xã An Phú, huyện Lục Yên chúng tôi gồm 1.. HỌ VÀ TÊN CHỮ KÝ CỦA HỌC SINH.[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN XÁC MINH
Hôm nay ngày tháng năm 2012 tại gia đình ông (bà) Thôn
xã An Phú, huyện Lục Yên chúng tôi gồm 1 ông (bà) chức vụ: Giáo viên 2 ông (bà) chức vụ: Giáo viên 3 ông (bà) chức vụ:
Tiến hành xác minh lại quãng đường đi của học sinh từ nhà đến trường Họ và tên học sinh:
Ngày, tháng, năm sinh:
Dân tộc:
Đang học lớp: Tại trường (điểm chính):
Họ và tên bố: Nghề nghiệp:
Họ tên mẹ: Nghề nghiệp:
Hộ khẩu thường trú tại thôn (bản) xã: huyện:
Tổng quãng đường từ nhà đến trường là: km: Trong đó gồm: Đường bê tông:
km Đường cấp phối: km Đường đá: km: Đường đèo dốc: km: Đường qua sông, suối,hồ: km Thời gian đi từ nhà đến trường (hoặc điểm trường lẻ) đi bộ: phút
Thời gian đi từ nhà đến trường (hoặc điểm trường lẻ): đi xe đạp phút
Thời gian đi từ nhà đến trường (hoặc điểm trường lẻ): đi xe máy phút
Căn cứ vào tình hình xác minh thực tế, căn cứ công văn 1087/UBND ngày 31/5/2011 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Yên Bái về việc quy đinh, tiêu chí, quy trình xét duyệt học sinh bán trú Kết luận: Căn cứ vào các minh chứng trên chúng tôi thống nhất kết luận em HS lớp được hưởng chế độ học sinh bán trú năm học 2012 - 2013 Ý KIẾN CỦA GIA ĐÌNH (Nếu được hưởng hoặc không được hưởng CĐBT gia đình xin cam kết)
.
.
HỌ VÀ TÊN CHỮ KÝ
GVXM 2:
Trang 2