TỔNG QUAN
Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường
1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường được định nghĩa là một hội chứng đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết, xảy ra do thiếu hụt hoặc mất hoàn toàn insulin, hoặc do sự suy yếu trong khả năng bài tiết và hoạt động của insulin.
1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường
Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại mới của WHO dựa theo týp bệnh căn hiện đang được sử dụng rộng rãi [3]
Đái tháo đường týp 1 là một bệnh tự miễn, xảy ra do hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy các tế bào beta của tuyến tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin và tăng glucose máu Để duy trì chuyển hóa và ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong, người bệnh cần sử dụng insulin ngoại lai Bệnh thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi dưới 35, với tỷ lệ khoảng 5-10% tại Châu Phi và Châu Á Các triệu chứng điển hình bao gồm ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều, mờ mắt, dị cảm, sụt cân, chậm phát triển ở trẻ em và dễ bị nhiễm trùng.
Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó tình trạng kháng insulin là phổ biến ở hầu hết bệnh nhân Tăng đường máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của tế bào bêta tụy không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa, thường liên quan đến béo phì, thừa cân, tuổi cao và lối sống ít vận động Thiếu hụt insulin thường xảy ra sau giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù đắp cho kháng insulin Yếu tố di truyền cũng góp phần vào tình trạng này ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 90-95% tổng số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người trên 40 tuổi, nhưng ngày càng gia tăng ở độ tuổi 30 và thanh thiếu niên Bệnh nhân thường ít triệu chứng và thường chỉ được phát hiện khi có biến chứng hoặc qua xét nghiệm máu Nghiên cứu cho thấy ĐTĐ typ 2 có thể được ngăn ngừa bằng chế độ ăn uống và hoạt động thể chất, trong khi những người có nguy cơ cao có thể điều trị bằng thuốc.
Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa đái tháo đường týp 1 và týp 2 Đặc điểm Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 2
Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu chứng
Chậm, thường không rõ triệu chứng
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ týp 2
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao
Kháng thể - ICA dương tính
- Anti-GAD âm tính Điều trị Bắt buộc dùng insulin
Thay đổi lối sống, dùng các thuốc hạ đường máu bằng đường uống hoặc insulin
1.1.3 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng [18]
Bao gồm các biến chứng nhiễm toan/hôn mê ceton, hạ đường máu, tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm toan ceton, nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi, lao kê…)
- Biến chứng mạch máu lớn:
Bệnh động mạch vành được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng như cơn đau thắt ngực và các xét nghiệm cận lâm sàng như điện tâm đồ hoặc chụp mạch vành Để phòng ngừa bệnh, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch hàng năm và kiểm tra điện tâm đồ định kỳ là rất quan trọng.
Tai biến mạch máu não là một tình trạng nghiêm trọng, trong đó bệnh tiểu đường (ĐTĐ) làm tăng tỷ lệ mắc và tử vong Những người bị tai biến mạch máu não thường phải đối mặt với di chứng nặng nề Trong số các loại tai biến, nhồi máu não xảy ra phổ biến hơn so với xuất huyết não.
- Biến chứng mạch máu nhỏ:
Biến chứng mắt phổ biến bao gồm bệnh võng mạc do tiểu đường (VMĐTĐ), đục thể thủy tinh và glôcôm Để điều trị hiệu quả bệnh VMĐTĐ, cần có kế hoạch quản lý và giám sát tốt bệnh tiểu đường cũng như bệnh VMĐTĐ Mục tiêu này không chỉ nhằm phòng ngừa mà còn hạn chế sự tiến triển xấu của bệnh tiểu đường và VMĐTĐ.
Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến suy thận giai đoạn cuối Để giảm thiểu biến chứng thận liên quan đến đái tháo đường, việc quản lý nồng độ glucose máu và duy trì huyết áp ổn định là rất quan trọng.
Biến chứng thần kinh: Có biến chứng thần kinh tự động, bệnh thần kinh vận mạch và biến chứng thần kinh ngoại vi.
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh võng mạc đái tháo đường
Bệnh VMĐTĐ, theo định nghĩa của Hiệp hội ĐTĐ Anh, là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh ĐTĐ, ảnh hưởng đến các mạch máu của võng mạc và dẫn đến nhiều hậu quả đáng lo ngại.
Sự thoái triển của các mạch máu võng mạc, cùng với sự thay đổi các thành phần trong lòng mạch và tăng tính thấm của thành mạch, là nguyên nhân chính gây ra bệnh hoàng điểm, dẫn đến giảm thị lực nghiêm trọng và có thể dẫn đến mù lòa.
Sự phát triển của các tân mạch gây ra tổ chức xơ, dẫn đến bệnh võng mạc tăng sinh, là nguyên nhân chính gây mù lòa do xuất huyết và sẹo hóa.
Bệnh VMĐTĐ phát triển ở gần như tất cả những người mắc bệnh đái tháo đường týp 1 và trên 77% những người mắc ĐTĐ týp 2 trên 20 năm [24],
Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân chính gây mù mới ở các nước công nghiệp hóa và là nguyên nhân phổ biến gây mù ở các quốc gia có thu nhập trung bình Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh này chiếm khoảng 4,8% trong tổng số 37 triệu ca mù trên toàn cầu.
Theo nghiên cứu tổng quan của Joanne và cộng sự (2012) trên 35 nghiên cứu từ năm 1980 đến 2008, có 22.896 người mắc ĐTĐ được khảo sát Tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ đạt 34,6%, trong đó 6,96% mắc VMĐTĐ tăng sinh, 6,81% mắc phù hoàng điểm và 10,2% có tầm nhìn hạn chế do VMĐTĐ Trên toàn cầu, ước tính khoảng 93 triệu người mắc VMĐTĐ, bao gồm 17 triệu người bị VMĐTĐ tăng sinh, 21 triệu người mắc phù hoàng điểm và 28 triệu người có tầm nhìn hạn chế do bệnh này.
Theo nghiên cứu của Yamamoto và cộng sự (2012) tại Nhật Bản, trong số 1.179 bệnh nhân tiểu đường từ 65-85 tuổi, có tới 46% mắc bệnh võng mạc do tiểu đường (VMĐTĐ), với tỷ lệ 30% ở giai đoạn 1, 9% ở giai đoạn 2, 3% ở giai đoạn 3 và 4% ở giai đoạn 4.
Nghiên cứu của Sobha và cộng sự (2012) trên hai nhóm người đa chủng tộc ở Anh cho thấy trong số 57.144 bệnh nhân đến khám ĐTĐ, có 50.285 người mắc bệnh (chiếm 88%), với 3.323 người mắc ĐTĐ týp 1 và 46.962 người mắc ĐTĐ týp 2 Tỷ lệ mắc biến chứng mắt do đái tháo đường (VMĐTĐ) ở nhóm người mắc ĐTĐ týp 2 là 38% ở người Châu Âu trắng, 52,4% ở người Châu Phi và 42,3% ở người Nam Á Đặc biệt, tỷ lệ mắc VMĐTĐ nặng đe dọa thị lực cao hơn ở nhóm người Châu Phi (11,5%) và người Nam Á (10,3%).
Năm 2016, nghiên cứu thuần tập về bệnh VMĐTĐ ở khu vực Sahara, Châu Phi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ tích lũy có tổn thương thị lực sau
Trong nghiên cứu kéo dài 2 năm với 3 nhóm bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân không có tổn thương võng mạc, ở giai đoạn nền và tiền tăng sinh lần lượt là 2,7%, 27,3% và 25% Tại Châu Âu, 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 phát triển biến chứng võng mạc sau 5-7 năm, con số này tăng lên 74% sau 10 năm và đạt 97% sau 25 năm tại Mỹ.
Nghiên cứu cắt ngang của Nguyễn Thị Thu Thủy và cộng sự (2009) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã khảo sát các biến chứng về mắt ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường đang trong quá trình điều trị.
Nghiên cứu tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành khảo sát 512 bệnh nhân ĐTĐ từ tháng 06/2007 đến tháng 03/2008 Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng mắt ở bệnh nhân ĐTĐ là 54,7%, trong đó đục thể thủy tinh chiếm 38,5%, bệnh võng mạc ĐTĐ 28,7% và phù hoàng điểm 3,3%.
Bệnh VMĐTĐ có tỷ lệ không tăng sinh mức nhẹ là 7,2%, mức trung bình 18,4% và nặng 2,9%, trong khi bệnh VMĐTĐ tăng sinh chỉ chiếm 0,2% Ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán, biến chứng tại mắt chiếm 32,9%, trong đó 30,8% là đục thể thủy tinh và 7,7% là bệnh VMĐTĐ.
Nghiên cứu về tình trạng mới mắc bệnh VMĐTĐ trên toàn cầu cho thấy tỷ lệ mới mắc tích lũy ở bệnh nhân ĐTĐ rất cao, cụ thể tại Wisconsin, Mỹ là 59% sau 4 năm, 89,3% sau 10 năm, 95,9% sau 14 năm và 97% sau 25 năm Tại Anh, tỷ lệ này cũng đạt 45,3% trong 6 năm Các nghiên cứu ở Châu Âu chỉ ra nguy cơ biến chứng võng mạc nghiêm trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ Tại Đài Loan, tỷ lệ mới mắc trong năm đầu tiên là 1,1% ở nữ và 1,5% ở nam Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải nghiên cứu và theo dõi tình trạng mới mắc bệnh VMĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ Tuy nhiên, tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá chi tiết về tình trạng mới mắc bệnh VMĐTĐ, cũng như các yếu tố liên quan.
1.2.2 Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường
Tăng đường máu là rối loạn chuyển hóa đặc trưng của bệnh đái tháo đường, gây tổn thương mạch máu trên toàn cơ thể, đặc biệt là ở các vi mạch máu như mạch máu võng mạc Các tế bào nội mô rất nhạy cảm với tình trạng tăng đường máu do khả năng điều chỉnh đường kém Khi nồng độ đường trong tế bào vượt quá giới hạn, sẽ xảy ra sự gia tăng mạnh mẽ các chuỗi chuyển hóa Quá trình này dẫn đến sản xuất quá mức các mảng phản ứng oxy trong ty thể, làm tăng thông lượng các đường phản ứng của hexosamine và polyol, cũng như sản xuất các sản phẩm cuối của glucosyl và kích hoạt protein kinase C.
Hình 1.1 Sơ đồ bệnh sinh của bệnh võng mạc đái tháo đường
Biến đổi mạch máu võng mạc
Các bất thường vi mạch
Tắc mao mạch Rò mao mạch
Xuất huyết Phù võng mạc
- Nối thông động tĩnh mạch
- Các bất thường vi mạch võng mạc
- Phù võng mạc khu trú
Tổn thương mao mạch võng mạc xảy ra do sự mất mát tế bào ngoại vi và tế bào nội mô, dẫn đến rối loạn chức năng của các tế bào nội mô, khiến thành mạch bị giãn và hình thành vi phình mạch Sự phá hủy hàng rào máu-võng mạc làm tăng tính thấm của thành mạch, dẫn đến thoát huyết tương vào võng mạc, gây ra xuất tiết và phù nề võng mạc.
Khi mao mạch bị phá hủy, dày màng đáy và tế bào hồng cầu biến dạng dẫn đến tắc mạch, làm giảm khả năng tưới máu cho võng mạc Cơ thể phản ứng bằng cách tiết ra các yếu tố kích thích sự phát triển của mạch máu mới, gọi là tân mạch võng mạc, dẫn đến bệnh VMĐTĐ tăng sinh Tuy nhiên, những mạch máu này dễ vỡ, gây ra biến chứng như xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính, và có thể dẫn đến xơ hóa, co kéo bong võng mạc Ngoài ra, tân mạch cũng có thể xuất hiện ở màng bồ đào, mống mắt và góc tiền phòng, gây ra glôcôm tân mạch.
Rò và tắc các vi mạch máu là hai nguyên nhân chính dẫn tới các biến chứng đe dọa tới thị lực của bệnh nhân [7], [36], [37], [38]
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường
Tổn thương võng mạc của bệnh VMĐTĐ không có sự khác biệt giữa ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2
Các biện pháp can thiệp dự phòng và điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường
Các biện pháp can thiệp dự phòng và điều trị bệnh VMĐTĐ gồm hai nhóm: phương pháp điều trị trực tiếp và các chương trình phòng chống/dự phòng
Phương pháp điều trị bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh tập trung vào việc tối ưu hóa sức khỏe người bệnh Hiện nay, các phương pháp hiệu quả nhất là ngăn ngừa sự tiến triển và tăng sinh của bệnh thông qua việc kiểm soát đường máu.
Sau khi thăm khám và chụp ảnh đáy mắt, nếu phát hiện tổn thương nghi ngờ như phù hoàng điểm, dày võng mạc hoặc xuất huyết nặng, cần chỉ định chụp mạch huỳnh quang Dựa trên kết quả, bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, có thể là tiêm nội nhãn Avastin, laser, hoặc kết hợp cả hai phương pháp.
Hiện nay, việc nghiên cứu các biện pháp can thiệp phòng chống bệnh VMĐTĐ còn hạn chế cả ở Việt Nam và trên thế giới Tuy nhiên, kiểm soát bệnh ĐTĐ được xem là phương pháp hiệu quả để ngăn ngừa các biến chứng, bao gồm cả bệnh VMĐTĐ Sử dụng thuốc, duy trì hoạt động thể chất và chế độ ăn uống lành mạnh có thể giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm quá trình mất thị lực.
Bệnh võng mạc do đái tháo đường thường không được chú ý và chỉ được phát hiện khi thị lực suy giảm Do đó, người mắc bệnh đái tháo đường nên thực hiện khám mắt toàn diện ít nhất mỗi năm một lần Việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời và chăm sóc bệnh nhân đúng cách có thể bảo vệ và ngăn ngừa mất thị lực hiệu quả.
Các chương trình can thiệp được lựa chọn dựa trên nhóm đối tượng mục tiêu, có thể tập trung vào điều trị lâm sàng, phòng chống tại cộng đồng, hoặc kết hợp cả hai phương pháp.
1.3.1 Các biện pháp can thiệp dự phòng
1.3.1.1 Thực hiện lối sống lành mạnh
Để cải thiện sức khỏe chung và giảm nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ, bạn nên thực hiện một số thay đổi lối sống như ăn uống lành mạnh, cân bằng, giảm lượng muối, chất béo và đường Nếu bạn thừa cân, hãy giảm cân để duy trì chỉ số BMI trong khoảng 18,5-24,9 (kg/m²) Ngoài ra, hãy tập thể dục đều đặn ít nhất 150 phút mỗi tuần với cường độ vừa phải, chẳng hạn như đi bộ hoặc đi xe đạp, và cố gắng đi bộ 10.000 bước mỗi ngày Nếu bạn là người hút thuốc lá, hãy dừng lại, và nếu bạn uống rượu, hãy giảm lượng cồn tiêu thụ.
Phòng ngừa bệnh VMĐTĐ cần tập trung vào việc điều trị hiệu quả bệnh ĐTĐ, với việc kiểm soát đường máu là yếu tố then chốt Đặc biệt, điều trị ĐTĐ týp 2 đạt kết quả tốt nhất khi kết hợp ba yếu tố: chế độ ăn uống hợp lý, luyện tập thể dục thường xuyên và sử dụng thuốc đúng cách.
Bệnh nhân nên ưu tiên ăn nhiều rau, quả và ngũ cốc nguyên hạt, đồng thời giảm bớt tinh bột và thực phẩm nguồn gốc động vật, thay thế bằng thực phẩm thực vật như đậu và lạc Cần kiêng các thực phẩm chứa đường nhanh như bánh kẹo và trái cây ngọt như mít, xoài, dứa, có thể sử dụng đường hóa học như saccharin thay thế Đối với những người thừa cân hoặc béo phì, cần giảm cân thông qua chế độ ăn giảm calo, trong khi những người không thừa cân không nên ăn kiêng quá mức Dù ăn kiêng để giảm cân, bệnh nhân vẫn phải đảm bảo cung cấp đủ vitamin, đặc biệt là vitamin nhóm B.
Tăng cường luyện tập thể lực như đi bộ, chạy, và bơi lội để nâng cao sức khỏe Nên thường xuyên vận động trong sinh hoạt hàng ngày, hạn chế sử dụng xe máy khi không cần thiết Giữ vệ sinh sạch sẽ để phòng ngừa nhiễm trùng, bao gồm vệ sinh cơ thể và điều trị ngay các vết xây xát, cũng như chăm sóc răng miệng Cuối cùng, duy trì lối sống điều độ, tránh xa rượu bia và thuốc lá.
Nghiên cứu Steno tại trung tâm ĐTĐ Steno ở Đan Mạch cho thấy, việc điều trị tích cực và toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu, như kiểm soát đường huyết, huyết áp, mỡ máu, ngưng hút thuốc, kết hợp với chế độ ăn uống hợp lý và luyện tập thể lực, có thể giảm biến chứng ở mắt, thận và thần kinh sau 7,8 năm Sau 13 năm theo dõi, nhóm bệnh nhân được điều trị tích cực ngay từ đầu đã giảm 50% biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong.
1.3.1.2 Sàng lọc để phát hiện sớm bệnh đái tháo đường và bệnh võng mạc đái tháo đường
Sàng lọc để phát hiện sớm bệnh tiểu đường (ĐTĐ) là rất quan trọng để nhận diện bệnh võng mạc do tiểu đường (VMĐTĐ) kịp thời Việc điều trị sớm khi thị lực chưa bị ảnh hưởng nhiều khiến việc sàng lọc trở nên cần thiết và có ý nghĩa Hiện nay, có nhiều phương pháp khám sàng lọc VMĐTĐ, trong đó có soi đáy mắt (trực tiếp hoặc gián tiếp), chụp ảnh võng mạc và gần đây là chụp ảnh kỹ thuật số có hoặc không giãn đồng tử.
Nghiên cứu của Thomas (2012) chỉ ra rằng Ủy ban Sàng lọc Quốc gia Anh và xứ Wales đã khuyến nghị sử dụng chụp ảnh kỹ thuật số qua đồng tử giãn để sàng lọc bệnh VMĐTĐ cho những người từ 12 tuổi trở lên Một phác đồ quốc gia đã được phát triển nhằm phân loại mức độ nặng nhẹ và điều trị dựa trên kết quả sàng lọc hàng năm, là một phần của chương trình kiểm tra mắt định kỳ cho bệnh nhân ĐTĐ Kể từ năm 2003, Khoa Sàng lọc bệnh VMĐTĐ xứ Wales đã được thành lập, hiện đang sàng lọc hàng năm cho khoảng 150.000 người mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 5% dân số xứ Wales Tại thời điểm phát hiện bệnh ĐTĐ, có thể đã xuất hiện những tổn thương mạch máu võng mạc nghiêm trọng mà không có triệu chứng Chẩn đoán sớm có thể ngăn ngừa tới 98% bệnh lý võng mạc, tuy nhiên, khoảng 50% người lớn mắc ĐTĐ ở Hoa Kỳ không nhận được chăm sóc mắt hàng năm.
Kết quả điều trị quang đông và tình trạng thị giác phụ thuộc vào việc phát hiện kịp thời trước khi chức năng thị giác bị ảnh hưởng, do đó khám đáy mắt thường xuyên là rất quan trọng cho tất cả bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, ngay cả khi chưa có triệu chứng võng mạc Phương pháp chụp võng mạc có giãn đồng tử hiện nay là test sàng lọc tin cậy nhất Các phương pháp chụp mắt và võng mạc di động đang được áp dụng hiệu quả tại nhiều quốc gia, trong đó Singapore đã sử dụng công nghệ y học từ xa trong chương trình sàng lọc bệnh VMĐTĐ với hơn 600.000 bệnh nhân được bao phủ.
Mặc dù bệnh tiểu đường (ĐTĐ) đang gia tăng toàn cầu, nhưng trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mắc mới của bệnh võng mạc do ĐTĐ (VMĐTĐ) đã giảm Sự cải thiện này chủ yếu nhờ vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc và phát hiện sớm cả bệnh ĐTĐ lẫn VMĐTĐ.
1.3.1.3 Quản lý chặt chẽ bệnh đái tháo đường và võng mạc đái tháo đường Để phòng bệnh người ta cũng khuyên nên đi khám mắt định kỳ, cần kiểm tra kỹ lưỡng bởi các thầy thuốc chuyên khoa Vì trong thực tế các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid đã có từ lâu trước khi bệnh được chẩn đoán
Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam
Eduard Jager lần đầu tiên phát hiện tổn thương võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường vào năm 1855 bằng đèn soi đáy mắt, một thiết bị mà ông đã cải tiến từ phiên bản đầu tiên của Herman von Helmholtz năm 1851 Những tổn thương này thể hiện qua các biến đổi ở vùng hoàng điểm với dạng chấm vàng và sự dày lên của võng mạc.
Vào năm 1876, Wilhelm Manz đã xuất bản tác phẩm "Retinitis proliferans", mô tả những biến đổi tăng sinh ở võng mạc của bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ), bao gồm bong võng mạc co kéo và xuất huyết dịch kính Đến năm 1890, Julius Hirschberg đã phân loại bệnh võng mạc ĐTĐ thành 4 nhóm, với bảng phân loại đầu tiên trên thế giới mô tả diễn biến tự nhiên của bệnh Kể từ đó, đã có nhiều tranh luận về việc liệu các bệnh lý võng mạc này có phải là hậu quả trực tiếp của ĐTĐ hay do tăng huyết áp Năm 1943, Ballantyne đã cung cấp bằng chứng cho thấy các biến đổi ở võng mạc của người ĐTĐ là biểu hiện của một bệnh lý mạch máu riêng biệt, hiện được biết đến là bệnh võng mạc ĐTĐ Từ đó, bệnh này đã thu hút sự quan tâm của giới nhãn khoa Âu Mỹ, và đến năm 1968, trở thành nguyên nhân gây mù hàng đầu.
Năm 1968, các nhà nghiên cứu và lâm sàng toàn cầu đã họp tại Airlie House, Virginia, để thảo luận về cách phòng chống đại dịch mù lòa do bệnh ĐTĐ Tại hội thảo, một bộ sưu tập hình ảnh về tổn thương do bệnh VMĐTĐ đã được xây dựng và liên tục cập nhật theo kết quả nghiên cứu Nhiều nghiên cứu sau đó, bao gồm năm thử nghiệm lâm sàng ở Mỹ và Anh, đã thiết lập nền tảng khoa học cho việc phân loại và điều trị bệnh VMĐTĐ Trên toàn thế giới, có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc, phương pháp khám sàng lọc, các yếu tố liên quan và phương pháp điều trị bệnh VMĐTĐ.
1.4.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, các nghiên cứu liên quan đến ĐTĐ chủ yếu được thực hiện trên bệnh ĐTĐ nói chung hoặc tìm hiểu các yếu tố liên quan đến bệnh, các nghiên cứu trên cộng đồng chủ yếu là các nghiên cứu về kiến thức và thực hành phòng chống bệnh ĐTĐ nói chung Các nghiên cứu trực tiếp về các biến chứng của ĐTĐ, đặc biệt là bệnh VMĐTĐ còn hạn chế Các nghiên cứu này chủ yếu được thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung ương, Bệnh viện Nội tiết, đây là các bệnh viện chuyên khoa sâu nên bệnh nhân đến khám thường là đã có các tổn thương thực thể Bên cạnh đó, một số nghiên cứu điều tra dịch tễ học cũng được thực hiện tại cộng đồng Bùi Minh Ngọc năm 1994 đã nghiên cứu về bệnh trạng võng mạc thiếu tưới máu trong bệnh ĐTĐ, đề xuất chỉ định điều trị laser trong bệnh VMĐTĐ và bước đầu nhận xét về hiệu quả sử dụng laser trong điều trị bệnh võng mạc thiếu tưới máu [115]
Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Hoa (1999), tại Việt Nam, 43% bệnh nhân ĐTĐ gặp tổn hại võng mạc, trong đó 27% dẫn đến mù lòa Phẫu thuật cắt dịch kính, được triển khai từ năm 1994, đã giúp điều trị nhiều bệnh lý nặng, nhưng chưa có nghiên cứu nào áp dụng kỹ thuật này cho bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dân (2009) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ tại Bắc Ninh là 22%, trong khi Nguyễn Hương Thanh (2010) ghi nhận tỷ lệ này là 33% tại Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên Hoàng Thị Phúc và Nguyễn Hữu Quốc Nguyên đã khảo sát trên toàn quốc và cho thấy tỷ lệ bệnh VMĐTĐ là 19,8%, với sự khác biệt giữa các vùng miền Các nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy (1999) và Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2008) cũng ghi nhận tỷ lệ tổn thương võng mạc từ 25% đến 33% Hoàng Thị Thu Hà (1998) đã đưa ra nhận xét về tổn hại võng mạc trong bệnh VMĐTĐ sau điều trị bằng laser 532nm.
Những năm gần đây có một số nghiên cứu liên quan đến bệnh
Nghiên cứu về bệnh võng mạc do đái tháo đường (VMĐTĐ) đã được thực hiện bởi nhiều tác giả, bao gồm Bùi Tiến Hùng (2002) với việc phân tích các hình thái tổn thương võng mạc, và Hoàng Thị Phúc cùng Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2011) với ứng dụng các phương pháp phát hiện sớm và điều trị bệnh lý này Nguyễn Thị Ngọc Hân (2017) đã tìm hiểu tình hình tổn thương võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ, trong khi Nguyễn Thị Lan Anh (2017) nghiên cứu các yếu tố nguy cơ liên quan đến VMĐTĐ tại bệnh viện E Hà Nội Kết quả cho thấy mối liên hệ giữa VMĐTĐ với thời gian mắc ĐTĐ, kiểm soát đường máu, huyết áp, rối loạn lipid máu và cholesterol Cụ thể, thời gian mắc ĐTĐ càng lâu thì nguy cơ mắc VMĐTĐ càng cao, với nguy cơ tăng gấp 15,9 lần khi thời gian mắc trên 10 năm Bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt có nguy cơ mắc VMĐTĐ thấp hơn 7,6 lần so với những người kiểm soát không tốt.
Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu can thiệp cộng đồng nào về bệnh VMĐTĐ nhằm giảm tỷ lệ mắc mới và kiểm soát các biến chứng nghiêm trọng dẫn đến suy giảm thị lực và mù lòa.
Một số đặc điểm kinh tế - xã hội và sự quản lý bệnh đái tháo đường/bệnh võng mạc đái tháo đường tại tỉnh Hà Nam
Hà Nam, tỉnh nằm trong đồng bằng châu thổ sông Hồng, cách Hà Nội 60 km về phía Nam, có diện tích 851 km² và dân số 785.057 người với mật độ dân cư tương đối tập trung Kinh tế Hà Nam đã có những bước tiến vượt bậc, với tốc độ tăng trưởng GDP bình quân đạt 11,1%/năm Sự phát triển này đã cải thiện mức thu nhập và đời sống của người dân, đồng thời làm thay đổi chế độ ăn uống truyền thống Nhận thức của cộng đồng về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cũng đã được nâng cao rõ rệt.
Hà Nam bao gồm 6 đơn vị hành chính cấp huyện: Thành phố Phủ Lý, huyện Duy Tiên, huyện Kim Bảng, huyện Bình Lục, huyện Lý Nhân và huyện Thanh Liêm, cùng với 116 đơn vị xã, phường, thị trấn.
Hiện nay trên địa bàn tỉnh Hà Nam bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ đăng ký quản lý, khám và điều trị ở cả tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã
Bệnh nhân mắc bệnh về mắt, đặc biệt là bệnh võng mạc do tiểu đường, chủ yếu được khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt tỉnh Tuy nhiên, sự phối hợp giữa các cơ quan y tế còn lỏng lẻo, dẫn đến việc quản lý bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường chưa hiệu quả, khiến nhiều người không được khám mắt định kỳ Họ thường chỉ đến khám khi gặp biến chứng như nhìn mờ, đau nhức, hoặc mắc các bệnh lý nghiêm trọng như đục thể thủy tinh, glôcôm, xuất huyết dịch kính, hay bong võng mạc Huyện Bình Lục và huyện Lý Nhân có điều kiện kinh tế xã hội tương đồng, với thu nhập chủ yếu từ nông nghiệp; năm 2017, thu nhập bình quân đầu người tại Bình Lục đạt 33 triệu đồng, còn Lý Nhân là 31 triệu đồng.
Khung lý thuyết của nghiên cứu
Hình 1.3: Khung lý thuyết của nghiên cứu
Yếu tố nhân trắc học
- Sự thay đổi về các yếu tố can thiệp
- Điều trị theo phác đồ
- Tập huấn cán bộ y tế
- Tuyên truyền, giáo dục kiến thức – thực hành
- Hướng dẫn, khuyến khích bệnh nhân theo dõi, điều trị ĐTĐ
- Hưỡng dẫn chế độ dinh dưỡng
- Mô hình can thiệp triển khai trên huyện Bình Lục, huyện Lý Nhân là huyện đối chứng
Yếu tố kinh tế – xã hội
Yếu tố lâm sàng – cận lâm sàng Kiến thức