SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN ĐAU BÌU CẤP TÍNH. Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

• Mặc dù Viêm mào tinh-tinh hoàn và Xoắn tinh hoàn đều • Viêm mào tinh-tinh hoàn có thể kèm sốt và/hoặc Dấu hiệu Prehn: Bệnh nhân sẽ bớt đau khi tinh hoàn bên tổn thương được nâng cao

Trang 1

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

ĐAU BÌU CẤP TÍNH

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOÁ HỌC TRỰC TUYẾN

HỘI ĐIỆN QUANG VÀ YHHN VIỆT NAM

Công ty TNHH Siemens Healthcare Việt Nam (tài trợ)

Ngày trình bày: 10/09/2020

Trang 2

HỘI ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN VIỆT NAM

VIETNAMESE SOCIETY OF RADIOLOGY AND NUCLEAR MEDICINE

LỜI CÁM ƠN

Trang 3

Công ty TNHH SIEMENS Healthcare Việt Nam

(tài trợ)

LỜI CÁM ƠN

Trang 4

LỜI CÁM ƠN

Trang 5

• Bối cảnh lâm sàng.

• Nhắc lại giải phẫu.

• Kỹ thuật siêu âm.

• Vài bệnh lý đau bìu cấp tính:

– Viêm mào tinh/tinh hoàn (Epididymitis/Orchitis).

– Xoắn tinh hoàn (Testicular Torsion).

– Xoắn mẩu phụ mào tinh/tinh hoàn (Torsion of

Appendage).

– Chấn thương tinh hoàn (Scrotal Trauma)

(tràn máu tinh mạc, tụ máu bìu, vỡ tinh hoàn)

• Thông điệp mang về.

NỘI DUNG

Trang 6

• Với bệnh cảnh đau bìu cấp tính, có vài bệnh lý cần phải nghĩ đến:

- Viêm mào tinh / Tinh hoàn (Epididymitis / Orchitis)

- Xoắn tinh hoàn (Testicular Torsion)

- Xoắn mẩu phụ mào tinh (Torsion of Appendage)

- Chấn thương bìu (Scrotal Trauma)

• Bệnh sử và thăm khám lâm sàng giúp ta định hướng

chẩn đoán, kết hợp với hình ảnh siêu âm

BỐI CẢNH LÂM SÀNG

Trang 7

• Mặc dù Viêm mào tinh-tinh hoàn và Xoắn tinh hoàn đều

• Viêm mào tinh-tinh hoàn có thể kèm sốt và/hoặc Dấu

hiệu Prehn: Bệnh nhân sẽ bớt đau khi tinh hoàn bên tổn thương được nâng cao (nếu xoắn thì có thể đau

nhiều hơn)

• Hình ảnh siêu âm thường hoàn toàn khác biệt:

Trang 8

• Lâm sàng của Xoắn tinh hoàn: đau dữ dội một

bên bìu, buồn nôn, hoặc nôn ói

• Xoắn tinh hoàn chiếm 26% trường hợp đau bìu cấp

ở trẻ em

• Xoắn bán phần (partial testicular torsion): thừng

tinh xoắn < 450°, cho phép tinh hoàn vẫn còn được tưới máu phần nào

• Hội chứng Xoắn-tự tháo xoắn (torsion-detorsion

syndrome): đau một bên bìu từng cơn (tự hết)

Martha M Munden et al Intermittent Testicular Torsion in the Pediatric Patient AJR 2013; 201:912–918, October 2013

Trang 9

Một cái bẫy ẩn dấu khi bệnh nhân bị Hội chứng

Xoắn-Tự tháo xoắn (torsion-detorsion syndrome): xoắn không hoàn toàn và tinh hoàn tự tháo xoắn kèm theo là phản ứng tăng tưới máu (reactive hyperemia), với biểu hiện này thì trên siêu âm thường dễ bị chẩn đoán

lầm là Viêm mào tinh-tinh hoàn

Trang 10

• Chẩn đoán chấn thương bìu thường không khó với một bệnh sử chấn thương Mục đích chính của siêu

âm là phải xác định xem bệnh nhân có cần phải

phẫu thuật hay không

• Hầu hết các trường hợp Vỡ tinh hoàn (testicular

rupture (rách bao trắng - tunica albuginea

disruption) cần phải được phẫu thuật để khâu lại

• Thêm nữa, tụ máu lớn (large hematoma) cũng có thể chèn ép làm thiếu máu nuôi tinh hoàn cũng

cần phải mổ giải áp

Trang 13

Appendix testis (di tích ống Müller)

Appendix epididymis (di tích ống Wolff)

Marilyn J Siegel et al Pediatric Sonography 2011

- Tinh hoàn người lớn có hình bầu

dục, 3-5 cm chiều dài, 2-3 cm chiều

ngang và trước sau Thể tích # 1 mL

ở trẻ sơ sinh, 15-30 mL sau tuổi dậy

thì Cấu trúc hồi âm đồng nhất

- Đầu mào tinh có hình tam giác, bề

dày < 1 cm, có hồi âm tương tự tinh

hoàn Đầu mào tinh nằm phía

trên-ngoài tinh hoàn, thân và đuôi nằm

dọc phía sau-ngoài tinh hoàn

- Cá biệt, có thể thấy các mẩu phụ

(appendages), bao gồm mẩu phụ

tinh hoàn - appendix testis (92%), ở

mặt trên của tinh hoàn, và mẩu phụ

mào tinh - appendix epididymis

(23%) ở đầu mào tinh

Appendix testis

Trang 14

Cung cấp máu nuôi tinh hoàn:

Trang 15

Trang 16

Phổ Doppler bình thường của động mạch trong tinh hoàn (động mạch tinh hoàn) và động mạch ngoài tinh hoàn (động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu) có trở kháng khác nhau (A) Động mạch tinh hoàn có RI và PI thấp (B) Động mạch ngoài tinh hoàn có

RI và PI cao với dòng chảy đảo ngược trong thì tâm trương

RI bình thường của động mạch tinh

hoàn từ 0.48 tới 0.75, trung bình là 0.62

Trang 17

BN nằm ngửa với cuộn khăn đặt dưới bìu

Dương vật đưa lên trên khớp mu, che bởi khăn, nhờ BN dùng tay giữ

Bruce R Gilbert Ultrasound of the Male Genitalia Springer Science+Business Media New York 2015

KỸ THUẬT SIÊU ÂM

Trang 18

- Thực hiện lát cắt ngang và dọc tinh hoàn, ngón tay thứ 5 của bàn tay cầm đầu

dò tỳ lên đùi bệnh nhân để tinh hoàn ít di động khi thăm khám

- Đầu dò linear tần số 9-15 MHz

- Doppler khảo sát với thang tốc độ màu thấp: 3-5 cm/s (PRF = 400-1000 Hz)

- Luôn luôn có hình ảnh so sánh kích thước, độ hồi âm, sự tưới máu của 2 tinh

hoàn (lát cắt ngang bao gồm 2 tinh hoàn)

Bruce R Gilbert Ultrasound of the Male Genitalia Springer Science+Business Media New York 2015

Trang 19

Lát cắt ngang qua hai tinh hoàn là lát cắt đầu tiên và quan trọng nhất

Doppler màu: thang vận tốc màu 1-5 cm/s, PRF 200-1000 Hz

Trang 20

Khi siêu âm bệnh nhân đau bìu cấp , bên không triệu

chứng cần được khảo sát trước để chỉnh độ xám (2D) và tín hiệu màu (Doppler), so sánh với bên triệu chứng, ghi nhớ rằng xoắn tinh hoàn có thể bị cùng lúc 2 bên (2%)

23 tuổi, một năm sau quai bị: tinh hoàn phải teo nhỏ, giảm tưới máu

Trang 21

• Viêm nhiễm của mào tinh (epididymis) và/hoặc tinh

hoàn (testis)

• Nguyên nhân thường gặp nhất của đau bìu cấp ở

thiếu niên và người trưởng thành (15-35 tuổi)

• Tác nhân thường gặp nhất ở người lớn là Neisseria

gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Ở trẻ em

thường do Staphylococcus aureus, Escherichia

coli , hoặc viruses, đặc biệt là quai bị (mumps)

• Bìu sưng, đỏ; sốt; tiểu khó

VIÊM MÀO TINH/TINH HOÀN

Trang 22

Viêm mào tinh: Chỗ bị

viêm gia tăng kích thước ,

hồi âm kém hoặc kém

không đồng nhất , tăng

tưới máu

Đuôi mào tinh thường là vị trí khởi

đầu của viêm mào tinh Tinh hoàn

thường không bị ảnh hưởng

Dấu hiệu Prehn: Bìu đau

do viêm mào tinh thường

giảm khi ta nâng tinh hoàn

lên cao

Trang 23

Right Acute Epididymitis

Sưng đau bìu phải, sốt

Trang 24

Sưng đau bìu trái

Left Acute Epididymitis

Trang 25

Sưng đau bìu hai bên, sốt

Bilateral Acute Epididymitis

Trang 26

• Viêm tinh hoàn thường là thứ phát , chiếm 20-40% trường hợp Viêm mào tinh, do lan truyền tác nhân trực tiếp Lúc này ta gọi là Viêm mào tinh-tinh

hoàn

Vùng hồi âm kém, tăng tưới máu, nằm kế cận mào tinh bị viêm

Trang 27

Left Acute Epididymo-orchitis

Trang 28

Left Acute Epididymo-orchitis

Trang 29

• Viêm tinh hoàn tiên phát (primary orchitis) thường do quai

bị (mumps) và thường bị hai bên: hồi âm kém, tăng tưới

máu

• Viêm tuyến mang tai thường trước Viêm tinh hoàn 3-5 ngày

• Mào tinh thường không bị viêm , nếu bị thì thường bị Viêm đầu mào tinh

A Carlson Merrow et al Diagnostic Imaging – Pediatrics 3rd edition 2017 by Elsevier

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis 2016 by Elsevier

Hồi âm của tinh hoàn có thể không thay đổi, do vậy nếu không dùng Doppler màu có thể sẽ bỏ sót chẩn đoán

Trang 30

29 tuổi, đau vùng mang tai phải và đau bìu, sốt

Trang 31

Bilateral Acute Orchitis due to Mumps

Trang 32

Left Acute Orchitis

50 tuổi, đau bìu trái (viêm tuyến mang tai hai bên 1 tuần trước)

Trang 33

• Xoắn thừng tinh thường gặp ở lứa tuổi dậy thì (12

– 18 tuổi), nhưng có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào

• Cần phải được chẩn đoán sớm vì bệnh lý này yêu

cầu phải phẫu thuật cấp cứu để cứu tinh hoàn

XOẮN TINH HOÀN

Trang 34

• Độ xoắn từ 90 - 1080 độ, trung bình là 360 - 540 độ

• Nhồi máu tinh hoàn có thể không diễn ra trong vài ngày

nhồi máu sau 2 giờ

gian tính từ lúc khởi phát đau cho đến thời điểm phẫu thuật

– 80-100% → < 6 giờ

– 76% → 6-12 giờ

– 20% → 12-24 giờ

– 0% → > 24 giờ

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis 2016 by Elsevier

Edward I Bluth et al Ultrasonography in Urology 2nd edition 2008 by Thieme Medical Publishers

Trang 35

(D) Xoắn ngoài tinh mạc ở trẻ sơ sinh (Extravaginal torsion in a neonate): BN khôngcó bất thường quả chuông, nhưng do thừng tinh không cố định tốt vào ống bẹn, khiến cho thừng tinh dễ bị xoắn

(C) Xoắn trong tinh mạc (Intravaginal torsion)

BN có bất thường quả chuông, thừng tinh dễ bị xoắn

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 5th edition 2018 by Elsevier, Inc

(A) Giải phẫu bình thường

Tinh mạc (tunica vaginalis) (các mũi tên) không

bao quanh hoàn toàn tinh hoàn và mào tinh , mà

được đính vào thành sau của bìu (mũi tên ngắn)

(B) Bất thường quả chuông (Bell-clapper

anomaly) Tinh mạc (mũi tên) bao quanh hoàn

toàn tinh hoàn, mào tinh, một phần của thừng

tinh, điều này làm cho tinh hoàn dễ bị xoắn

Tinh mạc là một khoang ảo, gồm lá tạng và lá

thành, ta dễ nhận biết khi có tràn dịch tinh mạc

Tràn dịch tinh mạc cũng giúp ta nhận biết bệnh

nhân có bất thường quả chuông hay không

Trang 36

Xoắn ngoài tinh mạc ở trẻ sơ sinh

(Extravaginal torsion in a

neonate)

Xoắn trong tinh mạc

(Intravaginal torsion): BN có bất

thường quả chuông

EDWARD Y LEE et al PEDIATRIC RADIOLOGY -

Practical Imaging Evaluation of Infants and Children

2018 Wolters Kluwer

Trang 37

Khi có tràn dịch tinh mạc, ta dễ dàng nhận biết

BN có bị bất thường quả chuông hay không

Không có bất thường quả

chuông giúp ta loại trừ Xoắn

trong tinh mạc !

Trang 38

B: Xoắn ngoài tinh mạc - Extravaginal torsion C: Xoắn dây chằng treo tinh hoàn - Mesorchial torsion: xoắn phía dưới mào tinh do dây chằng treo tinh hoàn dài bất thường -

elongated mesorchium A: Xoắn trong tinh mạc - Intravaginal torsion.

Marilyn J Siegel et al Pediatric Sonography 2011 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS

Thường gặp nhất

(dậy thì, người lớn) Chỉ ở trẻ sơ sinh Hiếm gặp

Intravaginal torsion Extravaginal torsion Mesorchial torsion

Trang 39

• Xoắn ngoài tinh mạc ít gặp, chỉ xảy ra trước sinh (prenatal) và thời kỳ sơ sinh (newborn) (khoảng 30 ngày sau sinh) Xoắn

thường xảy ra trong tử cung, khi sinh ra bìu trẻ sơ sinh có một

khối chắc, không đau, thay đổi màu da bìu của bên tổn thương

XOẮN NGOÀI TINH MẠC

Trang 41

Extravaginal torsion: tinh hoàn trái, 3 ngày tuổi

Trang 42

Trẻ 1 ngày tuổi với bìu sưng to A, SA cho thấy tinh hoàn có cấu trúc không đồng

nhất (các mũi tên), dịch dưới tinh mạc và tràn dịch tinh mạc có cặn lắng

Theo dõi 2 tháng sau, tinh hoàn teo lại, có những

đốm hồi âm dày ở ngoại vi (các đầu mũi tên)

Jeffrey Traubici et al Testicular Torsion in Neonates and Infants:

Sonographic Features in 30 Patients AJR 2003;180:1143–1145

Trang 43

Mesorchial torsion – Xoắn dây chằng treo tinh hoàn Nam, 18 tuổi

đau bìu cấp 1 ngày Mổ tháo xoắn và cố định tinh hoàn

Karl-Heinz Deeg et al Doppler Sonography in Infancy and Childhood Springer International Publishing Switzerland 2015

Loose epididymal attachment to the testis

Mesorchium – dây

chằng treo tinh hoàn

Trang 45

• Xoắn trong tinh mạc là thể thường gặp nhất ,

thường thấy ở giai đoạn dậy thì hoặc người trưởng

thành, chỉ khi có bất thường quả chuông

• Tần suất gia tăng gấp 10 lần ở trẻ có tinh hoàn ẩn

(orchidopexy)

XOẮN TRONG TINH MẠC

Trang 46

• Xoắn 1 bên chiếm 95% trường hợp

Dịch bao quanh hoàn toàn tinh hoàn , chỉ chừa thừng tinh (các đầu mũi tên) Mũi tên đen chỉ vị trí thành sau, nơi tinh mạc

lẽ ra phải bám vào thành bìu (bất thường quả chuông)

Trang 47

• Tinh hoàn to ra do phù nề

• Tinh hoàn bên xoắn nằm cao, trục có khuynh hướng nằm ngang

• Phù nề da bìu, tràn dịch tinh mạc thứ phát Dịch bao quanh

hoàn toàn tinh hoàn là hình ảnh cảnh báo (bất thường quả

chuông)

• Doppler: Trước tiên là mất dòng chảy tĩnh mạch; vắng hoặc

giảm tưới máu động mạch, gia tăng RI và/hoặc PI ở tinh hoàn

bị xoắn, có thể đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương, phổ

tardus-parvus

• Lưu ý: 10% bệnh nhân bị xoắn ở giai đoạn sớm hoặc xoắn

không hoàn toàn có kết quả siêu âm tinh hoàn bình thường

* Thừng tinh bị xoắn ở phía trên tinh hoàn và mào tinh, tạo một

khối giả u (pseudomass: 11-33 mm) (đôi khi có hình ảnh vỏ ốc sên – snail shell sign) Trên lát cắt ngang, nếu di chuyển đầu dò, có thể

thấy dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign)

James A Connolly et al Emergency Point‐of‐Care Ultrasound 1st edition 2017 by John Wiley and Sons Ltd

Trang 48

Lát cắt ngang bao gồm 2 tinh hoàn rất quan trọng để so sánh

kích thước , hồi âm và tưới máu

Trang 49

49

Hao Xiang et al Snail shell sign: Testicular/ovarian torsion 2018 The Royal Australian and New

Zealand College of Radiologists

Snail shell sign Dấu hiệu vỏ ốc sên

Đau bìu bên trái cấp:

Lát cắt ngang phía trên của

tinh hoàn trái

Trang 50

50

Lưu ý: Để thấy được Dấu hiệu xoáy nước, đầu dò phải di chuyển

tới-lui ở lát cắt ngang trục cuống xoắn

Trang 51

Whirlpool sign – Dấu hiệu xoáy nước

Lát cắt ngang phía trên tinh hoàn, di chuyển đầu dò tới-lui là

chìa khóa để thấy dấu hiệu xoáy nước

Trang 52

Doppler màu: Còn tín hiệu màu  Khả năng cứu sống tinh hoàn cao  Mổ khẩn cấp (Tháo xoắn bằng tay trước khi chuyển lên phòng mổ - nếu được).

Trang 53

Whirlpool sign or Snail shell sign

Trang 54

Đau bìu phải dữ dội

Không sốt

Mổ: Xoắn thừng tinh, hoại tử tinh hoàn phải

(Mổ trễ 4 giờ sau chẩn đoán)

Trang 57

Tinh hoàn trái nằm ngang

Đau bìu trái cấp, không

sốt, nôn ói

Trang 58

Dịch bao quanh hoàn toàn tinh hoàn Doppler xung: đảo ngược thì tâm trương

Trang 59

Đau bìu phải cấp, không sốt, buồn nôn

Pseudomass phía trên tinh hoàn, dịch bao quanh

hoàn toàn tinh hoàn

Trang 60

Hình ảnh sau khi tháo xoắn bằng tay tại giường:

tăng tưới máu tinh hoàn phải

Tăng tưới máu có thể thấy ở tinh hoàn bị xoắn ở những trường hợp bị

hội chứng xoắn-tự tháo xoắn (torsion-detorsion syndrome)

Trang 61

Martha M Munden et al Intermittent Testicular Torsion in the Pediatric Patient AJR 2013; 201:912–918, October 2013

16 tuổi, đau bìu trái cấp Cắt

ngang thấy tinh hoàn trái nằm

ngang, không tưới máu, tràn

Trang 62

Sưng đau bìu trái 3 ngày, không sốt Đau lúc giảm lúc tăng

Mổ: Xoắn tinh hoàn trái 90 độ, tháo xoắn, cố định Mổ bìu phải, cố định tinh hoàn phải

Snail shell sign

Tardus parvus

Trang 63

• Xoắn sau 24h: xuất hiện những vùng hồi âm kém

do nhồi máu tinh hoàn, có thể có biểu hiện sọc vằn

(do các vách ngăn trong tinh hoàn)

• Hồi âm bình thường của tinh hoàn là yếu tố tiên

lượng cao khả năng sống sót của tinh hoàn; hồi âm kém hoặc không đồng nhất có tiên lượng rất xấu

Định dạng
Số trang	95
Dung lượng	9,68 MB