Bài giảng Điều trị suy tim với tạo nhịp LV đơn thuần: Tận dụng dromotropy để tối ưu hóa CRT do Ts. Trần Thống biên soạn gồm các nội dung chính sau: CRT kinh điển, thống kê Ax-Vs, Home Monitoring–As-Vs; điều trị suy tim với tạo nhịp LV đơn thuần. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Trang 1Ts Trần Thống 1 , Life Fellow IEEE - thongt@tamthuvn.com
Ts Bs Nguyễn Duy Toàn 2 ThS Bs Trần Tất Đạt 3
1Cty Tâm Thu; Đại Học Y Dược Huế
Trang 2• Ts Thống hỗ trợ kỹ thuật công ty Tâm
Thu, nhà phân phối các máy điều trị nhịp tim Biotronik ở Việt Nam
Trang 3CRT kinh điển
• Bệnh nhân (BN) suy tim với
– QRS rộng (>120 ms, nữ; >150 ms, nam) – blốc nhánh trái (LBBB)
có thể được điều trị bằng máy tạo nhịp/ phá rung 3 buồng, CRT-P / CRT-D.
• Sau khi đã cấy máy thành công, sẽ cần
bác sỹ (BS) hay kỹ thuật viên (KTV)
– 2 thông số: AVD và V-V Siêu âm!
Trang 4CRT – “thích ứng”
• Vì tối ưu hóa CRT phức tạp nên các công ty đã có
các chương trình để tự động điều chỉnh máy.
• Với các BN LBBB có dẫn truyền nhĩ-thất phải tốt, đã
có AdaptivCRT (Medtronic) và CRT Auto Adapt
(Biotronik) để tự động đo dẫn truyền RVs và
A-LVs (Biotronik) và dùng tạo nhịp LV đơn thuần
(LV-only) với công thức LV AVD bằng 70% A-RVs của
Khaykin ( Europace 2011 ).
– Theo Khaykin, với dẫn truyền A-RV sẽ có đồng bộ cơ
giới (mechanical).
• Vì A-RVs thay đổi, các chương trình sẽ đo định kỳ
(mỗi phút) dẫn truyền RV và điều chỉnh LV AVD
theo công thức trên.
Trang 5CRT LV-only VN
• Năm 2015 khi kiểm tra một BN nữ 69 t mang
CRT-P Biotronik Evia HF-T (thế hệ 2012), gặp
ngưỡng RV cao, 2,9V@0,4 ms.
– Thời gian hoạt động dự tính còn lại là 5,1 năm Tổng
cộng 7,7 năm Theo catalog 8,8 năm.
• Với dẫn truyền nhĩ-thất tốt chúng tôi
chuyển qua LV-only với thời gian tạo nhịp
nhĩ-thất trái cố định, và dùng dẫn truyền
nội tại xuống thất phải.
– Thời gian hoạt động dự tính ngay sau đó tăng lên 11,4 năm, và đến 04/2019 là 12,3 năm.
– Hiệu quả CRT tốt, với BN sinh hoạt bình thường
Trang 6• 13,5 tháng sau khi chuyển BN qua
LV-only, thống kê Ax-Vs (Ax=As/Ap) có
Thời gian dẫn truyền nhĩ-thất (As-RVs) trước được rải 0 đến
260 ms, bây giờ đã
tụ lại gần đường
LV AVD! … do can thiệp ANS.
13,5 tháng
Trang 7Một BN CRT-P khác với tạo nhịp biV, đời máy thứ 2
Bắt đầu
Bi-Ventricular
13,5 tháng LV-only 34,5 tháng … ổn định
Trang 8• Thống kê Ax-Vs là gì?
• Trong các máy ĐTNT Biotronik, định kỳ (từ 1 đến 4
lần/ngày) máy sẽ dùng 35 chu kỳ tim để đo dẫn truyền nội tại từ nhĩ xuống thất bằng cách kéo dài thời gian
AVD ra 300 ms (260 ms với As, sense compensation -40 ms)
• Mục đích chính là đo các biên độ sóng nội tại.
• Vì LVs không được dùng trong chu kỳ CRT, Vs thật sự là RVs.
• Các khoảng Ax-Vs thu hẹp ( thu nhỏ) lại do dẫn truyền được hệ thần kinh tự động (ANS) điều chỉnh tốt (để tối
ưu hóa huyết động), không có rải ra như với
bi-Ventricular.
Trang 9• Ladder diagram
Trang 10• Thời gian để tối ưu hóa tùy theo BN
• Sau BN đầu (BN C), đã đạt tối ưu hóa ở
thêm 4 BN
– BN A, nữ 77t., Evity 8 HF-T Chỉ 12 ngày sau
Trang 11• Các BN khác
– BN B, nam, 59 t., Etrinsa 8 HF-T Chỉ 154 (91?) ngày sau khi chuyển qua LV-only.
Trang 12• Có thêm 2 BN nữa đã đạt tối ưu hóa
trong kiểm tra tuần nay.
– Có một BN ở Huế!
Trang 14• Các BN khác
– BN E: đã cần nhiều điều chỉnh do ngưỡng
60 ngày sau khi cấy 1 năm 3 tháng sau LV-only 1 năm 9 tháng sau LV-Only Bắt đầu LV-only giảm AVD
Trang 15• Có thêm 1 BN nữa cũng sắp đạt tối ưu.
– BN F:
8 tháng sau khi cấy 28 tháng sau khi cấy 31 tháng sau khi cấy 33 tháng sau khi cấy
bắt đầu LV-only 3 tháng sau LV-only 5 tháng sau LV-only
37 tháng sau khi cấy
9 tháng sau LV-only
41% +32%
Ap-RVs: tối ưu hóa!
As-RVs: còn thay đổi Muốn 2 cột vững và cao hơn các cột xung quanh.
190-200
160-170190-200
Trang 16• Trong các BN này cho tới đầu năm
2019 chúng tôi đã theo dõi cách 2-12 tháng.
• Cần thêm số liệu cho nghiên cứu
• Quyết định dùng Home Monitoring.
• BN A-C được cung cấp máy Cardio
Messenger smart để tham gia Home Monitoring
GPRS 3G
Berlin MICS
internet
Trang 17Home Monitoring
• Các số liệu được gửi mỗi đêm sẽ được dùng:
%As-Vs, %Ap-Vs, %Ap-Vp, nhịp nhĩ, nhịp thất
• Sẽ gửi các đoạn điện tim
Trang 18Home Monitoring
• Mỗi ngày được báo cáo trung bình của 24
giờ trước đó
– % tạo nhịp nhĩ, %A – % As-Vs: As-RVs, nhớ là có RVs trigger, nên có LVp Không kế nếu RVs đến sau LVp.
– % As-Vp: As-LVp RVs tới trễ – % Ap-Vs, % Ap-Vp
Rvs
As-Vp reported
As-Vs reported
Ap-Vp reported
Ap-Vs reported
As & Ap
Trang 19Home Monitoring –As-Vs
70 75 80 85 90 95 100
As-RVs and atrial rate
As-Vs Atrial rate
• BN A không có tạo nhịp nhĩ
• % As-Vs tăng với nhịp nhĩ?
Trang 20Home Monitoring – As-Vs
• Cả 2 regression (phân tích hồi quy): %
As-Vs tăng với nhịp nhĩ.
– Với dromotropy, thời gian dẫn truyền As-RVs
sẽ rút ngắn lại với nhịp nhĩ => sẽ có nhiều RVs ngắn hơn LV AVD!
average daily atrial rate (bpm)
Trang 21Home Monitoring
• Histogram (biểu đồ tần số) %As-RVs mỗi ngày, với RVs đến trước LVp (125 ms).
• Trung bình (median) 11% các RVs đến trước LV AVD
(và với chức năng RVs trigger, sẽ có LVp ngay sau).
• As-Vs >30% là có sóng RV đến trước xung LVp > 6 giờ
trong ngày Không thể là ngẫu nhiên mà do hệ thần kinh
tự động rút ngắn dẫn truyền thất phải Nhịp cũng cao.
Trang 22Home Monitoring
LVp first
RVs firstnight
Trang 23Home Monitoring
• Đến khi soạn bài này đầu tháng 6, máy
BN A, được theo dõi từ cuối tháng 1,
2019, đã gửi 119 báo cáo trong vòng
159 ngày (73,5%)
• Trong thời gian đó, máy cũng gửi 11
báo cáo định kỳ và 7 báo cáo loạn nhịp (nhịp nhanh nhĩ thoáng) với điện tim.
• Kế tiếp sẽ phân tích các báo cáo với
điện tim này.
Trang 24Home Monitoring
• Từ các báo cáo, thời gian As-RVs được đo
bằng tay Mội đoạn điện tim chúng tôi đo 1 As-RVs cho 3 trường hợp dưới đây
đo tay.
ms (nhỏ hơn với As do sense compensation), không có RVs trigger.
• Cố gắng đo cùng nhịp với #1.
1 As-RVs trước cơn loạn nhịp.
Trang 25As-RVs Distribution - Patient A
AVD 125 ms
Home Monitoring – EGM
• Tất cả các đường regression đều có dốc âm do
• Trước loạn nhịp, loại adrenergic, nhịp nhĩ hơi cao, nên
Trang 26Home Monitoring - EGM
• Trong đoạn điện tim bình thường trong 2 báo cáo định kỳ
(3/02 và 15/05), có các sóng RVs tới sơm, nên có thể đo được Chúng tôi thêm kiểm tra máy ngày 15/04.
• Ở trên, các khoảng As-RVs được so sánh lúc bình thường
(xanh) và với AVD 300 ms (đỏ)
– Độ chính xác đo tay trong báo cáo pdf là ±12 ms.
– Trong các trường hợp này, bình thường dẫn truyền hơi nhanh nên tới sớm hơn AVD Với RVs trigger có LVp ngay sau.
– Khi chuyển qua Enhanced Sensing, nhịp tăng và dẫn truyền dài ra
• Vì bây giờ LVs tới 112 ms sau RVs (do LBBB), nên mất “đồng bộ”
• ANS phản ứng bằng cách tăng nhịp (để bù cho sự mất đồng bộ) và kéo dài RVs để cố gắng “đồng bộ”.
Trang 27Home Monitoring – BN B
859095100105110
01020304050
As-RVs and atrial rate
Trang 28Home Monitoring – BN B
01020304050
average daily atrial rate (bpm)
19%
Trang 30As-RVs distribution - Patient B
Trang 31Home Monitoring – BN C
• Chúng tôi có vấn đề theo dõi BN này vi
máy CRT-P là thế hệ cũ, dòng Evia (2012) chỉ có thể gửi điện tim định kỳ.
• Ngoài ra máy CRT-P được lập trình
Home Monitoring không chuẩn, nên số lần liên lạc rất ít, chỉ có 46 lần.
• Các số liệu BN này phức tạp do tạo nhịp
nhĩ
Trang 32Home Monitoring – BN C
626466687072
Ax-Vx and atrial rate
Trang 3366%
Trang 34Kết luận
• Nhờ hệ thần kinh tự động (ANS) tối ưu hóa
huyết động, LV-only dùng thời gian nhĩ-thất trái
cố định có thể đạt CRT hiệu quả trong các BN
LBBB với dẫn truyền nhĩ-thất phải tốt: CRT sinh lý!
– ANS tác động trên tim qua 4 chức năng
• Chronotropy: nhịp qua nút xoang
• Dromotropy: dẫn truyền qua nút nhĩ-thất
– Hầu như bất lực khi tạo nhịp biVentricular – LV-only: Điều chỉnh chặt chẻ trong thời gian ngắn: chỉ 2 cột histogram
– Về lâu dài có thay đổi nhưng giới hạn gần LV AVD
• Inotropy và Lusitropy Với thời gian co 2 thất bây giờ gần thời gian của RV (được ANS điều chỉnh), hệ thần kinh tự động có thể tác động (qua norepinephrine, acetylcholine) đúng lúc
✓
✓
✓
Trang 35Kết luận
• Thời gian để ANS “tập” điều chỉnh dẫn
truyền nhĩ-thất đạt huyết động tối ưu từ <2 tuần (super responder) đến >1 năm.
– Với AVD cố định, ANS học dễ dàng hơn là với
• Với các histogram %As-Vs, có thể suy ra là As-RVs thay đổi nhiều trong ngày!
• Ngoài ra, khi đo, do phản ứng ANS khi mất đồng
bộ, As-RVs kéo dài ra đôi chút so với khi có LVp.
• Thay đổi liên tục, không biết chừng nào mới đạt tối ưu? ANS tẩu hỏa nhập ma?
Trang 36Kết luận
• Có thể dùng máy hiện nay
– CRT với AVD cố định có thể áp dụng cho tất cả các máy CRT, không cần phải chờ máy CRT
qua LV-only được!
– Tuy nhiên chỉ các máy CRT Biotronik là có thể
phải nhỏ: 11%, 19% và có ngày lên đến 60%!
Trang 37Kết luận
• Chúng tôi không rõ là ngoài các máy CRT
Biotronik, các máy khác có hiển thị thời gian Ax-Vs để giúp BS theo dõi tiến triển tối ưu hóa do ANS?
Trang 38Kết luận – Home Monitoring
• Nghiên cứu:
– Home Monitoring rất hữu ích trong chương trình
nghiên cứu vì giúp đạt mức số liệu cao … mà
– Chi phí Home Monitoring do Biotronik và Tâm Thu.
• BS & BN:
khỏe có thay đổi, sẽ được chuyên viên phân tích
và nếu cần sẽ can thiệp cùng với BS
đổi sức khỏe không tốt sẽ có thể trở lại CRT kinh điển.
• Thời gian hoạt động máy tăng,
• Được theo dõi như VIP!
Trang 39• LV-only trong BN LBBB với dẫn truyền xuống
RV tốt cũng dựa trên nguyên lý này
• Tạo nhịp LV và dùng dẫn truyền RV
• Dùng thời gian LV AVD cố định
• Nhờ số liệu Ax-Vs, không cần nghiên cứu ngẫu nhiên lớn
• Không cần bắt đầu với BN de-novo
Trang 40Cần tuyển BN
• Với số BN CRT ở VN nhỏ, chúng ta chỉ có thể làm pilot study.
• Cần tuyển thêm BN
– Đang mang máy CRT-P Biotronik Evity 8 HF-T/HF-T QP
• Ưu tiên BN Evity 8, nhưng có thể nhận BN Etrinsa 8, và CRT-D Itrevia và Intica
• Các BN mang máy CRT Biotronik khác, có thể được giúp để kéo dài thời gian hoạt động của máy, nhưng không tuyển vào nghiên cứu vì máy và Home Monitoring có giới hạn số liệu thu thập.
– LBBB với dẫn truyền nhĩ-thất tốt (100% và < 200 ms)
– Nút xoang tốt Rung nhĩ thoáng OK.
– Sẽ được tham gia Home Monitoring từ đầu
• Cần các anh chị ủng hộ với vận động BN tham gia
– Đây là một nghiên cứu xuất phát từ VN với BN VN!
– Dịp để lưu dấu ấn Việt Nam trong lĩnh vực điều trị suy tim!
Trang 41Cần tuyển BN?
• Cũng có một số BN đã được lập trình
LV-only vì ngưỡng thất phải cao.
• Đang chờ BN đến kiểm tra máy và kỹ
thuật viên Cty Tâm Thu gửi báo cáo cho chúng tôi.
Trang 42Cám ơn quan tâm theo dõi
Lake Tahoe, NV, USA – 05/2019
Với CRT tối ưu BN có thể đi dụ ngoạn cảnh non nước đẹp thoải mái!
Hãy giúp CRT VN thành công!