Bài giảng Suy tim và bệnh lý mạch vành - Ts Ngô Minh Hùng

Bài giảng Suy tim và bệnh lý mạch vành gồm các nội dung: Xu hướng tử vong do bệnh tim mạch, biến cố tim mạch tái phát sau NMCT, tần suất suy tim, đánh giá suy tim trong NMCT, điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Suy tim và bệnh lý mạch vành

Ts Ngô Minh Hùng

Khoa Tim mạch Can thiệp, BVCR

chronic lack of oxygen due to CAD

• Dilated CM (Mostly idiopathic CM)

Myocardial disorder in which the

heart muscle is structurally and

*As per AHA and ESC classification (under the auspices of the Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases), the cardiomyopathies were classified to specify only non-ischemic CM and excludes ischemic CM (myocardial involvement

secondary to coronary artery disease), systemic hypertension, and valvular and congenital heart disease

CM, cardiomyopathy; CAD, coronary artery disease; LV, left ventricle

1 Elliott P, et al Eur Heart J 2008;29:270–6; 2 Morrow DA, et al Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th ed 2011;chap 57 3 Yancy, et al Circulation 2013;128:e240-e327; 4

https://www.healthline.com/health/ischemic-cardiomyopathy#causes5 Shore S, et al J Am Coll Cardiol HF 2015;3:906–16

Ischemic cardiomyopathy

Pathophysiological Mechanisms

• Include depletion of ATP

• Reduction in the sensitivity to calcium and oxygen-free radical

generation

• Resulting in abnormal function of the sarcoplasmic reticulum

Myocardial infarction

CAD, coronary artery disease; LV, left ventricle; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; IHD, ischemic heart disease; MI, myocardial infarction

1 Briceno N, et al Heart 2016;102:397–406; 2.Vedin O et al Circ Heart Fail 2017;10:e003875

• a history of prior myocardial revascularization or MI

• >75% stenosis in the left main stem or left anterior descending artery

• ≥2 vessels with a >75% stenosis

• A spectrum of pathophysiological states, ranging from myocardial stunning, hibernation and

scarring

Xu hướng tử vong do bệnh tim mạch

Footnote

ở Mỹ, giai đoạn: 1979–2011)

Mozaffarian D et al Circulation 2015;131:e29-e322

Biến cố tim mạch tái phát sau NMCT

*Represents prevalence in 2012 in patients ≥20 years of age †Percentages are rates based on age and gender ‡ ≥45 years of age

Mozaffarian D et al Circulation 2015;131:e29-e322

5 năm sau NMCT:

— tuổi từ 45 đến 64: 11% BN nam da trắng, 18% BN nữ da

trắng, 22% BN nam da đen, và 28% BN nữ da đen sẽ chết.

— tuổi trên 65: 46% BN nam da trắng, 53% BN nữ da

trắng, 54% BN nam da đen, và 58% BN nữ da đen sẽ chết.

Bảng điểm nguy cơ về tử vong 5 năm sau PCI

Boven N, et al Development and validation of a risk model for long-term mortality after percutaneous coronary intervention: The IDEA-BIO Study Catheter Cardiovasc Interv 2017;1–10

Ca lâm sàng minh họa

Con đường dẫn đến suy tim

HFrEF SYMPTOMS

&

PROGRESSION

Overactivation of the RAAS and SNS is detrimental

in HFrEF and underpins the basis of therapy

1 McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847; Figure References: Levin et al N Engl J Med

1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte Cardiovascular

Pathology 2012;365–71;

Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85

ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; Ang: angiotensin; ARB: angiotensin receptor blocker; AT1R:

angiotensin II type 1 receptor; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; NPs: natriuretic peptides; NPRs:

natriuretic peptide receptors; RAAS: renin-angiotensin-aldosterone system; SNS: sympathetic nervous system

Epinephrine Norepinephrine α1, β1, β2

receptors

Vasoconstriction

RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility

Sympathetic nervous system

Ang II AT1R

Vasoconstriction

Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis

aldosterone-system

Renin-angiotensin-NPRs NPs

Vasodilation

Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin

Aldosterone Fibrosis Hypertrophy

Natriuretic peptide system 1

• The crucial importance of the RAAS is supported by the beneficial effects of ACEIs, ARBs and MRAs 1

• Benefits of β-blockers indicate that the SNS also plays a key role 1

1 Adapted from Gheorghiade et al Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; 2 Ahmed et al Am Heart J 2006;151:444–50; 3 Gheorghiade and Pang J Am Coll Cardiol

2009;53:557–73; 4 Holland et al J Card Fail 2010;16:150–6; 5 Muntwyler et al Eur Heart J 2002;23:1861–6

Do diễn tiến tự nhiên của suy tim, bệnh nhân

không thể được xem là “ổn định”

HFrEF=suy tim có phân suất tống máu giảm

1 Okumura et al Circulation 2016;133:2254–62

Triệu chứng suy tim nặng lên làm tăng nguy cơ

biến chứng và tử vong

nguy cơ tử vong chung đối với bệnh nhân

có triệu chứng cần nhập viện do suy tim 1

nguy cơ tử vong chung trên bệnh nhân có

6X 5X

Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nặng lên đưa đến phải nhập viện làm gia tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong 1

12

Cả NMCT có ST chênh lên và không chênh lên đều

gây ra suy tim

Suy tim có thể xuất hiện khi nhập viện, trong

thời gian nằm viện hoặc sau xuất viện

Tuổi Bệnh lý đi kèm

Suy tim trong thời gian nằm viện

Đặc tính vùng nhồi máu

- Tình trạng mất

cơ tim -Biến chứng cơ học

-Tình trạng cơ tim choáng váng

Suy tim sau khi xuất viện

Bệnh cơ tim thiếu máu cụ

bộ mãn

Mất cơ tim Tái cấu trúc

Cơ tim ngủ đông

Tần suất diến tiến đến suy tim có khác

Kết quả 1 năm theo dõi 896 bệnh nhân với chẩn đoán NMCT cấp

Torabi A, et al Development of heart failure after myocardial infarction

J Geriatr Cardiol 2014; 11: 1−12 doi:

10.3969/j.issn.1671-5411.2014.01.002

Macedonian Journal of Medical Sciences 2016 Sep 15; 4(3):435-438

http://dx.doi.org/10.3889/oamjms.2016.101

Nhiều yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng

Đánh giá suy tim trong NMCT

• Triệu chứng:

• Nhiều bn có rối loạn chức năng thất trái nhưng

ít triệu chứng và ngược lại

• Nguy cơ trên những bệnh nhân không có triệu chứng tương đương với nhóm có triệu chứng

• LVSD qua Echo: có thể đánh giá được tình trạng

rối loạn chức năng, vận động vùng

• NT-ProBNP: giúp chẩn đoán và có ý nghĩa tiên

lượng, nhất là trên bn không có triệu chứng European Heart Journal (2012) 33, 2001–2006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509 http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2005.062026 Heart 2005;91(Suppl II):ii7–ii13 doi: 10.1136/hrt.2005.062026

Giúp phân tầng nguy cơ bệnh xác định loại bn cần điều trị tích cực

Tăng nồng độ NT-proBNP sau nhồi máu có tiên lượng xấu.

Khả năng tiên đoán dự hậu xấu là độc lập, bổ trợ cho LVSD.

Kết hợp của chẩn đoán hình ảnh tim, peptide natriuretic nghiệm pháp gắng sức cung cấp một chiến lược mạnh mẽ cho việc hoạch định rủi ro.

m • ProBNP

lượng trung gian

http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2005.062026Heart 2005;91(Suppl II):ii7–ii13 doi: 10.1136/hrt.2005.062026

Tiên lượng dự hậu xấu của suy tim xuất hiện trong thời gian nằm viện

HF with LVSD

HF without LVSD

Transient Symptom

European Journal of Heart Failure (2016) 18, 46–53 doi:10.1002/ejhf.416

suy tim có triệu chứng không kèm LVSD vẫn

có tiên lượng kém

CLINICAL TRIALS

Các thuốc chứng minh giảm tử vong

dùng trong giai đoạn sớm

Điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim

Cơ chế tác động của nhóm thuốc ACEI

Thuốc ức chế thụ thể men chuyển – cơ chế

ACEI – hiệu quả qua các nghiên cứu

Enalapril cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân

Thuốc ức chế thụ thể – cơ chế

ARB – hiệu quả qua các nghiên cứu

Val-HeFT 5010 bệnh nhân ≥ 18 tuổi,

EF < 40%, NYHA II-IV

Valsartan vs placebo

Valsartan giảm 13.2% (p = 0,009) phối hợp các biến cố lâm sàng

VALIANT 14.703 bệnh nhân suy

tim/EF ≤ 40% sau NMCT

Valsartan vs captopril vs phối hợp

Valsartan giảm tử vong tương đương captopril và phối hợp 2 thuốc

ELITE II 3152 bệnh nhân ≥ 60 tuổi,

EF ≤ 40%, NYHA II-IV

Losartan vs captopril

Losartan giảm tử vong tương đương captopril

CHARM

Alternative

2028 bệnh nhân không dung nạp ƯCMC, EF ≤ 40%

Candesartan vs placebo

Candesartan giảm 30% (p < 0,0001) chết do NN tim mạch / NV vì suy tim 

CHARM

Added

2548 bệnh nhân đang dùng ƯCMC, EF ≤ 40%

Candesartan vs placebo

Candesartan giảm 15% (p = 0,011) chết do NN tim mạch / NV vì suy tim 

Valsartan superior Captopril superior

Nghiên cứu VALIANT: Valsartan tương đương

Captopril cải thiện dự hậu tim mạch trên bệnh nhân

sau nhồi máu.

HR (97.5% CI)

1.13

p-value (non-inferiority)

Non-inferiority margin

#median follow-up; DIOVAN therapy goal: 160 mg bid.; Captopril therapy goal: 50 mg tid

Pfeffer et al N Engl J Med 2003;349:1893-1906

p-value

0.62

0.51 0.25

0.20

*Điều trị chuẩn vào thời điểm nghiên cứu(ngoại trừ nghiên cứu CHARM-Alternative trong đó điều trị nền bằng ACEI bị loại ra) Dân số bệnh nhân khác nhau giữa các nghiên cứu và giảm nguy cơ tương đối không thể được so sánh trực tiếp SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) chọn bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤35% CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure:

Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) chọn bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤40%

ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; HF=heart failure; ARR=absolute risk reduction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist

1 Levy et al N Engl J Med 2002;347:1397–402; 2 Go et al Circulation 2014;129:e28–e292; 3 Yancy et al JACC 2013;62:e147–e239; 4 McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847; 5 SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302; 6 Granger et al Lancet 2003;362:772–6; 7 CIBIS-II Investigators Lancet 1999;353:9–13; 8 Pitt et al N Engl J Med 1999;341:709–17

Tử vong trên HFrEF vẫn còn ở mức cao mặc dù các điều trị hiện hành giúp cải thiện sống còn, so với

Phân tích về HIỆU QUẢ TRÊN DỰ HẬU VỀ MẠCH VÀNH

Vai trò của ARNI

of mortality, HF hospitalization and MI in both patients with HFrEF after acute MI or in high-risk patients after MI 2-4

Objective

• The current analysis of the PARADIGM-HF study examined the effect of sacubitril/valsartan, compared with enalapril,

on coronary outcomes

ACE, angiotensin converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker;

HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; MI, myocardial infarction; PARADIGM-HF, Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure;

1 McMurray J et al Eur J Heart Fail 2012 Aug;14(8):803–69; 2 Roffi et al Eur Heart

J 2016;37: 267–315; 3 Steg et al Eur Heart J 2012;33: 2569–2619; 4 Ponikowski P,

et al Eur Heart J 2016;37(27): 2129–2200; 5 McMurray, JJ et al., NEJM 2014:371(11);993-1004; 6 Mogensen, UM et al., Am Heart J 2017;188:35–41

The post-hoc coronary composite outcome was created to:

▪ examine the effect of sacubitril/valsartan on the risk of coronary artery disease-related events, as opposed to HF-related events

▪ evaluate whether neprilysin inhibition may reduce the risk of events caused by myocardial ischemia and athero-thrombosis

Sacubitril/Valsartan: effects on

coronay outcomes

Enalapril (n=4,212)

LCZ696 (n=4,187) Coronary artery disease history

Baseline coronary artery disease

history and medications

Mogensen, UM et al., Am Heart J 2017;188:35–41

• Of 8399 randomized patients

• 3634 (43.3%) had a history of MI

• 4796 (57.1%) had angiographic evidence of CAD, a history of MI or of angina (stable or unstable) or had undergone coronary revascularization

CV=cardiovascular; HF=heart failure; MI=myocardial infarction;

Effect of sacubitril/valsartan on

composite outcomes

• Compared with enalapril, sacubitril/valsartan significantly reduced the risk of both the broader

composite outcome and the coronary composite outcome (excluding non-fatal HFevents)

Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril on primary and coronary composite endpoints

Hazard ratio (95% CI) p value

aPrimary Endpoint: CV death or HF hospitalization

bPre-specified Broader Composite: CV death, HF hospitalization, MI, Stroke and Resuscitated sudden death

cPost-hoc Coronary Composite: CV death, non-fatal MI, unstable angina pectoris, other hospitalized angina or percutaneous or surgical coronary revascularization

Mogensen, UM et al., Am Heart J 2017;188:35–41

9CV=cardiovascular; HF=heart failure

Effect of sacubitril/valsartan on individual

components of composite outcomes

• Hazard ratios for all the individual components of composite outcomes favored sacubitril/valsartan; although only the effect on CV death and HF hospitalization was statistically significant

Hazard ratio (95% CI) p value

Favors sacubitril/valsartan Favors enalapril

Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril on primary and coronary composite endpoints

Mogensen, UM et al., Am Heart J 2017;188:35–41

0.5 1 1.5 2

Non-ischemic-others**; N=800Non-ischemic-hypertension; N=968 Ischemic-idiopathic; N=1595Ischemic; N=5036

HR 0.97 (0.73-1.29)

HR 0.70 (0.56-0.86)

HR 0.74 (0.57-0.98)

HR 0.81 (0.73-0.91)

• Patients with HFrEF (systolic dysfunction) reported etiology as

– ICM (60%; n=2530 enalapril, n=2506 sac/val ) or

– NICM (40%),

• Idiopathic (19%; n=806 enalapril, n=789 sac/val ),

• Hypertensive (11.5%; n=494 enalapril, n=474 sac/val ) and

• Other forms of CM (9.5%; n=382 enalapril, n=419 sac/val )

PARADIGM-HF

A post hoc analysis of outcomes by ischemic and non-ischemic

CM, cardiomyopathy; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; HF, heart failure; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction; ICM, ischemic

cardiomyopathy; NICM, non-ischemic cardiomyopathy; NT-proBNP, N-terminal pro b-type natriuretic peptide; sac/val, sacubitril/valsartan

a Interaction p-value 0.22; b Interaction p-value 0.13; *per 100 patient-years; *** other = infective/viral (n = 185), alcoholic (n = 158), valvular (n = 110),

diabetic (n = 66), drug-related (n = 30), peripartum-related (n = 14), and “other” (n = 237)

1 Simpson J, et al Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril, according to etiology in PARADIGM-HF Abstract presented at: American

College of Cardiology Scientific Sessions; March 2017; Washington, DC Available from:

https://www.empr.com/acc17/sacubitrilvalsartan-effective-in-ischemic-non-ischemic-cardiomyopathy/article/643611/

Primary composite end point

• Patients with NICM were younger , more likely female , and had higher NT-proBNP levels than those with ICM

• Sacubitril/valsartan is effective in ICM and NICM, including the major subgroups of

nonischemic etiology

CM, cardiomyopathy; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; HF, heart failure; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction; ICM, ischemic

cardiomyopathy; NICM, non-ischemic cardiomyopathy; NT-proBNP, N-terminal pro b-type natriuretic peptide; sac/val, sacubitril/valsartan

a Interaction p-value 0.22; b Interaction p-value 0.13; *per 100 patient-years; *** other = infective/viral (n = 185), alcoholic (n = 158), valvular (n = 110),

diabetic (n = 66), drug-related (n = 30), peripartum-related (n = 14), and “other” (n = 237)

1 Simpson J, et al Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril, according to etiology in PARADIGM-HF Abstract presented at: American

College of Cardiology Scientific Sessions; March 2017; Washington, DC Available from:

https://www.empr.com/acc17/sacubitrilvalsartan-effective-in-ischemic-non-ischemic-cardiomyopathy/article/643611/

CV death

PARADIGM-HF

A post hoc analysis of outcomes by ischemic and non-ischemic