ỨC CHẾ HỆ RENIN ANGIOTENSIN ADOSTERONE TRONG CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH THẬN

ỨC CHẾ HỆ RENIN ANGIOTENSIN ADOSTERONE TRONG CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH THẬN : Những cập nhật mới trong thực hành lâm sàng RAAS Inhibition Across The Cardiovascular & Renal Disease Spectru

ỨC CHẾ HỆ RENIN ANGIOTENSIN ADOSTERONE

TRONG CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH THẬN :

Những cập nhật mới trong thực hành lâm sàng

RAAS Inhibition Across The Cardiovascular & Renal Disease Spectrum GAP

PGS TS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa,

Giảng viên Thỉnh Giảng ĐHYD Huế, ĐH Tây Nguyên

VN1907004542

CV and renal continuum:

RAAS as a mediator of pathophysiology

Adapted from Dzau V et al Circulation 2006;114:2850-70.

Risk factors

Vasoconstriction/Na/H 2 O retention (High BP)

Oxidative & mechanical stress

inflammation Early tissue dysfunction

Target organ damage

End-organ failure (CHF, ESRD)

Death

RAAS

ESRD = end-stage renal disease

Ang II is central to the development of

atherosclerosis

Tissue remodeling

Inflammation Oxidative stress

NAD(P)H oxidase activity

Reactive oxygen species

ANGIOTENSIN II

“Angiotensin II escape”

RAAS modulation: ACEI and ARB pathways

tPA Cathepsin

Adapted from Dzau V J Hypertens 2005;23(suppl I):S9-17

Cell growth Mediates apoptosis

Vasodilation Natriuresis Tissue regeneration Anti-proliferation

ARB

ACEI

NO = nitric oxide

Substance P

ACEIs giảm mức angiotensin II mô và tuần hoàn

và gia tăng mức bradykinin

• Giảm angiotensin II dẫn đến giảm:

– Rối loạn chức năng nội mạc

– Thoái biến matrix ngoại bào

– PAI-1 và thrombogenesis

– Tăng sinh nội mạc

• Tăng bradykinin dẫn đến tăng

– Hoạt động chống oxy hóa

– Hoạt động chống tái cấu trúc

– Phóng thích eNOS

– Chống bám bạch cầu đơn nhân

– Bảo tồn chức năng nội mạc

– t-PA và fibrinolysis

– Giãn mạch

Roberto Ferrari European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement G), G13–G20

β-cells Facilitation

of insulin release

Myocardium Translocation of GLUT 4

(and GLUT 1 ?)

HOPE, EUROPA, PEACE: Reduction in all-cause mortality

8.9 7.8

Total

8.1 7.2

PEACE

6.9 6.1

EUROPA

12.2 10.4

HOPE

Placebo ACEI

Events (%)

Favors ACEI

Favors placebo

Odds ratio (95% CI)

Dagenais GR et al Lancet 2006;368:581-8.

ACEIs sau NMCT có rối loạn chức năng thất

trái hoặc Suy Tim

AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-8 Køber L et al N Engl J Med 1995;333:1670-6 SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293-302 SOLVD Investigators N Engl J Med 1992;327:685-91.

Pfeffer MA et al N Engl J Med 1992;327:669-77.

ACEI so với Placebo:

BPLTTC Lancet 2003

Second cycle of overview analyses

ARBs so với Placebo

CORONARY HEART DISEASE: ACE-I and ARB

0.25 0.5 1.0

(CA arm) ANBP2

CAPPP UKPDS

STOP-2 (CA arm)

RENAAL

DIAB-HYCAR

ABCD (H) SCAT

IDNT (CA arm)

ƯCMC Giảm Tử Vong Trong THA Còn Chẹn AII thì không:

EHJ 2012 : Phân tích gộp 158 998 bệnh nhân THA

Laura C van V et al European Heart Journal Advance Access published April 17, 2012

Hiệu qủa của ƯCMC & CTTAII trên NMCT, Tử Vong Tim Mạch

và Tử Vong Chung Trong Các Phân Tích Gộp

Các Thử Nghiệm Placebo- Đối Chứng

Martin H Circulation 2017;135:2088–2090 3/Banglooe Mayo Clin Proc 2016;91:51–60 ; 4/ J Am Coll

Cardiol 2013;61:131–142 5/JAMA Intern Med 2014; 6/J Hypertens 2015;33:195–211

So sánh các thử nghiệm đối đầu ƯCMC vs CTTAII:

22.542 bệnh nhân không có suy tim

Messerli, F.H et al J Am Coll Cardiol 2018;71(13):1474–82

Comparison of ACE-Is and ARBs on cardiovascular outcomes

in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus.

A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis:

All-cause mortality

Xiaodan Lv et al Medicine (2018) 97:15

Comparison of ACE-Is and ARBs on cardiovascular outcomes

in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus.

A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis:

CV death

Ức Chế RAAS Bảo Vệ Thận Ở Bệnh Nhân

Đái Tháo Đường

Ruggenenti, P et al Nat Rev Nephrol 6, 319 –330 (2010)

Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối : AECI & ARB

• Mois và cs phân tích 1842 bn thẩm phân máu trong nghiên cứu

USRDS Wave đã xác định ƯCMC là gắn liền với giảm 30% nguy cơ mất chức năng thận hiện còn lúc 1 năm *

• Suzuki và cs nghiên cứu 366 bn thẩm phân máu được ngẫu nhiên

dùng các chẹn thụ thể TT AII vs các nhóm khác, sau 36 tháng ghi nhận chẹn TT AII giảm các biến cố TM không tử vong nhưng không khác biệt TV chung***

*J Am Soc Nephrol 2000; 11:556–564 ** Am J Kidney Dis 2008;52:501–506

ƯCMC vs Chẹn AII Giảm TV ở bn có Bệnh Thận Mạn

Strippoli BMJ 2004; 329:828-831

Renin-Angiotensin System Inhibitors and Kidney and

Cardiovascular Outcomes in Patients With CKD: A Bayesian

Network Meta-analysis of Randomized Clinical Trials

119 randomized controlled trials (n = 64,768) were included

• Conclusions: ACE inhibitors also reduced the risk for all-cause mortality and were possibly superior to ARBs for kidney failure, cardiovascular death, and all-cause

mortality in patients with CKD, suggesting that they could be the first choice for

treatment in this population

Xinfang Xie et al Am J Kidney Dis 67(5):728-741 ª 2016 by the National Kid

ƯCMC là MỘT trong các thuốc hàng đầu trong các khuyến cáo THA và ĐTĐ hiện hành, nền tảng trong

Khuyến Cáo Điều Trị Suy Tim EF giảm:

ESC 2016 AHA/ACC 2017: HFrEF ACEIs & ARBs

ACEIs được khuyến cáo trong kết hợp chẹn bêta cho

tất cả bệnh nhân với EF ≤40% để giảm nguy cơ Suy

viện và TV TM ở bệnh nhân ST có triệu chứng khi không

dung nạp ACE (bệnh nhân cũng đã điều trị chẹn beta và

kháng aldosterone).

ARB có thể được xem để giảm nguy cơ Suy Tim nhập

viện và TV sớm ở bệnh nhân ST có triệu chứng mặc dầu

đã điều trị với chẹn beta và không thể dung nạp kháng

aldosterone

European Heart Journal (2016) 33, 1787–1847

Khuyến cáo Suy Tim ACC/AHA 2017: ACE-I và ARB

COR LOE Recommendations Comment/

symptoms of chronic HFrEF to reduce

morbidity and mortality.

2013 recommendation repeated for clarity

symptoms of chronic HFrEF who are intolerant to ACE inhibitors

because of cough or angioedema.

2013 recommendation repeated for clarity

in this section.

STEMI

• ƯCMC có CHỈ ĐỊNH HÀNG ĐẦU trong chuỗi bệnh lý tim mạch thận khi không dung nạp dùng chẹn thụ thể A II*

ho đặc biệt ở người châu Á

* Messerli, F.H et al J Am Coll Cardiol 2018;71(13):1474–82

So sánh tỷ lệ ho và hiệu qủa hạ áp của các ƯCMC

Imidapril

Sasaguri M et al Bio & Thera 1996;30, 923

AHA/ACC guidelines for secondary CVD

prevention—2006 Update: ACEI and ARB

• Use indefinitely in all patients

with LVEF ≤40% and in those

– LOE I (A)

• Consider in other ACEI-intolerant patients

– LOE I (B)

Smith SC Jr et al J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-9.

LOE = level of evidence

AHA/ACC Khuyến cáo dự phòng BTM

thứ phát Cập Nhật 2011: ACEI và ARB

J Am Coll Cardiol published online Nov 3, 2011

• Use of ARBs + ACEIs is not well established in those with systolic HF

- LOE II (B)

The Iberian Multicenter Imidapril study on

vs candesartan trong điều trị THA

• Các khuyến cáo: ƯCMC chỉ định hàng đầu trong Chuổi Bệnh

Lý Tim mạch và Thận, khi không dung nạp dùng chẹn TT A II

• Cần chú ý chọn ƯCMC có tính hiệu qủa cao, ít gây ho đặc biệt

ở người Châu Á trong thực hành lâm sàng