Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Các nguyên nhân được biết gây phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt.... Để góp phần trong việc đánh

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ QUỐC THUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ QUỐC THUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN TỐ NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRỊNH XUÂN TRÁNG

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và thầy hướng dẫn Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều từ các thầy cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS.Trịnh Xuân Tráng – Người đã dành thời gian quý báu của mình để trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức, phương pháp nghiên cứu, luôn động viên và giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bác sĩ và điều dưỡng khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp, chia sẻ và giúp đỡ tôi những lúc khó khăn, giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô giáo

bộ môn Nội và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ủng

hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu

để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về phản vệ 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ 12

1.3 Chẩn đoán phản vệ 15

1.4 Điều trị phản vệ 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.5 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 29

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 33

2.7 Vật liêu nghiên cứu 35

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 36

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ 38

3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ 45

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ 58

4.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ 62

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 68

KẾT LUẬN 69

5.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ 69

5.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ 69

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AC Anaphylaxis Campaign (Tổ chức chiến lược về phản vệ) APCs Antigen presenting cells (Tế bào trình diện kháng nguyên)

DCs Dendritic cells (Tế bào tua)

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

EAACI European Academy of Allergology and Clinical Immunology

(Viện dị ứng và miễn dịch lâm sàng châu Âu) FcsRI Thụ thể ái lực cao của IgE

MHC Major histocompability complex

(Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu) NSAIDs Nonsteroid anti-inflammatory drugs

(Thuốc chống viêm phi steroid) PAF

SFAR

Platelet activiting factor (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (Hiệp hội gây mê và hồi sức Pháp)

SRSA Slow Reating substance of Anaphylaxis

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Đặc điểm về chỉ số mạch của BN phản vệ 40

Bảng 3.3 Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm thu của BN phản vệ 41

Bảng 3.4 Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm trương của BN phản vệ 41

Bảng 3.5 Đặc điểm chỉ số nhịp thở của BN phản vệ 42

Bảng 3.6 Đặc điểm đường vào dị nguyên của BN phản vệ 43

Bảng 3.7 Đặc điểm thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với DN 43

Bảng 3.8 Đặc điểm thời gian chờ điều trị 45

Bảng 3.9 Đặc điểm các phương pháp điều trị khác 46

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với DN thức ăn 49

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với DN kháng sinh 50

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với đường vào ăn uống 50

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với nhóm tuổi 51

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tuần hoàn 51

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với rối loạn nhịp thở 52

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tiêu hóa 52

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với tiền sử dị ứng 53

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với giới tính 53

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với DN thức ăn 54

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với DN côn trùng đốt 54

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với giới tính 55

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với mức độ phản vệ 55

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với dùng Adrenalin 56

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với thời gian xuất hiện triệu chứng 56

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với tuổi già 57

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với triệu chứng tuần hoàn 57

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 38

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tiền sử dị ứng 40

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về dị nguyên 42

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm cơ quan xuất hiện triệu chứng 44

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm mức độ phản vệ 44

Biểu đồ 3.6 Diễn biến dùng Adrenalin trong điều trị 45

Biểu đồ 3.7 Diễn biến triệu chứng da 46

Biểu đồ 3.8 Diễn biến triệu chứng khó thở 47

Biểu đồ 3.9 Diễn biến triệu chứng tiêu hóa 47

Biểu đồ 3.10 Diễn biến triệu chứng nhịp mạch 48

Biểu đồ 3.11 Diễn biến triệu chứng huyết áp 48

Biểu đồ 3.12 Diễn biến khỏi bệnh 49

Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I 5

Hình 1.2 Cơ chế loại hình dị ứng II 5

Hình 1.3 Cơ chế loại hình dị ứng III 6

Hình 1.4 Cơ chế loại hình dị ứng IV 6

Hình 1.5 Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE 8

Hình 1.6 Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào 9

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh phản vệ 10

Sơ đồ 1.2 Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai 24

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phản vệ là một cấp cứu lâm sàng hay gặp trong các cơ sở y tế, diễn biến nhanh, phức tạp, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ dẫn tới tử vong Tính chất nguy kịch của phản vệ gây hoang mang cho mọi người kể cả thầy thuốc và gia đình bệnh nhân

Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm 2008 tại Mỹ tỷ lệ phản vệ

là 49,8/100000 người/năm [21], sau đó tỷ lệ phản vệ tăng tới 615% từ năm

2008 đến 2012 [63] Một nghiên cứu khác ở Anh từ năm 2001 đến năm 2005

tỷ lệ này tăng từ 6,7 lên 7,9/100,000 người/năm [56] Tỷ lệ phản vệ khác nhau giữa các nhóm nguyên nhân, từng lứa tuổi, từng vùng Thức ăn thường

là nguyên nhân hay gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên Thuốc và nọc côn trùng thường gặp ở lứa tuổi trung niên Tại bệnh viện Bạch Mai xu hướng tỷ lệ phản vệ nhập viện ngày càng gia tăng, trong 5 năm từ năm 2009 (0,056%) đến năm 2013 là 0,07 % [9]

Trên thế giới, có khoảng 0,05 - 2% dân số bị phản vệ ở một thời điểm nào

đó trong cuộc đời [59] Tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng lên Phản vệ xảy ra thường xuyên nhất ở thanh thiếu niên và phụ nữ Trong số những người đến bệnh viện với phản vệ ở Hoa Kỳ khoảng 0,3% người chết [40]

Có nhiều nguyên nhân gây ra phản vệ Các nguyên nhân được biết gây phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt Trong đó thực phẩm là nguyên nhân hay gặp nhất [35] Nguyên nhân phản vệ cũng thay đổi theo từng nhóm tuổi [69]

Phản vệ luôn là vấn đề thời sự, các triệu chứng lâm sàng của phản vệ rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm lẫn, bỏ sót dẫn tới tử vong Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Ở Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 08/1999-TT-BYT từ năm 1999 về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ tại các cơ sở y tế [3] Năm 2018, Bộ Y Tế đã ban hành Thông tư 51/2017/TT-

BYT Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ [4] chi tiết và phù hợp hơn

Diễn biến của phản vệ rất nhanh, khó lường trước và có thể chuyển ngay

từ mức độ nhẹ sang mức độ nguy kịch Việc nhận biết sớm, phân loại mức độ phản vệ hợp lý sẽ quyết định can thiệp phù hợp và phải được tiếp hành tại chỗ ngay lập tức mới có thể cứu được bệnh nhân

Để góp phần trong việc đánh giá việc điều trị phản vệ theo phác đồ của

Bộ Y tế tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và đánh giá kết quả điều trị lâm sàng bệnh nhân phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT [4], chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên" với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ gặp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018

Chương I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về phản vệ

1.1.1 Khái niệm

Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng khởi phát đột ngột và có thể gây tử vong [55] Nó thường gây ra một trong những triệu chứng sau đây: ngứa mũi, cổ họng, sưng lưỡi, thở nhanh, nôn mửa

và huyết áp thấp

Theo AC, phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng và có khả năng

đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể như hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa và da Các triệu chứng có thể bắt đầu trong vòng vài giây hoặc vài phút sau khi tiếp xúc với các chất gây phản ứng dị ứng (dị nguyên) và thường sẽ tiến triển nhanh chóng Phản vệ đôi khi xuất hiện muộn trong một vài giờ [17]

Phản vệ là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ gây tử vong của một phản ứng

dị ứng cấp, do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước

đó đã được gây mẫn cảm với hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học (mà đặc biệt là histamin) gây tác động tới nhiều cơ quan đích trong cơ thể [1], [6]

Năm 2018, Bộ Y tế đã định nghĩa: “Phản vệ là một phản ứng dị ứng ở người, có thể xuất hiện lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng và gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau” [4]

1.1.2 Lịch sử về phản vệ

Hiện tượng phản vệ đã được mô tả trong tiếng Hy Lạp cổ đại và lịch sử

y học Trung Quốc Bệnh nhân phản vệ đầu tiên được ghi nhận là Pharaon Menes, người đã chết vào năm 2640 trước Công Nguyên, qua những chữ tượng hình ghi lại [52]

Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin

từ lòng trắng trứng, kết quả cho thấy không có phản ứng gì xảy ra Ba tuần sau ông tiêm lại lần thứ hai thì con vật chết [8]

Năm 1898, Hericourt (Pháp) nghiên cứu tác dụng của huyết thanh lươn đối với chó thí nghiệm cho kết quả sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài tuần lễ, con vật thí nghiệm đã chết [53]

Phản vệ là biến thể nặng nhất của một phản ứng dị ứng cấp tính liên quan đến một số cơ quan hệ thống Hiện tượng này đã được mô tả từ trước nhưng Richet và Portier là người đã nhận ra và đặt tên anaphylaxis vào đầu thế kỷ 20 [53] Thuật ngữ này bắt nguồn từ từ tiếng Hy Lạp trong đó ana-

là “chống lại, một lần nữa” và -phylaxis là “bảo vệ, miễn dịch” [31] Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau, thường hay xuất hiện trên da và hô hấp, tiếp đến là tiêu hóa và tim mạch Phản vệ là một phản ứng miễn dịch chủ yếu là do các kháng thể IgE, ngoài

ra còn gây ra bởi các kháng thể IgG hoặc IgM Có những trường hợp có triệu chứng lâm sàng phản vệ mà không có phản ứng miễn dịch được gọi là

dị ứng hoặc phản ứng dạng phản vệ

Năm 1913, Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì

đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ như các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh [44] Danh từ “phản vệ” được sử dụng đúng nhất để mô tả các hiện tượng trung gian của quá trình miễn dịch mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp xúc với chất ngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm [6]

1.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ

Gell và Coombs (1964) phân loại thành 4 loại hình dị ứng [8]

Loại hình I (loại hình IgE): Sự kết hợp dị nguyên (DN) với IgE phá vỡ

các hạt trong dưỡng bào, giải phóng hàng loạt chất trung gian gây viêm (Hình 1.1) Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này

Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I

Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]

Loại hình II (loại hình gây độc tế bào): Kháng thể (IgG) lưu động trong huyết

thanh người bệnh Sự kết hợp dị nguyên với kháng thể IgG trên bề mặt hồng cầu (bạch cầu), hoạt hóa bổ thể và dẫn đến hiện tượng tiêu tế bào (hình 1.2)

Hình 1.2 Cơ chế loại hình dị ứng II

Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]

Loại hình III (loại hình phức hợp miễn dịch): Kháng thể kết tủa gồm IgM,

IgG1, IgG3 DN kết hợp với kháng thể kết tủa, với điều kiện thừa DN trong

Chất trung gian

gây viêm

DN

dịch thể, tạo nên phức hợp miễn dịch, làm hoạt hóa bổ thể Các phức hợp này làm tổn thương mao mạch, cơ trơn (hình 1.3)

Hiện tượng Arthus là điển hình của loại hình III Bắt đầu là sự kết tủa của các phức hợp miễn dịch trong bạch cầu đa nhân Do hoạt hóa bổ thể làm vỡ các hạt trong bạch cầu, giải phóng các men của lysosom làm đứt hoặc hoại tử mạch máu

Hình 1.3 Cơ chế loại hình dị ứng III

Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]

Loại hình IV: Đây là loại hình dị ứng muộn do các dị nguyên: vi khuẩn,

virus, hóa chất, nhựa cây,… với biểu hiện điển hình là các bệnh: lao, phong, viêm da tiếp xúc v.v (hình 1.4)

Hình 1.4 Cơ chế loại hình dị ứng IV

Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]

Thụ thể

Các nghiên cứu gần đây đã mô tả phản vệ là "phản ứng nghiêm trọng, tổng quát hoặc có hệ thống, có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong" [59] Định nghĩa này không đề cập đến yếu tố miễn dịch cụ thể vì trong đó có phản ứng phản vệ qua cơ chế miễn dịch (đặc trưng có sự tham gia của IgE) và phản ứng không qua miễn dịch

1.1.3.1 Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE

Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này Dị nguyên thường gặp là các loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số tác nhân sinh học ), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa, trứng, đào ) [59]

Tế bào tham gia chủ yếu là dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm [18] Kháng thể IgE đóng một vai trò quan trọng trong việc trao đổi miễn dịch đặc hiệu để kích hoạt tế bào này ở bệnh nhân phản vệ [30] IgE là isotype tìm thấy ở nồng

độ thấp nhất trong tuần hoàn (50-200 ng / mL IgE trong tuần hoàn so với khoảng 10 mg / mL đối với IgG) trên các đối tượng khỏe mạnh Tuy nhiên, IgE trong máu tăng lên cao ở những bệnh nhân phản vệ [23]

Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên bị các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) tiếp nhận Các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của

dị nguyên đến tế bào T-helper (Th) Th dưới tác động của IL4 và IL13 làm tế bào lympho B biệt hóa thành tương bào (plasmocyte) Tương bào tổng hợp kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó [38] IgE liên kết với thụ thể FcsRI có

ái lực cao trên bề mặt máu bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào và bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa axit, bạch cầu đơn nhân và tế bào đuôi gai và tiểu cầu [37]

Dựa vào ái lực, thụ thể Fcs chia thành hai loại: FcsRI và FcsRII FcsRI

có ái lực cao, thụ thể này ở trên bề mặt các dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch FcsRII có ái lực thấp, loại thụ thể có ở trên bề mặt nhiều loại tế bào nhưng ít có khả năng gây phản ứng [61]

Hình 1.5 Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE

Nguồn theo Pushparaj (2012) [51]

Khi dị nguyên đó xâm nhập vào cơ thể lần thứ 2, ngay lập tức các dị nguyên này kết hợp với các kháng thể IgE đặc hiệu tạo thành phức hợp KN

- KT Phức hợp này gắn với thụ thể trên bề mặt dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, phức hợp này làm thay đổi tính thấm màng tế bào gây nên hiện tượng thoát bọng (vỡ hạt) từ dưỡng bào giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học (mediators): histamin, serotonin, baradykinin, leucotriens (như LTC4, LTD4, LTD4 và LTE4), prostaglandin, PAF, SRSA, adenylcyclase enzym carboxypeptidase A3, chemokine (như CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4, CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên các tế bào khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến các triệu chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở [38]

Hình 1.6 Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào

Nguồn theo Gylys (2012) [32]

Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th sản xuất các cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [13] Tyrosine và canxi kích thích dưỡng bào và bạch cầu ưa base tăng tốc độ giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, chymase và proteoglycan [26] Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases tạo thành prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF [47] Thêm vào đó, một loạt các cytokines và chemokines được tổng hợp và giải phóng bao gồm IL-6, IL-33 và TNF-a [47], [50]

1.1.3.2 Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE

Trên thực tế, một số bệnh nhân bị phản vệ mà không thể phát hiện IgE gây dị ứng [58] cho thấy sự tồn tại của phản vệ độc lập IgE Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE bao gồm phản vệ phụ thuộc vào IgG, bao gồm việc kích hoạt giải phóng trung gian bằng IgG; liên kết kháng nguyên phức tạp với FcsRI trên đại thực bào, bạch cầu ưa bazơ và bạch cầu trung tính; phản vệ qua

Chất trung gian hình thành trước

Chất trung gian tổng hợp

Chất gắn với tế bào B và T

Phức hợp gắn với receptor

trung gian bằng cách gắn các peptit có nguồn gốc bổ thể C3a và C5a với các thụ thể của chúng trên các dưỡng bào, bạch cầu ái toan và các tế bào khác; phản

vệ kích hoạt trực tiếp các dưỡng bào bằng các thuốc tương tác với các thụ thể trên các tế bào này [29] Cơ chế liên quan đến các chất trực tiếp gây ra sự khử hoại của dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm Chúng bao gồm các tác nhân như môi trường tương phản, opioid, nhiệt độ (nóng hoặc lạnh) [36]

Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân Hiện nay,

cơ chế của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng Người ta nghĩ nhiều liên quan đến những rối loạn dòng dưỡng bào, bệnh mastocytosis [42], [59]

Sự phân biệt giữa cơ chế miễn dịch và không miễn dịch của phản vệ chỉ

về mặt lý thuyết vì trên lâm sàng rất khó xác định Bởi vì biểu hiện lâm sàng

và hậu quả của hai loại này giống nhau [42]

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh phản vệ

Nguồn theo Chu Chí Hiếu (2014) [6]

1.1.4 Hậu quả của phản vệ

Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học trong phản vệ từ dưỡng bào

và bạch cầu ái kiềm như:

Histamin: gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch tăng tiết dịch, phù

niêm mạc phế quản, Co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù, sẩn ngứa, ban đỏ

và đau nửa đầu [5], [72]

Serotonin: gây hội chứng về tâm thần – thần kinh cơ – huyết áp như mất

phương hướng, bồn chồn, phấn khích, tăng phản xạ, cứng cơ, tim nhanh, tăng thân nhiệt, da ửng đỏ, tiêu chảy, tăng nhu động ruột [12]

Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết

áp, tăng tính thấm thành mạch

Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng

của phế quản

PAF: ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các

chất trung gian gây viêm khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn

và phế quản

Leucotriene: gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tác dụng của Histamin SRSA: Làm tăng tính thấm thành mạch, tăng sản sinh IL1 và co thắt phế quản

Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu quả:

Giãn mạch ngoại biên mạnh, tăng tính thấm thành mạch, thoát quản nhanh làm giảm thể tích khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, co thắt mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, tụt HA, ngừng tuần hoàn

Tắc nghẽn đường thở do phù miệng, phù lưỡi, phù họng, hạ họng, phù nề thanh quản, thanh môn, co thắt phế quản, tăng tiết dịch, làm hẹp đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp

Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầu mút thần kinh ngoại biên gây mày đay, ban đỏ, ngứa da

Brown và cộng sự cho rằng các nhóm chất trung gian không liên quan với mức độ nghiêm trọng của phản vệ [16]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Phản vệ được đặc trưng trên lâm sàng bằng 3 đặc điểm:

+ Xảy ra đột ngột, không dự báo trước

+ Tình trạng nguy kịch

+ Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng Sau khi tiếp xúc với dị nguyên, xuất hiện:

+ Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke

+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được

+ Khó thở (kiểu hen, kiểu thanh quản), nghẹt thở

+ Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ

+ Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê

+ Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật [3]

Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của phản vệ được chia thành 2 thể chính: phản vệ với các dấu hiệu tuần hoàn nổi bật và phản vệ với các dấu hiệu hô hấp nổi bật [1]

Phản vệ với các dấu hiệu tuần hoàn nổi bật:

+ Biểu hiện suy tuần hoàn rõ rệt và nặng: các triệu chứng xuất hiện đầu tiên là đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, mặt tái nhợt, vã mồ hôi lạnh, đầu chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, có thể loạn nhịp tim, huyết áp tụt có khi không đo được, thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Trường hợp nguy kịch: rối loạn ý thức, hôn mê, co giật, đái ỉa không tự chủ và tử vong nhanh chóng trong vài phút do ngừng tim nếu không được xử trí kịp thời Nghiên cứu của Park và cộng sự cho thấy bệnh nhân cao tuổi có triệu chứng tuần hoàn xấu hơn [45]

+ Trong một số trường hợp: bệnh nhân chỉ có biểu hiện trụy mạch mà hoàn toàn không có triệu chứng hô hấp hoặc các triệu chứng ở da, niêm mạc

hoặc ở tiêu hóa với tiến triển thuận lợi hơn nếu được xử trí đúng, sớm theo phác

đồ cấp cứu phản vệ [1]

Phản vệ với các dấu hiệu hô hấp nổi bật:

+ Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là co thắt cơ trơn đường hô hấp, gây tắc nghẽn đường thở trong khi các dấu hiệu tuần hoàn lại không quá nặng nề + Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây tiếng rít, nói khó, khàn tiếng: hay gặp ở bệnh nhân có kèm tình trạng phù mạch tiến triển nhanh toàn thân, đặc biệt phù lưỡi, hạ họng, thanh quản Tình trạng này có thể gây ngạt thở cấp và xanh tím

+ Co thắt phế quản gây khó thở khò khè kiểu hen, ứ dịch khoảng kẽ gây phù phổi [1]

Các biểu hiện khác của phản vệ có thể gặp các triệu chứng sau:

+ Triệu chứng da, niêm mạc là triệu chứng hay gặp nhất Trong nghiên cứu của Tang và cộng sự (2015) có 72,2 % bệnh nhân phản vệ có triệu chứng da, niêm mạc [62], nghiên cứu của Vezit (2013) trên trẻ em lên đến 97,9 % [64] Ngứa tại chỗ hoặc toàn thân, mày đay, phù mạch tại chỗ, phù nề ở xung quanh mắt, xung huyết kết mạc, nếu nặng có thể phù lưỡi, phù hầu họng thanh quản, phù nhanh toàn thân Song có nhiều trường hợp phản vệ hoàn toàn không có biểu hiện triệu chứng ở da và niêm mạc [46]

+ Triệu chứng tiêu hoá bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy, tăng nhu động ruột, tăng tiết dịch và co thắt cơ trơn đường tiêu hóa, đại tiện không tự chủ [33]

+ Triệu chứng ở thần kinh trung ương là bồn chồn, lo lắng, đau đầu, co giật, kích thích, vật vã, suy giảm và mất ý thức Ở trẻ em khó thấy thay đổi trong hành vi mà thể hiện bởi sự lo lắng, giận dữ [33]

+ Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ xuất hiện triệu chứng của bệnh cảnh suy đa tạng: đái ít, vô niệu, rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, [1]

1.2.2.3 Xét nghiệm gợi ý chẩn đoán phản vệ

Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học không thường xuyên làm [67] mà chủ yếu phục vụ cho chẩn đoán hồi cứu

- Nồng độ tryptase toàn phần trong máu:

+ Lấy máu trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng

+ Có thể đo nhiều lần trong suốt giai đoạn phản vệ và so sánh

+ Nồng độ tryptase tăng hỗ trợ chẩn đoán phản vệ do nọc côn trùng hoặc do dùng thuốc đường tiêm và ở những bệnh nhân có tụt huyết áp Trong phản vệ do thức ăn hoặc ở những bệnh nhân huyết áp bình thường thì nồng độ tryptase trong giới hạn bình thường [59]

1.3.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WAO 2015

Theo WAO 2015, chẩn đoán xác định phản vệ khi có một trong ba tiêu chuẩn sau [57]:

- Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da, niêm mạc (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sưng môi, lưỡi ) và ít nhất 1 trong

2 triệu chứng sau:

+ Triệu chứng hô hấp

+ Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA

- Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên:

+ Biểu hiện ở da - niêm mạc

+ Triệu chứng hô hấp

+ Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA

+ Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn, )

- Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên

+ Trẻ từ 11 tuổi đến 17 tuổi: < 90mmHg

- Ở trẻ em hay gặp triệu chứng hô hấp hơn là tụt huyết áp, biểu hiện tuần hoàn ban đầu thường gặp là nhịp tim nhanh Nhịp tim bình thường của trẻ theo lứa tuổi:

+ Trẻ từ 1-2 tuổi: 80-140 lần/phút

+ Trẻ 3 tuổi: 80-120 lần/phút

+ Trẻ từ 3 tuổi trở lên: 70-115 lần/phút [57], [59]

1.3.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của EAACI 2013

Theo EAACI 2013, phản vệ được xác định khi đáp ứng một trong ba tiêu chí sau [34]:

- Xuất hiện đột ngột (vài phút đến vài giờ) các triệu chứng của da, niêm mạc (ví dụ phát ban, ngứa hoặc đỏ bừng môi, lưỡi, miệng sưng tấy) kèm theo một trong 2 triệu chứng sau:

+ Hô hấp suy nhược (ví dụ khó thở, co thắt phế quản, giảm PEF) + Giảm HA hoặc các triệu chứng rối loạn chức năng tuần hoàn (ví dụ tụt HA, ngất, mất tự chủ)

- Hai hoặc nhiều hơn những triệu chứng sau xảy ra nhanh khi tiếp xúc với

dị nguyên (vài phút đến vài giờ):

+ Sự tham gia của da, niêm mạc (ví dụ phù toàn thân, mẩn ngứa) + Hô hấp suy nhược (ví dụ khó thở, co thắt phế quản, giảm PEF) + Giảm huyết áp hoặc các triệu chứng rối loạn chức năng tuần hoàn (ví

dụ tụt HA, ngất, mất tự chủ)

+ Các triệu chứng dạ dày, ruột (ví dụ đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy)

- Giảm HA sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng đã biết trên bệnh nhân (vài phút đến vài giờ):

+ Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: HA tâm thu thấp hoặc giảm hơn 30% HA tâm thu cơ sở

+ Người lớn: HA tâm thu thấp hơn 90 mmHg hoặc giảm hơn 30% so với HA cơ sở của nguời đó [34]

1.3.1.3 Theo Bộ Y tế

Ở Việt Nam, thông tư 08/1999-TT-BYT [3] về chẩn đoán xác định phản

vệ còn chung chung, khó áp dụng Từ 15/02/2018, Thông tư mới BYT [4] chính thức có hiệu lực, chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 bệnh cảnh lâm sàng sau:

51/2017/TT Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở

da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa ) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

+ Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

+ Tụt HA hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ, )

- Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với DN nghi ngờ:

+ Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa

+ Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

+ Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ, )

+ Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng, )

- Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt HA xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

+ Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi (HA tâm thu < 70mmHg)

+ Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu nền

Thông tư 51/2017/TT-BYT [4] khoa học, cập nhật các tiêu chuẩn của WAO, EAACI và phù hợp với Việt Nam

- Hạng III: Suy đa phủ tạng nghiêm trọng và các triệu chứng nặng cần điều trị chuyên biệt: nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, rối loạn nhịp tim, co thắt phế quản

- Hạng IV: Ngừng tuần hoàn hoặc hô hấp [54]

1.3.2.2 Phác đồ sử dụng tại Bệnh viện Bạch Mai

Trong xử trí cấp cứu phản vệ để tiến hành được nhanh chóng, thuận tiện, khoa HSTC, bệnh viện Bạch Mai đã chia phản vệ làm 3 mức độ như sau [2]:

- Nhẹ: Chỉ có các triệu chứng:

+ Mày đay, ngứa

+ Đỏ da toàn thân

+ Phù da, niêm mạc tại chỗ

- Nặng: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau:

+ Khó thở, thở rít, giọng khàn

+ Lo lắng, vật vă hoặc nôn, ỉa chảy

+ Phù nhanh toàn thân

+ HA chưa tụt hoặc tăng

+ Có thể kèm theo các triệu chứng ở da, niêm mạc

- Nguy kịch: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau:

+ Tụt HA, khó thở tăng

+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm

Nhận xét: Phân loại 4 mức độ của Bộ Y tế dễ áp dụng, cập nhật và phù

hợp với nghiên cứu Tuy nhiên mức độ IV rất ít gặp

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

+ Viêm thanh quản cấp

+ Tắc nghẽn khí quản hoặc tắc nghẽn phế quản

+ Tai biến mạch máu não

+ Rối loạn tâm thần

Phân biệt phản vệ với 6 trường hợp chính:

- Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn

- Tai biến mạch máu não

- Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản,…

- Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch

- Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp, hội chứng carcinoid, hạ đường máu

- Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin [4]

1.4 Điều trị phản vệ

Quản lý phản vệ là nhận biết sớm phản vệ, điều trị bằng adrenaline (epinephrine) và các biện pháp hỗ trợ cần thiết khác Cần phải đảm bảo có các phương pháp điều trị chuẩn để giảm các nguy cơ gây phản vệ và theo dõi sát nếu xảy ra phản ứng Nhận biết sớm và điều trị kịp thời với adrenaline giúp cứu sống bệnh nhân [22] Adrenaline tiêm bắp là một liệu pháp an toàn cho phản

vệ [68] Việc xử trí kịp thời bằng adrenalin cho các bệnh nhân phản vệ vẫn chưa được thực hành tốt [71], [60]

Adrenaline được dùng trong 25% các trường hợp và ít hơn đáng kể so với glucorticoid và thuốc kháng histamin [43] Corticoid đóng một vai trò không thể thiếu trong việc điều trị một số các bệnh liên quan đến dị ứng Tuy nhiên, không có thử nghiệm nào chứng minh được lợi ích của corticoid trong điều trị phản vệ Mặc dù vậy, các chuyên gia vẫn khuyên nên điều trị bằng corticoid [19] Thực tế là thuốc kháng histamine thường được sử dụng để điều trị phản

vệ Tuy nhiên, điều trị bằng thuốc kháng histamine không làm giảm hoặc ngăn chặn tất cả các triệu chứng sinh lý bệnh của phản vệ và thuốc kháng histamine không tác dụng nhanh như adrenalin [28]

1.4.1 Theo Hội Gây mê Hồi sức Pháp 2010 (SFAR 2010)

Điều trị phản vệ theo hướng dẫn [11]:

- Loại bỏ các dị nguyên nghi ngờ

- Thở oxy và kiểm soát đường thở bệnh nhân

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch hiệu quả Bù dịch tĩnh mạch: Dịch tinh thể đẳng trương (30 ml / kg) và dịch keo nếu cần (30 ml /kg)

- Dùng Adrenaline tĩnh mạch theo mức độ phản vệ, mỗi 1-2 phút

+ Độ I: Không dùng adrenaline

+ Độ II: Bolus 10 đến 20 mcg

+ Độ III: Bolus 100 đến 200 mcg

+ Độ IV: Cấp cứu ngừng tuần hoàn

- Các liều epinephrine phải được tăng lên, sau đó chuyển tiếp sang đường truyền tĩnh mạch liên tục liều 0,05-0,1 mg / kg/ phút [11]

1.4.2 Theo EAACI 2013

Điều trị phản vệ theo hướng dẫn sau [34]:

1.4.2.1 Can thiệp đầu tiên: Adrenaline

Adrenaline có tác dụng lên các thụ thể alpha gây ra sự co thắt mạch vành, do

đó đảo ngược hạ huyết áp và niêm mạc, thụ thể beta1 bằng cách tăng tỷ lệ và lực

co bóp tim do đó đảo ngược hạ huyết áp và thụ thể beta2 làm giảm co thắt phế

quản và làm giảm sự giải phóng các chất trung gian gây viêm Đó là khả năng cứu sống của adrenalin và phải được dùng cho tất cả các bệnh nhân bị sốc Thuốc cũng nên được dùng cho những bệnh nhân tiến triển chứng quá mẫn

Bệnh nhân cần tiêm bắp adrenaline lặp lại nên chuyển sang truyền adrenaline Adrenaline tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân phản vệ có thể gây tăng huyết áp đe dọa tính mạng, thiếu máu cơ tim, và rối loạn nhịp tim Những bệnh nhân được tiêm adrenaline tĩnh mạch nên được theo dõi bằng ECG và đo HA thường xuyên Không nên sử dụng adrenaline dưới da hoặc hít trong điều trị phản vệ [34]

1.4.2.2 Can thiệp thứ hai: Loại bỏ các kích hoạt và gọi giúp đỡ

Gọi trợ giúp từ các dịch vụ y tế khẩn cấp

- Tư thế: bệnh nhân có phản vệ cần được giữ nằm ngửa hoặc nằm theo các đặc điểm hiện tại tùy các trường hợp:

+ Nếu bệnh nhân thấy khó thở, vị trí ngồi

+ Nếu có tụt HA, vị trí nằm ngửa với các chi dưới được nâng lên + Nếu mang thai, đặt nửa nằm với các chi ở thấp

+ Nếu hôn mê, đặt ở vị trí nằm ngửa để thực hiện cấp cứu

- Oxy: oxy cao nên được sử dụng với mặt nạ cho các bệnh nhân sốc

- Hỗ trợ truyền dịch: Natriclorid 0,9% là dung dịch được lựa chọn hàng đầu và dùng liều 20 ml/kg

- Các thuốc chủ vận beta-2 ngắn dạng hít

Các chất chủ vận beta 2 ngắn dạng hít có thể được bổ sung để giảm các triệu chứng co thắt phế quản

1.4.2.3 Các biện pháp can thiệp thứ ba: Kháng histamine H1 và H2

- Thuốc kháng histamine thường được sử dụng trong phản vệ nhưng chỉ để làm giảm các triệu chứng da Sự kết hợp của các thuốc kháng histamine H1 và H2

có thể mang lại lợi ích bổ sung cho các thuốc kháng histamine H1 để giảm một số

triệu chứng trên da ở những người có phản ứng dị ứng cấp tính Có báo cáo rằng thuốc kháng histamine tiêm tĩnh mạch có thể gây hạ huyết áp [34]

- Costeroid thường được sử dụng trong phản vệ và có thể ngăn ngừa các triệu chứng dị ứng kéo dài, đặc biệt ở bệnh nhân có hen Tuy nhiên, điều này không được chứng minh Corticoid đường uống có thể được dùng khi điều trị phản vệ [34]

- Theo dõi: bệnh nhân có rối loạn hô hấp cần được theo dõi chặt chẽ ít nhất

6 - 8 giờ và bệnh nhân bị hạ huyết áp cần theo dõi chặt chẽ ít nhất 12 - 24 giờ Trước khi xuất viện, cần đánh giá nguy cơ của các phản ứng phản vệ trong tương lai và kê toa ống tiêm tự động adrenaline cho những người có nguy cơ tái phát Bệnh nhân cần được cung cấp một bảng hướng dẫn về xuất viện, bao gồm các biện pháp tránh dị ứng, cách sử dụng ống tiêm tự động adrenaline Giới thiệu đến một bác sĩ dị ứng để đánh giá các triệu chứng có thể xảy ra và

có thể can thiệp để giảm thiểu nguy cơ phản vệ tái phát, nếu có liên quan đến thực phẩm, giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia dinh dưỡng Cung cấp thông tin liên lạc của các nhóm hỗ trợ bệnh nhân nên để tạo nguồn thông tin bổ ích cho BN [41]

1.4.3 Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai

Sơ đồ 1.2 Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai

-SpO2, Mày đay

-Có thể dùng lại liều trên

-Xuất viện sau 1-2 ngày

hoặc chuyển vào chuyên

khoa thích hợp

NẶNG

-Khó thở , thở rít, khàn giọng -Bồn chồn, lo lắng,sợ hãi, kích

thích -Phù toàn thân -HA BT hoặc giảm 20% so với

BT

XỬ TRÍ

-Thở oxy 5-8 l/p

- Đặt đường truyền TM -Methylprednisolon 2 mg/kg Dimedrol 1-2 mg/kg -Adrenalin 1mg TB,TDD

- Nhắc lại sau 10-15p, nếu HA không lên thì truyền TM

NGUY KỊCH

-Giảm ý thức -Khó thở tăng -Nhịp tim nhanh hoặc chậm -Tụt HA

XỬ TRÍ

-Thở oxy >8 l/p qua Mask

- Đặt đường truyền TM -Adrenalin 1mg TB hoặc pha loãng 1/10 TM -Sau đó truyền Adrenalin TM(

Ưu tiên dùng trước) -Methylprednisolon 2 mg/kg Dimedrol 1-2 mg/kg

NẾU XỨ TRÍ NHƯ TRÊN VẪN CÒN TRỤY MẠCH

-Truyền Adrenalin 1mg liên tục qua TM điều chỉnh theo

bẳng vận mạch mỗi 3-5 phút Khi mạch quay rõ thì truyền

duy trì, liều tùy vào mỗi BN.

-Truyền nhanh DD NaCl 0,9% 1-2 lít/h -Nếu ngừng tuần hoàn cấp cứu theo phác đồ NTH -Nếu hôn mê sâu, SHH: Đặt NKQ, thở máy, mở khí quản

neeusphuf thanh môn -Theo dõi liên tục:Mạch, ý thức, nhịp thở, SpO2, HA Điều trị tiếp tại khoa Cấp cứu hoặc chuyển HSTC- Chống độc -Nấu HA vẫn không leenthif có thể truyền thêm huyết tương,

albumin, DD cao phân tử XN: CTM, SHM, ĐMCB, KMĐM, Chụp CT, MRI sọ não nếu

hôn mê thở máy Theo dõi BN ít nhất 24h sau khi HA đã ổn định

1.4.4 Theo Bộ Y tế

Hiện tại hầu hết các cơ sở y tế đang điều trị phản vệ theo phác đồ trong Thông tư 51/2017/TT-BYT của Bộ Y tế [4] Chi tiết được trình bày ở Mục 2.5.2 (trang 30)

Hướng dẫn xử trí phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT của Bộ Y tế

là đầy đủ, chi tiết và phù hợp nhất tại Việt Nam

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018, không phân biệt tuổi và giới

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ theo Thông tư BYT [4] Chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau:

51/2017/TT Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở

da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa ) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: + Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

+ Tụt HA hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ )

- Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:

+ Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa

+ Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

+ Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ )

+ Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng )

- Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt HA xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

+ Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi (HA tâm thu < 70mmHg)

+ Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% so với giá trị HA tâm thu nền [4]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 08/2017 - 08/2018

- Địa điểm: Khoa Cấp cứu và một số khoa khác (da liễu, HSTC - chống độc, nội 1, nội 2, nội 3) của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

Trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01/08/2017 đến ngày 31/8/2018 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, có 78 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Chúng tôi đã chọn toàn bộ những bệnh nhân này đưa vào nghiên cứu

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của phản vệ

- Nhóm nguyên nhân gây phản vệ: kháng sinh, thuốc khác, thức ăn, côn trùng đốt, dị nguyên khác

- Đường vào của dị nguyên: tiêm, truyền, ăn uống (tiêu hóa), côn trùng đốt, đường vào khác

- Thời gian xuất hiện triệu chứng phản vệ sau khi tiếp xúc dị nguyên

- Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ trên ĐTNC:

+ Triệu chứng thần kinh: hôn mê, rối loạn cơ tròn

+ Triệu chứng da, niêm mạc: mày đay, ngứa, phù mạch

+ Triệu chứng tuần hoàn: tụt HA, tăng HA, mạch nhanh, mạch chậm + Triệu chứng hô hấp: khó thở, thở rít, thở nhanh

+ Triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, nôn, ỉa chảy

- Mức độ phản vệ ban đầu khi vào viện: nhẹ, nặng, nguy kịch, ngừng tuần hoàn

* Các chỉ tiêu đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều tri phản vệ

- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được điều trị

- Thay đổi triệu chứng tiêu hóa trong quá trình điều trị theo các mốc thời gian: ban đầu – 5 phút – 15 phút – 30 phút – 60 phút – 120 phút - 24 giờ

- Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với dị nguyên (dị nguyên thức ăn và kháng sinh)

- Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với đường vào của dị nguyên

- Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với nhóm tuổi

- Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với giới tính

- Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với tiền sử dị ứng

- Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tuần hoàn

- Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng rối loạn nhịp thở

- Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tiêu hóa

- Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với dị nguyên (thức

ăn và côn trùng đốt)

- Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với giới tính

- Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với mức độ phản vệ

- Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với dùng Adrenalin

- Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc DN

- Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với tuổi già

- Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với triệu chứng tuần hoàn

2.5 Một số tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Chẩn đoán mức độ phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT

Tình trạng phản vệ chia phản vệ làm 4 mức độ như sau [4]:

- Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch

- Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

+ Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh

+ Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi

+ Đau bụng, nôn, ỉa chảy

+ Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp

- Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như: + Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản

+ Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở

+ Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn

+ Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp

- Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn [4]

2.5.2 Điều trị theo hướng dẫn của Thông tư 51/2017/TT-BYT

* Nguyên tắc chung

- Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ

- Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác) phải

xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ

- Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên [4]

chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời

theo diễn biến bệnh [4]:

- Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có)

- Tiêm hoặc truyền adrenalin