô hình kinh tế lượng Mô hình multinomial logit được áp dụng để đo lường xác suất chọn cơ sở y tế của cá nhân trong sự tác động của các yếu tố nhân khẩu học, các yếu tố kinh tế xã hội và các yếu tố y tế

Bảng 4.9: Mô tả các biến trong mô hình Multinomial logit model

Nguồn: Bảng mô tả các biến được phát triển trên khung phân tích (hình 1.1)

Hàm hồi quy đa thức logit được biểu diễn như sau: Uij = β0 + β1Pij + β2Xij + β3Yij + β4Zij + εij, trong đó Pij là mức giá cơ sở y tế j, Xi là thu nhập của cá nhân i, Yi là bảo hiểm y tế của cá nhân i, và Zi là các yếu tố nhân khẩu học của cá nhân i Kết quả từ mô hình multinomial logit cho thấy giá trị hệ số β của các biến, có thể mang dấu dương (+) hoặc âm (-) Nếu hệ số β của một biến có dấu dương (+), điều này có nghĩa là khi các yếu tố khác không đổi, việc tăng thêm một đơn vị của biến đó sẽ làm tăng xác suất lựa chọn phương án so với phương án cơ sở, và ngược lại.

Kết quả của mô hình hồi quy multinomial logit cho biến phụ thuộc "choice" với sáu giá trị: 1 = trạm y tế xã/phường, 2 = phòng khám tư nhân, 3 = bệnh viện quận/huyện, 4 = bệnh viện tư nhân, 5 = bệnh viện tỉnh/TP, và 6 = bệnh viện trung ương Trạm y tế xã/phường được chọn làm phương án cơ sở (basic) với giá trị 1 Chúng ta sẽ tập trung vào hệ số hồi quy (β) và mức ý nghĩa thống kê của hệ số này Chi tiết kết quả hồi quy có thể xem trong phụ lục.

Mô hình logit đa thức - Multinomial logit model

Mô hình logit đa thức (Multinomial Logit Model - MNL) là phiên bản mở rộng của mô hình hồi quy nhị phân, được áp dụng trong nghiên cứu định lượng để phân tích mối quan hệ giữa một biến phụ thuộc định tính có nhiều hơn hai giá trị và các biến độc lập.

Mô hình hồi quy logit nhị thức được sử dụng để phân tích mối quan hệ giữa biến phụ thuộc định tính nhị phân và các biến độc lập, có thể là định lượng hoặc định tính Phương trình hồi quy logit nhị thức được biểu diễn dưới dạng Log(odds) = p/(1-p) = β1X1 + β2X2 + … + βnXn, trong đó X1, X2, …, Xn là các biến độc lập Tỷ số odds = p/(1-p) thể hiện xác suất p mà biến phụ thuộc nhận giá trị 1 so với xác suất còn lại (1-p) để nhận giá trị 0.

Mô hình hồi quy logit đa thức là phiên bản mở rộng của hồi quy logit nhị thức, với biến phụ thuộc là biến định tính có hơn hai giá trị Kết quả từ mô hình này cho phép phân tích tác động của sự thay đổi trong một biến đối với khả năng tương đối của hai kết quả khác nhau.

Các nghiên cứu về lựa chọn chăm sóc sức khỏe thường áp dụng mô hình logit đa thức với biến phụ thuộc có hơn hai lựa chọn, sử dụng phương pháp ước lượng tối đa hóa tối thiểu theo phân phối logit Mô hình hồi quy này được biểu diễn dưới dạng Yij = α + βxjXi + ɛij, trong đó Xi là các thuộc tính cá nhân và hộ gia đình Nghiên cứu này nhằm giải thích các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn cơ sở y tế của cá nhân thông qua mô hình hồi quy logit, được thể hiện bằng công thức Yij = αj + β1Pij + β2jIi + β3jXi + ɛij, với Yij là biến cơ sở y tế, Pij là mức giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Ii là thu nhập cá nhân, và Xi là các thuộc tính cá nhân.

I; αjlà hệ số cách; ɛij là các yếu tố không quan sát được Các hệ số β1, β2j, β3j là các hệ số ước lượng hồi qui

4.5 Xây dựng mô hình kinh tế lượng Để giải thích sự lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản bằng mô hình kinh tế lượng multinomial logit, các cơ sở y tế trong hệ thống y tế Việt Nam được định nghĩa là một biến và được gọi là biến phụ thuộc với tên biến là choice Biến phụ thuộc choice được mã hóa (số hóa) nhận các giá trị là: 1, 2, 3, 4, 5 và 6 tương ứng với:trạm y tế xã/phường, phòng khám tư nhân, bệnh viện quận/huyện, bệnh viện tư nhân, bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện trung ương Các nhân tố tác động đến sự lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản bao gồm các nhân tố về nhân khẩu học, các nhân tố về kinh tế xã hội và các nhân tố về y tế được gọi là các biến độc lập hay còn gọi là biến giải thích trong mô hình kinh tế lượng Mô hình multinomial logit được áp dụng để đo lường xác suất chọn cơ sở y tế của cá nhân trong sự tác động của các yếu tố nhân khẩu học, các yếu tố kinh tế xã hội và các yếu tố y tế

Bảng 4.9: Mô tả các biến trong mô hình Multinomial logit model

Nguồn: Bảng mô tả các biến được phát triển trên khung phân tích (hình 1.1)

Hàm hồi quy đa thức logit được mô tả bởi công thức Uij = β0 + β1Pij + β2Xij + β3Yij + β4Zij + εij, trong đó Pij là mức giá cơ sở y tế j, Xi là thu nhập của cá nhân i, Yi là bảo hiểm y tế của cá nhân i, và Zi là các yếu tố nhân khẩu học của cá nhân i Kết quả hồi quy từ mô hình multinomial logit cho thấy giá trị hệ số β của các biến, với hệ số β có thể mang dấu dương (+) hoặc âm (-) Nếu hệ số β của một biến có dấu dương (+), điều này có nghĩa là khi các yếu tố khác không thay đổi, việc tăng thêm một đơn vị của biến đó sẽ làm tăng xác suất lựa chọn phương án so với phương án cơ sở Ngược lại, nếu hệ số β âm (-), xác suất lựa chọn sẽ giảm.

Mô hình hồi qui multinomial logit với biến phụ thuộc là lựa chọn giữa sáu loại cơ sở y tế: trạm y tế xã/phường, phòng khám tư nhân, bệnh viện quận/huyện, bệnh viện tư nhân, bệnh viện tỉnh/TP, và bệnh viện trung ương, trong đó trạm y tế xã/phường được chọn làm phương án cơ sở Kết quả hồi qui cung cấp một bảng các giá trị, với trọng tâm là hệ số hồi qui (β) và mức ý nghĩa thống kê của nó Chi tiết về kết quả hồi qui được trình bày trong phụ lục.

Kết quả hồi qui cung cấp giá trị của hệ số hồi qui β và mức ý nghĩa thống kê (P) Dấu của hệ số β cho thấy xu hướng tác động của các biến độc lập đến xác suất lựa chọn, với chiều dương (+) hoặc chiều âm (-) so với lựa chọn cơ sở Hệ số hồi qui trong mô hình multinomial logit không phản ánh tác động biên; để hiểu rõ hơn về tác động biên của từng biến, cần tính toán chúng ở phần sau.

4.7 Kiểm định loại biến không có ý nghĩa thống kê trong mô hình

Nghiên cứu này kiểm định việc loại hay không loại các biến bằng kiểm định giá trị tới hạn (Chi) 2 cho hai mô hình trước và sau khi loại bỏ các biến giải thích có hệ số β không có ý nghĩa thống kê Mô hình hồi quy logit đa thức với biến phụ thuộc có sáu giá trị cho thấy kết quả hồi quy xác suất của năm sự lựa chọn Việc quyết định loại bỏ biến được xem xét cho từng lựa chọn dựa trên giá trị (Chi) 2 tính từ hàm chiinv() trong Excel và công thức tính toán (Chi) 2 = -2 x (giá trị Log likelihood của mô hình trước - giá trị Log likelihood của mô hình sau) (Nguyen Hoang Bao, 2004).

Bảng 4.11: Hệ số β của Ln((P(2)/P(1))

Kiểm định loại biến không có ý nghĩa như sau:

H 1 : có ít nhất hoặc β9hoặc β10hoặc β11hoặcβ12hoặc β13 khác không

Kết quả tính toán cho thấy giá trị Chi bình phương 2 tới hạn là -151,005, trong khi giá trị Chi bình phương 2 thực tế là 11,070, dẫn đến việc bác bỏ giả thuyết H0 và chấp nhận giả thuyết H1 Do đó, các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ sẽ được sử dụng.

Kiểm định loại biến không có ý nghĩa sau:

H 1 : có ít nhất hoặc β10hoặc β11hoặcβ12hoặc β13 khác không

Kết quả tính toán cho thấy (Chi) 2 tới hạn là -53,09032, nhỏ hơn 11,070, dẫn đến việc bác bỏ giả thuyết H0 và chấp nhận giả thuyết H1 Các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ sẽ được sử dụng.

H 1 : có ít nhất hoặc β7 hoặc β8 hoặc β9 hoặc β10 hoặc β11 hoặcβ12 hoặc β13 khác không

Kết quả tính toán cho thấy giá trị Chi bình phương tới hạn (-153,3865 < 11,070) dẫn đến việc bác bỏ giả thuyết H0 và chấp nhận giả thuyết H1 Do đó, các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ sẽ được sử dụng.

H 1 : có ít nhất hoặc β11hoặcβ12hoặc β13 khác không

Kết quả tính toán cho thấy giá trị Chi bình phương 2 tới hạn là -55,13658, nhỏ hơn 11,070, do đó chúng ta bác bỏ giả thuyết H0 và chấp nhận giả thuyết H1 Các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ sẽ được sử dụng.

H 1 : có ít nhất β9hoặc β10hoặc β11hoặcβ12hoặc β13 khác không

Kết quả tính toán cho thấy giá trị Chi bình phương tới hạn là -77,78638, nhỏ hơn 11,070, dẫn đến việc bác bỏ giả thuyết H0 và chấp nhận giả thuyết H1 Các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ sẽ được sử dụng.

Kết quả kiểm định giá trị tới hạn (Chi) 2 cho thấy cả hai mô hình trước và sau khi loại bỏ đồng loạt các biến giải thích đều có các biến có ý nghĩa thống kê, xác nhận rằng không có biến nào bị loại khỏi mô hình.

4.8.Hệ số tác động biên

Kết quả hồi qui

Mô hình hồi quy multinomial logit được áp dụng với biến phụ thuộc là lựa chọn giữa sáu loại cơ sở y tế: trạm y tế xã/phường, phòng khám tư nhân, bệnh viện quận/huyện, bệnh viện tư nhân, bệnh viện tỉnh/TP, và bệnh viện trung ương, trong đó trạm y tế xã/phường được chọn làm phương án cơ sở Kết quả hồi quy cung cấp bảng giá trị, trong đó chúng ta chú ý đến hệ số hồi quy (β) và mức ý nghĩa thống kê của hệ số này Chi tiết về kết quả hồi quy có thể xem trong phụ lục.

Kết quả hồi qui cung cấp giá trị của hệ số hồi qui β và mức ý nghĩa thống kê (P) Dấu của hệ số β cho biết xu hướng tác động của các biến độc lập đến xác suất lựa chọn, với chiều dương (+) hoặc chiều âm (-) so với lựa chọn cơ sở Cần lưu ý rằng hệ số hồi qui trong mô hình multinomial logit không phản ánh tác động biên; để xác định tác động biên của từng biến, cần thực hiện các phép tính bổ sung trong phần sau.

Kiểm định loại biến không có ý nghĩa thống kê trong mô hình

Nghiên cứu này kiểm định việc loại bỏ các biến giải thích không có ý nghĩa thống kê bằng cách sử dụng kiểm định giá trị tới hạn (Chi) 2 cho hai mô hình trước và sau khi loại bỏ Mô hình hồi quy logit đa thức với biến phụ thuộc có sáu giá trị cho phép phân tích xác suất của năm lựa chọn Việc quyết định loại hay không loại biến được thực hiện cho từng lựa chọn riêng biệt Giá trị Chi 2 được tính toán từ hàm chiinv() trong Excel và theo công thức: Chi 2 = -2 x (Log likelihood của mô hình trước - Log likelihood của mô hình sau) (Nguyen Hoang Bao, 2004).

H 1 : có ít nhất hoặc β9hoặc β10hoặc β11hoặcβ12hoặc β13 khác không

Kết quả tính toán cho thấy (Chi) 2 tới hạn là -151,005 và 11,070, do đó chúng ta bác bỏ giả thuyết H0 và chấp nhận giả thuyết H1 Các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ được sử dụng.

Kiểm định loại biến không có ý nghĩa sau:

H 1 : có ít nhất hoặc β10hoặc β11hoặcβ12hoặc β13 khác không

Kết quả phân tích cho thấy giá trị Chi bình phương tính toán là -53,09032, nhỏ hơn giá trị Chi bình phương tới hạn 11,070, dẫn đến việc bác bỏ giả thuyết H0 và chấp nhận giả thuyết H1 Điều này cho thấy rằng các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ sẽ được sử dụng.

H 1 : có ít nhất hoặc β7 hoặc β8 hoặc β9 hoặc β10 hoặc β11 hoặcβ12 hoặc β13 khác không

Kết quả tính toán cho thấy giá trị (Chi) 2 tới hạn là -153,3865, nhỏ hơn 11,070, do đó giả thuyết H0 bị bác bỏ và giả thuyết H1 được chấp nhận Các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ được sử dụng.

H 1 : có ít nhất hoặc β11hoặcβ12hoặc β13 khác không

Kết quả phân tích cho thấy giá trị Chi bình phương 2 tới hạn là -55,13658, nhỏ hơn 11,070, dẫn đến việc bác bỏ giả thuyết H0 và chấp nhận giả thuyết H1 Các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ được sử dụng để phân tích.

H 1 : có ít nhất β9hoặc β10hoặc β11hoặcβ12hoặc β13 khác không

Dựa trên kết quả tính toán Chi bình phương, với giá trị Chi bình phương tới hạn là -77,78638 và giá trị 11,070, chúng ta bác bỏ giả thuyết H0 và chấp nhận giả thuyết H1 Các biến không có ý nghĩa thống kê vẫn được giữ lại trong mô hình, và mô hình hồi quy đầy đủ sẽ được sử dụng.

Qua kiểm định giá trị tới hạn (Chi) 2, cả hai mô hình trước và sau khi loại bỏ các biến giải thích đều cho thấy các biến trong mô hình đều có ý nghĩa thống kê, điều này chứng tỏ không có biến nào bị loại khỏi mô hình.

Hệ số tác động biên

Hệ số tác động biên của một biến cho thấy ảnh hưởng của biến đó đến xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu Hệ số này được xác định khi yếu tố thay đổi trong khi các yếu tố khác giữ nguyên.

Hệ số tác động biêntrong mô hình multinomial logit có sáu sự lựa chọn được tình như sau:

3 Bệnh viện tuyến quận/huyện

5 Bệnh viện tuyến tỉnh/TP

6 bệnh viện tuyến trung ương

Kết quả hồi qui được viết lại như bảng dưới đây:

Bảng 4.16: Kết quả mô hình Multinomial logit n = 788, pseudo R 2 = 0,264

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh nhân được phân bố như sau: trạm y tế xã/phường có xác suất P(1) = 0,175, phòng khám tư nhân P(2) = 0,227, bệnh viện tuyến quận/huyện P(3) = 0,319, bệnh viện tư nhân P(4) = 0,019, bệnh viện tuyến tỉnh/TP P(5) = 0,228 và bệnh viện tuyến trung ương P(6) = 0,032 (Bảng 4.1).

4.8.1 Hệ số tác động biên của biến giá ngoại trú

Khi các yếu tố khác giữ nguyên, việc tăng giá dịch vụ ngoại trú thêm một triệu đồng sẽ ảnh hưởng đến hệ số tác động biên Cách tính cụ thể được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.17: Xác suất khi giá dịch vụ ngoại trú tăng thêm một triệu đồng

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi giá dv ngoại trú tăng thêm một triệu đồng Xu hướng tác động

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu

Bảng 4.17 chỉ ra rằng xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu giảm khi mức giá dịch vụ ngoại trú tăng lên một triệu đồng Đặc biệt, bệnh nhân có xu hướng chọn ít hơn các trạm y tế xã/phường làm cơ sở y tế ban đầu.

Ngược lại với các cơ sở y tế công, như bệnh viện quận/huyện và bệnh viện tỉnh/TP, bệnh viện trung ương và phòng khám tư nhân có xu hướng được bệnh nhân lựa chọn nhiều hơn khi giá dịch vụ ngoại trú tăng Sự thay đổi trong xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu cho thấy giá dịch vụ ngoại trú ảnh hưởng mạnh đến quyết định của bệnh nhân Cụ thể, khi giá dịch vụ ngoại trú tại bệnh viện trung ương tăng, xác suất bệnh nhân chọn cơ sở này cũng gia tăng, điều này phản ánh tình trạng quá tải tại các bệnh viện trung ương có thể liên quan đến mức giá dịch vụ cao.

4.8.2 Hệ số tác động biên của biến giá ngoại trú bình phương

Giá dịch vụ ngoại trú có xu hướng tăng theo dạng parabol khi các yếu tố khác không thay đổi Hệ số tác động biên của giá dịch vụ này thay đổi theo bình phương Phương pháp tính toán chi tiết được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.18:Xác suất sau khi giá dv ngoại trù tăng theo đường parabol

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất sau khi giá dv ngoại trù tăng theo đường parabol Xu hướng

Tác động Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,175000124 +

Bảng 4.18 chỉ ra rằng khi giá dịch vụ ngoại trú tăng theo hình parabol, xác suất bệnh nhân lựa chọn cơ sở y tế ban đầu sẽ giảm đối với các cơ sở như phòng khám tư nhân, bệnh viện tuyến quận/huyện, bệnh viện tuyến tỉnh/TP và bệnh viện tuyến trung ương Ngược lại, đối với trạm y tế xã/phường và bệnh viện tư nhân, xác suất lựa chọn có xu hướng tăng Phát hiện này chứng minh rằng giá dịch vụ ngoại trú có mối quan hệ phi tuyến parabol với xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

4.8.3 Hệ số tác động biên của biến giá nội trú

Trong bối cảnh các yếu tố khác giữ nguyên, khi giá dịch vụ nội trú tăng thêm một triệu đồng, hệ số tác động biên sẽ thay đổi tương ứng Cách tính chi tiết được trình bày trong phần phụ lục của tài liệu.

Bảng 4.19: Xác suất khi giá dịch vụ nội trú tăng thêm một triệu đồng

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi giá dv nội trú tăng thêm một triệu đồng Xu hướng tác động

Bảng 4.19 chỉ ra rằng khi giá dịch vụ điều trị nội trú tăng lên một triệu đồng, xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có sự thay đổi đáng kể Cụ thể, bệnh nhân có xu hướng tăng lựa chọn bệnh viện tư nhân, bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện trung ương, trong khi xác suất chọn bệnh viện tuyến quận/huyện, phòng khám tư nhân và trạm y tế xã/phường lại giảm Điều này cho thấy giá dịch vụ nội trú là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn cơ sở y tế Đặc biệt, khi giá dịch vụ tại bệnh viện trung ương tăng, xác suất lựa chọn cơ sở này cũng tăng, điều này ngụ ý rằng tình trạng quá tải tại bệnh viện trung ương có thể liên quan đến mức giá dịch vụ nội trú.

4.8.3 Hệ số tác động biên của biến giá nội trú bình phương

Giá dịch vụ nội trú tăng theo hình parabol khi các yếu tố khác không thay đổi, với hệ số tác động biên phụ thuộc vào sự thay đổi bình phương của giá dịch vụ Phương pháp tính toán chi tiết được cung cấp trong phần phụ lục.

Bảng 4.20: Xác suất khi giá dịch vụ nội trú tăng theo hình parabol

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi giá dv nội trú tăng theo hình parabol

Khi giá dịch vụ nội trú tăng theo đường parabol, xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có sự thay đổi rõ rệt Cụ thể, bệnh nhân có xu hướng tăng lựa chọn trạm y tế xã/phường và bệnh viện tư nhân, trong khi đó, xác suất lựa chọn bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh/TP, bệnh viện quận/huyện và phòng khám tư nhân lại có xu hướng giảm Điều này cho thấy mối quan hệ phi tuyến parabol giữa giá dịch vụ nội trú và xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

4.8.4 Hệ số tác động biên của biến thu nhập

Khi các yếu tố khác không thay đổi, việc thu nhập tăng thêm một triệu đồng sẽ ảnh hưởng đến hệ số tác động biên Cách tính cụ thể được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.21: Xác suất khi thu nhập tăng thêm một triệu đồng

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi thu nhập tăng thêm một triệu đồng Xu hướng tác động

Thu nhập là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Cụ thể, khi thu nhập tăng lên một triệu đồng, xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh nhân có xu hướng giảm đối với bệnh viện tuyến quận/huyện và trạm y tế xã/phường, trong khi đó, xác suất lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh/TP và bệnh viện tuyến trung ương lại tăng Điều này cho thấy rằng thu nhập cao hơn dẫn đến sự thay đổi trong lựa chọn cơ sở y tế, đặc biệt là bệnh viện trung ương, nơi mà xác suất lựa chọn cũng tăng theo thu nhập Tình trạng quá tải tại bệnh viện trung ương có thể xuất phát từ sự gia tăng thu nhập bình quân của người dân.

4.8.5 Hệ số tác động biên của biến bảo hiểm y tế

Khi các yếu tố khác không thay đổi, sự hiện diện của bảo hiểm y tế ở bệnh nhân sẽ làm thay đổi hệ số tác động biên Cách tính cụ thể được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.22: Xác suất nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế Xu hướng tác động

Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân Cụ thể, bệnh nhân có bảo hiểm y tế có xu hướng chọn các cơ sở y tế như bệnh viện tuyến quận/huyện, bệnh viện tư nhân và phòng khám tư nhân nhiều hơn, trong khi xác suất lựa chọn bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tỉnh/TP và trạm y tế xã/phường lại giảm Điều này cho thấy rằng bảo hiểm y tế có thể là một công cụ hiệu quả để giảm tải cho các bệnh viện tuyến trung ương.

4.8.6 Hệ số tác động biên của biến giáo dục

Định dạng
Số trang	96
Dung lượng	1 MB