CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc Lập – Tự Do –Hạnh Phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN Kính gửi : BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.. Tại Bảo hiểm x hội TP.. Hồ Chí Minh Nay kính đề nghị Bảo hiểm x hội thn
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do –Hạnh Phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN
Kính gửi : BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HỒ CHÍ MINH
Tôi tên :
……… năm
sinh: ………
Địa chỉ: ………
………
Số thẻ BHYT: ………
Theo đối tượng ……… của xã ………
Tôi đã tham gia Bảo hiểm liên tục từ ……… đến hết ngày ……….
Tại Bảo hiểm x hội TP Hồ Chí Minh Nay kính đề nghị Bảo hiểm x hội thnh phố, xác nhận thời gian tham gia bảo hiểm liên tục trên để tôi hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định TP.HCM, ngày ……… tháng ……… năm 200……
Người đề nghị Phần xác minh: Ông, Bà : ……….
Số thẻ BHYT: ……….………
Đ tham gia BHYT tại Bảo hiểm x hội TP Hồ Chí Minh từ ngày ……… đến hết ngày ………
Ký tên Số :………/ BHXH-Pthu XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Ông, Bà : ……… ……… Số thẻ BHYT: ………
Đã có thời gian tham gia Bảo hiểm xã hội liên tục trên thuộc diện hưởng quyền lợi Bảo hiểm xã hội Ngày ……… tháng ……… năm 200……
KT GIÁM ĐỐC
Đỗ Quang Khánh