ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG CHUỖI NHẸ TRONG BỆNH LÝ TĂNG GAMMAGLOBULIN ĐƠN DỊNG TS.BS Vũ Đức Bình Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương

1 ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG CHUỖI NHẸ TRONG BỆNH LÝ TĂNG GAMMAGLOBULIN ĐƠN DÒNG... Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020 30-18-11582-01-76 Bệnh lý gamma

Trang 1

1

ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG CHUỖI NHẸ TRONG

BỆNH LÝ TĂNG GAMMAGLOBULIN ĐƠN DÒNG

Trang 2

Unrestricted © Siemens Healthcare Diagnostics Inc., 2020

30-18-11582-01-76

Cấu trúc và chức năng Immunoglobulin (Ig)

chuỗi nhẹ

alpha (IgA), delta (IgD), epsilon (IgE), gamma (IgG),

mu (IgM)

chuyển biệt, nghĩa là có 1 chuỗi nặng và 1 chuỗi nhẹ

chuyên biệt

trong cơ thể dưới dạng tự do, nghĩa là dạng chuỗi

nhẹ không liên kết để trở thành một phân tử

immunoglobulin toàn vẹn trong huyết tương

IgG molecule:

red = heavy chain

blue = light chain

Author | Department 2

Trang 3

Trang 4

30-18-11582-01-76

Chuỗi nhẹ tự do (FLC) vs Chuỗi nhẹ toàn phần (TLC)

Trong máu/Huyết tương:

• Lượng lớn chuỗi nhẹ có gắn kết chuỗi nặng + lượng nhỏ

chuỗi nhẹ tự do

• Lượng chuỗi nhẹ có gắn kết hơn 500-1000 lần so với FLC

• Sự thay đổi lớn của κ hoặc λ : tính toán tỷ lệ κ/λ

• FLC được lọc bởi thận, độ lọc cầu thận giảm -> tăng FLC

Trong nước tiểu:

• Có lượng nhỏ IgG (và chuỗi nhẹ gắn kết)

• Nồng độ FLC phụ thuộc vào nồng độ trong huyết tương

• Lượng nhỏ tương đương κ hoặc λ: tính toán tỷ lệ κ/λ

Trang 5

30-18-11582-01-76

Chuỗi nhẹ tự do (FLC) vs Chuỗi nhẹ toàn phần (TLC)

*Monitoring claim for the Siemens Healthineers N Latex FLC Assay currently not FDA-cleared for the

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjhh.2015.11.003

• Xét nghiệm Chuỗi nhẹ tự do FLC được dùng để chẩn đoán bệnh

lý gamma đơn dòng

• Tuy nhiên, thường có sự nhầm lẫn giữa FLC và TLC

• Xét nghiệm TLC xác định chuỗi nhẹ gắn kết với chuỗi nặng và cả

chuỗi nhẹ tự do (unbound)

• Có sự khác biệt lớn về độ nhạy của hai xét nghiệm này

• Xét nghiệm TLC có thể phát hiện chuỗi nhẹ tự do ở nồng độ dưới

4 g/L, trong khi xét nghiệm FLC có thể phát hiện chuỗi nhẹ đơn

dòng ở nồng độ theo mg/L

-> Sự cải thiện độ nhạy này rất quan trọng trong chẩn đoán và theo

dõi bệnh nhân MG

Trang 6

30-18-11582-01-76

Những yếu tố ảnh hướng đến nồng độ FLC

Tuổi κ/ λ không bị ảnh hưởng

Kích thích đa dòng κ/ λ không bị ảnh hưởng

Suy thận κ/ λ ảnh hưởng nhẹ Bệnh lý gamma đơn dòng κ/ λ bất thường

Bệnh lý gamma đơn dòng

• Tăng FLC kappa hoặc FLC lambda

• Tỷ lệ κ/λ cao trong kappa MGs

• Tỷ lệ κ/λ thấp trong lambda myeloma

• non-involved light chain có thể:

• Bình thường

• Giảm do sự ức chế của tế bào B

• Tăng nhẹ do giảm chức năng thận

Trang 7

30-18-11582-01-76

Các loại bệnh lý gamma đơn dòng

7

Trang 8

30-18-11582-01-76

Bệnh lý gamma đơn dòng (MG)

• Bệnh lý gamma đơn dòng

• Rối loạn chức năng tế bào plasma

• Tăng sinh đơn dòng của một tế bào plasma

• Hiện diện của immunoglobulin đơn dòng

• Hoàn chỉnh (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD)

• Không hoàn chỉnh (LCD or HCD)

• Rất hiếm: thể không tiết

• Xuất hiện M-protein hoặc paraprotein trong huyết

thanh và/hoặc nước tiểu

• MG thể không triệu chứng (MGUS)

MGUS là bệnh rối loạn tế bào plasma tiền ác tính hiện diện hơn 3% dân số > 50 tuổi MGUS

quan trọng với bác sĩ lâm sàng vì nguy cơ chuyển thành bệnh đa u ủy hoặc ác tính liên quan

Light chain disease (LCD) 20%

Heavy chain disease (HCD) <200 cases Non-secretors 1–2%

Trang 9

30-18-11582-01-76

Đa u tủy (MM)

• Bệnh lý ác tính tủy xương do sự tăng sinh quá mức và

mất kiểm soát của tế bào plasma gây ra sự biểu hiện

quá mức của immunoglobulin đơn dòng

• Chiếm 10% trong nhóm bệnh rối loạn huyết học và

khoảng 1% trong nhóm bệnh ác tính.1

• Tỷ lệ mắc mới khoảng 4–6/100,000 hằng năm.1

• Phương pháp điều trị là theo dõi miễn là bệnh nhân

không xuất hiện triệu chứng

• Nếu xuất hiện triệu chứng có nghĩa do sự tăng sinh

của tế bào plasma tủy xương và do tăng nồng độ

kháng thể, tăng calci máu, thiếu máu, và tổn thương

xương

• Phương án điều trị bao gồm: hóa trị, xạ trị, cấy ghép tế

bào gốc, lọc huyết tương

1 https://seer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html

Trang 10

30-18-11582-01-76

Bệnh lý Gamma đơn dòng không xác định (MGUS)

Không triệu chứng, rối loạn tế bào plasma tiền ác tính được xác định bằng xét nghiệm:

• M-protein trong huyết thanh thấp <3.0 g/dL

• Tế bào plasma trong tủy xương: <10%

• M-protein trong nước tiểu ít hoặc không có

• Không có tổn thương xương, thiếu máu, cao calci máu hoặc suy chức năng thận

• Nồng độ M-protein ổn định theo thời gian

• Quan sát và theo dõi, không điều trị

• Theo dõi thường xuyên: nguy cơ cao 6 tháng/lần, khác 2 năm/lần

Author | Department 10

Trang 11

Smoldering Multiple Myeloma

Kyle RA, et al N Engl J Med 2007;356:2582-2590 Greipp PR, et al J Clin Oncol 2005;23:3412-3420

Năm từ thời điểm chẩn đoán

27% tiến triển MM trong 15 năm tiếp theo~ 2% /năm

11

Trang 12

HR: 13.7; P < 001

 I nvolved/uninvolved FLC ratio ≥100 d ự báo nguy cơ

0

0 20 40 60 80 100 120

Thời gian bệnh tiến triển (tháng)

Tỷ lệ dòng plasma trong tủy <

Trang 13

30-18-11582-01-76

Dấu hiệu và triệu chứng Đa u tủy

Tiêu chí CRAB trong Đa u tủy

Trang 14

IMWG 2014: CẬP NHẬT TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ DÒNG PLASMA*

† C : Calcium elevation (> 11 mg/dL(>2.75 mmol/L) or > 1 mg/dL(0.25 mmol/L) higher than ULN)

R : Renal insufficiency (CrCl < 40 mL/min or serum creatinine > 2 mg/dL (>177µmol/L)

A : Anemia (Hb < 100 g/L or 20 g/L < normal)

B : Bone disease (≥ 1 lytic lesions on skeletal radiography, CT, or PET/CT)

*New criteria associated with ≥ 80% risk of progression to MM within 2 yrs

Rajkumar SV, et al Lancet Oncol 2014;15:e538-e548

 Clonal plasma cells in BM 10% to 60%

 No myeloma-defining events

Multiple Myeloma

 Clonal BM plasma cells

≥ 10% or ≥ 1 biopsy-proven plasmacytoma AND 1 or more MM-defining events:

Trang 15

≥10% clonal BMPCs

HyperCalcaemia Renal insufficiency Anaemia Bone Lesions

≥60% clonal BMPCs uninvolved Freelite Involved/

ratio

≥ 100

>1 focal lesion by MRI

Myeloma Defining Events

MM diagnosis

Rajkumar Lancet Oncol 2014;15:e538-48

Trang 16

Phân loại giai đoạn bệnh

Trang 17

Các yếu tố nguy cơ đánh giá tiên lượng

Kumar SK, et al Mayo Clin Proc 2009;84:1095-1110 Fonseca R, et al Leukemia 2009;23:2210-21

Kyle RA, et al Clin Lymphoma Myeloma 2009;9:278-288 Munshi N, et al Blood 2011;117:4696-4700

t(6;14)

Del(17p) Del(1p) Gain(1q) t(4;14)*

t(14;16)

β2-microglobulin* Thấp (< 3.5 mg/L) Cao (≥ 5.5 mg/L)

Gene expression profile Good risk High risk

Trang 18

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2015

Thuốc điều trị đa u tuỷ đã được chấp nhận

MM Therapies Introduction

1962 Prednisone

1986 High-dose dexamethasone

FDA Approved in MM

2006 Lenalidomide + dex 2nd line

2006 Thalidomide + dex 1st line

2007 Doxorubicin + bortezomib

2nd line 2008

Bortezomib frontline

2012 Bortezomib SC

2003 Bortezomib 3rd line

2005 Bortezomib 2nd line

2013 Pomalidomide 3rd line

2012 Carfilzomib 3rd line

1958

Melphalan

1969 Melphalan + prednisone

1983 Autologous transplantation

2015 Elotuzumab

2015 Dratumumab

2015 Panobinostat

2015 Ixazomib

Trang 19

Kenneth C Anderson Clin Cancer Res 2016;22:5419-5427

Tiến bộ điều trị đa u tủy cải thiện tiên lượng bệnh

Trang 20

Mô hình điều trị đa u tủy

Trang 21

Phương hướng điều trị MM

Nhóm không có chỉ định ghép

Điều trị tấn công

Nhóm chỉ định ghép

Điều trị tấn công (4 – 6 chu kỳ) Thu thập TBG Ghép TBG

Điều trị duy trì?

Điều trị duy trì

Điều trị củng cố?

21

Trang 23

NHỮNG PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG

Điều trị tấn công ban đầu:

Đối tượng có ghép tế bào gốc

VD: Bortezomib+Dexamethazone

PAD: Bortezomib+ Dexamethazone + Doxorubicin

VTD: Bortezomib+ Dexamethazone + Thalidomid

TD: thalidomide+ Dexamethazone

Trang 24

Đối tượng không có chỉ định ghép tế bào gốc:

VD: Bortezomib + Dexamethazone

MPT: Thalidomid + Melphalan + Prednisolon

VMP: Bortezomib + Dexamethazone + melphalan

Trang 25

NHỮNG PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG

Điều trị củng cố:

Trang 26

Điều trị duy trì:

 Bortezomib: 1,3 mg/m 2 da 2 tuần/1 lần x 2 năm

 Thalidomide : 50mg/ngày x 2 năm

 Dexamethazone: 40 mg/ngày từ 1- 4 ngày/chu kỳ 4 tuần

x 2 năm

Trang 27

tĩnh mạch

Ngày 1,4,8,11 (4 đợt đầu), ngày 1,8,15,22 (4

đợt tiếp) Cyclophosphamide 300mg/m 2 /ngày Truyền tĩnh mạch Ngày 1,8,15,22

Bortezomib 1,3 mg/m 2 Tiêm dưới da hay

tĩnh mạch

Ngày 1,4,8,11 (4 đợt đầu), ngày 1,8,15,22 (4 đợt tiếp)

Dexamethasone 40mg/ngày Truyền tĩnh mạch Ngày 1,8,15

• BN ghép: thường điều trị từ ba đến bốn đợt cách nhau 10-14 ngày, trước khi thực hiện huy động và thu gom tế bào gốc

• BN không ghép: điều trị 6-8 đợt sau duy trì kéo dài

Trang 28

30-18-11582-01-76

Bệnh macroglobulin huyết - Waldenström’s

Macroglobulinemia (WM)

• Hiện diện monoclonal IgM đơn dòng

• Biểu hiện lâm sàng khác với đa u tủy

• Triệu chứng bệnh Waldenstrom khác nhau theo tùy

tình trạng nặng nhẹ của bệnh Một số bệnh nhân

không có triệu chứng

• Triệu chứng phổi biến nhất:

• Hội chứng tăng độ nhớt máu

• Nổi hạch

• Gan to

• Yếu

• Thiếu máu, mệt mỏi

• Chảy máu niêm mạc

• Tinh thần thay đổi

• Thang điểm tiên lượng (nguy cơ cao ≥ 2 yếu tố):

Trang 29

30-18-11582-01-76

Bệnh thoái hóa tinh bột (AL)

• Bệnh thoái hóa tinh bột AL đặc trưng bởi tế bào plasma tủy xương

sản xuất ra chuỗi nhẹ kappa hoặc lampda đơn dòng (thường là

lampda)

• Protein chuỗi nhẹ gấp sai và tạo thành dạng gấp beta thay vì dạng

xoắn alpha thông thường

• FLC trong huyết thanh tăng lên nhiều năm trước khi phát triển thành

bệnh

• Liên đới đến nhiều cơ quan: tim, thận, thần kinh ngoại vi, ruột, gan

• Bệnh nhân bị ảnh hưởng có thể chỉ mắc AL đơn thuần, hầu hết

không bị đa u tủy

• Mức độ nghiêm trọng của bệnh không liên quan đến nồng độ FLC

• Điều trị tương tự như đa u tủy

• Xét nghiệm FLC có độ nhạy cao trong chẩn đoán và theo dõi AL Beta-pleated sheet

Alpha Helical

Author | Department 29

Trang 30

Tế bào plasma tủy xương : <10%

Không suy cơ quan cuối

Không triệu chứng

Tiển triển thành MM: 1%/năm

Đa u tủy âm ỉ

M-protein

• IgG: >3.5 g/dL

• IgA: >2.0 g/dL

Tế bào plasma tủy xương : >10%

Không suy cơ quan cuối Không triệu chứng

Tiến triển thành MM: 10% bệnh nhân trong 5 năm

30

Author | Department

Trang 31

30-18-11582-01-76

Chẩn đoán bệnh gamma đơn dòng

Mayo Clinic 1960 - 2010 (43,526 ca)

Thoái hóa tinh bột 4102 9%

Bệnh tăng sinh lympho 1358 3%

Trang 32

Ứng dụng xét nghiệm FLC trong lâm sàng?

Trang 33

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý dòng Plasma (theo IMWG 2014)

33

International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma 2014

Những dấu hiệu xác định Chi tiết

Bằng chứng tổn thương cơ quan cuối có thể bị gây ra

bởi sự tăng sinh tế bào dòng plasma tiềm ẩn

Tăng sinh ác tính ức chế các yếu tố tủy khác và có thể

gây thiếu máu ở những bệnh nhân này

Nồng độ cao của Ig đơn dòng và/hoặc FLC có thể gây

ra bệnh thận thường thấy ở bệnh nhân này

▪ Thiếu máu: Hb>2 g/dL dưới ngưỡng cut-off, hoặc Hb<100 g/L

▪ Tổn thương xương: một hoặc nhiều tổn thương hủy xương được tìm thấy trên CĐHA, CT, hoặc PET-CT

Bất kỳ 1 hoặc nhiều dấu ấn sinh học ác tính sau ▪ % Tế bào plasma tủy xương đơn dòng ≥60% ▪ sFLC ratio ≥100

▪ >1 tổn thương khu trú trên MRI

Trang 34

Ứng dụng FLC huyết thanh trong sàng lọc và chẩn đoán

 Tầm soát: Định lượng chuỗi nhẹ tự do huyết thanh kết hợp điện di protein huyết thanh và cố định miễn dịch cho độ nhạy

cao, và không cần kiểm tra nước tiểu 24 giờ

 Tiên lượng bệnh: Định lượng chuỗi nhẹ tự do ban đầu cung cấp giá trị tiên lượng bệnh chính trong hầu hết các ca lâm sàng

bệnh liên quan về tương bào

 Theo dõi: Đánh giá chuỗi nhẹ tự do nên được thực hiện một cách thường xuyên đối với các bệnh nhân thoái hóa tinh bột

(AL) và bệnh nhân mắc đa u tủy thể không tiết

Đối với bệnh nhân đa u tủy thể ít tiết, mặc dù không được đánh giá một cách chính thống, việc đánh giá thường xuyên chuỗi nhẹ tự do giúp làm giảm số lần cần thực hiện sinh thiết tủy xương

Chuỗi nhẹ tự do huyết thanh cũng có thể được dùng cho những bệnh nhân đã có đáp ứng hoàn toàn để quyết định sự đáp ứng hoàn toàn nghiêm ngặt

Trang 35

Ứng dụng FLC huyết thanh trong sàng lọc và chẩn đoán

35

2019 NICE Myeloma: diagnosis and management

“Điện di protein huyết thanh và sFLC để sàng lọc sự xuất hiện của protein đơn dòng ở bệnh nhân nghi ngờ đa u

tủy hoặc MGUS”

“Trong ca lâm sàng bất thường của kết quả điện di protein,

cố định miễn dịch huyết thanh để xác định sự có mặt của protein đơn dòng ở bệnh nhân đa u tủy hoặc MGUS ”

“Không có một xét nghiệm đơn lẻ nào ( điện di protein,

cố định miễn dịch, chuỗi nhẹ tự do huyết thanh) được

khuyên dùng để loại trừ bệnh đa u tủy”

Trang 36

Ứng dụng FLC huyết thanh trong tiên lượng và theo dõi điều trị

36

2019 NICE Myeloma: diagnosis and management

“Sử dụng chuỗi nhẹ tự do huyết thanh trong việc chuẩn đoán u tủy và sử dụng tỉ lệ chuỗi nhẹ tự do huyết thanh để đánh giá tiên lượng bệnh”

“Theo dõi đa u tủy và đa u tủy không biểu hiện nên bao gồm globulin miễn dịch huyết thanh cũng như sFLC nếu có thể cũng với các xét nghiệm khác”

Trang 37

Khuyến cáo của ESMO và IMWG về phương pháp đo độ đục

nephelometry

37

2017 ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up

2014 International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma

2 2014 IMWG guidelines:

1 ESMO Clinical Practice guidelines:

Trang 38

• Tỷ lệ κ:λ bất thường là yếu tố nguy cơ

độc lập trong tiến triển ác tính

Trang 39

Ứng dụng xét nghiệm FLC trong lâm sàng

 Tăng đáng kể độ nhạy và độ đặc hiệu so với tổng chuỗi nhẹ trong huyết thanh

 Không cần lấy mẫu nước tiểu 24 giờ

 FLC huyết thanh được hướng dẫn trong Guidelines điều trị đa u tủy

Trang 40

30-18-11582-01-76

Sàng lọc bệnh lý gamma

40

Phương pháp truyền thống không sử dụng FLC:

• Điện di protein trong huyết thanh và nước tiểu

• Điện di cố định miễn dịch trong huyết thanh và

nước tiểu

• Xác định chuỗi nhẹ tổng trong nước tiểu

Xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt:

• CBC, phết máu

• Nhuộm tủy xương

Author | Department

Phương pháp tiếp cận mới với FLC:

• Điện di protein huyết thanh

• FLC trong huyết thanh

• Điện di cố định miễn dịch (huyết thanh, ngẫu nhiên)

 Không cần sử dụng nước tiểu!

Những xét nghiệm khác để xác định giai đoạn:

Định dạng
Số trang	54
Dung lượng	4,66 MB