Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chẩn đoán hình ảnh của dị vật đường thở tại bệnh viện tai mũi họng Trung ương

Ngoài tình trạng khó thở, ngạt thở gây nguy hiểm đến tính mạng, dị vật đường thở còn có thể gây tình trạng viêm mà rất dễ nhầm với viêm đường hô hấp làm cho việc chẩn đoán và điều trị gặ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị vật đường thở là các vật mắc lại trên đường thở từ thanh quản đến phế quản phân thùy Đây là một cấp cứu Tai Mũi Họng thường gặp ở trẻ em, đòi hỏi phải xử trí kịp thời, nếu không có thể đưa đến tử vong

Ngày nay, cùng với sự phát triển của chuyên ngành nội soi, gây mê hồi sức

đã cho phép áp dụng nội soi để chẩn đoán và xử trí dị vật đường thở Mặt khác, mạng lưới chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được phát triển rộng khắp, việc tuyên truyền giáo dục ý thức, chăm sóc sức khỏe của người dân được nâng cao góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do dị vật đường thở gây ra

Ngoài tình trạng khó thở, ngạt thở gây nguy hiểm đến tính mạng, dị vật đường thở còn có thể gây tình trạng viêm mà rất dễ nhầm với viêm đường hô hấp làm cho việc chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn [3], [4], [5], [28]

Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi và chẩn đoán hình ảnh của dị vật đường thở tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương” với các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh của dị vật đường thở.

2 Đối chiếu kết quả chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở qua lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và nội soi.

2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm 159 bệnh nhân mắc DVĐT gặp tại viện TMH Trung ương từ 01/2006 đến 10/2010 với tiêu chuẩn sau:

+ Có bệnh án được ghi chép đầy đủ, có lưu phim chụp phổi, có biên bản soi gắp dị vật ghi rõ thời gian, phương pháp, vị trí dị vật, loại dị vật và tình trạng

tổn thương của đường thở, ghi chép theo dõi diễn biến của bệnh nhân sau khi lấy dị vật

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng nề ảnh hưởng đến nghiên cứu

+ Bệnh nhân không có phim X-quang hoặc C.T scan hoặc kết quả nội soi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp

Các số liệu thu được, được xử lý theo chương trình thống kê Epi - Info 6.04

3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, hình ảnh tổn thương của dị vật đường thở 3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố theo lứa tuổi

DVĐT chủ yếu gặp ở trẻ em từ 1 – 3 tuổi, chiếm 66,67%

Tỉ lệ mắc ở trẻ dưới 1 tuổi là 5,66% , 4 – 6 tuổi là 10,69%, 7 – 14 tuổi là 6,29% và ở lứa tuổi trên 14 là 10,69%

Tỉ lệ nam mắc DVĐT: 68,5% Tỉ lệ nữ mắc DVĐT: 31,45%, sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê

3.1.2 Bản chất dị vật

Đa số DVĐT có bản chất hữu cơ với tỷ lệ 77,4%, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là hạt lạc (49,0%), tiếp đó là hạt na (14,7%), hạt hồng xiêm (10,8%), hạt ngô (7,8%)

và các loại thực vật khác (hạt dưa, hạt hướng dương, hạt bí, hạt sen, mảnh táo…) chiếm 19,2%

Dị vật vô cơ ít gặp hơn chiếm 22,6% gồm kim loại (đinh sắt, vít, khóa fermeture, bánh xe bật lửa…) chiếm 6,3%, nhựa (còi nhựa, mảnh đồ chơi, đuôi bút bi…) chiếm 12,0% và các loại khác (bóng đèn, mảnh nylon, răng giả…) chiếm 4,4%

3.1.3 Thời gian mắc dị vật đường thở

Đa số bệnh nhân đến viện trong vòng 2 ngày (65,4%); tỷ lệ bệnh nhân đến viện muộn sau 7 ngày (dị vật bỏ qua) rất thấp (6,3%)

3.1.4 Hoàn cảnh mắc dị vật Bối cảnh hay gặp nhất trong DVĐT là cười đùa

(32,7%); khóc (22,6%) và giật mình (17,6%) Có 23 trường hợp (chiếm 14,5%) không rõ bối cảnh xảy ra DVĐT

3.1.5 LÂM SÀNG

- Hội chứng xâm nhập (HCXN)

Đại đa số bệnh nhân có HCXN (97,5%), trong đó 88,7% có các triệu chứng xuất hiện rõ rệt Chỉ có 2,5% không khai thác được HCXN do trẻ nhỏ không có người chứng kiến hoặc bệnh nhân không nhớ

- Vị trí dị vật

Bảng 3.2 Vị trí dị vật

Vị trí

quản

Khí quản Bên Bên trái Hai bên Tổng

Phần lớn dị vật đường thở nằm ở phế quản (65,4%); hay gặp hơn ở phế quản phải so với phế quản trái (lần lượt là 37,7% và 25,8%) Dị vật ở thanh quản chiếm 22,0% và ở khí quản chiếm 12,6%

- Triệu chứng toàn thân

Hầu hết bệnh nhân đến viện đều tỉnh táo, chiếm 91,2% Có 20,8% bệnh nhân

có triệu chứng sốt với nhiều mức độ khác nhau Bệnh nhân mắc DVĐT ở phế quản

có tỷ lệ tỉnh táo cao hơn, tỷ lệ sốt cũng cao hơn so với bệnh nhân bị DVĐT ở thanh quản và khí quản Khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05

- Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.11 Triệu chứng cơ năng theo vị trí dị vật

Vị trí Triệu chứng

Thanh quản (n=35)

Khí quản (n=20)

Phế quản

Ho 24 (68,6) 12 (60,0) 86 (82,7) 122 (76,7) <0,05 Khó thở 32 (91,4) 15 (75,0) 30 (18,9) 77 (48,4) <0,05 Đau ngực 1 (2,9) 1 (5,0) 37 (35,6) 39 (24,5) <0,05 Khàn tiếng 28 (80,0) 3 (15,0) 7 (6,7) 38 (23,9) <0,05

Ho và khó thở là 2 triệu chứng thường gặp nhất của DVĐT với tỷ lệ lần lượt là 76,7% và 48,4% Mô hình các triệu chứng cơ năng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo vị trí của dị vật (p<0,05) Ho gặp với tỷ lệ cao nhất trong dị vật ở phế quản (82,7%) trong khi khó thở có tỷ lệ cao nhất trong dị vật thanh quản (91,4%) Ngoài ra, đau ngực chủ yếu gặp trong dị vật phế quản còn khàn tiếng có tỷ lệ cao nhất trong dị vật thanh quản

- Triệu chứng thực thể

Bảng 3.3 Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân dị vật đường thở

Vị trí mắc

Dấu hiệu

Thanh quản (n=35)

Khí quản (n=20)

Phế quản (n=104)

Tổn

RRPN giảm hoặc

Các triệu chứng thực thể hay gặp nhất ở bệnh nhân dị vật đường thở là ran rít (60,4%), RRPN giảm hoặc mất 39,0%) và ran ẩm (24,5%) Tỷ lệ bênh nhân có ran rít khác nhau có ý nghĩa thống kê theo vị trí dị vật, cao nhất ở nhóm dị vật thanh quản và thấp nhất ở nhóm dị vật khí quản Có 28 bênh nhân không có triệu chứng thực thể ở phổi (phổi không có ran), chiếm tỷ lệ 17,6%; sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê theo vị trí dị vật

- Hình ảnh X-quang lồng ngực

Bảng 3.4 Hình ảnh X-quang lồng ngực

Hình ảnh X-quang Thanh quản

(n=35)

Khí quản (n=20)

Phế quản (n=104) Tổng Tỷ lệ

Cản quang của dị vật 1 2 11 14 8,8

Không có dấu hiệu

Hình ảnh phổi bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (44,65%) Các hình ảnh bất thường hay gặp nhất là viêm phế quản (24,5%), viêm phổi (11,3%) và hình ảnh cản quang của dị vật (8,8%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về hình ảnh X-quang lồng ngực theo vị trí của dị vật (p>0,05) Dị vật ở thanh quản và khí quản cũng không có biến chứng xẹp phổi, tràn khí màng phổi và áp xe phổi

3.2 Đối chiếu kết quả chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở qua lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và nội soi.

3.2.1 Số lần nội soi chẩn đoán và gắp DVĐT

Hầu hết các trường hợp mắc DVĐT đều được nội soi thanh khí phế quản để chẩn đoán và gắp dị vật chỉ 1 lần duy nhất với tỷ lệ 96,2% Chỉ có 0,6% phải nội soi đến lần thứ 3

3.2.2 Tỷ lệ mở khí quản

Có 21 bệnh nhân mắc DVĐT được mở khí quản, chiếm 11,9%; trong đó phần lớn là mở ở tuyến trước (17 bệnh nhân: 10,7%) Trong 2 bệnh nhân được mở khí quản tại bệnh viện TMH Trung ương thì có 1 trường hợp mở trước soi với dị vật ở thanh quản, trường hợp mở sau soi là dị vật ở khí quản Cả 2 trường hợp này đều là dị vật hữu cơ và gây ra khó thở thanh quản độ III

3.2.3 Kết quả điều trị

Đa số bệnh nhân ra viện với kết quả điều trị tốt: hết các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh X-quang bình thường (72,3%); Kết quả khá (khỏi hoàn toàn về lâm sàng, X-quang chưa khôi phục hoàn toàn) và trung bình (để lại di chứng hoặc đòi hỏi phải có trị liệu lâu dài) lần lượt là 21,4% và 6,3% Không có trường hợp nào tử vong

BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh của dị vật đường thở 4.1.1 Phân bố theo tuổi, giới: DVĐT gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp rất nhiều ở trẻ 1 – 3 tuổi với tỷ lệ nổi trội 66,67% Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác

Trẻ trai có tỷ lệ mắc DVĐT 68,55% cao hơn tỷ lệ mắc ở trẻ gái 31,45% Với tỷ lệ giữa nam và nữ là 2,2:1 trong nghiên cứu cũng phù hợp với các tác giả khác như Lương Sỹ Cần và Nguyễn Văn Đức và Võ Lâm Phước [20] tỷ lệ gặp DVĐT ở trẻ trai là 64,4% và trẻ gái là 35,6%, sự khác biệt ở trẻ trai và gái là do trẻ trai hiếu động, nghịch ngợm và háu ăn hơn trẻ gái nhiều

3.3.2 Phân loại dị vật

Dị vật hữu cơ chiếm tỷ lệ 77,36% trong đó dị vật có nguồn gốc thực vật chiếm tỷ lệ nổi bật với 64,15% Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả: Nguyễn Thị Hồng Hải [10], Nguyễn Thị Thu Nguyệt [18] 58,8% Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F, Abshirini H [50] 85,11%

Trong số 102 dị vật có nguồn gốc thực vật thì dị vật hạt lạc chiếm tỷ lệ cao nhất 49,02% Tiếp đó đến hạt na 14,71%, hạt hồng xiêm 10,78% và hạt ngô 7,84%

3.3.3 Thời gian mắc dị vật

Thời gian được tính từ khi xảy ra HCXN đến khi lấy được dị vật

Thời gian mắc dị vật liên quan đến tiên lượng, đánh giá và giải quyết biến chứng của DVĐT Nghiên cứu cho thấy các trường hợp được lấy dị vật ra khỏi đường thở sớm trong vòng 2 ngày chiếm tỷ lệ 65,41% Điều này có thể giải thích là

do đây là bệnh cảnh cấp tính, HCXN rõ, bệnh nhân biểu hiện khó thở nên người nhà đưa gấp đến bệnh viện Hơn nữa, với điều kiện cơ sở hạ tầng, giao thông thuận lợi như ngày nay cũng giúp cho bệnh nhân đến bệnh viện sớm

4.1.6 Bối cảnh mắc dị vật

Các trường hợp trẻ em bị mắc DVĐT khi cười đùa, khóc, giật mình chiếm tỷ

lệ cao nhất lần lượt là 32,7%, 22,64% và 17,61%

4.1.7 Hội chứng xâm nhập

HCXN rất có giá trị trong chẩn đoán DVĐT, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có 88,68% các trường hợp là có HCXN rõ và 8,8% các trường hợp là có HCXN thoáng qua hoặc không rõ

Tỷ lệ xuất hiện hội chứng này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả như Nguyễn Đình Khang [14] với tỷ lệ 92,9%, Võ Lâm Phước [20]: 77,8%, Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F, Abshirini H [50]: 73,03%

Hội chứng này xuất hiện đột ngột, rầm rộ với: Cơn ho sặc sụa, mặt đỏ, tím tái, kèm theo khó thở và vật vã, kéo dài 5 – 7 phút khi đang ăn hay ngậm đồ trong miệng Các trường hợp không khai thác được HCXN do trẻ nhỏ không có người chứng kiến và bệnh nhân không nhớ hay giấu chiếm tỷ lệ rất thấp 2,52%

Việc không khai thác được HCXN sẽ gây khó khăn cho chẩn đoán DVĐT

4.1.8 Vị trí dị vật

Dị vật đường thở chủ yếu gặp ở phế quản với tỷ lệ 65,41%, trong đó ở bên phải (37,7%) nhiều hơn bên trái (25,8%) Cả 2 vị trí chiếm tỷ lệ rất ít là 1,9%

Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với lý thuyết và nhiều tác giả như Lê Xuân Cành [3], Lương Sỹ Cần [6], Trần Hữu Tước [20], John B.J [41] Gần đây nhất là tác giả Zhijun C, Fugao Z, Niankai Z, Jingjing C [55] với tỷ lệ dị vật ở phế quản phải là 54,62%, phế quản trái là 39,71%, cả hai bên là 0,42%

4.1.9 Triệu chứng toàn thân

Tỷ lệ bệnh nhân vào viện trong tình trạng tỉnh táo chiếm 91,2%, trong khi các tình trạng lờ đờ và kích thích chỉ chiếm lần lượt 5% và 3,8% Trong số này, tỷ

lệ sốt chiếm 20,8% chủ yếu do bệnh nhân đến muộn hoặc đã có các biểu hiện của biến chứng DVĐT

4.1.10 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng ho và khó thở gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ lần lượt là 76,7% và

71,1%, bệnh nhân thường ho thành từng cơn chiếm 25,8%, ho cơn dữ dội, nhiều cơn

trong ngày

Nếu xét riêng ở từng vị trí mắc của dị vật thì ho thành cơn ở khí quản chiếm

tỷ lệ cao nhất 40%, nguyên nhân ngoài viêm nhiễm còn có thể là do dị vật di động, khi mắc kẹt ở thanh môn gây ra các cơn ho dữ dội Ngoài ra, ở thanh quản chiếm 14,3%, phế quản chiếm 26,9%

- Triệu chứng khó thở: chiếm 48,4% trong tất cả 159 trường hợp Trong đó khó thở thanh quản chiếm 20,1% Trong số 32 bệnh nhân có khó thở thanh quản thì tỷ

lệ độ I chiếm 68,8%, độ II chiếm 21,9%, độ III chiếm 9,3%

+ Đau ngực: là triệu chứng ít gặp hơn với tỷ lệ 24,5%, tỷ lệ này có tính chất tương đối vì các cháu nhỏ thường không nói được hoặc nói không rõ ràng, chính xác nên có độ tin cậy không cao

+ Khàn tiếng: chiếm tỷ lệ 23,9%, trong đó chủ yếu gặp ở dị vật thanh quản (80%)

4.1.11 Triệu chứng thực thể

Trong 159 trường hợp DVĐT, 2 triệu chứng ran rít và RRPN giảm hoặc mất chiếm tỷ lệ cao hơn cả lần lượt là 60,4% và 39%

Gõ đục: chỉ gặp ở DVĐT phế quản, gõ đục ở một hoặc nhiều vùng ở phổi, chiếm tỷ lệ 5,7%

Gõ trong: chỉ gặp ở DVĐT phế quản, trong trường hợp khí phế thủng hay tràn khi màng phổi, chiếm tỷ lệ 5%

Dấu “Lật phật cờ bay” chỉ gặp ở DVĐT khí quản chiếm tỷ lệ 2,5%

Có thể gặp nhiều loại ran trên cùng một bệnh nhân

Ran ẩm: chiếm 24,5%

Ran nổ: chiếm 3,1%

Ran ngáy: chiếm 16,4%

Phổi không có dấu hiệu gì: chiếm 17,6%

Tóm lại, các biểu hiện lâm sàng ở phổi rất đa dạng về hình thái, mức độ, vị trí… Đòi hỏi thầy thuốc phải khai thác kỹ bệnh nhân, đặc biệt là ở những bệnh nhân đã được điều trị tích cực mà bệnh vẫn không thuyên giảm hoặc chỉ giảm từng đợt sau

đó tái phát nhanh chóng

4.1.12 Hình ảnh X-quang phổi

100% các trường hợp được chụp X-quang, trong đó

- Không có dấu hiệu gì chiếm đa số với tỷ lệ 44,7%

- Hình ảnh cản quang của dị vật chỉ chiếm 8,8% vì đa số dị vật là thực vật.

- Trong các biến chứng thể hiện trên phim X-quang nhận thấy:

+ Hình ảnh viêm phế quản: rốn phổi tăng đậm hai bên, các nhánh phế quản tăng đậm, chiếm tỷ lệ lớn nhất 24,5%

+ Tiếp đến là viêm phổi: Rốn phổi to đậm hai bên, có nhiều bóng mờ to nhỏ

ở nhiều vùng khác nhau một bên phổi, chiếm 11,3%

Các hình ảnh viêm phế quản, viêm phổi dễ dẫn tới sự điều trị bệnh nhân theo hướng nhiễm khuẩn mà không để ý tới trường hợp DVĐT, đặc biệt là DVĐT bỏ qua

+ Xẹp phổi: hình ảnh mờ đồng nhất một bên phổi hoặc thể hiện dấu co kéo trên phim X-quang (nhu mô phổi co lại, bóng tim bị kéo về bên tổn thương, vòm hoành bên bệnh bị kéo lên cao), chiếm 5%

+ Khí phế thủng 4,4%, tràn khí màng phổi và áp xe phổi cùng tỷ lệ 0,6%

- Tỷ lệ viêm phế quản của chúng tôi là lớn nhất có lẽ là do dị vật hạt lạc chiếm đa số, tinh dầu của hạt lạc sẽ gây ra phản ứng viêm mạnh mẽ, đặc biệt là ở trẻ em dưới 3 tuổi có sức đề kháng yếu, phản ứng viêm rất dễ lan tràn gây nên tình trạng viêm phế quản

4.2 ĐIỀU TRỊ

4.2.1 Số lần nội soi chẩn đoán và gắp DVĐT

Hầu hết các trường hợp DVĐT đều được nội soi chẩn đoán và gắp dị vật chỉ

1 lần duy nhất với tỷ lệ 96,2% Có 5 trường hợp phải soi lần thứ 2 chiếm 3,2%, 1 trường hợp soi lần thứ 3 chiếm 0,6% Phần lớn bệnh nhân đến viện sớm vì thế tổng trạng chung còn tốt, biểu hiện bệnh cảnh DVĐT rõ nên chỉ cần làm một số xét nghiệm cơ bản là có thể tiến hành nội soi thanh khi quản gắp dị vật ngay Đây là thủ thuật hữu hiệu để chẩn đoán và điều trị

4.2.2 Tỷ lệ mở khí quản

Có 17 trường hợp được mở khí quản ở tuyến trước chiếm 10,7% Những trường hợp này đều có tình trạng suy hô hấp nặng: khó thở độ II và III kèm khó thở từng cơn cần chuyên lên tuyến trên ngay nên phải mở khí quản cấp cứu Tất cả các trường hợp này đều được soi gắp dị vật, sau khi ổn định rút ống thở Có 2 trường hợp mở khí quản tại viện TMH Trung ương, trong đó 1 trường hợp mở trước soi chiếm 0,6% do bệnh nhân 85 tuổi nhập viện trực tiếp trong tình trạng suy hô hấp nặng và dị vật được lấy ra từ thanh quản là một miếng súp lơ Trường hợp còn lại

mở sau soi là một cháu bé 2 tuổi với dị vật hạt lạc di động ở khí quản đã gây nề, hẹp ở hạ thanh môn, do sau khi soi gắp dị vật, niêm mạc ở hạ thanh môn bị kích thích nên nề nhiều hơn dẫn đến SpO2 = 48% vì vậy phải mở khí quản cấp cứu

4.2.3 Phương pháp vô cảm

Phương pháp vô cảm được sử dụng nhiều là gây mê giãn cơ, chiếm tỷ lệ 61,6% Đây là phương pháp hỗ trợ lý tưởng để soi gắp dị vật ở phế quản Thực tế lâm sàng cho thấy gây mê giãn cơ soi gắp dị vật trong những trường hợp:

- Trẻ quấy khóc, giãy dụa

- Dị vật bỏ qua hoặc có biến chứng, khi gắp thường mủn nát, thời gian soi gắp lâu

Ngoài ra, phương pháp tiền mê + tê tại chổ cũng thường được áp dụng chiếm tỷ lệ 38,4% Phương pháp này áp dụng tốt đối với người lớn và dị vật ở thanh môn, dị vật ở khí quản

4.2.4 Thời gian điều trị

Tổng số ngày điều trị của bệnh nhân là 524 ngày, số ngày điều trị trung bình của mỗi bệnh nhân là 3,3 ngày Chỉ có 3 bệnh nhân điều trị trên 11 ngày