GIÁM ĐỐC BHXH … ký tên, đóng dấu.
Trang 1M u s 16 - CBH
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT
NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH …
BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN
…
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-
PHIẾU TRUY LĨNH SỐ TIỀN CHƯA NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH HÀNG THÁNG Họ và tên:………
Số sổ:………
Nơi cư trú:
Hưởng chế độ BHXH: ………số tiền:
Lý do:
Truy lĩnh từ tháng … năm … đến tháng … năm… Phần truy lĩnh: 1 Từ tháng… năm … đến tháng … năm …: Số tiền: ………
2 … Tổng số tiền truy lĩnh: ………
Bằng chữ:
Nơi lĩnh:
Phụ trách bộ phận (ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm
GIÁM ĐỐC BHXH …
(ký tên, đóng dấu)