Điều trị tích cực THA: Thái độ của chúng ta sau kết quả nghiên cứu SPINT? GS. TS. HUỲNH VĂN MINH

, Điều trị tích cực THA: Thái độ của chúng ta sau kết quả nghiên cứu SPINT?. • Các nghiên cứu LS cho thấy điều trị hạ HA giảm nguy cơ tim mạch.. Vấn đề đặt ra của nghiên cứu SPRINT Đ

, Điều trị tích cực THA:

Thái độ của chúng ta sau kết quả

nghiên cứu SPINT?

GS TS HUỲNH VĂN MINH Chủ tịch Phân hội THA/ Hội Tim mạch Việt nam Thành viên Hội THA Thế giới (ISH) & Hội THA Châu Á Thái bình dương ( APSH)

• Các nghiên cứu quan sát xác nhận sự phối hợp mạnh mẽ giữa HA và nguy cơ tim mạch nhưng không có bằng chứng về ngưỡng liên quan

• HA cao rất thường gặp:

HATThu cao là nguy cơ về tử vong và tàn phế

 >1 tỉ người lớn bị THA

• Các nghiên cứu LS cho thấy điều trị hạ HA giảm nguy cơ tim mạch

Tuy nhiên đích tối ưu của hạ HA tâm thu chưa chắc chắn, đó là cơ sở của sự ra đời nghiên cứu SPRINT

Mở đầu

NỘI DUNG & KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

SPRINT

(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)

Vấn đề đặt ra của nghiên cứu SPRINT

Đánh giá hiệu quả của điều trị HA mạnh hơn khuyến cáo hiện nay

Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng Đích HA tâm thu

Điều trị tích cực

Đích HATT < 120 mm Hg

Điều trị tiêu chuẩn Đích HATT < 140 mm Hg

SPRINT design details available at: ClinicalTrials.gov (NCT01206062)

• Ambrosius WT et al Clin Trials 2014;11:532-546

Tiêu chuẩn nhận bệnh

• ≥ 50 tuổi

• HA tâm thu: 130 – 180 mm Hg (điều trị hoặc không đt)

• Nguy cơ tim mạch phối hợp:

• LS hoặc CLS bệnh TM ( không đưa vào đột quị)

• Bệnh thận mạn với eGFR 20 – <60 ml/min/1.73m2

• Framingham Risk Score về TM trong 10 năm ≥ 15%

• Tuổi ≥ 75 tuổi

Có ít nhất một trong các nguy cơ này

Tiêu chuẩn loại bệnh chính

• Đột quị

• Đái tháo đường

• Bệnh thận đa nang

• Suy tim sung huyết ( có triệu chứng hoặc EF < 35%)

• Protein niệu >1g/ngày

• Suy thận mạn với eGFR < 20 mL/ph/1.73m2 (MDRD)

• Quan ngại về sự tuân thủ điều trị.

Địa điểm của 102 Trung tâm nghiên cứu SPRINT

Project Office, NIH

Coordinating Center Wake Forest School of Medicine

Clinical Center Networks

- Ohio -Southeast -Utah -UAB -VA Central Laboratory

Drug Distribution Center

MRI Reading Center

ECG Reading Center

Sơ đồ nghiên cứu và theo dõi

Chọn ngẫu nhiên (N=9,361)

Sàng lọc (N=14,692)

Điều trị tiêu chuẩn (N=4,683)

Điều trị tích cực (N=4,678)

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tổng cộng N=9361

Tích cực N=4678

Tiêu chuẩn N=4683

Trung bình (SD) HA cơ bản, mm Hg

Một số đặc điểm cận lâm sàng

Tổng cộng N=9361

Tích cực N=4678

Tiêu chuẩn N=4683

Các tiểu nhóm được quan tâm đặc biệt

Tiên lượng tiên phát và giả thuyết

• Tiên lượng tiên phát

*Estimated power of 88.7% to detect a 20% difference

- based on recruitment of 9,250 participants, 4-6 years of follow-up and loss to follow-up of 2%/year

Tiên lượng phối hợp

• Tử vong do nhiều nguyên do

• Tiên lượng tiên phát + tử vong do nhiều nguyên do

• Thận

• Tiên lượng thứ phát chính:

• Đối tượng có Suy thận mạn khi vào : tỉ lệ giảm eGFR ≥50% hoặc suy thận giai đoạn cuối ( ESRD )

• Tiên lượng thứ phát bổ sung:

• Đối tượng không bị suy thận mạn khi vào: tỉ lệ giảm eGFR ≥30% ( đến <60 mL/min/1.73m2)

• Đối tượng có hoặc không có suy thận mạn khi vào: tỉ lệ album niệu

Theo dõi đánh giá bệnh nhân

• Tiên lượng BTM

• Tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu

• Đánh giá cấu trúc mỗi 3 tháng

• Các biến cố có thể đánh giá ngẫu nhiên bởi nhóm chuyên gia

• Các biến cố nguy hiểm

• Đánh giá cấu trúc để thu thập thông tin

• Nguyên do tử vong do các chuyên gia, không biết điều trị

• Các biến cố về an toàn

• Có thể báo cáo bởi bất kỳ thăm khám nào của SPRINT

• Các quan sát viên biết điều trị

Can thiệp huyết áp

• Theo dõi HA hàng tháng trong 3 tháng và mỗi 3 tháng sau

đó ( lần thăm bổ sung có thể lập kế hoạch)

• Đánh giá mức độ thuốc hạ HA dựa vào trị HA trung bình (3 lần đo cho mỗi lần khám )

• Các nhóm thuốc hạ HA chính miễn phí

• Đánh giá định kỳ hạ HA thế đứng và các triệu chứng liên

quan

Sơ đồ điều trị SPRINT

Điều trị tích cực

Sơ đồ điều trị SPRINT

Điều trị Tiêu chuẩn

Kết quả điều trị HA tâm thu

Intensive: 121.5 mm Hg

Average number of antihypertensive medications

Number of participants

Tiêu chuẩn

Tích cực

Year 1

SPRINT: HATT đạt được

Số thuốc trung bình:

Điều trị tích cực: 3

Điều trị tiêu chuẩn : 1.8

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9 th , 2015

2016

Tiên lượng tiên phát

NNT=61

The SPRINT Research Group, NEJM, Nov 9 th , 2015

2016

Quyết định ngừng can thiệp HA

• Vào 20 tháng Tám 2015, Giám đốc NHLBI chấp nhận khuyến cáo DSMB để thông báo kết quả SPRINT của những nhà nghiên cứu và tham gia Cùng lúc quyết định ngừng can thiệp HA

• Thời gian theo dõi trung bình = 3.26 năm

• Dữ liệu từ các tiên lượng thứ phát không do tim mạch (e.g giảm trí nhớ và rối loạn hành vi) đã được thu thập từ lần khám cuối và quá trình này sẽ được hoàn tất vào năm 2016

Number of Participants

Hazard Ratio = 0.75 (95% CI: 0.64 to 0.89)

to prevent a primary outcome = 61

Tiên lượng tiên phát SPRINT

(319 biến cố)

Tiên lượng tiên phát SPRINT và các thành tố

Các biến cố trầm trọng (BCTT) * khi điều trị

Tất cả BCTT được báo cáo

Số người tham gia (%)

Tỉ % của 2 đối tượng theo dõi CLS và lâm sàng

Số (%) đối tượng Tích cực Tiêu chuẩn HR (P Value) Các thông số CLS 1

1 Detected on routine or PRN labs; routine labs drawn quarterly for first year, then q 6 months

2 Drop in SBP ≥20 mmHg or DBP ≥10 mmHg 1 minute after standing (measured at 1, 6, and 12 months and yearly thereafter)

Tóm tắt và kết luận SRINT

• SPRINT thăm dò cách điều trị tích cực hơn các khuyến cáo hiện nay

• Đối tượng người Mỹ THA tuổi ≥50 và nguy cơ bổ sung về tim mạch

• Có sự khác biệt nhanh và bền bĩ trị HATT giữa hai nhóm điều trị

• Nghiên cứu ngừng sớm do lợi ích sau thời gian theo dõi tb 3.26 năm

• Tần suất tiên lượng tiên phát ( các thành phần của biến cố tim mạch) giảm 25% trong nhóm tích cực so nhóm tiêu chuẩn và giảm tử vong

do nhiều nguyên do khác nhau đến 27%

• Tác dụng điều trị tương tự trong 6 tiểu nhóm được quan tâm

• Số lượng NNT để dự phòng tiên lượng biến cố tiên phát hoặc tử vong là 61 và 90, theo thứ tự

Tóm tắt và kết luận SPRINT (tt)

• Ở các đối tượng có bệnh thận mạn khi vào không có sự khác

biệt về tiên lượng thận

• Ở các đối tượng không có bệnh thận mạn khi vào, tần suất

giảm eGFR ≥ 30% thường gặp ở nhóm tích cực

• Nhìn chung không có sự khác biệt về biến cố trầm trọng giữa

các nhóm điều trị

• Biến cố trầm trọng phối hợp ghi nhận như hạ HA, ngất, rối loạn điện giải và xuất viện về tổn thương thận cấp hoặc suy thận cấp trội hơn ở nhóm tích cực nhưng không khác biệt ý nghĩa

• Tóm lại, ích lợi của hạ HA tích cực trội hơn khả năng nguy

hiểm

CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC SRINT

ACCORD: Trial Design

ACCORD NEJM 2010

ACCORD and Diabetes Recs

1 Event rate in control group 2% vs 4% expected therefore underpowered

for primary endpoint

2 ACCORD-BP (n=4733) part of ACCORD (n=10,251), half also receiving

intensive glycemic intervention (n=2371) and standard (n=2362) An interaction may be present further weakening the power of the study

3 The intensive BP lowering arm reduced stroke by 47% - a prespecified

secondary end point but increased hypotension, bradycardia and

hyperkalemia

4 130/80 our current recommendation was not tested

2014

TL: James PA et al 2014 JNC – JAMA 10 2013 284427

SO SÁNH CÁC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ THA / KHUYẾN CÁO TRÊN THẾ GiỚI

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Phân độ THA theo ESC/ESH, VSC/VSH*

THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg

VSH/VNHA 2014

TÁC ĐỘNG ĐẦU TIÊN

The 2016 CHEP Guidelines

Evidence driven recommendations for hypertension

Doreen M Rabi, MD MSc Associate Professor, University of Calgary Chair- CHEP Recommendation Task Force

Khuyến cáo CHEP 2016

• Khuyến cáo rmới về chẩn đoán và điều trị HA ở trẻ em

(NOT the focus of this presentation)

2016

Khuyến cáo đích điều trị

Điều trị bao gồm hành vi sức khỏe ± xử dụng thuốc

Đối tượng HATT HATTr

Nguy cơ cao

Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao

sau SPRINT: ai sẽ được áp dụng??

hoặc

• Bệnh thận mạn (bệnh thận không-ĐTĐ, protein niệu <1 g/ngày,

* Hệ số thanh lọc dự kiến 20-59 mL/min/1.73m2)

hoặc

• † Nguy cơ tim mạch 10 dự kiến >15%

hoặc

• Tuổi ≥ 75 tuổi

• Bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn chỉ định lâm sàng cần phải

đồng thuận điều trị tăng cường

* Four variable MDRD equation † Framingham Risk Score, D'Agastino, Circulation 2008

2016

Giới hạn hoặc Không có bằng chứng:

• Frail or institutionalized elderly

2016

Ngưỡng/đích mới ở bệnh nhân nguy cơ cao

sau SPRINT: ai sẽ không được áp dụng??

• “The results of these two analyses are in good agreement and have important implications

• First,more intensive blood pressure reduction below the current guideline recommendation of a systolic blood pressure below 140 mm

Hg seems to offer benefit This challenges us to rethink blood pressure targets.

• Second, the benefit of more intensive blood pressure reduction is also observed in older patients and in patients with high cardiovascular risk Patients with high cardiovascular risk may have a greater absolute benefit of more intensive blood pressure lowering

• Thus, target blood pressure may be better set according to absolute risk

in the individual patient ”

Thomas Kahan

• Nghiên cứu SRINT đã có tác động đáng kể đến đích HA tâm thu so với các mức qui định hiện nay

• Kết quả nghiên cứu trước mắt đã có ảnh hưởng đến một

Chân thành cám ơn

Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên

lần thứ IX 14-17/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên